SARAF

Intérêt du chewing-gum dans un protocole de reprise précoce du transit intestinal en postopératoire des césariennes : expérience du Centre Hospitalier Universitaire d'Owendo

2022-11-07T10:38:56Z

Protocole de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie(RAAC) :cas des césariennesaucentre hospitalier universitaire d'Owendo(Libreville)

2019-12-30T13:24:00Z

T24 V3 30 35 OBAMELire plus de publications sur Calaméo

- Tome 24 n°3 - 2019 / article original, Gabon, Libreville, césarienne, gynéco-obstétrique, post-opératoire

Evaluation de la pratique de l'analgésie péridurale obstétricale à Libreville

2018-04-13T20:00:35Z

Reprise précoce de l'alimentation en post-opératoire des césariennes : expérience du Centre Hospitalier Universitaire d'Owendo (CHUO)

2018-04-13T20:00:17Z

Reprise précoce de l'alimentation en post-opératoire des césariennes : expérience du Centre Hospitalier Universitaire d'Owendo (CHUO)

2018-04-13T20:00:15Z

Réhabilitation post opératoire précoce : essai d'un protocole chez la patiente gabonaise césarisée à l'hôpital universitaire d'Angondjé (HUA).

2016-04-26T08:25:30Z

Place de l'anesthésie périmédullaire en chirurgie gynécologique et obstétricale au Centre Hospitalier de Libreville (CHL)

2013-05-01T12:38:12Z

Auteur correspondant : Obame Richard. E-mail : obame_ozer2005 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La pratique de l'anesthésie périmédullaire en chirurgie gynéco- obstétrique est fréquente, et ancienne au CHL. Son choix reste cependant opérateur dépendant, malgré un impact économique et une morbidité anesthésique faibles.
Objectifs : Ils étaient de définir l'incidence et la place de l'APM en chirurgie gynéco-obstétrique au CHL.
Patients et méthodes : Sur une étude rétrospective, descriptive réalisée au CHL du 01er janvier au 31 juillet 2011, toutes les APM réalisées en chirurgie gynéco-obstétrique ont été étudiées à travers les indications chirurgicales et les techniques anesthésiques utilisées.
Résultats : 967 anesthésies ont été administrées dont 656 APM, soit 67,8% de l'activité anesthésique. La césarienne était la principale indication d'APM avec 611 cas, correspondant à 63,2% de l'activité anesthésique, et 93,14% des APM. La rachianesthésie était la technique la plus utilisée. Le choix de la péridurale était marginale.
Discussion : L'APM est la première technique anesthésique en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL, mais elle est insuffisamment pratiquée. La rachianesthésie, plus facile à réaliser que la péridurale bénéficie d'une indication plus large.
Conclusion : L'augmentation de l'incidence de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL passe par l'amélioration du niveau de formation des personnels soignants.
Mots clés : Anesthésie péri médullaire, césarienne, rachianesthésie, péridurale.

Summary

Introduction : Peri spinal anaesthésia (PSA) in surgery gyneco-obstetrics practice is frequent, and former to the CHL. His choice is however dependent on operator, despite weak economic impact and anesthetic morbidity.
Objectives : They were to define the impact and the place of the PSA in the CHL gyneco-obstetric surgery.
Patients and methods : A retrospective, descriptive study conducted at the CHL from January to July 31, 2011 01er all PSA in gyneco-obstetric surgery have been studied through the surgical indications and anesthetic techniques.
Results : 967 anesthesia have been administered which 656 PSA, 67.8% of the anesthetic activity. The caesarean section was the main indication of PSA with 430 cases, corresponding to 63,2% of the anesthetic activity, and 93,14% of the PSA. The rachianesthesie was the most used technique. The choice of the epidural was marginal.
Discussion : The PSA is the first anesthetic technique in surgery gyneco - obstetrics at the CHL, but it is not sufficiently performed. The rachianesthesie, easier to achieve that the epidural enjoys a broader indication.
Conclusion : The increase in the incidence of the PSA in surgery gyneco - obstetrics at the CHL through the improvement of the level of training of healthcare personnel.
Keywords : Peri spinal anaesthésia, cesarean section, rachianesthesie, epidural.

