SARAF

Nausées et vomissements post opératoires en chirurgie pédiatrique : incidence et facteurs déterminants

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Analgésie postopératoire en chirurgie thoracique : péridurale thoracique continue versus analgésie IVSE

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Pneumothorax iatrogènes à l'Institut de Cardiologie d'Abidjan : actes responsables, facteurs de risques et de gravité.

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Complications des avortements provoqués clandestins admises en réanimation à Abidjan (Côte d'Ivoire)

2014-01-17T16:48:00Z

Auteur correspondant : kkedmond2002 chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patientes admises en réanimation pour complications après un avortement provoqué clandestin.
Matériels et Méthodes : étude rétrospective descriptive, analytique et multicentrique des cas d'avortements provoqués clandestins admis dans les trois services de réanimation d'Abidjan, république de Cote d'Ivoire, sur une période 5 ans (1er Janvier 2006 au 31 Décembre 2010). Etaient inclues les femmes présentant une détresse vitale à la suite d'un avortement provoqué clandestin.
Résultats : Sur 1982 patients admis en réanimation durant la période de l'étude, 38 l'ont été pour avortement provoqué clandestin ; soit une prévalence de 1,91%. L'âge moyen était de 22 ans (extrêmes : 14 et 37 ans) avec 42% d'élèves et d'étudiantes. Elles avaient recours aux méthodes traditionnelles (63,16%). Le délai moyen d'admission était de 2 jours (extrêmes : 1 et 21 jours). L'infection était le principal motif d'admission (44,73%), suivie de l'hémorragie (34,21 %) et des troubles de la conscience (47, 37%). Une anémie sévère (taux Hg< 6/dl) était présente chez 13,15% des patientes. Les autres anomalies biologiques étaient une cytolyse hépatique (19%), une insuffisance rénale (13%) et une hépatonéphrite (3%). Toutes les hémocultures sont revenues négatives. Une ventilation artificielle a été réalisée chez 55% des patientes. Une hystérectomie a été pratiquée dans 18,4% cas. La létalité était de 58% associée à la détresse respiratoire (RR=2,2), au coma grave (RR=2,68), et à l'existence d'une défaillance polyviscérale (RR=2,13).
Conclusion : le pronostic des patientes admises en réanimation pour complications liées à un avortement clandestin est encore sombre. Ces avortements sont encore pratiqués dans des conditions inadmissibles favorisant ainsi l'infection et l'hémorragie qui représentent les principaux motifs d'admission en réanimation.
Mots clés : avortements provoqués, infections, curetage

Summary

Objective : To describe the epidemiological, clinical, therapeutic and outcome of patients admitted to the ICU for complications after an induced abortion illegal.
Materials and Methods : A retrospective descriptive, analytical and multi cases of illegal induced abortions admitted to the three ICUs in Abidjan, Republic of Cote d'Ivoire, over a period of 5 years (1 January 2006 to 31 December 2010). Were included women with vital distress following induced abortion illegal.
Results : Of 1982 patients admitted to the ICU during the study period, 38 were for abortion was illegal, a prevalence of 1.91%. The average age was 22 years (range 14 to 37 years) with 42% of pupils and students. They used traditional methods (63.16%). The average time of admission was 2 days (range 1 to 21 days). Infection was the main reason for admission (44.73%), followed by hemorrhage (34.21%) and impaired consciousness (47, 37%). Severe anemia (Hg rate <6/dl) was present in 13.15% of patients. Other abnormalities were abnormal liver function (19%), renal failure (13%) and hepatonephritis (3%). All blood cultures came back negative. Artificial ventilation was performed in 55% of patients. A hysterectomy was performed in 18.4% of cases. The mortality rate was 58% associated with respiratory distress (RR = 2.2), coma, severe (RR = 2.68), and the existence of multiple organ failure (RR = 2.13).
Conclusion : The prognosis of patients admitted to the ICU for complications from unsafe abortion is still dark. These abortions are still performed in unacceptable conditions favoring infection and hemorrhage are the main reasons for ICU admission.
Keywords : induced abortions, infections, curettage

Introduction

Les avortements provoqués clandestins demeurent un problème de santé publique dans les pays en développement ; en effet en 2005 l'OMS estimait que près de 97% des avortements à risque étaient pratiqués dans les pays en développement [1-4]. Et 48% de ces avortements provoqués clandestins (20 millions) sont pratiqués dans de mauvaises conditions : personnel non qualifié, mauvaise hygiène et grossesses trop avancées. Ces avortements entrainent la mort de près de 70000 femmes et des complications graves pour des millions d'autres qui sont souvent jeunes [2].
Ces complications d'avortements dont un nombre limité relève d'une prise en charge en réanimation, représentaient 29,7% des admissions aux urgences de gynéco-obstétrique du CHU de Cocody en 2009 à Abidjan [5].
Nous avons voulu dans cette étude analyser le pronostic de ces patientes admises en réanimation pour complications après un avortement provoqué clandestin.

Patientes et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive, analytique et multicentrique des cas d'avortements provoqués clandestins admis dans les trois services de réanimation d'Abidjan, république de Cote d'Ivoire, sur une période 5 ans (1er Janvier 2006 au 31 Décembre 2010). Etaient inclues les femmes présentant une détresse vitale à la suite d'un avortement provoqué clandestin.
Le recueil des données s'est fait à partir d'une fiche d'enquête préétablie, renseignée par les dossiers des patientes. Pour chaque patiente, les paramètres suivant ont été étudiés :
Au plan épidémiologique, l'âge, la profession, le lieu du geste, la méthode abortive utilisée.
Au plan clinique, le délai d'admission, la gestité et la parité, l'âge gestationnel, la notion de geste abortif antérieur, le motif d'admission, le score de Glasgow,
Au plan paraclinique, la numération formule sanguine, la CRP, le taux de prothrombine, les Transaminasémies, l'azotémie, la créatininémie, la glycémie, l'ionogramme sanguin, l'hémoculture, l'échographie abdomino-pelvienne, la TDM cérébrale.
Au plan thérapeutique, l'antibiothérapie et les soins de réanimation.
Au plan évolutif, l'évolution clinique a été appréciée sur le devenir des patientes en termes de guérison ou de décès.
Les résultats ont été exprimés en moyenne assortis de leur indice de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les valeurs qualitatives.
Les tests statistiques utilisés étaient Le test du Khi Deux (χ2) de Mantel-Haensel et le test de Fischer Exact. Une valeur de P<0,05 est considéré comme significative.

Résultats

Sur les 1982 femmes admises en réanimation durant la période d'étude, 38 l'ont été pour complications graves après avortement provoqué clandestin ; soit une prévalence de 1,91%. L'âge moyen était de 22 ans (extrêmes : 14 et 37 ans). Les plus fortes prévalences se situaient dans la tranche d'âge de 20-29 ans (61%). La majorité des patientes étaient célibataires (69%) avec une forte proportion d'élèves et étudiants (42%). Elles étaient à leur premier geste abortif dans 58% des cas ; et on notait 39,5% de primipares et 44,7% de nulligestes. Ces avortements se réalisaient majoritairement (42,1%) dans la commune de Yopougon (Abidjan). Les méthodes abortives traditionnelles étaient les plus utilisées (Figure 1).

