SARAF

Prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse après césarienne.Article original Prophylaxie de la maladiethromboembolique veineuse après césarienne : évaluation des pratiques dans un hôpital universitaire.

2020-08-20T22:13:10Z

Indications de la transfusion et pronostic des femmes transfusées au Département de Gynécologie Obstétrique du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou.

2014-07-26T20:48:00Z

Auteur correspondant : Papougnézambo Bonkoungou, Email : zambobonkoungou chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : analyser les indications de la transfusion sanguine et le pronostic des femmes transfusées en gynécologie obstétrique.
Patients et méthodes : L'étude était transversale, prospective et couvrait une période de 4 mois.Toutes les patientes admises dans le département de gynécologie obstétrique du CHU-YO du 1er Août au 30 novembre 2011 nécessitant et ayant bénéficié une transfusion sanguine étaient incluses. Les paramètres étudiés étaient la fréquence des transfusions, les antécédents gynéco-obstétricaux et médicaux, le déroulement de la grossesse et / ou de l'accouchement, l'âge des parturientes, les signes cliniques et biologiques, les causes d'anémies, la prise en charge, les accidents et le pronostic.
Résultats : La fréquence des transfusions sanguines était de 7,55%.L'âge moyen des patientes était de 27,7 ± 8,2 ans. Les transfusions étaient réalisées en urgence dans 90,5% des cas. Les principaux signes cliniques étaient les saignements (58,1%) et la pâleur conjonctivale (47,3%). Le taux moyen d'hémoglobine pré transfusionnel était de 5,3g/dl. Le groupe sanguin O rhésus positif était le plus utilisé. Les causes obstétricales représentaient 86,31% et gynécologiques 13,69%.La prise en charge associait la transfusion sanguine, la réanimation cardiovasculaire et le traitement étiologique. La pertinence de l'indication de la transfusion était de 98,75%. Le délai moyen de transfusion était de 313,6 minutes. Le Culot Globulaire Rouge (CGR) était le plus prescrit (97,21%) mais avec un volume des poches transfusé inférieur aux normes standards établies. Des complications transfusionnelles étaient observées chez 6 patientes (2,49%). La mortalité des transfusées était de 2,07%.
Conclusion : les indications de la transfusion sanguine au département de Gynécologie-Obstétrique sont marquées par les hémorragies de la délivrance, le paludisme et les fibromes hémorragiques. Cette transfusion est marquée par des complications dont le taux pourrait être réduit par le respect strict des règles de sécurité transfusionnelle
Mots-clés : transfusion, sang, indication, pronostic, gynécologie, obstétrique, CHU-YO.

Summary

Objective : analyze the indications and prognosis of blood transfusion in obstetrics and gynecology.
Patients and Methods It was a prospective cross-sectional study and covered a period of four months. All patients admitted in the Department of Obstetrics and Gynecology of the University Hospital Yalgado Ouedraogo from 1 August to 30 November 2011 requiring and having received a blood transfusion were included. The parameters studied were the frequency of transfusions, gynecological and obstetric medical history, course of pregnancy and childbirth and the age of the parturients, clinical and biological signs, and causes of anemia, taking therapeutic care, accidents and prognosis.
Results The frequency of blood transfusions was 7.55%. The average age of patients was 27.7 ± 8.2 years. Transfusions were performed in emergency in 90.5% of cases. The main clinical signs were bleeding (58.1%) and conjunctival pallor (47.3%). The average pre-transfusion hemoglobin was 5.3 g / dl. Blood group O Rh positive was the most used. Obstetric causes accounted for 86.31% and gynecological cases were 13.69%. Care associated blood transfusion, cardiopulmonary resuscitation and etiological treatment. The relevance of the indication for transfusion was 98.75%. The average time of transfusion was 313.6 minutes. Red Blood Cells (RBC) was the most prescribed (97.21%) but with a volume of transfused pockets below the standard set standards. Transfusion complications were observed in 6 patients (2.49%). Mortality was 2.07%.
Conclusion The blood transfusion in the Obstetrics and Gynecology department of the University Hospital Yalgado Ouedraogo knows real problems. Reducing the time of transfusion, the strict rules of transfusion safety will ensure a better prognosis.
Keywords : transfusion, blood, indication, prognosis, gynecology, obstetrics, University Hospital Yalgado Ouedraogo.

