SARAF

Pratique anesthésique au bloc opératoire de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

2014-01-16T15:19:00Z

Auteur correspondant : Essola Laurence. E-mail : laurenceessola chez yahoo.fr.

Résumé

Objectif : Evaluer la pratique anesthésique au bloc de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier universitaire de Libreville
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, descriptive sur une période de 3ans (janvier 2010 à décembre 2012), réalisée au bloc opératoire de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier de Libreville. Les patientes anesthésiées pour une intervention ou une exploration chirurgicales et dont les dossiers étaient exploitables ont été incluses. L'âge des patientes, la pathologie opérée, le contexte chirurgical, le profil professionnel du praticien, la technique anesthésique utilisée ont été les paramètres étudiés. Les complications ont été analysées.
Résultats : Durant cette période, sur 8664 anesthésies pratiquées au Centre Hospitalier de Libreville, 5458 (63%) relevaient de l'anesthésie en gynécologie-obstétrique. 5254 patientes ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 26,8 ± 6 ans. 79,2% des anesthésies étaient pratiquées dans un contexte d'urgence. La césarienne représentait 63,8% des interventions en chirurgie réglée. Le couple Médecin Anesthésiste-Réanimateur (MAR) et Technicien Supérieur d'Anesthésie-Réanimation (TSAR) assurait 55% des interventions. 72,6% des anesthésies étaient réalisées sous anesthésie générale. La thérapie antalgique post-opératoire était multimodale. Les incidents et accidents ont été observés chez 78 patientes (1,4%). Vingt-six décès (0,5%) ont été enregistrés.
Conclusion : L'anesthésie en gynéco-obstétrique représente la plus grande part de l'activité anesthésique au centre hospitalier de Libreville. La faible incidence des complications ne doit pas masquer les difficultés rencontrées au cours de la pratique quotidienne. Il apparaît impératif d'avoir une organisation structurelle impliquant tous les acteurs : anesthésistes, obstétriciens, sages femmes et infirmières
Mots-clés : gynécologie-obstétrique, anesthésie générale, analgésie multimodale

Summary

Objectives : To evaluate the practice of anesthesia in the obstetric and gynecology operating room of the teaching hospital of Libreville.
Patients and methods : This was a retrospective and descriptive study over a 3 years period (January 2010 to December 2012), done in the obstetrics and gynecology operating roon of the teaching hospital of Libreville. We studied the age distribution of the patients, the pathology operated, the surgical context, the anesthetic technique used and the duration of anesthesia. Complications were analysed.
laurenceessola chez yahoo.fr. : During this period 5254 patients, answered inclusion criteria. The mean age was 26.83 years ± 6 years. 54.3% of patients were ASA I. 79.2% of the interventions were considered emergencies. Induction was done using thiopental-succinylcholine in 78.2% of cases of caesarian sections. The couple of Anesthetist-Intensivist with a Higher technician of Anesthesia and Intensive care (TSAR) secured 55% of interventions. The mean duration of an intervention was 66.20 ± 43 minutes. Multimodal postoperative analgesia was the rule. Incidents and accidents were observed in 78 patients (1.4%) and twenty-six deaths were recorded (0.5%).
Conclusion : The anesthetic activity related to obstetrics and gynecology is frequent. The low incidence of complications should not mask the difficulties met during the daily practice. It seems imperative to have a structured organisation involving all participants : anesthetists, obstetricians, midwives and nurses.
Key words : Obstetrics-gynecology, general anesthesia, multimodal analgesia

Introduction

La gynécologie est une spécialité médicale, incluant la chirurgie gynécologique, la gynécologie médicale et l'obstétrique. Si la chirurgie gynécologique s'intéresse aux organes génitaux de la femme, l'anesthésie en obstétrique se caractérise par le fait qu'il y a prise en charge simultanée de deux patients : la mère et son foetus. La sécurité de l'un et de l'autre doit alors être assurée. En Europe, l'anesthésie en obstétrique représente entre 8 et 12% des actes anesthésiques en chirurgie gynéco-obstétrique [1,2]. En Afrique, des études ont montré que plus de 30 % des actes anesthésiques sont réalisés au bloc de gynécologie-obstétrique [3,4]. Le centre hospitalier universitaire de Libreville dispose d'un bloc opératoire de gynécologie-obstétrique et l'objectif de notre travail était d'évaluer la pratique de l'anesthésie dans ce milieu.

