SARAF

Analgésie postopératoire chez l'enfant : l'intérêt de l'infiltration de la plaie chirurgicale

2021-11-27T13:37:27Z

Patient de réanimation au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Gabriel Touré : aspects cliniques et pronostique

2017-01-19T19:14:34Z

Evènements indésirables au cours de l'Intubation endotrachéale en chirurgie programmée.

2016-07-16T09:35:37Z

Embolie Graisseuse Pulmonaire Suite À Une...

2015-01-01T10:52:00Z

Auteur correspondant : Diango D M. Email ddiango.dd chez gmail.com

Bupivacaïne en infiltration pariétale : Intérêt dans l'analgésie post-césarienne

2014-10-01T20:46:00Z

Auteur correspondant : Dr Broulaye Massaoulé Samaké. Email : samakebroulaye chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer l'effet de l'infiltration pariétale de la plaie chirurgicale sur la douleur post-césarienne.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale, portant sur des cas hospitaliers de césarienne au service de gynéco-obstétrique et d'anesthésie réanimation du C.H.U. Gabriel Touré de Bamako du 29 Avril au 1er Novembre 2010. Toutes les parturientes avaient bénéficié d'une infiltration pariétale de la plaie en per-opératoire avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Deux groupes étaient constitués : groupe I constitué de parturientes opérées sous anesthésie générale et le groupe II constitué de parturientes opérées sous rachianesthésie. L'analyse des données a été faite avec Ep. Info.2000 et le test de CHI2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P< 0,05.
Résultats : Quatre-vingt-six (86) parturientes ont été colligées. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge avec 45,3 % d'âge compris entre 20-29 ans, antécédents médicaux et chirurgicaux, la parité, la classe ASA l'âge gestationnel dans 87,2 % compris entre 37 et 40 semaines d'aménorrhée (SA), le contexte de la césarienne (urgente ou programmée), le type d'incision avec 88,4 % de type Pfannenstiel et la durée de l'intervention. Les moyennes d'intensité de douleur dans les deux groupes étaient identiques A quarante-huit heures. L'EVA était comprise entre 0-3 chez toutes les parturientes. Les doses d'antalgiques utilisés sont réduites ; 58,2 % n'ont reçu que de deux grammes de paracétamol injectable.
Conclusion : Infiltration pariétale d'anesthésique local (bupivacaine) de la plaie chirurgicale au cours de la césarienne modifie la douleur post césarienne. Cette modification n'est pas influencée par la technique anesthésique. Elle permet une réduction des doses d'antalgiques utilisés.
Mots clés : infiltration -plaie opératoire, Césarienne, Bupivacaïne

Summary

Objective : To evaluate the effect of the parietal infiltration of the surgical wound on post-Caesarean pain
Materials and methods : This was a cross-sectional study on hospital caesarean section at the service of obstetrics and gynecology and anesthesiology of Gabriel Touré teaching hospital in Bamako from 29 April to 1 November 2010 All the parturients had profited from a parietal infiltration of the wound intraoperative with Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Two groups were made up : group I was consisted of parturients operated under general anaesthesia and group II of parturients opered under spinal anesthesia. The analysis of the data was made with Epi. Info.2000 and the test of CHI2 was used with a threshold of significance fixed at P< 0.05.
Results : Eighty six (86) parturients brought togheter. The two groups were comparable with regard to the age with 45.3 % of age ranging between 20-29 years, medical and surgical history, the parity, ASA class, the gestational age in 87,2 % ranging between 37 - 40 weeks of amenorrhoea (SA), the context of the Caesarean (emergency or programmed), the type of incision with 88,4 % of the Pfannenstiel type and the duration of the intervention. The averages of intensity of pain in the two groups were identical at forty eighth hours the EVA layed between 0-3 among all parturients. The analgesics amounts used are reduced ; 58,2 % received only two grams of injectable paracetamol
Conclusion : Parietal infiltration of local anaesthetic (bupivacaine) of the surgical wound during the Caesarean modifies post Caesarean pain. This modification is not influenced by the anaesthetic technique. It allows a reduction of the analgesics amounts used
Keywords : Infiltration - operative wound - cesarean, Bupivacaine

