SARAF

Prise en charge des envenimations par morsures de serpent : bilan et intérêt de l'échographie dans le diagnostic des hémorragies internes.

2015-01-01T09:35:00Z

Auteur correspondant : Blaise A Tchaou, BP : 02 Parakou-République du Bénin, Email : tchblaise chez yahoo.fr

Prise en charge des polytraumatisés à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin

2013-04-26T13:11:07Z

Auteur correspondant : Blaise A Tchaou. Email : tchblaise chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Le polytraumatisme est une urgence traumatique fréquente de pronostic redoutable de par la gravité des lésions et de leurs conséquences physiopathologiques.
Objectif : Evaluer la prise en charge des polytraumatisés à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil prospectif des données dans les unités des urgences et de réanimation sur une période de 6 mois (1er janvier au 30 juin 2011). 42 polytraumatisés étaient retenus.
Résultats : La fréquence des polytraumatisés était de 17,95 %. L'âge moyen des patients était de 28,5 ± 12,1 ans avec une prédominance masculine (90,5 %). Les accidents survenus sur la voie publique représentaient la principale cause (90,4 %). Le transport n'était médicalisé que dans 2,4 % des cas. Les détresses vitales objectivées à l'admission étaient cardiocirculatoire (83,3 %), neurologique (71,4 %) et respiratoire (50 %). Les difficultés diagnostiques lésionnelles étaient multiples : le scanner cérébral n'était réalisé que dans 26,2 % des cas, les examens biologiques dans 65,1 % des cas. Le traitement comportait la correction des détresses vitales et la réalisation de divers actes chirurgicaux mais connaît des insuffisances : 23,8 % des patients étaient intubés et seulement 4,8 % étaient sous ventilation mécanique. La mortalité était de 38,1 % et significativement liée au SCG (p=0,012), à l'IGS II (p=0,00004), au RTS (p=0,0056) et à la durée du séjour en réanimation (p=0,0000).
Conclusion : La dynamisation des activités du SAMU, l'équipement et une meilleure organisation des unités des urgences et de réanimation permettront d'améliorer leur pronostic.
Mots clés : Urgence traumatique -Polytraumatisés - Détresses vitales.

Summary

Introduction
The polytrauma is a traumatic frequent urgency of redoubtable forecast seen the gravity of the hurts which it engenders and their physiopathologic consequences.
Objective : Evaluate the management of polytrauma at the university hospital of Parakou.
Patients and methods : we conducted a cross-sectional descriptive study with prospective collection of data units in emergency and Intensive care over a period 6 months from January 1st to June 30th 2011.
Results : The frequency of polytrauma was 17, 95 %, the average age was 28.5 +/- 12.1 years with a male predominance (90.5 %). There accidents occurring on public roads were the main cause (90.4 %). The transport has been medicalized in 2.4 % of cases. The vital distress objectified at admission were cardiocirculatory distress (83.3 %) and neurological distress (71.4 %), and 50 % of patients had respiratory distress. There diagnostic difficulties injuries were multiple:CT-scan was performed in 26.2 % of cases, laboratory tests were performed in 65.1 % of cases.The treatment consisted of correction of vital distress and realization of various surgical procedures known deficiencies : only 23.8 % of patients were intubated and 4.8 % had been mechanically ventilated. The mortality rate is 38.1 % and was significantly related to SCG (p=0,012), to IGS II (p=0, 00004), to RTS (p= 0, 0056) and the duration of intensive care unit stay (p = 0.0000).
Conclusion : The improvement of SAMU activities, equipment and better organization of units and emergency resuscitation will improve their prognosis.
Key words : emergency trauma- polytrauma- vital distress

Introduction

Le polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme. Il s'agit d'un patient dont l'état clinique, la gravité des lésions et leurs conséquences physiopathologiques nécessitent une prise en charge bien codifiée et réalisée par une équipe médicale pluridisciplinaire et un personnel paramédical spécialisé et entrainé [1]. Dans les pays développés, la création et les performances de la médecine préhospitalière par la filière du Service d'Aide Médicale d'Urgences (SAMU) ont révolutionné leur prise en charge thérapeutique [2].
Dans les pays en développement notamment en Afrique et au Benin en particulier, l'inexistence de la chaîne de prise en charge préhospitalière, le sous équipement des formations sanitaires et l'insuffisance en ressources humaines qualifiées engendrent une morbidité et une mortalité élevées des polytraumatisés. Dans la région méridionale du Bénin notamment à l'hôpital de Porto-Novo et au Centre National Hospitalier et Universitaire HKM de Cotonou, plusieurs études ont été réalisées sur les polytraumatisés [3,4]. Ce qui n'est pas le cas de la région septentrionale où aucune étude n'a été réalisée en vue d'apprécier l'ampleur de la situation. Eu égard à tous ces éléments, il nous a semblé opportun de réaliser cette étude dont l'objectif était d'évaluer la prise en charge des polytraumatisés à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin

Patients et méthode.

Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil prospectif des données sur une période de six (06) mois allant du 1er janvier au 30 juin 2011. Elle a été réalisée dans le Service d'Anesthésie-Réanimation et des Urgences (SARU) de l'hôpital universitaire de Parakou. La population d'étude était composée des polytraumatisés admis directement ou référés d'un autre centre de santé. Etaient inclus dans notre série :
– les patients ayant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont au moins une, mettait en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme ;
– les patients traumatisés présentant une ou plusieurs détresses vitales.
Les polytraumatisés décédés à l'admission n'ont pas été inclus dans cette étude.
Le recueil des données a été effectué de façon prospective. Nous avions suivi les patients dès leur admission à l'unité des urgences, et durant leur hospitalisation en réanimation. Une fiche standardisée de recueil avait servi à collecter ces données.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, sexe et profession des patients), données cliniques [mode d'admission, moyen de transport, cause du traumatisme, état clinique à l'admission (détresse vitale, régions anatomiques atteintes, scores et indices de gravité), données paracliniques (examens biologiques et radiologiques), données thérapeutiques, données évolutives et pronostiques.
Les données recueillies ont été traitées avec le logiciel Epi info version 3.5.1. Les tableaux ont été confectionnés avec le logiciel Excel 2007. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne avec un écart type. Les variables qualitatives ont été exprimées par simple dénombrement ainsi que leur pourcentage. La comparaison des proportions et pourcentages a été effectuée avec le test de Chi2 ou le test exact de Fisher selon le cas, p≤ 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif].

