SARAF

Détresse respiratoire suite à l'administration accidentelle du tramadol à un nourrisson : à propos d'un cas.

2014-07-09T21:24:00Z

Introduction : Le tramadol est un analgésique opioïde, introduit en Allemagne en 1977, et en raison de son potentiel d'abus limité, il est beaucoup prescrit aux patients en postopératoire et dans les syndromes douloureux chroniques. Ses effets secondaires fréquemment rapportés sont les nausées, les vomissements, la somnolence, les vertiges, les maux de tête et la constipation. En cas de surdosage et d'administration accidentelle, des complications rares peuvent survenir. Nous rapportons le cas d'une administration accidentelle à un nourrisson.
Observation : Nourrisson CR de 5mois, admis au bloc opératoire pour la cure de myéloméningocèle. A la fin de l'intervention, il lui est administré de façon accidentelle une ampoule de tramadol de 100mg (tramadol en lieu et place de dexamethasone). Il va présenter un épisode de tachycardie suivi de bradycardie, une désaturation nécessitant une réintubation et mise sous ventilation assistée puis son transfert en réanimation. L'examen à son admission en réanimation, note une tachycardie régulière à 150bpm, une tachypnée à 63 cycles/minutes, une variation de la saturation entre 88 et 90%, de discrets râles crépitants aux bases pulmonaires, un coma avec un score de Glasgow à 8, des pupilles en myosis bilatéral, réactives, sans déficit sensitivomoteur. Il est mis sous ventilation mécanique, un apport hydroélectrolytique et énergétique et une corticothérapie sont administrés. Devant une amélioration de l'état neurologique et ventilatoire, le sevrage ventilatoire a été entrepris et l'extubation a été faite à J1 d'hospitalisation. Sa sortie a été autorisée le deuxième jour.
Conclusion : Le tramadol a été utilisé comme antalgique chez l'enfant et des travaux réalisés ont limité son utilisation aux enfants de 1 à 9 ans à des posologies allant de 0,5 à 2,5mg/kg

Aspect épidémiologiques et cliniques des accidents vasculaires cérébraux en réanimation du CHU de Yopougon (RCI)

2014-07-06T14:53:00Z

Introduction L'AVC est une pathologie vasculaire cérébrale en rapport avec une ischémie ou une hémorragie. Il s'agit d'une urgence nécessitant une prise en charge active dans les unités neurovasculaires ou de réanimations. [1] L'objectif de la présente étude a été d'évaluer les profils épidémiologiques et cliniques des patients admis dans notre service pour un accident vasculaire cérébral.
Matériels et méthodes : étude rétrospective descriptive effectuée au service de réanimation du CHU de YOPOUGON de juillet 2012 à juin 2014 portant sur les dossiers des patients admis en réanimation pour un accident vasculaire cérébrale.
Résultats : L'incidence des AVC était de 13,93% (62 cas sur 445 patients).La moyenne d'âge était de 58 ans ±12,4 (27 à 84 ans) avec une prédominance masculine et un sexe ratio de 1,4.La majorité avait un antécédent d'HTA (83,3%) et prennent à la fois du tabac et l'alcool (10,4%). On notait un trouble de la conscience dans 96,5% avec un score de glasgow entre 8-13, un déficit neurologique dans 81,3% des cas, une détresse respiratoire dans 83,6% avec encombrement bronchique. L'hyperthermie au compte des agressions cérébrales secondaires (ACSOS) prédominait 54,2%.D'après les résultats du scanner avec injection, on notait l'hémorragie cérébrale compliquée d'inondation ventriculaire (72%), 50% d'ischémie et 13,9% d'hémorragie méningée.
Conclusion : l'AVC est une affection grave. La connaissance des facteurs épidémiologiques et cliniques permettent de prévenir sa survenue.
Mots clés : Accidents vasculaires cérébraux, épidémiologie, clinique, yopougon

References :

