SARAF

Fractures et disjonctions de l'anneau pelvien au CHU de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso)

2013-04-30T14:58:28Z

Auteur correspondant : Patrick Wh Dakouré, Email : chez yahoo.fr.">patdakoure chez yahoo.fr.

Résumé
Objectifs Décrire les aspects épidémiologiques, lésionnels, thérapeutiques et évolutifs des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien
Patients et méthode : Il s'agissat d'une étude rétrospective sur une période de 3ans (1er janvier 2008 au 31 décembre 2010). Elle a concerné tous les patients admis pendant la période d'étude dans le service d'orthopédie-traumatologie du CHUSS pour une fracture ou disjonction pelvienne. Les fractures de l'acétabulum ont été exclues de l'étude. Les données épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives ont été colligées pour chaque patient et analysées.
RésultatsNous avons recensé 58 cas dont 30 hommes et 28 femmes. Le sex-ratio était de 1,07. L'âge moyen était de 28 ans (extrêmes 05 et 70 ans). Dans 62,1% des cas les patients avaient un âge compris entre 20ans et 39 ans. L'accident de la circulation routière était l'étiologie principale (58,6%) et incriminait un véhicule à quatre roues dans 74,2% des cas. Les fractures stables de type A étaient les plus fréquentes (65,5%) suivies des fractures de type B (20,7%) et celles de type C (13,8%). Dans 12,06% des cas les lésions survenaient dans un contexte de polytraumatisme. Les complications urologiques (12,1%) étaient représentées par 2 plaies vésicales et 5 ruptures de l'urètre. Le traitement fonctionnel a été le traitement dominant et exclusif dans 81% des cas. Neuf patients (15,5%) ont bénéficié d'un traitement orthopédique et seulement deux patients (3,5%) d'une ostéosynthèse. Les résultats fonctionnels selon le score de Majeed étaient excellents dans 28,94% des cas, bons dans 68,42% des cas et passables dans 2,64% des cas. Les cals vicieux et les asymétries du bassin étaient les principales complications. Le taux de mortalité était de 1,7% (1cas).
ConclusionBien que peu fréquentes dans notre contexte, les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien restent graves par la mise en jeu du pronostic vital (polytraumatisme) et fonctionnel (uro-génital et orthopédique). Dans un service aux ressources limitées, le traitement non opératoire bien conduit reste une solution efficace.
Mots clés : Bassin, épidémiologie, fracture, complications, traitement

Summary

Objective To describe the epidemiologic, clinical, treatment and evolutiveaspects of pelvic ring injuries
Patients and method it was a retrospective study over a period of 3 years (January 2008 to December 2010). It involved all patients admitted during the study period in the department of orthopedic and trauma surgery for a pelvic ring fracture. Fractures of the acetabulum were excluded. Epidemiologic, diagnosis and therapeutic data were collected for each patient and analyzed.
Results We identified 58 cases including 30 males and 28 females. The sex ratio was 1.07. The mean age was 28 years. 62.1% were aged between 20 years and 39 years. Road traffic accidents were the main etiology (58.6%) and blamed a four-wheeled vehicle in 74.2% of cases. Type A fractures were most common with 38 cases (65.5%) followed by type B fractures with 12 cases (20.7%) and Type C with 8 cases (13.8%). A Polytrauma occured in 7 cases (12.06%). Urological complications (12.1%) were represented by two bladder injuries and five ruptures of the urethra. Functional treatment was dominant and exclusive treatment in 81% of cases. Nine patients (15.5%) underwent orthopedic treatment (transcondylar traction) and two patients (3.5%) underwent open reduction and internal fixation. The functional results according to the Majeed score were excellent in 28.94% of cases, good in 68.42% of cases and fair in 2.64% of cases. Malunion and the pelvic asymmetry were the main complications. The mortality rate was 1.7% (1 case).
Conclusion Although infrequent in our context, fractures and disjunctions of the pelvic ring are serious by setting life-threatening (polytrauma) and functional (urogenital and orthopedic). In a service with limited resources, the non-operative treatment is well led an effective therapeutic tool.
Keywords : Pelvic ring, Epidemiology, Facture, Complications, Treatment

