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- Tome 24 n°3 - 2019 / cas clinique, Côte d'Ivoire, Abidjan, pédiatrie, cardiovasculaire, néonatologie

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Evaluation des complications péri operatoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'institut de cardiologie d'Abidjan.

2014-01-16T07:51:00Z

Résumé.

Objectifs : Evaluer les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'ICA.
Patients et méthodes : Etude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers complets de patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire ont été retenus. Les variables étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, la clinique et la para clinique pré opératoire, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, les complications per et post opératoires et l'évolution.
Résultats : l'âge moyen était de 43,3 ans. Les sondes à double –lumière étaient utilisées dans 20% des cas. La chute tensionnelle était retrouvée dans 62,5% des cas et l'hémorragie présente dans 15%. L'anémie (62,5%), constituait la principale complication hématologique. L'atélectasie (47,5%) et la pneumopathie (22,5%) représentaient les complications pulmonaires post opératoires les plus fréquentes. L'insuffisance rénale aigue était observée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale due a : Klebsiella.P et Pseudomonas (33,3%). La durée moyenne de l'intervention était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. Une différence significative dans la survenue des complications respiratoires était observée entre les patients chez qui la sonde à double –lumière était utilisée VS ceux chez qui elle n'était pas utilisée (P= 0,03). Un décès (2,5%) suite à un choc septique après une reprise chirurgicale, à J3post opératoire est survenu.
Conclusion : La chirurgie d'exérèse pulmonaire est à grand risque, d'où la nécessité d'une bonne préparation ainsi qu'une bonne gestion perioperatoire pour réduire la fréquence et la gravité des complications.
Mots-Clés : Complications-péri-opératoires- exérèse pulmonaire

Summary

Objective : To evaluate the complications of lung resection surgery in the cardiologic institute of Abidjan.
Patients and methods : Retrospective descriptive and analytical study on the period of six years. Forty complete files of patients who underwent lung resection surgery were collected. Parameters studied were : Age, sex, background, pre-operative clinic and paraclinic, anesthesia protocol, type of endo thracheal tube used, per and post complications and evolution.
Results : Mean age was 43.3 years old. Double endo tracheal tubes were used in 20% of cases. Decrease of tension was observed in 62.5% of cases and hemorrhage observed in 15%. Anemia (62.5%), was the main hematological complication. Atelectasia (47.5) and pneumopathy (22.5) represented the most current post-operative pulmonary complications. Acute kidney failure was observed in 12.5% of cases. Six per cent of patients had caught nosocomial infection due to : Klebsialla P. and Pseudomonas a. in 33%. The mean operative duration was 5.7 hours for lobectomies and 6.7 hours for pneumonectomies. A significative difference was observed in the happening of respiratory complication, between patients using double luminal endo tracheal tube VS patients without double luminal endo tracheal tube (p=0.03). One death (2.5%) was observed in following a septic collapse after a re intervention, at 3 days after surgery.
Conclusion : Lung resection surgery is a high risk surgery, that's why it needs a good preparation and a good peri operative management to reduce the currency and the gravity of complications.
Key-words : Complications - peri operative - lung resection

Introduction

Dans les pays en développement , la chirurgie d'exérèse pulmonaire est en plein essor et essentiellement dominée par le traitement des maladies infectieuses[1,2,3] (tuberculeuses, bactériennes, parasitaires..), des traumatismes thoraciques (ouverts ou fermés) ainsi que des maladies tumorales ( bénignes ou malignes).
A l'Institut de cardiologie d'Abidjan(ICA), la chirurgie d'exérèse pulmonaire (lobectomie ou pneumonectomie) représente 58.7% des interventions réalisées en chirurgie thoracique dont 70% ont comme principale indication les séquelles tuberculeuses. [2,4] .
La prise en charge anesthésique a évolué ces dernières années avec orientation vers une anesthésie combinée (péridurale thoracique + anesthésie générale), l'utilisation des bloqueurs bronchiques pour la sélectivité pulmonaire, l'amélioration de la ventilation et de l'analgésie.
Les complications per et post opératoires restent d'actualité [5,6,7] et sont la hantise du médecin Anesthésiste-Réanimateur.
En Afrique, et particulièrement en Afrique noire subsaharienne, la littérature est assez pauvre en données concernant les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire. Aussi nous est-il apparu nécessaire de faire part de notre expérience des complications de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'Institut de Cardiologie