Résultats

Données socio-épidémiologiques

Durant la période d'étude 234 patients étaient admis en réanimation dont 104 traumatisés soit 44,4 % des cas. Parmi eux, 42 polytraumatisés étaient recensés soit 40,4 % des traumatisés et 17,95 % de l'ensemble des admissions. 90,5 % des polytraumatisés étaient de sexe masculin et 9,5 % de sexe féminin. La sex-ratio (H/F) était de 9,5. La moyenne d'âge des patients dans notre série était de 28,5 ± 12,1 ans avec des extrêmes de 2 et 52 ans. La tranche d'âge de 16 à 35 ans représentait 59,5 % de la population d'étude.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre étude, 76,2 % des patients provenaient directement des lieux de l'accident et 23,8 % ont été référés d'un centre de santé après les premiers soins. 73,8 % des patients avaient été transportés par les sapeurs pompiers, 23,8 % par les véhicules de transport en commun et le transport médicalisé avait été assuré pour 2,4 % des patients. Les accidents de la voie publique étaient la cause la plus fréquente : 90,4 % des cas, 4,8 % étaient victimes d'agression physique (coups et blessures volontaires à l'arme blanche) et les catastrophes naturelles (éboulement et chute de tronc d'arbre sur le corps) étaient notées dans 4,8 % des cas. 83,3 % des patients avaient présenté une détresse cardiocirculatoire, 71,4% une détresse neurologique et 50 % une détresse respiratoire. Le tableau I indique la répartition des patients en fonction des régions anatomiques atteintes.

Tableau I : Répartition des patients en fonction des régions anatomiques atteintes.

Quatre scores et indices de gravité ont été utilisés pour apprécier la gravité de l'état clinique des patients à l'admission : Revised Trauma Score (RTS), Score de Coma de Glasgow (SCG), Injury SeverityScore (ISS), Indice de Gravité Simplifié II (IGS II). Le RTS moyen était de 9,2 ± 1,6 avec des extrêmes de 6 et 11. Le score de Glasgow moyen était de 10,1 ± 4,1 avec des extrêmes de 3 et 15. L'ISS moyen était de 33,2 ± 8,4 avec des extrêmes de 19 et 50. L'IGS II moyen était de 25,6 ± 9,4 avec des extrêmes de 12 et 61.
Au cours de la période d'étude, 378 examens biologiques étaient demandés pour les 42 patients soit en moyenne 9 examens par patients. Le taux de réalisation de ces examens a été de 65,1 % et 31,3 % des résultats étaient pathologiques.
L'imagerie, compte tenu de son coût, n'était demandée que s'il existait des signes d'orientation. La radiographie standard était réalisée chez 85,7 % des patients et a permis de mettre en évidence les lésions classées par région anatomique (Tableau II).

Tableau II : Répartition des patients selon les lésions radiographiques

La radiographie thoracique avait permis d'objectiver des atteintes osseuses à type de fracture de côte et de volet costal dans 19 % des cas. La fracture de la clavicule avait été notée dans 4,8 % des cas. 4,8 % des patients avaient un hémothorax et 7,1 % une contusion pulmonaire (Tableau III).

Tableau III : Répartition des patients selon les lésions radiographiques au niveau de l'extrémité céphalique

26,2 % des polytraumatisés avaient bénéficié d'une scannographie cérébrale. Les lésions cérébrales objectivées sont répertoriées dans le tableau IV.

Tableau IV : Répartition des patients selon les lésions objectivées au scanner cérébral

Le scanner abdominal a été réalisé chez 1 patient et a permis d'objectiver une fracture rénale avec un hématome rétro péritonéal. L'échographie abdominale a été réalisée dans 7,1% des cas et a permis d'objectiver une péritonite dans 02 cas et une rupture sous capsulaire du rein chez un patient.

Données thérapeutiques

Aucun patient n'a bénéficié d'une prise en charge préhospitalière au cours de la période d'étude. En milieu hospitalier la prise en charge comportait le traitement des différentes détresses vitales et la réalisation des gestes chirurgicaux. En urgence, une mise en condition était réalisée et comprenait un abord veineux périphérique ou central selon le cas, la mise en place d'une sonde vésicale et d'une sonde nasogastrique. La prise en charge des détresses cardiocirculatoires avait été assurée en urgence par un remplissage vasculaire avec les cristalloïdes dans 83,3 %, avec du sang et dérivés sanguins dans 62,9 % des cas et avec les colloïdes dans 28,6 % des cas. Une libération des voies aériennes supérieures par aspiration a été a réalisée chez 50 % des patients et 23,80 % ont été intubés. Tous les patients ont bénéficié d'une oxygénothérapie, 4,8 % ont été mis sous respirateur mécanique et 4,8 % ont bénéficié d'un drainage pleural pour hémothorax. Le traitement de la douleur a été réalisée chez tous les patients à l'aide des antalgiques (paracétamol seul ou associé à du tramadol selon le cas). Une antibiothérapie était instituée de façon systématique. Un traitement spécifique en fonction du diagnostic lésionnel était entrepris en réanimation avant le transfert vers le bloc opératoire (Tableau V).

Tableau V : Répartition des patients selon les différents gestes chirurgicaux

Données évolutives et pronostiques

La durée moyenne de l'hospitalisation en réanimation était de 7,5 ± 5,8 jours avec des extrêmes de 1 jour et 42 jours. L'évolution était favorable dans 61,9% des cas et 38,1% des polytraumatisés étaient décédés. Parmi les 26 survivants, 26,9 % avaient présenté des complications (une infection des voies urinaires chez 3 patients, des escarres fessières dans 3 cas et chez 2 patients une suppuration pariétale post opératoire. Le tableau VI expose la répartition de la mortalité des patients en fonction du score de Glasgow, de l'Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), duRevised Trauma Score (RTS) et de la durée du séjour en réanimation.

Tableau VI : Répartition de la mortalité des patients en fonction du score de coma Glasgow (SCG), de l'Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), du Revised Trauma Score (RTS) et de la durée du séjour en réanimation.

Discussions

Dans notre étude, la fréquence des patients polytraumatisés en réanimation était de 17,95 %. Ce taux est inférieur à ceux rapportés par Sima et al à Libreville au Gabon et Gao et al en Chine respectivement de 34,8 % et 65 % [5,6]. Ces fréquences, constamment élevées, rendent compte de la place qu'occupent les polytraumatisés dans les activités d'une unité de réanimation. 59,5% des polytraumatisés sont dans la tranche d'âge de 16 à 35 ans. L'âge moyen des patients, la prédominance masculine et la sex-ratio notés étaient conformes aux données de la littérature [7,8,9]. 76,2% des patients provenaient directement des lieux de l'accident. Ce résultat est identique à celui de Kristianses et al [10] en Norvège qui ont rapporté un taux d'admission directe de 78,9 %. Il estinférieur à celui de Goudjo [3] qui a rapporté 91,3 % d'admission directe. Tous ces résultats montrent qu'en cas de polytraumatisme, le transfert des patients se fait immédiatement vers le centre de santé le plus proche et le mieux équipé. Le transport médicalisé n'a été assuré que dans 2,4% des cas. Ce taux est inférieur à celui de Diouf et al [11] au Sénégal (22,4%). Si dans les pays développés, le transport médicalisé est bien organisé et est rendu accessible à tous les traumatisés [8,12], au Bénin et en particulier dans la partie septentrionale, cette situation est loin d'être le cas.