Introduction

L'optimisation de la prise en charge anesthésique, en termes de réduction des coûts et de la morbidité anesthésique, ainsi que de la gestion de la douleur péri opératoire a fait l'objet de quelques travaux au Gabon [1,2,3]. Les auteurs ont mis un accent particulier sur l'intérêt de la pratique de l'anesthésie péri médullaire (APM) en chirurgie sous ombilicale en général, et en gynéco-obstétrique en particulier.
La présente étude recherche l'incidence de cette technique anesthésique en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL. Elle définit sa place parmi les choix anesthésiques dans cette spécialité chirurgicale. Les facteurs d'optimisation de la pratique de l'APM ont également été étudiés.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective, et descriptive réalisée du 01er janvier au 31 juillet 2011 dans le département d'anesthésie-réanimation du centre hospitalier de Libreville (CHL).Toutes les APM réalisées ont été analysées. Les critères de non inclusion étaient les échecs de l'APM, et les associations APM- anesthésie générale.
La réalisation de la rachianesthésie se faisait avec des aiguilles de 26 Gauge à bout conique type Whitacre. La péridurale utilisait des aiguilles de Tuohy de 18 Gauge avec cathéter multi perforé. Les péri- rachi combinés se faisaient avec des aiguilles de 26 Gauge pour la rachianesthésie, et celles de Tuohy, pour la péridurale. La technique à deux segments était la seule pratiquée pour les péri- rachi combinées. Celle de la perte de résistance du mandrin liquide était la technique de choix pour la réalisation des péridurales.
Les protocoles utilisés étaient les suivants :
Rachianesthésie pour la césarienne : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 10 mg+ Fentanyl 25 μg+ Morphine 100 μg.
Péridurale anesthésique pour la césarienne et hystérectomie : Ropivacaïne 0,75% : 131,25 mg+ Morphine 2 mg à la fin de l'intervention.
Péri-rachi combinée pour myomectomie et hystérectomie avec une taille de l'utérus en dessous de l'ombilic : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 12,5 mg+ Fentanyl 25 μg et bolus de Lidocaïne 2%, 80 mg (2 fois si nécessaire après 2 heures d'intervention).
La prévention de l'hypotension liée au bloc sympathique de la rachianesthésie se faisait au moyen d'un pré remplissage avec 500 mL de Ringer Lactate, suivie d'une perfusion de 30 mg d'Ephédrine dilués dans 500 mL de Ringer Lactate, débutée immédiatement après la réalisation de la rachianesthésie. Les indications de péridurale pour césarienne ont concerné les parturientes ASA IIou III dans l'étude. Le cathéter était retiré après l'intervention chirurgicale. En chirurgie gynécologique, les péridurales et les péri- rachi combinés avaient une option anesthésique complémentaire per opératoire, et analgésique postopératoire. La suite de la prise en charge post opératoire, en termes d'évaluation et de traitement de la douleur, se faisait en réanimation polyvalente.
Les protocoles d'analgésie péridurale postopératoire étaient : 0,05 mL.Kg-1.H-1 de Naropeine à 0,1% en continue au pousse seringue électrique, avec 2 mg de morphine toutes les 12 heures pendant 48 heures. Un dernier bolus de 2 mg de morphine était administré à l'ablation du cathéter, à la 72ème heure. L'analgésie multimodale de complément comprenait l'administration intra veineuse de paracétamol 1 gr toutes les 6 heures, associé à du kétoprofène 100 mg toutes les douze heures (sauf contre- indication).
Le retour en hospitalisation gynécologique se faisait à la 72ème heure postopératoire après le retrait du cathéter de péridurale. L'analyse des données a été faite à partir du logiciel Excel 2010.
Résultats
L'activité anesthésique du bloc opératoire de gynéco-obstétrique du CHL a enregistré 967 anesthésies durant cette période. Les indications chirurgicales correspondant à cette activité anesthésique concernaient 766 laparotomies, 131 curetages utérins, 70 mastectomies. Les laparotomies représentaient les principales indications de l'APM (tableau I).

Tableau I : Principales indications chirurgicales et anesthésiques en chirurgie gynéco- obstétrique

Elles se répartissaient en 675 césariennes (sur 6871 naissances), 39 myomectomies, 32 hystérectomies, et 20 kystectomies. L'APM a concerné 656 laparotomies (67,8% de l'activité anesthésique), parmi lesquelles on retrouvait 611 césariennes, 23 myomectomies, 17 hystérectomies, et 5 kystectomies. La répartition des principales laparotomies réalisées sous APM est illustrée au tableau II.

