SARAF

A propos deux cas de paludisme grave du sujet non immun en unité de soins intensifs du centre hospitalier universitaire de Libreville

2014-01-16T09:21:00Z

Auteur correspondant : Essola Laurence, E-mail :laurenceessola chez yahoo.fr

Résumé

Le paludisme grave est défini par la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum dans le sang associée à, au moins, un des critères de gravité édités en 2000 par l'OMS. Le paludisme grave du sujet non immun réalise une défaillance multiviscérale avec troubles de la conscience de profondeur variable. Les auteurs rapportent deux cas de paludisme grave survenu chez des patients de type caucasien, ne prenant aucune chimio-prophylaxie anti-palustre. La prévention des formes graves de paludisme chez le voyageur non immun passe par une meilleure prise en charge préventive avant le départ en zone endémique, pendant et après le séjour.
Mots-clés : Paludisme grave, sujet non immun, défaillance multiviscérale, prévention

Summary

Severe malaria is defined as the presence of asexual forms of Plasmodium falciparum in blood, associated to at least one of WHO criteria of severity pubished in 2000. Severe malaria in non immune subject causes multisystem failure with variable degrees of depression consciousness. The autors report two cases of severe malaria in caucasian patients not receiving any anti-malarial prophylactic medication. The prevention of severe forms of malaria in non-immune travellers implies preventive medication before travelling to endemic areas and during their stay.
Key words : Severe malaria, non immune subject, multisystem failure.

Introduction

Le paludisme ou malaria sévit dans la ceinture de pauvreté du monde et représente la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde intertropical [1]. Des cinq espèces pathogènes pour l'homme, seul P. falciparum est responsable des formes graves de paludisme, susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital [2]. Les sujets vivant dans les régions indemnes de paludisme ou sujets non immuns peuvent être infestés lors d'un voyage en zone endémique. La symptomatologie débutera après le retour en zone non impaludée faisant parler de paludisme d'importation [3]. Parfois, les manifestations cliniques du paludisme peuvent survenir durant leur séjour [4,5]. Nous rapportons le cas de deux sujets de type caucasien, admis en unité de soins intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville pour paludisme grave.

