SARAF

Problèmes posés par la prise en charge du polytraumatisé et de l'infection nosocomiale : à propos d'un cas en réanimation du CHU de cocody (Abidjan-Cote d'Ivoire)

2019-08-26T13:26:53Z

Du stress au Burnout chez le personnel soignant dans les services d'urgence : une réalité.

317 - Binlin-Dadié R, --> Binlin-Dadié R, , 32 - Brouh Y --> Brouh Y — 2017-01-19T18:56:09Z

Les complications de la pré-éclampsie en réanimation polyvalentes du CHU de Cocody (Abidjan-RCI)

2014-01-16T16:29:00Z

Auteur correspondant : coulibaly klyna théodore. Email : klinnes chez gmail.com

Résumé

Introduction : La prééclampsie et ses complications constituent la 3ème cause de mortalité maternelle.
Objectif : Décrire les complications de la prééclampsie rencontrées en réanimation.
Méthodologie : L'étude était rétrospective, descriptive et analytique réalisée sur trente mois (Janvier 2011-Juin 2013). Etaient inclus tous les dossiers des patientes admises pour complication de la prééclampsie. Les paramètres étaient sociaux, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.
Resultats : La prévalence était de 12,3% (106/866 admissions). L'âge moyen était de 24,33 ± 6,20 ans. Les antécédents étaient : l'HTA (7,5 %), la prééclampsie (2,8%) et l'éclampsie (3,8 %). Les primipares prédominaient (66 %). Le nombre moyen de consultations prénatales était de 2 ± 2,12. La césarienne était pratiquée dans 60,4%. L'état de mal convulsif était le principal motif d'admission (91,4 %). Le score de Glasgow moyen à l'admission était 9 ± 6. Les complications retrouvées étaient : l'éclampsie (94,3 %), le HELLP syndrome (40,5%), l'insuffisance rénale (13,2 %), les AVC (7,5 %) et l'OAP (2,8 %). Elles s'associaient le plus souvent entre elles. Le delai moyen d'admission en réanimation était de 49 ± 34,25 heures. Les patientes intubées étaient de 42,5 %. Les cas d'éclampsie traités avec un antihypertenseur et un anticonvulsivant étaient de 62 % contre 38% ayant réçu du sulfate de magnesium. Les produits sanguins utilisés étaient : le PFC (69,8 %) ; les concentrées plaquettaires (17,9 %) ; l'albumine (8,5 %) et les concentrés érythrocytaires (35,8 %). L'hémodialyse était réalisée chez 7 patientes sur 14 souffrant d'insuffisance rénale. La durée moyenne de séjour était de 6 ± 6 jours. Le taux de décès était de 22,6 %. Le décès était plus fréquent aucours de l'éclampsie associée au HELLP syndrome (p = 0,03) et chez les patientes avec un score de Glasgow ≤ 8 (p = 0,001).
Conclusion : Les facteurs de gravité étaient le score de Glasgow ≤ 8 et l'association éclampsie-HELLP syndrome.
Mots clés : prééclampsie, élampsie, HELLP sydrome, réanimation

Summary

Introduction : The pre-eclampsia and its complications constitute the 3rd cause of maternal mortality.
Objective : To describe the complications of pre-eclampsia in resuscitation's department.
Methodology : The research was retrospective, descriptive and analytical realized over thirty months (January 2011-June 2013). All the patient's files admitted for complication of pre-eclampsia were included. The parameters were social, clinical, therapeutic and evolutionary.
Results : Prevalence was 12,3% (106/866 admissions). The average age was 24,33 ± 6,20 years old. Medical histories were : hypertension (7,5%), the pre-eclampsia (2,8 %) and the eclampsia (3,8%). Primipara prevailed (66 %). The prenatal consultation's average number was 2 ± 2,12. The caesarian was done in 60,4%. Subintrans convulsions were the main admission's motive (91,4%). The average Glasgow's score was 9 ± 6. The complications we found were : eclampsia (94,3 %), HELLP syndrome (40,5 %), renal insufficiency (13,2 %), stroke (7,5 %) and the Oedema acute lung (2,8 %). They joined most of the time between them. The average deadline of admission was 49 ± 34,25 hours. Tracheal intubation was done in 42,5%. Eclampsia was treated with hypertension medicine and anticonvulsant in 62 % against 38% with sulfate of magnesium. The blood products used were : freshly frozen plasma (69,8 %) ; platelet (17,9 %) ; albumin (8,5 %) and red blood cells concentrated (35,8%). The hemodialysis was realized at 7 patients on 14 suffering of renal insufficiency. The average duration of stay was 6 ± 6 days. The mortality was 22,6 %. Death was more frequent during eclampsia associated with the HELLP syndrome (p = 0,03) and at the patients with a score of Glasgow ≤ 8 (p = 0,001).
Conclusion : The elements of gravity were the Glasgow's score ≤ 8 and the eclampsia-HELLP syndrome association.
Key words : pre-eclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, resuscitation

