La prise en charge anesthésique des urgences obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

2013-10-01T21:05:00Z

Auteur correspondant : Bonkoungou Papougnézambo, Email : zambobonkoungou chez gmail.com.

Résumé

Objectif : Etudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgences obstétricales ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions.
Méthodes : Cette étude prospective s'est déroulée dans le Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou, du 1er avril au 30 septembre 2012. Toutes les patientes opérées pour urgence obstétricale pendant la période ont été incluses. Les données concernaient les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents, les données de l'évaluation clinique préopératoire, les indications opératoires, les types d'intervention, les données anesthésiologiques, les incidents et accidents peropératoires, les complications postopératoires.
Résultats : Au total 1656 actes anesthésiques ont été réalisés, dont 1021 (61,65%) pour urgences obstétricales. L'âge moyen des patientes était de 26,51 ans (14 et 46 ans). La gestité moyenne était de 2,50 ±1,72 et la parité moyenne de 1,35 ± 1,03. Les parturientes ASA 1 représentaient 72%. La césarienne a été la principale intervention réalisée avec un taux de 91,9% des cas. Les dystocies ont représenté 49,9% des indications opératoires. La rachianesthésie a été réalisée chez 879 parturientes (86,1%). L'hypotension artérielle peropératoire a concerné 69,51% des patientes du groupe ALR et 3,52% des patientes du groupe AG. Des complications postopératoires ont été observées chez 16,6% des patientes et étaient dominées par les céphalées post- rachianesthésie (6%). Dans le groupe AG, 76% des nouveau- nés avaient un score d'APGAR inférieur ou égal 7 à la première minute de vie, contre 34,5% dans le groupe ALR. Le taux de mortalité maternelle était de 493 décès pour 100 000 naissances vivantes.
Conclusion : Les urgences obstétricales représentent la plus grande partie de l'activité de l'anesthésiste en milieu obstétrical dans notre contexte. L'ALR (principalement la rachianesthésie) a été le plus souvent préférée à l'AG. La morbidité et la mortalité liées aux urgences obstétricales demeurent élevées.
Mots clés : anesthésie, urgences obstétricales, morbidité, mortalité

Summary

Objective
To study the types of anesthesia used in obstetrical emergencies, the morbidity, maternal and fetal deaths due to these interventions.
Methods This prospective study was carried out in the Gynecologic and obstetrics department of the Yalgado Ouédraogo teaching hospital of Ouagadougou, from April 1st to September 30th 2012. All the patients who were operated were included in the study. The following items were studied : the social and demographic characteristics, the antecedents, the pre operatory clinical evaluation, the indications and the types of interventions. Were also studies the anesthesia data, the complications, the morbidity, and the maternal and fetal deaths due to these interventions.
Results 1656 anesthetic acts were performed and 1021 of them for obstetrical emergencies .The average age was 26, 51 years (14 and 46 years). The average of pregnancies was 2, 50 ±1,72andthemeanparitywas1,35±1,03.TheASA1 statut patients represented 72%. Cesarean section was the most frequent intervention (91, 9%). Dystocia represented 49.9% of the operations. Spinal anesthesia was performed in 879 patients. The most frequent incident was low blood pressure (69, 51% in case of regional anesthesia ; 3, 52% in case of general anesthesia). Bad outcomes were observed in 16, 6% of patients, mainly headaches after spinal anesthesia. In the general anesthesia group, 76% of the newborns had an Apgar score ≤ 7 at 1 min versus 34, 5% in the regional anesthesia group. 16,6 percent of patients presented post operative complications.15 maternal deaths occurred, among them, 3 operative deaths and 12 within the 48 first hours following the interventions. The maternal death rate was 493/100 000 living births.
Conclusion The emergencies represented a large part of the anesthetic activity in the Gynecology and obstetrics department. Regional anesthesia was commonly used according to practices guidelines. Fetal and maternal morbidity and mortality remain high. The solution results in improving obstetrical and neonatal care
Key-words : anesthesia ; obstetrical morbidity ; mortality

Introduction

Les urgences obstétricales sont à l'origine de la grande majorité des décès maternels dans le monde [1]. Elles sont reconnues comme étant parmi les plus dangereuses en anesthésie du fait de la constance des difficultés dans la gestion des voies aériennes supérieures. Leur prise en charge anesthésique doit tenir compte, à la fois des problèmes liés à l'anesthésie en urgence de manière générale, mais aussi ceux liés à l'état gravido- puerpéral. Il n'existe à l'heure actuelle, à notre connaissance, aucune étude sur les pratiques anesthésiques en obstétrique au Burkina Faso. Notre travail avait pour objectif d'étudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgences obstétricales ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective qui s'est déroulée dans le Service de Gynécologie- Obstétrique (SGO) du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou (CHUYO), du 1er avril au 30 septembre 2012. Toutes les patientes opérées pour urgence obstétricale non différable pendant la période ont été incluses. Nous avons considéré comme urgences obstétricales non différables toutes les indications vitales où l'obstétricien s'est vu contraint de pratiquer une intervention chirurgicale dans un délai inférieur à 15 minutes pour sauver la vie de la mère et/ou de l'enfant. Une fiche de recueil des données a été le support matériel essentiel de notre étude. Cette fiche a comporté les éléments suivants : les caractéristiques sociodémographiques des parturientes, les antécédents, les données de l'évaluation clinique préopératoire, les indications opératoires, les types d'intervention, les données anesthésiologiques, les incidents et accidents peropératoires, les complications postopératoires, la morbidité et la mortalité materno- foetales liées à ces interventions.
Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi Info version 3.5.1. Les textes et les tableaux ont été saisis à l'aide du logiciel MS Word 2007 et les graphiques ont été construits à l'aide du logiciel MS Excel 2007. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage (%) et les variables quantitatives en moyennes. Le test statistique du chi carré a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats

La période pré-anesthésique

Pendant la période de l'étude, 1656 actes anesthésiques ont été réalisés dans le service dont 1021 pour urgences obstétricales.
L'âge moyen des patientes était de 26,51 ans avec des extrêmes de 14 et 46 ans. Deux cent trente-trois patientes (22,82%) avaient déjà bénéficié d'une anesthésie pour une intervention chirurgicale dont 214 (91,84%) pour césarienne. La gestité moyenne était de 2,50 ±1,72 et la parité moyenne de 1,35 ± 1,03.
L'hypertension artérielle (HTA), la drépanocytose et la séropositivité au VIH étaient les terrains pathologiques les plus observés avec respectivement 25 (2,4%), 16 (1,5%) et 15 (1,4%) cas.
L'évaluation clinique pré-anesthésique des patientes est représentée dans le tableau I.

Quatre cent seize patientes avaient un taux d'hémoglobine préopératoire compris entre 8 et 11 g/dl tandis que 53 patientes avaient un taux inférieur à 8 g/dl.
Les dystocies étaient les principales indications opératoires avec une fréquence de 49,9%. Les indications opératoires sont représentées dans le tableau II.

La période peranesthésique
La césarienne a été l'intervention chirurgicale la plus fréquente (91,9%). Les types d'interventions sont résumés dans le tableau III.

L'ALR, exclusivement la RA a été réalisée chez 879 (86,1%) patientes et l'AG chez les 142 autres (13,9%).
L'hypotension artérielle a été l'incident peropératoire le plus fréquent. Elle a concerné 69,51% des patientes du groupe ALR et 3,52% des patientes du groupe AG.
Parmi les 142 patientes du groupe AG, quatre (2,8%) échecs d'intubation ont été enregistrés.
Les accidents peropératoires ont consisté en trois arrêts cardiaques réversibles et un décès dans le groupe ALR, et deux arrêts cardiaques suivis de décès dans le groupe AG.

La période postopératoire

En postopératoire 16,6% des patientes ont présenté des complications. Les complications postopératoires survenues dans les 48 premières heures sont représentées dans le tableau IV.

La mortalité maternelle et la morbi-mortalité fœtale liées à ces interventions.

Nous avons noté au cours de l'étude 15 décès maternels dont trois en per-opératoire et 12 dans les 48 premières heures postopératoires. Les principales causes de décès étaient représentées par
les hémorragies (avec 9 cas sur 15) essentiellement. L'âge moyen des patientes décédées était de 26 ans avec des extrêmes de 18 et 36 ans. L'état des nouveau-nés nés par césarienne sous AG et ALR à la première minute de vie est résumé au tableau V.