– [1]Rev Afr. Anesth Reanim et de Med urgence 2011 ; 3 (1):15-19

Aspects thérapeutiques et évolutifs des accidents vasculaires cérébraux en réanimation polyvalente du CHU de Yopougon

2014-07-06T14:41:00Z

Introduction L'accident vasculaire cérébral constitué (AVC), se définit selon l'OMS par la présence de signes cliniques de dysfonctionnement cérébral de survenue rapide durant 24 heures ou plus conduisant à la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire.[1] L'objectif de la présente étude a été d'évaluer la prise en charge thérapeutique et l'évolution des patients admis dans notre service pour un accident vasculaire cérébral.
Materiels et methodes : étude rétrospective descriptive effectuée au service de réanimation du CHU de YOPOUGON de juillet 2012 à juin 2014 portant sur les dossiers des patients admis en réanimation pour un accident vasculaire cérébrale.
Résultats : L'incidence des AVC était de 13,93% (62 cas sur 445 patients).La moyenne d'âge était de 58 ans ±12,4 (27 à 84 ans) .Le délai de prise en charge était retardé dans 89,6% des cas. On notait un trouble de la conscience dans 96,5% avec un score de glasgow entre 8-13, un déficit neurologique dans 81,3% des cas, une détresse respiratoire dans 83,6% avec encombrement bronchique. L'hyperthermie au compte des agressions cérébrales secondaires (ACSOS) prédominait 54,2%. La prise en charge a consisté à un conditionnement de nos patients et la prévention des complications d'où 68,3% ont été intubés avec assistance ventilatoire d'une durée moyenne de 08 jours, une sédation avec l'association Midazolam- fentanyl chez 68,4%. Tous les patients ont bénéficiés d'un apport hydro-électrolytique associé à la prévention de la maladie thromboembolique. La durée moyenne d'hospitalisation était 11 jours ± 10.Plus de la moitié, soit 61,7% ont été décédés et 38,8% ont présentés des séquelles neurologiques à leur sortie de la réanimation.la dégradation de l'état neurologique (28%) et la survenue d'escarres (47%) compliquaient les tableaux en hospitalisation.
Conclusion : La prise en charge des AVC est souvent complexe en fonction des différents tableaux qui s'offrent à nous. La réduction de la mortalité passe par une réduction du délai de prise en charge.

Références

– [1] Ann de Réadap et de Med Phys 2005 ; 48 : 675-81

Choc septique sur une pneumopathie hypoxmiante avec SDRA grippal H1N1.

2014-06-30T13:23:00Z

Introduction : L'alerte pandémique de 2009 a induit, de façon inédite, un suivi en temps réel des cas de grippe A dans le monde entier. Plusieurs arguments sont en faveur d'une résurgence du SDRA grippal, autrefois exceptionnelle, certains réseaux de surveillance ont enregistré 15 à 20 fois plus d'admissions en réanimation pour pneumonie virale A [1]. Nous rapportons un cas avec recours à l'oxygénation extracorporelle.
Observation : Une patiente de 37ans, admise aux urgences pour une insuffisance respiratoire aigue avec une désaturation à 60% en air ambiant, une cyanose des extrémités. Elle bénéficie d'une oxygénothérapie puis rapidement d'une alternance optiflow et de ventilation non invasive. La patiente est intubée devant une altération de la conscience et une désaturation à 45%. Malgré une FiO2 à 100%, la patiente présente une saturation entre 60 et 70%. Par ailleurs, on note une dégradation sur le plan hémodynamique avec une hypotension artérielle. L'épreuve au vectarion est négative. L'indication d'une ECMO veino-veineuse est posée et réalisée. La saturation est à 99% sous ECMO 100%, en ventilation contrôlée. La PCR grippe à H1N1 est revenue positive sur un prélèvement nasal. La radiographie du thorax objective des opacités interstitielles bilatérales compatibles avec un syndrome de détresse respiratoire aigu. Au traitement initial, il sera ajouté du Tamiflu, une antibiothérapie et une corticothérapie. L'évolution sera marquée par une amélioration rapide de l'état hémodynamique avec un sevrage progressif des amines, un arrêt des corticoides. La ventilation protectrice est poursuivie avec adjonction de monoxyde d'azote avec une amélioration des images radiologiques du syndrome de détresse respiratoire aigue. Le sevrage de l'ECMO est débuté dès le 6ème jour. Le sevrage ventilatoire est poursuivi hors sédation. La laryngoscopie directe lors de l'ETO est en faveur d'une intubation difficile (Cormack 4, cordes vocales non visibles). Une trachéotomie chirurgicale pour sevrage ventilatoire est réalisée. La patiente est décanulée, les suites immédiates sont simples, elle est mise en ventilation spontanée avec 1l d'O2/min aux lunettes nasales. La patiente est adressée au SSR pour kinésithérapie, puis sortie.

