SARAF

Tétanos grave et sulfate de magnésium à propos d'un cas en unité de soins intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville.

2013-10-01T09:52:00Z

Auteur correspondant : E-mail : laurenceessola chez yahoo.fr.

Résumé

Problème de santé publique majeur dans les pays en développement, le tétanos compte près d'un million de cas par an et est responsable de 500 000 morts par an. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, 220.000 enfants sont atteints chaque année avec une mortalité de 90%. Au Gabon, en dépit du programme élargi de vaccination, la couverture vaccinale est insuffisante. Les auteurs rapportent le cas d'un patient de 12 ans, admis en unité de soins intensifs de l'Hôpital Universitaire Central de Libreville, pour tétanos grave selon le score pronostic de Dakar. Le sulfate de magnésium était introduit pour la première fois dans la prise en charge du tétanos grave et avait permis de réduire la fréquence des spasmes et des contractures. Le sulfate de magnésium peu coûteux laisse percevoir de meilleures perspectives dans la prise en charge du tétanos grave dont la prévention reste primordiale.
Mots- clés : Tétanos, Score de Dakar, Sulfate de magnésium

Summary

Tetanus is a major public health problem in developing countries, affecting around one million cases every year and responsible for 500,000 mortalities yearly. According to the World Health Organization, 200,000 children are affected every year with 90% mortality rate. Despite the program of vaccination in Gabon, the coverage is still not sufficient. The authors report the case of a 12 years old patient admitted to the Intensive Care Unit of the Hôpital Universitaire Central de Libreville for severe tetanus according to the prognostic score of Dakar. Magnesium sulphate was introduced for the first time in our unit as a part of the management of severe tetanus and it allowed a reduction in the frequency of spasms and contracture. Magnesium sulphate, a relatively cheap drug, offers better perspectives in the management of severe tetanus though prevention is still of utmost importance.
Key words : Tetanus, Dakar score, magnesium sulphate

Introduction

Le tétanos, urgence médicale, est une maladie infectieuse aiguë non immunisante, due au bacille de Nicolaïer ou Clostridium tetani [1]. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, 220.000 enfants sont atteints chaque année avec une mortalité de 90% [2]. Sa prise en charge thérapeutique passe par la sérothérapie et la vaccinothérapie antitétanique, l'utilisation des myorelaxants et l'antibiothérapie. Des études ont montré l'intérêt du sulfate de magnésium dans le traitement des formes sévères de tétanos où il permet de contrôler les contractures musculaires, de limiter les réponses dysautonomiques et l'instabilité hémodynamique des patients [3 4]. Au Gabon, en dépit du programme élargi de vaccination, la couverture vaccinale est encore insuffisante. Les auteurs rapportent le cas d'un patient de 12 ans, admis dans le service pour tétanos grave chez qui le sulfate de magnésium a été introduit pour la première fois dans la prise en charge.

Observation

L'enfant B. E, âgé de 12 ans, sans antécédents particuliers était admis en unité de soins intensifs pour prise en charge de contractures généralisées évoluant dans un contexte non fébrile. Le patient était transféré du centre médical régional où il avait été reconduit par ses parents pour des contractures généralisées survenues neuf (9) jours après qu'il y avait été suturé pour une plaie du scalp par arme blanche.
A l'admission, le patient était conscient et présentait des contractures généralisées fréquentes avec un trismus serré, une hypertonie et une attitude en opisthotonos. L'interrogatoire des proches ne retrouvait aucune sérothérapie ni vaccinothérapie antitétanique.
La pression artérielle était à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 143 battements par minute et la fréquence respiratoire à 44 cycles par minute. La température était à 37°C et l'état général était conservé. Les réflexes plantaires et ostéotendineux étaient présents et normaux. L'examen physique notait par ailleurs une plaie suppurée au niveau de l'occiput. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 11.000/μl, une anémie microcytaire hypochrome avec taux d'hémoglobine à 10,9g/dl et un volume globulaire moyen à 82,5fL. La créatine phosphokinase était à 1165 U/L (29N), l'acide urique à 503umol/L (1,2N). Le reste du bilan biologique était sans particularité.
Le diagnostic de tétanos grave du groupe III selon le score pronostic de Dakar était retenu. La prise en charge consistait à conditionner le patient dans un environnement calme, sans lumière, à pratiquer des soins locaux quotidiens de la porte d'entrée et à administrer les apports hydroélectrolytiques de base. Pour lutter contre les spasmes et les contractures, le diazépam à la dose de 4mg/kg/h était administré au pousse seringue électrique (PSE). Une antibiothérapie à base de métronidazole était instaurée. Une sérothérapie et une vaccinothérapie antitétanique étaient pratiquées. L'évolution était marquée par la persistance de spasmes et la survenue d'une détresse respiratoire justifiant une intubation orotrachéale avec mise sous ventilation mécanique avec analgésie et sédation associant du diazépam, du fentanyl et une curarisation (avec du vécuronium). Le baclofène était introduit par voie entérale à dose progressive jusqu'à 90 mg/j. Au 14ème jour, le sulfate de magnésium était introduit devant la persistance des spasmes. Il était administré au pousse seringue électrique à la dose de 1g/h pendant 48 heures. La surveillance des réflexes ostéotendineux notamment le réflexe rotulien, de l'hémodynamique et de la diurèse était horaire. Durant les 48 h suivant l'introduction du sulfate de magnésium, la fréquence des paroxysmes diminuait de façon considérable. Les doses de diazépam étaient abaissées et l'extubation du patient était décidée à J19. Le patient recevait également de l'acide ascorbique à la dose de 0.5 g /24 heures en IVL et une alimentation entérale était instaurée. A J23, plus aucun spasme musculaire n'était noté. Devant l'évolution favorable, la sortie à domicile du patient était décidée à J30 avec consultation externe hebdomadaire.