Observations

Patient 1 : Mme R. V de type caucasien, âgée de 38 ans aux antécédents de splénectomie en 2008 indiquée devant un purpura idiopathique thrombocytopénique était admise en unité de soins intensifs, le 14 novembre 2012 pour altération de l'état de conscience dans un contexte fébrile. La patiente séjournait au Gabon depuis 2 mois sans suivre de chimioprophylaxie antipalustre et avait présenté 7 jours auparavant une fièvre à 40°C associée à des polyarthralgies et à des vomissements. Une association artéméther-luméfantrine lui avait été prescrite en traitement ambulatoire antipalustre. Devant la persistance de la fièvre et des vomissements, la patiente était admise dans une structure sanitaire de la place, le 11 novembre 2012. Les examens biologiques mettaient en évidence à la numération formule sanguine une hyperleucocytose à 16.000/mm³, un taux d'hémoglobine à 10,9g/dl et une thrombopénie à 80.000/µl. L'ionogramme sanguin retrouvait une hyponatrémie sévère à 109 mmol/l. La goutte épaisse sans chiffre de parasitémie était fortement positive pour Plasmodium falciparum. Le diagnostic de paludisme était retenu. Un traitement à base de quinine-base en intraveineuse était débuté associé à une correction progressive de la natrémie. Deux jours plus tard, survenaient des épisodes de crises convulsives devant lesquelles une tomodensitométrie cérébrale était demandée. Cette dernière était sans particularité. Devant ce tableau clinique, la décision de transfert en Unité de Soins Intensifs était prise.
A l'admission, l'examen clinique retrouvait une altération de l'état de conscience avec un score de Glasgow à 5/15 sans signe de localisation, un myosis bilatéral. La pression artérielle était de 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 75batt/min, la fréquence respiratoire à 40 cycles/min avec une saturation périphérique en oxygène à 92% sous oxygène au masque facial à 6L/min. L'examen retrouvait un ictère cutanéo-muqueux, des râles crépitants bilatéraux aux bases pulmonaires. Le bilan biologique notait une hyperleucocytose à 18.600/µL, une anémie à 8,9g/dl d'hémoglobine et une thrombopénie à 113.000/µL. Il existait une insuffisance rénale avec une urée à 40mmol/L, une créatinine à 975µmol/L et une clairance de la créatinine à 10ml/min. Le bilan hépatique montrait une cytolyse hépatique modérée avec des ASAT à 103U/L (2,6N) et des ALAT à 83U/L (2,1N). La bilirubine totale était à 135mmol/L (6,8N), la bilirubine directe à 104mmol/L (34,7N). L'ionogramme retrouvait une hyponatrémie sévère à 111mmol/L, une hypokaliémie à 3,4mmol/l et une réserve alcaline à 24mmol/l. Le dosage de la glycémie retrouvait une hypoglycémie sévère à 0,4mmol/L et la C-Reactive Protein (CRP) était positive à 81mg/L. Il n'existait pas de troubles de l'hémostase : le taux de prothrombine était à 61% et le temps de céphaline kaolin (TCK) était à 30 secondes. Les hémocultures et l'examen cytobactériologique des urines étaient négatifs.
