SARAF

Le bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale chez l'enfant au CHU Aristide Le Dantec. A propos de 132 cas

2013-10-01T10:25:00Z

Auteur correspondant : Mohamed Lamine FALL. Email : tallafal chez yahoo.fr

Résumé

ObjectifEvaluer les avantages du bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale qui peut avoir une place prépondérante dans notre structure hospitalière.
Matériel et méthodesIl s'agit d'une étude prospective réalisée aux services de Chirurgie Pédiatrique, des urgences et de Réanimation du CHU Aristide Le Dantec du 1er Juin 2012 au 31 Mai 2013. Tous les patients ayant bénéficié d'un bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale âgés de moins de 16 ans étaient inclus.
L'échelle de CHEOPS était utilisée pour l'évaluation de la douleur postopératoire du réveil à H9 ;
Résultats132 patients ont été inclus durant la période d'étude, l'âge moyen était de 4,4 ans, le sexe masculin prédominait avec un sex-ratio de 1,5 ; la majorité des nos patients était ASA I.
La chirurgie plastique représentait 64% des indications suivie de l'orthopédie avec 36%.
La ropivacaïne à 0,2% était le seul anesthésique local utilisé. Le temps de réalisation moyen était de 6 min. La réussite était totale sans aucune complication. La durée moyenne d'analgésie postopératoire était de 6H30 min avec des extrêmes allant de 5H à 9H.
ConclusionLe bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale est une innovation pour faciliter l'anesthésie du membre supérieur par sa simplicité, son efficacité sur le bloc sensitivomoteur et l'innocuité qu'il garantit.
Mots clés : bloc axillaire - étude prospective - trans-coracobrachiale

Summary

Objective To evaluate the benefits of axillary block by trans-coracobrachial, which may have an important place in our hospital
Materials and methods This is a prospective study in the services of Pediatric Surgery, Emergency and Intensive Care University Hospital Aristide Le Dantec from 1 June 2012 to 31 May 2013. All patients benefited from an axillary block by trans-caracobrachial see the age of 16 years were included. The scale CHEOPS was used for the assessment of postoperative pain in Wake nine hours ;
Results 132 patients were enrolled during the study period, age was 4.4 years, male gender predominated with a sex ratio of 1.5, the majority of our patients were ASA I. Plastic surgery accounted for 64% of the indications on orthopedics with 36%. Ropivacaine 0.2% was the only local anesthetic used. The average completion time was 6 min. success was total with no complications. The average duration of postoperative analgesia was 6:30 min, with a range of 5H at 9am. Conclusion The axillary block by trans-coracobrachial way is an innovation to facilitate anesthesia of the upper limb in its simplicity, its effectiveness in the sensorimotor block and safety it guarantees.
Keywords : axillary block- prospective - trans-coracobrachial

Introduction

L'anesthésie locorégionale (ALR) pédiatrique a connu un énorme progrès ces deux dernières décennies ; elle permet une épargne morphinique permettant ainsi d'éviter les effets secondaires des morphiniques en per opératoire et postopératoire. L'un de ses avantages est d'assurer un meilleur confort avec relâchement complet pour le chirurgien et une meilleure stabilité pour l'anesthésiste [1, 2].
L'objectif de ce travail était d'évaluer les avantages du bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale qui occupe une place prépondérante dans notre structure hospitalière.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé ce travail à travers une étude prospective aux services de Chirurgie Pédiatrique, des urgences et de Réanimation du CHU Aristide Le Dantec, sur une période d'une année allant du 1er Juin 2012 au 31 Mai 2013.
Cent trente deux (132) patients étaient inclus dans notre étude, tous âgés de moins de 16 ans et avaient bénéficié d'un bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale pour diverses interventions du membre supérieur en urgence ou en chirurgie réglée.
Pour la réalisation des blocs nous disposons d'un neuro-stimulateur de type Stimuplex avec des aiguilles de 25 mm. Une anesthésie générale est réalisée par voie inhalatoire ou intraveineuse, avec un monitorage standard (ECG SpO2, PNI). Les patients sont installés en décubitus dorsal, avant-bras en supination et abduction de 90 ° et coude fléchi. Le bloc est effectué par repérage cutané du point de ponction situé entre le bord inférieur du muscle grand pectoral et celui du muscle coraco-brachial. L'aiguille de neurostimulation (25 mm) est introduite perpendiculairement au plan cutané, au bord supérieur du muscle coraco-brachial en direction du bord supérieur de l'artère axillaire.
Une seule réponse de type radial, médian ou ulnaire est recherchée et une injection de ropivacaïne 0,2% à raison de 0,5 ml/kg est réalisée. Le bloc sensitif est évalué par un pincement cutané et une évaluation comparative en territoire non anesthésié. La douleur postopératoire est évaluée par plusieurs scores : Echelle de NFCS, Echelle de CHEOPS et EVA (échelle visuelle analogique), selon l'âge. Le score est évalué à H0, H3, H6 et H9 ; le paracétamol a été l'analgésique le plus utilisé en postopératoire, à raison de 15 mg/kg dès la réapparition de la douleur.
Nous avons utilisé le logiciel SSPS version 17.0 pour l'analyse des données.