Introduction

La prééclampsie est un syndrome associant une hypertension artérielle et une protéinurie massive apparaissant sur une grossesse à partir de la vingtième semaine d'aménorrhée. Elle est la troisième cause de mortalité maternelle dans le monde [1]. Sa complication la plus spectaculaire est la crise d'éclampsie. Mais elle ne doit pas faire ignorer les autres complications. Le but de notre étude était de decrire et analyser les complications de la prééclampsie rencontrées en réanimation.

Méthodologie

Notre étude était rétrospective, descriptive et analytique réalisée au service de réanimation du CHU de Cocody sur trente mois (Janvier 2011- Juin 2013). Etaient inclus tous les dosiers des patientes admises pour complication de la prééclampsie. Le recueil des données a été effectué à partir d'une fiche d'enquête préétablie et la méthodologie a consisté à les remplir à partir des dossiers médicaux sélectionnés. L'étude portait sur les paramètres sociaux (âge, niveau de scolarisation), cliniques, therapeutiques et évolutifs.
Les données ont été exploitées à l'outil informatique à partir des logiciels Microsoft Office Excel 2007 et Epi info version 3.5.3. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne avec l'écart type, tandis que les qualitatives étaient exprimées en proportions. Nous avons utilisé le test de Chi² pour la comparaison des variables qualitatives et une valeur de P inferieure à 0,05 a été retenue comme seuil de significativité des différences observées.

Resultats

Pendant la période d'étude, nous avons recencé 106 dossiers sur 866 admissions, soit une prévalence de 12,3%. L'âge moyen était de 24,3 ± 6,2 ans (extrêmes : 14 et 42 ans). La moitié de nos patientes était non scolarisée. Les principaux antécédents retrouvés chez nos patientes étaient : l'hypertension artérielle (7,5%), la prééclampsie (2,8%) et l'éclampsie (3,8%). Les primipares prédominaient avec 66%. Le nombre moyen de consultations prénatales réalisées par les patientes était de 2 ± 2,12 (extrêmes : 0 et 6). La fréquence des complications était elevée du mois de mars à mai (figure 1).

La césarienne était pratiquée dans 60,4% des cas. L'état de mal convulsif était le principal motif d'admission (91,4%) avec 42,5% de convulsions à l'admission. Le score de Glasgow moyen à l'admission était de 9 ± 2 (extrêmes : 6 et 15) avec 33% des patientes ayant un score de Glasgow ≤ 8. La prééclampsie a été revelée par les complications dans 70,8% des cas. Celles ci survenaient le plus souvent en prépartum (59,4%). Les complications retrouvées étaient : l'éclampsie (94,3%), le HELLP syndrome (40,5%), l'insuffisance rénale (13,2%), les accidents vasculaires cérébraux (7,5%) et l'oedème aigu du poumon (2,8%). Elles s'associaient le plus souvent entre elles (tableau I)

Le delai moyen d'admission en réanimation était de 49 ± 34,25 heures (extrêmes : 7 et 192 heures). L'intubation trachéale et la ventilation mécanique ont été pratiquées chez 42,5% des patientes. Soixante deux pourcent (62%) des cas d'éclampsie ont reçu par la voie parentérale un antihypertenseur (nicardipine) et un anticonvulsivant (diazépam et/ou phénobarbital) contre 38% ayant reçu uniquement du sulfate de magnesium. La quantité moyenne de soluté perfusée par jour était de 2509 ± 601 ml. L'utilisation des produits sanguins était de 69,8% pour le PFC ; 17,9% pour les concentrés plaquettaires ; 8,5% pour l'albumine
Humaine ; 20% et 35,8% pour les concentrées érythrocytaires. L'hémodialyse a été realisée chez 7 patientes sur 14 presentant une insuffisance rénale. La durée moyenne de séjour des patientes sous sulfate de magnésium était de 5,4 ± 4,2 jours (extrêmes : 1 et 24 jours) contre 6,2 ± 6,2 jours (extrêmes : 1 et 24 jours) pour celles qui ont réçu un antihypertenseur et un anticonvulsivant. La durée moyenne globale de séjour était de 6 ± 6 jours (extrêmes : 1 et 24 jours). Le taux de décès était de 22,6%. Le décès était plus fréquent chez les patientes associant éclampsie et HELLP syndrome (P= 0,03) (Tableau II)

De même que chez les patientes admises avec un score de Glasgow ≤ 8 (P= 0,001) (Tableau III).