Introduction

Les fractures du pelvis sont la conséquence d'un traumatisme violent entrainant le plus souvent un polytraumatisme. Il s'agit de traumatismes relativement rares dont la fréquence est comprise entre 0,3 et 6% de toutes les fractures [1].Une distinction entre les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien et celles de l'acétabulum a été faite pour souligner la mise en jeu du pronostic vital par les fractures de l'anneau pelvien et la mise en jeu du pronostic fonctionnel dans les fractures de l'acétabulum.
Les fractures du bassin ont bénéficié de nombreux progrès, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Ainsi, le pronostic vital et fonctionnel des patients a été amélioré. Actuellement, le traitement de ces fractures est bien codifié et prend en compte la notion de stabilité et d'instabilité de la fracture. Malgré ces progrès, la prise en charge de ces blessés reste difficile dans notre contexte de travail. La littérature Africaine n'est pas très riche sur le sujet. En effet, au Burkina Faso une seule étude a été publiée sur le sujet [2]. Une connaissance parfaite du profil des ruptures de l'anneau pelvien dans notre contexte de travail pourrait permettre de dégager des solutions préventives et d'améliorer leur pronostic. Ainsi, la présente étude a pour but de décrire les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien au CHU de Bobo-Dioulasso la deuxième ville du Burkina Faso.

Patients et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective, effectuée dans le service d'orthopédie-traumatologie du CHU Sourô Sanou de Bobo-Dioulasso. Elle a concerné tous les cas de fractures ou disjonctions de l'anneau pelvien admis dans le service du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2010. Les fractures isolées de l'acétabulum ont été exclues de l'étude. Les données sociodémographiques, étiologiques, anatomo-pathologiques, thérapeutiques et évolutives ont été précisées pour chaque patient. La classification de Tile [3] a permis de classer les lésions ostéoarticulaires. L'évaluation des résultats fonctionnels a été faite selon les critères de Majeed [4].

Résultats

Aspects épidémiologiques

Nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. La prévalence annuelle moyenne des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien était de 2,84%. L'âge moyen des patients était de 28 ans avec des extrêmes de 05 ans et de 70 ans. La tranche d'âge comprise entre 20 ans et 39 ans regroupait 62,1% des patients. La répartition des patients par tranche d'âge est illustrée par la figure 1.

Figure 1 : répartition des patients par tranches d'âge

Les patients se répartissaient en 30 hommes (51,7%) et 28 femmes (48,3%) avec un sex-ratio de 1,07. Les patients provenant de la ville de Bobo-Dioulasso représentaient 46,6% des cas. Ceux provenant d'autres localités représentaient 53,4% des cas.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel étaient les principales victimes et représentaient 60,3% des cas (Tableau I).

Tableau I : Répartition des patients selon leur profession

La majorité de nos patients (79,3%, n= 46) était conduite aux urgences chirurgicales dans les 24 premières heures après l'accident dont 41,4% dans les 6 premières heures.
L'étiologie principale était l'accident de la circulation routière (58,6%) suivie par les chutes de hauteur et les éboulements (Figure 2).

Figure 2 : Répartition des cas selon l'étiologie

Les engins à deux roues étaient impliqués dans 57,14% (n=20) des cas d'accident de la circulation routière (ACR).

Aspects diagnostiques

Le cadre obturateur était la région anatomique la plus fréquemment atteinte (71,95%). Les atteintes de l'arc postérieur représentées par celles de l'aile iliaque (14,67%) et de l'articulation sacro-iliaque (4,87%) venaient respectivement en seconde et troisième position (tableau II).

Tableau II : Distribution des lésions élémentaires selon leur localisation.

Les lésions stables et les lésions partiellement instables ont été les plus fréquentes. Selon la classification de Tile on notait 8 lésions de type C (13.8%), 38 lésions de type A (65,5%) et 12 lésions de type B (20,7%).
Des lésions associées étaient présentes dans 37,93% des cas. Les lésions de membres étaient les plus fréquentes. Nous n'avons pas noté de lésions du rachis ni de cas de hanches flottantes. Les lésions associées étaient variées dans notre série. En effet :
– 8,66% des patients présentaient un traumatisme crânien grave ;
– 1,7% des patients présentait un traumatisme abdominal grave ;
– 12,1% des patients présentaient une lésion de l'appareil uro-génital ;
– 38% des patients présentaient une atteinte de l'appareil locomoteur.
La distribution des fractures associées est résumée sur le tableau III.

Tableau III : Distribution des fractures associées aux fractures du bassin

Nous avons dénombré sept cas (12,06%) de polytraumatisme avec un ISS (Injury Severity Score) moyen de 12,12 points avec des extrêmes de 8 à 42.
Des complications immédiates ont été notées. En effet, l'ouverture du foyer de fracture du bassin était présente dans 4 cas (6,9%). Sept patients (12,1%), tous de sexe masculin, avaient présenté des complications urinaires constituées de 2 plaies vésicales extra-péritonéales, 4 ruptures partielles de l'urètre postérieure et une rupture totale de l'urètre postérieure. Une mort foetale in utero a été notée chez une gestante.