Résultats

Cent trente deux patients avaient bénéficié d'un bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale durant la période d'étude.
L'âge moyen des nos patients était de 4,4 ans avec des extrêmes de 4 mois et 12 ans, avec un pic situé entre 1 à 6 ans. Le sexe masculin était prédominant (60%) avec un sex-ratio de 1,5.
Le poids moyen des nos patients était de 13,6 kg avec extrêmes de 6 et 30 kg.
La majorité des nos patients était ASA I.
Pour le type de chirurgie : la chirurgie plastique était prédominante 64%. Elle était indiquée pour la libération des brides rétractiles de la main, l'exérèse d'héxadactylie et la libération des restrictions tendineuses du coude. La chirurgie orthopédique venait en seconde position avec 36 % pour embrochage de fracture supra-condylienne du coude, embrochage de fractures de deux os de l'avant-bras, ablation de matériel d'ostéosynthèse et, ostéosuture épitrochléenne.
La ropivacaïne à 0,2% était le seul anesthésique local utilisé ; la réponse motrice la plus retrouvée était de type radial dans 44% des cas avec une intensité minimale de 0,6 mA±0,07 mA (0,53-0,67 mA). Le temps de réalisation moyen était de 6 min ± 2min avec des extrêmes de 3 et 10 min et un délai moyen d'installation du bloc moteur de 14 min ±2 min.
Nous avons enregistré 100% de succès dans la réalisation des blocs avec une épargne morphinique totale en per-opératoire. Nous n'avons observé aucun incident au cours de cette expérience.
L'échelle de CHEOPS était la plus utilisée pour l'évaluation de la douleur post-opératoire, en raison d'un pic d'âge prédominant de 1 à 6 ans, avec un score moyen de 4 à H3, 6 à H6 et 9 à H9 ;
La durée moyenne d'analgésie postopératoire était de 6H 30 min (390 min) avec des extrêmes de 5 et 9H.