Le diagnostic de paludisme grave avec défaillance multiviscérale était retenu. Le traitement associait la correction de l'hypoglycémie, l'intubation et l'assistance ventilatoire mécanique, l'administration de sels de quinine IV (25mg/kg en perfusion de 4 heures, puis 8mg/kg/4h toutes les 8 heures), l'apport hydro-électrolytique et l'instauration d'une séance d'épuration extrarénale. L'évolution clinique était marquée à J2 d'hospitalisation par la survenue d'une instabilité hémodynamique avec hypotension artérielle à 60/30 mmHg nécessitant l'introduction d'amines vasopressives, une désaturation avec une saturation périphérique en oxygène (SpO2) à 80% sous ventilation assistée et une fraction d'oxygène inspirée à 60%. Sur le plan biologique, l'hypoglycémie sévère persistait, réfractaire au traitement. En dépit des manœuvres de réanimation, le décès était constaté au 3ème jour dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Patient 2 : Mr P. A, patient de type caucasien âgé de 32 ans, sans antécédents particuliers, séjournant au Gabon depuis près d'un an, était admis le 1er mars 2013 en Unité de Soins Intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville pour prise en charge d'une oligo-anurie survenue au décours d'un paludisme grave.
Au Service d'Accueil des Urgences où il avait été reçu le 26 mars 2013, l'interrogatoire retrouvait une fièvre à 39°C évoluant depuis 5 jours, des vomissements bilieux et une absence de chimioprophylaxie antipalustre. L'examen clinique mettait en évidence une altération de l'état général, de l'état hémodynamique avec une pression artérielle à 90/40 mmHg et une tachycardie à 110batt/min. La fréquence respiratoire était à 20 cycles/min. La numération formule sanguine retrouvait une anémie avec un taux d'hémoglobine à 9,5g/dl et une thrombopénie sévère à 13.000/mm3. La bilirubine totale était à 600µmol/L (30N) et la bilirubine directe à 430µmol/L (143,3N). L'urée sanguine était à 38,42mmol/L et la créatinine à 389µmol/L. La goutte épaisse était positive à 106.000 trophozoïtes/champs à Plasmodium. Falciparum. Le traitement associait sels de quinine par voie intraveineuse (IV) avec une dose de charge de 25mg/kg en perfusion de 4 heures, puis 8mg/kg/4h toutes les 8 heures et apports hydroélectrolytiques. L'apyrexie était obtenue aux premières heures de traitement et l'état hémodynamique s'améliorait. Au 4ème jour d'admission, apparaissaient un ictère cutanéo-muqueux et une oligo-anurie à 200ml/24h avec urines foncées. La numération formule sanguine retrouvait une leucopénie à 2000/µl, un taux d'hémoglobine à 6,8g / dl. L'urée plasmatique passait de 38,42 à 49,82 mmol/L, la créatinine de 389 à 575µmol/L et la clairance de la créatinine était à 18,69ml/min. Les bandelettes urinaires ne retrouvaient ni protéinurie ni hématurie. Devant cette évolution, la décision de transfert en Unité de Soins Intensifs était prise.
A l'admission en Unité de Soins Intensifs, l'examen retrouvait en plus de l'altération de l'état général, un ictère cutanéo-muqueux et des lésions cutanées à type de purpura localisées aux membres inférieurs. La prise en charge consistait à poursuivre la thérapie antipalustre, à rétablir la diurèse par des apports hydro-électrolytiques et administration du furosémide au PSE, à lutter contre les vomissements et à prévenir l'ulcère de stress. Le patient recevait des concentrés érythrocytaires et des concentrés plaquettaires. L'évolution était marquée par une altération progressive de la clairance de la créatinine qui passait de 18,69 à 7,24 ml/min et la survenue d'une anurie imposant la réalisation de séances d'épuration extra-rénale. La diurèse se rétablissait après quatre (4) séances d'hémodialyse. La quinine était arrêtée après 5 jours de traitement, la parasitémie était négative au 6ème jour. Devant l'évolution favorable, le patient sortait à J15 d'hospitalisation avec suivi néphrologique, traitement à base de fer, de calcium, de furosémide et poursuite des séances d'épuration extra-rénale.