Aspects thérapeutiques

Quarante sept patients (81%) ont bénéficié d'un traitement fonctionnel. Un traitement orthopédique a été pratiqué chez neuf patients (15,5%). Il s'agissait d'une traction transcondylienne fémorale sur attelle de Boppe. La durée moyenne de traction était 45 jours avec des extrêmes de 30 à 47 jours.
Les fractures ouvertes (4 cas) ont bénéficié d'un parage en urgence. Deux ostéosynthèses (3,5%) dont une plaque vissée symphysaire et une plaque vissée alaire ont été pratiquées. Les délais opératoires pour l'ostéosynthèse ont été de 21 et 23 jours.
Les complications vésicales (deux cas de rupture vésicales extra-péritonéale) ont bénéficié d'un traitement conservateur. Le cas de rupture totale de l'urètre postérieur a été traité par une urétroplastie différée. Les cas de ruptures urétrales partielles ont bénéficié d'un réalignement primaire.

Aspects évolutifs

L'évolution a été marquée par des complications de décubitus représentées par un cas (1.7%) d'escarres fessières, deux cas (3.4%) d'infections urinaires, un cas (1.7%) de broncho-pneumopathie. Nous n'avons pas noté de complications thromboemboliques.
Les complications tardives étaient constituées par 9 cas (15.5%) de cals vicieux, 6 cas (10.3%) d'asymétries du bassin responsables d'une inégalité de longueur des membres pelviens et un cas (1,7%) de douleur à la marche. Les lésions urologiques avaient toutes évolué favorablement sans séquelles.
Nous avons noté un cas de décès en cours d'hospitalisation soit un taux de mortalité hospitalière de 1,7%. Trente huit patients ont été revus et évalués selon les critères de Majeed soit un taux de suivi de 65 ,51%. Le recul moyen était de 22,66 mois avec des extrêmes de 5 mois et de 39 mois. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants (excellents et bons) dans 97,37 % des cas (Tableau IV).