Discussion

L'âge moyen de nos patientes (24,3 ± 6,2 ans) était légèrement inferieur à ceux retrouvés par Tchaou et al. au Bénin [2] et Beye et al. à Dakar [3] qui étaient respectivement de 26,4 ± 6,7 ans et 26 ± 6 ans. Malgré cette différence, l'âge de survenue de la prééclampsie reste jeune. Cependant, chez les femmes jeunes, c'est la parité et non l'âge de la mère qui explique le risque élevé de prééclampsie. La nulliparité est le principal facteur de risque de la prééclampsie. La prévalence de l'affection est de 5 % au cours de la première grossesse et de 0,3 % pour les suivantes [4]. Notre étude montre cette prédominance des primipares avec 66%. Ces résultats sont sensiblement identiques à ceux de Pambou et al. au Congo qui trouvaient 65% de primipares [5]. En effet, Les mécanismes permettant à la cellule trophoblastique semiallogénique d'envahir les tissus maternels en déjouant les processus maternels de reconnaissance du non-soi peuvent s'avérer défaillants. Il se produit donc une réaction immunologique due à la première exposition de la mère aux villosités trophoblastiques comportant des antigènes d'origine foetale et donc paternelle [6]. Ainsi est évoquée l'hypothèse d'une maladaptation immunologique dans la survenue de la prééclampsie. Selon l'OMS, pour le bon suivi d'une grossesse normale, il faut au moins 4 consultations prénatales [7]. Dans notre série, les grossesses étaient mal suivies (nombre moyen de consultations prénatales de 2 ± 2,12). Le même constat a été fait par Tchaou et al. au Bénin [2] et Mayi-Tsonga à Libreville [8] qui trouvaient respectivement 52,4% et 63% des patientes mal suivies. Bien que le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de la prééclampsie, il permet tout de même de la dépister précocement et d'éviter son évolution vers les complications. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire la survenue de ces complications. Le mauvais suivi constaté dans notre série pourrait s'expliquer par le fait que la moitié de nos patientes étant illétrée, ignore complètement l'existence de cette pathologie liée à la grossesse. La période de recrudescence de la pré-éclampsie observée dans notre étude correspond à la grande saison pluvieuse et chaude dans la région d'Abidjan [9]. Des résultats similaires ont été retrouvés par Harioly Nirina et al. en Antananarivo où ils trouvaient une recrudescence de la survenue de la prééclampsie et ses complications dans la période chaude de l'année [10]. Cependant, plusieurs auteurs constatent la recrudescence de la maladie pendant la saison froide [11-12]. Comme on le constate, la littérature avance des thèses contradictoires sur ce sujet ne permettant pas d'affirmer une influence du climat sur la survenue de la prééclampsie.
Le score de Glasgow moyen retrouvé dans notre série à l'admission (9 ± 6) est inferieur à celui retrouvé par Tchaou et al. au Bénin qui rapportaient un score de Glasgow moyen de 13,2 ± 1,3 à l'admission en réanimation [2]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que l'admission des patientes dans notre service de réanimation était souvent retardée par une indisponibilité de place. Les patientes qui ont convulsé à l'admission étaient 42,5% contre 31,1% trouvés par Tchaou et al. au Bénin [2].
La prééclampsie a été révélée par les complications (70,8%) du fait du manque de suivi des patientes. Celles ci survenaient le plus souvent en prépartum (59,4%). Samaké et al. retrouvaient un taux plus élevé (69%) d'éclampsie survenue en prépartum [13]. La survenue de l'éclampsie est rare lorsque la grossesse est bien suivie. La pression artérielle contrôlée par des vasodilatateurs limitant le vasospasme cérébral, l'éclampsie est aussi rare lorsque l'accouchement se fait avant les signes prodromiques de la crise convulsive. Elle devient très fréquente lorsque toutes ces conditions ne sont pas respectées [4]. Ce fait est retrouvé dans notre étude par une fréquence élevée de l'éclampsie (94,3%), due au manque de suivi prénatal de nos patientes. Le delai moyen d'admission était allongé (49 ± 34,25 heures). Cela pourrait s'expliquer par les retards de consultation, l'indisponibilité du bloc opératoire et/ou de la place en réanimation. Le sulfate de magnésium ayant à la fois des propriétés anticonvulsivantes et hypotensives, est proposé en prémière intention dans le traitement de l'éclampsie [13]. Cependant, dans notre étude, seulement 38% de nos patientes avaient reçu du sulfate de magnésium. Ce faible taux est dû aux fréquentes ruptures de stocks du sulfate de magnésium dans nos officines. Nous avons
transfusé 35,8% de nos patientes avec des concentrés érythrocytaires ; 69,8% avec du plasma frais congelé ; 17,9% avec des concentrés plaquettaires et 8,5% avec de l'albumine humaine 20%. Sima et al. au Gabon avaient trouvé les proportions suivantes : 33,3% de concentrés érythrocytaires ; 44,4% du plasma frais congelé et 22,2% de concentrés plaquettaires [14]. Ces différents taux d'utilisation des produits sanguins montrent qu'ils sont beaucoup sollicités dans la prise en charge des complications de la prééclampsie. La durée moyenne de séjour était de 6 ± 6 jours. Cette durée était raccourcie par l'utilisation de sulfate de magnésium. Nos résultats sont superposables à ceux de Sima et al. au Gabon qui trouvaient une durée moyenne de séjour de 6,3 ± 3,9 jours [14]. Parcontre, Tchaou et al. au Bénin ont rapporté un séjour moyen plus long (7 ± 5,1 jours) [2]. La mortalité observée dans notre série était de 22,6%. Un score de Glasgow inferieur ou égale à 8 et l'association HELLP syndrome-éclampsie constituaient des facteurs de mauvais pronostic car ils étaient significativement liés aux décès. Le score de Glasgow ≤ 8 était également retenu comme facteur de mauvais pronostic par Tchaou [2]. Les taux de décès trouvés par ce dernier et Sima étaient inferieurs au notre avec respectivement 6,8% et 11,1% [14, 2]. Cette forte mortalité que nous avons observée dans notre série est due à l'état clinique de nos patientes à l'admission. En effet, 33% de nos patientes avaient un score de Glasgow ≤ 8 (facteur de gravité) à l'admission contre 19,4% chez Tchaou [2].

