SARAF

Aspects épidémiocliniques et évolutifs des traumatismes balistiques au Service d'Accueil des Urgences (SAU) du CHU Gabriel Touré de Bamako.

2023-08-17T22:19:16Z

Bupivacaïne en infiltration pariétale : Intérêt dans l'analgésie post-césarienne

2014-10-01T20:46:00Z

Auteur correspondant : Dr Broulaye Massaoulé Samaké. Email : samakebroulaye chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer l'effet de l'infiltration pariétale de la plaie chirurgicale sur la douleur post-césarienne.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale, portant sur des cas hospitaliers de césarienne au service de gynéco-obstétrique et d'anesthésie réanimation du C.H.U. Gabriel Touré de Bamako du 29 Avril au 1er Novembre 2010. Toutes les parturientes avaient bénéficié d'une infiltration pariétale de la plaie en per-opératoire avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Deux groupes étaient constitués : groupe I constitué de parturientes opérées sous anesthésie générale et le groupe II constitué de parturientes opérées sous rachianesthésie. L'analyse des données a été faite avec Ep. Info.2000 et le test de CHI2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P< 0,05.
Résultats : Quatre-vingt-six (86) parturientes ont été colligées. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge avec 45,3 % d'âge compris entre 20-29 ans, antécédents médicaux et chirurgicaux, la parité, la classe ASA l'âge gestationnel dans 87,2 % compris entre 37 et 40 semaines d'aménorrhée (SA), le contexte de la césarienne (urgente ou programmée), le type d'incision avec 88,4 % de type Pfannenstiel et la durée de l'intervention. Les moyennes d'intensité de douleur dans les deux groupes étaient identiques A quarante-huit heures. L'EVA était comprise entre 0-3 chez toutes les parturientes. Les doses d'antalgiques utilisés sont réduites ; 58,2 % n'ont reçu que de deux grammes de paracétamol injectable.
Conclusion : Infiltration pariétale d'anesthésique local (bupivacaine) de la plaie chirurgicale au cours de la césarienne modifie la douleur post césarienne. Cette modification n'est pas influencée par la technique anesthésique. Elle permet une réduction des doses d'antalgiques utilisés.
Mots clés : infiltration -plaie opératoire, Césarienne, Bupivacaïne

Summary

Objective : To evaluate the effect of the parietal infiltration of the surgical wound on post-Caesarean pain
Materials and methods : This was a cross-sectional study on hospital caesarean section at the service of obstetrics and gynecology and anesthesiology of Gabriel Touré teaching hospital in Bamako from 29 April to 1 November 2010 All the parturients had profited from a parietal infiltration of the wound intraoperative with Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Two groups were made up : group I was consisted of parturients operated under general anaesthesia and group II of parturients opered under spinal anesthesia. The analysis of the data was made with Epi. Info.2000 and the test of CHI2 was used with a threshold of significance fixed at P< 0.05.
Results : Eighty six (86) parturients brought togheter. The two groups were comparable with regard to the age with 45.3 % of age ranging between 20-29 years, medical and surgical history, the parity, ASA class, the gestational age in 87,2 % ranging between 37 - 40 weeks of amenorrhoea (SA), the context of the Caesarean (emergency or programmed), the type of incision with 88,4 % of the Pfannenstiel type and the duration of the intervention. The averages of intensity of pain in the two groups were identical at forty eighth hours the EVA layed between 0-3 among all parturients. The analgesics amounts used are reduced ; 58,2 % received only two grams of injectable paracetamol
Conclusion : Parietal infiltration of local anaesthetic (bupivacaine) of the surgical wound during the Caesarean modifies post Caesarean pain. This modification is not influenced by the anaesthetic technique. It allows a reduction of the analgesics amounts used
Keywords : Infiltration - operative wound - cesarean, Bupivacaine

Introduction :

La césarienne peut être pratiquée sous différentes techniques d'anesthésie notamment l'anesthésie générale et l'anesthésie locorégionale. La pratique de cette technique obstétricale d'extraction foetale s'accompagne, comme toute intervention chirurgicale, de douleurs en per et postopératoire. La douleur post-césarienne est classée de modérée à intense pendant les 48 premières heures et demeure une des préoccupations des femmes [1]. La prise en charge de la douleur per et postopératoire est de mieux en mieux maitrisée et passe par le choix de la technique d'anesthésie et des produits utilisés. En effet la prise en charge de la douleur postopératoire s'est optimisée considérablement ces quinze dernières années par le développement de nouveaux concepts qui peuvent se résumer de la manière suivante : analgésie multimodale, utilisation très précoce de substances anti hyperalgésiques, organisation des soins postopératoires autour du concept de réhabilitation postopératoire [2]. L'infiltration des berges de la cicatrice avec un anesthésique local dans l'espace sous-cutané et/ou dans la paroi musculo-aponévrotique, en recherchant une action par diffusion locale du produit à proximité de la cicatrice, est un procédé qui s'inscrit dans ce concept d'association synergique [3]. L'introduction de cette technique peu coûteuse et simple qu'est l'infiltration, dans le protocole thérapeutique de prise en charge de la douleur postopératoire diminuerait la consommation des analgésiques habituels et les effets indésirables qui leurs sont imputables. L'objectif était d'évaluer l'effet de l'infiltration pariétale de la plaie chirurgicale dans la prise en charge de la douleur post-césarienne.

Patients et méthode.

Il s'agissait d'une étude transversale, portant sur un recrutement de cas hospitalier des patientes ayant subi une césarienne au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako du 29 Avril au 1er Novembre 2010. Les parturientes ASA 1, 2 ou 3 ayant donné leur consentement oral opérées sous rachianesthésie ou anesthésie générale en urgence ou en chirurgie programmée, et hospitalisées pendant 48 heures ont été incluses. Toutes les parturientes avaient bénéficié d'une infiltration pariétale de la plaie en per-opératoire avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Deux groupes étaient constitués : groupe I constitué de parturientes opérées sous anesthésie générale et le groupe II constitué de parturientes opérées sous rachianesthésie. Les critères de non inclusion étaient la prise d'un antipyrétique, d'un analgésique pour une autre pathologie en postopératoire. Les critères de jugement ont été : l'intensité de la douleur ressentie en postopératoire évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogue (EVA), le délai de la première prise d'antalgique postopératoire, la quantité d'antalgique utilisée au bout des 48 heures, les effets secondaires et les accidents liés à l'infiltration. Le choix de la technique d'anesthésie était fonction de l'indication de la césarienne, et de l'état de la parturiente. En per opératoire, il a été réalisé chez toutes les patientes une infiltration pariétale de la plaie avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml) soit un total de 200 mg. Dans les conditions d'asepsie rigoureuse le chirurgien procédait à l'infiltration après fermeture des plans musculo-aponevrotique et sous cutané et après une manoeuvre d'aspiration-vérification. En postopératoire les analgésiques utilisés étaient : le paracétamol injectables (Perfalgan ®) et mefopam (Acupan ®). Ils étaient utilisés seuls ou en association lorsque l'EVA était supérieure ou égale à 40 mm. Le niveau de la douleur était évalué dès la 3ème heure postopératoire chez les parturientes opérées sous rachianesthésie et chez celles opérées sous anesthésie générale lorsque le score de réveil d'Aldrète était supérieur ou égal à 8. Ces évaluations étaient faites toutes les 3 heures pendant les 12 premières heures postopératoires, toutes les 6 heures jusqu'à la 24ème heure et enfin toutes les 12 heures jusqu'à la 48 heure postopératoire. Un questionnaire était administrée à toutes les parturientes notifiant la technique d'anesthésie, le type d'incision, les effets et accidents liés à l'infiltration de la Bupivacaïne (Marcaine®), la durée d'intervention et le nombre de points de suture, le délai de la première prise d'analgésique, la quantité d'analgésique utilisée. L'analyse des données a été faite avec Ep. Info.2000 et le test de CHI2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P< 0,05.