Tableau IV:Répartition des patients selon les résultats fonctionnels

Discussions

Les fractures de l'anneau pelvien sont des lésions peu fréquentes. En effet, elles représentaient 2,84% des fractures dans notre étude ce qui est proche des 3% rapportés dans la littérature [5]. De 2008 à 2010, nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. Ce chiffre est supérieur à ceux de Traoré [2] à Ouagadougou, Ameziane [6] au Maroc, et Deruaz [7] à Genève qui ont rapporté respectivement 5 cas par an, 9,33 cas par ans et 2,55 cas par an. La fréquence de ces traumatismes est croissante du fait de l'augmentation du nombre d'accidents de la circulation routière en rapport avec un agrandissement du parc automobile et des engins à deux roues.
Les traumatismes de l'anneau pelvien touchent préférentiellement l'adulte jeune comme en témoigne l'âge moyen de nos patients qui était de 28ans. Aussi, 62% de nos patients avait un âge compris entre 20ans et 40ans. Nos chiffres sont similaires à ceux de Djé [8] en Côte d'Ivoire qui a rapporté un âge moyen de 27,8 ans. Cette tranche de la population est très active et donc très exposée aux accidents violents. Les enfants sont très peu concernés par ces traumatismes [9]. En effet, ils représentaient 8,5% des cas dans notre série contre 3,67% dans la série de Gänsslen [1].Cette rareté de la fracture du bassin chez l'enfant, s'explique par la souplesse et la déformabilité du bassin ostéo-cartilagineux [9]. Les traumatismes gériatriques étaient plus fréquents dans la série de Gänsslen [1] (14,2%) que dans la notre où seulement 3,4% des patients étaient des sujets âgés. Ceci est certainement le fait de l'ostéoporose plus marquée en Europe qu'en Afrique.
Dans notre étude et celle de Traoré [2] nous n'avons pas noté de prévalence selon le sexe (sex ratio = 1,07) par contre Ameziane [6], Deruaz [7] et Gänsslen [1] ont relevé dans leurs séries une prédominance des sujets de sexe masculin connus hyperactifs et dynamiques.
Les étiologies des traumatismes de l'anneau pelvien sont variées mais dominées par les accidents de la circulation routière [1,2,8,10]. Ainsi, plus de la moitié (58,6%) de nos patients a été victime d'un accident de la circulation routière. La deuxième cause de ces traumatismes est la chute de hauteur [1,7,10]. Contrairement aux pays développés où on rencontre surtout des cas d'accidents de travail et de défenestrations, dans notre contexte les chutes de hauteur sont largement dominées par les chutes du haut d'arbres (accidents de cueillette de fruit et de bois de chauffe). Les traumatismes par éboulement occupaient une place non négligeable dans notre série. L'exploitation artisanale des mines sans conditions de sécurité et de protection est certainement à l' origine de ce type d'accident.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel sont les principales victimes (60,3%) dans notre série. Somé [11] à Ouagadougou a fait le même constat. La modestie de leur moyen de locomotion les expose à des traumatismes violents lors des accidents de la circulation (heurts des piétons par des motocyclistes ou des automobilistes ; motocyclistes renversés par des automobilistes).
Selon la classification de Tile [3] nous avons noté dans notre étude une prédominance des lésions stables (65,5% de type A). Ce constat est également fait par d'autres auteurs [1,2,7,12]. Paparel [13] par contre, notait une prédominance des lésions instables (49,5% de type B et 45% de type C).
Les traumatismes du bassin sont la conséquence d'un accident à haute énergie en témoigne la fréquence des lésions associées. Ainsi, dans 12,06% des cas de notre série le tableau lésionnel réalisait un polytraumatisme. L'ISS moyen de notre série était à 12,12 points ce qui est inférieur aux chiffres rapportés par Gänsslen [1], Deruaz [7] et Olasinde [12] qui étaient respectivement de 23,3 points, 21 points et 20,1 points. La précarité sinon l'absence de soins pré-hospitaliers dans notre contexte explique le fait que très peu de polytraumatisés arrivent vivants à l'hôpital ; ceux que nous recevons étant les moins graves.
Les lésions urologiques sont fréquemment associées aux traumatismes du bassin [2,8,13]. Elles existaient dans 12,1% des cas de notre série. Ces lésions sont le fait de fractures déplacées de l'arc antérieur de l'anneau pelvien. Selon Djé [13] 65,86% des ces complications sont la conséquence de fractures des branches ilio et ischio-pubiennes. Les hommes sont les plus exposés à ces complications du fait de l'anatomie particulière de l'urètre masculin qui est le segment de l'arbre urinaire le plus fréquemment touché [2, 6, 11, 13,14]. Les traumatismes de l'urètre chez la femme sont rares en raison de la brièveté de l'urètre féminin et de sa plus grande mobilité [8, 13,15].
Il existe actuellement un consensus sur le traitement des ruptures de l'anneau pelvien. Les fractures stables justifient un traitement orthopédique et les fractures instables un traitement chirurgical [5]. L'usage prédominant du traitement non opératoire dans notre série s'explique par le fait que la majorité des lésions étaient stables. Par ailleurs, l'indication d'un traitement non opératoire nous semblait licite dans un contexte de travail souvent difficile (plateau technique précaire et ressources limitées des patients qui ne peuvent supporter le coût du traitement chirurgical).
Les cals vicieux (9 cas soit 15,5%) et les asymétries du bassin (6 cas soit 10,3%) ont constitué les principales complications dans notre série. Ces chiffres semblent peu important par rapport au type de traitement majoritairement utilisé. Ceci s'expliquerait par la prédominance des lésions stables de notre échantillon et aussi par le fait qu'une proportion importante (32,7%) de nos patients a été perdue de vue.
Les traumatismes du bassin sont associés à une forte mortalité et représentent la troisième cause de décès dus aux accidents de la circulation [10]. La mortalité intra-hospitalière était de 1,7% dans notre étude. Ce taux de mortalité est similaire à celui de Ameziane [6] mais nettement inférieur à celui mentionné par d'autres auteurs [1,12]. Cette différence s'expliquerait par le fait que notre échantillon est composé à 65% de lésions stables, l'augmentation de la mortalité étant liée à l'instabilité du pelvis [16].
Nos résultats sont globalement satisfaisants (97,36% d'excellents et bons résultats fonctionnels). Bien que la rareté de séquelles graves ai été notée par d'autres auteurs [2,6,7,14] nos résultats doivent être relativisés. En effet, le recul moyen dans notre série était de 22,66 mois alors qu'il est recommandé d'aller jusqu'à 120mois pour avoir des résultats immuables [7]. Nos résultats ont été obtenus en utilisant presqu'exclusivement des moyens orthopédiques. Certes, la chirurgie a pris une grande place dans le traitement des traumatismes de l'anneau pelvien dans le but de donner un meilleur confort de vie aux blessés et de leur rendre plus rapidement leur autonomie [16]. Mais dans un contexte de travail difficile comme le notre (plateau technique précaire, nombre très réduit de chirurgiens, niveau socioéconomique bas de la population) il est possible parvenir à de bons résultats fonctionnels avec un traitement non opératoire bien conduit.

Conclusion

Bien que peu fréquentes dans notre établissement, les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien sont graves par la mise en jeu du pronostic vital (polytraumatisme) et fonctionnel (uro-génital et orthopédique). Elles touchent préférentiellement l'adulte jeune à la suite d'un traumatisme à haute énergie. Dans un service aux ressources limitées, le traitement non opératoire bien conduit reste un outil thérapeutique efficace.