L'insuffisance en moyen de transport médicalisé dans nos formations sanitaires et l'inexistence d'un système de santé d'assurance universelle justifient le recours de la population aux moyens de transport non recommandés en cas d'urgence. Les accidents de la voie publique viennent en tête des causes dans 90,4 % des cas. Ce taux est identique à ceux d'autres auteurs africains [11,13]. La traumatologie routière est aussi la première cause de polytraumatisme dans les pays du nord [14,15]. Les détresses vitales observées chez les patients étaient cardiocirculatoires (83,3 %), neurologiques (71,4 %) et respiratoires (50 %). Ces résultats sont identiques à ceux de Tchégnonsi [4] et de Diouf et al [16]. La forte proportion de détresse cardiocirculatoire s'explique par la fréquence des lésions hémorragiques qui entrainent chez nos patients une déperdition sanguine responsable d'un état de choc. Quant à la détresse neurologique, elle est l'expression clinique des traumatismes crânio-encéphaliques. Enfin la détresse respiratoire est la conséquence soit d'une obstruction des voies aériennes supérieures, d'une lésion thoracique et enfin d'une lésion vertébro-médullaire ou du tronc cérébral.
Dans notre étude plusieurs scores et indices de gravité ont été utilisés pour apprécier la gravité de l'état clinique mais l'Injury SeverityScore (ISS) est spécifique au polytraumatisé. Malgré sa grande variabilité dans toute la littérature consultée, il est souvent élevé traduisant la multiplicité et la gravité des lésions chez le polytraumatisé. Ainsi, la moyenne de 33,2 ± 8,4 dans notre étude est identique au 32,8 ± 12 trouvée par Prokop et collaborateurs [17] en Allemagne et au 30 rapportée par Ricome en France [18].
La radiographie standard était l'examen radiographique le plus réalisé (85,7 %). Le scanner était réalisé dans 28,6 % des cas. Ces résultats sont comparables à ceux des auteurs Africains [4,11]. Cependant, toutes les études internationales reconnaissent l'importance de la réalisation d'un examen tomodensitométrique chez le polytraumatisé [19,20]. Ce faible taux de réalisation d'examens scannographiques s'explique par le cout élevé de sa réalisation (60000 F CFA soit environ 92 euros) rendant l'examen inaccessible à la majorité des patients. Le taux de réalisation des examens biologiques dans notre série est de 65,1 %. Ce faible taux de réalisation des examens biologiques pose l'épineux problème de l'insuffisance en équipement et d'organisation des laboratoires de nos formations sanitaires et aussi de l'indigence des patients qui n'arrivent pas à honorer ces examens. Les gestes de réanimation médicale ont été réalisés à des proportions largement inférieures à celles recommandées sur le plan international [8, 19,21]. Cette insuffisance relevée à propos de la prise en charge médicale met en relief le caractère modeste de l'unité réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou avec un plateau technique très peu fourni tant en matériels médico-techniques qu'en consommables médicaux. La prise en charge chirurgicale était variée et bien hiérarchisée. La laparotomie faite dans 16,8% des cas a été réalisée en urgence pour assurer l'hémostase (en cas de rupture de rate, d'éclatement de la vessie, de lésion de viscère ou de l'omentum compliquée d'hémopéritoine). Elle a été suivie de la réalisation des gestes plus simples (parage-suture, réduction /immobilisation plâtrée des fractures dans 11,9% des cas) aux plus complexes (ostéosynthèse 23,8%, redressement d'embarrures 9,5%). Toutefois la prise en charge de nos patients se heurte à quelques difficultés en raison de l'absence de certains matériaux d'ostéosynthèses, et de chirurgiens spécialisés en chirurgie vasculaire, thoracique et cardio-vasculaire. La durée moyenne du séjour en réanimation de 7,5 ± 5,8 jours retrouvée dans notre série est identique à ceux d'autres auteurs [22,23]. Les principales complications relevées étaient les escarres et l'infection des voies urinaires. Un meilleur nursing aux patients permettrait de diminuer la fréquence des escarres. Concernant les infections des voies urinaires, leur fréquence élevée a été retrouvée par d'autres auteurs [24]. A la faculté de médecine Paris Descartes en France, Ricome [18] avait fait le même constat et a mis en exergue le rôle des sondes vésicales laissées à demeure dans la survenue des infections des voies urinaires. La mortalité était de 38,1 %. Ce résultat est comparable au 36,1% relevés par Tchégnonsi [4] mais inférieure à celle rapportée pas Atangana et al [25] à Yaoundé en 2009. Dans les pays développés, cette mortalité est plus bas [15, 26]. Dans notre étude, la plupart des décès (56,2%) étaient survenus dans les 24 premières heures. Ce taux est comparable au 51,7 % de Bardenheuer et al [27] en Allemagne. Ceci rend compte de la gravité de l'état des patients à l'admission à laquelle s'ajoutent l'inexistence d'une prise en charge préhospitalière et l'absence du transport médicalisé, tout facteur aggravant le pronostic. Les facteurs associées à la mortalité identifiés au terme de cette étude étaient le score de Glasgow (p=0,02), le RTS (p = 0,0008) et l'IGS II (p = 0,00004) et corroborées par les données de la littérature [28, 29]

Conclusion

Le polytraumatisme est fréquent et touche beaucoup plus les adultes jeunes entre 16 ans et 35 ans avec une prédominance masculine dans notre hôpital. Il est essentiellement dû aux accidents de la voie publique. La dynamisation des activités du SAMU, l'équipement et une meilleure organisation des unités des urgences et de réanimation permettront d'améliorer leur pronostic

Références

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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Morbidités obstétricales graves en réanimation à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin à propos de 69 cas.

2013-01-01T16:44:00Z

Correspondance : Tchaou Blaise A, BP : 02 Parakou République du Bénin. Email : tchblaise chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la gravité et apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données réalisée dans l'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou durant une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012).
Résultats : Durant la période d'étude 69 dossiers de patientes transférées de la maternité en réanimation avaient été colligés sur un total de 2058 patients admis, représentant 2,75 % des admissions. Il s'agissait de patientes jeunes (âge moyen de 24,7 ± 6,2 ans). La répartition des patientes selon leur état était la suivante : patientes en période du post-partum (56,5 %), patientes en période du post-abortum (31,9 %) et patientes étaient enceintes (11,6 %). 15,9 % des patientes avaient un facteur de risque les prédisposant à une complication obstétricale et 95,6 % des patientes avaient un facteur de gravité avant le transfert. Les cinq principaux diagnostics retenus en réanimation étaient le sepsis sévère (40,6 %), la péritonite aigue généralisée (17,4 %), le choc septique (15,6 %), l'éclampsie (11 ,6 %), choc hémorragique compliqué d'insuffisance rénale (7,3 %). Une mortalité de 37,7 % a été notée, et 27,5 % des décès étaient survenus avant 48 heures d'hospitalisation. La mortalité était significativement liée à la durée du séjour en réanimation (p = 0,0077) et à la consultation prénatale (p = 0,008)
Conclusion : La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.
Mot clés : Maternité, Réanimation, Décès maternel, Transfert.