Résultats :

Pendant la période d'étude 86 cas de césariennes ont été colligés dont 43 sous anesthésie générale et 43 sous rachianesthésie. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge avec 45,3 % d'âge compris entre 20-29 ans, les antécédents médicaux et chirurgicaux, la parité, la classe ASA l'âge gestationnel dans 87,2 % compris entre 37 et 40 semaines d'aménorrhée (SA), le contexte de la césarienne (urgente ou programmée), le type d'incision avec 88,4 % de type Pfannenstiel et la durée de l'intervention.
A quarante-huit heures postopératoires toutes les parturientes avaient un EVA compris entre 0 et 3. Les moyennes d'intensité de douleur dans les deux groupes étaient identiques soient 25,47 ±15,43 mm à six heures postopératoire, 23,84±12,19 mm à neuf heures postopératoire, 25,17 ±13,71 mm à 12 heures postopératoire, 22,21 ±13,14 mm à 18 heures postopératoire, 11,22 ± 7,47 mm à vingt-quatre heures postopératoire, 5,29 ±7,61 mm à trente-six heures postopératoire et 2,27±4,89 mm à quarante-huit heures postopératoire. Dans un délai postopératoire inférieur ou égal à 3 heures 50 % avaient reçu un traitement antalgique. (Tableau I).
Le paracétamol (Perfalgan®) était utilisé seul dans 84,9 %. Dans 58,2 % des cas deux grammes de paractamol étaient seulement utilisés. Dans les cas où une association était nécessaire le Néfopam (acupan®) était utilisé. La dose moyenne de Paracétamol utilisée sur les 48 premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg pour les 86 parturientes. Les parturientes étaient satisfaites dans les deux groupes à 93 % des cas. Aucun évènement indésirable ou accident n'a été notifié.

Discussion

L'infiltration de la plaie opératoire réalisée en fin d'intervention procure une analgésie postopératoire de qualité par la modification du niveau de la douleur de modérée à faible. L'intensité de la douleur est faible chez la majorité des parturientes dans les premières heures postopératoires. La douleur de la césarienne est modérée à intense pendant les quarante-huit heures [1]. Avec l'infiltration de la plaie opératoire ce niveau est modifié de faible à modéré. Ganta et al. [4] dans leur série retrouvent une diminution des scores de douleur à trois heures et six heures postopératoires (p < 0,05). Le produit utilisé pour l'infiltration de la plaie chirurgicale a été la Bupivacaïne (Marcaine®). En considérant que la quantité en milligramme de l'anesthésique local et le volume infiltré sont deux paramètres importants [5], la dose que nous avons utilisée a été donc de 200 mg soit 40 ml de Bupivacaïne 0,5%. Dans l'étude de Pavy et al [6], l'infiltration de la cicatrice chirurgicale après césarienne par 30 ml de Bupivacaïne 0,5 % contre un groupe placebo, n'a pas permis de réduire les scores de douleur pendant les trois premiers jours postopératoires. Le type d'incision le plus pratiqué a été le type Pfannenstiel dans 88,4 % contre 11,6 % pour les incisions médianes sous ombilicale (IMSO). Ceci pourrait s'expliquer par le choix des chirurgiens. Un choix justifié par le fait qu'il est démontré que l'incision de type Pfannenstiel qui s'intègre dans la technique de « Misgav-Ladach » dont le principe général est la limitation des attritions tissulaires par conséquent la diminution des phénomènes inflammatoires locaux, permettrait d'avoir les suites postopératoires moins douloureuses [7]. L'infiltration, de la plaie opératoire modifie de modérée à faible la douleur liée à la césarienne dans les 48 heures postopératoire. Les quantités d'antalgiques sont diminuées grâce au niveau de douleur qui est qualifié de faible. La dose moyenne de paracétamol injectable (perfalgan®) sur les quarante-huit premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg. Les faibles doses de paracétamol (perfalgan®) injectable et Néfopam (acupan®) pourraient s'expliquer par le niveau constamment faible de la douleur. Les mêmes conclusions ont été faites par Trotter et al. [8], Mecklem et al. [9] et Ganta et al. [4] qui ont tous retrouvé une diminution statistiquement significative de la consommation d'analgésiques en postopératoire. Aucun évènement indésirable n'a été observé. Le respect des règles d'administration qui indiquent de procéder à une aspiration-vérification à chaque injection et de faire l'administration d'une dose-volume de Bupivacaïne inférieure aux doses-volumes toxiques indiqués a permis d'obtenir ces résultats [5].

Conclusion

Infiltration pariétale d'anesthésique local (bupivacaine) de la plaie chirurgicale au cours de la césarienne modifie la douleur post césarienne de modérée à intense à faible dans les 48 heures postopératoires. La dose de 200mg de bupivacaïne est une dose suffisante pour avoir cette modification. La consommation des analgésiques habituellement utilisés est diminuée, conséquence de la modification induite par l'infiltration. La technique anesthésique n'influence pas l'intensité de la douleur. Une étude de cas témoin permettra d'évaluer les effets de l'infiltration d'anesthésique local (bupivacaïne) sur la douleur consécutive à la levée du bloc lié à la rachianesthésie.

Références

1. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Conférence de consensus. Recommandation du jury. Texte long. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 445-61.
2. Chauvin M. L'analgésie multimodale. Les essentiels Elsevier © 2005 Masson SAS. In SFAR p. 295-308.
3. Bassoul B, Dareau S, Gros T. Infiltration en ambulatoire, évaluation et traitement de la douleur. In : SFAR (éditeur). Conférence d'actualisation. 45è Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003. p. 35-49.
4. Ganta R, Samra SK, Maddeneni VR, Furness G. Comparison of the effectiveness of bilateral ilioinguinal nerve block and wound infiltration for postoperative analgesia after caesarean section. British Journal of Anesthesia 1994 ; 72 : 229-230.
5. Beaussier M, El'Ayoubi H, Rollin M. Infiltrations : Lesquelles marchent vraiment et quelques astuces ? In MAPAR 2007. p. 77.
6. Pavy T, Gambling D, Kliffer P, Munro A, Merrick PM, Douglas J.
Effect of preoperative skin infiltration with 0 5% bupivacaine on postoperative pain following cesarean section under spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth, 1994 ; 3:199-202.
7. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 ;( 1):CD004662.
8. Trotter TN, Gregson PH, Robinson S. Wound infiltration of local anaesthetic of lower segment caesarean section. Anaesthesia 1991 ; 46 : 404-07.
9. Mecklem DWJ, Humphrey MD, Hicks RW. Efficacity of bupivacaine delivered by wound catheter for post-caesarean section analgesia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 1995 ; 35 : 416-21

Douleur induite par les soins : Etat des lieux au CHU Gabriel Touré

2014-07-11T11:40:00Z

Introduction : En l'hospitalisation les patients doivent fréquemment subir des procédures qui s'avèrent parfois être douloureuses. Ces soins douloureux pratiqués dans l'intérêt du patient engendrent des douleurs dites induites.
L'objectif de cette étude était de faire l'état des lieux
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective transversale de janvier à mars 2013 au CHU Gabriel Touré. Ont été inclus des patients hospitalisés ayant bénéficiés de soins dans les services et ayant donnés leur consentement éclairé pour les enfants celui de leurs parents était obtenu, tous les soignants des différents services ayant donnés leur consentement éclairé. Un questionnaire était administré aux patients et un autre aux soignants. L'évaluation de la douleur était faite à l'aide se l'échelle visuelle analogue (EVA).
Résultats : Pendant la période d'étude, 293 séances de soins ont été colligées et 293 soignants interrogés. Le sexe ratio était de 0,88 en faveur des femmes. %. L'âge moyen des patients était de 23,1 ±18,6 ans, avec des extrêmes de 5 et de 75 ans. Les séances de soins les plus rencontrées ont été la pose de cathéter 32, 4 %, pansement 16%, injection de produit par voie intraveineuse 14,7 %, pose de sonde urinaire 9,9%, injection intramusculaire 4,4 %, ponction d'ascite 4,1%. Le score d'EVA était de 0-2 dans 45,5 % des cas avec un EVA moyen de 3,1±2,7 et des extrêmes de 0 et 10. Les patients n'étaient pas informés dans 63,8 % des cas que le soin était douloureux. Les soins étaient réalisés par : les infirmiers dans 65,5 % des cas, les étudiants dans 22,9 %, les médecins dans 7,2 % et les auxiliaires de santé dans 4,4%. La douleur n'était pas prévenue dans 85 % des cas par les soignants. Les soignants ne connaissaient pas les méthodes d'évaluation de la douleur dans 79, 2 % des soignants interrogés. Ils n'ont pas reçu de formation sur la prise en charge de la douleur dans 86,7% des interrogés.
Conclusion : La douleur induite par les soins est insuffisamment prise en charge. Une formation du personnel permettra de corriger cette insuffisance. La prévention et le traitement de cette douleur améliorait la qualité des soins que nous préconisons.
Mots clés : Douleur, Soins, Connaissance personnel CHU Gabriel Touré