Introduction

La transfusion sanguine est un acte thérapeutique consistant à perfuser à une personne, dite receveur, du sang ou des dérivés sanguins prélevés chez une autre personne appelée donneur. Elle a contribué très positivement au développement de la chirurgie, dont la gynécologie obstétrique en raison de la fréquence élevée des complications des grossesses et affections tumorales ou elle est d'indication courante. Contrairement aux pays développés, elle reste à optimiser en Afrique Subsaharienne [6,9]. En effet, dans nos pays, la transfusion pose un réel problème de santé publique en rapports avec la pénurie des produits sanguins. Dans le service de gynécologie obstétrique du CHU-YO, la transfusion sanguine est une pratique courante et demeure une préoccupation quotidienne du médecin anesthésiste-réanimateur et du gynécologue obstétricien. En effet elle n'est pas toujours un acte à potentiel salvateur et dénué d'effets indésirables. Une bonne indication et un respect des règles transfusionnelles optimisent son effet thérapeutique. Le but de ce travail était d'analyser les indications et le pronostic chez les femmes transfusées.

Patientes et méthodes

Nous avons mené une étude prospective transversale, descriptive allant du 1er août 2011 au 30 novembre 2011 soit sur 04 mois. Toutes les patientes hospitalisées dans le département au cours de cette période et qui ont été transfusées après consentement éclairé étaient retenues. Nous avons colligé 826 transfusions pratiquées chez 241 patientes. Nous avons étudié les données sociodémographiques, les antécédents gynécologiques, obstétricaux et médicaux, l'histoire de la grossesse et ou de l'accouchement pour les cas obstétricaux et l'histoire de la maladie pour les cas gynécologiques, les signes cliniques et biologiques, les modalités de la transfusion et le pronostic.

Résultats

Durant la période d'étude, 3192 patientes ont été admises dans le département de gynécologie obstétrique dont parmi elles ; on notait 2940 cas obstétricaux et 252 cas gynécologiques. Les patientes transfusées étaient au nombre de 241 soit un taux de 7,55%. L'âge moyen des femmes transfusées était de 27,7 ± 8,2 ans. La tranche d'âge de [21-30 ans] représentait 51,03 %. La figure 1 ci-dessous illustre la distribution des cas selon les tranches d'âge.

Les femmes au foyer représentaient 78,4%.Trois patientes étaient ménopausées (9,1%) des cas gynécologiques. Le nombre moyen de parité était 2,4. Sur les 33 cas gynécologiques 26 étaient admises pour hémorragie (78,8%) et 21 cas pour anémie. Parmi les cas obstétricaux, 86,30% (n=208) étaient des parturientes. Selon la période gravido-puerpérale les grossesses du troisième trimestre étaient majoritaires comme l'illustre le tableau I.

Les saignements et la pâleur étaient les plus rencontrés avec des fréquences respectives de 58,1 % et 47,3 % (Tableau II)

Toutes les patientes ont bénéficié d'un bilan pré transfusionnel comportant une NFS et un groupage sanguin/rhésus. Le groupe sanguin majoritaire était le groupe sanguin O rhésus positif. La répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur rhésus est donnée par le Tableau III

Le taux moyen d'hémoglobine était de 5,3 g/dl avec des extrêmes de 0 à 14,8g/dl. Une anémie sévère était notée dans 61,4%( 148 patientes). Elle était de type normocytaire normochrome (53,6%).S'agissant des pathologies ayant causé une anémie nécessitant une transfusion sanguine, on notait225 cas obstétricaux et 28 cas gynécologiques dont 12 cas mixtes. La répartition des patientes selon le contexte pathologique ayant motivé la transfusion sanguine est donnée par le tableau IV ci-dessous.

Plusieurs causes obstétricales pouvaient parfois être associées. Au plan thérapeutique, la transfusion était pertinente dans 99,17 % (239/241) des cas. Au total, 826 poches de produits sanguins labiles ont été utilisées. Le délai moyen de transfusion était de 5,2 heures avec des extrêmes de 30 minutes et 8 jours. Le nombre moyen de poches de sang reçu par patiente était de 3,43 et le volume moyen de PSL administré était de 424,7 ml. Le CGR était le plus prescrit (239 patientes). Le volume moyen de CGR administré par

patiente était de 437,4 ml avec des extrêmes de 40 à 2350 ml. La quantité moyenne de PFC était de 259,1 ml par patient avec des extrêmes de 75 à 520 ml. Seules les poches de concentrés de plaquettaires standards (CPS) avaient un volume standard de 500ml et 600 ml. Une seule poche de sang total a été transfusée avec un volume de 274 ml. Les autres mesures thérapeutiques étaient constituées de la réanimation (oxygène 12,4%, expansion volémique 26,5%) et le traitement étiologique. La césarienne était la principale prise en charge étiologique dans 43 cas (17,8%) (Tableau V).