Introduction :

La césarienne peut être pratiquée sous différentes techniques d'anesthésie notamment l'anesthésie générale et l'anesthésie locorégionale. La pratique de cette technique obstétricale d'extraction foetale s'accompagne, comme toute intervention chirurgicale, de douleurs en per et postopératoire. La douleur post-césarienne est classée de modérée à intense pendant les 48 premières heures et demeure une des préoccupations des femmes [1]. La prise en charge de la douleur per et postopératoire est de mieux en mieux maitrisée et passe par le choix de la technique d'anesthésie et des produits utilisés. En effet la prise en charge de la douleur postopératoire s'est optimisée considérablement ces quinze dernières années par le développement de nouveaux concepts qui peuvent se résumer de la manière suivante : analgésie multimodale, utilisation très précoce de substances anti hyperalgésiques, organisation des soins postopératoires autour du concept de réhabilitation postopératoire [2]. L'infiltration des berges de la cicatrice avec un anesthésique local dans l'espace sous-cutané et/ou dans la paroi musculo-aponévrotique, en recherchant une action par diffusion locale du produit à proximité de la cicatrice, est un procédé qui s'inscrit dans ce concept d'association synergique [3]. L'introduction de cette technique peu coûteuse et simple qu'est l'infiltration, dans le protocole thérapeutique de prise en charge de la douleur postopératoire diminuerait la consommation des analgésiques habituels et les effets indésirables qui leurs sont imputables. L'objectif était d'évaluer l'effet de l'infiltration pariétale de la plaie chirurgicale dans la prise en charge de la douleur post-césarienne.

Patients et méthode.

Il s'agissait d'une étude transversale, portant sur un recrutement de cas hospitalier des patientes ayant subi une césarienne au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako du 29 Avril au 1er Novembre 2010. Les parturientes ASA 1, 2 ou 3 ayant donné leur consentement oral opérées sous rachianesthésie ou anesthésie générale en urgence ou en chirurgie programmée, et hospitalisées pendant 48 heures ont été incluses. Toutes les parturientes avaient bénéficié d'une infiltration pariétale de la plaie en per-opératoire avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml). Deux groupes étaient constitués : groupe I constitué de parturientes opérées sous anesthésie générale et le groupe II constitué de parturientes opérées sous rachianesthésie. Les critères de non inclusion étaient la prise d'un antipyrétique, d'un analgésique pour une autre pathologie en postopératoire. Les critères de jugement ont été : l'intensité de la douleur ressentie en postopératoire évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogue (EVA), le délai de la première prise d'antalgique postopératoire, la quantité d'antalgique utilisée au bout des 48 heures, les effets secondaires et les accidents liés à l'infiltration. Le choix de la technique d'anesthésie était fonction de l'indication de la césarienne, et de l'état de la parturiente. En per opératoire, il a été réalisé chez toutes les patientes une infiltration pariétale de la plaie avec de la Bupivacaïne (Marcaine®) 0,5% (20ml) soit un total de 200 mg. Dans les conditions d'asepsie rigoureuse le chirurgien procédait à l'infiltration après fermeture des plans musculo-aponevrotique et sous cutané et après une manoeuvre d'aspiration-vérification. En postopératoire les analgésiques utilisés étaient : le paracétamol injectables (Perfalgan ®) et mefopam (Acupan ®). Ils étaient utilisés seuls ou en association lorsque l'EVA était supérieure ou égale à 40 mm. Le niveau de la douleur était évalué dès la 3ème heure postopératoire chez les parturientes opérées sous rachianesthésie et chez celles opérées sous anesthésie générale lorsque le score de réveil d'Aldrète était supérieur ou égal à 8. Ces évaluations étaient faites toutes les 3 heures pendant les 12 premières heures postopératoires, toutes les 6 heures jusqu'à la 24ème heure et enfin toutes les 12 heures jusqu'à la 48 heure postopératoire. Un questionnaire était administrée à toutes les parturientes notifiant la technique d'anesthésie, le type d'incision, les effets et accidents liés à l'infiltration de la Bupivacaïne (Marcaine®), la durée d'intervention et le nombre de points de suture, le délai de la première prise d'analgésique, la quantité d'analgésique utilisée. L'analyse des données a été faite avec Ep. Info.2000 et le test de CHI2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P< 0,05.