Références

1. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Löbenhoffer P, Tcherne H, Epidemiology of pelvicring injuries. Injury 1996 ; 27 supply 1 : S-A 13 - 20
2. Traoré O, Compaoré T, Sawadogo M, Bandré E, Yilboudo J. Fractures traumatiques du bassin : aspects épidémiologiques et prise en charge. Médecine d'Afrique Noire 1997 ; 44 : 630-34.
3. Tile M. Acute pelvic fractures : Causation and Classification, J Am Acad Northup Surg 1996 ; 4 : 143-51
4. Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fracture. J Bone Joint Surg (Br) 1989 ; 71:304-06.
5. Nwankwo OE. Treatment of pelvic fractures at the University of Nigeria teaching hospital. Nigerian Journal of Orthopaedics and Trauma. 2007 ; 6:18-21
6. Ameziane L, Mahfoud M, Madhi T, El Bardouni A, El Yaacoubi M, El Manouar M. Les traumatismes du bassin chez l'adulte en dehors de l'atteinte du cotyle (à propos de 56 cas). Médecine du Maghreb 1999 n°73, pp 17-22
7. Deruaz CA. Fractures du bassin et du cotyle : résultats àlong terme. Thèse de Doctorat d'état en médecine : Univ. Genève, 2001, N˚ 10181
8. Djé K, Yao B, Sanou B, Kokoua A, Gnananzan K.G. Les complications uro-génitales des traumatismes du bassin a propos de 41 cas.Méd. d'Afr. noire. 2007 ; 54 : 53-59.
9. Sy MH, Diouf S, Ndoye M, Ndiaye M, Fall I, Diop EH, Diagne BA. Les fractures du
bassin chez l'enfant à propos de 47 observations. Revue de chirurgie orthopédique 1995 ; 81:538-545
10. Osman BM, Saadeldin AI. Patterns of pelvic and acetabular injury among Sudanese patients. Sudan JMS 2009 ; 4:375-83
11. Somé R. Fractures de l'anneau pelvien : étude épidémiologique, anatomo-clinique et thérapeutique dans le service d'orthopédie traumatologie : A propos de 52 cas colligés au CHU-YO. Thèse de Doctorat d'état en médecine, Ouagadougou, 2007UFR/SDS.
12. Olasinde AA, Oluwadiya KS, Oginni LM, Akinyoola AL, Orimolade E. Pelvic fractures management in a teaching hospital in Nigeria. Nigerian Journal of Orthopaedics and Trauma. 2004 ; 3:10-15
13. Paparel P, Badet L, Tayot O, Fessy M.H, Bejui J, Martin X, Soulie M .
Mécanismes et fréquence des complications urologiques de 73 fractures instables du bassin. Progrès en urologie. 2003 ; 13 : 54-59
14. Hajji M. Fractures et disjonctions du bassin en dehors des fractures isolées du cotyle à propos de 105 cas. Thèse de Doctorat d'état en médecine, Rabat 1988, N˚160
15. Mevel O, Tahan H, Michel H. Rupture de l'urètre féminin au cours des fractures du bassin : à propos de deux observations, Progrès en Urologie 2000 ; 10 : 1212-16
16. Gänsslen A, Krettek C. Epidémiologie des fractures instables de l'anneau pelvien et des lésions associées. In : Fractures et disjonctions de l'anneau pelvien chez l'adulte, Cahiers d'enseignement de la S.O.F.C.O.T.2006 ; 92 : 37-44.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Evaluation des connaissances et des pratiques sur l'antibioprophylaxie chirurgicale dans la ville de Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso).

2013-04-28T10:10:13Z

Auteur correspondant Traore Ibrahim Alain. Email : itraore80 chez gmail.com

Résumé

Objectif : Evaluer les connaissances et les pratiques dans le domaine de l'antibioprophylaxie chirurgicale à afin d'améliorer la qualité des soins.
Matériel et méthode : Etude prospective par questionnaire qui s'est déroulée sur 3 mois de Janvier à Mars 2012. Un questionnaire anonyme a été adressé aux différents établissements publics de soins de la ville de Bobo-Dioulasso qui pratiquent une activité chirurgicale. (CHU Souro Sanou et des centres médicaux avec antenne chirurgical (CMA) de Do et de Dafra)
Etaient concernés, tout le personnel médical et paramédical exerçant dans les services suivant : anesthésie-réanimation, chirurgie viscérale, orthopédie-traumatologie, ORL, urologie, gynécologie obstétrique.
Résultats : Au total 81 praticiens ont répondu au questionnaire (3 chirurgiens, 7 gynécologues, 3 DES en gynécologie, 11 internes, 31 attachés en anesthésie et 26 attachés en chirurgie). Les réponses ont permis d'évaluer les paramètres suivants :
Qui prescrit l'antibioprophylaxie : Chirurgien et gynécologue (56,8%), anesthésiste-réanimateur (43,2%).
Quand administre-t-on l'antibioprophylaxie : après l'intervention (4,9%), en cours d'intervention (44,5%), avant l'intervention (50,6%)
But antibioprophylaxie : Lutter contre l'infection (25,9%), prévenir l'infection (74,1%)
Administration d'antibiotiques systématique : 44 ,4%
Antibiotique le plus utilisé : C3G (69,1%)
Antibioprophylaxie selon un protocole (16%)
Absence de formation sur l'antibioprophylaxie (97,5%)
Conclusion : Cette étude révèle les insuffisances de l'antibioprophylaxie chirurgicale à Bobo-Dioulasso. Les difficultés sont liées au manque de formation, à l'indisponibilité des antibiotiques recommandés et au manque de protocole.
Mots-clés : Evaluation, antibioprophylaxie, chirurgie, Bobo-Dioulasso.