Références :

Webb SA, Seppelt I, Bellomo R, et al. Critical care services and200ç H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med. 2009 ;361:1925-34

Envenimations par morsure de serpent dans la région de Bouaké en Côte d'Ivoire

2013-01-01T10:28:00Z

Auteur correspondant : E-mail :kkedmond2002 chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des morsures de serpents.
Patients et méthodes : C'est une étude prospective descriptive sur un an (du 01 janvier au 31 décembre 2012) réalisée dans le service de Réanimation du CHU de Bouaké. Etaient inclus dans l'étude tous les patients victimes d'une morsure de serpent.
Résultats : La prévalence des morsures de serpent était de 5,5%. L'âge moyen était de 26,24 ± 16,24 ans avec des extrêmes de 1 et 90 ans. Le délai d'admission moyen était de 10,40 ± 17,4 heures avec des extrêmes de 1 et 72 heures. Dans 90% des cas, la morsure siégeait aux membres inférieurs. Un tiers des patients victimes de morsure ne présentaient aucun signe d'envenimation (grade 0) (32,73%). Les signes d'envenimation étaient représentés par le grade 1 (36,36%), le grade 2 (18,18%) et le grade 3 (12,73%). Les envenimations les plus graves avaient lieu au cours des activités champêtres et étaient représentées par le syndrome vipérin (25,45%) et le syndrome cobraïque (fasciculations et une détresse respiratoire avec paralysie respiratoire) (5,45%). Le traitement à domicile était diversement associé fait de scarification (40%) et de décoction buvable (36,36%). Le traitement en réanimation comportait une désinfection du membre mordu associée à un pansement alcoolisé (85,45%), un traitement antalgique par paracétamol (89,09%) et anti inflammatoire (10,91%), une antibioprophylaxie à base d'Amoxicilline-Acide clavulanique (92,73%). Une sérothérapie anti tétanique était réalisée au besoin. Trois patients victimes d'envenimation par élapidés ont bénéficié d'une ventilation mécanique. Aucun antivenin n'a été administré. L'évolution a été favorable sans séquelle dans 90,91% des cas. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,54 ± 1,36 jour avec des extrêmes de 1 et 7 jours. Deux patients victimes d'envenimation par des serpents à venin neurotrope sont décédées.
Conclusion : Les envenimations par morsure de serpent sont fréquentes dans la région de Bouaké. Les vipéridés sont le plus souvent incriminés alors que les élapidés sont rarement en cause. L'antivenin n'est pas disponible.
Mots clés : envenimation, syndrome vipérin, syndrome cobraïque