Tableau II : Principales laparotomies réalisées sous APM

L'incidence de L'APM dans ces différentes indications chirurgicales était de 93,1% pour la césarienne, 3,5% pour les myomectomies, 2,6% pour les hystérectomies, et 0,8% pour les kystectomies. La césarienne représentait 88,1% des laparotomies totales, et 93,1% de la pratique de l'APM. Elle était la seule indication de l'APM en urgence chez 429 parturientes (63,5%). L'incidence de l'APM dans la césarienne en urgence était de 69,1%. Les autres APM concernaient la chirurgie réglée à risque hémorragique modéré.
On a relevé 4 échecs de l'APM qui non pas été inclus dans l'étude. Le manque de drogues vaso- actives (éphédrine), d'aiguilles de calibre adapté ou d'anesthésique local a été rencontré 14 fois. Il y a eu enfin 7 refus de réalisation d'APM par les patientes.
L'analyse des techniques d'APM utilisées a montré la réalisation de 608 (92,6%) rachianesthésies, 9(1,4%) péridurales, et 39 (6%) péri-rachi combinées.
Toutes les anesthésies péridurales étaient réalisées par un médecin anesthésiste, tandis que 74% des rachianesthésies ont été réalisées par les infirmières anesthésistes, 20% par les internes en spécialité d'anesthésie- réanimation (DES), et 6% par les médecins anesthésistes.

Discussions

Le service de gynéco-obstétrique du centre hospitalier de Libreville est la référence nationale, en termes de qualité de soins. L'activité chirurgicale enregistre en moyenne 1947 interventions chirurgicales et 12 000 naissances vivantes par an. La césarienne y représente 81% de l'activité chirurgicale avec 1577 cas.
Dans les pays sous équipés, la gestion de l'anesthésie privilégie l'utilisation de techniques efficaces, peu onéreuses, et qui minimisent la morbidité. C'est pour ces raisons que la pratique de l'APM en chirurgie gynéco-obstétrique est largement utilisée au CHL. Elle a fait l'objet de quelques travaux au Gabon [1,2, 3]. Dans le cadre de la césarienne, l'APM est recommandée en dehors de toutes contre-indications [4]. Le choix de la technique d'APM dans ce contexte dépend du caractère urgent de l'indication chirurgicale. Lorsque la souffrance physiologique materno foetale est majeure, le recours à la rachianesthésie est une solution intéressante. L'anesthésie péridurale (APD) n'est pas indiquée en cas d'urgence, compte tenu du retard d'installation de l'anesthésie, face à l'urgence de la délivrance. Le délai moyen qui sépare la décision de césarienne à la délivrance doit être réduit. Il ne devrait idéalement pas excéder 30 minutes dans les conditions de l'urgence vraie [5]. La césarienne programmée peut bénéficier aussi bien de la rachianesthésie, de la péridurale, ou de la combinaison des deux techniques. Cette dernière a concerné les parturientes à haut risque anesthésique (diabétiques et drépanocytaires). Elle a permis une meilleure prise en charge de la douleur périopératoire.
La vulgarisation de l'accouchement sous péridurale est encore peu repandue au Gabon. La pauvreté de la culture de cette technique anesthésique limite sa pratique et sa gestion par les personnels soignants impliqués en obstétrique. L'information des parturientes est de ce fait inexistante.
La césarienne représente la première indication de laparotomie en gynéco- obstétrique au CHL (88,1% des laparotomies). Son incidence (9,8% des naissances) est inférieure à la moyenne française qui se situe à 20% [6]. Cette faible incidence de la césarienne est le fait, du déficit en ressources humaines, et du faible niveau du plateau technique en salle de travail pour la surveillance de l'accouchement. Cette situation est à l'origine des indications intempestives ou inappropriées de césariennes, basées sur l'appréciation clinique de l'évolution du travail dans les hôpitaux sous équipés[7, 8,9].
L'incidence élevée de la césarienne en urgence (63,5%) dans la présente étude s'explique également par le caractère intempestif des indications chirurgicales, comparativement à l'enquête française qui ne retrouve que 50% [10]. La possibilité de réalisation d'une APM chez ces parturientes pourrait faire discuter non seulement le caractère urgent de la césarienne, mais également l'indication chirurgicale elle même. Toutefois, l'anesthésie péridurale reste sous utilisée dans la césarienne au CHL (1,2%) qu'en France où Chassard retrouve une incidence de 95% [11]. Par ailleurs, l'APD analgésique ne se pratique pas en obstétrique au CHL, tandis que plus de 60% des femmes qui accouchent en France le font sous péridurale analgésique. Ces observations mettent en évidence la marge de progression encore à suivre. La principale explication à cette faible pratique de l'APD est le déficit en ressources humaines. L'activité anesthésique est assurée par deux médecins anesthésiste- réanimateurs, et dix infirmières anesthésistes diplômées d'état. Cette situation explique l'enthousiasme observé dans la pratique de la rachianesthésie dont l'apprentissage est simple.
Parmi les explications, on relève également les ruptures ou l'absence de renouvellement des stocks d'aiguilles et de drogues nécessaires à la réalisation d'une APD, le manque de matériels pour perfusion continue, ou de surveillance des paramètres vitaux. Il y a enfin le niveau de formation des personnels soignants qui n'est pas adapté à ces pratiques anesthésiques.
L'apprentissage de l'APD exige la connaissance de l'anatomie du rachis, préalable à l'acquisition d'une expertise technique permettant la détection de l'espace péridurale. La physiologie de la femme enceinte et la pharmacologie des drogues anesthésiques injectées dans cet espace doivent être également maîtrisées par l'opérateur. Ces raisons expliquent l'exclusivité de l'enseignement de l'APD aux médecins anesthésistes. La faible démographie médicale et l'inhomogénéité des niveaux de formation de ces praticiens rendent la pratique de l'APD opérateur dépendant. Le choix de la technique d'APM se porte assez facilement sur la rachianesthésie. Par ailleurs, la culture médicale aux patientes et aux parturientes est faible, cela complique souvent la compréhension, et partant l'acceptation de la péridurale.
La pratique actuelle de l'APM dans la césarienne est stable depuis plusieurs années.Elle est supérieure à celle de la série de Sima Zué [2], et de Kaboro [12] qui retrouvaient des incidences respectives de 10,3% et 3,6%. Malgré la faible incidence de l'APD en obstétrique, la pratique de l'APM est assez intéressante en gynéco- obstétrique au CHL avec 85,6% des laparotomies réalisées sous APM. La faible pratique de l'APD réduit les indications de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique. Avec 9 APD et 39 péri- rachi combinées, soit 48 réalisations sur 766 laparotomies, l'incidence de l'APD est de 6,3% sur 7 mois. L'expérience du CHL est encourageante, puisqu'elle est assez proche de celle de Diallo à Bamako avec 46,7% des laparotomies gynécologiques réalisées sous APD en 6 ans [13], correspondant à une incidence de 7,8% de laparotomies sous APD par an. Ce qui revient mathématiquement à une incidence de 4,5% sur 7 mois.
L'extension de l'APM aux autres indications de laparotomies gynécologiques découle de l'efficacité de l'APM en chirurgie sous ombilicale. Pour des raisons économiques et de sécurité anesthésique, dans un pays sous équipé, et pauvre en ressources humaines, il parait opportun d'étendre et de vulgariser la pratique de l'APM.