Discussion

L'âge moyen des nos patients était de 4,4 ans± 3 ans ; les études de Fleishmann et al, Serlow et Haapanemi , ainsi que celle de Thornton K.L. et al, avaient trouvé un âge qui se situait dans notre fourchette d'âge [1, 2, 3]. L'explication de la fréquence plus élevée avant 6 ans serait que ces enfants sont moins conscients du danger qui les guette.
Le sexe masculin était prédominant avec un sex-ratio de 1,5 ; dans les études de Fleishmann, le genre masculin était le plus rencontré [1]. Ceci parce que les garçons sont plus actifs et les accidents plus fréquents chez eux.
Le poids moyen dans notre série était de 13,6 kg ; cette moyenne est proche des études de Thornton k. et al, 14,1 kg [3]. Ce poids est corrélé directement à celui de la population dans sa globalité.
Le bloc axillaire par voie trans-coracobrachiale est indiqué dans la chirurgie de la main, avant bras et du tiers inférieur du bras incluant le coude. Il est privilégié par rapport aux autres blocs du membre supérieur (bloc supra-claviculaire, bloc infra-claviculaire et bloc inter-scalénique) pour les mêmes indications thérapeutiques, par sa simplicité, sa facilité de réalisation et une très bonne efficacité. Il a une morbidité très faible chez l'enfant comme le montrent les études de Dardure C, Capdevila X, de Felfernig et al, ainsi que celle de Fleishmann et al. [1, 4, 5].
Deux approches du bloc axillaire sont décrites : la voie classique (par le creux axillaire) et la voie trans-coracobrachiale, cette dernière a l'avantage de contourner les difficultés de bloquer le territoire du nerf musculo-cutané rencontrées par la voie classique, décrites par Dardure C. et Capdevila X. [6] ainsi que Felfering et al. [7].
Dans notre série, la chirurgie plastique était prédominante avec 64% des cas, suivie de la chirurgie traumatologique dans 36% des cas ; les embrochages des fractures supra-condyliennes représentaient 76% des cas.
Dans la série de Thornton et al. [3], la chirurgie orthopédique était prédominante avec 58% des cas, essentiellement pour les mêmes indications opératoires que nous avons posées, embrochage des fractures supra-condyliennes (22%). Cette étude vient conforter nos indications opératoires. Dans la même série de Thornton, la chirurgie plastique venaitt en seconde position avec 42% des cas ; essentiellement l'exérèse des hexa-dactylies.
Tous les patients ont bénéficié d'une anesthésie générale avant la réalisation du bloc axillaire. Les études de Dardure C. et Dalens B. viennent conforter nos résultats [4, 7].
Nous avons utilisé la ropivacaïne à 0,2% comme produit anesthésique chez tous nos patients à raison de 0,5 ml/Kg, conformément à plusieurs études [3, 8-14] ; Ce produit permet de diminuer la cardio-toxicité et d'améliorer la sélectivité sensitivomotrice [4]. D'autres auteurs comme Dardure C. et al utilisaient la ropivacïne à 0,2% et même à des concentrations de 0,1% chez les nourrissons à raison de 0,3 à 0,6 ml/kg [3, 4, 14, 15].
Nous avons réalisé une mono-injection dans 100% des cas, ceci permet une meilleure propagation dans la gaine nerveuse. Carre P. et al avaient montré dans une étude en double aveugle, que les techniques en injections multiples, n'apportent aucun avantage par rapport à la mono-injection. Cette trouvaille a été confirmée par de nombreux
auteurs tels que Dardure C, Macaire P. et Fleishmann [1, 4, 16].
La durée moyenne de réalisation dans notre série est proche de celles de Fleishmann, 5min ± 3 et Fisher, 4 min± 2 [1, 17]. C'est une technique simple, d'apprentissage assez facile et vite maitrisée. La réponse radiale était prédominante dans notre série (44%) et concorde avec celle retrouvée dans d'autres études [1, 3, 4, 18, 20]. Elle permet en général un bloc de diffusion des nerfs des membres supérieurs à l'exception du nerf musculo-cutané dans 50% des cas ; nous n'avons pas retrouvé ce problème dans notre série.
L'intensité minimale de stimulation était comprise entre 0,5 et 0,7 mA. Fleishmann rapporte les mêmes valeurs retrouvées dans notre série 0,5 ± 0,1 mA [1] qui suffisaient largement pour assurer un bloc nerveux satisfaisant avec un délai d'installation moyen de 15min, proche de celui de Felfering 15,4 min.
Le succès de réalisation était total dans notre série ; la série de Felfering avait aussi 100%, dans sa série de 25 patients [5] et ce taux était 94% pour Fisher dans sa série de 185 patients [17].
Des complications sont assez rares dans ce type de bloc, absentes dans notre série. Avec l'ADARPEF (association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française) sur une étude de 608 blocs axillaires par voie trans- coracobrachiale en 1996, aucune complication n'a été notée ; par contre Wedel dans sa série de 134 patients, a noté une seule complication à type de tachycardie transitoire en raison de présumée injection intra-vasculaire accidentelle [20] ce qui peut être limité par le teste d'aspiration.
La durée de l'analgésie était de 390 min ± 30 min comparable aux résultats de Felfernig, 337 min [5], de Trifa, 288 ± 94 min [69] et de Fleishmann, 445 min [1]. Cette durée était largement suffisante pour couvrir ces types d'interventions et d'assurer une analgésie efficace en post opératoire
Conclusion
L'anesthésie locorégionale fait partie de l'arsenal thérapeutique dont dispose l'anesthésiste pédiatre pour une meilleure qualité d'analgésie en per et postopératoire.
Le bloc axillaire est privilégié au membre supérieur pour la chirurgie de la main, de l'avant-bras, du bras incluant le coude. La voie trans-coracobrachiale doit être de pratique courante, du fait de la simplicité de sa réalisation, de l'efficacité du bloc sensitivomoteur et de l'absence de complication systémique, comparée à la voie classique (creux axillaire).

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Evaluation des connaissances des praticiens sur la prise en charge de la douleur postopératoire au Sénégal

2011-07-10T12:29:27Z

Auteur correspondant elisadiouf chez yahoo.fr

Abstract

Introduction : To relieve the pain constitutes one of the missions of the doctors, nurses and administrative staff. After having noted much insufficiency of the treatment of the pain among operated patients, we initiated this work which goal was to evaluate the practices in the field postoperative pain management in Senegal, in order to determine the means to improve quality of the care.