Discussion

Le tétanos reste une maladie fréquente avec plus d'un million de cas recensés dans le monde annuellement [5]. Il succède toujours à une plaie cutanée ou muqueuse, post-traumatique ou post- chirurgicale. Dans les pays industrialisés, les plaies sont accidentelles, superficielles (petites plaies négligées), liées aux activités domestiques ou au jardinage [5]. 90 cas sont rapportés annuellement aux Centers for Disease Control aux Etats-Unis [6]. Dans les pays en développement, la porte d'entrée gynécologique (accouchements, avortements) est très fréquente. La persistance de coutumes et de rites archaïques (scarifications, pansement de terre et de boue), la pratique de gestes médicaux sans asepsie (IV, IM, section du cordon ombilical), expliquent la fréquence encore élevée dans nos régions. Dans notre observation, le patient présentait une plaie du scalp suppurée. Celle-ci avait été suturée dans un centre médical ne disposant ni de sérum ni de vaccin antitétanique.
La recrudescence estivale de la maladie, dans les pays industrialisés, est liée aux activités agricoles, de loisirs ou de jardinage. Les personnes âgées et les femmes constituent dans ce cas-là, la population à risque. Dans les pays en développement, le tétanos touche toutes les tranches d'âge mais surtout les nouveaux-nés (tétanos néonatal). Notre patient était âgé de 12 ans.
La symptomatologie du tétanos est liée à la présence d'une neurotoxine extrêmement puissante, la tétanospasmine dont la dose létale chez l'homme est de 2,5 ng / kg [7]. Elle diffuse par voie lymphatique, sanguine, neurogène et bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs du tonus et de la contraction musculaire conduisant à des contractions non contrôlées. Le blocage des synapses inhibitrices dans le système sympathique est responsable d'une hyperactivité sympathique par augmentation de la sécrétion de catécholamines [6]. Il existe également une hyperactivité parasympathique liée à l'augmentation de la synthèse, du stockage et de la libération d'acétylcholine dans certains organes, combinée à une action cholinergique propre de la toxine tétanique [8]. Ce qui explique l'évolution vers un syndrome dysautonomique dans le tétanos grave. Le tétanos grave est une urgence médicale nécessitant une prise en charge en unité de soins intensifs. Le traitement du tétanos est à visée étiologique et symptomatique. Le traitement étiologique comprend la séro et la vaccinothérapie, l'antibiothérapie à base de métronidazole [9] et les soins locaux de la porte d'entrée. Le traitement symptomatique fait appel aux sédatifs, aux myorelaxants, aux agents curarisants lorsque les paroxysmes ne sont pas contrôlés par les sédatifs. Les benzodiazépines (diazépam et midazolam) [9], le baclofène en intrarachidien [10] et le dantrolène [11] sont les médicaments actuellement recommandés dans la prise en charge du tétanos. En pratique clinique courante, le magnésium, sous forme de sulfate de magnésium (MgSO4), qui a des actions anticonvulsivante et myorelaxante est utilisé dans la prise en charge thérapeutique des pathologies diverses telles que l'éclampsie, la chirurgie du phéochromocytome et l'asthme aigu grave) [12]. Deux études, celle de Attygalle [2] et Thwaites [3] réalisées sur 8 et 256 patients adultes respectivement ont démontré son efficacité dans la prise en charge du tétanos grave. Dans notre
Cas clinique observation, le patient était d'âge pédiatrique. Attygalle [2] avait introduit le sulfate de magnésium dès les 24 premières heures et n'avait pas eu recours à la ventilation mécanique. Dans le cas de notre patient, la persistance de spasmes avait conduit à introduire pour la première fois dans notre protocole thérapeutique de prise en charge du tétanos grave le sulfate de magnésium permettant ainsi de contrôler les spasmes musculaires et de réduire les doses de diazépam. L'introduction du sulfate de magnésium a permis de réduire les spasmes chez notre patient. Attygalle [2] avait utilisé une dose de charge de 5g en IV suivie d'une dose d'entretien de 2-3 g/h. Dans notre cas, pour une première expérience, aucune dose de charge n'avait été administrée et le patient recevait uniquement une dose de 1g/h pendant 48h. La fréquence des spasmes musculaires diminuait dès les 24 premières heures qui suivaient l'introduction du sulfate de magnésium. Pour Attygalle [2], la régression des contractures et des spasmes survenait 2-3 heures après l'introduction du sulfate de magnésium. Dans la littérature, nous n'avons pas retrouvé d'études portant sur l'utilisation du sulfate de magnésium dans le tétanos grave chez les enfants. Dans les études de Attygalle [2] et de Thwaites [3], ils constituaient un des critères d'exclusion. Introduit dès les premières heures dans la prise en charge du tétanos, le sulfate de magnésium permettrait de réduire les doses de benzodiazépines utilisées, de limiter les réponses dysautonomiques et d'améliorer le pronostic des patients en réanimation [2, 3].