Conclusion

Près de 7 interventions chirurgicales sur 10 sont réalisées sous APM en gynéco- obstétrique au CHL. La pauvreté en ressources humaines, et la faiblesse du plateau technique réduisent la pratique de l'APM à la réalisation quasi exclusive de la rachianesthésie. La formation des personnels soignants et l'amélioration du plateau technique changerait les pratiques et augmenterait l'incidence de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL

Références

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postopératoire par injection péridurale de Kétoprofène. Rev. Afri. Anesth. Med.
Urg. 2002 ; 7 : 2- 6.
2. Sima Zué A, Méyé J F, Maïga M. Plaidoyer pour la pratique en milieu
Gabonais de la rachianesthésie pour la césarienne. Méd. d'Afr. Noire
2003, vol.50, n°8-9, pp. 367- 70.
3. Lesage S., Mercier F.J. Anesthésie pour césarienne. In : 52ème Congrès nationald'anesthésie et de réanimation. Médecins. Edition 2010.Paris : Les Essentiels 2010 Sfar
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Disclosing doubtful indications for emergency cesarian sections in ruralhospitals in Tanzania : a retrospective criterion- based audit. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 ; 91 : 1069-79.
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10. Chassard D, Thénoz N, Soler S, Boseli E. Anesthésie générale pour césarienne. In Anesthésie- réanimation obstétricale. Elsevier Masson. 2009 ;p 93- 98.
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Anesthésie en urgence à l'hôpital général de référence nationale de N'djaména (Tchad).
Méd. d'Afr. Noire A. 2012, 59 : 211-20.
12. Diallo A, Doumbia D, Coulibaly Y, Sissoko F, Cisse C, Yena S et coll.
Pratique de l'anesthésie péridurale au Mali : à propos de 1780 cas.
Méd. d'Afr. Noire : 2000 ; 47 : 500- 04.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Plaidoyer pour une prise en charge multidisciplinaire des parturientes au Gabon : place du médecin anesthésiste.