Summary

Objective : To describe the epidemiological, clinical, therapeutic and outcome of snake bites. Patients and methods : This is a prospective descriptive study over one year (from january 01st till december 31st, 2012) carried out in the intensive care unit of the University Hospital of Bouaké. Were included in the study all patients suffered a snake bite.
Results : The prevalence of snake bites was 5.5%. The mean age was 26.24 ± 16.24 years with a range of 1 and 90 years. The average admission time was 10.40 ± 17.4 hours with a range of 1 to 72 hours. In 90% of cases, the bite was sitting in the lower limbs. One third of patients bite victims showed no signs of envenomation (grade 0) (32.73%). Signs of poisoning were represented by the grade 1 (36.36%), grade 2 (18.18%) and grade 3 (12.73%). The most severe envenomation were held during farming activities and were represented by vipérin syndrome (25.45%) and cobraïque syndrome (twitching and respiratory distress with respiratory paralysis) (5.45%). Home treatment was associated variously made scarification (40%) and oral decoction (36.36%). The treatment consisted of intensive disinfection bitten limb associated with a bandage alcohol (85.45%), paracetamol analgesic treatment (89.09%) and anti-inflammatory (10.91%), an antibiotic Amoxicillin-based acid clavulanate (92.73%). An anti tetanus serum therapy was performed as needed. Three patients victims of envenomation élapidé received mechanical ventilation. No antivenom was administered. The outcome was favorable without sequelae in 90.91% of cases. The mean duration of hospitalization was 1.54 ± 1.36 days with a range of 1 to 7 days. Two patients victims of envenomation by snakes venom neurotropic died.
Conclusion : Envenomation by the snake bite is common in the region of Bouaké. The vipers are most often implicated as the elapids are rarely involved. The antivenom is not available.
Keywords : envenomation syndrome vipérin syndrome cobraïque

Introduction

En Afrique subsaharienne, les envenimations par morsure de serpent constituent une urgence médicale fréquente quoique très fortement sous-évaluée [1, 2]. Deux syndromes sont à distinguer en cas d'envenimation ophidienne, un syndrome cobraïque marqué par une paralysie respiratoire évoquant une envenimation par élapidé et un syndrome vipérin qui associe un syndrome hémorragique et un syndrome inflammatoire traduisant une envenimation par vipéridé. Les cas graves d'envenimation relèvent uniquement des services de réanimation et le traitement efficace reste l'administration de l'antivenin associé à un traitement symptomatique (assistance ventilatoire, produits sanguins…) [3,4]. Malheureusement, le sérum antivenimeux n'est souvent pas disponible dans notre région et son coût demeure un frein à son utilisation. En 1980, Chippaux estimait l'incidence des morsures de serpent à 10 pour 100000 habitants à Abidjan, entre 130 et 190 pour 100 000 habitants en savane et entre 180 et 400 pour 100 000 habitants en forêt [5]. Depuis lors très peu de travaux ont été effectués par les services de réanimation prenant en charge au quotidien la quasi-totalité des envenimations en dehors de quelques cas cliniques rapportés [5-7]. Nous avons voulu au cours de ce travail décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients admis en réanimation au CHU de Bouaké pour morsure de serpent.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective à visée descriptive sur un an allant du 01 janvier au 31 décembre 2012 sur les envenimations par morsures de serpent. Elle a eu pour cadre le service réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bouaké, seul CHU à l'intérieur du pays avec un rayon de couverture de 250 km2. Etaient incluses dans l'étude toute personne de tout âge, des deux sexes présentant une morsure de serpent. Les données ont été recueillies à partir d'un interrogatoire au lit du malade et consignées sur une fiche d'enquête. Les paramètres étudiés étaient d'ordre épidémiologique (l'âge, le sexe, la profession, l'heure et lieu de l'accident), clinique (le délai d'admission, le siège de la morsure et la symptomatologie), paraclinique (le bilan d'hémostase, la numération formule sanguine, le bilan rénal et hépatique), thérapeutique (les traitements symptomatique et spécifique) et évolutif (le délai d'hospitalisation, la survenue de complication, le devenir des patients). Les résultats ont été exprimés en moyenne assorti de leur indice de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives.