Patientes et méthode

Il s"agissait d'une étude rétrospective, à caractère descriptif réalisée au bloc opératoire de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier de Libreville entre le 1er janvier 2010 et le 31décembre 2012. Cette étude portait sur les anesthésies chez les patientes admises pour une intervention ou une exploration chirurgicales. Le recueil des données s'est fait à partir des fiches et registres d'anesthésie ainsi que des comptes rendus
opératoires et des dossiers médicaux du service de réanimation. Etaient incluses les patientes anesthésiées au BOGO dont les dossiers étaient exploitables. L'âge, la classe ASA, le contexte urgent ou non de l'intervention chirurgicale, le type d'intervention chirurgicale, la technique d'anesthésie, les médicaments administrés, le profil du praticien, les incidents et accidents liés à l'anesthésie ont été les paramètres étudiés.

Résultats

Durant la période d'étude, 8664 anesthésies ont été réalisées au centre hospitalier de Libreville dont 5458 au bloc de gynécologie-obstétrique soit 63% de l'activité anesthésique. 5254 dossiers étaient exploitables. L'âge moyen des patientes était de 26,8ans ± 6ans avec des extrêmes de 10 ans et 65 ans.
Quatre mille cent soixante actes chirurgicaux étaient réalisés en urgence (79,2 %) et 1094 (21,8 %) dans un cadre de chirurgie réglée. Toutes les patientes étaient vues en consultation d'anesthésie par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) dans le cadre de la chirurgie réglée. En chirurgie d'urgence, 65 % des patientes étaient vues par les techniciens supérieurs d'anesthésie-réanimation (TSAR). 54,3 % des patientes étaient classées ASA I, 45,2 % ASA II, 3,4 % ASA III et 0,1 % étaient ASA IV. La césarienne représentait 63,8 % des interventions en chirurgie réglée (tableau I).

En chirurgie d'urgence, la césarienne représentait 45,9% des indications chirurgicales (tableau II).

En chirurgie réglée, toutes les consultations anesthésiques étaient effectuées par les MAR. En chirurgie d'urgence, 70% des consultations étaient réalisées par le TSAR. 54,9% des anesthésies réalisées étaient supervisées par un MAR et 36,3% étaient pratiquées par un TSAR, en l'absence d'un médecin anesthésiste-réanimateur (figure 1).
3812 patientes (72,6%) ont été opérées sous anesthésie générale : 3808 patientes (72,5%) sous anesthésie générale seule et 4 (0,1%) sous anesthésie générale combinée à une anesthésie péridurale. L'anesthésie loco-régionale était réalisée seule chez 1442 patientes (27,4%). La rachianesthésie et l'anesthésie péridurale étaient pratiquées respectivement dans 70,3% et 1,1% des césariennes (tableau III).