Material and methods : An anonymous questionnaire intended for doctors and nurses was sent in various public health care institutions where a surgical activity in Senegal exists. This questionnaire is drawn from a tool for evaluation proposed by a group of experts of the SOFRED (French-speaking society of study of the pain) and of Epicentre (European group of expertise). (Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 276-94). The descriptive data are expressed on average with standard deviation and the multivariate analysis carried out by the test of X ².

Results : On the whole, 393 questionnaires were filled out. The answers to the questions made possible to evaluate certain parameters
– Tools for evaluation : analogical visual scale : 14,2%, simple verbal scale : 46,8%, numerical scale : 2,5%
– Reason for non-evaluation : miss formation (37.2%), not availability of analgesics (8,4%), lack of sensitizing (11,5%), other (5,1%).
– Which prescribes analgesia ? The anesthetist (28%), the surgeon (26%), both (43%).
– Systematic analgesics administration : 74.6%.
– Methods of prescription : standard protocol (27.5%), according to the practices (62.8%).
– Beginning of analgesia : operating room (25.4%), postoperative room (48.3%), hospitalization (21,1%).
– Evaluation of the effectiveness of the antalgic treatment : 46.3%.
– Research of the side effects : 43.5%.
– Monitoring of the treatments Protocol : 14.8%. : 14.8%.
– Drug used : AINS (70.5%), propacétamol (92.2%), paracetamol (59.8%), anaesthetic buildings (23.7%), tramadol (21.9%), morphine (19.8%).
Conclusion : This study confirms the insufficiencies of the treatment of the post-operative pain in Senegal. The difficulties are related to the lack of training, of availability of analgesics but also with the absence of adequate strategy. It is thus urgent to set up protocols of post-operative analgesia with means adapted for an optimal relief of the pain.

Key-words : evaluation - Knowledge -Postoperative Pain – Senegal

Résumé

Introduction : Soulager la douleur constitue l'une des missions des médecins, soignants et administratifs. Après avoir constaté beaucoup d'insuffisance du traitement de la douleur chez les patients opérés, nous avons initié ce travail dont le but était d'évaluer les pratiques dans le domaine de la prise en charge de la DPO au Sénégal, afin de déterminer les moyens à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité des soins.

Matériel et méthodes : Un questionnaire anonyme destiné au personnel médical et paramédical a été envoyé dans différents établissements publics de santé où existe une activité chirurgicale au Sénégal. Ce questionnaire est tiré d'un outil d'évaluation proposé par un groupe d'expert de la SOFRED (Société francophone d'étude de la douleur) et d'Epicentre (groupe d'expertise européen). (Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 :276-94).Les données descriptives sont exprimées en moyenne avec écart-type et l'analyse multivariée effectuée par le test du x².

Résultats : Au total, 393 questionnaires ont été remplis. Les réponses aux questions ont permis d'évaluer certains paramètres
– Outils d'évaluation : EVA : 14,2%, EVS : 46,8%, EN : 2,5%
– Motif de non évaluation : manque de formation (37,2%), non disponibilité des antalgiques (8,4%), manque de sensibilisation (11,5%), autre (5,1%).
– Qui prescrit l'analgésie ? : l'anesthésiste (28%), le chirurgien (26%), les deux (43%).
– Administration d'antalgiques systématique : 74,6%.
– Modalités de prescription : protocole standard (27,5%), selon les habitudes (62,8%).
– Début de l'analgésie : bloc (25,4%), SSPI (48,3%), hospitalisation (21,1%).
– Evaluation de l'efficacité du traitement antalgique : 46,3%.
– Recherche des effets secondaires : 43,5%.
– Protocole de surveillance des traitements : 14,8%.
– Produits utilisés : AINS (70,5%), propacétamol (92,2%), paracétamol (59,8%), anesthésiques locaux (23,7%), tramadol (21,9%), morphine (19,8%).

Conclusion : Cette étude confirme les insuffisances du traitement de la douleur post-opératoire au Sénégal. Les difficultés sont liées au manque de formation, de disponibilité des antalgiques mais aussi à l'absence de stratégie adéquate. Il est donc urgent de mettre en place des protocoles d'analgésie post-opératoire avec des moyens adaptés pour un soulagement optimal de la douleur.