Conclusion

Le tétanos, pathologie grevée d'une lourde mortalité dans les pays en voie de développement, nécessite une réanimation longue et difficile. Le sulfate de magnésium peu coûteux ouvre de meilleures perspectives dans la prise en charge de cette pathologie grave dont la prévention reste primordiale. Pour l'amélioration de la prise en charge du tétanos grave dans notre unité de soins, les protocoles thérapeutiques devraient introduire le sulfate de magnésium.

Références

1. Sebald M. Clostridium tetani. In : Le Minor L, Veran M eds. Bactériologie médicale. Médecine Sciences Flammarion. Paris. 1989 ; pp 912-917.
2. Relevé Epidémiologique de l'Hebdomadaire de l'OMS (REH), 1993 ; 38 : 277-82.
3. Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium sulphate for control of spasms in severe tetanus. Can we avoid sedation and artificial ventilation ? Anaesthesia 1997 ; 52 : 956-62.
4. Thwaites CL, Yen LM, Loan HT. Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus : a randomised controlled trial. Lancet. 2006 ; 368:1436-43.
5. Lombard I, Lepoutre A. Le tétanos en France en 1991 et 1992. BEH 1993 ; 28 : 125-126.
6. Rooks KL. Tetanus. Semin Neurol 1991 ; 11 : 206-14.
7. Wassilak SG, Orenstein WA. Tetanus. In : Plotkin A, Mortiner EA eds. Vaccines.
WB Saunders. Philadelphia. 1988 ; pp 45-73.
8. Dolar D. The use of continuous atropine infusión in the management of severe tetanus. Intensive Care Med 1992 ; 18 : 26- 31.
9. Bleck TP. Tetanus. In : Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT eds. Infections of central nervous system. Raven Press. New York. 1991 ; pp 603-624.
10. Saissy JM, Vitris M, Demazière J et coll. Treatment of severe tetanus by intrathecal injections of baclofen without artificial ventilation. Intensive Care Med 1992 ; 18 : 241-44.
11. Quinio B, Arnaud S, Viviand X, Durbec O, Albanese J. Dantrolène intraveineux dans le traitement du tétanos. Presse Med 1992 ; 21 : 176.
12. Sztark F, Cochard JF. Le magnésium en anesthésie-réanimation. d'actualisation SFAR 1998.

Anesthésie pédiatrique en milieu africain : expérience d'un hôpital gabonais à vocation adulte

2013-01-01T15:41:00Z

Auteur correspondant : Laurence Essola, E-mail :laurenceessola chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : évaluer au centre hospitalier de Libreville la pratique de l'anesthésie pédiatrique.
Type d'étude : étude rétrospective sur 9 ans.
Patients et méthodes : Tous les enfants âgés de 1 jour à 16 ans ayant bénéficié d'une anesthésie pour un acte chirurgical ont été inclus. Les caractères démographiques, les techniques anesthésiques utilisées, le profil professionnel des personnes ayant pratiqué l'anesthésie, la morbidité et la mortalité liées à l'anesthésie ont été les paramètres étudiés.
Résultats : 2627 patients âgés de 1 jour à 16 ans dont 69,2 % de garçons et 30, 8 % de filles ont bénéficié d'une anesthésie. L'âge moyen des patients étaient de 8 ans ± 3 mois avec des extrêmes de 1 jour et 16 ans. 78,9 % des actes anesthésiques étaient réalisés dans un contexte de chirurgie réglée. 76,8% des patients étaient classés ASA I. L'anesthésie générale a été la technique la plus utilisée : 98,9 % des cas contre 1,1 % des cas d'anesthésie locorégionale. L'induction anesthésique était inhalatoire dans 71,2% des cas et intraveineuse dans 28,8% des cas. La durée moyenne des interventions chirurgicales était de 40,2 ± 26 minutes (extrêmes : 10 et 198 minutes). La thérapie antalgique était multimodale. Elle associait le paracétamol à l'acide niflumique, au tramadol ou à la morphine chez 28,8 %, 21, 5% et 0,4 % des patients respectivement. L'anesthésie a été réalisée par le technicien supérieur en anesthésie-réanimation seul dans 33,6% des cas en chirurgie réglée et dans 19 % des cas en chirurgie d'urgence. Les incidents et accidents ont compliqué 0,2 % des anesthésies. Trois décès ont été enregistrés (0,1 %).
Conclusion : La pratique de l'anesthésie pédiatrique est en développement au centre hospitalier de Libreville. Des mesures correctives destinées aux insuffisances constatées devraient permettre de diminuer la morbidité et la mortalité retrouvées.
Mots clés : Anesthésie pédiatrique, induction anesthésique inhalatoire, analgésie post opératoire, mortalité infantile.