2013-01-01T16:15:00Z

Correspondant : Obame Ervais Richard Email Obame_ozer2005 chez yahoo.fr. BP. 2990 Libreville(Gabon)

Résumé

Introduction : Au Gabon, la place de l'anesthésiste-réanimateur est marginale en obstétrique. Elle se résume à la prise en charge des complications obstétricales.
Objectifs : Montrer l'importance de la consultation pré anesthésique systématique en obstétrique.
Patients et méthodes : Sur une étude prospective réalisée au Centre hospitalier de Libreville (CHL) du 01er mai au 30 juin 2012, toutes les patientes admises pour urgences obstétricales ont été incluses. Les variables étudiées étaient l'âge, la classification ASA, le niveau socio-économique, les indications de césarienne, le délai de réalisation du bilan préopératoire, la technique d'anesthésique et la morbi mortalité périopératoire. L'analyse statistique a été faite à partir du logiciel SPSS version 2.0.
Résultats : Cent trente-deux césariennes ont été réalisées en urgence (78,6% de toutes les césariennes). La moyenne d'âge était de 27 ± 6,84 ans (extrêmes de 14 à 42 ans). Douze parturientes étaient ASA III. Le niveau socio-économique était bas chez 52 parturientes (39,4% des cas). Les causes maternelles constituaient les principales indications de césarienne. Le bilan biologique n'était pas disponible chez 25 parturientes. Toutes les consultations pré anesthésiques ont été faites en urgence. L'anesthésie générale a été pratiquée chez 48 parturientes (36,4%). Un décès a été enregistré.
Conclusion : L'implication systématique des anesthésistes dans la prise en charge pré natale de la femme enceinte est essentielle à la réduction de la mortalité maternelle au Gabon.
Mots clés : Parturientes, consultation préanesthésique, césarienne, mortalité maternelle.

Summary

Introduction : in Gabon, the place of the anesthesiologist-resuscitator is marginal in obstetrics. It boils down to management of obstetric complications.
Objectives : show the importance of the systematic anesthetic pre obstetric consultation.
Patients and methods : a prospective study conducted at the Centre Hospitalier de Libreville (CHL) from 01 May to 30 June 2012, all patients admitted for obstetric emergencies were included. The studied variables were age, ASA classification, socio-economic level and the indications of Cesarean section, the realization of the preoperative period, the anesthetic technique and the Perioperative mortality morbidity. The statistical analysis was made from the SPSS Statistics version 20 software
Results : 132-c-sections were selected (78.6% of all cesarean sections). The average age was 27 ± 6.84 years (extreme from 14 to 42 years). Twelve mothers were ASA III. The socio-economic level was low at 52 mothers (39.4%). Maternal causes were the main indications of Cesarean section. The biological assessment was not available in 25 parturient. All anesthetic pre consultations were made in an emergency. General anesthesia was performed in 48 parturient (36.4%). One death was recorded
Conclusion : the systematic involvement of the anesthetists in pre native support of pregnant women is essential to the reduction of maternal mortality in Gabon.
Key words : maternal, consultation pre-anesthetic, Caesarean section, maternal mortality

Introduction

La réduction de la mortalité maternelle et infantile constitue une priorité mondiale de santé publique. Selon l'OMS, l'UNICEF et le FNUAP (fond des Nations Unies pour la population), toute femme enceinte est en droit de bénéficier de soins obstétricaux de base, ou plus complets si son état l'exige, mais de qualité dans tous les cas [1]. Au Gabon, l'essentiel des consultations pré natales est assuré dans les centres de santé maternelle et infantile. Aussi, la politique de formation des personnels impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte comble progressivement les besoins hospitaliers. Malgré cette évolution, l'anesthésiste-réanimateur, personnel essentiel dans la prévention et la prise en charge des complications obstétricales majeures tient une place marginale et mal définie dans la période gravidique au Gabon.
Le but de la présente étude est de montrer l'importance de la systématisation de l'évaluation pré anesthésique dans la prise en charge de la femme enceinte au Gabon.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective réalisée du 1er Mai au 30 juin 2012 dans le département d'anesthésie-réanimation du Centre hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).Toutes les parturientes ayant subi une intervention chirurgicale pour césarienne en urgence ont été inclues. Le recueil des données a été fait à partir des dossiers d'anesthésie.
Les variables étudiées chez les parturientes étaient : l'âge, la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), l'activité professionnelle, le niveau socio-économique, les indications de césarienne, le délai de réalisation du bilan préopératoire, l'évaluation et la technique d'anesthésie, les accidents et incidents au bloc opératoire. L'analyse des données a été faite à partir du logiciel SPSS Statistics version 20.