Mot-clés : évaluation – connaissance- Douleur postopératoire – Sénégal

Introduction

La douleur postopératoire et sa prise en charge représentent des problèmes de santé publique. En Europe, ce sujet fait l'objet de nombreux travaux qui insistent sur la nécessité de traiter la douleur et d'évaluer les pratiques. Cependant, malgré les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes de la douleur et dans les techniques analgésiques, malgré les multiples recommandations faites par les sociétés savantes de nombreux pays la DPO est insuffisamment prise en charge [6, 9],. En Afrique et dans les pays en développement, la douleur a longtemps été considérée comme une fatalité et la prise en charge de la douleur post opératoire est encore inadéquate.
L'objectif de notre travail était d'évaluer les pratiques dans le domaine de la prise en charge de la DPO au Sénégal et de proposer des recommandations pour une prise en charge adaptée.

Matériel et méthodes

Nous avons mené une enquête sous forme de questionnaires au courant du mois de Décembre 2003. Un questionnaire anonyme a été envoyé dans différents établissements publics de santé où existe une activité chirurgicale au Sénégal. Il s'agit à Dakar du CHU Aristide Le Dantec, l'hôpital Principal, l'hôpital Général de Grand Yoff, du Centre Hospitalier Abass Ndao, du Centre de Santé Roi Baudouin de Guédiawaye, et dans les Hôpitaux Régionaux de Thiès, Kaolack, Louga, Tambacounda, Kolda, Diourbel, Ziguinchor, Ndioum, et Saint-Louis.

Ce questionnaire est tiré d'un outil d'évaluation proposé par un groupe d'expert de la SOFRED (Société francophone d'étude de la douleur) et d'Epicentre (groupe d'expertise européen). Le but de cet outil d'évaluation était d'établir les points de dysfonctionnement existant dans l'organisation de la prise en charge des douleurs post-opératoires et pouvant expliquer son insuffisance [10]. Les différentes questions avaient pour but d'évaluer les pratiques des médecins et des différents soignants dans le domaine de la DPO. Etaient concernés tout le personnel médical et paramédical exerçant dans les spécialités suivantes : anesthésie-réanimation, orthopédie-traumatologie, chirurgie viscérale, cancérologie, ORL, ophtalmologie, chirurgie pédiatrique, urologie, neurochirurgie, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, gynécologie obstétrique. Le questionnaire a été distribué à tout le personnel soignant présent dans les différents services au moment de l'étude

Les données descriptives sont exprimées en moyenne avec écart-type et l'analyse multi variée effectuée par le test du x² avec un seuil de signification à p <0,05.

II- Résultats

Le nombre de questionnaires était de 393.

II.1 Répartition des praticiens

II.1.1 Selon la fonction
La répartition des praticiens selon la fonction est représentée dans le tableau I.

II.1.2 Selon la structure
La répartition des praticiens selon la structure est représentée dans le tableau II.

II.2 Répartition selon les questions
II.2.1 Connaissez-vous les différents scores de la douleur ?
Les réponses à cette question sont représentées sur le tableau III

II.2.2.Evaluez-vous la douleur en postopératoire ?
Deux cent vingt-cinq praticiens soit 57,3% ont déclaré évaluer la DPO (P=0,0037).

II.2.3 Quelle méthode d'évaluation utilisez-vous ?
La méthode dévaluation la plus utilisée était l'EVS à 46,8%, suivie par l'EVA (14.2%) ; l'EN était la moins employée (2.5%).

II.2.4 Avez-vous reçu une formation pour la prise en charge de la DPO ?
Seuls 26,2% des praticiens ont déclaré avoir reçu une formation sur la prise en charge de la douleur.

II.2.5 Pourquoi n'évaluez-vous pas la douleur ?
Trois motifs étaient évoqués à l'absence d'évaluation de la douleur : le manque de formation (37,2%), le manque de sensibilisation (11,5%), la non disponibilité des antalgiques (8,4%) et les autres motifs (5,1%).

II.2.6 Qui prescrit l'analgésie post opératoire ?
Selon 28% des soignants, la prescription antalgique était effectuée par les anesthésistes, pour 26%, par les chirurgiens. Par contre pour 168 soignants, soit 42% cette prescription relevait d'une compétence commune entre anesthésiste-réanimateurs et chirurgiens. Dans 4%, la réponse n'était pas précisée.

II .2.7 L'administration d'antalgique est-elle systématique en post opératoire ?
Selon 74,6% des praticiens, l'administration d'antalgiques en postopératoire était systématique.

II .2 .8 Modalités de prescription
Pour 108 praticiens soit 27,5% la prescription des antalgiques se faisait selon un protocole standard, alors que pour 62,8% la prescription se faisait selon les habitudes.

II .2. 9. A quel moment est débutée l'analgésie post-opératoire ?
Le début de l'analgésie se faisait généralement en salle de réveil selon 48,3% des agents, au bloc opératoire pour 25,4% et en hospitalisation pour 21,1%.