Discussion

En raison de l'accroissement des voyages vers les zones d'endémie, le paludisme touche non seulement les sujets vivants en zone d'endémie, mais aussi les sujets non immuns. Dans les zones de non-endémie palustre, le paludisme du sujet non immun est un paludisme d'importation. En France, l'incidence est de 4000 cas de paludisme par an avec une vingtaine de décès [6]. Aux Etats-Unis, l'incidence serait de 1000 cas par an [7], mais on estime que 40 à 70% des cas ne seraient pas déclarés [8]. Le paludisme d'importation est décrit chez les voyageurs ne prenant aucune chimioprophylaxie antipalustre ou la prenant de façon inadéquate [3, 9, 10, 11]. Ce paludisme du sujet non immun peut cependant se révéler durant le séjour en zone d'endémie [4, 5], comme dans le cas de nos deux patients. Il est très proche du paludisme d'importation. Une mauvaise observance ou une absence de chimioprophylaxie est un facteur prédictif reconnu de gravité [12]. Aucun de nos patients n'avait suivi de chimioprophylaxie antipalustre. Les autres facteurs de gravité sont les femmes enceintes, les enfants et les sujets splénectomisés comme rapporté chez notre premier patient [13]. Le paludisme grave est défini par la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum dans le sang associée à, au moins, un des critères de gravité édités en 2000 par l'OMS [14]. Dans notre cas, les patients présentaient plus de trois critères cliniques et biologiques de gravité. Une hypoglycémie, comme dans la première observation, survient dans environ 8% des cas [15]. Elle est attribuée à la consommation excessive de glucose par la charge parasitaire et un hyperinsulinisme qui varie beaucoup selon les malades. De plus, le traitement par quinine stimule la libération d'insuline au niveau des cellules pancréatiques β [16], nécessitant un apport glucidique sous la forme de sérum glucosé. Dans nos observations, Le premier patient présentait une hypoglycémie sévère, réfractaire au traitement.
Dans la deuxième observation, le tableau clinique du paludisme grave était surtout dominé par l'insuffisance rénale aiguë. Cette insuffisance rénale est secondaire à une nécrose tubulaire aiguë. Sa prévalence est estimée entre 1 et 4% en zone d'endémie et peut atteindre 60% lors d'un accès pernicieux [17-18]. Elle est fréquemment décrite chez l'adulte et en particulier chez les sujets non immuns [19]. Les mécanismes physiopathologiques de la nécrose tubulaire aiguë survenant lors d'un accès pernicieux palustre sont les conséquences de la présence d'hématies parasitées et d'effets inflammatoires non spécifiques [20]. L'hypovolémie est favorisée par le transfert de liquides vers le compartiment extra-vasculaire en raison d'une augmentation de la perméabilité capillaire. Par ailleurs, la baisse du taux d'hémoglobine et la déshydratation extracellulaire, la libération de catécholamines secondaire à une activation sympathique et la stimulation du système rénine-angiotensine contribuent à accroître la vasoconstriction rénale à l'origine d'une baisse du flux sanguin rénal. D'autres perturbations métaboliques ont des responsabilités de degré variable : coagulopathie de consommation, lésion de l'épithélium tubulaire rénal par des pigments hémoglobinuriques libérés lors d'une hémolyse massive, hyperbilirubinémie libre [18, 21, 22]. Le paludisme grave est une urgence médicale nécessitant une prise en charge adaptée et précoce en unité de soins intensifs. Les délais de diagnostic et de traitement du paludisme grave déterminent le pronostic du patient. Le décès peut survenir en 36-48h [23, 24]. Dans notre cas, le décès de la patiente survenait 10 jours après le début de la symptomatologie. Gaüzère et al [25] retrouvaient un retard de diagnostic chez tous leurs patients. Ils confirmaient ainsi que le retard de diagnostic et de prise en charge majore considérablement les risques d'évolution défavorable. La rapidité d'instauration du traitement améliore le pronostic mais la mortalité reste encore élevée. Elle est de 30% en cas d'atteinte multiviscérale [21]. Le traitement symptomatique vise à corriger les troubles hydro-électrolytiques et à maintenir la diurèse. La prescription de furosémide ou de dopamine permet de contrôler la surcharge hydrosodée en maintenant la diurèse. Mais le recours à l'hémodialyse ou à l'hémofiltration est parfois nécessaire en attendant la phase de récupération de l'insuffisance rénale aiguë [26, 27]. Dans notre cas, les patients avaient bénéficié de séances d'hémodialyse. Gaüzère, dans sa prise en charge utilisait la ventilation au monoxyde d'azote et l'hémofiltration continue [25]. Dans notre cas, nous avons utilisé le protocole à base de quinine pour la thérapie antipalustre. Une dose de charge de 16mg/kg de quinine-base en perfusion continue d'au moins quatre heures dans un sérum glucosé à 10% est administrée, suivie de 8 mg/kg répétée toutes les huit heures durant les 24 à 48 premières heures. Les nouvelles recommandations préconisent l'utilisation en première intention de l'artésunate [28]. Le paludisme grave du sujet non immun est potentiellement mortel [3,5]. Les causes de décès sont multifactorielles dominées par l'œdème cérébral, le choc septique et la détresse respiratoire [3,29,30]. La mortalité est assez importante et varie entre 10 et 30% selon les séries [3,5,21,29-31]. Kouamé retrouve une mortalité de 18% [5]. En analyse univariée, les critères associés à la mortalité dans la série de Kouamé [5] étaient le coma (score de Glasgow égal à 7), la détresse respiratoire, l'acidose métabolique ; l'insuffisance rénale aiguë et les convulsions répétées. Dans notre cas, le décès de la patiente survenait dans un tableau de défaillance multiviscérale (neurologique, hémodynamique, respiratoire, rénale, hépatique et hématologique).
Les co-infections bactériennes et les infections nosocomiales sont particulièrement fréquentes au cours du paludisme grave, favorisées par le séjour en réanimation [3,25]. Dans notre cas, nous n'avons pas observé chez le second patient dont la durée du séjour était de 15 jours de co-infections bactériennes ni d'infections nosocomiales.