Le délai moyen d'admission était de deux jours (extrêmes : 1 et 21 jours). L'avortement était tardif (>12 semaines) dans 31,57% des cas. L'infection était le principal motif d'admission (44,73%), suivie de l'hémorragie (34,21 %) et des troubles de la conscience (47,37%). Le coma était profond avec un score de Glasgow < 7 chez 21,06% des patientes. Une anémie sévère (taux Hg< 6/dl) était présente chez 13,15% des patientes. Les autres anomalies biologiques étaient une cytolyse hépatique (19%), une insuffisance rénale (13%) et une hépatonéphrite (3%). Toutes les hémocultures sont revenues négatives. L'échographie abdominopelvienne montrait des restes d'avortements dans 26,3% des cas. La TDM cérébrale réalisée chez les patientes présentant des troubles de la conscience montrait dans 3 cas un oedème cérébral diffus. Une intubation orotrachéale a été réalisée chez 55% des patientes, associée à une ventilation mécanique et à une sédation par Midazolam+Fentanyl. L'expansion volémique a été réalisée avec des cristalloïdes dans 94% des cas, et de la gélatine (39%). Une transfusion de culots érythrocytaires a été nécessaire chez 24 % des patientes. Le recours aux amines (Dopamine et ou Dobutamine) a été nécessaire chez 24% des patientes. Le protocole antibiotique se présentait comme suit : Ceftriaxone+Métronidazole+Nétromycine (15 cas ; 39,5%), Ceftriaxone+Métronidazole (13 cas ; 34,2%) et Augmentin (10 cas ; 26,3%). Un geste chirurgical a été nécessaire chez dix-neuf patientes (50%) : un curetage (10 cas ; 26,3%), une hystérorrraphie (2 cas ; 5,3%) et une hystérectomie subtotale (7 cas ; 18,4%). La durée moyenne de séjour était de 2,5 jours. Sur les 38 patientes, vingt-deux sont décédées (58%). La corrélation d'un certain nombre de facteurs retrouvés dans cette étude avec la mortalité fait ressortir que l'existence d'un trouble de la conscience, d'une détresse respiratoire et la survenue de complications exposaient à deux fois au risque de décès (p < 0,05. RR >2) (Tableau II).

Discussion

Les résultats de ce travail révèlent la gravité des avortements provoqués clandestins admis en réanimation avec 58% de décès. Ce fait est probablement du à la conjonction de plusieurs facteurs. Tout d'abord l'existence d'une législation floue, une floraison de cliniques privées qui échappent au contrôle de l'état, des pratiques traditionnelles encore très présentes, des problèmes économiques, un taux d'alphabétisation bas. Le personnel est souvent non qualifié, ignorant les règles élémentaires d'asepsie. Les soins post avortement sont par ailleurs inadéquats (automédications) et retardent l'admission des patientes dans les structures adaptées, allongeant ainsi le délai d'admission (allant parfois jusqu'à 21 jours). Tout ceci a pour conséquence la survenue de détresses vitales avec défaillances multiviscérales expliquant cette mortalité élevée chez nos patientes. Aussi l'insuffisance du plateau technique dans les services de réanimation et l'absence d'une sécurité sociale pour tous y contribuent. Dans notre série, l'âge moyen de 22 ans corrobore avec les données de la littérature [6, 7]. A cet âge les jeunes filles, majoritairement élèves et étudiantes constituent une proie facile parce que naïves et financièrement démunies [8]. Elles vont s'adonner volontiers à une forme de prostitution de survie pour assurer leurs besoins quotidiens, mais choisiront dans l'angoisse de mettre un terme à une grossesse non désirée tout en ignorant les
risques encourus. Et ces risques seront majorés par les conditions septiques dans lesquelles sont pratiqués ces avortements. Le long délai d'admission de 2 jours (extrêmes 1 et 21jours) pourrait s'expliquer non seulement par l'automédication, mais également par l'errance des victimes et le souci de la jeune fille de cacher son état et son acte. C'est ainsi que son état va s'aggraver progressivement aboutissant à l'infection sévère, à l'hémorragie et au trouble de la conscience, autant de facteurs qui expliquent le taux élevé de décès. Cette étude montre que les méthodes traditionnelles ont été les plus utilisées comme rapporté par l'association Ivoirienne pour le Bien-être familial (AIBEF). En effet selon cette association, les femmes en Côte d'Ivoire recourent le plus souvent à des plantes traditionnelles ou à des décoctions ; certainement en raison du coût faible et de l'accessibilité facile [2, 9]. Cependant, d'autres études en Afrique notent que la méthode mécanique (curetage) est la plus utilisée [10].Toutes ces méthodes restent dangereuses car pratiquées dans des conditions inadmissibles : personnel incompétent, matériel non stérile et inadéquat, locaux inappropriés. Autant de facteurs qui engendrent les complications que nous rencontrons en Afrique [5,8,11,12].

Conclusion

Notre étude montre que les complications liées à l'avortement provoqués clandestins demeurent redoutables dans nos pays car grevées d'une lourde mortalité dans notre série (58%). Ce sont malheureusement les élèves et étudiantes qui payent le lourd tribut.

Références

1. Buambo-Bamanga S. F, Ekoundzola J. R, Massengo R. complications chirurgicales des avortements provoqués clandestins au CHU de Brazzaville. Med Afr Noire 2005 ; 52 : 139-144.
2. Chevrant-Breton O, Toquet-Mace M, Tekam S, Chenede D, Chasseray V. Contraception un an après une interruption volontaire de grossesse. Rev. Fr Gynécol. Obstét 1986 ; 81 : 67-9.
3. Diarra I, Tall S, Sogoba S, Dolo A. l'avortement provoqué à propos de 180 cas à l'hôpital Gabriel Touré. Mali médical 2008 ; 23 : 1-4.
4. Locko-Mafouta C, Silou J, Milonga G, Massossa-Telo M, Angoula D, Hedon B. l'avortement clandestin à Brazzaville. Med Afr Noire 1986 ; 33 : 203-15.
5. Abauleth R. Pronostic des perforations utérines per abortum au CHU de Cocody, Abidjan, Cote d'ivoire. Med Af Noire 2009 ; 56 : 163-67.
6. Douvier S, Lordier-Huynh, Rousseau T, Reynaud I. Interruption volontaire de grossesse : études comparatives entre 1982 et 1986 sur le principal centre de Côte d'Or. Analyse des femmes ayant des interruptions volontaires de grossesse itératives. Gynécol Obst Fertil 2001 ; 29 : 200-10.
7. Nguma M. A, Dikamba M.N, Ngondo A. Etude multicentrique des déterminants et des complications dues aux avortements provoqués à Kinshasa. Journal de la SAGO 2001 ; 1 : 8-12.
8. Yao Diby Lambert. Aspects cliniques et thérapeutiques des avortements clandestins compliqués. Thèse méd Abidjan 1985, n°601.
9. Zeguela Gala B. Pratique de l'avortement provoqué clandestin en Côte d'ivoire. Rapport d'étude Population 2000 ; 54 : 427-40.
10. Diabaté Diallo F. S, Traoré M, Diakité S, Perrotin F, Dembélé F, Diarra I et col. Complications des avortements provoqués illégaux à Bamako (Mali) de Déc 1997 à Nov. 1998. Cahiers d'études et de recherches francophones / santé, 2000 ; 4 : 243-47.
11. Ravolamanana Ralisata L, Rabenjamina F. R, Razafintsalama D. L, Rakotonandrianina E. Les péritonites et pelvipéritonite post-abortum au CHU d'Androva Mahajanga : à propos de 28 cas. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction 2001 ; 30 : 28-2.
12. Takongmo S, Nkwabong E, Pisoh-Tanggnyin C, Simeu C, Ndi Omgba R, Fouda B. Complications chirurgicales des avortements clandestins : à propos de 51 cas observés dans deux hôpitaux de Yaoundé. Clin mother child health. 2010 ; 7 : 1173-77.