Le traumatisme crânien au C.H.U. Gabriel Touré : Aspects cliniques et pronostiques

2014-07-02T12:16:00Z

Introduction L'incidence annuelle de l'ensemble des traumatismes crâniens (TC) en Europe est évaluée à 235/100 000 habitants par an avec de grandes disparités entre les pays. Au Mali, celle-ci est de 2000 pour 100 000 hospitalisations.
Objectif : déterminer le pronostic des TC modérés et graves.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude descriptive et transversale de février 2011 à janvier 2012 incluant tous les patients admis dans le service de réanimation pour TC modéré et grave du C.H.U. Gabriel Touré. Les variables sociodémographiques, cliniques, et thérapeutiques ont été étudiés. Les données ont été analysées sur SPSS 17.et. le test Khi-2 utilisé pour la comparaison des résultats avec P<0,05 considérée comme significative.
Résultats : Pendant la période 150 cas ont été colligés et ont représenté 23 % des admissions. L'âge moyen était de 38,7± 3ans avec des extrêmes de 3 ans et 82 ans. Le sex-ratio était de 12. Les causes étaient les accidents de la voie publique (78 %), les accidents domestiques (16 %) et les coups et blessures volontaires (5 %). La notion de perte de connaissance était retrouvée chez 94,1 % des patients. Les signes d'hypertension artérielle ont été retrouvés chez 45, 3% des patients. Les lésions associées étaient des plaies cutanées (70%), des œdèmes périorbitaires (39,3%) et les factures osseuses (20,7 %). A l'admission la pression artérielle était normale chez 66 % des patients, le score de Glasgow était inferieur à 8 chez 46, 7 %, les pupilles normo dilatées et réactives chez 62,7 %. L'examen tomodensitométrique avait objectivé au moins une lésion cranio-cérébrale chez 90 % des patients. L'intubation avec ventilation était réalisée chez 17 % des patients. La mortalité était de 54 %. Le taux de survie sans séquelles était de 23 % et celui de survie avec séquelle était de 23 %.
Conclusion : La mortalité liée au traumatisme crânien est très préoccupante avec 54 %. La disponibilité des moyens de prise en charge et de monitorage réduirait cette forte mortalité.
Mots clés : Traumatisme cranien, Morbi-mortalité, Réanimation

Aspects épidémio-cliniques et pronostique des intoxications aiguës aux médicaments et autres produits chimiques au Mali

2014-01-17T19:59:00Z

Auteur correspondant : Diango Djibo. Email : ddiango chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : étudier les aspects épidemio-cliniques et évolutifs des intoxications.
Matérils et méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective non exhaustive, multicentrique, étalée sur une période de 12 mois, d'octobre 2009 à novembre 2010. Etaient concernés par cette étude, les patients admis au CHU Gabriel Touré, les Centres de santé de référence (CSREF) des communes IV et V, pour intoxication aiguë aux médicaments et autres produits chimiques sans distinction de race, d'âge, ou de sexe. La collecte des données s'est faite à partir d'une fiche d'enquête individuelle pour chaque patient, comportant l'identité de l'enquêté, le mode d'admission, les circonstances de survenue, l'état du patient, l'indentification du produit incriminé, le mode de présentation du produit, les signes associés, les conduites thérapeutiques et le devenir du malade.
Résultats : Nous avons colligé 160 cas d'intoxication. Les tranches d'âges les plus représentées étaient de 0 à 4 ans et de 20 à 24 ans avec respectivement 35,00 % et 17,50 %. Dans 69,3%, le mode de survenue était accidentel. L'intoxication médicamenteuse était la plus incriminé (53,7%) avec en tête la chloroquine (38,4 %) suivi par le paracétamol (15 %). Les troubles digestifs et neurologiques dominaient le tableau clinique avec respectivement 40,9 % et 32,5 %. L'évolution a été favorable dans 99,4 %.
Conclusion : Au terme de cette étude nous pouvons affirmer que l'intoxication est fréquente, le tableau clinique est varié et la mortalité reste faible.
Mots clés : intoxication, produits chimiques, évolution

Summary

Objective : The aim of this work was to study the epidemio-clinical and evolutionary aspects of intoxications.
Material and method : We conducted a non- exhaustive prospective multicentric study over a 12 months period (October 2009 to November 2010). Patients admitted to the Teaching Hospital Gabriel Touré and the Health Centres of Communes IV and V of Bamako for acute poisoning with drugs and other chemicals were included in this study with no distinction of race, age, or sex. Data collection was done on individual sheets that included the identity of the patient, the mode of admission, the circumstances of the occurrence, the patient's conditions, the identification of the offending product, the presentation of the product, associated symptoms, therapeutic behaviours and fate of the patient.
Result : 160 cases of intoxications were recorded. The age-categories of 0 – 4 years and 20 – 24 years were the most represented with 35% and 17.5%, respectively. In 69,3% of cases the occurrence was accidental. Drug poisoning was the most prevalent (53,7 %) with chloroquine involved in 38,4 % followed by paracétamol which was involved in 15 % of cases. Digestive disorders and neurological symptoms were the most prevalent with 40,9 % and 32,5 % of cases, respectively. The evolution was favourable in 99,4 %. Conclusion : This study showed that poisoning was frequent, the clinical manifestations were variable but the mortality rate remained low.
Key words : Poisoning, chemicals, evolution

Introduction :

Les produits chimiques ont de nombreuses applications utiles, la protection des cultures, la prévention et le traitement des maladies. Mais, certains d'entre eux (métaux toxiques, phytosanitaires, produits chimiques industriels) ont, en cas d'exposition, des effets négatifs sur la santé et l'environnement, s'ils ne sont pas gérés convenablement. L'intoxication aiguë peut être individuelle, collective et de survenue volontaire, accidentelle ou criminelle.
Le risque d'intoxication aigue lié à l'utilisation des produits commerciaux et des médicaments courants est universel. L'ampleur et la nature des agents toxiques varient d'un pays à l'autre et dépendent de facteurs tels que le degré d'industrialisation et le caractère plus ou moins intensif de l'agriculture [1]. La fréquence mondiale des accidents graves impliquant des produits chimiques, c'est-à-dire des accidents pouvant entraîner de nombreux décès, a augmenté au cours des deux dernières décennies [1]. Ainsi, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les intoxications accidentelles sont à l'origine de la mort de 50000 enfants entre 0 et 14 ans, environ 2% des décès d'enfants par traumatisme dans les pays développés et 5% dans les pays en développement [2, 3]. De plus, les intoxications par les produits chimiques constituent un risque significatif pour tous les pays en développement, dont le Mali où l'on constate une augmentation constante de la quantité et de la nature des produits utilisés pour les besoins du développement agricole, industriel et minier. Le but de cette étude était d'avaluer les aspects épidemio-cliniques et évolutifs des intoxications.