Conclusion

Le paludisme grave du sujet non immun se traduit par un tableau de défaillance multiviscérale dont le pronostic repose sur un diagnostic précoce et l'instauration rapide d'un traitement antipalustre. Au stade de défaillance multiviscérale, la prise en charge ne peut se concevoir que dans une unité de soins intensifs ou de réanimation. D'où l'intérêt de développer de telles structures dans nos pays. La prévention des formes graves de paludisme chez le voyageur non immun passe par une meilleure prise en charge préventive avant le départ en zone endémique, pendant et après le séjour

Références

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Tétanos grave et sulfate de magnésium à propos d'un cas en unité de soins intensifs du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville.

2013-10-01T09:52:00Z

Auteur correspondant : E-mail : laurenceessola chez yahoo.fr.

Résumé

Problème de santé publique majeur dans les pays en développement, le tétanos compte près d'un million de cas par an et est responsable de 500 000 morts par an. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, 220.000 enfants sont atteints chaque année avec une mortalité de 90%. Au Gabon, en dépit du programme élargi de vaccination, la couverture vaccinale est insuffisante. Les auteurs rapportent le cas d'un patient de 12 ans, admis en unité de soins intensifs de l'Hôpital Universitaire Central de Libreville, pour tétanos grave selon le score pronostic de Dakar. Le sulfate de magnésium était introduit pour la première fois dans la prise en charge du tétanos grave et avait permis de réduire la fréquence des spasmes et des contractures. Le sulfate de magnésium peu coûteux laisse percevoir de meilleures perspectives dans la prise en charge du tétanos grave dont la prévention reste primordiale.
Mots- clés : Tétanos, Score de Dakar, Sulfate de magnésium

Summary

Tetanus is a major public health problem in developing countries, affecting around one million cases every year and responsible for 500,000 mortalities yearly. According to the World Health Organization, 200,000 children are affected every year with 90% mortality rate. Despite the program of vaccination in Gabon, the coverage is still not sufficient. The authors report the case of a 12 years old patient admitted to the Intensive Care Unit of the Hôpital Universitaire Central de Libreville for severe tetanus according to the prognostic score of Dakar. Magnesium sulphate was introduced for the first time in our unit as a part of the management of severe tetanus and it allowed a reduction in the frequency of spasms and contracture. Magnesium sulphate, a relatively cheap drug, offers better perspectives in the management of severe tetanus though prevention is still of utmost importance.
Key words : Tetanus, Dakar score, magnesium sulphate

Introduction

Le tétanos, urgence médicale, est une maladie infectieuse aiguë non immunisante, due au bacille de Nicolaïer ou Clostridium tetani [1]. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, 220.000 enfants sont atteints chaque année avec une mortalité de 90% [2]. Sa prise en charge thérapeutique passe par la sérothérapie et la vaccinothérapie antitétanique, l'utilisation des myorelaxants et l'antibiothérapie. Des études ont montré l'intérêt du sulfate de magnésium dans le traitement des formes sévères de tétanos où il permet de contrôler les contractures musculaires, de limiter les réponses dysautonomiques et l'instabilité hémodynamique des patients [3 4]. Au Gabon, en dépit du programme élargi de vaccination, la couverture vaccinale est encore insuffisante. Les auteurs rapportent le cas d'un patient de 12 ans, admis dans le service pour tétanos grave chez qui le sulfate de magnésium a été introduit pour la première fois dans la prise en charge.