Résultats :

Pendant la période d'étude 86 cas de césariennes ont été colligés dont 43 sous anesthésie générale et 43 sous rachianesthésie. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge avec 45,3 % d'âge compris entre 20-29 ans, les antécédents médicaux et chirurgicaux, la parité, la classe ASA l'âge gestationnel dans 87,2 % compris entre 37 et 40 semaines d'aménorrhée (SA), le contexte de la césarienne (urgente ou programmée), le type d'incision avec 88,4 % de type Pfannenstiel et la durée de l'intervention.
A quarante-huit heures postopératoires toutes les parturientes avaient un EVA compris entre 0 et 3. Les moyennes d'intensité de douleur dans les deux groupes étaient identiques soient 25,47 ±15,43 mm à six heures postopératoire, 23,84±12,19 mm à neuf heures postopératoire, 25,17 ±13,71 mm à 12 heures postopératoire, 22,21 ±13,14 mm à 18 heures postopératoire, 11,22 ± 7,47 mm à vingt-quatre heures postopératoire, 5,29 ±7,61 mm à trente-six heures postopératoire et 2,27±4,89 mm à quarante-huit heures postopératoire. Dans un délai postopératoire inférieur ou égal à 3 heures 50 % avaient reçu un traitement antalgique. (Tableau I).
Le paracétamol (Perfalgan®) était utilisé seul dans 84,9 %. Dans 58,2 % des cas deux grammes de paractamol étaient seulement utilisés. Dans les cas où une association était nécessaire le Néfopam (acupan®) était utilisé. La dose moyenne de Paracétamol utilisée sur les 48 premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg pour les 86 parturientes. Les parturientes étaient satisfaites dans les deux groupes à 93 % des cas. Aucun évènement indésirable ou accident n'a été notifié.

Discussion

L'infiltration de la plaie opératoire réalisée en fin d'intervention procure une analgésie postopératoire de qualité par la modification du niveau de la douleur de modérée à faible. L'intensité de la douleur est faible chez la majorité des parturientes dans les premières heures postopératoires. La douleur de la césarienne est modérée à intense pendant les quarante-huit heures [1]. Avec l'infiltration de la plaie opératoire ce niveau est modifié de faible à modéré. Ganta et al. [4] dans leur série retrouvent une diminution des scores de douleur à trois heures et six heures postopératoires (p < 0,05). Le produit utilisé pour l'infiltration de la plaie chirurgicale a été la Bupivacaïne (Marcaine®). En considérant que la quantité en milligramme de l'anesthésique local et le volume infiltré sont deux paramètres importants [5], la dose que nous avons utilisée a été donc de 200 mg soit 40 ml de Bupivacaïne 0,5%. Dans l'étude de Pavy et al [6], l'infiltration de la cicatrice chirurgicale après césarienne par 30 ml de Bupivacaïne 0,5 % contre un groupe placebo, n'a pas permis de réduire les scores de douleur pendant les trois premiers jours postopératoires. Le type d'incision le plus pratiqué a été le type Pfannenstiel dans 88,4 % contre 11,6 % pour les incisions médianes sous ombilicale (IMSO). Ceci pourrait s'expliquer par le choix des chirurgiens. Un choix justifié par le fait qu'il est démontré que l'incision de type Pfannenstiel qui s'intègre dans la technique de « Misgav-Ladach » dont le principe général est la limitation des attritions tissulaires par conséquent la diminution des phénomènes inflammatoires locaux, permettrait d'avoir les suites postopératoires moins douloureuses [7]. L'infiltration, de la plaie opératoire modifie de modérée à faible la douleur liée à la césarienne dans les 48 heures postopératoire. Les quantités d'antalgiques sont diminuées grâce au niveau de douleur qui est qualifié de faible. La dose moyenne de paracétamol injectable (perfalgan®) sur les quarante-huit premières heures a été de 2142,86 ± 623,69 mg et la dose moyenne de Néfopam injectable a été de 34,55 +/- 15,73 mg. Les faibles doses de paracétamol (perfalgan®) injectable et Néfopam (acupan®) pourraient s'expliquer par le niveau constamment faible de la douleur. Les mêmes conclusions ont été faites par Trotter et al. [8], Mecklem et al. [9] et Ganta et al. [4] qui ont tous retrouvé une diminution statistiquement significative de la consommation d'analgésiques en postopératoire. Aucun évènement indésirable n'a été observé. Le respect des règles d'administration qui indiquent de procéder à une aspiration-vérification à chaque injection et de faire l'administration d'une dose-volume de Bupivacaïne inférieure aux doses-volumes toxiques indiqués a permis d'obtenir ces résultats [5].