* : colpotomie pour hématocèle, laparotomie, annexectomie bilatérale

S'agissant des complications, aucun incident transfusionnel majeur n'a été observé au cours de notre étude. On a récensé un cas d'hypothermie, 2 cas de douleurs thoraciques, 3 cas de frissons liés à une hyperthermie. Aucun accident transfusionnel n'a abouti à un décès. Le taux de mortalité lié à l'anémie dans notre échantillon était de 2,07 %. Les décès étaient tous de cause obstétricale. Il s'agissait de l'hémorragie de la délivrance (2 cas), d'une complication d'avortement, d'une rupture utérine (1 cas) et d'une hémorragie pendant une césarienne (1 cas).
Discussion
Au cours de notre étude, le taux de femmes transfusées était de 7,55%.Ce taux est supérieur à celui de Kouakou [4]. En Côte d'Ivoire qui trouvait 5,7% de femmes transfusées. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que le CHU-YO est un centre de référence national mais aussi par le fait que notre étude s'est déroulée au cours d'une période de forte prévalence du paludisme ; affection potentiellement pourvoyeuse d'anémie. Au Maghreb, Ben Ayed [3] rapportait une incidence transfusionnelle de 0,76%. Ce taux est largement inférieur au nôtre même si l'étude de Ben Ayed était réalisée uniquement en milieu obstétrical. Au regard de ces résultats, notre taux relativement élevé témoigne d'une activité transfusionnelle accrue et explique bien les difficultés de prévention des hémorragies dans notre [1]. Les patientes transfusées étaient jeunes (27,7 ans). Cette moyenne d'âge est proche de celle de Lankoandé [6] 26,9 ans. Le jeune âge de nos patientes apparaît comme un facteur de risque de transfusion. Cette tranche d'âge correspond à celle où l'activité reproductive est importante, ces femmes sont par conséquent plus exposées aux complications de la grossesse et de l'accouchement. Au 3ème trimestre de la grossesse, on retrouvait 36,54% de gestantes transfusées contre 10,09% au 1er trimestre. Ce même constat fait par Baidy [2] qui trouvait respectivement 54,4% de femmes au 3ème trimestre contre 15,8% au 1er trimestre, découle du fait que la femme enceinte a des besoins plus importants en fer l'exposant à une anémie carentielle qui s'accentue tout au long de la grossesse en absence de compensation. Un état choc était noté chez 26,1% des femmes. Ce constat témoigne de la gravité des anémies et montre à quel point, l'anémie en milieu gynécologique et obstétrical pourrait très rapidement engager le pronostic vital. Le bilan pré transfusionnel comportait le groupe sanguin rhésus et le taux d'hémoglobine chez toutes les patientes. Takpara [7] et Kouakou [4] faisaient le même constat, sans doute parce qu'ils sont nécessaires et obligatoires à la décision et à la réalisation d'une transfusion sanguine. Dans la série obstétricale, les hémorragies de la délivrance et le paludisme grave, forme anémique, étaient les principales pathologies (14,5% et 14,9%) ayant nécessité une transfusion sanguine. Cette fréquence dominante des hémorragies de la délivrance est retrouvée dans des travaux antérieurs aussi bien au Burkina Faso [6] qu'ailleurs en Afrique sub-saharienne [4,9].Kouakou [4] retrouvait une fréquence dominante de GEU rompue (51,4%).Cette différence s'explique par le fait que le centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo est détourné de son rôle premier qui est celui d'être un centre de référence national. La fréquence élevée (14,9%) de paludisme grave, forme anémique, dans notre série obstétricale s'explique par le fait que notre étude se serait déroulée pendant une période de forte prévalence de paludisme. Dans la série gynécologique nous avons retrouvé une fréquence plus élevée de fibromes. D'autres auteurs faisaient le même constat [4].Chez 2 patientes, la transfusion sanguine n'était pas justifiée. La transfusion sanguine est un acte médical, ayant des avantages certes, mais comporte également des risques à ne pas négliger. Le