Summary

Introduction : The occurrence of complications during pregnancy or 42 days in post- partum whatever the age of pregnancy ; form of post partum often is cause of important maternal and prenatal morbidity and mortality.
Objectives : Evaluate the gravity and appreciate the prognostic of patients transferred from maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases.
Materials and methods : That was a transversal analysis with descriptive and analytic point taking retrospectives data in intensive care unit during four years period (January 1st 2008 at December 31st 2011)
Results : During that period, sixty-nine patients files transferred from the maternity to the intensive care unit had been retained between 2058 patients that represent 2, 75% of admissions. That concerned young patients (mean age 24.7 ± 6, 2 years). Patients were distributed in function of their medical status : 39 in post partum (56, 5 %), 22 in post abortum (31, 9 %) and 8 pregnancy patients (11, 6%). Eleven patients had a risk of a factor predisposing to an obstetric complication. Sixty-six patients (95.6%) had a severity factor before the transfer. The five main diagnostics retained in Intensive Care Unit at admission were severe sepsis (40.6 %), acute generalized peritonitis (17.4 %), septic shock (15.9 %), eclampsia (11.6 %) and hemorrhagic shock complicated of renal insufficiency (7.3 %). A mortality rate of 37, 7% (n= 26) was noted, and 27, 5 % (n = 19) deaths occurred before 48 hours of hospitalization. The mortality was significantly related to the duration of intensive care unit stay (p = 0.0077) and prenatal consultation (p = 0.008)
Conclusion : The reduction of the mortality for patients who are transferred from the maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases will depend of patients sensibilization to consult early a qualify medical personal with a view to have a best follow pregnancy, and to ameliorate the medical take care.
Keywords : Maternity, Intensive Care unit, maternal Death, transfer.

Introduction

La survenue de complications au cours de la grossesse ou dans les 42 jours du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post partum (GEU, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médical de grossesse étant incluses) est une situation obstétricale grave responsable d'une morbimortalité maternelle et périnatale très importante, particulièrement dans les pays en voie de développement où la grossesse est mal ou non suivie. Elles nécessitent un transfert des patientes en réanimation polyvalente en vue d'une prise en charge adéquate et restent une préoccupation aussi bien des gynécologues obstétriciens que des anesthésistes-réanimateurs tant du point de vue diagnostic, thérapeutique que pronostic. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la mortalité maternelle dans le monde est estimée à 287000 décès par an en 2010 et 99 % de ces décès surviennent surtout dans les pays en voie de développement [1]. Les causes obstétricales directes, responsables de 73 % de décès maternel [2], résultent de complications obstétricales. Les causes obstétricales indirectes, responsables de 27 % de décès maternel, résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue en cours de la grossesse sans que celle-ci ne soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par l'adaptation ou les effets physiologiques imposés par l'état de grossesse [2]. Mais en l'absence de suivi régulier des grossesses les gestantes sont admises à la maternité dans un état clinique critique pouvant mettre en jeu leur pronostic vital. L'objectif de cette étude était d'évaluer la gravité et d'apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin.

Matériels et méthodes

L'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou a servi de cadre d'étude après accord du comité d'éthique local. Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données et a porté sur tous les dossiers des malades transférées de la maternité en réanimation pour une pathologie obstétricale grave. Elle s'est déroulée sur une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012). La population d'étude était composée des patientes enceintes ou en période du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire de grossesse étant incluses), présentant des pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et foetal. Etaient exclues de notre série les patientes transférées de la maternité pour une autre pathologie qu'obstétricale et les patientes admises pour une urgence obstétricale mais décédées à l'admission.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, profil des patientes), données cliniques, paracliniques, évolutives et pronostiques. Les données cliniques comportaient : délai d'admission à la maternité, état des patientes, facteurs de risque maternels, motif de transfert en réanimation, délai de transfert en réanimation, facteur de gravité à l'admission et diagnostic retenu en réanimation). Etaient retenus comme facteurs de gravité : le coma, la crise convulsive, l'état de choc, l'hémorragie, l'insuffisance rénale, l'anémie sévère (taux d'hémoglobine < 6g dl-1), les troubles de la coagulation et la détresse respiratoire aiguë),
Après dépouillement, les données recueillies ont été saisies et organisées sous forme de tableaux simples et croisés. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les tests statistiques tels que le test de Chi-carré et le test de Fischer ont été utilisés pour déceler d'éventuelle dépendance entre les variables. Les différences étaient considérées comme significatives si p < 0,05.

Résultats

Données sociodémographiques

Soixante neuf dossiers de patientes présentant une pathologie obstétricale grave et transférées de la maternité en réanimation ont été colligés représentant 2,75 % du total des admissions (n= 2508). La moyenne d'âge des patientes était de 24,7 ± 6,2 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans. La gestité moyenne était de 2,8 ± 2,3 et la parité moyenne était de 2,44 ± 2,5. Plusieurs catégories professionnelles avaient été recensées : femmes au foyer : 66,7 %, élèves et écolières : 13,1 %, revendeuses : 10,1 %, artisanes : 7,2 %, aides soignantes : 2,9 %. 63,4 % des patientes étaient non instruites.

Données cliniques et paracliniques

Le délai moyen d'admission à la maternité était de 10,9 ±16,6 jours. Dans notre série 56,5 % des patientes avaient accouché avant que ne survienne la complication, 31,9 % des patientes avaient eu des complications du post-abortum et 11,6 % des patientes étaient enceintes. 15,9 % des patientes avaient des facteurs de risque : PPVIH (8,8 %), drépanocytose (2,9 %), endométrite (1,4 %), hypertension artérielle gravidique (1,4 %) et épilepsie (1,4 %). La durée moyenne de séjour à la maternité avant le transfert était de 2 jours avec des extrêmes de 8 heures et 15 jours. Dans notre série 72,4 % des patientes n'avaient pas suivi de consultation prénatale (CPN). Le tableau 1 montre la répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation.

Tableau I

Répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation

Les principaux motifs de transfert de la maternité en réanimation étaient : sepsis sévère (18,8 %), éclampsie (14,5 %) coma (11,6 %), pelvipéritonite (10,1 %), choc septique (8,7 %), péritonite aigue généralisée (8,7 %), occlusion intestinale aigue (5,8 %), insuffisance rénale aiguë (4,3 %), paludisme grave (2,9 %) et tétanos (2,9 %). 95,6 % des patientes avaient présenté un facteur de gravité dès l'admission en réanimation. Le tableau II présente la répartition des patientes en fonction des signes de gravité.