Conclusion

Infiltration pariétale d'anesthésique local (bupivacaine) de la plaie chirurgicale au cours de la césarienne modifie la douleur post césarienne de modérée à intense à faible dans les 48 heures postopératoires. La dose de 200mg de bupivacaïne est une dose suffisante pour avoir cette modification. La consommation des analgésiques habituellement utilisés est diminuée, conséquence de la modification induite par l'infiltration. La technique anesthésique n'influence pas l'intensité de la douleur. Une étude de cas témoin permettra d'évaluer les effets de l'infiltration d'anesthésique local (bupivacaïne) sur la douleur consécutive à la levée du bloc lié à la rachianesthésie.

Références

1. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Conférence de consensus. Recommandation du jury. Texte long. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 445-61.
2. Chauvin M. L'analgésie multimodale. Les essentiels Elsevier © 2005 Masson SAS. In SFAR p. 295-308.
3. Bassoul B, Dareau S, Gros T. Infiltration en ambulatoire, évaluation et traitement de la douleur. In : SFAR (éditeur). Conférence d'actualisation. 45è Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 2003. p. 35-49.
4. Ganta R, Samra SK, Maddeneni VR, Furness G. Comparison of the effectiveness of bilateral ilioinguinal nerve block and wound infiltration for postoperative analgesia after caesarean section. British Journal of Anesthesia 1994 ; 72 : 229-230.
5. Beaussier M, El'Ayoubi H, Rollin M. Infiltrations : Lesquelles marchent vraiment et quelques astuces ? In MAPAR 2007. p. 77.
6. Pavy T, Gambling D, Kliffer P, Munro A, Merrick PM, Douglas J.
Effect of preoperative skin infiltration with 0 5% bupivacaine on postoperative pain following cesarean section under spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth, 1994 ; 3:199-202.
7. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23 ;( 1):CD004662.
8. Trotter TN, Gregson PH, Robinson S. Wound infiltration of local anaesthetic of lower segment caesarean section. Anaesthesia 1991 ; 46 : 404-07.
9. Mecklem DWJ, Humphrey MD, Hicks RW. Efficacity of bupivacaine delivered by wound catheter for post-caesarean section analgesia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 1995 ; 35 : 416-21