Summary

Objective : To evaluate the practice of pediatric anesthesia at the hospital center of Libreville.
Type of study : Retrospective study covering 9 years.
Patients and method : All children between 1 day to 16 years old requiring anesthesia for surgery were included. We reviewed the demographic characters, the anesthetic technique used, the professional profile of the personnel who administered anesthesia. The morbidity and mortality were also analysed.
Results : During our study, 2627 patients between 1 day to 16 years old, with 69.2 % of boys and 30.8 % of girls required anesthesia. Mean age of patients was 8 years ± 3 moths with extremes of 1 days and 16 years. 76.8% patients were classified ASA I. The most common single technique used was general anesthesia (98.9 %) against 1.1 % for loco-regional anesthesia. Induction was by inhalation in 71.2% of cases and intravenous in 28.8% of cases. Mean duration of surgery was 40.2 ± 26 minutes with extremes of 10 and 198 minutes. Multi-modal analgesia was the rule associating paracetamol to niflumic acid, tramadol or morphine in 28.8%, 21.5% and 0.4% of cases respectively. Anesthesia was performed by the Certified Nurse Anesthetist alone in 33.6 % of elective surgery cases and in 19 % of emergency surgical cases. We registered complications in 0.2 % of cases. Three deaths were recorded (0.1 %).
Conclusion : Pediatric anesthesia practice is developing in the hospital center of Libreville. Corrective measures to observed failures should reduce the found morbidity and mortality.
Keywords : Pediatric anesthesia, inhalational induction of anesthesia, post operative analgesia, infant mortality.

Introduction

Dans la plupart des pays africains au sud du Sahara, l'anesthésie est pratiquée dans un contexte de pénurie : sous-équipement, absence de médicaments, sous-effectif en personnel qualifié [1]. L'enfant est un terrain particulièrement délicat dont l'anesthésie est plus exigeante que chez l'adulte en terme d'équipement et de personnes ressources. Cette pénurie est vécue comme un drame. Au Gabon où les conditions matérielles et humaines sont superposables à celles des pays voisins, cette anesthésie est pratiquée depuis plusieurs décennies [2]. Après neuf ans de pratique de l'anesthésie pédiatrique dans un hôpital à vocation adulte, nous nous sommes proposé d'évaluer le travail accompli.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée au centre hospitalier de Libreville du 1er janvier 2003 au 31décembre 2011. Cette étude portait sur les anesthésies chez l'enfant pour une intervention ou une exploration chirurgicales. Le recueil des données s'est fait à partir des fiches et registres d'anesthésie ainsi que des comptes rendus opératoires et des dossiers médicaux du service de réanimation. Ont été inclus dans la présente étude les enfants âgés de 1 jour à 16 ans dont les dossiers étaient exploitables. L'âge, le sexe, la classe ASA, le contexte urgent ou non de l'intervention chirurgicale, le type d'intervention chirurgicale, la technique d'anesthésie, le matériel utilisé, les médicaments administrés, le profil du praticien et les complications liées à l'anesthésie ont été les paramètres étudiés.

Résultats

Au cours de cette période, 2627 enfants ont été opérés, soit 15,9% de l'activité anesthésique du centre hospitalier de Libreville. L'âge moyen des patients était de 8 ans ± 3 mois avec des extrêmes à 1 jour et 16 ans. Ces patients étaient répartis en 1173 garçons (69, 2%) et 522 filles (30,8 %). Les enfants de plus de 10 ans représentaient 44,1% des patients. La chirurgie réglée représentait 78,9% des cas et la chirurgie d'urgence 21,1% des cas. 76,8% des patients étaient classés ASA I. 28 patients (11,9%) étaient atteints de drépanocytose SS. La répartition des actes chirurgicaux a montré que 1630 patients (62%) ont bénéficié d'une chirurgie viscérale, 682 (25,9%) d'une chirurgie orthopédique, 242 (9,2%) d'une chirurgie oto-rhino-laryngologique, 49 (1,8%) d'une chirurgie ophtalmologique et 24 (0,9%) d'une chirurgie maxillo-faciale. La chirurgie majeure était le type de chirurgie le plus pratiqué (63,6%) (Tableau I)

Deux mille cinq cent quarante deux (2542) patients (98,9%) ont été opérés sous anesthésie générale seule. L'anesthésie locorégionale associée ou non à l'anesthésie générale a été réalisée chez 85 patients (3,2 %) dont 63 cas (74,1 %) de bloc nerveux périphérique, 22 cas d'anesthésie péri-médullaire (25,9 %). Le neurostimulateur a été utilisé pour la réalisation des blocs nerveux plexiques et tronculaires. La bupivacaïne à 0,5% a été utilisée pour la réalisation de la rachianesthésie. La bupivacaïne à 0,25% utilisée seule ou en
association à égal volume avec la lidocaïne à 1% a été utilisée pour l'anesthésie caudale et les blocs périphériques (Tableau II). Pour le bloc axillaire, 0,3 à 0,5ml/kg du mélange lidocaïne 1% et bupivacaïne 0,25% étaient injectés. Concernant le bloc au coude, 4ml/nerf à bloquer étaient administrés au patient. Concernant le bi-bloc sciatique et fémoral, 1ml/kg (max : 20ml) était injecté pour le bloc du nerf sciatique et celui du nerf fémoral respectivement. Pour le bloc paraombilical, 0,2ml/kg était injecté de chaque côté et au retrait de l'aiguille, 0,5 à 1ml en sous-cutané