Conclusion

Le pronostic des complications de la prééclampsie est sombre dans cette étude où l'on note 22,6 % de mort maternelle. La prévention de ces complications constitue un moyen pour améliorer le pronostic. Elle passe par le dépistage des grossesses à risque, tout en ayant présent à l'esprit que la plupart des grossesses sont mal suivies. Ce qui implique une prise en charge appropriée de ces complications en milieu hospitalier avec un transfert rapide en réanimation. L'avenir pourrait être l'intensification des consultations prénatales de qualité par les membres de l'équipe de santé constitués en réseau de prise en charge de la grossesse jusqu'à l'accouchement.

Références

1. Organisation Mondiale de la Santé. Mortalité maternelle. Aide-mémoire N°348 de novembre 2010 : 5p.
2. Tchaou B. A, Salifou K, Hounkponou F M, Hountovo S, Chobli M. Prise en charge de la prééclampsie sévère dans l'hôpital universitaire de Parakou (Bénin). Rev Afr Anesth Med urgence. 2012 ; 17 10-7
3. Beye M-D, Diouf E, Kane O, Ndoye M-D, Seydi A, Ndiaye P. Prise en charge en charge de l'éclampsie grave en réanimation en milieu africain. An Fr. Anesth. Réanim. 2003 ; 22 : 25-30.
4. Édouard D. Prééclampsie, éclampsie. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-980-A-10, 2003 : 15 p.
5. Pambou O, Ekoundzola J.R, Malanda JP, Buambo S. Prise en charge et pronostic de l'eclampsie au C.H.U. de Brazzaville : à propos d'une etude retrospective de 100 cas. Méd. Afr. Noire, 1999 ; 46 : 508-12.
6. Goffinet F. Epidémilogie sur la prééclampsie. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2010 ; 29 : 7-12.
7. Organisation Mondiale de la Santé. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse dans la région africaine. Guide pour la mise en oeuvre du progrès. 1ère édition. Génève : Ann Blousse. 2006 : 130 p.
8. Mayi-tsonga S, Akouo L, Ngou-mvengou JP, Meye JF. Facteurs de risques de l'éclampsie à Libreville (Gabon) : Etude cas-témoins. Cahier d'études et de recherches francophones/ santé 2006 ; 16 : 197-200.
9. Morlière A. Les saisons marines devant Abidjan. Doc. Scient. Centre Rech. Océanogr. Abidjan. 1970 ; 1 : 1-15
10. M.O.J Harioly Nirina, T.Y Rasolonjatovo, M Andrianirina, D.M.A Randriambololona, D.B Ranoaritiana, J.J Andrianjatovo et al. Profil épidémiologique des pré-éclampsies et des éclampsies admises à la réanimation des adultes de la maternité de Befelatanana. Rev.Afr Anesth. Méd. urgence. 2009 ; 1 : 22-24.
11. Mellier G, Miellet Ch, Griot J.P, Perrot D. L'éclampsie : analyse d'une série de 18 observations. Conduite à tenir devant une crise d'éclampsie grave. Rev Fr Gynécol Obstét. 1984 ; 79 : 271-75.
12. J.P. Elongi, B. Tandu, B. Spitz, F. Verdonck. Influence de la variation saisonnière sur la
prévalence de la pré-éclampsie à Kinshasa. Rev. Gynénécologie obstétrique et fertilité. 2011 ; 39 : 132-5.
13. Samaké B.M, Goita G, Traoré T. K. E, Mounkoro N, Diallo D. A. Sulfate de magnésium versus association antihypertenseurs-diazépam dans la prise en charge des éclampsies. Rev Afr Anesth Med Urgence. 2012 ; 17 : 61-5.
14. Sima Zué A, Bang Ntamack J A, Mandji Lawson JM, Akere Etoure Bilounga Z, Eya'ama Mvé R. Le HELLP syndrome : à propos de 9 cas traités dans une unité de réanimation obstétricale gabonaise. Rev Afr anesth Med Urgence. 2011 ; 16 : 34-8