Résultats

Cent trente-deux césariennes sur cent soixante-huit ont été réalisées en urgence durant cette période, soit 78,6% de toutes les césariennes. La moyenne d'âge des parturientes était de 27± 6,84 ans avec des extrêmes allant de 14 à 42 ans. Cent vingt parturientes étaient classées ASA I. Douze étaient ASA III pour hypertension artérielle gravidique sévère.
Quatre-vingt parturientes (60,6%) étaient de niveau socio-économique moyen, tandis que 52 avaient un bas niveau socio-économique, soit 39,4% des cas. Cent deux parturientes (77,3%) avaient été régulièrement suivies dans les centres de santé maternelle et infantile (SMI) et vingt (15,2%) dans les structures médicales privées. Les dix autres (7,6%) n'ont pas eu de suivi régulier. Parmi les cent vingt-deux parturientes ayant bénéficié de visites pré natales régulières, quinze (11,4%) ont été suivies par des gynécologues obstétriciens, et cent sept (81,1%) par des sages-femmes.

Toutes les évaluations pré anesthésiques ont été faites en urgence dont cent dix (83,3%) par les IADE (infirmières anesthésistes diplômées d'état), quinze (11,4%) par les médecins en spécialisation d'anesthésie-réanimation et sept (5,3%) par les médecins anesthésiste-réanimateurs.

L'hémogramme constituait l'essentiel du bilan pré natal retrouvé chez cent vingt-deux parturientes. Il datait de plus de quatre mois. Une numération formule sanguine, un TP et un TCK ont été systématiquement demandés dès la prise de décision d'intervention. Le délai de réalisation du bilan pré opératoire est donné dans le tableau II.

Tableau II

Délai de réalisation du bilan préopératoire

Les principales indications des césariennes en urgence sont données dans le tableau I.

Tableau I

Les principales indications des césariennes en urgences

Vingt-cinq parturientes (18,9%) ont été opérées sans bilan. Un décès a été enregistré sur une parturiente obèse (IMC à 42) prise en extrême urgence. Les causes du décès étaient en rapport avec une intubation difficile associée à un syndrome d'inhalation.
La rachianesthesie a été pratiquée chez 84 parturientes (63,6%) et l'anesthésie générale chez 48 parturientes (36,4%).

Discussion

Le service de gynéco-obstétrique du centre hospitalier universitaire de Libreville constitue la référence nationale, en termes de qualité de soins. Il enregistre environ 12 000 naissances vivantes par an, et 1947 interventions chirurgicales. La césarienne y représente 81% de l'activité chirurgicale avec 1577 cas.

Durant la période de l'étude, 1657 accouchements ont été enregistrés, soit une moyenne de 828,5 accouchements par mois. La césarienne représentait 10% des accouchements avec 168 interventions chirurgicales, correspondant à 84 césariennes par mois soit 3 césariennes par jour. Ce taux, certes en deçà de la moyenne des pays développés environ 20 à 25 % [2] illustre bien la place actuelle de la césarienne en obstétrique dans notre structure. L'anesthésie pour césarienne est grevée d'une morbidité et d'une mortalité maternelle élevée, particulièrement dans les situations d'urgence [3]. La mortalité maternelle est 5 à 7 fois plus élevée lors des césariennes que dans les accouchements par voie basse [4]. Cette observation illustre une fois de plus la nécessité de sécuriser systématiquement tout acte d'accouchement, par l'implication de tous les acteurs. Une évolution gravidique normale chez une parturiente sans comorbidité ne garantit pas automatiquement un accouchement eutocique. Par la recherche et la prise en charge systématique des facteurs de risques vitaux materno-foetaux parfois inattendus, la consultation pré anesthésique réalisée à distance participe à l'objectif de sécurisation.