Pour la prémédication, le sulfate d'atropine a été administré seul 342 fois ou en association soit avec le diazépam (432 fois), soit avec le midazolam (9 fois). L'induction de l'anesthésie a été pratiquée 1858 fois par voie inhalatoire (71,2%) et 751 fois (28,8%) par voie intraveineuse. L'halothane et l'isoflurane ont été les agents volatils utilisés dans les proportions respectives de 99,9% et 0,1% des cas. Seul l'halothane a été utilisé pour l'induction par voie inhalatoire. Par voie intraveineuse, l'induction anesthésique a utilisé le penthotal, le propofol et la kétamine dans 68,5%, 21,8% et 9,7% des cas respectivement. La curarisation a été réalisée par le vécuronium (95,5 % des cas) et le bromure de pancuronium (4,5% des cas) (tableau IV). Le masque facial a été utilisé chez 1282 enfants (48,8%), la sonde endotrachéale chez 835 enfants (31,8%) et le masque laryngé chez 508 (19,3%). 2391 patients (91%) étaient en ventilation spontanée/assistée et 236 patients (8%) en ventilation contrôlée. Tous les patients ont bénéficié d'une analgésie peropératoire par le fentanyl. L'entretien de l'anesthésie se faisait sans mélange NO2/O2 avec de l'halothane chez (86,6%), de l'isoflurane (0,1%) en circuit fermé ou avec du propofol (13,3%) au pousse seringue électrique (PSE). La surveillance peropératoire des patients était réalisée grâce à un moniteur multiparamétrique permettant de mesurer la pression artérielle non invasive, l'électrocardiogramme, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène (SPO2) et la température. La durée moyenne des interventions chirurgicales était de 40,2 ± 26 minutes (extrêmes : 10 et 198 minutes). En per-opératoire trois cas de rash cutané, deux cas de désaturation en oxygène, deux cas d'hypotension artérielle sévère et un cas de hoquet ont été observés. Pour l'analgésie postopératoire, tous les enfants avaient reçu le paracétamol. Celui-ci était administré seul chez 421 patients (16,5 %) et en association avec d'autres molécules dans le cadre de l'analgésie multimodale chez 2120 patients (80,7 %). Cette association concernait les patients âgés de plus de 30 mois. Les produits utilisés dans le cadre de l'analgésie multimodale étaient : l'acide niflumique chez 734 enfants (28,8 %), l'acide niflumique-tramadol chez 552 enfants (21,8 %), l'acide niflumique-néfopam chez 278 enfants (11 %), le tramadol chez 546 enfants (21, 5%) et la morphine chez 10 enfants (0,4 %). La transfusion de produits sanguins labiles était nécessaire chez 14 patients (0,5%). 2623 patients (99,8%) ont transité par la salle de surveillance post-interventionnelle avant de regagner le service d'hospitalisation. Deux patients classés ASA IV avaient présenté au cours de l'intervention des troubles hémodynamiques à type d'hypotension artérielle sévère et étaient admis en réanimation en post-opératoire immédiat. Au cours de la surveillance post-interventionnelle, neuf cas de retard de réveil ont été identifiés. Ce retard concernait trois patients classés ASA I, trois classés ASA II et trois classés ASA III, ASA IV et ASA V respectivement. Deux de ces patients étaient admis en réanimation. Trois des quatre patients admis en réanimation étaient décédés, soit une mortalité de 0,1%. Deux des patients décédés étaient ASA IV et V respectivement et avaient été opérés en urgence, le troisième était classé ASA I. Les incidents et décès enregistrés concernaient les enfants de plus de douze mois. L'anesthésie était réalisée par le technicien supérieur en anesthésie-réanimation, en l'absence du médecin anesthésiste réanimateur dans 33, 6 % des cas en chirurgie réglée et dans 19 % des cas en chirurgie d'urgence.