Evaluation des complications péri operatoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'institut de cardiologie d'Abidjan.

2014-01-16T07:51:00Z

Résumé.

Objectifs : Evaluer les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'ICA.
Patients et méthodes : Etude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers complets de patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire ont été retenus. Les variables étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, la clinique et la para clinique pré opératoire, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, les complications per et post opératoires et l'évolution.
Résultats : l'âge moyen était de 43,3 ans. Les sondes à double –lumière étaient utilisées dans 20% des cas. La chute tensionnelle était retrouvée dans 62,5% des cas et l'hémorragie présente dans 15%. L'anémie (62,5%), constituait la principale complication hématologique. L'atélectasie (47,5%) et la pneumopathie (22,5%) représentaient les complications pulmonaires post opératoires les plus fréquentes. L'insuffisance rénale aigue était observée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale due a : Klebsiella.P et Pseudomonas (33,3%). La durée moyenne de l'intervention était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. Une différence significative dans la survenue des complications respiratoires était observée entre les patients chez qui la sonde à double –lumière était utilisée VS ceux chez qui elle n'était pas utilisée (P= 0,03). Un décès (2,5%) suite à un choc septique après une reprise chirurgicale, à J3post opératoire est survenu.
Conclusion : La chirurgie d'exérèse pulmonaire est à grand risque, d'où la nécessité d'une bonne préparation ainsi qu'une bonne gestion perioperatoire pour réduire la fréquence et la gravité des complications.
Mots-Clés : Complications-péri-opératoires- exérèse pulmonaire

Summary

Objective : To evaluate the complications of lung resection surgery in the cardiologic institute of Abidjan.
Patients and methods : Retrospective descriptive and analytical study on the period of six years. Forty complete files of patients who underwent lung resection surgery were collected. Parameters studied were : Age, sex, background, pre-operative clinic and paraclinic, anesthesia protocol, type of endo thracheal tube used, per and post complications and evolution.
Results : Mean age was 43.3 years old. Double endo tracheal tubes were used in 20% of cases. Decrease of tension was observed in 62.5% of cases and hemorrhage observed in 15%. Anemia (62.5%), was the main hematological complication. Atelectasia (47.5) and pneumopathy (22.5) represented the most current post-operative pulmonary complications. Acute kidney failure was observed in 12.5% of cases. Six per cent of patients had caught nosocomial infection due to : Klebsialla P. and Pseudomonas a. in 33%. The mean operative duration was 5.7 hours for lobectomies and 6.7 hours for pneumonectomies. A significative difference was observed in the happening of respiratory complication, between patients using double luminal endo tracheal tube VS patients without double luminal endo tracheal tube (p=0.03). One death (2.5%) was observed in following a septic collapse after a re intervention, at 3 days after surgery.
Conclusion : Lung resection surgery is a high risk surgery, that's why it needs a good preparation and a good peri operative management to reduce the currency and the gravity of complications.
Key-words : Complications - peri operative - lung resection

Introduction

Dans les pays en développement , la chirurgie d'exérèse pulmonaire est en plein essor et essentiellement dominée par le traitement des maladies infectieuses[1,2,3] (tuberculeuses, bactériennes, parasitaires..), des traumatismes thoraciques (ouverts ou fermés) ainsi que des maladies tumorales ( bénignes ou malignes).
A l'Institut de cardiologie d'Abidjan(ICA), la chirurgie d'exérèse pulmonaire (lobectomie ou pneumonectomie) représente 58.7% des interventions réalisées en chirurgie thoracique dont 70% ont comme principale indication les séquelles tuberculeuses. [2,4] .
La prise en charge anesthésique a évolué ces dernières années avec orientation vers une anesthésie combinée (péridurale thoracique + anesthésie générale), l'utilisation des bloqueurs bronchiques pour la sélectivité pulmonaire, l'amélioration de la ventilation et de l'analgésie.
Les complications per et post opératoires restent d'actualité [5,6,7] et sont la hantise du médecin Anesthésiste-Réanimateur.
En Afrique, et particulièrement en Afrique noire subsaharienne, la littérature est assez pauvre en données concernant les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire. Aussi nous est-il apparu nécessaire de faire part de notre expérience des complications de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'Institut de Cardiologie

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers des patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire étaient colligés et analysés. Tous les patients qui avaient bénéficié d'une exérèse pulmonaire et dont les dossiers étaient complets, étaient inclus dans l'étude. Les variables suivantes étaient étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, l'état clinique et le bilan pré opératoires, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, le protocole d'analgésie, la transfusion per et post opératoire, les complications per et post opératoires ainsi que l'évolution.
Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées avec le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1. L'analyse avait comporté :
– Une étude descriptive par le calcul des fréquences, des moyennes et des écart-types.
– Une étude analytique par le test de Student pour la comparaison des variables quantitatives avec un seuil de signification de 5%.

Resultats

40 exérèses pulmonaires ont été réalisées sur un total de 118 interventions effectuées en chirurgie thoracique, soit une fréquence de 33,9%. L'âge moyen était de 43,3% avec un écart type de 14,4. Les extrêmes allaient de 11 à 73 ans. On note une prédominance masculine (sex-ratio = 2,6). Les poumons détruits, séquelles de tuberculose, constituaient le principal diagnostic pré opératoire (62,5%). 85% des patients étaient aux stades II et III de la classification de l'ASA .Seulement 55% des patients avaient bénéficié d'une kinésithérapie respiratoire pré opératoire avec une durée moyenne de préparation de 6,8 jours. L'anémie était retrouvée en pré opératoire dans 45% des cas. Tous les patients avaient une fonction respiratoire pré opératoire acceptable à la spirométrie et à la gazométrie (VEMS > 50% de la valeur théorique). La Pression Artérielle Invasive était monitorée seulement dans 5% des cas. L'association : Propofol +Fentanyl +Vecuronium était le plus utilisée à l'induction (87,5%) avec des doses moyennes respectives de 2,42 mg/Kg, 2,9 microgrammes/Kg et 0,1 mg/kg. Les sondes à double-lumière étaient utilisées dans 20% des cas. L'entretien était fait par les halogénés (Halothane, Isoflurane) ainsi que des réinjections des curares, des morphiniques et d'hypnotiques. Les principaux incidents per opératoires sont présentés dans le tableau I.