II .2 10 Quelles sont les méthodes d'analgésie utilisées ?
L'analgésie par voie systémique était la plus utilisée : IV (90,3%), IM (37,2%), orale (37,2%), SC (9,6%), rectale (33,1%) ; pour l'anesthésie locorégionale, il s'agissait essentiellement de la péridurale (20,4%), de la rachianesthésie (12,7%) et des infiltrations (5,6%) ; les blocs périphériques n'ont pas été évalués.

II .2 11 Surveillance du traitement analgésique
Dans ce cadre, 3 paramètres étaient étudiés : l'évaluation de l'efficacité du traitement antalgique était réalisée par 46,3% des soignants, la recherche des effets secondaires par 43,5% et l'utilisation d'un protocole de surveillance par 14,8%.

II .2 12 Produits utilisés
Les différents antalgiques utilisés étaient :
Le paracétamol (propacétamol : 92,6% ; paracétamol per os : 59,8%), les AINS : 70,5%, le tramadol : 21,9%, la morphine : 19,8%, les agoniste-antagonistes : 11,2%, les anesthésiques locaux : 23,7%.

II.3.Répartition des réponses selon la fonction

II .3 .1 Connaissance des scores, évaluation de la douleur, méthodes d'évaluation.
Parmi les soignants, les anesthésistes-réanimateurs connaissaient le mieux les scores de la douleur, mais ce sont les gynécologues-obstétriciens qui évaluaient le plus souvent la douleur avec un pourcentage estimé à 78,6%. L'EVS était plus utilisée par les gynécologues obstétriciens, les anesthésiste-réanimateurs et les techniciens supérieurs. Le pourcentage d'utilisation de l'EVA était plus élevé chez les internes et CES en anesthésie-réanimation, suivis par les gynécologues obstétriciens.

Le tableau IV représente les réponses des praticiens sur la connaissance des scores, l'évaluation de la douleur post-opératoire et les méthodes d'évaluation utilisées.

II.3.2 Avez-vous reçu une formation pour la prise en charge de la douleur post-opératoire ?
Parmi le personnel, les anesthésiste-réanimateurs représentaient la branche la mieux formée (81,30%), suivis par les internes en anesthésie-réanimation (69,2%), les techniciens supérieurs (56%), les gynécologues-obstétriciens (21,4%), les internes en chirurgie (20%), les sages-femmes (14,5%), les infirmiers (14%), les chirurgiens (13,6%), les internes en gynéco-obstétrique (7,7%), P = 0,0000.

II. 3. 3 Pourquoi n'évaluez-vous pas la douleur ?

II.3.4 Modalités de prescription
Les anesthésistes-réanimateurs disposaient d'un protocole standard dans 62,5% alors que 93,2% des chirurgiens et 71,4% des gynécologues obstétriciens prescrivaient selon les habitudes.
II.3 .5 Surveillance du traitement antalgique
Les modalités de surveillance selon la fonction sont représentées sur le tableau VII

DISCUSSION

Nous avons exploité tous les questionnaires remplis, ce qui a permis d'évaluer le pourcentage de répondeurs par structure. Le nombre de répondeurs dans certaines structures reflétait bien leur situation aussi bien géographique qu'en termes d'effectif. C'est le cas de l'HALD avec 170 répondeurs. Par contre pour l'HPD, paradoxalement nous n'avons eu que 24 répondeurs principalement constitués par le personnel du département d'anesthésie-réanimation. Ce phénomène a été retrouvé au cours d'une enquête réalisée par Langlade en 2002, dans des services de chirurgie de trois établissements de santé français (A, B, C) : dans les établissements A et B, plus de 50 % du personnel (infirmier ou médical) avaient répondu aux questionnaires, permettant de considérer que les résultats obtenus reflétaient la situation du service. Dans l'établissement C, le taux des répondeurs a été plus faible [10].

Selon les réponses, 39,2% des soignants connaissaient les scores de la douleur. Parmi ces soignants les anesthésistes-réanimateurs connaissaient le mieux les scores de la douleur. Ces résultats semblent confirmer le fait que les questionnaires distribués n'ont été remplis la plupart du temps que par les anesthésistes-réanimateurs dans certains hôpitaux.