Tableau II

Répartition des patientes en fonction des signes de gravité

Un bilan paraclinique systématique comportant la glycémie, la numération formule sanguine, le frottis sanguin densité parasitaire, l'azotémie, la créatininémie et l'ionogramme sanguin a été demandé à toutes les patientes. Les autres examens demandés étaient fonction des particularités cliniques présentées. Il s'agissait essentiellement du bilan hépatique, de l'hémostase, de la coagulation et de l'échographie abdomino-pelvienne. Ce bilan a permis d'objectiver une infection bactérienne dans 71,8 % des cas, une anémie dans 58 % des cas, une insuffisance rénale aigue dans 4,3 % des cas, un paludisme grave dans 2 ,9 % des cas, des troubles de coagulation dans 1,4 % des cas et un cas de péritonite aigue généralisée asthénique de diagnostic clinique difficile. Un cas de cytolyse hépatique importante a été mis en évidence.
Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient : pathologies infectieuses (79,7 %), pathologies hypertensives (13,1 %), pathologies hémorragiques (7,2 %). Le tableau III montre la répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Tableau III

Répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Données évolutives et pronostiques.

La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,8 ± 5,1 jours avec des extrêmes de 1 et 27 jours. Nous avons enregistré 37,7 % cas de décès dont 27,5 % étaient survenus avant la 48ème heure d'hospitalisation en réanimation, 47,8 % des patientes avaient été transférées vers la maternité ou autres services de l'hôpital, 4,4 % des patientes étaient sorties contre avis médical et 10,1 % des patientes totalement guéries étaient sorties sur avis médical. Aucun décès n'a été enregistré à partir du cinquième jour d'hospitalisation. Le tableau IV donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Tableau IV

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Le tableau V donne la réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Tableau V

Réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Le tableau VI donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales.

Tableau VI

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales

Discussion

Données sociodémographiques

La fréquence de 2,75 % rapportée dans notre étude est supérieure à celles publiées par d'autres auteurs africains notamment Kéita au mali et Dao et al au Burkina qui étaient respectivement de 1,32 % et 1,34 % [3]. Cette différence d'avec les séries africaines s'explique par deux faits majeurs. La maternité de l'hôpital universitaire de Parakou est une unité de soins de référence pour toute la région septentrionale du pays, recevant notamment des patientes évacuées des maternités périphériques, patientes arrivant souvent dans un état grave. Ensuite du fait de la faible couverture prénatale dans nos régions, les grossesses à risque sont rarement détectées et prises en charge avant l'accouchement. Comme l'ont rapporté d'autres auteurs notamment Nayama et al au Niger, Neji et al en Tunisie [5, 6], il s'agissait surtout de patientes jeunes et la tranche d'âge la plus représentée était celle de 20 à 35 ans (56,52 %). En effet cette tranche d'âge représente la période optimale de procréation au cours de laquelle l'utérus est fortement sollicité comme en témoignent d'ailleurs les gestités et parités moyennes notées. Dans notre série 66,7 % des patientes étaient des femmes au foyer et 63,4 % étaient non alphabétisées. Ces femmes en général analphabètes ont pour principale activité l'éducation des enfants, les travaux ménagers et champêtres donc sans grand revenu et sont souvent obligées d'attendre le chef de famille (le mari) ou autres membres de la famille avant d'aller au centre de santé pour les consultations prénatales et même pour honorer les ordonnances médicales. Ceci est souvent cause d'abandon des consultations prénatales et aurait comme conséquence le retard de diagnostic et de traitement des pathologies liées à la grossesse. Attolou et al avaient fait remarquer 14 ans auparavant que ces femmes à faible revenu sont soumises à des stress et des efforts physiques importants favorisant ainsi la survenue rapide de complications lors des grossesses. De plus l'analphabétisme de ces femmes est source d'ignorance vis-à-vis des règles de suivi de la grossesse avec à la clé l'abandon des consultations prénatales [7]. Or le bon suivi prénatal est le premier élément dans la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelle grâce au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies obstétricales. Plus encore cette situation favorise la méconnaissance des signes de gravité de certaines maladies au cours de la grossesse tels que le paludisme grave, les infections graves, les signes d'appel de l'hypertension artérielle conduisant à l'éclampsie et enfin les saignements anormaux sur grossesse. Nous constatons que la situation n'a pas tellement changé malgré les efforts déployés à divers niveaux dans le cadre de l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Ceci pose le problème de la scolarisation des enfants en particulier des filles et la redynamisation des séances d'information, d'éducation et de conseils (IEC) à l'endroit des femmes enceintes lors des consultations prénatales dans nos localités rurales.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre série, on a surtout transféré des femmes ayant déjà accouché (56,5 %) ou ayant avorté (31,9 %). Il semble que ce n'est que lorsque le problème obstétrical est réglé que les accoucheurs passent facilement la main ou que les réanimateurs sont plus enclins à prendre en charge ces patientes. Cette attitude doit constituer à coup sûr un facteur de délai supplémentaire dans la prise en charge avec des risques d'aggravation du tableau clinique vu que déjà le délai de consultation à la maternité est long. Nos patientes étaient en général jeunes, sans antécédent pathologique et, seulement 15,9 % avaient des antécédents pathologiques les prédisposant à des complications au cours de la grossesse, contrairement à d'autres auteurs où des antécédents pathologiques sont rapportés dans des proportions pouvant atteindre 38 % [8] et ce en rapport avec l'âge avancé et les habitudes alimentaires responsables des maladies métaboliques. Dans notre étude, la grossesse était mal suivie (moins de quatre consultations prénatales) ou ne l'était pas du tout chez la majorité des patientes (72,4 %). Ce taux élevé de grossesse mal ou non suivie a été rapporté également par Mayayi-Tsonga et al à Libreville en 2006 (63 %) et Labyad au Maroc en 2008 (75,9 %) [10]. Pour l'OMS, il faut au moins quatre consultations prénatales pour le bon suivi d'une grossesse normale [11]. Si le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de complications il permet tout de même le dépistage précoce des signes d'appel de certaines maladies et évite l'évolution vers les situations cliniques graves. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire les issues défavorables de ces grossesses [12]. Dans notre étude, les états septiques à divers degré avaient constitué le premier motif de transfert des patientes de la maternité en réanimation dans notre série (40,6 %) et sont fortement lié à l'état des patientes qu'elles soient enceintes, en période du post partum ou du post abortum. En effet 30,4 % des patientes ayant un sepsis sévère l'ont contracté après une interruption volontaire de grossesse surtout clandestine. Il en découle que les interruptions volontaires de grossesse sont à l'origine de plusieurs complications nécessitant des soins intensifs dans les unités de réanimation. Des études réalisées à Cotonou et à Yaoundé ont montré que les avortements provoqués étaient la principale cause de péritonites d'origine génitale [12]. pratiquées. En effet vu l'absence d'une loi légalisant le droit à l'avortement et les considérations éthiques qui qualifient cet acte de criminel, les femmes se voient obligées de se rendre dans des cabinets de soins où les règles d'hygiène et d'asepsie sont loin d'être respectées, les exposant ainsi aux différentes complications infectieuses et hémorragiques. C'est le lieu de reposer la question de la légalisation du droit à l'avortement en Afrique et au Bénin en particulier. A Yaoundé, Takongmo et al avaient rapporté que 25,49 % d'avortements avaient été pratiqués dans des conditions peu recommandables et ce après quatorze semaines d'aménorrhée [10]. Cette demande tardive contraste avec les données américaines selon lesquelles 88 % des femmes demandant un avortement présentent une grossesse de moins de 13 semaines. Dans ces conditions les complications sont peu fréquentes avec un taux de mortalité faible. L'éclampsie (14,5 %) représentait la deuxième cause de transfert et n'est qu'une complication de la prééclampsie non diagnostiquée et non prise en charge à temps par défaut de consultation prénatale. L'insuffisance rénale aigue (4,3 %) serait la complication d'une part, des syndromes vasculo-rénaux mal suivis et d'autre part, des états de choc hémorragiques ou septiques mal traités. Ces différentes situations posent le problème de mise en place d'une trousse d'urgence et la formation continue du personnel médical et paramédical permettant de mieux prendre en charge ces différentes urgences gynéco-obstétriques. Quant aux cas de paludismes graves et de tétanos diagnostiqués à la maternité, ils posent le problème du respect des mesures de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte à savoir l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'une part, et d'autre part, le traitement préventif intermittent (TPI) à la Sulfadoxine-pyrimétamine et du calendrier des différents vaccins recommandés pour toute femme en âge de procréer. Les signes de gravité objectivés dans notre étude ne sont que l'expression clinique des complications des pathologies méconnues ou diagnostiquées et dont la gravité a été sous estimée par ignorance des patientes et surtout par le manque de moyen financier les amenant à ne pas se présenter au centre de santé pour les consultations prénatales. De manière surprenante vu nos conditions de travail, les accidents anesthésiques (2,8 %) ont rarement motivé le transfert des patientes. S'agissant des bilans paracliniques ils ont été très utiles dans la confirmation des diagnostics mais le problème posé est celui du délai de leur réalisation qui est souvent long et ceci à cause du retard qu'accusent aussi bien les parents à honorer les bons d'analyses que les techniciens à les réaliser. Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient par ordre décroissant les pathologies infectieuses suivies des pathologies hypertensives et ses complications et enfin les pathologies hémorragiques. Ce même constat a été fait par Dao et al au Burkina et Harioly à Madagascar [4,11]. Si en Afrique notre environnement clinique reste dominé par les pathologies infectieuses de toute nature, cela contraste avec les données retrouvées dans les pays occidentaux. En effet Koeberle et al en France ont rapporté que les pathologies hypertensives (32 %) et hémorragiques (19%) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [12]. De même pour Mahutte et al au Canada, les pathologies hémorragiques (26 %) et hypertensives (21 %) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [6]. Il ressort de ces résultats que les pathologies infectieuses ne sont pas encore maitrisées dans notre pays.