La chute tensionnelle était l'incident le plus observé (62,5%), suivie des désaturations (42,5%) et des troubles du rythme cardiaques (37,5%).
La durée moyenne de l'intervention était de 4,9 heures pour les lobectomies et 5,7 heures pour les pneumonectomies. Par contre, la durée moyenne de l'anesthésie était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. L'extubation était différée dans 77,5% des cas et l'anémie+l'instabilité hémodynamique (42,1%) en étaient les principales causes. Les lobectomies étaient les plus réalisées (70%). Aucun patient n'avait bénéficié d'une analgésie péridurale ni celle contrôlée par le patient (PCA) ; l'analgésie était assurée dans 57,5% des cas par l'association morphinique+pro paracétamol. La quantité de sang perdue en per opératoire était en moyenne de 1134,2 ml avec un écart-type de 337,4. Le tableau II montre la répartition des patients selon les complications pleuro-pulmonaires post- opératoires

Les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées principalement par les atélectasies (47,5%) suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) étaient la complication cardiovasculaire la plus prépondérante avec 62,7% de tachycardies supra ventriculaires et 18,2% de fibrillations auriculaires. 62,5% de ces complications étaient observées au cours des pneumonectomies (p=0,442) (Tableau III).

L'hyponatrémie était la principale complication métabolique (40,7%). L'anémie était retrouvée dans 62,5% des cas et constituait la principale complication hématologique. L'insuffisance rénale aigue était notée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale avec comme principaux germes en cause : Pseudomonas.A (33,3%) et Klebsiella.P (33,3%).

Discussion

L'âge moyen de notre population d'étude (43,3 ans) est supérieur à celui de Bouchikh et al. (36,7 ans)[4] et de Blaise Demine et al. (35 ans)[8]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que les séquelles de tuberculose (poumon détruit) sont fréquemment rencontrées autour de 40 ans.
Les poumons détruits constituaient la principale indication opératoire dans notre étude. Ces résultats concordent avec ceux de El Ftouh.M et al. [3] qui l'avaient retrouvé dans 40,1% des cas. La spirométrie (VEMS théorique) couplée à la gazométrie artérielle constituent les meilleurs indicateurs permettant d'évaluer la fonction respiratoire et l'adaptation de la thérapeutique lors des insuffisances respiratoires post opératoires [9] [10]. Notre étude avait noté que tous les patients avaient une fonction pulmonaire acceptable à la spirométrie avec un VEMS théorique pré opératoire supérieur à 50% (1,5Litres). Par ailleurs, une hypoxémie et une hypercapnie avaient été retrouvées dans respectivement 5 et 2,5% des cas, avec une prédominance de l'acidose respiratoire (10%) et un syndrome restrictif (32,5). Les facteurs prédictifs de mortalité ou de morbidité sont pour la plupart communs. Parmi eux, on peut citer les stades 3 ou 4 de la classification de l'ASA. Notre étude avait trouvé que la majeure partie de notre population (90%) n'avait pas une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA>3). Ceci est contraire à la littérature européenne [11] qui note que la plupart des patients opérés pour exérèse pulmonaire avait un stade de la classification de l'ASA supérieur à 3. Cela serait lié à l'âge et aux indications opératoires (cancers) des patients opérés en Europe pour résections pulmonaires
La kinésithérapie respiratoire constitue la base de la préparation pré opératoire sur une durée moyenne de 14 jours. On lui associe souvent le drainage bronchique postural, l'aérosolthérapie ainsi que d'autres mesures selon le terrain [6]. Il ressort de notre étude que l'aérosolthérapie (95%) et le drainage bronchique postural (75%) étaient les plus pratiqués dans la préparation des patients sur une durée moyenne de 6,8 jours. Par ailleurs, la kinésithérapie respiratoire était pratiquée seulement dans 55% des cas. Deux protocoles d'induction en discontinue ont été utilisés avec comme narcotique prédominant, le Propofol (87,5%) à la dose moyenne de 2,42 mg/kg. Tous les auteurs s'accordent à l'utilisation préférentielle du Propofol car il n'a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [12]. Le Fentanyl, le seul morphinique utilisé dans notre étude à une dose moyenne de 2,86γ/Kg, procure une stabilité hémodynamique à l'induction.
L'entretien combinait les halogénés (Halothane) et des réinjections de curares, de morphiniques et d'hypnotiques. Certains auteurs utilisent le plus souvent l'AIVOC (Propofol - Sufentanyl, Propofol - Remifentanil) pour l'entretien de l'anesthésie. L'utilisation de tubes à double lumière permet un accès facile du poumon non dépendant et rend sa dissection plus facile et plus rapide. 20% de nos patients en ont bénéficiés. (80% des patients étaient intubés avec une sonde classique, augmentant le risque de complications respiratoires post opératoires (p<5%).
Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques à type de chute tensionnelle (TA < 9 mmhg) dans 62,5% des cas. Ces résultats sont similaires à ceux trouvés par Kane.O et al. [7] qui l'avaient retrouvée dans 71,4% des cas. Ceci s'explique par le fait que plusieurs facteurs altèrent l'état hémodynamique per opératoire notamment : le passage en décubitus latéral avec la montée du billot, l'hyperinflation dynamique causée par la ventilation uni pulmonaire ainsi que le clampage de l'artère pulmonaire.
L'analyse des résultats de notre étude avait montré que les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées par les atélectasies (47,5%), suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Néanmoins, il n'était pas très rare (10,8%) de retrouver l'œdème pulmonaire. les atélectasies également prédominantes dans les études de Kane.O et al. [7], sont souvent favorisées par la levée insuffisante des zones d'atélectasies du poumon opéré lors de la reventilation des deux poumons, la gêne à l'expectoration et l'alitement. La gêne à l'expectoration est souvent la conséquence de la douleur qui ne permet pas une kinésithérapie efficace. Nos patients ont bénéficié d'une analgésie balancée (Morphine et Propacetamol)
Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) (TSV 62,7%, FA 18,2%) [13][14] étaient les principales complications cardiovasculaires rencontrées en per opératoire, dans 62,5% après pneumonectomies et dans 37,5% après lobectomies. L'anémie constituait la complication hématologique la plus importante (62,5%) suivie de la thrombopénie (5%). Ces observations étaient aussi faites par Kane.O et al. [7] qui avaient trouvé l'anémie dans 52,7% des cas. Cela s'explique par le fait que la chirurgie d'exérèse pulmonaire est hémorragique et les patients sont souvent anémiés en pré opératoire (45%)
L'insuffisance rénale aigue était la seule complication rénale observée (12,5%) probablement lié aux instabilités hémodynamiques (bas débits cardiaques) ou au sepsis.
L'hyponatrémie observée dans 40,7% des cas pourrait être une hyponatrémie de dilution après des apports liquidiens excessifs ou liée à la sécrétion inappropriée de l'hormone anti diurétique (SIHAD) rencontrée au cours des pathologies pulmonaires. [15],
L'infection nosocomiale était retrouvée dans 15% des cas et les principaux germes incriminés étaient le pseudomonas aeruginosa (33,3%) et klebsiella pneumoniae (33,3%) qui sont ceux rencontrés dans les infections nosocomiales pulmonaires en réanimation (pseudomonas aeruginosa, haemophilus influenzae, klebsiella pneumoniae).
Notre étude avait noté un cas de décès (soit 2,5%) au bloc opératoire, suite à un choc septique décompensé après une reprise chirurgicale au troisième jour post opératoire d'une pneumonectomie. Les données de la littérature montrent une grande différence entre les séries en termes de mortalité. Dans les séries européennes et américaines, on note une mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours post opératoire) de l'ordre de 2% après lobectomie (1,2% à 4,4%, de 6% après pneumonectomie (1,6% à 11,5% )[16][17]. La cause fréquemment évoquée est d'origine respiratoire (sepsis, insuffisance respiratoire aigue), cardiovasculaire ou hémorragique. Le risque de survenue des complications est identique après lobectomie ou pneumonectomie. Ces observations étaient faites aussi dans la littérature africaine, notamment, l'étude de Kane.O et al. [7] avaient trouvé une mortalité de 2,9% suite à une hémorragie post opératoire non maitrisée.