Dans les pays développés et plus spécifiquement en France, l'évaluation préanesthésique fait l'objet d'un article dans le décret numéro 94-1050 du 5 décembre 1994 [5].Il s'agit de l'article D.6124-35 du code de la santé publique française qui stipule que « l'établissement de santé autorisé à pratiquer l'obstétrique met en place une organisation permettant d'assurer au début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l'unité qui effectuera l'accouchement et de faire réaliser la consultation préanesthésique, prévue à l'article D.6124-92, par un anesthésiste-réanimateur de l'établissement » [6]. Cette consultation préanesthésique, permet non seulement d'évaluer les parturientes en vue d'une analgésie péridurale pour le travail obstétrical ou la réalisation de manoeuvres et d'actes vagino-périnéaux tels que épisiotomie, pose de forceps, délivrance utérine, mais également en prévision d'une anesthésie, si une indication de césarienne était nécessaire. Son but principal, est de réduire la morbidité et la mortalité péri-opératoires. Cet objectif n'est atteint que par l'optimisation de l'état de santé du patient avant l'intervention et par la planification des soins péri-opératoires les plus appropriés [7]. Elle permet également de rassurer et d'informer la patiente, et d'obtenir ainsi son consentement pour le protocole proposé. Dans les pays développés où la consultation pré anesthésique est de rigueur en obstétrique, les taux de mortalité sont en nette réduction. En France par exemple, le Comité National d'Expert sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a enregistré des taux de mortalité maternelle supérieurs à 10 pour 100 000 naissances vivantes en 1992, 1996 et 2002. Inversement, l'année 2005 a montré le taux officiel le plus bas jamais enregistré : 5,8/100 000 naissances vivantes [8]. Dans ce travail, la place au sein d'une équipe multidisciplinaire, d'un médecin anesthésiste est aussi essentielle, à tel point que conceptuellement, tout accouchement impose la proximité d'un bloc opératoire, et partant d'une équipe chirurgicale. Selon ce rapport d'experts, une prise en charge optimale intégrant tous les acteurs de l'accouchement, dont les anesthésistes, participe à la réduction de la mortalité maternelle. La notion de mort évitable en a d'ailleurs été définie et reconnue par l'OMS. Au Gabon, où la prise en charge périnatale n'intègre pas encore l'évaluation pré anesthésique à distance de l'accouchement, le taux de mortalité maternelle était de 248 pour 100 000 naissances vivantes en 2006 [9]. La prise en charge anesthésique pré natale des futures parturientes permettrait d'éviter l'improvisation et d'anticiper de manière précoce la conduite à tenir d'une complication obstétricale. Cette attitude représente de facto un moyen supplémentaire de réduction de la mortalité maternelle.
Au Gabon, la mortalité maternelle est moins élevée qu'au Burkina Faso où on relève un taux de 453 pour 100 000 naissances [10], mais elle est 25 à 30 fois plus élevée qu'en France. Cette mortalité est liée en général à des complications obstétricales aiguës et imprévisibles et d'installation rapide. A ces complications obstétricales, s'ajoutent en faible proportion, des causes anesthésiques. Elles sont, le plus souvent, en rapport avec les modifications anatomiques et physiologiques de la femme enceinte et font d'elle un terrain anesthésique particulier. Dans ce cas, le risque lors d'une anesthésie générale, est souvent l'intubation difficile, avec comme conséquence la difficulté de contrôle des voies aériennes ; mais également un risque élevé d'inhalation du contenu gastrique qui peut majorer la probabilité de survenue de complications respiratoires. Dans ce cadre précis, les risques sont d'autant plus importants que le contexte est urgent et qu'il existe une comorbidité. Le niveau socio-économique des parturientes n'a pas influencé l'absence de consultation pré anesthésique, étant donné que la caisse d'assurance maladie prend en charge à 100% les frais médicaux inhérents à la grossesse et à l'accouchement. De plus, l'incitation à une consultation pré anesthésique de la part du personnel soignant impliqué dans la prise en charge des futures parturientes est inexistante. Douze parturientes suivies par des sages-femmes dans les SMI présentaient des formes sévères de pré éclampsie et étaient classées ASA III. Elles auraient dû être orientées à l'hôpital pour un suivi pluridisciplinaire (Obstétriciens, cardiologues, anesthésistes). En effet selon les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS) en France, les femmes enceintes présentant une HTA gravidique mal équilibrée ou compliquée doivent être prises en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la prise en charge de l'hypertension. Lors d'un transfert, quel que soit le type de la maternité, il est recommandé de disposer d'un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou d'un service de réanimation adulte à proximité de la maternité [6]. Plus expressif à cet argumentaire, un cas de décès a été enregistré chez une parturiente obèse, prise en urgence pour sauvetage maternelle et foetale sur une crise d'éclampsie. La prise en charge des voies aériennes n'ayant pas été correctement faite à cause d'une intubation difficile. Le décès lié à une intubation difficile aurait pu être évité si la parturiente avait été orientée et hospitalisée plutôt dans notre structure pour une prise en charge pluridisciplinaire, et une évaluation à temps de la technique anesthésique la mieux adaptée. En effet, selon le rapport Europeristat de décembre 2008[11], les taux de mortalité maternelle étaient de 7,4/100 000 en France, 7,2/100000 au Royaume-Uni, 7,9/100000 en Finlande et 8,8/100000 au Pays-Bas. Une vigilance accrue pluridisciplinaire explique la réduction de la mortalité maternelle à des taux aussi faibles dans ces pays européens. Dans notre contexte, la césarienne est réalisée dans la majorité des cas en urgence. Seules 16,7 % des parturientes ont été vues par des médecins dans le cadre de l'anesthésie, dont seulement 5,3% par des médecins anesthésistes titulaires. Il faut insister sur le fait qu'il s'agissait de consultations en urgence, avec une marge d'erreur non négligeable. Le modeste échantillon et la courte période de l'étude expliquent vraisemblablement la faiblesse de la morbidité et de la mortalité retrouvée ici. Le décès enregistré était imputable à une complication classique et prévisible dans ce contexte. Il s'agissait donc d'une mort évitable puisqu'à priori, prévisible. [12]. Le choix de la technique anesthésique doit être préalablement planifié lors de la consultation pré anesthésique, que ce soit en chirurgie générale
Ou en obstétrique. Les techniques d'anesthésie locorégionale doivent être privilégiées en obstétrique, pour la sécurité maternelle et foetale. En France, seules 5% des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale pour des urgences extrêmes. Cette forte diminution est liée à la généralisation de l'analgésie péridurale pour travail obstétricale [13]. Dans notre étude, 36,4% des césariennes ont été réalisées sous anesthésie générale. La réalisation d'une anesthésie loco régionale, et particulièrement d'une péridurale était délicate en situation d'extrême urgence. Cette stratégie augmente manifestement le risque anesthésique. Une péridurale prophylactique ou la planification d'une intubation sous fibroscopie ne pourrait se décider qu'à la suite d'une consultation pré anesthésique. Cet argument milite ici pour la systématisation de l'évaluation préanesthésique d'avant terme chez la femme enceinte au Gabon.