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers des patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire étaient colligés et analysés. Tous les patients qui avaient bénéficié d'une exérèse pulmonaire et dont les dossiers étaient complets, étaient inclus dans l'étude. Les variables suivantes étaient étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, l'état clinique et le bilan pré opératoires, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, le protocole d'analgésie, la transfusion per et post opératoire, les complications per et post opératoires ainsi que l'évolution.
Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées avec le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1. L'analyse avait comporté :
– Une étude descriptive par le calcul des fréquences, des moyennes et des écart-types.
– Une étude analytique par le test de Student pour la comparaison des variables quantitatives avec un seuil de signification de 5%.

Resultats

40 exérèses pulmonaires ont été réalisées sur un total de 118 interventions effectuées en chirurgie thoracique, soit une fréquence de 33,9%. L'âge moyen était de 43,3% avec un écart type de 14,4. Les extrêmes allaient de 11 à 73 ans. On note une prédominance masculine (sex-ratio = 2,6). Les poumons détruits, séquelles de tuberculose, constituaient le principal diagnostic pré opératoire (62,5%). 85% des patients étaient aux stades II et III de la classification de l'ASA .Seulement 55% des patients avaient bénéficié d'une kinésithérapie respiratoire pré opératoire avec une durée moyenne de préparation de 6,8 jours. L'anémie était retrouvée en pré opératoire dans 45% des cas. Tous les patients avaient une fonction respiratoire pré opératoire acceptable à la spirométrie et à la gazométrie (VEMS > 50% de la valeur théorique). La Pression Artérielle Invasive était monitorée seulement dans 5% des cas. L'association : Propofol +Fentanyl +Vecuronium était le plus utilisée à l'induction (87,5%) avec des doses moyennes respectives de 2,42 mg/Kg, 2,9 microgrammes/Kg et 0,1 mg/kg. Les sondes à double-lumière étaient utilisées dans 20% des cas. L'entretien était fait par les halogénés (Halothane, Isoflurane) ainsi que des réinjections des curares, des morphiniques et d'hypnotiques. Les principaux incidents per opératoires sont présentés dans le tableau I.

La chute tensionnelle était l'incident le plus observé (62,5%), suivie des désaturations (42,5%) et des troubles du rythme cardiaques (37,5%).
La durée moyenne de l'intervention était de 4,9 heures pour les lobectomies et 5,7 heures pour les pneumonectomies. Par contre, la durée moyenne de l'anesthésie était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. L'extubation était différée dans 77,5% des cas et l'anémie+l'instabilité hémodynamique (42,1%) en étaient les principales causes. Les lobectomies étaient les plus réalisées (70%). Aucun patient n'avait bénéficié d'une analgésie péridurale ni celle contrôlée par le patient (PCA) ; l'analgésie était assurée dans 57,5% des cas par l'association morphinique+pro paracétamol. La quantité de sang perdue en per opératoire était en moyenne de 1134,2 ml avec un écart-type de 337,4. Le tableau II montre la répartition des patients selon les complications pleuro-pulmonaires post- opératoires

Les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées principalement par les atélectasies (47,5%) suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) étaient la complication cardiovasculaire la plus prépondérante avec 62,7% de tachycardies supra ventriculaires et 18,2% de fibrillations auriculaires. 62,5% de ces complications étaient observées au cours des pneumonectomies (p=0,442) (Tableau III).