Summary

Objective : Assess the knowledge and practices in the field of surgical antibiotic prophylaxis in Bobo-Dioulasso to improve the quality of care.
Materiel and Methods : Prospective study by questionnaire carried over three months from January to March 2012. An anonymous questionnaire was sent to various health care institutions in the city of Bobo-Dioulasso practicing surgical activity. Were included in the study all the medical and paramedical staff working in the following surgical services : Anesthesiology, general surgery, orthopedics and traumatology, ORL, urology, gynecology and obstetrics. Results : A total of 81 practitioners answered the questionnaire. The responses were used to assess the following parameters : - Who prescribed the antibiotic : Surgeon and gynecologist (56.8%), anesthetist (43.2%) - When do we administer prophylactic antibiotics : after surgery (4.9%), during surgery (44.5%), before surgery (50.6%) - Purpose antibiotic : Fight against infection (25.9%), prevent infection (74.1%) - Systematic administration of antibiotics : 44, 4% - The most widely used antibiotic : C3G (69.1%) - Antibiotic prophylaxis according to a protocol (16%) - Lack of training on antibiotic prophylaxis (97.5%
Conclusion : This study reveals the shortcomings of surgical antibiotic prophylaxis in Bobo-Dioulasso. The difficulties are related to lack of training, the unavailability of recommended antibiotics and lack of protocol.
Keywords : Evaluation, antibiotic prophylaxis, surgery, Bobo-Dioulasso.

Introduction

Les infections du site opératoire représentent en termes de fréquence la première complication de la chirurgie et une proportion non négligeable des infections nosocomiales [1]. Elles sont une cause importante de morbidité, et augmentent la mortalité post opératoire et la durée du séjour hospitalier [1]. L'antibioprophylaxie qui consiste à prévenir ces infections vient en appoint à une technique chirurgicale aseptique pour réduire l'incidence des infections postopératoires. Bien que les principes de l'antibioprophylaxie aient été bien codifiés, une utilisation inappropriée est encore fréquemment observée [2-3]. Le but de cette étude était d'évaluer les connaissances et les pratiques dans le domaine de l'antibioprophylaxie chirurgicale à Bobo-Dioulasso afin d'améliorer la qualité des soins.

Materiel et methode

Il s'agissait d'une étude prospective par questionnaire qui s'est déroulée sur 3 mois de Janvier à Mars 2012. Un questionnaire anonyme a été adressé aux différents établissements publics de soins de la ville de Bobo-Dioulasso qui pratiquent une activité chirurgicale. Il s'agit du centre hospitalier universitaire (CHU) Souro Sanou et des centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA) de Do et de Dafra. Etaient concernés par l'étude tout le personnel médical et paramédical exerçant dans les services chirurgicaux suivant : Anesthésie, chirurgie viscérale, orthopédie-traumatologie, ORL, urologie, gynécologie obstétrique. Le questionnaire a été distribué à tous les praticiens présents dans ces différents services durant la période d'étude. Il leur a été demandé qui prescrivait l'antibioprophylaxie, ses buts, les modalités de prescription, l'antibiotique le plus utilisé, l'horaire de la première injection, la durée de l'antibioprophylaxie et enfin s'ils avaient bénéficié d'une formation continue sur l'antibioprophylaxie. Les données ont été saisies sur le logiciel epidata dans sa version 3.1 et analysées par epi info 3.2. Le test du Chi deux (X2) a servi pour la comparaison des proportions. Le seuil de signification de ce test a été fixé à 5%.

Resultats

Au total 148 questionnaires ont été remis avec 81 réponses soit un taux de remplissage de 54,7%.

1. Répartition des praticiens selon la fonction et le taux de réponse.

Les gynécologues (87,5%) étaient ceux qui avaient le taux de réponse le plus élevé (Tableau I).