Données évolutives et pronostiques

La mortalité enregistrée dans notre étude est inférieure à celles trouvés par Dao et al au Burkina en 2008 (60 %) et Nayama et al au Niger (50 %) [4,5]. Elle est nettement supérieure à celles rapportées par Mahutte et al au Canada (2,3 %) et Koeberle et al en France (4,34 %) [8,14]. Cette différence pourrait s'expliquer par plusieurs facteurs : le nombre élevé de patientes n'ayant pas suivi les consultations prénatales règlementairement indiquées, le long délai de consultation noté en cas d'urgence et la nature des pathologies en cause surtout infectieuse grosse pourvoyeuse de décès. Ces patientes sont admises dans un état clinique critique laissant aux réanimateurs très peu de manoeuvre de ressuscitation justifiant le grand nombre de décès enregistré en moins de 48 d'hospitalisation en réanimation (27,5 % de décès sur un total de 37,7 %). De tout ce qui précède, deux stratégies principales sont proposées pour une meilleure prise en charge des patientes présentant une morbidité obstétricale : la mise en place d'une unité de soins intensifs (USI) au sein de la maternité [13,15] ou l'établissement d'un système de scoring spécifique à ce type de patientes permettant le transfert en réanimation dès l'admission en maternité. Les avantages d'une USI sont entre autres une détection précoce des complications, une possibilité de formation du personnel de la maternité en soins d'urgence et une continuité des soins avant et après l'accouchement [15]. Mais une telle unité nécessite du personnel et de l'équipement. Le système de scoring a, en revanche, l'avantage fondamental de son moindre coût en termes de personnel et d'équipement.

Conclusion

La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.

Références

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2. Hawa Keïta-Meyer. Rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006 www.sfar.org/article/418
3. Dao, B. ; Rouamba, A. ; Ouédraogo, D. ; Kambou, T. ; Bazié, A.J. G Transfert des patientes en état gravido puerpéral en réanimation à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynécologie obstétrique et fertilité 2003 ; 31:123- 26
4. Nayama M., Djibo-Koba A., Garba M., Idi N., Marafa A., Diallo F. Z., Touré A. Djibrill B., Illa-Souley A. Mortalité maternelle au niveau d'une maternité de référence du Niger : Etude prospective à propos de 104 cas. Méd. Afr Noire. 2006 ; 53 : 687- 93.
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7. Mahutte NG, Murphy-Kaulbeck L, Le Q, Solomon J, Benjamin A, Boyd ME. Obstetric admissions to the intensive care unit. Pub Med Obst et Gynecol. 1999 ; 94 : 263-66.
8. Mayi-tsonga S, Akouo L, Ngou-mve-ngou JP, Meye JF. Facteurs de risque de l'éclampsie à Libreville (GABON) : Etude
cas-témoins. Cahier d'études et de recherches francophones/santé 2006 ; 16 :197-200
9. Organisation mondiale de la santé. Mortalité maternelle. Aide mémoire Nº 348 de novembre 2010 ,5 p.
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11. Takongmo S., Nkwabong E., Pisoh-Tanggnyin C., Simeu C., Ndi Omgba R., Fouda B.F.Complications chirurgicales des avortements clandestins : A propos de 51 Cas observés dans l'hôpital de Yaoundé. Mother Child Heath 2010 ; 1 : 1173-177
12. Harioly Nirina M.O.J, Rasolonjatovo T.Y, Rakotoarivony S.T, Andrianjatovo J.J, Rakotoambinina B. Pelvipéritonites post-abortives : aspect thérapeutique et devenir des patientes. Rev Afr. Anesth Réa Méd Urg. 2009 ; 14 : 1-3.
13. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A, Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une Hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon(France). Ann Fr Anesth Réanim. 2000 : 19 : 445-51.
14. Plateau P, Engelhard T, Moodley J, Muckart DJ. Obstetric and gynecological patients in an intensive care unit : a 1 year review. Trop Doct 1997 ; 27 : 202-06
15. Kirshon B, Hinckley CM, Cotton DB, Miller J. Maternal mortality in a maternal-fetal medicine intensive care unit. J Reprod Med 1990 ; 35 : 258