Observation

L'enfant B. E, âgé de 12 ans, sans antécédents particuliers était admis en unité de soins intensifs pour prise en charge de contractures généralisées évoluant dans un contexte non fébrile. Le patient était transféré du centre médical régional où il avait été reconduit par ses parents pour des contractures généralisées survenues neuf (9) jours après qu'il y avait été suturé pour une plaie du scalp par arme blanche.
A l'admission, le patient était conscient et présentait des contractures généralisées fréquentes avec un trismus serré, une hypertonie et une attitude en opisthotonos. L'interrogatoire des proches ne retrouvait aucune sérothérapie ni vaccinothérapie antitétanique.
La pression artérielle était à 120/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 143 battements par minute et la fréquence respiratoire à 44 cycles par minute. La température était à 37°C et l'état général était conservé. Les réflexes plantaires et ostéotendineux étaient présents et normaux. L'examen physique notait par ailleurs une plaie suppurée au niveau de l'occiput. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 11.000/μl, une anémie microcytaire hypochrome avec taux d'hémoglobine à 10,9g/dl et un volume globulaire moyen à 82,5fL. La créatine phosphokinase était à 1165 U/L (29N), l'acide urique à 503umol/L (1,2N). Le reste du bilan biologique était sans particularité.
Le diagnostic de tétanos grave du groupe III selon le score pronostic de Dakar était retenu. La prise en charge consistait à conditionner le patient dans un environnement calme, sans lumière, à pratiquer des soins locaux quotidiens de la porte d'entrée et à administrer les apports hydroélectrolytiques de base. Pour lutter contre les spasmes et les contractures, le diazépam à la dose de 4mg/kg/h était administré au pousse seringue électrique (PSE). Une antibiothérapie à base de métronidazole était instaurée. Une sérothérapie et une vaccinothérapie antitétanique étaient pratiquées. L'évolution était marquée par la persistance de spasmes et la survenue d'une détresse respiratoire justifiant une intubation orotrachéale avec mise sous ventilation mécanique avec analgésie et sédation associant du diazépam, du fentanyl et une curarisation (avec du vécuronium). Le baclofène était introduit par voie entérale à dose progressive jusqu'à 90 mg/j. Au 14ème jour, le sulfate de magnésium était introduit devant la persistance des spasmes. Il était administré au pousse seringue électrique à la dose de 1g/h pendant 48 heures. La surveillance des réflexes ostéotendineux notamment le réflexe rotulien, de l'hémodynamique et de la diurèse était horaire. Durant les 48 h suivant l'introduction du sulfate de magnésium, la fréquence des paroxysmes diminuait de façon considérable. Les doses de diazépam étaient abaissées et l'extubation du patient était décidée à J19. Le patient recevait également de l'acide ascorbique à la dose de 0.5 g /24 heures en IVL et une alimentation entérale était instaurée. A J23, plus aucun spasme musculaire n'était noté. Devant l'évolution favorable, la sortie à domicile du patient était décidée à J30 avec consultation externe hebdomadaire.