Matériel et methode

Notre étude, de type prospectif multicentrique non exhaustif, s'est déroulée au centre hospitalier universitaire(CHU) Gabriel Touré (GT), et dans les centres de santé de référence (CSREF) des communes IV (CIV) et V (CV). Elle s'est étalée sur une période de 12 mois, d'octobre 2009 au mois de novembre 2010.
Nous avons inclus dans cette étude tous les patients admis dans ces structures dont le caractère d'intoxication aiguë aux médicaments et autres produits chimiques a été prouvé par l'anamnèse et l'examen physique. Le critère de non inclusion était l'absence de preuve clinique d'intoxication. Dès leur arrivée au CHU GT, les patients sont admis en salle de déchoquage, dans les CSREF, ils sont reçus dans une salle attenante au bloc opératoire pour la mise en place d'un abord veineux de bon calibre et d'un monitorage (pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire, électrocardioscope, saturation périphérique en oxygène).
Dans cette salle, le patient bénéficiait d'un interrogatoire (patient conscient), un examen physique complet et selon la nature du toxique suspecté, était réalisé le lavage gastrique ou le vomissement. Certains examens para-cliniques étaient demandés en urgence (radiographie du thorax de face, fibroscopie oesogastroduodénale, numération formule sanguine (NFS), crase sanguine). Les matériels utilisés étaient la fiche d'enquête, le matériel pour le lavage gastrique, souvent le liquide de lavage gastrique ou le vomique pour son examen macroscopique. La collète débutait dès l'admission pour chaque patient et a étée faite à partir d'une fiche d'enquête individuelle, comportant l'identité de l'enquêté, le mode d'admission, les circonstances de survenue, l'état du patient, l'identification du produit, le mode de présentation du produit, les signes associés, les conduites thérapeutiques et le devenir du malade. Les données ont été saisies, analysées sur le logiciel Epi Info 6 (EPI 6) et les résultats ont été consignés dans des tableaux à simple et double entrée, et des figures.

Resultats :

Au cours de notre étude, 33700 patients ont été admis pour diverses consultations parmi lesquels 160 patients ont été reçus pour intoxication aiguë aux médicaments et autres produits chimiques, soit 0,5 %. La tranche d'âge 0-4 ans était la plus représentée (35%), suivie de celle de 20-24 ans (17,5%) (Tableau I).

Les enfants d'âge préscolaire représentaient 36,9% des patients, suivis des élèves/étudiants soit 28,2% (Tableau II).

Le centre hospitalier universitaire Gabriel TOURE avait enregistré 45,6% des patients (figure 1).

Les médicaments représentaient 53,7% des produits intoxicants et les autres produits 46,25%
Le tableau clinique était dominé par des troubles digestifs (40,9 %), suivis des troubles neurologiques (32,5%) (Tableau III).

Les médicaments incriminés sont mentionnés au tableau V

L'évolution des patients était favorable dans 99,4% des cas (figure 3)

Discussion :

Nous avons colligé 160 patients soit 0,47% de l'activité des centres pour la même période. Le sex-ratio est de 0,7. Le CHU GT avait admis 45,6% des patients. La facilité d'accès et le statut de structure de troisième référence du pays font du CHU GT l'une des structures la plus fréquentée du Mali. Pequicnot trouve 6000 cas d'intoxications aigues (0,1 %) [4] sur une population de 6 millions d'habitants en Suisse. Zeidane. [5] en Algérie sur une période de 12 mois trouve une fréquence de 0,05%.
Dans notre étude, les intoxications aigues d'origine médicamenteuse représentaient 53,7%. Cette tendance est retrouvée dans les travaux de Pequicnot en Suisse [4] et Doumbia [6] respectivement 50 % et 53,6 % à Bamako. La fréquence élevée des intoxications médicamenteuse pourrait s'expliquer par la préférence donnée aux médicaments lors des tentatives de suicide, d'avortement, d'automédication et d'accidents domestiques surtout chez les enfants.
La tranche d'âge 0 à 4 ans (35%) était la plus représentée dans notre échantillon. kourouma au Mali [7] en 2002, Sanou au Burkina [8] en 1999, Ake en Côte d'Ivoire [9] en 2002 avaient trouvé respectivement que 85,6 %, 68,2% et 67,2% des intoxications aigues survenait chez des patients de moins de 5 ans.
La prédominance des intoxications aigues chez cette tranche d'âge pourrait s'expliquer par le fait que les médicaments et les produits chimiques à usages domestiques (pétrole, eau de javel, soude caustique,) sont laissés à la portée des enfants par négligence ou par inattention des parents. L'enfant à cet âge découvre son environnement.
Les intoxications aigues accidentelles avaient représentés 69,3% de notre échantillon. Cette tendance était trouvée par beaucoup d'autres auteurs tels Doumbia [6], Djiba [10] et Pequicnot [4]. Nous avons noté une prédominance d'adulte de sexe féminin, la raison est l'utilisation des médicaments à but abortive et d'autolyse dans un contexte d'échec de vie.La voie digestive était utilisée dans 93,7% des cas par les
patients dans notre étude. Ce résultat se rapproche de celui de plusieurs études notamment celle de Doumbia [6], de Traoré [11], de Djiba [10] et de Zeidane [5] qui trouvent respectivement 94,4 %, 66,6%, 53,16 % et 85 %. L'explication en est que les enfants (0-4 ans) étaient majoritaire et les médicaments (53,7%) dont le paracétamol (15,5%). Les troubles digestifs (40,9 %) étaient le symptôme le plus fréquent, suivis des troubles neurologiques (32,5%). D'autres signes ont été observés, notamment les signes cardio-vasculaires, respiratoires, thermiques et dermatologiques, dans respectivement 14,5%, 8,4%, 2,3% et 1,4%. L'évolution a été favorable dans 99,4 % des cas compatible avec la nature des produits ingérés. Ce résultat se rapproche de celui de Doumbia [6] (94,4 %), et supérieur à ceux de Guindo [12] (88,5 %) et de kourouma [7] (67,2 %).

Conclusion :

L'intoxication aigue est fréquente et de bon pronostic. Cette pathologie intéresse surtout l'enfant. La mise en place d'un centre anti poison permettra un diagnostic étiologique et une amélioration du pronostic. Des campagnes d'information, d'éducation et de communication permettraient de réduire la fréquence des intoxications

References :

1. Programme international sur la sécurité chimique. Lignes directrices pour la lutte contre les intoxications (OMS Geneve 1998). 128 pages
2. OMS, rapport sur la santé dans le monde 2002. 270 pages
3. Bates et Ebwards, Roper, Volans, Peadiatric toxicology : handbook of poisoning in children, 1997.
4. H. Pequicnot. Intoxication. J Thorax Cardiovasc Surg 2000 ; 19 (Suppl) : R541, Pathologies médicales 2ème édition Masson Paris 431, 433.
5. Zeidane L. Etude des intoxications aiguës à propos de 3332 cas observés dans le service de R.A.L de l'hôpital EL KETTAR du 1/1/77 au 31/12/89, Thèse Méd. Algérie 1989 ; N° 71.
6. Modibo zan Doumbia. Les aspects épidémiologiques et cliniques des intoxications aiguës au service des urgences de l 'HGT à propos
de 250 cas, Thèse de médecine 2006. Consultable à l.URLhttp://www.keneya.net/fmpos/theses/.pdf 25 novembre 2009
7. Nana Kourouma. Intoxications aigues accidentelles chez l'enfant au service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré à propos de 89 cas, thèse de médecine 2002-2003. Consultable à l'URL http://www.keneya.net/fmpos/theses/.pdf 25 novembre 2009
8. Sanou 1. Kam.K.L ; Coulibaly.S ; et coll. Intoxications aiguës accidentelles de l'enfant : aspects épidémiologiques et évolutifs en milieu hospitalier pédiatrique à Ouagadougou, Ann Péd Pub Burkinabé ; 1999.
9. Ake Assi M.H ; Timite-Konan A.M ; Adonis-Koffy L.Y ; et coll. Aspects épidémiologiques des intoxications aiguës chez l'enfant en pédiatrie à Abidjan.Le pharmacien d'Afrique 2002 ; 155 : 3-6.