L'hyponatrémie était la principale complication métabolique (40,7%). L'anémie était retrouvée dans 62,5% des cas et constituait la principale complication hématologique. L'insuffisance rénale aigue était notée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale avec comme principaux germes en cause : Pseudomonas.A (33,3%) et Klebsiella.P (33,3%).

Discussion

L'âge moyen de notre population d'étude (43,3 ans) est supérieur à celui de Bouchikh et al. (36,7 ans)[4] et de Blaise Demine et al. (35 ans)[8]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que les séquelles de tuberculose (poumon détruit) sont fréquemment rencontrées autour de 40 ans.
Les poumons détruits constituaient la principale indication opératoire dans notre étude. Ces résultats concordent avec ceux de El Ftouh.M et al. [3] qui l'avaient retrouvé dans 40,1% des cas. La spirométrie (VEMS théorique) couplée à la gazométrie artérielle constituent les meilleurs indicateurs permettant d'évaluer la fonction respiratoire et l'adaptation de la thérapeutique lors des insuffisances respiratoires post opératoires [9] [10]. Notre étude avait noté que tous les patients avaient une fonction pulmonaire acceptable à la spirométrie avec un VEMS théorique pré opératoire supérieur à 50% (1,5Litres). Par ailleurs, une hypoxémie et une hypercapnie avaient été retrouvées dans respectivement 5 et 2,5% des cas, avec une prédominance de l'acidose respiratoire (10%) et un syndrome restrictif (32,5). Les facteurs prédictifs de mortalité ou de morbidité sont pour la plupart communs. Parmi eux, on peut citer les stades 3 ou 4 de la classification de l'ASA. Notre étude avait trouvé que la majeure partie de notre population (90%) n'avait pas une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA>3). Ceci est contraire à la littérature européenne [11] qui note que la plupart des patients opérés pour exérèse pulmonaire avait un stade de la classification de l'ASA supérieur à 3. Cela serait lié à l'âge et aux indications opératoires (cancers) des patients opérés en Europe pour résections pulmonaires
La kinésithérapie respiratoire constitue la base de la préparation pré opératoire sur une durée moyenne de 14 jours. On lui associe souvent le drainage bronchique postural, l'aérosolthérapie ainsi que d'autres mesures selon le terrain [6]. Il ressort de notre étude que l'aérosolthérapie (95%) et le drainage bronchique postural (75%) étaient les plus pratiqués dans la préparation des patients sur une durée moyenne de 6,8 jours. Par ailleurs, la kinésithérapie respiratoire était pratiquée seulement dans 55% des cas. Deux protocoles d'induction en discontinue ont été utilisés avec comme narcotique prédominant, le Propofol (87,5%) à la dose moyenne de 2,42 mg/kg. Tous les auteurs s'accordent à l'utilisation préférentielle du Propofol car il n'a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [12]. Le Fentanyl, le seul morphinique utilisé dans notre étude à une dose moyenne de 2,86γ/Kg, procure une stabilité hémodynamique à l'induction.
L'entretien combinait les halogénés (Halothane) et des réinjections de curares, de morphiniques et d'hypnotiques. Certains auteurs utilisent le plus souvent l'AIVOC (Propofol - Sufentanyl, Propofol - Remifentanil) pour l'entretien de l'anesthésie. L'utilisation de tubes à double lumière permet un accès facile du poumon non dépendant et rend sa dissection plus facile et plus rapide. 20% de nos patients en ont bénéficiés. (80% des patients étaient intubés avec une sonde classique, augmentant le risque de complications respiratoires post opératoires (p<5%).
Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques à type de chute tensionnelle (TA < 9 mmhg) dans 62,5% des cas. Ces résultats sont similaires à ceux trouvés par Kane.O et al. [7] qui l'avaient retrouvée dans 71,4% des cas. Ceci s'explique par le fait que plusieurs facteurs altèrent l'état hémodynamique per opératoire notamment : le passage en décubitus latéral avec la montée du billot, l'hyperinflation dynamique causée par la ventilation uni pulmonaire ainsi que le clampage de l'artère pulmonaire.
L'analyse des résultats de notre étude avait montré que les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées par les atélectasies (47,5%), suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Néanmoins, il n'était pas très rare (10,8%) de retrouver l'œdème pulmonaire. les atélectasies également prédominantes dans les études de Kane.O et al. [7], sont souvent favorisées par la levée insuffisante des zones d'atélectasies du poumon opéré lors de la reventilation des deux poumons, la gêne à l'expectoration et l'alitement. La gêne à l'expectoration est souvent la conséquence de la douleur qui ne permet pas une kinésithérapie efficace. Nos patients ont bénéficié d'une analgésie balancée (Morphine et Propacetamol)
Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) (TSV 62,7%, FA 18,2%) [13][14] étaient les principales complications cardiovasculaires rencontrées en per opératoire, dans 62,5% après pneumonectomies et dans 37,5% après lobectomies. L'anémie constituait la complication hématologique la plus importante (62,5%) suivie de la thrombopénie (5%). Ces observations étaient aussi faites par Kane.O et al. [7] qui avaient trouvé l'anémie dans 52,7% des cas. Cela s'explique par le fait que la chirurgie d'exérèse pulmonaire est hémorragique et les patients sont souvent anémiés en pré opératoire (45%)
L'insuffisance rénale aigue était la seule complication rénale observée (12,5%) probablement lié aux instabilités hémodynamiques (bas débits cardiaques) ou au sepsis.
L'hyponatrémie observée dans 40,7% des cas pourrait être une hyponatrémie de dilution après des apports liquidiens excessifs ou liée à la sécrétion inappropriée de l'hormone anti diurétique (SIHAD) rencontrée au cours des pathologies pulmonaires. [15],
L'infection nosocomiale était retrouvée dans 15% des cas et les principaux germes incriminés étaient le pseudomonas aeruginosa (33,3%) et klebsiella pneumoniae (33,3%) qui sont ceux rencontrés dans les infections nosocomiales pulmonaires en réanimation (pseudomonas aeruginosa, haemophilus influenzae, klebsiella pneumoniae).
Notre étude avait noté un cas de décès (soit 2,5%) au bloc opératoire, suite à un choc septique décompensé après une reprise chirurgicale au troisième jour post opératoire d'une pneumonectomie. Les données de la littérature montrent une grande différence entre les séries en termes de mortalité. Dans les séries européennes et américaines, on note une mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours post opératoire) de l'ordre de 2% après lobectomie (1,2% à 4,4%, de 6% après pneumonectomie (1,6% à 11,5% )[16][17]. La cause fréquemment évoquée est d'origine respiratoire (sepsis, insuffisance respiratoire aigue), cardiovasculaire ou hémorragique. Le risque de survenue des complications est identique après lobectomie ou pneumonectomie. Ces observations étaient faites aussi dans la littérature africaine, notamment, l'étude de Kane.O et al. [7] avaient trouvé une mortalité de 2,9% suite à une hémorragie post opératoire non maitrisée.