Sur le plan de l'évaluation de la douleur postopératoire, 57,3% des praticiens déclaraient évaluer la douleur. Nos résultats sont proches de ceux de Langlade selon qui l'évaluation des douleurs postopératoires était insuffisante dans les 3 établissements ; elle n'était pas réalisée pour tous les patients [10]. A l'inverse, une enquête européenne sur la prise en charge de la douleur et de l'analgésie postopératoires en 2005 a montré que la douleur postopératoire était évaluée au moins une fois par jour dans 82 % des établissements ayant répondu et plusieurs fois par jour dans 65 % d'entre eux.[5].
La méthode dévaluation la plus utilisée était l'échelle verbale simple (EVS) suivie par l'échelle visuelle analogique (EVA). L'échelle numérique (EN) était la moins employée. L'EVA quoique étant l'outil de référence d'évaluation de la douleur à travers le monde, voit son utilisation compromise par l'absence de formation continue du personnel à l'utilisation de la réglette d'EVA. Ces résultats sont proches de ceux retrouvés par Langlade, où l'interrogatoire simple était pratiqué par plus de 50 % des soignants, les échelles d'autoévaluation de l'intensité de la douleur étaient encore très peu utilisées, l'EN n'était pratiquement pas employée, moins de 30 % des soignants se servaient de l'EVS et moins de 50 % des soignants utilisaient l'EVA [10]. Un audit de la gestion de la douleur postopératoire dans le cadre d'une démarche qualité, en chirurgie orthopédique réalisé en 1999 dans un établissement privé a montré que 100 % des patients étaient surveillés grâce aux EVA ou EVS toutes les 4 h au moins, et que toutes les données de la surveillance effectuée et les traitements administrés étaient reportés sur la feuille de surveillance infirmière, et/ou la fiche « analgésie ». Contrairement à notre étude, toutes les infirmières utilisaient les échelles d'évaluation, 77 % utilisaient les EVA et les 33 % restant, une autre méthode unidimensionnelle type EVS ou EN [2].

Globalement, la formation du personnel sur la DPO, estimée à 26,2%, était très insuffisante. Ainsi, comme motif de l'absence d'évaluation de la douleur, le manque de formation venait en tête. Le problème de sensibilisation n'était que la conséquence d'un défaut d'organisation quant à la prise en charge de la DPO. La non disponibilité des antalgiques, cause indépendante du personnel, relevait pour la plupart du temps des ressources spécifiques de chaque établissement.

Parmi ce personnel, les anesthésistes-réanimateurs représentaient la branche la mieux formée suivis des techniciens supérieurs, alors que l'absence de formation était plus profondément ressentie chez les sages-femmes et les infirmiers. Ces résultats divergent un peu de ceux retrouvés dans l'enquête européenne, où 30 % des établissements assuraient une formation régulière aux anesthésistes-réanimateurs, 6 % aux chirurgiens, 57 % aux infirmières de salle de réveil et 63 % aux infirmières des services d'hospitalisation, et 6 % assuraient une formation régulière à l'ensemble des quatre catégories de personnels sus-cités.

Le bilan des effets d'une démarche qualité sur la gestion de la DPO entre deux audits, a montré que la majorité des médecins estimaient leur formation suffisante pour faire face à la DPO : 79 % en 2003 et 74 % en 1998. Néanmoins, seuls les internes de chirurgie ont bénéficié d'une formation ponctuelle, non renouvelée malgré leur rotation. Rien n'a été mis en place pour les chefs de clinique et les seniors, anesthésistes ou chirurgiens [7].

Pour 42,7% des soignants, cette prescription était réalisée à la fois par les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens. Ceci est également retrouvé en Allemagne, en Espagne et en Suisse où la responsabilité de l'analgésie périopératoire est prise à égalité par anesthésistes et chirurgiens, alors qu'en France, en Belgique et au Portugal, la totalité des questionnaires a été remplie par des anesthésistes-réanimateurs [5]. En effet la prise en charge de la douleur est quasi exclusivement dirigée par les anesthésistes-réanimateurs en France, par comparaison aux pays dans lesquels les équipes chirurgicales jouent un rôle dominant, y compris au cours des 24 premières heures postopératoires [4].

L'administration d'antalgiques en postopératoire se faisait de façon systématique la plupart du temps selon les habitudes, selon un protocole standard chez seulement 27,5% des soignants. Cependant ces protocoles d'analgésie n'ont pas été précisés dans notre questionnaire ; les modalités d'administration analgésique dépendaient surtout des produits antalgiques disponibles et de la formation du personnel à l'utilisation des différentes méthodes analgésiques. Dans l'étude de Langlade, les protocoles antalgiques n'étaient pas connus par l'ensemble du personnel soignant, témoignant d'un manque d'information au sein des services enquêtés [10].
Dans l'enquête européenne, on retrouvait des protocoles thérapeutiques pour tous les types de chirurgie dans 36 % des établissements répondants et ces derniers admettaient que ces protocoles étaient appliqués chez 35 % uniquement des patients [5]. En effet, la disponibilité de protocoles écrits restait très insuffisante et, lorsqu'ils existaient, ils restaient insuffisamment appliqués : 20 % des structures ne disposaient en effet d'aucun protocole d'analgésie et, inversement, seuls 35 % d'entre eux utilisaient systématiquement la procédure commune [1].