Incidents et accidents anesthésiques (IAA) en chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU Gabriel Touré à Bamako

2013-10-01T09:18:00Z

Auteur Correspondant : Pr. DIANGO Djibo M. Email : ddiango chez yaho.fr. Tel : 00223 76081245

Résumé

Objectifs : Evaluer l'incidence des accidents et incidents au cours de l'anesthésie en chirurgie orthopédique et traumatologique.
Type d'étude : étude rétrospective analytique
Patients et Méthodes : sur une période de 5ans nous avons colligés 1656 dossiers des patients opérés en chirurgie réglée ou urgente en orthopédie et traumatologie sous anesthésie générale et rachidienne.
Les constantes (pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire, saturation pulsée en oxygène), le nombre d'anesthésistes et leur qualification, la qualification du chirurgien, les moyens de surveillance existants ; les incidents et accidents (type, nature, moment de survenu et leurs prise en charge)
Résultats : 636 patients soit 38,4% ont présenté au moins un évènement indésirable pendant l'intervention. Les accidents et incidents cardiovasculaires ont prédominé (37,8%) surtout à la période d'entretien, l'hypotension artérielle était fréquemment observée soit 27,4%. Nous avons enregistré 7 cas d'arrêt cardiaque. Le taux de mortalité per- anesthésique a été de 0,7 %.
Conclusion : les incidents et accidents liés à l'anesthésie restent élevés du fait du manque de moyens matériel et du nombre insuffisant de médecins anesthésistes.
Mots clés : Incidents et accidents, Anesthésie, chirurgie orthopédique et traumatologique
Summary

Objective : To evaluate the incidence of problems and complications occurring during the anesthesia in Orthopaedic and traumatological surgery.
Study design : a retrospective and analytic study.
Patient and Methods : Over a period of five (5) years we registered 1656 files of the patients operated in elective and urgent surgery in orthotraumatology under general or spinal anesthesia.
The physiologic parameters (blood pressure, pulse, respiratory rate, pulsed oxygen saturation), the number of anesthetists and their qualification, the surgeon's qualification ,the monitoring equipment available, the incidents and accidents occurring during the procedure (type, nature, time of occurring and management)
Results : six hundred and thirty six patients (38, 4%) have presented at least an undesirable event during surgical procedure. cardiovascular complications predominated (37, 8%) especially at the anesthesia maintenance period, the Low blood pressure arterial was frequently observed that is 27,4 %. We recorded 7 cases of cardiac arrests. The per-anesthetic induced mortality accounted for 0,7 % of cases.
Conclusion : the incidents and accidents in relation with anesthesia remain high because of the lack of appropriate equipment and qualified personnal ;
Keywords : Incidents and accidents, Anesthesia, Orthopaedic and traumatological surgery

Introduction

De toutes les disciplines médicales, l'anesthésie est l'une des plus connues, parfois de façon injustifiée, pour générer des incidents et/ou accidents. Sa pratique en orthopédie ne fait pas exception. L'anesthésie en orthopédie représente 26% des actes anesthésiques en France [1,2] et concerne toutes les classes d'âge.
La morbi-mortalité liée à l'anesthésie a fait l'objet de plusieurs études en France :
Celle de Hatton [3] rapporte la gravité des incidents et accidents liés à l'anesthésie.
L'étude française menée par l'Institut National de la santé et de la recherche médicale (INSERM) sur le risque anesthésique montre que pour près de huit (8) millions d'anesthésies, la mortalité est de 7 pour un million exclusivement imputable à l'anesthésie et 47 pour million partiellement liée à l'anesthésie [4].
Au Mali, aucune étude à notre connaissance n'a porté sur l'ensemble des évènements indésirables liés à l'anesthésie en chirurgie orthopédique et traumatologique. Or en pratique quotidienne, les anesthésistes sont confrontés à de nombreux événements dont les suites peuvent être grevées de complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Ces complications bien que rares, constituent une préoccupation majeure. La réduction de la mortalité liée aux accidents et incidents passe par leur prévention et leur prise en charge sans délai. C'est dans le but de renforcer les mesures de sécurité entourant l'acte anesthésique, de faire la part entre les événements liés à l'anesthésie et ceux liés à l'acte chirurgical et d'avoir des données sur les incidents et accidents que nous avons entrepris cette étude en chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU Gabriel Touré à Bamako

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective des accidents et incidents anesthésiques au cours de la chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU Gabriel Touré à Bamako, cette étude s'est déroulée sur une période de cinq (5) ans (de janvier 2004 à décembre 2008). Nous avons inclus les dossiers des patients anesthésiés pour chirurgie orthopédique et traumatologique quelque soit le sexe, le type d'anesthésie, l'indication opératoire. L'anesthésie était réalisée par trois (3) médecins anesthésistes réanimateurs répartis en permanence entre le bloc opératoire et le service de réanimation ; dix (10) assistants médicaux anesthésistes réanimateurs, trois (3) techniciens supérieurs de santé spécialistes en anesthésie. Nous avons recueilli sur la fiche d'enquête les constantes (pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire, saturation pulsée en oxygène), les données socio- démographiques, cliniques, paracliniques, les antécédents (médicaux, chirurgicaux, anesthésiques et transfusionnels), la classification ASA, le type d'anesthésie et sa durée, le type de chirurgie et la qualification du chirurgien, les produits anesthésiques utilisés, le nombre d'anesthésistes par patient et leur qualification, le diagnostic préopératoire, les moyens de surveillance existants ; les incidents et accidents peropératoires, et leur moment de survenue. Nous avons relevé des difficultés techniques, des incidents et accidents. Nous avons mis sous l'item « évènement indésirable (EI) » tous les accidents et incidents survenus pendant l'anesthésie.

Résultats

Nous avons colligé 1656 patients anesthésiés. Le sex ratio était égal à 2,48 en faveur des hommes. La tranche d'âge de 21 à 40 ans prédominait dans la série (Figure 1).

46,7%des patients n'avaient aucun antécédent médical particulier
53,1% des patients n'avaient aucun antécédent anesthésique. La classe ASA1 était prédominante à 61%. L'anesthésie a été réalisée dans 91,9% des cas par des assistants médicaux L'anesthésie générale a représenté 52 ,4% des anesthésies

95,8% des anesthésies étaient réalisées sous monitorage (ECG, Spo2, PA, FC). La durée moyenne de l'anesthésie était de 150 minutes. Six cent trente six patients ont présenté au moins un incident et ou un accident anesthésique per-opératoire (Tableau I)

L'hypotension était l'effet indésirable le plus fréquent avec 27,4% (Tableau II).

On notait la prédominance des incidents cardiovasculaires (37,8%), les incidents étaient observés dans 56,60% des cas chez des patients ASA1 (Tableau IV)

Ces incidents sont survenus dans 50,86% des cas chez des patients ayant subi une rachianesthésie (Tableau V)