Tableau III : Répartition des patientes en fonction de la technique utilisée

La sonde endotrachéale était utilisée chez 1997 patientes (52,4 %), le masque facial chez 1685 patientes (44,2 %), et le masque laryngé chez 130 patientes (2,5%). L'induction utilisait le penthotal, le propofol, la kétamine et l'étomidate dans 53,5 %, 35,1 %, 11,1 % et 0,3 % des cas respectivement. L'entretien anesthésique était réalisé avec de l'halothane dans 51,2% des cas, l'isoflurane dans 35,7 % des cas, le propofol dans 12,4 % des cas et la kétamine dans 0,7 % des cas. Au cours des anesthésies générales pour césariennes, les inductions à séquence rapide étaient réalisées avec du thiopental-suxaméthonium, du propofol-suxaméthonium dans 78,2 % et 21,8 % des cas respectivement. La curarisation était entretenue avec le vécuronium. Le fentanyl était le morphinique utilisé en per-opératoire. La bupivacaïne était utilisée pour l'anesthésie locorégionale chez 1156 patientes (79,9 %) et la ropivacaïne chez 290 patientes (21,2 %). La surveillance peropératoire des patientes était réalisée grâce à un moniteur multiparamétrique permettant de mesurer la pression artérielle non invasive, l'électrocardiogramme, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène et la température. La durée des interventions chirurgicales était de 66 ± 43 minutes (extrêmes : 10 et 198 minutes). L'analgésie postopératoire administrée à 3808 patientes (72,4 %) était multimodale. Les médicaments utilisés étaient le paracétamol seul (15,5 %) ou associé au kétoprofène (22,4 %), au kétoprofène + tramadol (30,1%), au kétoprofène + néfopam (31,8 %) et à la morphine (0,2 %). Les blocs nerveux périphériques n'ont pas été pratiqués. Une stratégie transfusionnelle per-opératoire a été effectuée chez 524 patientes soit environ 10% des anesthésies. Il s'agissait essentiellement de transfusion avec du produits sanguins iso-groupe et iso-rhésus chez 490 patientes (93,5 %). 5153 patientes (98 %) ont transité par la salle de surveillance post-interventionnelle avant de regagner la maternité (52,6 %), le service de gynécologie (17,4 %) ou leur domicile (30,1 %). 87 patientes (1,6 %) ont été admises en réanimation. Des incidents et accidents étaient notés chez 78 patientes (tableau IV).

Quatorze décès sur table ont été répertoriés : 13 de ces décès étaient dus à des urgences hémorragiques obstétricales ou gynécologiques, le dernier était dû à un retard dans la prise de décision chirurgicale. Douze des 87 patientes admises en réanimation sont décédées, soit une mortalité globale de 0,5 %. Un décès était en rapport avec l'anesthésie, les autres étaient dus dans 50 % des cas à des hémorragies obstétricales, dans 25% des cas à des complications du post-abortum et 25 % à des éclampsies.

Discussion

L'anesthésie en gynécologie-obstétrique a représenté 63% de l'activité anesthésique au cours de la période étudiée. Ce taux s'explique par le fait que la structure réalise plus de 65 % des accouchements de la capitale gabonaise et qu'elle est l'hôpital de référence pour toutes les grossesses compliquées [5]. Il est supérieur à celui d'autres auteurs africains [3,4]. L'âge moyen des patientes de notre étude est comparable à celui de Kaboro au Tchad qui avait étudié des patientes anesthésiées dans un cadre de chirurgie d'urgence [6]. 95,5 % des patientes avaient un état préopératoire satisfaisant, appartenant aux classes ASA I et ASAII. La prédominance des classes ASA I et II est retrouvée dans d'autres séries africaines [6,7,8]. Comme dans les séries de littérature africaine, les consultations anesthésiques sont réalisées par les TSAR et la plupart des actes anesthésiques sont pratiqués par les TSAR [3,6,9,10]. Dans des enquêtes sur la pratique anesthésique, Binam à Yaoundé [3], Sall à l'Hôpital de Saint Louis [10] retrouvaient respectivement 26,5 % et 57 % d'anesthésies supervisées par un médecin anesthésiste. Belkrezia au Maroc retrouvait 72 % des anesthésies supervisées par un médecin anesthésiste [11]. Ces chiffres témoignent de la pénurie de MAR dans la région d'Afrique au sud du Sahara. Comme dans la série de Kaboro [6], la plupart des anesthésies étaient réalisées en situation d'urgence. L'anesthésie générale était la technique la plus utilisée. Ce choix de technique est retrouvé chez Kaboro [6] et Beye [9]. Dans notre série, la césarienne était la première indication à une anesthésie, quel que soit le contexte chirurgical. Plusieurs études africaines et une française rapportent également que la césarienne est la principale indication d'anesthésie en gynécologie-obstétrique [6,8,9,12,13]. La plupart des anesthésies pour césarienne sont réalisées en urgence et les consultations anesthésiques sont faites par des TSAR. En France, la consultation d'anesthésie a été rendue obligatoire au huitième mois de grossesse afin d'évaluer le risque anesthésiologique [14]. Une meilleure collaboration dans notre structure entre les sages-femmes, les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs permettrait d'optimiser la prise en charge des patientes et diminuerait le taux d'incidents et accidents liés à la gestion des voies aériennes supérieures [15,16]. Une analyse des causes de décès maternel en rapport avec l'anesthésie dans les enquêtes britanniques de mortalité maternelle révélait que l'anesthésie générale en était la principale cause [17]. Arvieux [18] et Van de Velde [19] montraient dans leur étude que la mortalité anesthésique pour césarienne était 17 fois supérieure sous anesthésie générale que sous anesthésie locorégionale. Aussi, la tendance actuelle est d'encourager les techniques locorégionales dans les césariennes pour éviter les risques liés aux variations anatomiques de la femme gravide responsables de ventilation et intubation difficiles, d'intubation oesophagienne et d'inhalation du contenu gastrique [15,16,20,21,22]. En France, l'anesthésie générale en 2003 ne représentait que 1,7 % des actes anesthésiques en obstétrique [13]. Dans notre série, le taux de césariennes réalisées sous rachianesthésie est élevé, comparable à celui de Itéké [7] et Beye [8]. L'anesthésie péridurale qui permet avec la mise en place d'un cathéter d'assurer une bonne analgésie per et postopératoire a été peu pratiquée dans notre série. Une couverture plus grande du site opératoire par les médecins anesthésistes-réanimateurs dans notre structure permettrait d'en augmenter le nombre. L'utilisation du masque laryngé (2,5 %) comme alternative à l'intubation trachéale dans les cas de chirurgie mineure et de courte durée ou en cas d'intubation difficile est encore peu fréquente dans notre série. L'halothane qui n'est plus retrouvé dans de nombreux pays est l'halogéné le plus fréquemment utilisé dans notre série. L'isoflurane considéré comme l'halogéné de référence en obstétrique [23] est également disponible dans notre structure. Le sévoflurane, également recommandé pour l'entretien de l'anesthésie générale au cours de la césarienne [24,25,26] est en cours d'acquisition. Le rocuronium (1,2 mg / kg) actuellement recommandé en cas de contre-indication à la succinylcholine [27] n'est toujours pas disponible dans notre structure. Le fentanyl a été le seul morphinomimétique administré en per-opératoire. Le sufentanil, également indiqué en cas de césarienne [20, 21] est en cours d'acquisition. L'analgésie post-opératoire a été effectuée par une approche multimodale dans notre série. Récemment, le bloc du plan abdominal transverse (TAP) a été proposé pour l'analgésie post-césarienne [27]. La pratique de ce bloc pourrait s'intégrer dans les protocoles de prise en charge de la douleur post-opératoire dans notre structure. L'hémorragie obstétricale représente la première cause directe de mortalité dans notre étude. Selon le comité d'experts sur la mortalité maternelle en France, elle est responsable de 18,7 % de décès [2]. Aux Etats-Unis, elle serait responsable de 13 % des décès [2]. Comme dans les rapports d'experts [17,29,30], la plupart de ces décès étaient évitables et n'avaient pas bénéficié du niveau maximal de qualité de soins. L'application des recommandations formulées par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans diverses lignes directrices sur les soins chirurgicaux permettrait d'améliorer la prise en charge des patientes [32]. Un décès lié à l'anesthésie a été noté dans notre série. D'autres études ont également rapporté des cas de décès liés à l'anesthésie [2,6,17,28]. Les échecs de rachianesthésie dans notre série n'étaient pas toujours liés à des erreurs de technicité. Ils étaient surtout dus à une pénurie de médicaments amenant à utiliser des anesthésiques locaux très proches de la date de péremption. Les complications, dans notre étude sont identiques à celles décrites dans la littérature [32,33,34]. Elles sont surtout retrouvées dans un contexte d'urgence. Certaines complications telles que les convulsions post-rachianesthésie ou péridurale, le bloc spinal total ou les lésions neurologiques décrites dans certaines séries [32,33,34] n'ont pas été retrouvées.

Conclusion

L'anesthésie en gynéco-obstétrique représente la plus grande part de l'activité anesthésique au centre hospitalier universitaire de Libreville. Elle est le plus souvent réalisée dans un contexte d'urgence, ce qui augmente les risques liés au patient (estomac plein, instabilité hémodynamique). La faible incidence des complications dans notre étude est un aspect important mais elle ne doit cependant pas masquer les difficultés rencontrées au cours de la pratique quotidienne. L'application par les différents acteurs (anesthésistes, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes et infirmières), des recommandations formulées par l'OMS permettrait d'améliorer la qualité des soins et de réduire la mortalité.

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Eclampsie retardée : à propos d'un cas observé dans le service de réanimation polyvalente du centre hospitalier de Libreville

2013-01-01T15:29:00Z

Auteur correspondant : Essola Laurence, E-mail : laurenceessola chez yahoo.fr

Résumé

L'éclampsie est une complication redoutable de la toxémie gravidique. En Afrique, elle représente l'une des principales causes de mortalité maternelle et constitue un véritable problème de santé publique. Nous rapportons le cas d'une éclampsie du post-partum survenue au 21ème jour d'un accouchement à domicile, chez une patiente de 32 ans, 5ème pare, 5ème geste, aux antécédents d'obésité et d'hypertension connue, non traitée. Elle était admise après trois épisodes de crises convulsives survenus à domicile. L'évaluation neurologique retrouvait un score de Glasgow égal à 10/15, une hémiparésie gauche. La biologie retrouvait une hyperuricémie et la protéinurie était positive à trois croix. La tomodensitométrie cérébrale était en faveur d'une encéphalopathie hypertensive. Sous traitement préventif anticonvulsivant et antihypertenseur, l'évolution a été favorable. Le diagnostic d'éclampsie retardé doit toujours être évoqué chez toute parturiente qui présente des crises convulsives, après avoir éliminé d'autres causes neurologiques et même en dehors du contexte de pré éclampsie.
Mots-clés : éclampsie du postpartum, protéinurie, encéphalopathie hypertensive

Summary

Eclampsia is a serious complication of toxemia of pregnancy. It represents one of the major causes of maternal mortality in Africa, where it is a real problem of public health. We report a case of postpartum eclampsia presenting on the 21th day after home delivery in a 32 years, para 5 gravida 5, obese patient, with a history of hypertension, known but not treated. She was admitted to hospital after three episodes of convulsions at home. Neurological evaluation revealed a Glasgow coma scale 10/15 and left hemiparesis. Laboratory tests revealed high uric acid and 3+ proteinuria. A brain scanner was in favour of hypertensive encephalopathy. Under preventive anticonvulsant and antihypertensive medication, the prognosis was favorable. The diagnosis of late onset eclampsia should be suspected in all parturient who convulses after excluding any other neurological causes besides
Keywords : postpartum eclampsia, proteinuria, hypertensive encephalopathy

Introduction

Complication paroxystique des syndromes vasculo-rénaux, l'éclampsie se définit comme étant la survenue, chez une patiente pré-éclamptique, de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique. En Occident, sa prévalence est de 0,2 % [1]. Dans la littérature africaine, elle oscille entre 0,2 % et 2 % [2,3]. Au Gabon, la prévalence est passée de 0,2 % en 1989 [3] à 0,5% dans le service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier de Libreville faisant de l'éclampsie, la deuxième cause de mortalité maternelle devant les avortements clandestins [4]. L'éclampsie peut survenir en pré-, per- ou post-partum et lorsque les crises convulsives surviennent au-delà de 48 heures après l'accouchement, on parle d'éclampsie retardée. Près de 40 % de ces éclampsies retardées ne présentent aucun symptôme de prééclampsie et surviennent après une grossesse et un accouchement normaux. Le diagnostic est alors rendu difficile. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 32ans, ayant présenté une crise d'éclampsie retardée à j21 du post-partum après une grossesse non suivie et un accouchement à domicile.

Observation

Il s'agissait d'une patiente de 32ans multigeste, multipare (G5P5), hypertendue connue depuis 2 ans qui avait été reçue au service des urgences du centre hospitalier de Libreville pour altération de la conscience suite à cinq épisodes de crises convulsives à domicile. Ces épisodes survenaient 21 jours après un accouchement à domicile. Aux urgences, l'interrogatoire retrouvait une non- observance du traitement antihypertenseur, une absence de suivi prénatal de la grossesse et un accouchement à domicile. Des céphalées intenses résistantes au traitement antalgique, survenues quelques jours avant les crises convulsives et associées à une baisse de la sensibilité et de la motricité de l'hémicorps gauche étaient également signalées par la patiente. A l'examen, les paramètres anthropométriques étaient 120kg pour 185 cm soit un indice de masse corporelle (IMC) de 35kg/m2. La tension artérielle était à 199/127mmHg, la fréquence cardiaque à 90batt/min, la fréquence respiratoire à 16 cycles par minute, la température à 38°C et la saturation oxyhémoglobinique à 98%. A l'examen neurologique, on notait une altération de la conscience avec un score de Glasgow à 10/15 (E3V2M5), des pupilles normodilatées avec une bonne réactivité à la lumière, un déficit sensitivomoteur gauche à type d'hémiparésie. L'auscultation cardiaque et celle des vaisseaux du cou étaient sans particularité. L'examen retrouvait des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Sur le plan biologique, on notait une élévation du taux d'acide urique à 706μmol/l et de la créatinine plasmatique à 172 μmol/l, une hypocalcémie à 2,08mmol/l, une hypomagnésémie à 0,46mmol/l. Les transaminases, la glycémie et l'ionogramme sanguin étaient dans les limites de la normale. La protéinurie à la bandelette était à 3 croix sans glucosurie. La tomodensitométrie cérébrale mettait en évidence un effacement des sillons corticaux, des vallées sylviennes, des citernes de la base et une hypodensité parenchymateuse prédominant sur la substance blanche responsable d'un oedème vasogénique diffus. Ces images étaient évocatrices d'une encéphalopathie hypertensive. Le diagnostic d'éclampsie retardée évoqué, la patiente était transférée dans le service de réanimation polyvalente pour prise en charge thérapeutique. A l'admission, après monitorage, examen clinique et vérification de la protéinurie à la bandelette, le sulfate de magnésium à visée anticonvulsivant et la nicardipine, antihypertenseur associés à des apports hydro-électrolytiques ont été administrés à la patiente par voie intraveineuse au pousse seringue électrique. L'évolution a été favorable, marquée par l'amélioration de l'état de conscience à J2, la maîtrise des chiffres tensionnels à J4, la récupération du déficit sensitivomoteur et l'amélioration des données biologiques, justifiant la décision de transfert dans le service de cardiologie.

Discussion

L'éclampsie est une complication redoutable de la toxémie gravidique. Elle peut survenir en pré-, per- ou post-partum et lorsque les crises convulsives surviennent au-delà de 48 heures après l'accouchement, on parle d'éclampsie retardée [5]. L'éclampsie du post-partum représente 11 à 44% des éclampsies [6]. La part des formes de survenue tardive entre 48 heures et quatre semaines après un accouchement est difficile à estimer. Les taux rapportés sont de 47 à 79% des éclampsies du post-partum [6]. Dans une étude cas-témoins, Mayi retrouvait 3% d'éclampsie de postpartum, sans préciser le taux d'éclampsie retardée [4]. Dicko et al rapportaient un cas d'éclampsie retardée à 90 jours [7]. Dans notre cas, la patiente avait présenté une éclampsie retardée survenue 21 jours après l'accouchement.
Un certain nombre de facteurs de risque de prééclampsie tels que le jeune âge (< 20 ans), la primiparité, les chiffres tensionnels supérieurs à 160/110 mmHg et le manque de surveillance prénatale sont classiquement reconnus [8] . Ces facteurs de risque ont retrouvés dans l'étude de Mayi au Gabon [4] et dans plusieurs autres études africaines [2,3]. La survenue de l'éclampsie chez la jeune primipare est liée à certains facteurs tels que l'inadaptation de l'organisme maternel aux modifications hémodynamiques et rénales ainsi qu'à l'hypoplasie utérine fréquente chez la jeune gestante. Le deuxième pic d'éclampsie relevé chez les patientes âgées de 30 à 34 ans comme dans l'étude de Baeta [9] pourrait être lié à une HTA chronique méconnue chez des multipares souvent âgées. Notre patiente associait plusieurs facteurs de risque : un âge élevé, une obésité morbide (BMI à 35kg/m2) et une hypertension chronique. Elle n'avait aucun suivi thérapeutique et n'avait fait aucune visite prénatale. Le moment de survenue de l'éclampsie est particulièrement révélateur du mauvais suivi de la grossesse dans nos pays [4, 10, 11]. Les patientes qui négligent les consultations prénatales ne sont pas sensibilisées sur les signes prédictifs d'éclampsie et ne peuvent pas les reconnaître lorsqu'ils surviennent.
Les céphalées, les troubles visuels, les douleurs épigastriques et des réflexes ostéotendineux vifs sont les seuls signes cliniques prédictifs d'éclampsie. L'un d'eux au moins est retrouvé dans 85% des cas [8]. Les patientes présentant une éclampsie retardée signalent dans les heures qui précèdent la crise, la survenue de ces signes prédictifs et reconnaissent ne pas avoir consulté de médecin [12]. Elles rattachent ces symptômes à la fatigue de la période postnatale. La patiente, dans notre cas, signalait des céphalées résistantes aux antalgiques habituels, des troubles visuels et déclarait qu'elle n'avait pas consulté de médecin pour ses céphalées rebelles aux thérapeutiques habituelles. L'hyperuricémie et la protéinurie sont des facteurs de risque d'éclampsie. Mais certaines études n'ont trouvé aucune corrélation significative entre protéinurie, quelle que soit sa quantité, et éclampsie [13, 14]. Le diagnostic d'éclampsie retardée est donc difficile à prévoir et à prévenir [5].
La tomodensitométrie et/ou l'IRM ne sont pas nécessaires au diagnostic ou au traitement. Si elles s'avèrent indiquées, l'IRM est plus performante. La crise éclamptique est le plus souvent liée à un vasospasme cérébral, l'encéphalopathie hypertensive étant plus rare [8]. Dans notre observation, l'image tomodensitométrique était en faveur d'une encéphalopathie hypertensive.
Le traitement, outre celui de l'hypertension artérielle menaçante, repose sur la lutte contre le vasospasme cérébral et la neuro-protection. Si au décours de la première crise, le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive [6,5,15-17], le diazépam reste le médicament de choix en présence d'une crise convulsive. La nicardipine, la dihydralazine occupent actuellement une place de choix dans la thérapie antihypertensive. La patiente a bénéficié dans le service d'un traitement à base de sulfate de magnésium et de nicardipine, conformément aux recommandations de la SFAR [8].
L'éclampsie est responsable d'une lourde morbi-mortalité materno-foetale. Dans les pays industrialisés, son incidence diminue chaque année grâce à la prise en charge adaptée et précoce des pré-éclampsies [18,19]. Elle reste très élevée dans les études africaines variant de 2 à 10 % [4,20]. L'évolution, dans notre cas, a été favorable sous traitement avec amélioration des chiffres tensionnels et régression du déficit hémicorporel.

Conclusion

Le diagnostic d'éclampsie retardé peut être rendu difficile en dehors du contexte de pré-éclampsie. Il doit toujours être évoqué chez toute patiente présentant des crises convulsives dans le postpartum. Un accent particulier doit être mis sur le dépistage des facteurs de risque au cours des consultations prénatales mais plus encore lors de l'admission en salle d'accouchement. Des campagnes de sensibilisation et des consultations prénatales devraient être menées par les sages-femmes et les gynécologues obstétriciens pour diminuer l'incidence de cette pathologie responsable d'une mortalité et une morbidité maternelle et foetale importante

Références

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