Conclusion

La chirurgie d'exérèse pulmonaire est émaillée de complications tant per que post opératoires. En période per opératoire, l'instabilité hémodynamique et les épisodes d'hypoxémie dominent. La période post opératoire est à haut risque de complications respiratoires (atélectasies, pneumopathie) et cardiovasculaires (troubles du rythme,..). Une bonne sélection des patients, une bonne prise en charge péri opératoire (anesthésie, analgésie péridurale, kinésithérapie) ainsi que l'équipement adéquat des structures où sont réalisées ces types d'intervention sont indispensables pour la réduction des complications.

Références

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3. M. El Ftouh, S. Mouline, J. Bernard, A. Badsi, A.S. Alaziz, A. El Masslout, A. Benotman, M.T. El Fassy Fihry. Poumons détruits post-tuberculeux. A propos de 181 cas. Médecine du Maghreb 1997 ; 66:31-33
4. Bouchikh M, Smahi M, Ouadnouni Y, Achir A, Msougar Y, Lakranbi M, Herrak L, EL Aziz S, EL Malki Ho, Benosman A.
5. La pneumonectomie pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose. Revue des Maladies Respiratoires 2009 ; 26 : 505-13.
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7. .Fischler M. Anesthésie en chirurgie thoracique. Encycl Méd Chir, anesthésie-réanimation, 36-570-A-10, 2002, 14p.
8. Kane O.,Othman R.,Beye Sa.,Naouani L.,Guimbi K.,Hazim M.,Cisse N.,Diarra O.,Ndiaye A.,Ba Ps.,Ndiaye M.,Ka/Sall B. Les complications péri opératoires de la chirurgie pleuro-pulmonaire.JAMU 2008 ; 1:30-2
9. Demine B, Kendja F, Tanauh Y, Amani A, Souaga A, Yapo P, Kangah M, Yapobi Y. Morbidité et mortalité en chirurgie thoracique non cardiaque à Abidjan. Ann Chir Thor Cardiovasc 2006 ; 10 : 31-36..
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11. Zeiher BG, Gross TJ, Kern JA, Lanzala, Peterson MW. Predicting post operative pulmonary function in patients undergoing lung resection. Chest 1995 ; 108 : 68 – 72.
12. Ferguson MK, Reeder LB, Micck R. Optimizing selection of patients for major lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 ;109 : 275 – 281
13. Abe K., Shimizu, Takashina M, Shiozaki H, Yoshiya I. The effects of propofol, isoflurane and sevoflurane on oxygenation and shunt fraction during one – lung ventilation. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1164 – 1169.
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16. Wijdicks EF, Larson TS. Absence of post operative hyponatremia syndrom in young health females. Ann Neurol 1994 ; 35 : 626-28.
17. Wada H,Nakamura T,Nakamoto K,Mada M,Watanabe Y. Thirty day operative mortality for thoracothomy in lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ; 115 : 70-73
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Utilisation du fentanyl en chirurgie cardiaque à l'institut de cardiologie d'Abidjan : quelle dose ?

2011-07-27T13:25:59Z

Correspondance :kolebailly chez hotmail.comkolebailly chez hotmail.com

Résumé

Objectif : le but de ce travail était de déterminer les doses moyennes de fentanyl dans notre pratique de l'anesthésie pour chirurgie cardiaque sous CEC. Cette mise au point pourra éventuellement permettre d'établir des protocoles pour une extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire).

Patients et méthodes : étude rétrospective descriptive concernant 400 patients opérés à cœur ouvert à l'ICA de 1988 à 2005. Deux protocoles d'anesthésie ont été utilisé en fonction du type de curare : le protocole thiopental + fentanyl + pancuronium et le protocole thiopental + fentanyl + vécuronium. Onze paramètres ont été analysés dont 6 en pré opératoire (âge, sexe, poids, diagnostic, stade fonctionnel NYHA, stade physique ASA), 4 en per opératoire (la dose de fentanyl à l'induction, à l'entretien, la dose totale cumulée de fentanyl, le type d'intervention) et 1 en post opératoire (le délai d'extubation).

Résultats : 27% des patients ont reçus une dose de fentanyl comprise entre 9 et 11mcg/kg à l'induction ; la dose moyenne était de 8,69mcg/kg. La dose d'entretien était inférieure à 50mcg/kg chez 87,5% des patients avec une dose moyenne au cours de la CEC de 28,8mcg/kg. La dose cumulée moyenne de fentanyl au cours d'une intervention était de 50mcg/kg. L'extubation était réalisée entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire chez 65,6% des patients. Aucun patient n'était extubé avant la 12ème heure post opératoire.

Conclusion : Il convient de réduire nos doses de fentanyl afin de passer sous la barre des 30mcg/kg afin d'envisager une extubation précoce.

Mots clés : Anesthésie- morphiniques- fentanyl- chirurgie cardiaque.