Le pourcentage des incidents augmentait avec la programmation de l'anesthésie

Discussion

Une insuffisance dans la notification des incidents anesthésiques, surtout en per-opératoire à été la grande limite de notre étude. Cette réticence des praticiens à déclarer les évènements indésirables est apparue dans les travaux de Short [5] sur la mise en place d'un système de recueil des incidents critiques avec des déclarations volontaires des anesthésistes. Le taux de déclarations spontanées n'a été que de 6,8%.
En partie, la réticence ou le manque d'attention à la déclaration semble liés à l'absence de support de recueil (fiche de relevé des incidents et accidents : FRIAA) et de système d'analyse des déclarations.
La prédominance du sexe masculin dans notre série, est retrouvée par d'autres auteurs portant sur tous les types de chirurgies avec des fréquences respectives de 58,84%,55% et 56,4% de sexe masculin [6, 7, 8]
La classe d'âge pourvoyeuse d'IAA dans notre série était celle de 21-40 ans avec 39,9%. Fotso et Diop ont trouvé respectivement 34%, 57,1% pour la même tranche [9,10]. Contrairement à Daou et Traore où la tranche d'âge la plus touchée était celle de 61-70 ans avec 17, 2 % [11,12].
Le jeune âge de notre population s'explique par le fait que l'étiologie la plus récurrente, tout âge confondu, était les accidents de la voie publique, mettant en cause le plus souvent les engins motorisés à deux roues, responsables de lésions traumatiques plus fréquentes chez les jeunes adultes en raison de leur activités quotidiennes.
38,4% de nos patients ont été victimes d'au moins d'un IAA. Gravot [7] avait observé sur les dossiers de 13343 patients anesthésiés, 7,5% d'IAA. Au Cameroun, Tiogo [13] avait observé des EI liés à l'anesthésie chez 321 patients (29,10%) sur un échantillon 1103 anesthésiés. La prépondérance des IAA cardiovasculaires (37,8% des IAA) dans notre série, est également rapportée dans deux études réalisées en Afrique subsaharienne [14,15]. Nous n'avons pas pu mettre en exergue les incidents techniques qui pouvaient être probablement liés au caractère rétrospectif de l'étude. La durée de l'anesthésie influe sur la survenue d'évènements indésirables. La majorité des IAA sont survenus en per opératoire (à l'entretien anesthésique) constat partagé par Tiogo [13] qui trouve une prédominance des IAA per opératoires, mais discordant par rapport aux résultats d'autres auteurs [5,16].Le taux de mortalité global était de 0,7%. (11 décès pour 1656 anesthésies) dans notre série, Dicko [17] a observé 8,7 décès pour 1000 anesthésies prenant en compte tous les types de chirurgie. Tiogo [13] 12 décès pour 10000 anesthésies.

Conclusion

La présente étude a permis de faire l'état des lieux des incidents et accidents au cours de l'anesthésie pour chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU Gabriel Touré à Bamako. La morbimortalité liée à l'anesthésie est élevée dans les pays en voie de développement et surtout en Afrique subsaharienne du fait de l'insuffisance des moyens matériels et de la pénurie des personnels qualifiés.

Références.

1. AU Roy Y, Clergue F, Laxnaire M et al. La pratique de l'anesthésie en France : anesthésie en chirurgie ; Ann Fr anesth. Réanim. 1998, 17.
2. SFAR. Conférence d'experts. Anesthésie en orthopédie traumatologique 2009. www.sfar.org.
3. Hattonf, Tiret L, Maujol, N'Doyep Vourch G, Desmonts J.M., Et Coll. Enquête épidémiologique sur les anesthésies. Premiers résultats. Ann Fr Anesth réanim, 1983 ; 5 :35-385.
4. Pr Jean Jacques Lehot anesthésie et la ranimation en soixante questions 616 – 089.5 www. Editions – retz.com Htttp ://www.santé.gouv.fr
5. Short T.G O'Regan A, Lewl, Oh.T.E Critical incident reporting in an anesthesic departement quality assurance programme.Anesthesia1992 ; 47:3-7.
6. Dicko.M.E. Le risque anesthésique en chirurgie programmée à l'hôpital Gabriel TOURE. Thèse présentée à l'Université du Mali Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odonto-stomatologie du Mali en 1999. N°46. www.keneya.net/fmpos/theses/1999/med/pdf
7. Gravot B. Evènements, incidents et accidents liés à l'anesthésie, analyse d'un an d'activité du service d'anesthésiologie des hôpitaux urbains de Nancy. Thèse présentée à l'Université Henri POINCARE Faculté de Médecine de Nancy le 14 juin 1995. N°97
8. Venet C. Recueil des incidents et accidents d'anesthésie au CHU de Grenoble. Thèse présentée à l'Université Joseph Fournier Faculté de Médecine de Grenoble le 5 mai 2000. N°25.
9. Fotso K. Incidents et Accidents de l'anesthésie à l'Hôpital du POINT G : Profil épidémiologique, clinique, et pronostique. Thèse de Médecine Juin 2005. N°186 www.keneya.net/fmpos/theses/2005/med/pdf
10. Diop T. Accidents et Incidents au cours de l'anesthésie en chirurgie non programmée à l'hôpital Gabriel Touré. Thèse de médecine, Bamako, 2006, N°1. www.keneya.net/fmpos/theses/2006/med/pdf
11. Traore C. Evaluation de la qualité de l'anesthésie à l'Hôpital Gabriel TOURE. Thèse présentée à l'Université du Mali Faculté de Médecine de Pharmacie et d'Odonto- Stomatologie du Mali en 2005.
12. www.keneya.net/fmpos/theses/2005/med/pdf
13. Daou B. Complications des anesthésies rachidiennes à l'HNPG. Thèse de médecine Bamako 2002 ; 105-M-02
14. www.keneya.net/fmpos/theses/2002/med/pdf
15. Tiogo. C. Incidents et accidents liés à l'anesthésie à Yaoundé : étude épidémiologique et aspects préventifs. Thèse présentée à l'Université de Yaoundé 1 en 1997.
16. Binam F, Lemondeley P., Blatt A, Arvist T. Pratiques anesthésiques à Yaoundé (Cameroun) Ann Fr Aneth Réanim, 2001 ; 20 :16-22
17. Chobli M, Adnet P. Pratique et complication de la rachianesthésie en milieu tropical africain. Ann Fr Anesth Réanim, 1997 ; 16,6 :234
18. Wardenj.C, Borton C.L, Horan B.F. Mortality associated with anesthesia in new South Wales, 1984-1990. The Méd. J. Australia 1994 ; 161 : 585-593.

Facteurs d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique des patients de réanimation traumatisés crâniens graves au C.H.U. Gabriel Touré

2013-04-28T10:28:18Z

Auteur correspondant : Broulaye Massaoulé Samaké. Email : samakebroulaye chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Le traumatisme crânien grave constitue la première cause de décès avant l'âge de 40ans et est également responsable de lourdes séquelles physiques (handicap) et psychologiques. La prise en compte du concept d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique constitue une avancée majeure dans la prise en charge du traumatisé crânien grave.
Objectif : Etait de déterminer l'importance des différents facteurs d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique.
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude transversale portant sur un recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves dans le service de réanimation de juillet 2009 à mars 2010 au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako. Tous les patients avaient fait l'objet d'un examen clinique dès l'admission et durant toute la durée de l'hospitalisation de façon répétitive.
Résultats : Pendant la période d'étude 62 patients ont été colligés.Le sex-ratio était de 11 en faveur des hommes. Les patients d'âge compris entre 20 et 40 ans étaient de 50 %.%. Les facteurs d'ACSOS retrouvés en cours d'hospitalisation étaient : hypotension (21%), hypertension (12,9%), l'hypoxie (14,6%), hyperthermie (69,4%), hypothermie (1%), hyperglycémie (3,2%), hypoglycémie (6,5%), hyponatrémie (1,6%) et anémie (16,1%). Conclusion : Les facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique sont importants en milieu de réanimation Malien dans les mêmes proportions que celles citées dans la littérature.
Mots clés : Epidémiologie, Agressions cérébrales secondaires d'origine systémique, Réanimation

Summary

Introduction : Grave brain trauma constitute the firts cause of death before the age of 40 years and is also responsible for heavy physical aftereffects (handicap) and psychological. The consideration of the concept of secondary intellectual aggression of systematic origin constitutes a major advance in the care of grave brain trauma.
objective : To determine importance of different factors of secondary brain attacks of systemic origin
Patients and Method : It was about a transversal study concerning an hospital recruitement of consecutive cases of grave brain trauma in the intensive care unit from july 2009 to March 2010 in the theaching hospital Gabriel Touré of Bamako. All the patients have been the object of clinical examination since the admission and during all the duration of the hospitalization in a repetitive way. Data analysis were realized Epiinfo 2000 and CH2 test used with a threshold fixed at P ≤ 0, 05.
Results : During the period of study 62 patients were brought to gether. Sex-ratio was 11 for men. The patients age included between 20 and 40 years were 50 %. Factors found in the course of hospitalization were : low blood pressure (21%), high blood pressure (12, 9%), hypoxia (14, 6%), hyperthermia 69,4%), hypothermia (1%), hyperglycemia 3,2%), hypoglycemia (6,5%), hyponatremia (1,6%), and anaemia(16,1%).
Conclusion : The factors of brain secondary aggression of systemic origin are important in Malian resuscitation field in the same proportions as those quoted in literature.
Keys words : Systemic brain aggression of secondary origin, epidemiology, intensive care unit.