Conclusion

La chirurgie d'exérèse pulmonaire est émaillée de complications tant per que post opératoires. En période per opératoire, l'instabilité hémodynamique et les épisodes d'hypoxémie dominent. La période post opératoire est à haut risque de complications respiratoires (atélectasies, pneumopathie) et cardiovasculaires (troubles du rythme,..). Une bonne sélection des patients, une bonne prise en charge péri opératoire (anesthésie, analgésie péridurale, kinésithérapie) ainsi que l'équipement adéquat des structures où sont réalisées ces types d'intervention sont indispensables pour la réduction des complications.

Références

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Prise en charge des brûlures graves à Abidjan (Côte d'Ivoire)

2013-01-01T15:58:00Z

Auteur correspondant : Kouamé K Edmond. Email : kkedmond2002 chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Décrire les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs des brûlures graves.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, a visée descriptive et analytique réalisée au centre des grands brûlés de Cocody du 1er janvier au 31 décembre 2010. Etaient inclus dans l'étude, les patients de tout âge, des deux sexes présentant une brûlure grave au centre des grands brûlés d'Abidjan.
Résultats : La prévalence des brûlures graves était de 24,31%. L'âge moyen était de 17,2 ans (extrêmes 5 mois et 80 ans) Les accidents domestiques (74,1%) de type thermique (87,9%) étaient fréquents. Les patients consultaient avant les 24 premières heures dans 69,93% et la latence moyenne d'hospitalisation était de 2,1±4,6 jours (extrêmes 0 et 30 jours). Les anomalies biologiques associaient une anémie sévère (6,5%), une insuffisance rénale aigue fonctionnelle (5,2%) et une hypoprotidémie sévère (50,6%). Le traitement comprenait les pansements à la sulfadiazine argentique, la réhydratation. Les complications étaient le sepsis (78,4%), l'hypoprotidémie sévère (86,2%), l'anémie sévère (81,9%) et le retard de cicatrisation (25,7%). La durée moyenne d'hospitalisation était de 17,1 jours (extrêmes 0 et 90 jours). La létalité a été de 35,34% et une SCB > 50% exposait à près de 4 fois au décès (P=0,00003 ; RR= 3,84).
Conclusion. La brûlure grave met en jeu le pronostic vital. La prise en charge initiale précoce et adaptée doit se faire dans des centres spécialisés
Mots clés : Brûlure grave, Brûlure thermique, Sepsis

Summary

Objective : To describethe epidemiological, therapeutic and evolutivesevere burns.
Patients and methods : Thisis a retrospective study, a descriptive and analytical performed at the center of Cocodyburnfrom 1 January to 31 December 2010. Were included in the study, patients of all ages, of both sexes witha severe burn center Burn Abidjan.
Results : The prevalence ofsevere burnswas24.31%. The average agewas 17.2years (range5 monthsto 80 years) Domestic accidents (74.1%) of the thermal type (87.9%) were common.Patientsconsultedbeforethe first 24 hoursin69.93%andthe average latencyof hospitalizationwas 2.1± 4.6days (range0 to 30days).Laboratory abnormalitiesassociatesevere anemia (6.5%), acute renal failurefunctional (5.2%) and severe hypoprotidemia (50.6%). The treatment consisted ofsilver sulfadiazinedressings, rehydration. Complications were sepsis (78.4%), severe hypoproteinemia the (86.2%), severe anemia (81.9%) and delayed healing (25.7%). The mean duration of hospitalization was 17.1 days (range0 to 90days). Lethality was 35.34% and SCB> 50% exposed to nearly 4 times the death (P= 0.00003, RR =3.84).
Conclusion : Burn involves serious prognosis.The initial treatmentearly and appropriatemust be done inspecialized centers
Keywords : Burn severe, thermalburn, Sepsis

Introduction

La brûlure est un phénomène local à retentissement général pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle représente un des traumatismes les plus graves, les conséquences étant liées aux fonctions complexes de la peau.
L'incidence des brûlures reste élevée dans les pays industrialisés, en dépit des campagnes de prévention. Aux États-Unis, plus d'un million de cas nécessitent des soins médicaux chaque année [1]. Les vingt-quatre centres de brûlés français hospitalisent plus de 3500 patients par an et 5000 brûlés moins sévèrement atteints sont pris en charge dans les hôpitaux et cliniques généraux [2]. Dans les pays en voie de développement, la morbidité et la mortalité liée à ce traumatisme en font un problème de santé publique majeur. En Côte d'ivoire, le centre des grands brulés d'Abidjan reçoit environ 500 patients brûlés par an. Le but de l'étude est de décrire les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs des brûlures graves dans ce centre.

Patients et Méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique, qui s'était effectuée du 1er janvier au 31 décembre 2010 (12 mois) au Centre des Grands Brûlés d'Abidjan (CGB), qui comprend trois unités distinctes : un secteur « chaud » (salle de réanimation de six lits, déchoquage et salle de balnéothérapie), un secteur « froid » (salle d'hospitalisation de onze lits, et une salle de soins réservée aux patients suivis en ambulatoires) et une salle opératoire pour les actes chirurgicaux de recouvrement.
Etaient inclus tous les patients présentant une brûlure grave dont la surface corporelle brûlée était supérieure à 10% chez les enfants de moins de 15 ans et supérieure à 20% chez l'adulte selon les tables de Lund et Browder. Etaient exclus les décès à l'arrivée et les sorties contre avis médical. Le recueil des données s'est fait à partir du dépouillement des dossiers et registres d'hospitalisation. Les paramètres étudiés étaient
d'ordre épidémiologique (âge, sexe, profession, circonstance de survenue, type de brûlure, agent vulnérant, latence d'hospitalisation), d'ordre clinique et para clinique (profondeur de la brûlure, bilan biologique), d'ordre thérapeutique (modalités) et d'ordre évolutif (complications et devenir du patient). Les résultats ont été exprimés en moyenne assortis de leurs indices de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives. L'analyse statistique s'est faite à l'aide du khi-2 de Mantel-Haensel et du test de Fisher avec une valeur de p < 0,05 considérée comme significative.