Résultats

Durant la période d'étude, 55 patients sur 1001 ont été admis pour morsure de serpent soit une prévalence de 5,5%. On notait 35 hommes (63,64%) et 20 femmes (36,36%). Le sex ratio était de 1,75. L'âge moyen était de 26,44 ± 16,24 ans avec des extrêmes de 1 et 90 ans. La plus forte prévalence se situait entre 20 et 29 ans (41,82%). Les morsures étaient plus fréquentes pendant les périodes pluvieuses de l'année (juillet à novembre) et ce au cours des activités champêtres. Les envenimations avaient lieu en milieu urbain dans 61,8 % des cas et les cultivateurs en milieu rurale étaient concernés que dans 38,2% des cas. Les accidents se produisaient majoritairement en fin d'après-midi (18,18%) et en soirée (49,1%). L'animal n'a été identifié que trois fois comme étant une vipère. La majorité des patients ont consulté avant la 6ème heure et le délai moyen d'admission était de 10,40 ± 17,4 heures avec des extrêmes de 1 et 72 heures. Dans 90% des cas la morsure siégeait au membre inférieur et au pied dans 60% des cas. Les traces de crochets ont été retrouvées chez la moitié des patients. Un tiers des patients victimes de morsure ne présentaient aucun signe d'envenimation (grade 0) (32,73%). Les signes d'envenimation étaient représentés par le grade 1 (36,36%), le grade 2 (18,18%) et le grade 3 (12,73%). Les envenimations les plus graves (grade 2 et 3) avaient lieu au cours des activités champêtres et étaient représenté es par le syndrome vipérin (25,45%) et le syndrome cobraïque (fasciculations et une détresse respiratoire avec paralysie respiratoire) (5,45%). L'oedème était le signe du syndrome vipérin le plus rencontré (11 cas) (figure 1 A et 1 B) tandis que l'hémorragie diffuse était présente que 3 fois.

Aucune anomalie biologique n'a été enregistrée. La formation d'un caillot normal et stable en moins de 15 minutes était obtenue sur les tests de coagulation sur tube sec au lit chez les 3 patients qui présentaient un saignement en nappe au point de morsure. Le traitement avant l'admission associait les scarifications (40%), les décoctions en breuvage (36,36%), l'application de topique traditionnel sur la plaie (34,54%), la pose de garrot (32,73%) et de pierre noire (23,63%). Le traitement en réanimation comportait une désinfection du membre mordu associée à un pansement alcoolisé (85,45%), un traitement antalgique par paracétamol (89,09%) et anti inflammatoire non stéroïdien (10,91%), une antibioprophylaxie à base d'Amoxicilline-Acide clavulanique (92,73%). Les patients non à jour de leur vaccination anti tétanique recevaient une dose de sérum anti tétanique. Trois patients qui présentaient une détresse respiratoire après une envenimation par serpent à venin neurotrope ont bénéficié d'une ventilation mécanique (figure 2). Aucun antivenin n'a été administré. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,54 ± 1,36 jours avec des extrêmes de 1 et 7 jours. Trois patients sont sortis contre avis médical. Le décès est survenu chez deux patients victimes d'envenimation par élapidés ayant bénéficié d'une ventilation mécanique. Un patient décédé avait présenté une pneumopathie d'inhalation

Discussion :