Introduction :

Le traumatisme crânien grave (TCG) est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Dans le TCG, on distingue deux types de lésions : les lésions primitives immédiates induites soit par un mécanisme de contact ou d'accélération-décélération et les lésions secondaires qui sont la conséquence des désordres circulatoires et métaboliques engendrés par le choc initial. Toutes ces lésions ont un dénominateur commun : l'ischémie cérébrale focale ou globale. Le TCG constitue la première cause de décès avant l'âge de 40 ans et est également responsable de lourdes séquelles physiques (handicap) et psychologiques [1]. L'incidence annuelle des traumatismes crâniens (TC) hospitalisés dépend des régions, des époques. Elle est estimée entre 150 et 300 pour 100 000 habitants [2] dans les pays développés. L'incidence annuelle des TCG aux Etats Unis d'Amérique (USA) est estimée à 8,5 /100000 patients avec une mortalité qui se situe aux alentours de 35-50% [1]. En France, elle constitue la première cause de décès avant l'âge de 20 ans avec une fréquence de 200 pour 100000 hospitalisations par an [3]. Au Mali l'incidence annuelle du traumatisme crânien est de 2000 pour 100000 hospitalisations [4]. La prise en compte du concept d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (ACSOS) constitue une avancée majeure dans la prise en charge du TCG du fait qu'elles sont retrouvées chez 80% des patients décédés de TCG [2]. La morbi-mortalité liée aux TCG résulte pour la plupart aux perturbations hémodynamiques, respiratoires et métaboliques dont la conséquence est la survenue des ACSOS. Les moyens à mettre en oeuvre pour corriger ces perturbations sont mieux justifiés par des données épidémiologiques. Nous ne disposons pas de données épidémio-cliniques sur les ACSOS. L'objectif de notre étude était de déterminer l'importance des différents facteurs d'ACSOS rencontrés.

Patients et méthodes :

Il s'agissait d'une étude transversale portant sur un recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves dans le service de réanimation. Elle s'était déroulée de juillet 2009 à mars 2010 au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako. La population d'étude était l'ensemble des patients admis dans le service de réanimation. Etait inclus tout patient victime d'un traumatisme crânien avec un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'examen initial. Un questionnaire était administré à chaque patient sur lequel étaient notifiés les facteurs d'ACSOS, les données sociodémographiques, cliniques et para cliniques. Tous les patients ont fait l'objet d'un examen clinique dès l'admission et durant toute la durée de l'hospitalisation de façon répétitive. Les bilans biologiques et radiologiques indispensables ont été demandés chez tous les patients. L'analyse des données a été réalisée sur le logiciel SPSS 16.0, et Ep.info 2000. Le test de chi2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à p < 0,05

Résultats :

Pendant la période d'étude 62 patients ont été colligés. Ils représentaient 14 % des admissions en réanimation à la même période. A l'admission les patients avaient présenté au moins un facteur d'ACSOS dans 93,6 % cas, 57,6 % avaient un score de GLSGOW égal à 8 et un myosis était constaté chez 24, 2%. Le sexe masculin prédominait avec un sex-ratio de 11 (Figure 1).

Figure 1 : Répartition selon le sexe

Les patients d'âge compris entre 20 et 40 ans étaient prédominant avec 50 %. Les élèves et étudiants, représentaient 27,4% des pratients. Les patients étaient des illettrés dans 45,2% des cas. Les patients étaient mariés dans 43,5% des cas. Les accidents de la voie publique representaient 80,6% des causes.
Les lésions les plus rencontrées à l'examen tomodensimétrique (TDM) étaient les contusions avec 57 % des cas. Les lésions étaient isolées dans 94 %. Les facteurs d'ACSOS rencontrés à l'admission étaient l'hypotension (4,8%), l'hypertension (6,5%), l'hypoxie (14,5%), l'hyperthermie (46,8 %), l'hyperglycémie (4,8%), l'hypoglycémie (1,6%), l'hyponatrémie (9,7%), et l' anémie (12,9%). Les facteurs d'ACSOS retrouvés en cours d'hospitalisation étaient : hypotension (21%), l'hypertension (12,9%), l'hypoxie (14,6%), l'hyperthermie (69,4%), hypothermie (1%), l'hyperglycémie (3,2%), hypoglycémie (6,5%), l'hyponatrémie (1,6%) et anémie (16,1%). Les patients présentaient un seul facteur d'ACSOS dans 50 % des cas, une association de deux facteurs d'ACSOS dans 11 % des cas et une association de trois facteurs d'ACSOS dans 7 % des cas à l'admission (Figure 2).

Figure 2 : Nombre de facteurs d'ACSOS rencontrées à l'admission.

Pendant l'hospitalisation 40 % des patients présentaient un seul facteur, une association de deux facteurs était retrouvée chez 40 % et une association de trois facteurs d'ACSOS chez 10% (Figure 3).

Figure 3 : Nombre de facteur d'ACSOS en cours d'hospitalisation

Au moment du décès 26 % des patients avaient un seul facteur, 31 % avaient une association de deux facteurs et 7 % avaient une association de trois facteurs. Hypotension était constatée chez les sujets de moins de 20 ans dans 33% à l'admission et 15% au cours de l'hospitalisation. Dans 69% , des cas elle était associé à des lésions cérébrales hémorragiques. Les patients avaient bénéficié d'une intubation ventilation mécanique dans 37% et 63 % n'avaient pas bénéficié ce geste.
Les patients avaient bénéficié de traitement antipyrétique dans 77 % des cas, de remplissage vasculaire dans 21 % des cas, une osmothérapie dans 21 % des cas, de traitement antihypertenseur dans 16 % des cas et de la transfusion dans 15 % des cas. La durée d'hospitalisation était supérieure à 7 jours chez 64,5% des patients. Les patients étaient décédés dans 64,5 % des cas. Au total 22 patients avaient survécu dont 14 sans séquelles et 8 avec séquelles. Les patients de plus 40 ans étaient décédés dans 89,5 % des cas contre 10,50 % des survivants avec P = 0,01%. Plus le score de GLASGOW était bas, plus les patients décédaient, 100% des patients à GLASGOW 3 étaient décédés avec P = 0,01. Soixante sept pourcent de mortalité était attribuée à l'hypotension à l'admission avec P = 0,006 et 77% au cours de l'hospitalisation (P= 0,2). La mortalité en cas d''hypoxie à l'admission était de 78 % (P=0,02) et à 100% lorsque cette hypoxie était constatée à l'hospitalisation (P = 0,01). La mortalité était à 87,5 % en cas d'hyperthermie contre 12,5 % de survie à l'admission avec P=0,006. Au cours de l'hospitalisation elle était de 77% avec P =0,01. Un seul cas d'hypoglycémie était constaté à l'admission qui avait survécu et quatre cas d'hypoglycémie à l'hospitalisation avec 75 % de décès. La mortalité était de 71% (P= 0,05) en présence d'un seul facteur d'ACSOS, elle était de 74% (P= 0,5) en présence de deux facteurs d'ACSOS et de 100% (P= 0,2) en présence de plus de deux facteurs d'ACSOS. Au cours de l'hospitalisation 40% des patients ont présenté un seul facteur d'ACSOS avec un taux de mortalité de 56% (P= 0,2) ; 40% ont présenté deux facteurs d'ACSOS avec 80% de mortalité (P= 0,03), 10% ont présenté plus de deux facteurs d'ACSOS avec 100% de mortalité (P= 0,05).