Délais de prise en charge anesthésique des urgences gynéco-obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody-Abidjan (côte d'ivoire)

2013-01-01T17:10:00Z

Résumé

Objectif : évaluer les délais de prise en charge des urgences gynécologiques et obstétricales
Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective et descriptive réalisée au bloc opératoire des urgences du CHU de Cocody de juillet 2011 à juin 2012. Ont été incluses les femmes en âge de procréer admises pour une intervention chirurgicale urgente. Ont été exclues les césariennes électives et les accouchements au bloc. Les paramètres étudiés étaient l'âge, la catégorie socio-professionnelle, les indications opératoires, la classe ASA, la technique anesthésique, les délais de prise en charge, le score d'Apgar des nouveau-nés et le devenir de la patiente. Les registres du bloc opératoire des urgences et les fiches d'anesthésie ont servi de base de recherche. Les résultats en valeurs qualitatives ont été exprimés en fréquences et en pourcentages ; ceux en valeurs quantitatives en moyennes avec leur indice de dispersion.
Résultats : Huit cents sept patientes ont été sélectionnées. L'âge moyen était de 28,3±5,9 ans (extrêmes 16 et 44 ans). 34,5% des patients étaient des ménagères. Les indications opératoires étaient les présentations dystociques (31,9%), la souffrance foetale aigue (23,5%) et la grossesse extra-utérine (10,8%). 54,3% des patientes étaient classées ASA Iu. La rachianesthésie était la technique anesthésique la plus pratiquée (64,4%). Les délais moyens de prise en charge étaient de 202,3 ± 229,9 minutes (5 - 1320) de l'admission en maternité à la consultation pré-anesthésique, de 272,7±323,2 minutes (5 - 1438) de la consultation pré-anesthésique à l'entrée au bloc opératoire, de 18,2±13,6 minutes de l'entrée au bloc opératoire à l'induction anesthésique. Le délai global de prise en charge moyen était de 7,7±5,8 heures. Le taux de décès maternel était de 0,6%. Les causes les plus fréquentes de décès maternel étaient l'hémorragie de la délivrance, l'éclampsie, le HELLP syndrome, la rupture utérine et la grossesse extra-utérine. Parmi les naissances, 7,5% étaient des mort-nés.
Conclusion : les longs délais dans la prise en charge périopératoire des urgences obstétricales sont un élément péjoratif qui pourrait être minimisé par la mise à disposition rapide des matériels, des médicaments et par le renforcement des équipes chirurgicales.
Mots clés : urgences obstétricales - anesthésie - mortalité