Discussion

L'anesthésie pédiatrique a représenté 15,8 % de toute l'anesthésie réalisée au cours de la période d'étude. Ce taux est proche de celui des auteurs tunisiens (20%) [3] et de loin inférieur à celui des auteurs marocains (23 %) [4]. La prédominance du sexe masculin dans notre étude est rapportée par d'autres auteurs africains [5,6]. La chirurgie viscérale a été la plus pratiquée, elle était suivie par la chirurgie orthopédique. Ces résultats s'identifient à ceux d'Otiobanda et al [7] et diffèrent de ceux de Fotso et al où la chirurgie viscérale représente moins de la moitié de l'activité opératoire [8]. La majorité des enfants avait un état préopératoire satisfaisant, attesté par l'appartenance à la classe ASA I. La prédominance de la classe ASA I est retrouvée dans d'autres séries africaines [4,7,9]. L'anesthésie générale seule a été pratiquée dans la majorité des cas. Cette préférence est retrouvée dans l'étude menée à l'hôpital pédiatrique d'Owendo au Gabon [2] et dans la plupart des études menées en France [10]. 91 % des patients sous anesthésie générale étaient en ventilation spontanée/assistée ; ce taux est supérieur à celui rapporté par Iboklène et al [11] qui avaient retrouvé 85 %. L'utilisation du masque facial a été moins fréquente dans notre série que dans celle de Sécka Assina et al [12]. Cette différence est en rapport avec l'utilisation du masque laryngé chez certains de nos patients (19,3 % des cas). Cette technique était une alternative à l'intubation trachéale quand elle n'était pas jugée utile, comme ce fut le cas en chirurgie mineure et de courte durée. L'induction par voie inhalatoire a été majoritaire dans notre série, comme dans celle de Auroy et al [10]. Plusieurs études africaines et une étude française au contraire rapportent un taux plus élevé d'inductions par voie intraveineuse [8,9,11, 13,14]. En ce qui concerne l'anesthésie locorégionale, les résultats de la présente étude montrent que sa pratique est encore modeste. Les mêmes résultats montrent une diversification des techniques utilisées, apportant la preuve qu'elle est bien en développement. La pénurie en médicaments se précise avec nos résultats. Le protoxyde d'azote est inexistant. Le fentanyl est le seul morphinomimétique utilisé pour assurer l'analgésie peropératoire. L'halothane qui n'est plus utilisé dans de nombreux pays est toujours l'anesthésique volatil de référence chez l'enfant au centre hospitalier de Libreville. Le bromure de pancuronium y est encore utilisé, alors qu'il est de plus en plus abandonné dans plusieurs pays. La carence en molécules de nouvelle génération est un des éléments capables d'expliquer la survenue de certaines complications décrites dans la présente étude. Par exemple, le bromure de pancuronium, le fentanyl et l'halothane sont des molécules dont la pharmacocinétique permet d'expliquer les retards de réveil observés [14-16]. L'acquisition des nouvelles molécules est donc une option fondamentale pouvant permettre de revoir à la baisse le taux de morbidité actuel. La mortalité observée n'est pas à mettre totalement en rapport avec une anesthésie de mauvaise qualité. La classe ASA de deux des trois patients décédés et le contexte de l'urgence sont deux facteurs de risque qui ont été déterminants dans la survenue de ces décès. Le rôle de l'urgence dans la survenue des décès liés à l'anesthésie a été retrouvé dans d'autres travaux africains [4,6,9]. Malgré les risques inhérents à l'anesthésie des sujets atteints de drépanocytose [18], aucun des 28 drépanocytaires opérés n'a fait l'objet d'une complication. L'expérience acquise durant de nombreuses années de pratique de l'anesthésie des sujets atteints de cette tare est un des motifs capable de justifier ces résultats. La pénurie en personnel médical qualifié s'est aussi précisée avec les résultats de notre étude qui montrent un taux significatif d'anesthésies réalisées par les techniciens supérieurs en anesthésie-réanimation. Cette situation est superposable à celles des autres pays africains au sud du Sahara [13,16]. L'effectif en médecins anesthésistes est appelé à augmenter dans les prochaines années avec l'ouverture à Libreville en 2010 d'un diplôme d'études spécialisées d'anesthésie-réanimation. En dépit du sous-effectif constaté, les résultats en termes de qualité des anesthésies décrites dans ce travail sont encourageants.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer que le centre hospitalier de Libreville, bien qu'étant une structure à vocation adulte, est suffisamment impliqué dans l'anesthésie des enfants devant bénéficier d'une intervention chirurgicale. Les protocoles et techniques d'anesthésie décrites dans le présent travail montrent que cette anesthésie est en développement et que sa qualité est d'un niveau encourageant, en dépit du faible effectif en médecins anesthésistes. Des mesures correctives destinées aux insuffisances constatées devraient permettre de réduire la morbidité et la mortalité observées.

Références

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Plaidoyer pour une prescription préopératoire de sang rationalisée en milieu chirurgical africain