Discussions :

Les facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémiques sont présents chez les patients victimes de traumatisme crânien grave. Ils sont associés fréquemment en pré hospitalier et hospitalier. Le recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves a permis d'avoir des résultats représentatifs des traumatismes crâniens graves dans le service. L'observation des facteurs d'agression n'a pas été faite de façon exhaustive du fait de l'absence de monitorage courant et des moyens limités des patients qui payent directement les examens complémentaires. L'âge apparaît comme un facteur déterminant dans la survenue et l'aggravation des facteurs d'ACSOS. Dans une étude rétrospective de Marescal [5] réalisée en France il a été trouvé que l'incidence des ACSOS augmente de façon significative avec l'âge des traumatisés crâniens, ainsi ce sont les blessés âgés de plus de 40 ans qui se sont aggravés secondairement suite à des désordres systémiques. L'hypotension artérielle est le trouble hémodynamique le plus délétère chez le TCG. L'objectif tensionnel étant une pression artérielle systolique > 90 mmhg. Dans notre étude on a noté 4,8% d'hypotension à l'admission, et 21% de cas d'hypotension au cours de l'hospitalisation en réanimation. Elle a été moins fréquente chez les sujets de moins 20 ans 33% à l'admission et 15% en hospitalisation. Hypotension a été associée dans 69% des cas à des lésions cérébrales hémorragiques. Le concept qui fait de l'hypotension artérielle le principal facteur aggravant le pronostic n'est pas nouveau, l'analyse de la « Traumatic Data Bank » (TCDB) [6] montre que l'hypotension artérielle est l'ACSOS la plus fréquente et la plus délétère. Dans une étude de la TCDB l'hypotension multiplie la mortalité de 2,5. Marescal [5] dans son étude, a prouvé que la présence d'un seul épisode hypotensif multiplie par 3,8 le taux de mortalité (76% de décès dans le groupe avec hypotension contre 20% dans le groupe sans hypotension). Graham [7] a considéré que la durée et la profondeur d'une hypotension sont aussi des facteurs prédictifs du pronostic (mortalité avoisinant les 60%). Hind El Hadari [3] trouve un taux de mortalité à 80% (P= 0,04). Dans notre étude 67% de mortalité a été attribuée à l'hypotension de façon statistiquement significative à l'admission P= 0,006 et 77% au cours de l'hospitalisation avec P = 0,2). Le pronostic des TCG est corrélé de façon statistiquement significative à l'hypotension artérielle avec P = 0,006, qui semble être un facteur déterminant primordial dans l'évolution neurologique des TC. L'hypotension artérielle est un trouble hémodynamique qui constitue un facteur pronostic majeur du TCG. Hind El Hadari [3] dans son étude trouve que l'hypertension artérielle (HTA) ne semble pas influencer de façon significative l'évolution des traumatisé crâniens. Dans notre série l'HTA ne semble pas être liée à la gravité du traumatisme crânien, elle semble être liée au terrain (sujet âgé) et au stress. Chesnut [8] dans son étude retrouve également une fréquence élevée en faveur de l'hypoxie 46%. Stocchetti et al [9] retrouvent également une hypoxie dans 57% des cas de TCG. L'hypoxie est l'ACSOS responsable d'une fréquence élevée de mortalité dans notre étude au cours de l'hospitalisation en réanimation avec 100 % de décès (P= 0,01). Ces résultats sont comparables à l'étude de Hind El Hadari [3] et de Graham [7]. Chesnut [8] dans son étude, a objectivé l'impact défavorable de l'hypoxie sur le traumatisé crânien grave avec une mortalité aux alentours de 22%. L'hyperthermie à l'admission est associée une forte mortalité 87,5 % de décès contre 12,5 % de survie (P=0,006). Le seuil limite acceptable de la température corporelle, dans les suites d'un TC grave, est situé entre 36,5°et 38°C. Au delà, de cette limite normale, le pronostic vital du traumatisé crânien sera mis en jeu [10]. En revanche, l'hypothermie modérée pourrait être intéressante comme outil pour contrôler une hypertension intracrânienne (HTIC) grâce à l'hypocapnie physiologique qu'elle provoque [11] elle a été constatée chez 1,6% de nos patients. Le caractère nocif de l'hyperglycémie sur le TC a été étudié depuis 1979 où on a trouvé un taux élevé de mortalité atteignant 90% chez les patients avec une glycémie > 3g/l. Certains auteurs considèrent qu'un taux de glycémie > 2,40g/l ou à 2,70 g/l est fatal pour le traumatisé crânien [12, 13]. D'autres rapportent une mortalité avoisinant 89% si la glycémie atteint 3g/l à l'admission [14]. Sans pouvoir préciser un taux précis de glycémie au delà duquel le pronostic est sombre, ces auteurs sont presque unanimes sur le fait que l'hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic et un indicateur de sévérité du TCG. Plusieurs études ont démontré que l'hyperglycémie aggrave de façon importante le pronostic du TC surtout s'il existe une ischémie cérébrale préexistante [14]. Les patients ont présenté une hyponatrémie dans 9,7% à l'entrée, 1,6% et au cours de l'hospitalisation. Le diagnostic de gravité de l'hyponatrémie est capital puisqu'il détermine le pronostic neurologique des TCG. Il est essentiellement neurologique, le risque vital étant lié à l'importance de l'oedème cérébral [15]. Ainsi une hyponatrémie aigue installée en 24 à 48 heures est toujours symptomatique ce qui traduit l'existence d'un oedème cérébral et constitue de ce fait un facteur de gravité [16]. Les patients ont présenté une anémie dans 12,9 % des cas à l'admission et 16,1% en coures de hospitalisation. L'appréciation de la valeur de l'hémoglobine par une numération formule sanguine dès l'admission du traumatisé crânien doit être systématique. L'anémie est un facteur prédictif du devenir des TCG. Dans une étude menée par Marescal, [5] parmi les 25 patients avec ACSOS, il y'avait 15 cas d'anémies, par ailleurs, tous les traumatisés crâniens ayant un hématocrite < 30% avaient également un épisode d'hypotension artérielle associée. Les associations de facteurs d'ACSOS sont très fréquentes. Deux facteurs d'ACSOS ont été associés dans 40% des cas avec 80% de mortalité (P= 0,03), et plus de deux facteurs d'ACSOS associés chez 10 % avec 100% de mortalité (P= 0,05). Hind El Hadari [3] dans son étude a rapporté 30% de mortalité pour les patients ayant présenté deux facteurs d'ACSOS (P= 0,007) et plus de 60% de mortalité pour les patients ayant présenté plus deux facteurs d'ACSOS (P < 0,00001). De nombreuses études [17,18] ont montré l'effet délétère de l'association des ACSOS dans le TCG en particulier l'association hypotension- hypoxie (leur association double le taux de mortalité). Stocchetti et al [9] retrouvent, sur le lieu de l'accident, une hypoxie dans 28 cas sur 49 (57 %) et une hypotension artérielle dans 12 cas sur 49 (25 %). Le pronostic à 6 mois était significativement corrélé à ces deux événements avec un rôle prédominant de l'hypotension artérielle. Ceci peut être lié à la durée de l'hypotension qui est beaucoup plus difficilement corrigée lors de la prise en charge. En effet, ces auteurs [16] montrent que l'hypoxie était corrigée dans plus de 80 % des cas à l'arrivée à l'hôpital, alors que l'hypotension artérielle n'était corrigée que dans 33 % des cas.

Conclusion :

Les facteurs d'agression cérébrale systémique d'origine secondaires sont importants en milieu de réanimation Malien dans les mêmes proportions que celles citées dans la littérature. La survenue des facteurs d'agression cérébrale systémique d'origine secondaire ne dépend pas vraisemblablement des moyens pour une grande part mais aux lésions elles mêmes à l'occasion du traumatisme. Cependant la gestion de ces agressions conditionne la survie des patients dont les moyens de surveillance et thérapeutiques sont déterminants. La gestion de ces agressions devant tout traumatisme crânien grave doit être de rigueur pour limiter la mortalité liée aux ACSOS

Références :

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Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012