Abstract

Objective : the purpose of this work was to analyze our results compare to those of other writers to determine dose fentanyl could allow to consider early extubation in our context (before the 6th time operating post).

Patients and methods : retrospective descriptive study about 400 patients operated core openly at the ICA from 1988 to 2005. Two protocols of anesthesia used depending on the type of curare : Protocol thiopental fentanyl + pancuronium and thiopental Protocol fentanyl + vécuronium. Eleven parameters were analyzed including operating pre (age, gender, weight, Diagnostics, functional Stadium NYHA, ASA physical stage), 6 (dose fentanyl induction maintenance, the cumulative total dose of fentanyl, intervention type) capacity per 4 and 1 post procedure (extubation timeout).

Results : 27 % of patients have received a dose of fentanyl between 9 and 11mcg/kg in the induction ; the average dose was 8, 69mcg/kg. The maintenance dose was less than 50mcg/kg at 87.5 % of patients with an average dose of 28, CEC 8mcg/kg. The average cumulative dose of fentanyl in intervention was 50mcg/kg. The extubation was conducted between the 12th and 24th time operating post at 65.6 % of patients. No patient was extubated before the 12th time operating post.

Conclusion : Should reduce our doses of fentanyl to go below the 30mcg/kg to consider early extubation.

Key words : anaesthesia-morphiniques-fentanyl-heart surgery.

Introduction

L'anesthésie en chirurgie cardiaque à cœur ouvert a longtemps eu recours à des doses importantes de morphinique. A l'institut de cardiologie d'Abidjan (ICA), différents protocoles se sont succédés passant de la neuroleptanalgésie à la narcoanalgésie vers la fin des années 1980 [1]. Le seul morphinique utilisé était le fentanyl contrairement aux pays du Maghreb, d'Europe et d'Amérique qui utilisent d'autres produits tels que le rémifentanil, le sufentanil et l'alfentanyl. Les nouveaux objectifs visés sont la réduction des doses de morphiniques en per opératoire dans l'optique d'une extubation précoce [2], les fortes doses de morphiniques ayant été clairement identifiées comme facteur de ventilation post opératoire prolongée [3].
Le but de ce travail était de déterminer les doses moyennes de fentanyl dans notre pratique de l'anesthésie pour chirurgie cardiaque sous CEC. Cette mise au point pourra permettre éventuellement d'établir des protocoles pour une extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire).

Patients et méthodes.

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive concernant les patients opérés à cœur ouvert à l'ICA de 1988 à 2005.
Deux protocoles d'anesthésie ont été utilisés à l'induction en fonction du type de curare : le protocole thiopental + fentanyl + vécuronium et protocole thiopental + fentanyl + pancuronium. Le monitorage a concerné la pression artérielle non invasive, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SpO2), la température rectale et oesophagienne, la diurèse horaire, la pression veineuse centrale (PVC) et la pression artérielle invasive par cathétérisme de l'artère radiale ou fémorale. L'entretien de l'anesthésie était assuré par des réinjections de thiopental, de curare et surtout par une perfusion continue de fentanyl au pousse-seringue électrique dont le débit était module en fonction des temps opératoires.

Onze paramètres ont été analysés dont 6 en pré opératoire (age, sexe, poids, diagnostic, stade fonctionnel NYHA, stade physique ASA), 4 en per opératoire (dose de fentanyl a l'induction, a l'entretien, la dose totale cumulée de fentanyl, le type d'intervention), et 1 en post opératoire (délais d'extubation).

Toutes nos informations ont été saisies et traitées sur un logiciel Epi info version 6.04. Les données ont été exprimées en moyenne +/- écart-type. Le test de Student au seuil 5% a été utilisé pour comparer les moyennes.

Résultats

400 dossiers de patient ont été colligés.

Notre population avait un âge moyen de 21,21+/- 13 ans avec des extrêmes de 7 mois et 69 ans. Le sex-ratio était de 1,02. Le poids moyen était de 42,5+/- 17 kg avec des extrêmes de 7 et 95 kg.