Tableau I : Répartition des praticiens selon la fonction et le taux de réponse.

2. Répartition selon les connaissances sur l'antibioprophylaxie

2.1. Quel est le but de l'antibioprophylaxie

Pour soixante praticiens soit 74,1%, le but de l'antibioprophylaxie était de prévenir l'infection alors que pour 25,9% il était de lutter contre l'infection.

2.2. Qui doit prescrire l'antibioprophylaxie

Pour 56,8% des praticiens, la prescription de l'antibioprophylaxie devait être faite par le chirurgien, tandis que 23,2% ont déclaré que c'est le médecin-anesthésiste qui devait le faire. Vingt pour cent (20%) des praticiens étaient quant à eux favorables à une prescription conjointe entre chirurgien et anesthésiste.

2.3. Quel est la durée maximale d'une antibioprophylaxie

Pour 75% de nos praticiens la durée maximale d'une antibioprophylaxie était de 96 heures.

2.4. Avez-vous déjà reçu une formation continue sur l'antibioprophylaxie ?

Seul 2 praticiens soit 2,5% ont déclaré avoir reçu une formation continue sur l'antibioprophylaxie chirurgicale.

3. Répartition selon la pratique de l'antibioprophylaxie

3.1. L'antibioprophylaxie est-elle systématique dans votre pratique

Cinquante-cinq virgule six pour cent (55,6%) des praticiens n'administraient pas systématiquement des antibiotiques tandis que 44,4% pratiquaient une antibioprophylaxie systématique.

3.2. Quand administrez-vous l'antibioprophylaxie

La majorité des praticiens (50,6%) ont déclaré que l'antibioprophylaxie était administrée avant l'incision chirurgicale. Toutefois, 49,4% l'administraient après l'incision chirurgicale.

3.3. Modalités d'administration de l'antibioprophylaxie

Pour 13 praticiens soit 16%, l'administration se faisait selon un protocole standard, tandis que pour 84 % elle se faisait selon les habitudes.

3.4. Quel type d'antibiotique prescrivez-vous le plus souvent pour la prophylaxie ?

Les céphalosporines de 3è génération (69,1%) étaient les plus prescrit pour l'antibioprophylaxie chirurgicale (Figure 1).

Figure 1 : Répartition des antibiotiques prescrits pour la prophylaxie

4. Répartition des réponses selon la fonction

4.1. Administration et but de l'antibioprophylaxie

Parmi les praticiens, les chirurgiens connaissaient le mieux le but de l'antibioprophylaxie (100%) mais aussi le moment d'administration de l'antibioprophylaxie (100%). Les tableaux II et III représentent respectivement les réponses des praticiens sur le moment et le but de l'administration de l'antibioprophylaxie selon la fonction.

Tableau II : Moment de l'administration de l'antibioprophylaxie selon la fonction

Tableau III : But de l'antibioprophylaxie selon la fonction

4.2. Administration systématique de l'antibioprophylaxie

Parmi le personnel, les aides chirurgiens (44,4%) étaient ceux qui pensaient que l'administration des antibiotiques était systématiquement dans tout type de chirurgie. Les aides anesthésistes (42,2%) n'étaient également pas en reste (P= 0,0280).

4.3. Modalités de prescription

Les aides anesthésistes disposaient d'un protocole standard d'antibioprophylaxie dans 53,8% alors que 32,4% des aides chirurgiens et 16,2 % des internes prescrivaient selon les habitudes (P= 0,4093).