Discussion

Notre objectif était d'étudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgence obstétricale ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions. Nous avons été confronté à un risque de sous-déclaration des incidents anesthésiques, surtout lorsque ceux-ci paraissaient mineurs ou avaient une suite immédiatement favorable.
L'âge moyen de nos patientes était de 26,51 ans avec une gestité et parité moyennes respectives de 2,50 ± 1,72 et de 1,35 ± 1,03. Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Toumi et al [2] en Tunisie en 2011. En effet, ces auteurs évaluaient à 30,1±5,5 ans l'âge moyen de leurs patientes et des gestité et parités moyennes respectives de 2,1 ± 1,52 et 1,93 ± 1,17.
Il ressort de nos résultats que la majorité des patientes étaient de classe ASA 1 (72,1% des cas), alors que les classes ASA 3 et 4 totalisaient 60 (5,9%) patientes. Ces résultats sont proches de ceux de Ouro-Bang'na et al [3] et Mahoungou et al [4] qui avaient trouvé respectivement des taux de 85% et de 89% pour les patients ASA 1, contre 15% et 9% pour les patients ASA 3 et ASA 4.
Par contre, Lanexaire et al [5] en France soulignaient que 4% de leurs patients étaient de classe ASA 4 et 5. La qualité du plateau technique et la disponibilité de personnel qualifié en Europe expliquent la possibilité d'effectuer des interventions chirurgicales en urgence chez des patients très gravement atteints (classe ASA5). Nos parturientes sont des femmes jeunes (âge moyen de 26,50). Ceci pourrait expliquer la prédominance des sujets de classes ASA1 et ASA 2.
En ce qui concerne la nature des interventions, la césarienne a été la principale (91,9). Les dystocies ont représenté 49,9% des indications opératoires. Le même constat a été fait par Toumi et al [2].
Dans notre série il n y a pas eu d'anesthésie péridurale (APD), l'ALR était limitée à la rachianesthésie. Le même constat a été fait au Togo en 2005 par Ouro-Bang'na et al [3]. Par contre dans les pays où l'analgésie obstétricale est très développée les proportions de césariennes en urgence sous anesthésie péridurale sont élevées. Dans l'étude réalisée par Lahmy [6] en France la majorité des césariennes (53,9 %) réalisées en urgence l'était sous anesthésie péridurale. Seulement 2,8% des patientes qui ont eu une anesthésie générale (AG) pour césarienne en urgence n'ont pas été intubées en dépit de la recommandation d'intubation systématique pour toute AG en fin de grossesse et en fin d'accouchement. Il s'agissait dans tous ces cas d'intubations difficiles après deux tentatives infructueuses. Dans les séries de Tomta [7] et Zouménou [8] l'intubation a été quasi systématique lors des césariennes en urgence sous AG. L'hypotension artérielle sous RA a été la
complication la plus représentée dans notre étude avec une incidence de 67,23%. Mahoungou [4] retrouvait une incidence de 8,72% inférieure à la nôtre. Ce qui est conforme avec les données rapportées dans la littérature avec une prévalence de 50 à 90% selon les auteurs et la définition donnée à l'hypotension. En postopératoire 16,6%, des patientes de notre étude ont présenté au moins une complication. Dans l'étude de Ouédraogo [9] la morbidité postopératoire concernait 14,8% des patientes césarisées et était dominée par l'anémie et les infections.
Dans notre étude, les complications postopératoires étaient dominées par les céphalées post- rachianesthésie avec une incidence de 6,02%. Abhe [10] et Neto [11] retrouvaient des taux respectifs de 15,66% et 5%.
Notre étude a retrouvé également une fréquence plus élevée de nouveau-nés ayant un score d'APGAR inférieur ou égal 7 à la première minute de vie dans le groupe AG (76,05%) que dans le groupe ALR (34,53%). Ce résultat concorde avec ceux de Beye [12] et Mouzou [13]. Classiquement l'AG déprime plus la capacité adaptative néonatale que la RA. Nous avons noté dans notre étude 15 décès maternels pour 3044 naissances vivantes (soit 493 décès pour 100 000 naissances vivantes). Ce taux est supérieur au taux national de 2010 [14] qui est de 121 décès maternels pour 100000 naissances vivantes. Le taux de mortalité est classiquement plus élevé en cas de césarienne qu'en cas d'accouchement par voie basse, la patiente césarisée cumulant les complications de l'accouchée et celles de l'opérée de l'abdomen. Il a été retrouvé chez 3 patientes décédées (20% des décès maternels) des difficultés en rapport avec la prise en charge anesthésique. Certaines études avaient mis en évidence des facteurs anesthésiques dans les décès maternels. Ainsi, dans la série de Tomta [7], cinq décès maternels sur 12 étaient totalement liés à l'anesthésie et les sept autres l'étaient partiellement. Au Royaume-Uni et en France les décès maternels attribués aux complications de l'anesthésie étaient respectivement de six et deux pour la période 2000- 2002 [14]. Dans notre contexte, l'insuffisance du plateau technique et les difficultés organisationnelles hypothèquent la qualité de la prise en charge anesthésique des patients, particulièrement dans les situations d'urgence.

Conclusion

La prise en charge anesthésique des urgences obstétricales est un point déterminant pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en matière de santé maternelle et infantile. Dans le SGO du CHUYO, ces urgences occupent une place importante dans l'activité anesthésique, qui se pratique dans des conditions difficiles, marquées par une insuffisance en ressources humaines et matérielles. Cette situation ne permet pas toujours de garantir la sécurité maternelle et néonatale. Les urgences anesthésiques obstétricales représentent la plus grande partie de l'activité de l'anesthésiste en milieu obstétrical dans notre contexte. L'intervention de l'anesthésiste au cours d'un accouchement peut être nécessaire pour des raisons de pronostic maternel ou pour une souffrance fœtale isolée. En fonction du degré de l'urgence et des conditions maternelles, une technique locorégionale doit être envisagée en priorité chaque fois qu'une anesthésie est nécessaire. La sécurisation de la plupart des urgences fœto-maternelles repose sur la combinaison de l'organisation, de la communication, de protocoles écrits au sein des services, de la formation du personnel et de l'amélioration du plateau technique. Cela constitue le prix à payer pour réduire la morbidité postopératoire, ainsi que l'effroyable mortalité maternelle qui sévit dans la plupart des pays africains.

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Article original
priorité chaque fois qu'une anesthésie est nécessaire. La sécurisation de la plupart des urgences fœto-maternelles repose sur la combinaison de l'organisation, de la communication, de protocoles écrits au sein des services, de la formation du personnel et de l'amélioration du plateau technique. Cela constitue le prix à payer pour réduire la morbidité postopératoire, ainsi que l'effroyable mortalité maternelle qui sévit dans la plupart des pays africains.
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