Discussion

Le tétanos reste une maladie fréquente avec plus d'un million de cas recensés dans le monde annuellement [5]. Il succède toujours à une plaie cutanée ou muqueuse, post-traumatique ou post- chirurgicale. Dans les pays industrialisés, les plaies sont accidentelles, superficielles (petites plaies négligées), liées aux activités domestiques ou au jardinage [5]. 90 cas sont rapportés annuellement aux Centers for Disease Control aux Etats-Unis [6]. Dans les pays en développement, la porte d'entrée gynécologique (accouchements, avortements) est très fréquente. La persistance de coutumes et de rites archaïques (scarifications, pansement de terre et de boue), la pratique de gestes médicaux sans asepsie (IV, IM, section du cordon ombilical), expliquent la fréquence encore élevée dans nos régions. Dans notre observation, le patient présentait une plaie du scalp suppurée. Celle-ci avait été suturée dans un centre médical ne disposant ni de sérum ni de vaccin antitétanique.
La recrudescence estivale de la maladie, dans les pays industrialisés, est liée aux activités agricoles, de loisirs ou de jardinage. Les personnes âgées et les femmes constituent dans ce cas-là, la population à risque. Dans les pays en développement, le tétanos touche toutes les tranches d'âge mais surtout les nouveaux-nés (tétanos néonatal). Notre patient était âgé de 12 ans.
La symptomatologie du tétanos est liée à la présence d'une neurotoxine extrêmement puissante, la tétanospasmine dont la dose létale chez l'homme est de 2,5 ng / kg [7]. Elle diffuse par voie lymphatique, sanguine, neurogène et bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs du tonus et de la contraction musculaire conduisant à des contractions non contrôlées. Le blocage des synapses inhibitrices dans le système sympathique est responsable d'une hyperactivité sympathique par augmentation de la sécrétion de catécholamines [6]. Il existe également une hyperactivité parasympathique liée à l'augmentation de la synthèse, du stockage et de la libération d'acétylcholine dans certains organes, combinée à une action cholinergique propre de la toxine tétanique [8]. Ce qui explique l'évolution vers un syndrome dysautonomique dans le tétanos grave. Le tétanos grave est une urgence médicale nécessitant une prise en charge en unité de soins intensifs. Le traitement du tétanos est à visée étiologique et symptomatique. Le traitement étiologique comprend la séro et la vaccinothérapie, l'antibiothérapie à base de métronidazole [9] et les soins locaux de la porte d'entrée. Le traitement symptomatique fait appel aux sédatifs, aux myorelaxants, aux agents curarisants lorsque les paroxysmes ne sont pas contrôlés par les sédatifs. Les benzodiazépines (diazépam et midazolam) [9], le baclofène en intrarachidien [10] et le dantrolène [11] sont les médicaments actuellement recommandés dans la prise en charge du tétanos. En pratique clinique courante, le magnésium, sous forme de sulfate de magnésium (MgSO4), qui a des actions anticonvulsivante et myorelaxante est utilisé dans la prise en charge thérapeutique des pathologies diverses telles que l'éclampsie, la chirurgie du phéochromocytome et l'asthme aigu grave) [12]. Deux études, celle de Attygalle [2] et Thwaites [3] réalisées sur 8 et 256 patients adultes respectivement ont démontré son efficacité dans la prise en charge du tétanos grave. Dans notre
Cas clinique observation, le patient était d'âge pédiatrique. Attygalle [2] avait introduit le sulfate de magnésium dès les 24 premières heures et n'avait pas eu recours à la ventilation mécanique. Dans le cas de notre patient, la persistance de spasmes avait conduit à introduire pour la première fois dans notre protocole thérapeutique de prise en charge du tétanos grave le sulfate de magnésium permettant ainsi de contrôler les spasmes musculaires et de réduire les doses de diazépam. L'introduction du sulfate de magnésium a permis de réduire les spasmes chez notre patient. Attygalle [2] avait utilisé une dose de charge de 5g en IV suivie d'une dose d'entretien de 2-3 g/h. Dans notre cas, pour une première expérience, aucune dose de charge n'avait été administrée et le patient recevait uniquement une dose de 1g/h pendant 48h. La fréquence des spasmes musculaires diminuait dès les 24 premières heures qui suivaient l'introduction du sulfate de magnésium. Pour Attygalle [2], la régression des contractures et des spasmes survenait 2-3 heures après l'introduction du sulfate de magnésium. Dans la littérature, nous n'avons pas retrouvé d'études portant sur l'utilisation du sulfate de magnésium dans le tétanos grave chez les enfants. Dans les études de Attygalle [2] et de Thwaites [3], ils constituaient un des critères d'exclusion. Introduit dès les premières heures dans la prise en charge du tétanos, le sulfate de magnésium permettrait de réduire les doses de benzodiazépines utilisées, de limiter les réponses dysautonomiques et d'améliorer le pronostic des patients en réanimation [2, 3].

Conclusion

Le tétanos, pathologie grevée d'une lourde mortalité dans les pays en voie de développement, nécessite une réanimation longue et difficile. Le sulfate de magnésium peu coûteux ouvre de meilleures perspectives dans la prise en charge de cette pathologie grave dont la prévention reste primordiale. Pour l'amélioration de la prise en charge du tétanos grave dans notre unité de soins, les protocoles thérapeutiques devraient introduire le sulfate de magnésium.