Les urgences pédiatriques du service de pédiatrie de l'hôpital de zone d'Abomey–Calavi/Sô-Ava (BENIN) : Références et contre-références

2013-01-01T10:45:00Z

Auteur correspondant : Akodjenou Joseph, E-mail : josephakodjenou chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Etudier les urgences pédiatriques référées et contre-référées dans le service de pédiatrie de l'hôpital de zone d'Abomey–Calavi/Sô–Ava.
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective, descriptive et analytique étalée sur une période de six mois allant du 1er juillet au 31 Décembre 2012. Tous les patients âgés de 0 à 15 ans, admis dans le service des urgences pédiatriques et ayant bénéficié d'une référence et/ou d'une contre référence étaient inclus. 244 malades étaient retenus. Nous avions consulté les registres récapitulatifs des patients admis dans le service, les dossiers des malades et avions dégagé ceux qui sont concernés par cette étude. Aussi le registre qui fait le point des patients référés avait été exploité. Nous avions utilisé le logiciel EPI-INFO6 pour l'analyse des données. La référence des sujets souffrant de paludisme grave avec une incidence de 53,27 % représente un taux statistiquement significatif (p=0.018).
Résultats : 725 malades étaient admis dans le service des urgences pédiatriques dont 244 référés soit une fréquence de 33,65%. L'âge moyen des patients référés était de 4 ans avec des extrêmes allant de 0 jour à 15 ans. Une prédominance masculine était notée avec un sex-ratio égal à 1,32. Le moyen de transport le plus utilisé est le taxi moto (zemidjan) dans 71,72% des cas. Puis faisait suite le transport par un véhicule personnel dans 24,18% des cas. 1,63% étaient transférés par ambulance et bénéficiaient d'une assistance médicale. Les motifs de référence les plus fréquents étaient : le paludisme grave 53,27%, les infections néonatales 28,27%, les infections respiratoires aigües 8,2%, le syndrome infectieux 4,09% et les autres affections 6,14%. Le moment de référence était situé entre 15 heures et minuit dans 58,60% des cas. 23,77 % des enfants référés étaient retournés à leur centre de santé d'origine.
Conclusion : La référence sanitaire devrait être une pratique courante et se dérouler toute l'année. Le personnel soignant sous-estime les risques liés à une évacuation tardive. Ce qui ne permet pas d'apprécier la morbidité et la mortalité liées à l'installation ou non d'un système de référence et de contre référence.
Mots clés : référence, contre référence, urgence pédiatrique, hôpital de zone

Summary

Objective : To investigate pediatric emergencies referred and referred-cons in the pediatric ward of the hospital area of Abomey / Sô-Ava.
Patients and method : This was a retrospective, descriptive and analytic spread over a period of six months from 1 July to 31 December 2012. All patients aged 0-15 years admitted to the pediatric emergency department and has received a reference and / or against reference were included. 244 patients were included. We consulted the summary records of patients admitted to the service, patient records were identified and those involved in this study. Register also makes the point of referred patients had been operated. We used the EPI-INFO6 for data analysis. Reference subjects suffering from severe malaria with an incidence of 53.27% represents a statistically significant (p = 0.018).
Results : 725 patients were admitted to the pediatric emergency department with 244 referrals a frequency of 33.65%. The average age of referred patients was 4 years with a range from 0 days to 15 years. A male predominance was noted with a sex ratio equal to 1.32. The means of transport most used is Zemidjan (motorcycle taxi) in 71.72% of cases. Then followed by a transport vehicle personnel in 24.18% of cases. Only 1.63% were transferred by ambulance and received medical assistance. The reference pattern most frequent were : severe malaria 53.27%, 28.27% neonatal infections, acute respiratory infections 8.2%, 4.09% infectious syndrome and other disorders 6.14%. The reference time was between 15 pm and midnight in 58.60% of cases. 23.77% of referred children were returned to their original health center.
Conclusion : The reference should be a medical practice and take place throughout the year. Caregivers underestimate the risks associated with delayed evacuation. Which does not appreciate the morbidity and mortality associated with the installation or not a reference system and reference cons.
Keywords : reference, against reference pediatric emergency hospital area

Introduction

La situation au Bénin est caractérisée par un taux élevé de mortalité infantile. L'enquête EDS III de 2006 a trouvé un taux de mortalité néo-natale estimé à 38 décès pour 1000 naissantes vivantes, et ce taux stagne depuis plusieurs décennies [1]. Réduire ce taux de mortalité infantile demeure un objectif pertinent et passerait par l'amélioration du circuit de transfert des enfants vers les centres spécialisés. De nombreuses études ont été faites sur la référence et la contre référence pour les urgences obstétricales au Mali, au Sénégal et même au Bénin [2], mais non sur les urgences pédiatriques où l'on relève pourtant un taux élevé de morbi–mortalité infantile. Une réponse efficace dans la prise en charge des pathologies infantiles dans un contexte de ressources financières limitées et de difficultés d'accessibilité géographique nécessite un intérêt administratif particulier pour assurer les soins globaux et continus aux malades qui en ont besoin.

Patients et méthode

La référence est le transfert d'un malade d'un centre de santé à un autre plus équipé.
La contre référence est la retro-information de la référence et constitue une méthode d'enseignement.
L'hôpital de zone d'Abomey-Calavi/Sô-Ava, comme hôpital périphérique, dessert 548.674 d'habitants avec un personnel réduit, sans un service de néonatologie, pas de banque de sang. Notre étude s'est déroulée dans le service de pédiatrie de l'hôpital de zone d'Abomey–Calavi/Sô–Ava, service ayant deux pédiatres, huit infirmiers pour 6 salles d'hospitalisation de 30 lits et une salle des urgences de 4 lits. Il s'agit d'une étude rétrospective à but descriptif et analytique allant du 1er juillet au 31 décembre 2012 soit 6 mois. Tous les dossiers des enfants dont l'âge était ≤ 15 ans et référés et/ou contre-référés dans le service des urgences pédiatriques étaient inclus. Les variables étudiées étaient : l'âge, le sexe, les motifs de référence, le moyen de transport, l'heure de l'évacuation et les raisons de la contre référence. Le logiciel Epi info 6 a permis de traiter les données.