D'après nos résultats, le début de l'analgésie se faisait en salle de réveil selon 48,3% des soignants, alors que dans l'enquête de Langlade, plus de 90 % des soignants rapportaient que le traitement antalgique avait débuté systématiquement en salle de surveillance postinterventionnelle [10]. Le traitement de la douleur doit être le plus précoce possible et compte tenu des données pharmacocinétiques de chaque molécule, il est recommandé d'administrer les antalgiques non morphiniques avec anticipation, c'est-à-dire, en fin d'intervention ou avant la levée du bloc sensitif d'une anesthésie locorégionale [3].

Pour la surveillance du traitement antalgique, la recherche de l'efficacité du traitement antalgique administré était surtout réalisée par le personnel paramédical. En effet dans la majorité des études, l'infirmière occupe un poste clé dans la pyramide de la prise en charge de la DPO [8] ; elle passe le plus de temps au chevet du patient, dès la fin de l'intervention et se trouve être la première interlocutrice du patient à son réveil. La recherche des effets secondaires semblait être l'apanage des anesthésistes-réanimateurs, certainement parce qu'ils sont les premiers prescripteurs de l'administration du traitement antalgique en postopératoire et donc responsables de la prise en charge des effets secondaires lorsqu'ils surviennent. L'évaluation à court et moyen termes de l'impact d'un contrat d'assurance qualité pour la prise en charge de la douleur postopératoire dans un CHU a montré qu'en 2003, 86 % des médecins connaissaient le traitement des effets indésirables, versus 29 % en 1998 (p < 0,0001) ; dans la même étude, en 2003, 57 % des paramédicaux recherchaient ces effets indésirables, contre seulement 11 % en 1998 (p < 0,001) [7].

L'analgésie par voie systémique était la plus utilisée en particulier la voie intraveineuse par ; pour l'anesthésie locorégionale, il s'agissait essentiellement de la péridurale et de la rachianesthésie. Il ressort d'après nos résultats que le paracétamol injectable était le produit le plus utilisé par les soignants suivi par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ceci est dû au fait que ces produits sont les plus disponibles, et les plus faciles à manier. La morphine est utilisée dans 19,8% des cas préférentiellement par voie sous cutanée dans nos pratiques. Cette faible utilisation de la morphine a été retrouvée au cours de l'étude de Langlade qui rapportait qu'il persistait encore des craintes à l'égard des morphiniques et des anti-inflammatoires [10].

L'enquête PATHOS a également permis de mettre en évidence un taux d'utilisation élevé de l'analgésie locorégionale (ALR) après chirurgie majeure, orthopédique ou abdominale, contrastant ainsi avec des données antérieures [5]. Le recours plus fréquent à l'ALR révélé par ce travail suggère une évolution majeure par rapport aux enquêtes réalisées il y a environ dix ans, ce qui traduirait une maîtrise accrue de ces techniques.[12] En effet, pour les douleurs post opératoires fortes, il serait nécessaire de promouvoir l'utilisation de façon courante des techniques d'analgésie postopératoire réputées très efficaces comme les techniques d'analgésie locorégionale et l'analgésie contrôlée par le patient (PCA)[11]. Ces techniques sont peu utilisées dans nos structures par manque de moyens et défaut de formation.

CONCLUSION

Cette étude nous a permis de constater que la prise en charge de la DPO reste encore déficiente au Sénégal ; globalement la formation sur la DPO est très insuffisante et l'organisation inadéquate. Il semble que l'amélioration de l'analgésie postopératoire passe plus par un renforcement de la mise en place de recommandations et par l'évaluation régulière de leur impact que par le développement de techniques d'analgésie plus performantes. Cette organisation fait cruellement défaut dans nos structures. Ainsi, pour améliorer la prise en charge de la DPO nous formulons des recommandations pour la création d'un comité de lutte contre la douleur (CLUD). Ce CLUD aura pour mission, la mise en place d'un programme d'assurance qualité de prise en charge de la DPO comprenant l'information du patient, la formation du personnel, la réalisation de protocoles d'analgésie et le développement de thérapeutiques innovantes.

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