2013-01-01T15:08:00Z

Auteur correspondant : Adrien Sima Zué, E-mail : simazuesima chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Préciser si la tendance à commander des concentrés de globules rouges avant une chirurgie programmée se justifie au centre hospitalier universitaire de Libreville.
Patients et méthodes : il s'agit d'une étude rétrospective allant de janvier 2010 à juin 2012. Elle a concerné les patients ayant bénéficié d'une chirurgie réglée et ayant fait l'objet d'une commande de concentrés de globules rouges avant l'intervention chirurgicale. Les patients transfusés et non transfusés ont été identifiés. Les effectifs des deux groupes ont été exprimés en pourcentages puis comparés.
Résultats : Durant la période d'étude, 230 patients âgés de 41 ± 16 ans ont répondu aux critères d'inclusion. L'activité chirurgicale était répartie en 114 cas (50 %) de chirurgie gynéco-obstétricale, 69 cas (30 %) de chirurgie orthopédique, 20 cas (9 %) de chirurgie viscérale, 19 cas (8 %) de chirurgie urologique et 8 cas (3 %) de chirurgies diverses. 210 patients (91,3 %) ont fait l'objet d'une commande de concentrés de globules rouges avant l'intervention chirurgicale. Toute chirurgie confondue, les concentrés de globules rouges commandés ont été utilisés dans 60 % des cas. En chirurgie oto-rhino-laryngologique, aucune transfusion n'était notée alors qu'elle était de 15% en chirurgie viscérale et de 44,5% en chirurgie urologique.
Conclusion : Ce travail montre qu'il existe un taux élevé de prescriptions inutiles de concentrés de globules rouges. En chirurgie programmée, il est souhaitable que la décision de commander du sang fasse l'objet d'un avis consensuel entre le chirurgien et l'anesthésiste-réanimateur.
Mots clés : Chirurgie programmée - Concentrés de globules rouges - Examen clinique - Numération formule sanguine

Summary

Objective : Evaluate if the tendency to order red blood cells units before surgery was justified at the teaching hospital of Libreville
Patients and Methods : This was a retrospective study, from January 2010 to December 2012. Patients undergoing elective surgery from which red blood cells units were ordered before surgery were included. Transfused patients and those not transfused were both identified. The numbers found were expressed in percentage and compared.
Results : During the study period, 230 patients aged 41 ±16 years had elective surgery. This surgical activity included 114 cases (50 %) in gynaecology and obstetrics, 69 cases (30 %) in orthopaedic, 20 cases (9 %) of general surgery, 19 cases (8 %) of urology surgery and 8 cases (3 %) of various surgeries. Out of these, 210 patients had ordered for red blood cells units before surgery (91.3 %). In all types of surgery, only 60 % of ordered red blood cells units were transfused. In ear-nose-throat, general and urology surgery, the red blood cells units ordered were not used in 100 %, 85 % and 55.5 % of cases respectively.
Conclusion : This work shows that there is a high rate of unnecessary prescriptions of RBC. In elective surgery, it is desirable that the decision to order blood is the subject of a consensus view between the surgeon and the anesthetist.
Keywords : Blood picture - Clinical examination - Elective surgery - Red blood cells units

Introduction

La transfusion sanguine pose un problème de santé publique en Afrique et plus particulièrement dans les pays au sud du Sahara où la pénurie de sang est un phénomène fréquent, très souvent à l'origine dans les situations d'urgence de nombreux décès, notamment dans les services d'obstétrique et de traumatologie [1,2]. Au centre hospitalier universitaire de Libreville qui n'échappe pas à cette pénurie, il est fréquent de retrouver dans les réfrigérateurs des services d'hospitalisation ou des blocs opératoires du sang périmé. Il s'agit du sang payé par les patients opérés mais n'ayant pas été utilisé parce que la transfusion sanguine n'était pas nécessaire. Ce constat nous a conduits à mener une réflexion sur la pertinence des commandes de sang faites aux patients avant l'intervention chirurgicale. Le but de ce travail était de préciser si la tendance des chirurgiens à commander des concentrés de globules rouges (CGR) avant une intervention chirurgicale programmée au centre hospitalier universitaire de Libreville se justifiait.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective, réalisée au centre hospitalier de Libreville du 1er janvier 2010 au 30 juin 2012. Elle concernait les dossiers des patients ayant bénéficié d'une intervention chirurgicale. L'étude consistait à retrouver les dossiers de patients à qui une commande de CGR avait été faite avant l'intervention chirurgicale, puis à identifier ceux d'entre eux ayant bénéficié d'une transfusion peropératoire. Le recueil des données s'est fait à partir des demandes de consultation pré-anesthésique et des fiches d'anesthésie. La demande de consultation préanesthésique, à laquelle était assujettie la consultation en question était remplie par le chirurgien ; elle précisait la pathologie, le type d'intervention chirurgicale, sa durée, la date souhaitée pour la réalisation de l'acte opératoire et faisait mention de la nécessité ou non pour le patient de s'approvisionner en CGR, tout en déterminant le nombre de poches. La fiche d'anesthésie faisait état ou non de la transfusion sanguine peropératoire. Ont été inclus dans cette étude les patients ayant bénéficié d'une chirurgie programmée, d'une consultation préanesthésique effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur et dont les dossiers étaient exploitables. L'âge, le sexe, le type de chirurgie, le niveau de prescription des CGR et le niveau d'utilisation de ces derniers ont été les paramètres étudiés. Les résultats obtenus ont été exprimés en pourcentage. La comparaison de ces différents pourcentages a utilisé le test du Chi deux. La différence était considérée comme significative quand la valeur de p était inférieure à 0,05.