Douleur induite par les soins : Etat des lieux au CHU Gabriel Touré

2014-07-11T11:40:00Z

Introduction : En l'hospitalisation les patients doivent fréquemment subir des procédures qui s'avèrent parfois être douloureuses. Ces soins douloureux pratiqués dans l'intérêt du patient engendrent des douleurs dites induites.
L'objectif de cette étude était de faire l'état des lieux
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective transversale de janvier à mars 2013 au CHU Gabriel Touré. Ont été inclus des patients hospitalisés ayant bénéficiés de soins dans les services et ayant donnés leur consentement éclairé pour les enfants celui de leurs parents était obtenu, tous les soignants des différents services ayant donnés leur consentement éclairé. Un questionnaire était administré aux patients et un autre aux soignants. L'évaluation de la douleur était faite à l'aide se l'échelle visuelle analogue (EVA).
Résultats : Pendant la période d'étude, 293 séances de soins ont été colligées et 293 soignants interrogés. Le sexe ratio était de 0,88 en faveur des femmes. %. L'âge moyen des patients était de 23,1 ±18,6 ans, avec des extrêmes de 5 et de 75 ans. Les séances de soins les plus rencontrées ont été la pose de cathéter 32, 4 %, pansement 16%, injection de produit par voie intraveineuse 14,7 %, pose de sonde urinaire 9,9%, injection intramusculaire 4,4 %, ponction d'ascite 4,1%. Le score d'EVA était de 0-2 dans 45,5 % des cas avec un EVA moyen de 3,1±2,7 et des extrêmes de 0 et 10. Les patients n'étaient pas informés dans 63,8 % des cas que le soin était douloureux. Les soins étaient réalisés par : les infirmiers dans 65,5 % des cas, les étudiants dans 22,9 %, les médecins dans 7,2 % et les auxiliaires de santé dans 4,4%. La douleur n'était pas prévenue dans 85 % des cas par les soignants. Les soignants ne connaissaient pas les méthodes d'évaluation de la douleur dans 79, 2 % des soignants interrogés. Ils n'ont pas reçu de formation sur la prise en charge de la douleur dans 86,7% des interrogés.
Conclusion : La douleur induite par les soins est insuffisamment prise en charge. Une formation du personnel permettra de corriger cette insuffisance. La prévention et le traitement de cette douleur améliorait la qualité des soins que nous préconisons.
Mots clés : Douleur, Soins, Connaissance personnel CHU Gabriel Touré

Le traumatisme crânien au C.H.U. Gabriel Touré : Aspects cliniques et pronostiques

2014-07-02T12:16:00Z

Introduction L'incidence annuelle de l'ensemble des traumatismes crâniens (TC) en Europe est évaluée à 235/100 000 habitants par an avec de grandes disparités entre les pays. Au Mali, celle-ci est de 2000 pour 100 000 hospitalisations.
Objectif : déterminer le pronostic des TC modérés et graves.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude descriptive et transversale de février 2011 à janvier 2012 incluant tous les patients admis dans le service de réanimation pour TC modéré et grave du C.H.U. Gabriel Touré. Les variables sociodémographiques, cliniques, et thérapeutiques ont été étudiés. Les données ont été analysées sur SPSS 17.et. le test Khi-2 utilisé pour la comparaison des résultats avec P<0,05 considérée comme significative.
Résultats : Pendant la période 150 cas ont été colligés et ont représenté 23 % des admissions. L'âge moyen était de 38,7± 3ans avec des extrêmes de 3 ans et 82 ans. Le sex-ratio était de 12. Les causes étaient les accidents de la voie publique (78 %), les accidents domestiques (16 %) et les coups et blessures volontaires (5 %). La notion de perte de connaissance était retrouvée chez 94,1 % des patients. Les signes d'hypertension artérielle ont été retrouvés chez 45, 3% des patients. Les lésions associées étaient des plaies cutanées (70%), des œdèmes périorbitaires (39,3%) et les factures osseuses (20,7 %). A l'admission la pression artérielle était normale chez 66 % des patients, le score de Glasgow était inferieur à 8 chez 46, 7 %, les pupilles normo dilatées et réactives chez 62,7 %. L'examen tomodensitométrique avait objectivé au moins une lésion cranio-cérébrale chez 90 % des patients. L'intubation avec ventilation était réalisée chez 17 % des patients. La mortalité était de 54 %. Le taux de survie sans séquelles était de 23 % et celui de survie avec séquelle était de 23 %.
Conclusion : La mortalité liée au traumatisme crânien est très préoccupante avec 54 %. La disponibilité des moyens de prise en charge et de monitorage réduirait cette forte mortalité.
Mots clés : Traumatisme cranien, Morbi-mortalité, Réanimation