délai moyen entre l'indication en urgence de la transfusion et le début de l'acte transfusionnel était de 5,2 heures. Ce délai est proche de celui Sima Zué [9] au Gabon, qui trouvait 4 heures 22 minutes. Ces délais sont excessivement longs. Dans notre cas, ce délai s'expliquerait par le fait que l'étude a coïncidé avec la saison pluvieuse durant laquelle le paludisme forme anémique sévissait en pédiatrie augmentant les besoins en produits sanguins contre une baisse de la population donneuse de sang que sont les élèves et étudiants en vacances. Au cours de notre étude, le produit sanguin le plus administré, était le CGR avec 97,21% (803 actes transfusionnels sur 826 actes administrés).Sima Zué et al [9] au Gabon rapportaient 96,8%.Le CGR répond à une indication majeure de transfusion. Une seule poche de sang total a été transfusée. Il faut noter qu'il n'existe pratiquement plus d'indication de transfusion de sang total en raison de son risque de surcharge volémique, d'apport de protéines plasmatiques et de leucocytes au potentiel infectieux et immunogène. Seules 10 (4,14%) patientes ont reçus du PFC devant des troubles de la coagulation et des persistances de saignement malgré la transfusion au préalable de CGR. Sima Zué et al [9] notaient 3,1% d'utilisation de PFC chez des patientes transfusées. La crainte de transmission virale impose une utilisation rationnelle des PFC. Deux patientes ont bénéficié d'une transfusion de CPS devant une thrombopénie bien que ce dysfonctionnement était retrouvé chez 16 patientes. Les CPS comme les autres produits sanguins labiles, sont actuellement fabriqués par le CNTS ; cependant l'offre est toujours en deçà de la demande. De plus, les longs délais pouvant atteindre une semaine entre la prescription et la transfusion de ce type de PSL rend difficile la prise en charge des troubles de la coagulation. Les patientes ont reçu en moyenne 3,43 poches et le volume moyen de PSL administré était de 424,7 ml. La quantité moyenne de sang reçu par patiente était de deux (2) unités avec des extrêmes de 1 et 8 unités dans l'étude de Kouakou [4].Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que dans notre série, le volume des poches transfusées (CGR, PFC et ST) ne répondait pas à la norme standard établie
En effet le volume moyen des poches transfusées était de 123,9 ml et 83,29% des poches avaient un vol ≤ 200ml. L'explication donnée par le CNTS serait qu'en période de forte demande de sang en pédiatrie, la constitution d'une plus grande quantité de poches pédiatriques s'imposait pour une utilisation rationnelle des PSL.
Dans notre série nous n'avons pas noté d'incident transfusionnel. Cinq (5) patientes (2,07%) ont présenté des complications et aucune complication n'a abouti au décès. La rigueur, le respect des procédures réglementaires en matière de transfusion, et la surveillance rigoureuse des patientes transfusées contribuent de plus en plus à améliorer le pronostic de ces dernières. Cependant, ces cas rappellent, la nécessité de bilans pré transfusionnels complets dans nos centres de santé : RAI, comptabilité Rh-Kell conseillée chez le sujet de sexe féminin. Le taux de mortalité dans notre série était de 2,07%. Ce taux est inférieur à celui des études antérieures dans le même service [5].Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que ces études avaient considéré uniquement les urgences obstétricales. Les décès dans notre étude étaient tous de cause obstétricale avec 2 cas d'hémorragie de la délivrance, 1 cas d'hémorragie per césarienne, un cas de rupture utérine et un cas de complication d'avortement. L'insuffisance de compensation des pertes sanguines, le retard à la transfusion ont surtout contribué au décès de ces patientes. On notait aussi que toutes ces patientes décédées, l'avaient été, par hémorragie aiguë. L'hémorragie demeure la principale cause de décès maternel, comme l'attestent les données de la littérature [8,9].