Les interventions ont concernés les valvuloplasties dans 60,5% des cas et les cardiopathies congénitales (CIA, CIV, tétralogie de Fallot) dans 26,7% des cas. 66,1% des patients étaient au stade II de la classification de l'ASA et 61% au stade II de la NYHA. Le remplacement valvulaire mitral a été pratique dans 31% des cas suivi de la fermeture de la CIA (8,5%). Le protocole anesthésique comportait une prémédication systématique au bloc opératoire qui associait dans 81% des cas un vagolytique (sulfate d'atropine) et une benzodiazépine (diazépam ou midazolam). A l'induction, le protocole thiopental + fentanyl + pancuronium était utilisé dans 87% des cas. 57% des patients ont reçu une dose de thiopental comprise entre 1 et 3 mg/kg à l'induction, avec une dose moyenne de 3,15 mg/kg comme indiqué au tableau I.

Tableau I : Répartition des patients en fonction de la dose de fentanyl à l'induction.

Dose (µg/kg)	N	Pourcentage (%)
] 1-3]	34	8,85
] 3-5]	65	16,25
] 5-7]	55	13,75
] 7-9]	93	23,25
] 9-11]	108	27
] 11-13]	18	4,5
] 13-15]	10	2,5
] 15-17]	3	0,75
] 19-21]	8	2
] 21-23]	3	0,75
] 30-33]	3	0,75

Total	400	10

La dose moyenne de réinjection était de 1,08 mg/kg. Le pancuronium a été administre a la posologie de 0,10 mg/kg. 27% des patients ont reçus une dose de fentanyl comprise entre 9 et 11 µg/kg à l'induction ; la dose moyenne était de 8,69 µg/kg. La dose d'entretien était inférieure à 50 µg/kg chez 87,5% des patients avec une dose moyenne au cours de la CEC de 28,8 µg/kg (tableau II).

Tableau II : Répartition des patients en fonction des doses de fentanyl à l'entretien de l'anesthésie.

Dose (µg/kg)

Pourcentage (%)

1-50] | 350 | 87,50|

50-100] | 44 | 10,94|

100-150] | 6 | 1,56|
|TOTAL | 400 | 100|

La dose cumulée moyenne de fentanyl au cours d'une intervention était de 3525,8 µg (soit 50 µg/kg). L'extubation a été réalisée entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire chez la majorité des patients 65,6%). Aucun patient n'a été extubé avant la 12ème heure post opératoire. 34,4% des patients étaient extubés au moins 24 heures après l'intervention. (Tableau III).

Tableau III : Répartition des patients selon le délai d'extubation.

Délais (heures)	Effectif	Pourcentage (%)
12-24	262	65,62
> 24	138	34,38
TOTAL	400	100

L'hypotension artérielle était la 1ere complication post opératoire (48,5%) suivies des complications respiratoires (30%).

Discussion.

L'objectif principal de l'anesthésie en chirurgie cardiaque, est la stabilité hémodynamique ; il est ainsi important de réduire les épisodes d'hypotension et d'hypertension artérielle, ainsi que la tachycardie lors des différentes stimulations nociceptives [2]. Depuis 1978 à l'ICA, l'analgésie avec notamment le fentanyl tiens une place très importante dans les protocoles d'anesthésie. Les doses d'induction sont comprises entre 9 et 11 µg/kg, doses proches de celles préconisées par Hirschi [4] (5 à 10 µg/kg) pour garantir l'absence de réaction hémodynamique à l'intubation. Ces doses sont supérieures à celles préconisées par Clavey [5] (2 à 5 µg/kg), mais largement inférieures à celles de Corbeau [6] et de Desmond [7] qui utilisaient des doses respectives de fentanyl de 10 à 20 µg/kg et de 30 à 40 µg/kg, associée à une anesthésie locale du larynx.