Résultats

Du 1er janvier 2010 au 30 juin 2012, 230 patients âgés de 41 ± 16 ans (extrêmes 1 et 84 ans), dont 171 patients de sexe féminin (74 %) et 59 de sexe masculin (26 %), ont répondu aux critères d'inclusion. L'activité chirurgicale était répartie en 114 cas (50 %) de chirurgie gynéco-obstétricale, 69 cas (30 %) de chirurgie orthopédique, 20 cas (9 %) de chirurgie viscérale, 19 cas (8 %) de chirurgie urologique et 8 cas (3 %) de chirurgie diverse. Le tableau I donne la répartition des patients en fonction du type de chirurgie.

Deux cent dix patients (91,3 %) ont fait l'objet d'une commande de CGR avant l'intervention chirurgicale dont 126 (60 %) ont bénéficié d'une transfusion peropératoire. Les patients transfusés étaient significativement plus nombreux que les patients non transfusés (p = 0,004). La répartition des patients transfusés et des patients non transfusés selon le type de chirurgie et toute chirurgie confondue est donnée par le tableau II.

Discussion

Au centre hospitalier universitaire de Libreville, la consultation préanesthésique est assujettie dans le cadre de la chirurgie programmée à la demande de consultation préanesthésique qui se présente sous la forme d'un imprimé. Ce document de dialogue entre le chirurgien qui le remplit et le médecin anesthésiste-réanimateur qui en exploite les données fait état de la nécessité ou non pour le patient de s'approvisionner en concentrés de globules rouges. Il est remis aux patients en même temps que les bons d'examens complémentaires préopératoires. Les résultats de notre étude montrent une tendance très élevée des chirurgiens à prescrire aux patients les CGR. La crainte de se retrouver devant l'obligation de compenser les pertes sanguines pendant l'intervention chirurgicale sans en avoir la possibilité parce que les CGR ne sont pas à portée de main est l'un des arguments souvent avancés par les chirurgiens pour justifier leur habitude. En effet, les procédures relatives à l'obtention d'une poche de CGR sont si lourdes qu'il est souvent impossible d'honorer une commande dans les délais souhaités quand une transfusion s'avère nécessaire. Une étude menée au centre hospitalier de Libreville avait montré que les délais d'attente de la prise en charge des urgences chirurgicales étaient anormalement longs [3]. Parmi les principales causes de retard identifiées, il y'avait l'absence de produits sanguins. Les produits sanguins sont fournis par le centre national de transfusion sanguine. Afin de les livrer quand ils sont commandés, ce centre exige du receveur potentiel en plus de son échantillon sanguin un donneur en vue du remplacement des produits sanguins à fournir, or, la possibilité de trouver un donneur demande souvent beaucoup de temps, en raison du nombre élevé des personnes réticentes au don de sang. Les difficultés à se procurer des produits sanguins ne sont pas seulement d'ordre procédural, il y'a aussi le facteur coût qui est de 10 000 FCFA (15,2 Euro) la poche, une somme souvent difficile à rassembler par les patients qui sont pour la plupart des démunis. Malgré ces arguments qui justifient l'attitude des chirurgiens, les 40 % de CGR commandés mais non utilisés sont inacceptables dans un contexte où la pénurie de sang pose un problème de santé publique. Ce résultat pourrait être moins alarmant si le sang non utilisé était récupéré par le centre national de transfusion sanguine. Ce qui n'est pas le cas, le non respect des conditions de conservation de ce sang ne le lui permettant pas. Les résultats de cette étude mettent en évidence une prescription exagérée des CGR, plaidant ainsi pour un changement des habitudes. Deux attitudes pourraient permettre de diminuer cette surprescription. La première est celle qui consisterait à associer à la décision de commander du sang l'avis du médecin anesthésiste-réanimateur qui se sert, lors de la consultation préanesthésique, des données cliniques et des résultats de la numération formule sanguine. Cette procédure mériterait toutefois d'être évaluée par des études ultérieures. La deuxième attitude est celle qui consisterait à abandonner progressivement l'utilisation du sang des donneurs au détriment des nombreuses procédures d'épargne sanguine décrites dans la littérature [4-10]. Si la récupération du sang épanché et son traitement en vue de le transfuser [11,12] sont difficiles à réaliser dans notre contexte, car nécessitant une logistique coûteuse et donc inaccessible compte tenu des faibles moyens financiers dont disposent nos hôpitaux, la transfusion autologue programmée [13,14] est une technique qui peut être vulgarisée. En effet, cette technique nécessite quatre semaines et la plupart des interventions chirurgicales retrouvées dans notre étude sont compatibles avec ce délai. L'hémodilution normovolémique préopératoire [15-18] est aussi à encourager. Comme la transfusion autologue programmée, il s'agit d'une technique simple et peu coûteuse car elle ne fait pas intervenir une technologie spéciale. Elle est parfaitement adaptée à notre contexte.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer qu'il existe un taux élevé de prescriptions inutiles de CGR au centre hospitalier universitaire de Libreville, causant ainsi aux patients des dépenses injustifiées. La réduction de ces prescriptions est possible avec deux options fondamentales. La première est de permettre que la décision de transfuser fasse l'objet d'un avis consensuel entre le chirurgien et l'anesthésiste-réanimateur. La deuxième option est de diminuer progressivement la transfusion du sang des donneurs au détriment des techniques d'épargne sanguine.

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