Les morsures de serpent sont plus fréquentes au cours des périodes les plus humides de l'année. La variation saisonnière traduit son étroite implication sur les comportements humains (activités agricoles) et ophidiens (accouplements et pontes ou mises-bas) [5,8-10]. Une majorité des morsures se produisent en fin d'après- midi et en soirée [5,11]. Les morsures sont de véritables accidents de travail du milieu agricole (débroussaillage, labour, récolte…). Les techniques agricoles encore rudimentaires favorisent le contact homme/serpent et pourraient expliquer la fréquence des morsures chez les cultivateurs [12, 13]. Les envenimations graves touchant ces derniers qui travaillent sans moyens de protection et également ceux qui fouillent dans les terriers à la recherche de proie pour la consommation [14,15]. Les circonstances des morsures expliquent la fréquence élevée de leur siège aux membres inférieurs. Cette localisation permet d'envisager des mesures de prévention axées sur le port des bottes au cours des activités champêtres. Les délais d'admission sont relativement longs car les morsures surviennent au niveau des champs qui sont éloignés des centres de santé et du CHU. Aussi, les patients entreprennent d'autres traitements traditionnels (pierre noire, scarification, décoction en breuvage…) avant l'hospitalisation [10,14]. Les morsures par élapidés comme les mambas du genre Dendroaspis sont rares mais rapidement mortelles par atteinte respiratoire si une assistance respiratoire n'est pas rapidement instaurée [3,16-18]. Ceci pourrait expliquer le décès des deux patients victimes d'envenimation par élapidés où l'assistance respiratoire a été retardée. Un tiers des morsures n'était suivi d'aucune envenimation (grade 0). Il s'agissait de morsures sèches (asymptomatiques) causées par les serpents non venimeux ou venimeux qui n'injectent pas de venin lors de la morsure [1]. Les envenimations les plus graves ont lieu en milieu rural et sont pour la plus part le fait d'une morsure de vipère qui entraine un syndrome oedémateux, une nécrose et dans certains cas, un syndrome hémorragique [5,19]. Le syndrome vipérin observé dans la présente étude s'est traduite majoritairement par un oedème local ou locorégional et rarement par un syndrome hémorragique [20]. En effet dans la région des savanes en Côte d'Ivoire sont présents les vipères du genre Echis dont la morsure entraine un syndrome hémorragique (CIVD) les minutes suivantes [17]. Certaines espèces sont à l'origine de syndrome oedèmato-nécrotique avec gangrène occasionnant des amputations. Dans la présente étude, le syndrome vipérin observé a été moins sévère : seulement trois cas de syndrome hémorragique sans gravité, absence de gangrène et de nécrose. Probablement les cas les plus graves meurent au cours du transport ou même chez les tradipraticiens et n'arrivent pas à l'hôpital. Ces cas ne sont donc pas comptabilisés [10,21]. Le traitement administré sur les lieux de morsure avant l'admission au CHU ne diffère pas de ceux rapporté par la littérature quelques soit le lieu de l'accident (envenimation) en Afrique [10,14]. Ces traitements retardent la prise en charge et mettent en jeu le pronostic fonctionnel du membre mordu ainsi que le pronostic vital du patient. Le meilleur traitement est l'antivenin qui n'est pas toujours disponible au niveau les centres de santé ruraux, au CHU et même au niveau des pharmacies privées de la ville de Bouaké. Parmi les antivenins disponibles en Côte d'Ivoire, le FAV Afrique® de Sanofi Pasteur a une efficacité qui n'est plus à démontrer [22]. Il doit être administré sans délai et par voie intraveineuse lente. Il demeure efficace même plusieurs jours après l'envenimation [22]. Son coût élevé (160 euros la dose) pour les populations rurales dont le revenu mensuel est faible est un frein à son utilisation. Le traitement symptomatique qui est plus aisé, est d'une grande importance et permet souvent d'éviter des complications graves (infection, tétanos…) [10, 23].

Conclusion :

Les morsures de serpents sont le plus souvent le fait d'accident de travail agricole. Les envenimations vipérines sont les plus fréquentes. Les élapidés sont rarement incriminés mais leurs morsures sont graves et mortelles par la défaillance respiratoire qu'ils entrainent si une assistance respiratoire n'est pas rapidement instaurée. L'antivenin qui permet d'éviter les complications n'est pas toujours disponible. Le traitement reste le plus souvent symptomatique malgré l'existence d'un traitement spécifique efficace. L'amélioration de la prise en charge des envenimations par morsures de serpent passe par l'équipement des centres de santé urbains et ruraux en antivénin efficace accessible aux populations exposées. Il ne faudrait toutefois pas omettre les mesures préventives qui réduisent ces accidents.

Références

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2. Chippaux J-P. Snake-bites : appraisal of the global situation. Bulletin of the World Health Organization. 1996 ; 76 : 515-24.
3. Brouh Y, Kouamé K E, Amonkou A, Yapobi Y Défaillance respiratoire aiguë après envenimation par des serpents exotiques à propos de 2 cas. J Magrh Anesth Réa Urg. 2002 ; 35 : 39-40.
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