Références

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Place de l'anesthésie périmédullaire en chirurgie gynécologique et obstétricale au Centre Hospitalier de Libreville (CHL)

2013-05-01T12:38:12Z

Auteur correspondant : Obame Richard. E-mail : obame_ozer2005 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La pratique de l'anesthésie périmédullaire en chirurgie gynéco- obstétrique est fréquente, et ancienne au CHL. Son choix reste cependant opérateur dépendant, malgré un impact économique et une morbidité anesthésique faibles.
Objectifs : Ils étaient de définir l'incidence et la place de l'APM en chirurgie gynéco-obstétrique au CHL.
Patients et méthodes : Sur une étude rétrospective, descriptive réalisée au CHL du 01er janvier au 31 juillet 2011, toutes les APM réalisées en chirurgie gynéco-obstétrique ont été étudiées à travers les indications chirurgicales et les techniques anesthésiques utilisées.
Résultats : 967 anesthésies ont été administrées dont 656 APM, soit 67,8% de l'activité anesthésique. La césarienne était la principale indication d'APM avec 611 cas, correspondant à 63,2% de l'activité anesthésique, et 93,14% des APM. La rachianesthésie était la technique la plus utilisée. Le choix de la péridurale était marginale.
Discussion : L'APM est la première technique anesthésique en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL, mais elle est insuffisamment pratiquée. La rachianesthésie, plus facile à réaliser que la péridurale bénéficie d'une indication plus large.
Conclusion : L'augmentation de l'incidence de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL passe par l'amélioration du niveau de formation des personnels soignants.
Mots clés : Anesthésie péri médullaire, césarienne, rachianesthésie, péridurale.

Summary

Introduction : Peri spinal anaesthésia (PSA) in surgery gyneco-obstetrics practice is frequent, and former to the CHL. His choice is however dependent on operator, despite weak economic impact and anesthetic morbidity.
Objectives : They were to define the impact and the place of the PSA in the CHL gyneco-obstetric surgery.
Patients and methods : A retrospective, descriptive study conducted at the CHL from January to July 31, 2011 01er all PSA in gyneco-obstetric surgery have been studied through the surgical indications and anesthetic techniques.
Results : 967 anesthesia have been administered which 656 PSA, 67.8% of the anesthetic activity. The caesarean section was the main indication of PSA with 430 cases, corresponding to 63,2% of the anesthetic activity, and 93,14% of the PSA. The rachianesthesie was the most used technique. The choice of the epidural was marginal.
Discussion : The PSA is the first anesthetic technique in surgery gyneco - obstetrics at the CHL, but it is not sufficiently performed. The rachianesthesie, easier to achieve that the epidural enjoys a broader indication.
Conclusion : The increase in the incidence of the PSA in surgery gyneco - obstetrics at the CHL through the improvement of the level of training of healthcare personnel.
Keywords : Peri spinal anaesthésia, cesarean section, rachianesthesie, epidural.

Introduction

L'optimisation de la prise en charge anesthésique, en termes de réduction des coûts et de la morbidité anesthésique, ainsi que de la gestion de la douleur péri opératoire a fait l'objet de quelques travaux au Gabon [1,2,3]. Les auteurs ont mis un accent particulier sur l'intérêt de la pratique de l'anesthésie péri médullaire (APM) en chirurgie sous ombilicale en général, et en gynéco-obstétrique en particulier.
La présente étude recherche l'incidence de cette technique anesthésique en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL. Elle définit sa place parmi les choix anesthésiques dans cette spécialité chirurgicale. Les facteurs d'optimisation de la pratique de l'APM ont également été étudiés.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective, et descriptive réalisée du 01er janvier au 31 juillet 2011 dans le département d'anesthésie-réanimation du centre hospitalier de Libreville (CHL).Toutes les APM réalisées ont été analysées. