SARAF

Efficacité du transversal abdominal plan block Echoguidé dans l'analgésie pour césarienne

2017-09-30T06:42:56Z

Efficacité du sulfate de magnésium dans la prévention et le traitement de la crise d'éclampsie.

2014-08-16T07:04:19Z

Auteur correspondant : Mandji Lawson JM. Emailmandji chez live.fr

Résumé

Le sulfate de magnésium est le traitement de référence pour prévenir et traiter la crise d'éclampsie. Il est très peu utilisé dans la prise en charge de la pré-éclampsie sévère et la crise d'éclampsie au Gabon.
Objectif : évaluer l'efficacité du sulfate de magnésium dans la prévention et le traitement de la crise d'éclampsie à la maternité de l'hôpital d'instruction des armées de Libreville.
Patientes et méthodes Toutes les patientes présentant une pré-éclampsie sévère (hypertension artérielle ≥ 160/110 mmHg) et/ou une éclampsie du 1er juin 2008 au 31 mars 2011 ont été incluses dans cette étude prospective. Les patientes recevaient une dose de charge de 4,5 g de sulfate de magnésium en perfusion de 20 minutes suivie d'une administration continue de 1 à 2 g/h pendant 48 heures. Les paramètres étudiés étaient : l'âge, la parité, le mode d'accouchement, les chiffres tensionnels, l'état neurologique, la survenue ou la récidive d'une crise d'éclampsie et l'état materno-fœtal à l'issue. Après l'accouchement, les patientes étaient admises en réanimation pour quarante-huit heures de surveillance.
Résultats Cent vingt-trois (123) patientes ont bénéficié de ce protocole. Parmi eux, 25 avaient déjà eu au moins une crise convulsive avant leur admission à la maternité. Le sulfate de magnésium a été administré en prévention d'une crise d'éclampsie (prévention primaire) dans 71 cas (58%) et en prévention d'une récidive de la crise d'éclampsie (prévention secondaire) dans 52 cas (42%). Il n'y a eu aucun cas de crise d'éclampsie en prévention primaire et 4 cas de récidive de crise d'éclampsie en prévention secondaire soit 8%. Nous n'avons noté aucun effet indésirable lié à l'utilisation du sulfate de magnésium.
Conclusion Le sulfate de magnésium permet de prévenir la crise d'éclampsie en cas de pré-éclampsie sévère et de traiter la crise d'éclampsie de manière efficace. Nous préconisons sa prescription systématique dans toutes les unités obstétricales du Gabon en raison de son coût extrêmement faible.
Mots-clés : Sulfate de magnésium, pré-éclampsie sévère, éclampsie, Gabon

Summary

The magnesium sulfate is the reference treatment for the prevention and treatment of the eclampsia. It's less used in the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia in Gabon. The aim of this research was to evaluate the magnesium sulfate efficiency in the prevention and the treatment of the eclampsia in the maternity of the “Military Hospital “of Libreville.
Patients and methods All patients with severe pre-eclampsia (arterial high blood pressure (AHBP) higher or equal to 160/110mmHg) and /or an eclampsia (convulsion in peripartum for a woman whose history and medical examination did not reveal another cause of convulsion). From 1stJune 2008 to 31st march 2011 were included in this research. The patients received 4,5g of magnesium sulfate as initial dose by infusion within 20 minutes, then 1 to 2 g per hour in continuous administration during 48 hours. The parameters studied were : age, parity, delivery method, blood pressure readings, neurological state, occurrence or recurrence of eclampsia, and materno - fetal state. After delivery the patients were admitted in intensive care unit for 48 hours for monitoring.
Results 123 patients benefitted from the protocol. Among these 123 patients, 25 had already at least suffered from a convulsive crisis before their admission at the maternity. Magnesium sulfate was given in prevention of eclampsia crisis (primary prevention) to 71 patients (58%) and 52 patients (42%) had taken it for the prevention of recurrence of eclampsia (secondary prevention). There was no eclampsia crisis after primary prevention. There were 4 cases of recurrence of eclampsia in secondary prevention that is 8%. We hadn't noticed side effect due to the use of magnesium sulfate.
Conclusion The magnesium sulfate can efficiently prevent eclampsia crisis in case of severe pre-eclampsia and treat its crisis. Due to its low cost, we do recommend magnesium sulfate in our obstetrical units in Gabon.
Keywords : magnesium sulfate, severe pre-eclampsia, eclampsia, Gabon.

Introduction

Utilisé pour la première fois en 1906, pour traiter la crise d'éclampsie, le sulfate de magnésium est devenu le traitement de référence de cette pathologie [1]. Il a été proposé tant dans le traitement et la prévention de la pré-éclampsie(PE) et la crise d'éclampsie, que comme tocolytique [2].
Le but de cette étude a été d'évaluer l'efficacité du sulfate de magnésium dans la prévention primaire et secondaire de la crise d'éclampsie à la maternité de l'hôpital d'instruction des armées de Libreville.

Patientes et Méthodes

L'étude a été réalisée de manière prospective sur 34 mois, du premier juin 2008 au 31 mars 2011. La population étudiée était constituée de parturientes admises pour prise en charge d'une PE sévère (hypertension artérielle(HTA) supérieure ou égale à 160/110 mmHg) et/ou une éclampsie (crises convulsives en péripartum chez une femme dont les antécédents et l'examen ne révélaient aucune autre cause de convulsion). Dès l'installation de la patiente, un moniteur permettait la surveillance continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le protocole utilisé, comportait une dose de charge de sulfate de magnésium de 4,5 g en perfusion de vingt minutes suivi d'une dose d'entretien de 1-2 g par heure. Les paramètres étudiés étaient : l'âge, la parité, le mode d'accouchement, les chiffres tensionnels, l'état neurologique, la survenue ou la récidive d'une crise d'éclampsie et l'état materno-fœtal à l'issue. Après l'accouchement, les patientes étaient admises en réanimation pour quarante-huit heures de surveillance. Les effets secondaires liés à la perfusion du sulfate de magnésium (abolition des réflexes ostéo-tendineux, diurèse inférieure à 100 mL en 4 heures, dépression et/ou arrêt respiratoire) ont été notés.

Résultats

Durant la période considérée, 142 cas de PE sévère ont été hospitalisés à la maternité de l'hôpital sur un nombre total de 1880 accouchements dont 1875 naissances vivantes. Sur les 142 cas de PE sévère, nous avons exclus 19 dossiers incomplets soit 123 dossiers retenus. L'âge moyen des patientes étaient de 26 ± 4 ans (extrêmes : 14-43 ans). On notait une prédominance de primipares (70 cas) et une prédominance de l'accouchement par césarienne (91 cas). L'HTA était permanente avec une pression artérielle systolique moyenne de 170±21 mmHg (extrêmes : 140 et 260 mmHg) et une diastolique moyenne de 110±11 mmHg (extrêmes : 90-165 mmHg). Sur les 123 patientes étudiées, 25 avaient déjà eu au moins une crise convulsive avant leur admission à la maternité et elles ont toutes présenté des troubles de la conscience à l'admission avec un score de Glasgow moyen à 9±2,1 (extrêmes : 5-14).
Au plan thérapeutique, toutes les 123 patientes ont bénéficié de l'administration de sulfate de magnésium pour la prévention ou la récidive d'une crise d'éclampsie. Il a été administré en prévention d'une crise d'éclampsie (prévention primaire) dans 71 cas (58 %) et en prévention d'une récidive de la crise d'éclampsie (prévention secondaire) dans 52 cas (42 %). Il n'y a eu aucun cas de crise d'éclampsie en prévention primaire et 4 cas de récidive de crise d'éclampsie en prévention secondaire soit 8 %. Le traitement de l'HTA comprenait l'administration de nicardipine à la seringue électrique (100 % des cas) éventuellement associée au labétalol (60 % des cas). Quatre (4) patientes sont décédées, soit une létalité de 3%. Les causes de décès maternel sont 2 cas de HELLP syndrome et 2 cas de syndrome de défaillance multiviscérale. Par ailleurs nous avons noté 15 cas de mortalité infantile (12 %), tous survenus chez des patientes ayant eu une crise d'éclampsie avant leur admission à l'hôpital. Nous n'avons noté aucun effet indésirable lié à l'utilisation du sulfate de magnésium.

Discussion

Dans notre étude, le sulfate de magnésium a montré son efficacité dans la prévention primaire et secondaire de la crise d'éclampsie. En effet nous n'avons observé aucune crise d'éclampsie chez toutes les patientes pré-éclamptiques qui l'ont reçu en prévention d'une crise d'éclampsie et 8% des patientes avec crises d'éclampsie au préalable de leur hospitalisation ont récidivé. Ce résultat peut s'expliquer d'une part, par le fait que ces récidives sont toutes survenues chez des femmes ayant déjà convulsé (nombre de crises inconnu) et qui peuvent se compliquer d'un état de mal convulsif. D'autre part il n'est pas exclu que ces patientes aient été sous dosées en sulfate de magnésium du fait d'une mauvaise adaptation du débit médicamenteux bien que nous n'avons pas dosé systématiquement la magnésémie de toutes nos patientes. Un perfuseur bouché par un reflux sanguin veineux ou coudé par une malposition du bras maternel, peuvent constituer des dysfonctionnements limitant le débit de perfusion du produit. Cette efficacité du sulfate de magnésium est constatée dans la littérature où il est clairement établi que le sulfate de magnésium est le traitement de référence de la crise d'éclampsie [2-5].
En rappel pharmacologique, le magnésium est un ion principalement intracellulaire, dont la concentration extracellulaire module les propriétés membranaires des cellules excitables (neurones, myocites vasculaires, cardiaques ou musculaires). Il bloque les canaux calciques voltage-dépendant de type L et T, les canaux sodiques et potassiques ainsi que les échangeurs transmembranaires sodium/calcium. Le blocage des canaux calciques par compétition avec l'ion calcium semble être le mécanisme des effets vasodilatateurs du sulfate de magnésium. L'effet neurologique (anti-comitial propre) peut s'expliquer par le fait que le magnésium conditionne l'ouverture de récepteurs aux acides aminés excitateurs de type NMDA, en bloquant le canal ionique au niveau des neurones [6]. Les effets secondaires maternels sont aux doses thérapeutiques : nausées, sensations de chaleur, somnolence, diplopie, asthénie et troubles de l'élocution. A fortes doses, il abaisse de 20% la force inspiratoire et expiratoire. La disparition des réflexes rotuliens est un signe de surdosage. Des accidents graves à type tétraparésie avec dépression respiratoire ont été rapportés, toujours en raison d'erreurs de dosage ou de vitesse de perfusion excessive [7]. La myasthénie et l'insuffisance respiratoire sont des contre-indications au traitement. L'association aux inhibiteurs calciques potentialise ces effets et nécessite une surveillance accrue. On peut observer un effet antiagrégant plaquettaire avec allongement du temps de saignement en cas de fortes posologies [8]. Quant aux effets fœtaux, on note sur la perfusion utéroplacentaire, une augmentation bénéfique du débit sanguin. L'hypermagnésémie peut déprimer la transmission neuromusculaire chez le nouveau-né, avec hyporéflexie, asthénie voire dépression respiratoire. Le sulfate de magnésium induit une hypocalcémie maternofoetale modérée. Au plan thérapeutique, les concentrations recommandées sont globalement entre 2 et 4 mmol/l, le maintien de tels taux nécessitant une dose de charge suivie d'une administration continue. Une surveillance clinique à la recherche d'éventuel surdosage est suffisante : il faut que la fréquence respiratoire soit supérieure à 14 cycles/min, que la diurèse dépasse 25ml/h et que les réflexes rotuliens soient conservés. En cas de surdosage, il faut arrêter la perfusion et injecter 1 g de gluconate de calcium.
Le sulfate de magnésium est donc efficace dans la prévention et le traitement de l'éclampsie. Par ailleurs, son coût extrêmement faible en fait le médicament de choix à l'échelle mondiale [9-11]. Malheureusement, ce médicament est difficilement disponible dans de nombreux pays africains francophones, notamment au Gabon, alors qu'il est très utilisé dans les pays anglo-saxons. En effet son introduction au Gabon est récente (2007) d'où une certaine réticence à sa vulgarisation. Nous lançons un plaidoyer pour une utilisation large du sulfate de magnésium par tous les intervenants dans la prise en charge de la PE (gynécologues-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes).

Conclusion

Le sulfate de magnésium est le traitement de référence dans la prévention et le traitement de l'éclampsie. Nous préconisons qu'il devienne aussi le traitement de choix de cette pathologie au sein de toutes les unités obstétricales du Gabon, ce qui concourrait à une amélioration de la qualité des soins et partant à réduire considérablement la mortalité materno-fœtale.

Références

1. Conférences d'experts de la SFAR. Eclampsie. Pharmacologie clinique du sulfate de magnésium. In : SFAR, ed. Réanimation des formes graves de pré-éclampsie. Paris, Elsevier, 2000:107-28.
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3. Wee L, Sinha P, Lewis M. The management of eclampsia by obstetric anaesthetists in United-Kingdom : a postal survey. Int J Obstet Anaesth, 2001 ; 10 : 108-12.
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5. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Le sulfate de magnesium par rapport au diazepam pour l'éclampsie. Cochrane Database Syst Rev 2010 ; 8 : CD000127.
6. Bazin JE. Faut-il utiliser le sulfate de magnésium en obstétrique ? Le Praticien en Anesthésie Réanimation. 2002 ; 6 : 451-54.
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8. Harnett MJ, Datta S, Bhavani-Shankar K. The effect of magnesium on coagulation in parturients with preeclampsia. Anesth Analg, 2001 ; 92 : 1257-260.
9. Sheth SS, Chalmers I. Magnesium for preventing and treating eclampsia : time for international action. The Lancet, 2002 ; 359 : 1872-73.
10. Adewole IF, Oladokun A, Okewole AI et al. Magnesium sulphate for treatement of eclampsia : the Nigerian experience. Afr J med SCI, 2000 ; 29 : 249-41.
11. Muganyizi PS, Shagdara MS. Predictors of extra care among magnesium sulphate treated eclamptic patients at Muhimbili National Hospital, Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth, 2011 ; 3 ; 11 : 41.

Le syndrome thoracique aigu : une complication redoutable des suites de couches de la drépanocytaire homozygote. A propos de 2 cas.

2013-01-01T15:39:00Z

Auteur correspondant : Mandji Lawson JM. Tel : 00(241)06061111. Email mandji chez live.fr

Résumé :

La drépanocytose est une maladie héréditaire due à une anomalie structurale de l'hémoglobine avec risque de polymérisation face à une situation de désoxygénation. La grossesse chez la drépanocytaire représente une situation à risque tant pour la mère que pour le foetus. En effet, il existe une augmentation des complications obstétricales notamment l'hypertension artérielle et la prééclampsie, justifiant une surveillance étroite de ces patientes surtout dans le post-partum, période pendant laquelle les crises vaso-occlusives sont à craindre. Néanmoins, la complication la plus redoutée reste le syndrome thoracique aigu.
Mots clés : Syndrome thoracique aigu, drépanocytose, grossesse

Summary :

Sickle cell disease is an inherited affection caused by structural abnormal hemoglobin with polymerization risk in deoxygenating situation. Pregnancy in sickle cell patient is dangerous for both the mother and the fetus. In fact, it increases the level of obstetric complications including high blood pressure and preeclampsia, which mean a close monitoring for these patients especially in the postpartum period, vaso-occlusive crises producer. However, the most feared complication is the acute chest syndrome.
Keywords : Acute chest syndrome, Sickle cell disease, Pregnancy

Introduction

La drépanocytose est une maladie autosomique récessive, liée à la présence à forte concentration dans le globule rouge d'une hémoglobine anormale, l'hémoglobine S (HBS). C'est la pathologie génétique la plus fréquente au Gabon avec une prévalence de 24% d'hétérozygote et 3% d'homozygotes [1]. C'est une pathologie grave qui se caractérise par une morbidité et une mortalité élevée [2-3].
La grossesse est une situation à haut risque chez les femmes drépanocytaires, notamment au cours du troisième trimestre de gestation, lors de l'accouchement et dans le post-partum, en raison de l'hypoxie chronique et des phénomènes vasoocclusifs au niveau de la microcirculation maternofoetale. Le risque concerne, à la fois la mère, avec une incidence accrue d'hypertension artérielle, de prééclampsie, d'infections et de mort maternelle, et le foetus, avec une incidence élevée de retard de croissance, de prématurité et de mort foetale [4]. De plus, la grossesse aggrave souvent la maladie drépanocytaire.
Nous rapportons deux cas de syndrome thoracique aigu (STA) survenu au décours d'un accouchement par césarienne chez deux parturientes drépanocytaires.

Observation 1 :

MC 22 ans, connue drépanocytaire SS depuis l'enfance, admise en réanimation pour détresse respiratoire au deuxième jour postopératoire d'une césarienne indiquée devant une position transverse du foetus à 35 semaines d'aménorrhée (SA). L'examen clinique retrouve une patiente consciente, stable sur le plan hémodynamique, polypnéïque à 35 cycles/min, des conjonctives peu colorées, une saturation en oxygène (Spo2) à 82% à 10 L/min au masque à haute concentration. L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire aux 2 champs pulmonaires. La patiente est immédiatement intubée et mise sous ventilation mécanique et sédation par midazolam et sufentanyl. Sur le plan biologique, l'hémoglobine (Hb) est à 8,4 g/dl, les LDH à 1471UI/l, les globules blancs à 25 .103mm3, la CRP à 225,5 mg/l, les D-dimères à 5714 ng/ml. Le taux d'hémoglobine S n'a pas été effectué. Aux gaz du sang on note une hypoxémie sévère avec un rapport FiO2/PaO2 inférieur à 200. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome de condensation alvéolaire aux deux champs pulmonaire. Une antibiothérapie associant amoxicilline/acide clavulanique et ofloxacilline est débutée ainsi qu'une héparinothérapie à base d'enoxoparine à la dose 60 mg toutes les douze heures. Devant ce tableau de STA, un scanner thoracique est réalisé et celui-ci met en évidence une embolie pulmonaire multisegmentaire bilatérale avec absence de thrombus dans les artères pulmonaires gauche et droites (fig.1).

Figure 1 : TDM pulmonaire montrant des opacités alvéolaires bilatérales.
L'évolution est marquée par une aggravation de son syndrome de détresse respiratoire aigu et la patiente décède au troisième jour de son hospitalisation dans un tableau d'aréactivité vasculaire totale aux catécholamines.

Observation 2 :

FP 23 ans, connue drépanocytaire SS depuis l'enfance, admise dans le service pour surveillance postopératoire d'une césarienne indiquée devant une pré-éclampsie sévère à 28 SA. L'examen clinique retrouve une patiente consciente avec une stabilité hémodynamique, la fréquence respiratoire est 20 cycles/min avec un discret battement des ailes du nez, les conjonctives sont décolorées et un pansement de la plaie opératoire propre. L'auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire aux 2 bases et la Spo2 en air ambiant est à 88%. Sur le plan biologique, on retrouve des stigmates d'hémolyse avec une Hb à 6,18 g/dl et des LDH à 2115 UI/l. Les globules blancs sont à 16,7.103mm3, la CRP à 293,4mg/l. Les gaz du sang et l'hémoglobine S n'ont pas été dosés par défaut technique. La radiographie pulmonaire objective un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit. La prise en charge a consisté en une hydratation, une optimisation du traitement antalgique avec mise d'une PCA de morphine et administration du kétoprofène intraveineux, une transfusion de 2 culots globulaires. Au 3 ème jour d'hospitalisation apparait une fièvre à 40°C, associée à un foyer auscultatoire des 2 champs pulmonaires. La radiographie pulmonaire montre une extension des images alvéolaires, avec une opacité des 2 bases occupant les deux tiers inférieurs des champs pulmonaires. Une antibiothérapie associant amoxicilline-acide clavulanique, lévofloxacine et gentamicine est instaurée. Malgré ce traitement apparaissent des douleurs thoraciques et abdominales associées à une polypnée à 30 cycles /min. Un scanner thoraco-abdominal est alors réalisé et montre au niveau pulmonaire des opacités alvéolaires diffuses et au niveau abdominal une vésicule biliaire lithiasique sans retentissement en amont et en aval. La patiente est alors intubée et mise sous ventilation mécanique avec sédation à base de midazolam et sufentanyl. Devant l'apparition de sécrétions abondantes mousseuses et de « couleur jaune or » une fibroscopie avec lavage broncho-alvéolaire est réalisée. Celle-ci n'a retrouvé aucun germe et la mise en évidence de graisse par coloration particulière n'a pas été effectuée. La persistance de l'Hb à 6,4g/dl, motive une deuxième transfusion de 3 culots globulaires. L'évolution est marqué par l'installation d'une instabilité hémodynamique imposant l'administration d'adrénaline en continue et la patiente décède au neuvième jour de son hospitalisation dans un tableau d'aréactivité vasculaire totale aux catécholamines.

Discussion

Ces observations illustrent une des complications graves de la drépanocytose : le syndrome thoracique aigu qui est la première cause de mortalité chez les adultes drépanocytaires et responsable de 25% d'hospitalisation en réanimation chez les drépanocytaires [5]. Il s'agit d'une complication observée plus fréquemment en cas de drépanocytose SS et grevée d'une mortalité de 9 à 25% selon les séries [6, 7].
Le STA se caractérise cliniquement par une douleur thoracique aiguë associée à une dyspnée et une fièvre même en l'absence d'infection documentée. Les expectorations jaune or, parfois observées comme à notre deuxième observation, sont caractéristique du STA ; elles sont dues à la présence de macrophages remplies de graisse. Dans les formes graves, le STA réalise un syndrome de détresse respiratoire aiguë avec hypoxémie sévère voire hypercapnie, et infiltrats radiologiques diffus et bilatéraux [4]. Les examens biologiques mettent en évidence une diminution de l'hémoglobine, une hyperleucocytose ainsi qu'une augmentation des LDH.
La physiopathologie du STA est complexe et non univoque. Elle s'articule autour d'une dysfonction vasculaire localisée au réseau pulmonaire et associée à une cascade d'activation de médiateurs inflammatoires. Cette activation semblent être potentialisée et entretenue par des médiateurs inflammatoires eux-mêmes stimulés par des facteurs tels que des agents infectieux ou encore des produits lipidiques issus d'emboles graisseux parfois présents dans les lavages broncho-alvéolaires [2,8]. Les infarctus osseux source potentielle d'emboles graisseux sont fréquents, notamment au niveau du gril costal et ces lésions pourraient induire en l'absence d'analgésie, une hypoventilation alvéolaire facteur d'aggravation de la symptomatologie [9].
Le traitement du STA repose sur les modalités thérapeutiques de toute crise vaso-occlusive associant oxygénothérapie, analgésie, apport de folates, hydratation. Du fait de la faible rentabilité des investigations microbiologiques et de la gravité potentielle d'un retard de traitement d'une infection évolutive, une antibiothérapie à large spectre doit être systématiquement associée. La transfusion est la mesure thérapeutique essentielle des crises vaso-occlusives graves. Il s'agit d'une transfusion simple en cas d'anémie profonde, en revanche l'existence d'un critère de gravité du STA (tableau1) doit conduire à réaliser les échanges transfusionnels [5]. D'autres approches thérapeutiques telles que l'utilisation du monoxyde d'azote (NO) sont en cours d'évaluation.
Une insuffisance respiratoire chronique et une hypertension artérielle pulmonaire peuvent se développer suite aux récidives des syndromes thoraciques. Le retentissement du syndrome thoracique aigu est évalué à distance de l'épisode par les épreuves fonctionnelles respiratoires.

Conclusion

Malgré l'amélioration de la prise en charge de la femme enceinte drépanocytaire, la grossesse reste une période à risque au cours de cette maladie avec une morbi-mortalité élevée. Le syndrome thoracique aigu constitue la complication la plus grave. Une approche multidisciplinaire permet d'élaborer une stratégie cohérente de prévention contre les facteurs déclenchant des crises drépanocytaires

Références

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2. Habibi A, Bachir D, Godeau B. Complications aiguës de la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 54 : 1548-56.
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5. Habibi A, Godeau B, Galacteros F. Drépanocytose et réanimation. Reanimation 2007 ; 16 : 310-317.
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