Conclusion

Les circonstances cliniques ayant requis une transfusion sanguine étaient dominées dans la série obstétricale par les hémorragies de la délivrance et le paludisme grave et dans la série gynécologique par les fibromes utérins. La transfusion sanguine ne s'était pas toujours révélée efficace et des complications sont parfois survenues. Ces complications post transfusionnelles interpellent sur la nécessité de création d'un service d'hémovigilance au sein du CHUYO. Des efforts restent à fournir au pour améliorer le pronostic des femmes transfusées, contribuant ainsi à la réduction de la mortalité maternelle, qui est un des grands objectifs du Millénaire pour le développement.
Mots-clés : transfusion, sang, indication, pronostic, gynécologie, obstétrique, CHU-YO.

Références

1. Anorlu RI, Orakwe CO, Abuduo O, Akanmu AS. Use and misuse of blood transfusion in obstetrics in Lagos. Nigeria West Africa J Med 2003 ; 22 : 124 -7.
2. Baidy BL, Koné Y, Bassirou L. Anémie nutritionnelle de la grossesse à Nouakchott. Méd Afr Noire : 1996 ; 43 : 356-59.
3. Ben Ayed B, Chahtani H, Ghail El B, Mathlanti N, Tial El Si M, Dhuik M et al. Pratiques transfusionnelles en milieu obstétrical. A propos de 73 cas. J. Magh.A. Réa. Méd. Urg 2009 ; 16,67 : 15-20.
4. Kouakou F, Effoh D, Loué V, Adjoby R, N'guessan K, Koffi A. La pratique transfusionnelle en milieu gynéco-obstétrical. A propos de 753 transfusions réalisées au CHU de Cocody (Abidjan-RCI). Rev.Afr.Anesth.Med.Urg. 2011 ; 16 : 1.
5. Lankoandé J, Ouédraogo CMR, Ouédraogo A, Sanou J, koné B.
Fréquence et de la mortalité maternelle en milieu hospitalier de Ouagadougou. A propos de 300 observations à la maternité du CHN-YO. Premières journées médicales et pharmaceutiques. Ouagadougou, 14-17 déc.1999 ; numéro spécial : 44-45.
6. Lankoandé J, Ouédraogo A, Ouédraogo CMR, Touré B, Thiéba B, Dao B et al. Les hémorragies de la délivrance à la maternité du CHN-YO de Ouagadougou (Burkina Faso). Burkina Médical.1998 ; 2 : 23-26.
7. Takpara I, Coco B, Chobli M, Alihonou E. Prise en charge des hémorragies graves en obstétrique à la clinique universitaire de gynécologie et d'obstétrique du CHU de Cotonou. Le Bénin Médical, 1998 ; 10 : 23-29.
8. Sépou A, Nguembe E, Koyazégbe TD, Penguele A, Kouabosso A, Yanza MC. Les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse jusqu'à la période de la délivrance. Méd Afr Noire, 2002 ; 49 : 185-89.
9. Sima Zué A , Bang Ntamack JA , Mandji Lawson JM , Akere Etoure Bilounga Z , Eya'ama Mvé R.La transfusion sanguine en urgence dans une maternité isolée de Libreville (Gabon) de 2000 à 2009. Rev.Afr.Anesth.Med.Urg. 2011 ; 16

La prise en charge anesthésique des urgences obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

2013-10-01T21:05:00Z

Auteur correspondant : Bonkoungou Papougnézambo, Email : zambobonkoungou chez gmail.com.

Résumé

Objectif : Etudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgences obstétricales ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions.
Méthodes : Cette étude prospective s'est déroulée dans le Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou, du 1er avril au 30 septembre 2012. Toutes les patientes opérées pour urgence obstétricale pendant la période ont été incluses. Les données concernaient les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents, les données de l'évaluation clinique préopératoire, les indications opératoires, les types d'intervention, les données anesthésiologiques, les incidents et accidents peropératoires, les complications postopératoires.
Résultats : Au total 1656 actes anesthésiques ont été réalisés, dont 1021 (61,65%) pour urgences obstétricales. L'âge moyen des patientes était de 26,51 ans (14 et 46 ans). La gestité moyenne était de 2,50 ±1,72 et la parité moyenne de 1,35 ± 1,03. Les parturientes ASA 1 représentaient 72%. La césarienne a été la principale intervention réalisée avec un taux de 91,9% des cas. Les dystocies ont représenté 49,9% des indications opératoires. La rachianesthésie a été réalisée chez 879 parturientes (86,1%). L'hypotension artérielle peropératoire a concerné 69,51% des patientes du groupe ALR et 3,52% des patientes du groupe AG. Des complications postopératoires ont été observées chez 16,6% des patientes et étaient dominées par les céphalées post- rachianesthésie (6%). Dans le groupe AG, 76% des nouveau- nés avaient un score d'APGAR inférieur ou égal 7 à la première minute de vie, contre 34,5% dans le groupe ALR. Le taux de mortalité maternelle était de 493 décès pour 100 000 naissances vivantes.
Conclusion : Les urgences obstétricales représentent la plus grande partie de l'activité de l'anesthésiste en milieu obstétrical dans notre contexte. L'ALR (principalement la rachianesthésie) a été le plus souvent préférée à l'AG. La morbidité et la mortalité liées aux urgences obstétricales demeurent élevées.
Mots clés : anesthésie, urgences obstétricales, morbidité, mortalité