Résultats

Sur 725 cas admis au cours de la période d'étude, 244 malades bénéficiaient d'une référence pour une meilleure prise en charge soit 33,65%. L'âge moyen était de quatre ans avec des extrêmes de J0 à 15 ans. 54% des patients référés avaient entre 1 mois et 4ans et les nouveau-nés de J0 à J20 référés représentaient 31%. La tranche d'âge la plus touchée par la référence concernait les patients de 1 à 4 ans viennent ensuite les nouveau–nés de J0 – J11 puis de 1-11 mois. (Figure 1).

Il y a une prédominance masculine avec un sex–ratio = 1,32 (Figure 2).

1,63% des cas étaient médicalement référés. 143 patients soit 58,60% des enfants référés l'ont été entre 15H et 00H (Figure 3).

Parmi les pathologies courantes référées, le paludisme grave représente 53,27% des cas puis les infections néo-natales et les infections respiratoires aiguës, avec respectivement 28,27% et 8,2% (Figure 4).

64,34% des malades étaient référés dans les mois d'août et d'octobre (Graphique 5). 23,77% des patients référés ont fait l'objet d'une contre-référence.

Discussion

Du 1er juillet au 31 décembre 2012, 725 enfants étaient admis dans le service des urgences pédiatriques dont 244 référés soit 33,65% des cas. Cette fréquence est supérieure à celle rapportée par THIERO à l'hôpital Gabriel Touré 11,5% [3]. Elle est aussi supérieure à celle rapporté par BALDE [4] en Guinée Conakry 5,82% pour une période de 10 mois. La fréquence des références est diversement appréciée, varie d'une étude à une autre et dépend du mode de recrutement et de la zone, surtout du niveau du centre dans la pyramide sanitaire et les modes de transport. Dans notre étude la fréquence élevée s'explique par la non disponibilité du produit sanguin, le manque d'un service de néonatologie et aussi le nombre réduit du personnel soignant. L'âge des enfants référés variait entre J0 et 15 ans, avec une moyenne de 4 ans. La tranche d'âge la plus touchée (54%) intéressait les enfants dont l'âge était compris entre 1 mois et 4 ans. 31% des enfants étaient des nouveau–nés de J0 à J20. Le sexe masculin prédomine avec un sex–ratio de 1.32. Le moyen de transport le plus utilisé dans notre étude était le taxi moto (communément appelé Zémidjan au Bénin), dans 71,72% des cas. 24,18% l'étaient par un véhicule personnel. 96% des enfants référés n'avaient pas d'assistance médicale pendant leur transfert. 1,63% seulement étaient transférés par ambulance. Ces résultats sont faibles comparés à ceux de SIDIKI B. GUINDO au Burkina-Faso qui retrouve 69,3% des patients transférés par ambulance et 19,80% bénéficiant d'une assistance médicale au cours de leur transfert. Ceci s'explique par le système de transport des malades, mis en place à Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso), des maternités périphériques vers l'hôpital, et qui fonctionne grâce à Burkina secours et/ou aux sapeurs pompiers qui sillonnent la ville 24h sur 24, [5,6] système qui n'existe pas à Abomey-Calavi/Sô-Ava. Les motifs de référence les plus fréquemment rencontrés sont : le paludisme grave dans 53,27% des cas, les infections néonatales dans 28,27% des cas, les infections respiratoires aigües (8,1%), le syndrome infectieux (4,09%) et d'autres (6,14%). Le paludisme grave domine les motifs de référence. Ce taux élevé s'explique par l'état anémique sévère qui accompagne fréquemment le paludisme grave dont la transfusion nécessite la contre-référence vers un niveau sanitaire supérieur. L'hôpital de zone d'Abomey-Calavi ne dispose pas en effet d'une banque de sang. Un service de néonatologie y manque aussi et tous les nouveau-nés présentant une infection néo-natale sont également référés. 58,60% des référés l'ont été surtout entre 15H et 00H. Dans 23,77 % des cas, étaient jointes des fiches de contre référence et retournées à l'origine de la référence. SIDIKI B. GUINDO, dans son étude en 2008, ne retrouve que 71,8%, taux très élevé par rapport au notre [7,8]. D'une façon générale, les références et contre-références entraînent un retard dans les soins aux enfants et sont donc préjudiciables à leur survie. Une amélioration de la qualité de cette survie passe par une bonne organisation du réseau des références et une dotation par l'administration des services manquants.

Conclusion

Au terme de notre étude, il ressort que 33,65% des admissions en pédiatrie étaient référées. L'âge variait entre 0 jour et 15 ans avec une moyenne de 4 ans. Les deux sexes sont touchés avec un sex-ratio de 1,32. Le « zémidjan » reste le moyen de transport le plus utilisé. Le paludisme grave domine les motifs de références. La tranche d'heure de référence préférentielle est située entre 15 heures et 00heure. 23,77 % des enfants ont été contre référés et retournés à l'origine de la référence.
La référence et contre-référence doivent donc être organisées comme un réseau qui comprend les structures de prévention et de prise en charge avec tous les acteurs oeuvrant dans un espace géographique, sanitaire et démographique bien délimité qui est la zone sanitaire

Références

1. UNICEF : Evaluation des besoins en soins obstétricaux et néonataux d'urgence au Bénin : Rapport final 2011 : 17 – 19.
2. Sidiki B. Les urgences obstétricales dans le cadre de la référence et de la contre référence au service de Gynécologie obstétrique à l'hôpital de Sikasso. Thèse méd : Université de Bamako. N° 025. 2008
3. Thiero M. Les évacuations sanitaires d'urgence en obstétrique à l'hôpital Gabriel Touré à propos de 160 cas. Thèse Med, Bamako, 1995, N°17.
4. BALDE M. D Basted G. Decrease in uterine rupture in Conakry, Guinea by improvements in transfert management. Int J Gynécol. Obstet 1990 ; 31 : 21-24.
5. Grégoire K. Référence sanitaire à la clinique universitaire de Kinshasa, mémoire de spécialisation en Gynéco obstétrique, Université de Kinshasa. 2000
6. Bashir A. La mortalité maternelle au Pakistan. Succès dans le District de Faisalabad, Bul .Méd. I.P.P.E., 1991, 25(2) :1-3.
7. Diarra O. Les urgences obstétricales dans le service de gynécologie et d'obstétrique de l'hôpital du Point-G. Thèse med : Université de Bamako. N° 17 2000
8. Barbara J., Jo Ann. L., Nadine B. et Peter L. Santé reproductive en Afrique sub- saharienne : les questions et les choix. F.H.I., Recherch. Triangle Park N.C. USA 1984.