Les doses d'entretien de notre série sont inférieures à 50 µg/kg chez 87,5 % des patients avec une dose moyenne de 28,8 µg/kg. Ces doses restent élevées, la dose cumulée moyenne étant de 50 µg/kg. En effet, la littérature fait état de doses cumulées de fentanyl inferieures à 30 µg/kg au cours d'une intervention. Ces fortes doses expliquent en partie, en dehors de toute autre complication, les longs délais d'extubation de nos patients compris en majorité entre la 12ème et la 24ème heure post opératoire. En effet, la demi-vie contextuelle du fentanyl qui dépend de la dose et de la durée de perfusion est la plus prolongée des morphiniques puissants [8], et cette demi-vie est encore prolongée par la CEC. La tendance actuelle en chirurgie cardiaque à cœur ouvert étant l'extubation précoce (avant la 6ème heure post opératoire) afin d'assurer un meilleur confort aux patients, de réduire les complications respiratoires [9], de mieux contrôler l'inflation hydrique [10] et de réduire les coûts liés à l'anesthésie et à la réanimation [11,12] ainsi que le séjour en réanimation [11,12], il nous faut certainement réduire nos doses afin de passer sous la barre des 30 µg/kg.
La réduction des doses cumulées de fentanyl peut se faire dans notre contexte actuel par une meilleure optimisation de l'association hypnotique-morphinique qui permettra à coût sûr de diminuer les doses de morphinique. L'acquisition de nouvelles molécules telles que le rémifentanil, utilisable en perfusion continue du fait de sa durée d'action très brève [13] et le sufentanyl dont la concentration décroît rapidement après perfusion ainsi que de nouvelles technologies notamment l'anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) serait d'un apport considérable.

Références.

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Hirshi M, Meistelman C, Langrois D. Anesthésie en chirurgie cardiaque en l'an 2000 : place des nouvelles technologies et de l'extubation précoce. Conférence d'actualisation 2000. 42ème congrès national d'anesthésie et de réanimation. Elsevier SAS, et SFAR 2000. 215-234.
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Hishi M, Langrois D, Meistelman C. Modification de la profondeur de l'anesthésie par la circulation extracorporelle. Ann. Fr. Anesth. Réa. ; 1997, 16, 604, R007.
Clavey M, Villemot JL, Hottier E. Problèmes thérapeutiques posés en chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle. L'information cardiologique ; 195, 3, 4, 815-818.
Corbeau JJ, Monrigal JP, Jacob JL, Cottineau C, Moreaux X, Bukouski, JG, Subayi JB, Delhumeau A. Comparaison des effets de l'aprotinine et de l'acide en chirurgie cardiaque CEC. Ann. Fr. Anesth. Réa ; 1995, 14, 154-161.
Desmond JM, Barbier BJ, Depoix JP, Brouccq HJ, Videcoq M. Circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque de l'adulte. EMC. Paris France, Anesth. Réa ; 1987, 36-585 A10.28p
Hugues MA, Glass PSA, Jacobs JR. Contact-sensitive half-time in multicompartiment pharmacocinetic models for intraveinous anesthetic drugs. Anesthesiology, 1992, 76 : 334-341.
Quasha AL, Loeber N, Feeley TW et al. Post operatory respiratory care : controlled trials of early and late extubation following coronary artery bypass grafting. Anesthesiology, 1980, 52 : 135-141
Jonhson RG, Thurer RL, Kruskall MS et al. Comparaison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 104 : 307-314.
Cheng DCH, Karski J, Peniston C et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use. Anesthesiology, 1996, 85 : 1300-1310.
Legendre E, Gallais S, Le Teurnier Y et al. L'utilisation du propofol n'augmente pas le cout de la prise en charge des patients lors de la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Ann. Fr. Anesth. Réa. 2000, 19 : 662-667.
Olivier P, Siriex D, Dassier P et al. Continious infusion of remifentanyl and target-controlled infusion of propofol for patients endergoing cardiac surgery : a new approch for early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14 : 29-35.