Summary

Objective
To study the types of anesthesia used in obstetrical emergencies, the morbidity, maternal and fetal deaths due to these interventions.
Methods This prospective study was carried out in the Gynecologic and obstetrics department of the Yalgado Ouédraogo teaching hospital of Ouagadougou, from April 1st to September 30th 2012. All the patients who were operated were included in the study. The following items were studied : the social and demographic characteristics, the antecedents, the pre operatory clinical evaluation, the indications and the types of interventions. Were also studies the anesthesia data, the complications, the morbidity, and the maternal and fetal deaths due to these interventions.
Results 1656 anesthetic acts were performed and 1021 of them for obstetrical emergencies .The average age was 26, 51 years (14 and 46 years). The average of pregnancies was 2, 50 ±1,72andthemeanparitywas1,35±1,03.TheASA1 statut patients represented 72%. Cesarean section was the most frequent intervention (91, 9%). Dystocia represented 49.9% of the operations. Spinal anesthesia was performed in 879 patients. The most frequent incident was low blood pressure (69, 51% in case of regional anesthesia ; 3, 52% in case of general anesthesia). Bad outcomes were observed in 16, 6% of patients, mainly headaches after spinal anesthesia. In the general anesthesia group, 76% of the newborns had an Apgar score ≤ 7 at 1 min versus 34, 5% in the regional anesthesia group. 16,6 percent of patients presented post operative complications.15 maternal deaths occurred, among them, 3 operative deaths and 12 within the 48 first hours following the interventions. The maternal death rate was 493/100 000 living births.
Conclusion The emergencies represented a large part of the anesthetic activity in the Gynecology and obstetrics department. Regional anesthesia was commonly used according to practices guidelines. Fetal and maternal morbidity and mortality remain high. The solution results in improving obstetrical and neonatal care
Key-words : anesthesia ; obstetrical morbidity ; mortality

Introduction

Les urgences obstétricales sont à l'origine de la grande majorité des décès maternels dans le monde [1]. Elles sont reconnues comme étant parmi les plus dangereuses en anesthésie du fait de la constance des difficultés dans la gestion des voies aériennes supérieures. Leur prise en charge anesthésique doit tenir compte, à la fois des problèmes liés à l'anesthésie en urgence de manière générale, mais aussi ceux liés à l'état gravido- puerpéral. Il n'existe à l'heure actuelle, à notre connaissance, aucune étude sur les pratiques anesthésiques en obstétrique au Burkina Faso. Notre travail avait pour objectif d'étudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgences obstétricales ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective qui s'est déroulée dans le Service de Gynécologie- Obstétrique (SGO) du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou (CHUYO), du 1er avril au 30 septembre 2012. Toutes les patientes opérées pour urgence obstétricale non différable pendant la période ont été incluses. Nous avons considéré comme urgences obstétricales non différables toutes les indications vitales où l'obstétricien s'est vu contraint de pratiquer une intervention chirurgicale dans un délai inférieur à 15 minutes pour sauver la vie de la mère et/ou de l'enfant. Une fiche de recueil des données a été le support matériel essentiel de notre étude. Cette fiche a comporté les éléments suivants : les caractéristiques sociodémographiques des parturientes, les antécédents, les données de l'évaluation clinique préopératoire, les indications opératoires, les types d'intervention, les données anesthésiologiques, les incidents et accidents peropératoires, les complications postopératoires, la morbidité et la mortalité materno- foetales liées à ces interventions.
Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi Info version 3.5.1. Les textes et les tableaux ont été saisis à l'aide du logiciel MS Word 2007 et les graphiques ont été construits à l'aide du logiciel MS Excel 2007. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage (%) et les variables quantitatives en moyennes. Le test statistique du chi carré a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats

La période pré-anesthésique

Pendant la période de l'étude, 1656 actes anesthésiques ont été réalisés dans le service dont 1021 pour urgences obstétricales.
L'âge moyen des patientes était de 26,51 ans avec des extrêmes de 14 et 46 ans. Deux cent trente-trois patientes (22,82%) avaient déjà bénéficié d'une anesthésie pour une intervention chirurgicale dont 214 (91,84%) pour césarienne. La gestité moyenne était de 2,50 ±1,72 et la parité moyenne de 1,35 ± 1,03.
L'hypertension artérielle (HTA), la drépanocytose et la séropositivité au VIH étaient les terrains pathologiques les plus observés avec respectivement 25 (2,4%), 16 (1,5%) et 15 (1,4%) cas.
L'évaluation clinique pré-anesthésique des patientes est représentée dans le tableau I.

Quatre cent seize patientes avaient un taux d'hémoglobine préopératoire compris entre 8 et 11 g/dl tandis que 53 patientes avaient un taux inférieur à 8 g/dl.
Les dystocies étaient les principales indications opératoires avec une fréquence de 49,9%. Les indications opératoires sont représentées dans le tableau II.

La période peranesthésique
La césarienne a été l'intervention chirurgicale la plus fréquente (91,9%). Les types d'interventions sont résumés dans le tableau III.