Summary

Objective : To assess delays for management of gynecologic and obstetric emergencies.
Patients and method : Descriptive study realized in the department of emergencies of teaching hospital of Cocody from July, 2011 to June, 2012. Were included women of childbearing age admitted for emergency surgery. Were excluded elective caesarean deliveries. The parameters studied were age, socio-professional category, indications for surgery, ASA class, anesthetic technique, time to care, Apgar score of newborns and the future of the patient. Records the operating room emergency and anesthesia records were the basis of research. The results qualitative values were expressed as frequencies and percentages, those in quantitative values with their average dispersion index.
Results : 807 patients were selected. The mean age was 28.3±5.9 years. The indications of caesarians were compound presentation (31.9 %), fetal distress (23.5 %) and ectopic pregnancy (10.8 %). 54.3 % of patients were ASA Iu. Spinal anesthesia was the most used technique (64.4 %). The mean time-limit for care was of 202.3±229.9 minutes from admission in maternity to pre-anesthetic evaluation. This time was 272.7±323.2 minutes from pre-anesthetic evaluation to admission in operating room. The time-limit was 18.2±13.6 minutes from in operating room to anesthetic induction. Global mean time-limit for management was of 7.7±5, 8 hours. The rate of maternal death (bleeding of the delivery, eclampsia, HELLP syndrom, uterine break, ectopic pregnancy) was 0.6 %. Among the births, 7.5 % were stillborn.
Conclusion : the long delay of surgical management of the obstetrical and gynecological emergencies is a pejorative. This delay could be minimized by the fast provision of the equipments and drugs and by strengthening surgical teams
Keywords : obstetric emergencies- anesthesia - mortality

Introduction :

L'intervention de l'anesthésiste-réanimateur pour une opération gynéco-obstétricale urgente peut être nécessaire pour des raisons de pronostic maternel et/ou foetal. Une réponse adaptée et rapide permettrait d'assurer le bien-être de l'enfant et de la mère [1]. En Afrique subsaharienne où la mortalité maternelle est très élevée [2], le manque d'infrastructures et d'équipements médicaux sont un frein à l'organisation de l'urgence anesthésique gynéco-obstétricale. Notre recherche d'efficience nous a conduits à examiner les facteurs contribuant à ce manque de performance. Le but de notre étude était d'évaluer les délais de prise en charge des urgences obstétricales au bloc opératoire des urgences du CHU de Cocody.

Patientes et méthodes :

cette étude prospective et descriptive a été réalisée de juillet 2011 à juin 2012 au bloc des urgences du CHU de Cocody (Abidjan, Côte d'Ivoire). Ont été incluses les femmes en âge de procréer admises au bloc gynéco-obstétrical pour une intervention chirurgicale urgente. Ont été exclues les césariennes électives, les accouchements au bloc. Les paramètres étudiés étaient l'âge, la catégorie professionnelle, les indications opératoires, la classe ASA, la technique anesthésique, les délais de prise en charge des patientes (de l'admission en maternité à l'évaluation pré-anesthésique, de la consultation pré-anesthésique à l'entrée au bloc opératoire, de l'entrée au bloc opératoire à l'induction anesthésique), le score d'Apgar des nouveau-nés et le devenir de la patiente. Les registres du bloc opératoire des urgences et les fiches d'anesthésie ont permis de documenter les fiches d'enquête pré-établies. Les résultats en valeurs qualitatives ont été exprimés en fréquences et en pourcentages ; ceux en valeurs quantitatives en moyennes avec leur indice de dispersion.

Résultats :

807 patientes ont été recensées. Elles provenaient de la maternité (84%) ou des urgences gynécologiques (16%). L'âge moyen était 28,3±5,9 ans avec des extrêmes de 16 et 44 ans. Les patientes ont été classées en groupes d'âge : de 16 à 20 ans (10,5%), de 21 à 25 ans (22,3%), de 26 à 30 ans (29,1%), de 31 à 35 ans (25,5%), de 36 à 40 ans (10,9%) et de 41 à 45 ans (1,7%).
Les catégories professionnelles comprenaient les ménagères (34,5%), les salariés (15,7%), les non salariés (40,2%) et les élèves/étudiantes (9,5%).
Les indications opératoires étaient surtout les présentations dystociques, la souffrance foetale aigue, les hémorragies du 3è trimestre et la grossesse extra-utérine (tableau I).

Les patientes étaient classées ASA Iu (54,3%), ASA IIu (20,5%), ASA IIIu (18,2%), ASA IVu (9,5%).
Les patientes bénéficiaient d'une anesthésie générale (35,5%) ou d'une rachianesthésie (64,5%).
Les différents délais de prise en charge ont été évalués (tableau II) : de l'admission à la maternité à l'évaluation pré-anesthésique (202,3±229,9 mn avec des extrêmes de 5 et 1320 mns), de l'évaluation pré-anesthésique à l'entrée au bloc opératoire (272,7±323,2 minutes avec des extrêmes de 5 et 1438 mns).