Résultats

Sur 477 patients admis pour brûlure durant la période de l'étude, 116 l'ont été pour brûlure grave ; soit une prévalence de 24,3%. On notait 54,3% d'hommes et de 45,7% de femmes avec un sex-ratio était 1,2.Les patients avaient un revenu faible (76,73%). L'âge moyen était de 17,2 ans avec des extrêmes de 5 mois et 80 ans. Les enfants de 0 à 14 ans représentaient 58% des patients et ceux de 0 à 4 ans 43,1% de l'effectif. Les brûlures graves survenaient surtout au cours des saisons pluvieuses (juin, juillet, août et octobre) dans 52,6% des cas. Les circonstances de survenue étaient les accidents domestiques (74,1%), les accidents de travail (16,4%) et les rixes (9,5%). Les brûlures thermiques prédominaient (87,9%), surtout dues à l'eau chaude (41,4%) et à l'explosion de bouteille de gaz domestique (19,8%). Les autres types de brûlure étaient électriques (10,3%) et chimiques (1,7%). La grande majorité des patients (69,8%) consultait au centre dans les 24 premières heures suivantes la brûlure. La latence moyenne d'hospitalisation était de 2,1±4,6 jours avec des extrêmes de 0 et 30 jours. L'admission se faisait dans 53,4% des cas en réanimation et dans 46,6% en hospitalisation. Pour 42% des enfants, la surface corporelle brûlée était comprise entre 10 et 19% et pour 26,5% des adultes, elle était comprise entre 20 et 29% (Figure 1)

Les brûlures du 2ème degré superficiel prédominaient (91,4%) avec une mosaïque de lésions dans 8,6% des cas. Les bilans biologiques effectués à l'admission retrouvaient une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine inférieure à 8 g/dl (6,5%), une insuffisance rénale aigue fonctionnelle (5,2%) et une hypoprotidémie inférieure à 50g/l (50,6%). Au cours des 48 premières heures, tous les patients bénéficiaient de la réhydratation avec du ringer lactate (99,3%) ou du sérum salé isotonique (0,7%). Le traitement local se faisait à la sulfadiazine argentique sous pansement occlusif tous les deux jours. A l'admission, la prise en charge respiratoire consistait en une oxygénothérapie avec les lunettes nasales (60,3%) ou en une intubation trachéale avec ventilation mécanique (3,5%). La tri-antibiothérapie (céphalosporine de 3ème génération ou imipenem + imidazolé +aminoside) était instituée dans 8,6% des cas devant un tableau de sepsis, le plus souvent à point de cutané.Elle était basée sur les données épidémiologiques du service.La nutrition entérale à débit continu se faisait dans 79,2% des cas. Aucun patient n'a bénéficié de nutrition parentérale. En cours d'hospitalisation, les complications retrouvées étaient le sepsis (78,4%), l'hypoprotidémie inférieure à 50 g/l (86,2%), l'anémie sévère (81,9%) et le retard de cicatrisation (25,7%) nécessitant des greffes dermo-épidermiques. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17,1 jours avec des extrêmes de 0 et 90 jours. L'évolution était favorable dans 64,6% des cas avec une durée moyenne d'hospitalisation de 27,5 jours avec des extrêmes de 20 et 90 jours. Le taux de décès était de 35,4% dont 6,9% le premier jour d'hospitalisation. Une SCB > 50% exposait à près de 4 fois au décès (P=0,00003RR=3,84). (TableauI)

Discussion
Le nombre annuel de brûlure grave est difficile à déterminer en Côte d'Ivoire pour diverses raisons : le décès d'un certain nombre de victimes sur les lieux de l'accident [3], l'absence de référence et de déclarations des victimes au centre des grands brûlés (seul centre spécialisé à Abidjan) et le recours aux pratiques traditionnelles. Toutefois, le profil du brûlé grave correspond à celui de l'échantillon actuel. Comme dans les études de Ngema et al au gabon [3] et d'Ibnouzahir et al à Marrakech [4], la population jeune et active était la plus touchée et les enfants les plus exposés. La plupart des victimes venaient des quartiers modestes sans urbanisation, faits d'habitations en planches très proches les unes des autres, ce qui favorisait l'extension rapide des incendies à plusieurs maisons. Les populations y vivent en communauté de personnes peu scolarisées et peu qualifiées, sans emploi fixe ou au chômage, arrivées en ville par l'exode rural et non habituées au gaz butane. Le manque d'électrification de ces zones rend l'emploi des lampes à pétrole et des bougies obligatoires pour l'éclairage des habitations [3].Ces aspects expliquaient l'incidence élevée des accidents domestiques par incendie ou explosion de gaz butane. Pour les brûlures électriques, la manipulation frauduleuse des compteurs électriques ou des câbles haute tension était la cause. Concernant les enfants, ces accidents se produisaient lors des bains (surtout par l'utilisation de l'eau chaude au cours des saisons pluvieuses), lors de la confection des repas. Le délai de consultation est important pour la réanimation des 48 premières heures d'une brûlure grave [5]. Dans notre étude, les retards de consultation seraient dus à la prise en charge non adéquate des victimes dans les hôpitaux périphériques, aux difficultés de transfert des patients, à l'automédication et aux pratiques traditionnelles. La brûlure est une lésion dynamique dont la profondeur initiale était essentiellement superficielle dans notre série et dans celles de Messadi [6] et d'Ahouangbevi [7]. A l'admission, les patients qui présentaient une détresse vitale (détresse respiratoire, collapsus, sepsis sévère, inhalation de fumées) étaient hospitalisés en secteur chaud. La phase aiguë initiale après une brûlure grave est caractérisée par une instabilité hémodynamique susceptible d'entraîner une hypoperfusion tissulaire [5]. Dans notre série, le remplissage vasculaire était systématique selon les formules de Baxter chez l'adulte ou de Carjaval chez l'enfant. Le Ringer lactate était privilégié sauf pour raison de rupture, on utilisait le sérum salé isotonique. Les perturbations biologiques (anémie sévère, hypoprotidémie) retrouvées surtout chez les enfants seraient dues aux problèmes nutritionnels rencontrés dans les pays en voie de développement et à l'endémie palustre des zones tropicales. L'évolution favorable de nos patients était fonction de l'étendue, de l'agent vulnérant et de la rapidité de la prise en charge. L'insuffisance des actes opératoires allongeait la durée de cicatrisation des brûlures profondes, contribuant au nombre trop élevé des abandons de soins et des cicatrices vicieuses souvent observées. La durée moyenne de séjour paraît courte compte tenu de la forte mortalité dans les premiers jours [3]. La mortalité dans notre série était superposable à celles des séries publiées (entre 5 et 55%) [8].Le pronostic des patients étaient lié à l'étendue, à la latence d'hospitalisation comme le décrit la littérature [5]. Ces facteurs seraient spécifiques au milieu tropical où les modalités thérapeutiques des brûlures resteraient limitées, du fait du manque d'équipement, de médicaments et de structures spécialisées.
Conclusion
La brûlure grave nécessite une prise en charge précoce et adaptée dans des centres spécialisés. Les victimes sont les enfants et les jeunes actifs. Le problème demeure la réinsertion sociale de la victime. La création d'autres centres de traitement des brulures, la formation du personnel soignant, le renforcement des équipements et la réhabilitation des locaux du centre d'Abidjan réduiraient la morbi-mortalité. Les campagnes de sensibilisation de la population sont des éléments importants pour en réduire l'incidence.