L'ALR, exclusivement la RA a été réalisée chez 879 (86,1%) patientes et l'AG chez les 142 autres (13,9%).
L'hypotension artérielle a été l'incident peropératoire le plus fréquent. Elle a concerné 69,51% des patientes du groupe ALR et 3,52% des patientes du groupe AG.
Parmi les 142 patientes du groupe AG, quatre (2,8%) échecs d'intubation ont été enregistrés.
Les accidents peropératoires ont consisté en trois arrêts cardiaques réversibles et un décès dans le groupe ALR, et deux arrêts cardiaques suivis de décès dans le groupe AG.

La période postopératoire

En postopératoire 16,6% des patientes ont présenté des complications. Les complications postopératoires survenues dans les 48 premières heures sont représentées dans le tableau IV.

La mortalité maternelle et la morbi-mortalité fœtale liées à ces interventions.

Nous avons noté au cours de l'étude 15 décès maternels dont trois en per-opératoire et 12 dans les 48 premières heures postopératoires. Les principales causes de décès étaient représentées par
les hémorragies (avec 9 cas sur 15) essentiellement. L'âge moyen des patientes décédées était de 26 ans avec des extrêmes de 18 et 36 ans. L'état des nouveau-nés nés par césarienne sous AG et ALR à la première minute de vie est résumé au tableau V.

Discussion

Notre objectif était d'étudier les types d'anesthésie pratiqués pour urgence obstétricale ainsi que la morbidité et la mortalité maternofoetales liées à ces interventions. Nous avons été confronté à un risque de sous-déclaration des incidents anesthésiques, surtout lorsque ceux-ci paraissaient mineurs ou avaient une suite immédiatement favorable.
L'âge moyen de nos patientes était de 26,51 ans avec une gestité et parité moyennes respectives de 2,50 ± 1,72 et de 1,35 ± 1,03. Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Toumi et al [2] en Tunisie en 2011. En effet, ces auteurs évaluaient à 30,1±5,5 ans l'âge moyen de leurs patientes et des gestité et parités moyennes respectives de 2,1 ± 1,52 et 1,93 ± 1,17.
Il ressort de nos résultats que la majorité des patientes étaient de classe ASA 1 (72,1% des cas), alors que les classes ASA 3 et 4 totalisaient 60 (5,9%) patientes. Ces résultats sont proches de ceux de Ouro-Bang'na et al [3] et Mahoungou et al [4] qui avaient trouvé respectivement des taux de 85% et de 89% pour les patients ASA 1, contre 15% et 9% pour les patients ASA 3 et ASA 4.
Par contre, Lanexaire et al [5] en France soulignaient que 4% de leurs patients étaient de classe ASA 4 et 5. La qualité du plateau technique et la disponibilité de personnel qualifié en Europe expliquent la possibilité d'effectuer des interventions chirurgicales en urgence chez des patients très gravement atteints (classe ASA5). Nos parturientes sont des femmes jeunes (âge moyen de 26,50). Ceci pourrait expliquer la prédominance des sujets de classes ASA1 et ASA 2.
En ce qui concerne la nature des interventions, la césarienne a été la principale (91,9). Les dystocies ont représenté 49,9% des indications opératoires. Le même constat a été fait par Toumi et al [2].
Dans notre série il n y a pas eu d'anesthésie péridurale (APD), l'ALR était limitée à la rachianesthésie. Le même constat a été fait au Togo en 2005 par Ouro-Bang'na et al [3]. Par contre dans les pays où l'analgésie obstétricale est très développée les proportions de césariennes en urgence sous anesthésie péridurale sont élevées. Dans l'étude réalisée par Lahmy [6] en France la majorité des césariennes (53,9 %) réalisées en urgence l'était sous anesthésie péridurale. Seulement 2,8% des patientes qui ont eu une anesthésie générale (AG) pour césarienne en urgence n'ont pas été intubées en dépit de la recommandation d'intubation systématique pour toute AG en fin de grossesse et en fin d'accouchement. Il s'agissait dans tous ces cas d'intubations difficiles après deux tentatives infructueuses. Dans les séries de Tomta [7] et Zouménou [8] l'intubation a été quasi systématique lors des césariennes en urgence sous AG. L'hypotension artérielle sous RA a été la
complication la plus représentée dans notre étude avec une incidence de 67,23%. Mahoungou [4] retrouvait une incidence de 8,72% inférieure à la nôtre. Ce qui est conforme avec les données rapportées dans la littérature avec une prévalence de 50 à 90% selon les auteurs et la définition donnée à l'hypotension. En postopératoire 16,6%, des patientes de notre étude ont présenté au moins une complication. Dans l'étude de Ouédraogo [9] la morbidité postopératoire concernait 14,8% des patientes césarisées et était dominée par l'anémie et les infections.
Dans notre étude, les complications postopératoires étaient dominées par les céphalées post- rachianesthésie avec une incidence de 6,02%. Abhe [10] et Neto [11] retrouvaient des taux respectifs de 15,66% et 5%.
Notre étude a retrouvé également une fréquence plus élevée de nouveau-nés ayant un score d'APGAR inférieur ou égal 7 à la première minute de vie dans le groupe AG (76,05%) que dans le groupe ALR (34,53%). Ce résultat concorde avec ceux de Beye [12] et Mouzou [13]. Classiquement l'AG déprime plus la capacité adaptative néonatale que la RA. Nous avons noté dans notre étude 15 décès maternels pour 3044 naissances vivantes (soit 493 décès pour 100 000 naissances vivantes). Ce taux est supérieur au taux national de 2010 [14] qui est de 121 décès maternels pour 100000 naissances vivantes. Le taux de mortalité est classiquement plus élevé en cas de césarienne qu'en cas d'accouchement par voie basse, la patiente césarisée cumulant les complications de l'accouchée et celles de l'opérée de l'abdomen. Il a été retrouvé chez 3 patientes décédées (20% des décès maternels) des difficultés en rapport avec la prise en charge anesthésique. Certaines études avaient mis en évidence des facteurs anesthésiques dans les décès maternels. Ainsi, dans la série de Tomta [7], cinq décès maternels sur 12 étaient totalement liés à l'anesthésie et les sept autres l'étaient partiellement. Au Royaume-Uni et en France les décès maternels attribués aux complications de l'anesthésie étaient respectivement de six et deux pour la période 2000- 2002 [14]. Dans notre contexte, l'insuffisance du plateau technique et les difficultés organisationnelles hypothèquent la qualité de la prise en charge anesthésique des patients, particulièrement dans les situations d'urgence.