Discussion

La réduction du risque infectieux lié à la chirurgie est un objectif en termes de santé individuelle pour le patient et de santé publique pour la collectivité. Elle permet de diminuer le risque d'infections nosocomiales et partant la durée et le coût du séjour hospitalier. Les infections liées au geste chirurgical constituent un problème de santé publique car représentant un quart des infections nosocomiales [4, 5]. L'antibioprophylaxie est une des armes essentielles de la réduction de ce risque infectieux. Elle doit être associée aux autres mesures d'asepsie chirurgicale dans lesquelles elle doit s'intégrer. Les modalités du choix des molécules et de leur administration font l'objet de recommandations validées [6, 7]. Toutefois, une pratique inappropriée de l'antibioprophylaxie reste fréquemment observée d'où la nécessité de faire une évaluation des connaissances et des pratiques de l'antibioprophylaxie pour optimiser l'effet des antibiotiques, limiter les phénomènes de résistances, réduire le coût de leur emploi massif et améliorer l'application des consensus en impliquant les acteurs concernés [8]. Dans notre étude, même si 50,6% des praticiens ont déclaré que l'antibioprophylaxie devait être administré avant l'incision chirurgicale, un grand nombre (44 ,5%) trouvaient qu'elle devait être administrée après l'incision chirurgicale. Ce constat n'est pas anodin car l'heure d'administration de l'antibiotique influence fortement la concentration plasmatique d'antibiotiques au moment de l'incision et pendant toute la durée de l'acte [9]. Il est bien établi que l'antibioprophylaxie doit être débutée avant le début de l'acte chirurgical de manière à obtenir des concentrations tissulaires efficaces au moment de l'incision [10]. Pour cela, un délai d'une demi-heure à une heure avant l'incision est requis. Classen et al. [11] confirmaient ces notions en montrant dans une série de plus de 2800 interventions, que l'administration préopératoire immédiate d'antibiotique (dans les deux heures précédant l'incision) entraîne la meilleure efficacité de l'antibioprophylaxie, avec 0,59% d'infections alors que l'injection peropératoire ou postopératoire, ou une injection trop précoce (précédant de plus de deux heures l'intervention) se montrent moins efficaces : respectivement 1,4%, 3,3% et 3,8% d'infections. Ce problème d'horaire d'administration est lié essentiellement dans notre étude à une méconnaissance des recommandations, à un problème d'organisation du programme opératoire, de délai de prise en charge du patient au sein du bloc opératoire, et à une mauvaise coordination des différents acteurs prenant en charge le patient. Le nombre de prescriptions de C3G et de quinolones est un reflet de la qualité de l'antibioprophylaxie.
Ces molécules sont en effet peu adaptées à cette indication car elles sont chères, agissent sur des germes rarement rencontrés en chirurgie réglée et leur utilisation entraîne l'émergence de mutants résistants à ces médicaments utiles pour les traitements curatifs [12]. Dans notre étude, 69,1% des praticiens utilisaient les C3G dans l'antibioprophylaxie. Notre pourcentage élevé de prescription de C3G pourrait s'expliquer par la méconnaissance des recommandations sur l'antibioprophylaxie mais surtout par l'indisponibilité au Burkina-Faso de certaines molécules recommandées dans l'antibioprophylaxie notamment les céphalosporines de première et de deuxième génération
La forte prescription de C3G ne répond à aucun critère scientifique et des efforts considérables doivent être faits pour la modifier.
L'antibioprophylaxie allait au-delà de 48 heures chez 75% de nos praticiens tandis qu'elle a été inférieur à 48 heures dans 99% des cas en Tunisie dans l'étude de Naijar et al [15]. La durée totale de l'antibioprophylaxie doit être le plus souvent limitée à la période per opératoire, sans jamais être supérieure à 48 heures. De nombreuses études [13-14] montrent l'absence de supériorité d'une prolongation de l'antibioprophylaxie, alors que l'émergence de bactéries ayant acquis des résistances lors des traitements prophylactiques est démontrée [15]. Les conditions précaires d'asepsie dans nos blocs opératoire pourraient expliquer cette différence. Outre la sélection de germes résistants, l'utilisation d'une antibioprophylaxie comporte d'autres risques, propres à l'utilisation des antibiotiques en général. Il existe des risques de toxicité, soit directe, soit par l'intermédiaire de mécanismes immunoallergiques et la flore microbienne peut être altérée. Ceci est d'autant plus inquiétant que 44,4 % des praticiens de notre étude pratiquaient systématiquement une antibioprophylaxie. L'interprétation de ce résultat est toutefois à relativiser, du fait de nos conditions précaires d'asepsie pré-per et postopératoires qui ont pu motiver la prescription systématique d'antibiotique.

Conclusion

Cette étude a mis en évidence d'énormes insuffisances sur l'utilisation préventive des antibiotiques dans les établissements chirurgicaux publics de la ville de Bobo-Dioulasso. Ces insuffisances qui sont aussi bien théoriques que pratiques ont pour dénominateur commun l'absence de formation continue sur l'antibioprophylaxie, l'absence de protocoles locaux d'antibioprophylaxie, et l'indisponibilité de certains antibiotiques recommandés dans la prophylaxie. Il est donc nécessaire de former les praticiens, de créer des comités de lutte contre les infections nosocomiales qui seront chargés d'évaluer régulièrement les pratiques en matière d'antibioprophylaxie, enfin de s'assurer de la présence d'antibiotique recommandé pour la prophylaxie dans les « kits » de chirurgie. Il serait également utile de mener une étude sur l'écologie bactérienne dans nos blocs opératoires afin d'identifier le profil de sensibilité des bactéries et de proposer des protocoles adaptés à notre contexte.

References

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10. Martin C, Pourriat J.L. Pratique de l'antibioprophylaxie périopératoire par les anesthésistes-réanimateurs français : résultat d'une enquête nationale. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : 913-7.
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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012