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Envenimations par morsure de serpent dans la région de Bouaké en Côte d'Ivoire

2013-01-01T10:28:00Z

Auteur correspondant : E-mail :kkedmond2002 chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des morsures de serpents.
Patients et méthodes : C'est une étude prospective descriptive sur un an (du 01 janvier au 31 décembre 2012) réalisée dans le service de Réanimation du CHU de Bouaké. Etaient inclus dans l'étude tous les patients victimes d'une morsure de serpent.
Résultats : La prévalence des morsures de serpent était de 5,5%. L'âge moyen était de 26,24 ± 16,24 ans avec des extrêmes de 1 et 90 ans. Le délai d'admission moyen était de 10,40 ± 17,4 heures avec des extrêmes de 1 et 72 heures. Dans 90% des cas, la morsure siégeait aux membres inférieurs. Un tiers des patients victimes de morsure ne présentaient aucun signe d'envenimation (grade 0) (32,73%). Les signes d'envenimation étaient représentés par le grade 1 (36,36%), le grade 2 (18,18%) et le grade 3 (12,73%). Les envenimations les plus graves avaient lieu au cours des activités champêtres et étaient représentées par le syndrome vipérin (25,45%) et le syndrome cobraïque (fasciculations et une détresse respiratoire avec paralysie respiratoire) (5,45%). Le traitement à domicile était diversement associé fait de scarification (40%) et de décoction buvable (36,36%). Le traitement en réanimation comportait une désinfection du membre mordu associée à un pansement alcoolisé (85,45%), un traitement antalgique par paracétamol (89,09%) et anti inflammatoire (10,91%), une antibioprophylaxie à base d'Amoxicilline-Acide clavulanique (92,73%). Une sérothérapie anti tétanique était réalisée au besoin. Trois patients victimes d'envenimation par élapidés ont bénéficié d'une ventilation mécanique. Aucun antivenin n'a été administré. L'évolution a été favorable sans séquelle dans 90,91% des cas. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,54 ± 1,36 jour avec des extrêmes de 1 et 7 jours. Deux patients victimes d'envenimation par des serpents à venin neurotrope sont décédées.
Conclusion : Les envenimations par morsure de serpent sont fréquentes dans la région de Bouaké. Les vipéridés sont le plus souvent incriminés alors que les élapidés sont rarement en cause. L'antivenin n'est pas disponible.
Mots clés : envenimation, syndrome vipérin, syndrome cobraïque

Summary

Objective : To describe the epidemiological, clinical, therapeutic and outcome of snake bites. Patients and methods : This is a prospective descriptive study over one year (from january 01st till december 31st, 2012) carried out in the intensive care unit of the University Hospital of Bouaké. Were included in the study all patients suffered a snake bite.
Results : The prevalence of snake bites was 5.5%. The mean age was 26.24 ± 16.24 years with a range of 1 and 90 years. The average admission time was 10.40 ± 17.4 hours with a range of 1 to 72 hours. In 90% of cases, the bite was sitting in the lower limbs. One third of patients bite victims showed no signs of envenomation (grade 0) (32.73%). Signs of poisoning were represented by the grade 1 (36.36%), grade 2 (18.18%) and grade 3 (12.73%). The most severe envenomation were held during farming activities and were represented by vipérin syndrome (25.45%) and cobraïque syndrome (twitching and respiratory distress with respiratory paralysis) (5.45%). Home treatment was associated variously made scarification (40%) and oral decoction (36.36%). The treatment consisted of intensive disinfection bitten limb associated with a bandage alcohol (85.45%), paracetamol analgesic treatment (89.09%) and anti-inflammatory (10.91%), an antibiotic Amoxicillin-based acid clavulanate (92.73%). An anti tetanus serum therapy was performed as needed. Three patients victims of envenomation élapidé received mechanical ventilation. No antivenom was administered. The outcome was favorable without sequelae in 90.91% of cases. The mean duration of hospitalization was 1.54 ± 1.36 days with a range of 1 to 7 days. Two patients victims of envenomation by snakes venom neurotropic died.
Conclusion : Envenomation by the snake bite is common in the region of Bouaké. The vipers are most often implicated as the elapids are rarely involved. The antivenom is not available.
Keywords : envenomation syndrome vipérin syndrome cobraïque

Introduction

En Afrique subsaharienne, les envenimations par morsure de serpent constituent une urgence médicale fréquente quoique très fortement sous-évaluée [1, 2]. Deux syndromes sont à distinguer en cas d'envenimation ophidienne, un syndrome cobraïque marqué par une paralysie respiratoire évoquant une envenimation par élapidé et un syndrome vipérin qui associe un syndrome hémorragique et un syndrome inflammatoire traduisant une envenimation par vipéridé. Les cas graves d'envenimation relèvent uniquement des services de réanimation et le traitement efficace reste l'administration de l'antivenin associé à un traitement symptomatique (assistance ventilatoire, produits sanguins…) [3,4]. Malheureusement, le sérum antivenimeux n'est souvent pas disponible dans notre région et son coût demeure un frein à son utilisation. En 1980, Chippaux estimait l'incidence des morsures de serpent à 10 pour 100000 habitants à Abidjan, entre 130 et 190 pour 100 000 habitants en savane et entre 180 et 400 pour 100 000 habitants en forêt [5]. Depuis lors très peu de travaux ont été effectués par les services de réanimation prenant en charge au quotidien la quasi-totalité des envenimations en dehors de quelques cas cliniques rapportés [5-7]. Nous avons voulu au cours de ce travail décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients admis en réanimation au CHU de Bouaké pour morsure de serpent.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective à visée descriptive sur un an allant du 01 janvier au 31 décembre 2012 sur les envenimations par morsures de serpent. Elle a eu pour cadre le service réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bouaké, seul CHU à l'intérieur du pays avec un rayon de couverture de 250 km2. Etaient incluses dans l'étude toute personne de tout âge, des deux sexes présentant une morsure de serpent. Les données ont été recueillies à partir d'un interrogatoire au lit du malade et consignées sur une fiche d'enquête. Les paramètres étudiés étaient d'ordre épidémiologique (l'âge, le sexe, la profession, l'heure et lieu de l'accident), clinique (le délai d'admission, le siège de la morsure et la symptomatologie), paraclinique (le bilan d'hémostase, la numération formule sanguine, le bilan rénal et hépatique), thérapeutique (les traitements symptomatique et spécifique) et évolutif (le délai d'hospitalisation, la survenue de complication, le devenir des patients). Les résultats ont été exprimés en moyenne assorti de leur indice de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives.