Conclusion

La prise en charge anesthésique des urgences obstétricales est un point déterminant pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en matière de santé maternelle et infantile. Dans le SGO du CHUYO, ces urgences occupent une place importante dans l'activité anesthésique, qui se pratique dans des conditions difficiles, marquées par une insuffisance en ressources humaines et matérielles. Cette situation ne permet pas toujours de garantir la sécurité maternelle et néonatale. Les urgences anesthésiques obstétricales représentent la plus grande partie de l'activité de l'anesthésiste en milieu obstétrical dans notre contexte. L'intervention de l'anesthésiste au cours d'un accouchement peut être nécessaire pour des raisons de pronostic maternel ou pour une souffrance fœtale isolée. En fonction du degré de l'urgence et des conditions maternelles, une technique locorégionale doit être envisagée en priorité chaque fois qu'une anesthésie est nécessaire. La sécurisation de la plupart des urgences fœto-maternelles repose sur la combinaison de l'organisation, de la communication, de protocoles écrits au sein des services, de la formation du personnel et de l'amélioration du plateau technique. Cela constitue le prix à payer pour réduire la morbidité postopératoire, ainsi que l'effroyable mortalité maternelle qui sévit dans la plupart des pays africains.

Références
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2. S. Toumi, B. Gafsi, ML. Aissaoui, J. Ben Salem, M. Louzi, L. Grati. Césarienne en urgence : choix de la technique anesthésique en fonction du délai décision- extraction. J. Magh. A. Réa. Med.Urg.- 2005 ; XXIX : 277
3. Ouro-bang'na M, Egbohou P, Sama H, Tomta K, Ahouangbevi S, Chobli M. Pratique anesthésique dans un hôpital régional (niveau 2) au Togo. Etude rétrospective à propos de 1100 cas. Méd. Afr Noire. 2009 ; 5612 : 645-51
4. Mahoungou-Guimbi Kc, Odzebe Asw, Massamba Miabaou D, Ele N, Soussa RG, Diouf E. Anesthésie au cours des urgences chirurgicales au CHU de Brazzaville, Congo. Rev Afr. Anesth Méd Urg 2011 ; 16 : 16-22
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Article original
priorité chaque fois qu'une anesthésie est nécessaire. La sécurisation de la plupart des urgences fœto-maternelles repose sur la combinaison de l'organisation, de la communication, de protocoles écrits au sein des services, de la formation du personnel et de l'amélioration du plateau technique. Cela constitue le prix à payer pour réduire la morbidité postopératoire, ainsi que l'effroyable mortalité maternelle qui sévit dans la plupart des pays africains.
aériennes en obstétrique : étude des pratiques dans une maternité universitaire, Cotonou, [resumé]. Rev Afr Anesth Méd Urg 2010 ; 14:14
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