Le délai moyen de l'entrée au bloc opératoire à l'induction anesthésique était de 18,2±13,6 minutes avec des extrêmes d'1 et 60 mns. Le délai global moyen de prise en charge était de 7,7±5,8 heures. 45,9 % des patientes ont été césarisées entre la 1ère et la 6ème heure après leur admission en maternité (tableau III). De la salle de réveil, 97,4 % des patientes ont été transférées en hospitalisation d'obstétrique, 2 % en réanimation pour des troubles de la conscience dans un contexte d'éclampsie.

Le taux de décès maternel était de 0,6%. Les décès les plus fréquentes étaient l'hémorragie de la délivrance, la rupture utérine, la grossesse extra-utérine, l'éclampsie et le HELLP syndrome. Parmi les naissances, 56, % des nouveau-nés avaient un bon score d'Apgar (8-10) ; 43,7% avaient bénéficié d'une stimulation et d'une oxygénation au bloc (score d'Apgar inférieur à 8) et 7,5% étaient des mort-nés (tableau IV).

Discussion

En Afrique subsaharienne, l'offre de soins est largement inférieure aux besoins concernant la santé de la mère et l'enfant où les situations d'urgence obstétricale sont très fréquentes [2]. L'âge moyen de nos patientes se rapprochait de celui des travaux d'Imbert et al. à Dakar qui rapportent un âge moyen de 30,5 ans [3]. Cette tranche d'âge de 21 à 35 ans (76,9%) était une proportion féminine active mais à revenus faibles. Cette tranche d'âge aux revenus faibles était confrontée au manque de suivi des grossesses, aux essais d'accouchement à domicile, aux consultations urgentes avec des tableaux obstétricaux graves. La mythologie de la naissance de Jules César [4], l'appréhension de l'anesthésie et de la douleur post-opératoire, le coût de l'intervention chirurgicale pourraient expliquer l'angoisse des patientes. Comme dans d'autres séries africaines de césariennes en urgence, les indications maternelles étaient majoritaires (35,9%) [5]. La GEU, deuxième pathologie la plus fréquente, doit être évoquée devant toute douleur pelvienne de la femme en âge de procréer. En effet, la GEU est l'exemple type de la pathologie pouvant être responsable du décès par choc hémorragique brutal si les mesures thérapeutiques appropriées n'ont pas été appliquées [6]. L'indication de la césarienne a été posée dans 23,5 % pour une souffrance foetale aigue. Le diagnostic de souffrance foetale aiguë était souvent retenu sur les variations des bruits du coeur foetal au stéthoscope de Pinard. Cette méthode de diagnostic de souffrance foetale est imprécise et peu spécifique et aboutit fréquemment à l'extraction en urgence d'un nouveau-né en bonne santé malgré les longs délais de prise en charge [7]. Les évacuations, du fait l'insuffisance du plateau technique dans les structures périphériques, pourraient être responsables de l'épuisement des patientes à leur arrivée au CHU, d'où la classe ASA4u observée chez 9,9% de nos patientes. L'urgence clinique, et parfois les difficultés du laboratoire des urgences imposaient d'opérer sans attendre les résultats biologiques, même en cas d'hémorragie avec suspicion de troubles de l'hémostase [3]. C'est le cas de notre série où 89,1% des patientes n'avaient réalisé aucun bilan biologique le jour de leur admission. Le choix du type d'anesthésie (anesthésie générale ou rachianesthésie) était conforme aux recommandations [8, 9]. L'anesthésie était le plus souvent réalisée par un infirmier spécialisé, opérant seul, ou assisté d'un médecin. La rachianesthésie était la plus indiquée (64,4%) sauf en cas d'éclampsie et d'hémorragie importante. Cette technique était très utilisée dans notre étude en raison de sa rapidité d'installation, caractéristique recherchée dans le cadre de la césarienne en urgence [7]. L'évaluation préanesthésique réalisée par un médecin anesthésiste permettait d'identifier autant que possible les difficultés liées au terrain chez ces patientes qui souvent n'avaient pas suivi des consultations prénatales régulières. Le contexte de l'urgence impose une réponse rapide de l'équipe des chirurgiens et des anesthésistes [10]. Mais dans notre étude, les longs délais de prise en charge reflétaient les difficultés multifactorielles rencontrées. Les retards observés étaient le plus souvent secondaires aux difficultés financières d'obtention des intrants (kit de césarienne, kit chirurgical, kit anesthésique). En effet, l'acquisition des médicaments et consommables doit être assurée par les patientes ou leur familles qui ne bénéficient pas d'un système de sécurité sociale ou d'assurance maladie.. Une autre source de retard était liée aux ruptures de stock de médicaments et de lingerie chirurgicale au sein de la structure hospitalière. En France, le délai décision-naissance a pu être raccourci par une amélioration des processus organisationnels. De plus, les maternités ont pu disposer du matériel, du personnel et de l'organisation permettant de réagir de façon optimale devant l'urgence. Si une raison telle que la surcharge du personnel, le manque de salle disponible pourrait amener à allonger le délai d'attente, les patientes devraient en être informées et un transfert anténatal médicalisé devrait être rapidement effectué vers un centre pouvant la recevoir immédiatement [11]. Dans notre contexte, plusieurs expériences ont été tentées pour permettre une bonne gestion et éviter les ruptures de stock : le forfait payé globalement ou par tranches couvrant tous les intrants sous la supervision de l'assistante sociale ou d'un service de recouvrement, l'émission d'une ordonnance dès que besoin, la gratuité de toutes les prestations. Pour l'Afrique sub-saharienne, les solutions pourraient se trouver dans la mutualisation des soins de santé pour les femmes enceintes et/ou la gratuité des soins obstétricaux expérimentée dans certains pays ouest-africains. La mortalité maternelle élevée était liée à l'hémorragie de la délivrance, la rupture utérine, la grossesse extra-utérine, l'éclampsie et ses complications. En Afrique, les urgences gynéco-obstétricales seraient responsables de 30 à 98% de la mortalité maternelle globale ; les hémorragies étant la première cause. Il a été démontré que 69 % de ces décès seraient évitables grâce à des mesures d'anesthésie et de réanimation efficaces [3]. Le mauvais pronostic foetal observé serait en rapport avec la précarité de l'état maternel à l'admission, le pronostic foetal déjà engagé aggravés par les longs délais de prise en charge. . La difficulté de prévoir avec précision la durée d'exposition du foetus aux agents anesthésiques impose de prévoir la possibilité d'une réanimation du nouveau-né. Le point fondamental de cette réanimation néonatale est dominé par la prise en charge rapide de la ventilation et de l'oxygénation du nouveau-né, ce qui est difficile lorsqu'il n'y a pas de pédiatre sur place ; l'anesthésiste est alors en charge de cette réanimation, ce qui peut poser le problème de la surveillance maternelle concomitante [7].