Plus des trois quart des parturientes (77,3%) de cette étude provenaient des centres de soins maternels et infantiles (SMI). Leur suivi était du ressort exclusif des sages-femmes. Au Gabon, en dépit de tout ce qui précède, la consultation et les visites prénatales effectuées aussi bien par les obstétriciens que par les sages-femmes ne donnent pas encore de place à l'évaluation préanesthésique du huitième mois de grossesse. Le circuit des parturientes en lui-même pose des problèmes, comme un peu partout dans certains autres pays d'Afrique [10]. En effet, la majorité des parturientes, même présentant une pathologie associée à la grossesse, est suivie en dehors des structures d'accueil disposant de compétences pluridisciplinaires. Ces parturientes ne sont référées que tardivement pour les accouchements ou pour une indication d'intervention chirurgicale [10]. Il est souhaitable de s'inspirer des recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS) en France qui stipulent que les femmes enceintes présentant une HTA gravidique mal équilibrée ou compliquée (HTA maligne) ou une autre pathologie doivent être prises en charge dans une maternité en lien avec un spécialiste de la prise en charge de l'hypertension ou de cette pathologie. Lors d'un transfert, quel que soit le niveau de la maternité, il est recommandé de disposer d'un service de soins continus ou intensifs pour adultes ou d'un service de réanimation adulte à proximité de la maternité [6]. Une consultation d'anesthésie systématique aurait permis également de réaliser le bilan biologique à distance de la césarienne. Dans le contexte de l'urgence, le délai de réalisation du bilan biologique est long et retarde la prise en charge. Dans plus de 50% des cas, ce délai est supérieur à 30 minutes. La consultation pré anesthésique d'avant terme intégrant ce bilan, il aurait permis dans les meilleurs des cas d'anticiper la prise en charge, et de réduire l'improvisation préjudiciable aux parturientes.

Conclusion

Le travail obstétrical et l'accouchement sont régis par des mécanismes physiologiques dont le déroulement et l'aboutissement ne sont pas linéaires. La plupart des complications inhérentes au travail obstétrical et à l'accouchement ont été bien étudiées et plusieurs d'entre elles peuvent être prévenues et anticipées. Tout accouchement est à priori suspect d'être une césarienne. La mortalité maternelle est élevée au Gabon. Sa réduction passerait nécessairement par l'implication de tous les acteurs concernés dans sa prise en charge intégrale. Parmi ces personnels de santé la place de l'anesthésiste est aussi essentielle quelque soit l'état de la parturiente. Cette place doit être définie au Gabon où la consultation préanesthésique pré natale ne se fait pas systématiquement.

Références

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6- Rapport du Haut comité de la santé publique sur la sécurité anesthésique en France. Novembre 1993.
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Mortalité maternelle à Libreville(Gabon) : états des lieux et défis à relever en 2006. Cahiers Santé 2008 ; 18 : 193-97
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