Résultats

Durant la période d'étude, 55 patients sur 1001 ont été admis pour morsure de serpent soit une prévalence de 5,5%. On notait 35 hommes (63,64%) et 20 femmes (36,36%). Le sex ratio était de 1,75. L'âge moyen était de 26,44 ± 16,24 ans avec des extrêmes de 1 et 90 ans. La plus forte prévalence se situait entre 20 et 29 ans (41,82%). Les morsures étaient plus fréquentes pendant les périodes pluvieuses de l'année (juillet à novembre) et ce au cours des activités champêtres. Les envenimations avaient lieu en milieu urbain dans 61,8 % des cas et les cultivateurs en milieu rurale étaient concernés que dans 38,2% des cas. Les accidents se produisaient majoritairement en fin d'après-midi (18,18%) et en soirée (49,1%). L'animal n'a été identifié que trois fois comme étant une vipère. La majorité des patients ont consulté avant la 6ème heure et le délai moyen d'admission était de 10,40 ± 17,4 heures avec des extrêmes de 1 et 72 heures. Dans 90% des cas la morsure siégeait au membre inférieur et au pied dans 60% des cas. Les traces de crochets ont été retrouvées chez la moitié des patients. Un tiers des patients victimes de morsure ne présentaient aucun signe d'envenimation (grade 0) (32,73%). Les signes d'envenimation étaient représentés par le grade 1 (36,36%), le grade 2 (18,18%) et le grade 3 (12,73%). Les envenimations les plus graves (grade 2 et 3) avaient lieu au cours des activités champêtres et étaient représenté es par le syndrome vipérin (25,45%) et le syndrome cobraïque (fasciculations et une détresse respiratoire avec paralysie respiratoire) (5,45%). L'oedème était le signe du syndrome vipérin le plus rencontré (11 cas) (figure 1 A et 1 B) tandis que l'hémorragie diffuse était présente que 3 fois.

Aucune anomalie biologique n'a été enregistrée. La formation d'un caillot normal et stable en moins de 15 minutes était obtenue sur les tests de coagulation sur tube sec au lit chez les 3 patients qui présentaient un saignement en nappe au point de morsure. Le traitement avant l'admission associait les scarifications (40%), les décoctions en breuvage (36,36%), l'application de topique traditionnel sur la plaie (34,54%), la pose de garrot (32,73%) et de pierre noire (23,63%). Le traitement en réanimation comportait une désinfection du membre mordu associée à un pansement alcoolisé (85,45%), un traitement antalgique par paracétamol (89,09%) et anti inflammatoire non stéroïdien (10,91%), une antibioprophylaxie à base d'Amoxicilline-Acide clavulanique (92,73%). Les patients non à jour de leur vaccination anti tétanique recevaient une dose de sérum anti tétanique. Trois patients qui présentaient une détresse respiratoire après une envenimation par serpent à venin neurotrope ont bénéficié d'une ventilation mécanique (figure 2). Aucun antivenin n'a été administré. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,54 ± 1,36 jours avec des extrêmes de 1 et 7 jours. Trois patients sont sortis contre avis médical. Le décès est survenu chez deux patients victimes d'envenimation par élapidés ayant bénéficié d'une ventilation mécanique. Un patient décédé avait présenté une pneumopathie d'inhalation

Discussion :

Les morsures de serpent sont plus fréquentes au cours des périodes les plus humides de l'année. La variation saisonnière traduit son étroite implication sur les comportements humains (activités agricoles) et ophidiens (accouplements et pontes ou mises-bas) [5,8-10]. Une majorité des morsures se produisent en fin d'après- midi et en soirée [5,11]. Les morsures sont de véritables accidents de travail du milieu agricole (débroussaillage, labour, récolte…). Les techniques agricoles encore rudimentaires favorisent le contact homme/serpent et pourraient expliquer la fréquence des morsures chez les cultivateurs [12, 13]. Les envenimations graves touchant ces derniers qui travaillent sans moyens de protection et également ceux qui fouillent dans les terriers à la recherche de proie pour la consommation [14,15]. Les circonstances des morsures expliquent la fréquence élevée de leur siège aux membres inférieurs. Cette localisation permet d'envisager des mesures de prévention axées sur le port des bottes au cours des activités champêtres. Les délais d'admission sont relativement longs car les morsures surviennent au niveau des champs qui sont éloignés des centres de santé et du CHU. Aussi, les patients entreprennent d'autres traitements traditionnels (pierre noire, scarification, décoction en breuvage…) avant l'hospitalisation [10,14]. Les morsures par élapidés comme les mambas du genre Dendroaspis sont rares mais rapidement mortelles par atteinte respiratoire si une assistance respiratoire n'est pas rapidement instaurée [3,16-18]. Ceci pourrait expliquer le décès des deux patients victimes d'envenimation par élapidés où l'assistance respiratoire a été retardée. Un tiers des morsures n'était suivi d'aucune envenimation (grade 0). Il s'agissait de morsures sèches (asymptomatiques) causées par les serpents non venimeux ou venimeux qui n'injectent pas de venin lors de la morsure [1]. Les envenimations les plus graves ont lieu en milieu rural et sont pour la plus part le fait d'une morsure de vipère qui entraine un syndrome oedémateux, une nécrose et dans certains cas, un syndrome hémorragique [5,19]. Le syndrome vipérin observé dans la présente étude s'est traduite majoritairement par un oedème local ou locorégional et rarement par un syndrome hémorragique [20]. En effet dans la région des savanes en Côte d'Ivoire sont présents les vipères du genre Echis dont la morsure entraine un syndrome hémorragique (CIVD) les minutes suivantes [17]. Certaines espèces sont à l'origine de syndrome oedèmato-nécrotique avec gangrène occasionnant des amputations. Dans la présente étude, le syndrome vipérin observé a été moins sévère : seulement trois cas de syndrome hémorragique sans gravité, absence de gangrène et de nécrose. Probablement les cas les plus graves meurent au cours du transport ou même chez les tradipraticiens et n'arrivent pas à l'hôpital. Ces cas ne sont donc pas comptabilisés [10,21]. Le traitement administré sur les lieux de morsure avant l'admission au CHU ne diffère pas de ceux rapporté par la littérature quelques soit le lieu de l'accident (envenimation) en Afrique [10,14]. Ces traitements retardent la prise en charge et mettent en jeu le pronostic fonctionnel du membre mordu ainsi que le pronostic vital du patient. Le meilleur traitement est l'antivenin qui n'est pas toujours disponible au niveau les centres de santé ruraux, au CHU et même au niveau des pharmacies privées de la ville de Bouaké. Parmi les antivenins disponibles en Côte d'Ivoire, le FAV Afrique® de Sanofi Pasteur a une efficacité qui n'est plus à démontrer [22]. Il doit être administré sans délai et par voie intraveineuse lente. Il demeure efficace même plusieurs jours après l'envenimation [22]. Son coût élevé (160 euros la dose) pour les populations rurales dont le revenu mensuel est faible est un frein à son utilisation. Le traitement symptomatique qui est plus aisé, est d'une grande importance et permet souvent d'éviter des complications graves (infection, tétanos…) [10, 23].

Conclusion :

Les morsures de serpents sont le plus souvent le fait d'accident de travail agricole. Les envenimations vipérines sont les plus fréquentes. Les élapidés sont rarement incriminés mais leurs morsures sont graves et mortelles par la défaillance respiratoire qu'ils entrainent si une assistance respiratoire n'est pas rapidement instaurée. L'antivenin qui permet d'éviter les complications n'est pas toujours disponible. Le traitement reste le plus souvent symptomatique malgré l'existence d'un traitement spécifique efficace. L'amélioration de la prise en charge des envenimations par morsures de serpent passe par l'équipement des centres de santé urbains et ruraux en antivénin efficace accessible aux populations exposées. Il ne faudrait toutefois pas omettre les mesures préventives qui réduisent ces accidents.

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