Conclusion :

Les urgences chirurgicales sont dominées par Les longs délais dans la prise en charge opératoire des urgences obstétricales sont péjoratifs pour la mère et/ou le nouveau-né. Ces délais pourraient être minimisés par la mise à disposition rapide des matériels, des médicaments et par le renforcement des équipes médico-chirurgicales

Réferences

1. Duflo F, Allaouchiche B, Chassard D. Urgences anesthésiques obstétricales. Conférences d'actualisation SFAR 2000 p 43-60
2. OMS. Mortalité maternelle. Mai 2012 Aide-mémoire N°348
3. P. Imbert, F. Berger, N.S. Diallo, C. Cellier, M. Goumbala, A.S. Ka, R. Petrognani. Pronostic maternel et pédiatrique des césariennes en urgence : Etude prospective a l'hôpital principal de Dakar, Sénégal. Med Trop 2003 ; 63 : 351-57
4. Mireille Laget. La césarienne ou la tentation de l'impossible, XVIIe et XVIIIe siècle. Annales de Bretagne et des pays de l'Ouest 1979 : 86 : 177-189.
5. Dumont A, De Bernis L, Bouvier-Colle MH, Breart G. Caesarean section rate for maternel indication in sub-Saharan Africa : a systematic review. Lancet 2001 ; 358 : 1328-233.
6. Allo JC, Claessens YE, Dhainaut JF. Critères cliniques de gravité aux urgences.
Congrès SFAR Médecine d'urgence 2006 : p 521-30.
7. Arvieux CC, Rossignol B, Gueret G, Havaux M. Anesthésie pour césarienne en urgence. In Conférences d'actualisation SFAR 2001. p 9-24
8. Carpentier JP, Banos JP, Brau R et Coll. Pratique et complications de la rachianesthésie en milieu tropical africain. Ann Fr Anesth Reanim. 2000 ; 20 : 16-22.
9. F. Duflo, B. Allaouchiche, D. Chassard Urgences anesthésiques obstétricales in Conférences d'actualisation SFAR 2000 p 43-60.
10. Bricant JF. Césarienne urgente : quel délai, quelle organisation ? In MAPAR 2006 p 323-34
11. Beye MD, Diouf E, Kane O et Coll - Prise en charge de l'éclampsie grave en réanimation en milieu tropical africain. A propos de 28 cas.Ann Fr Anesth Reanim 2003 ; 22 : 25-9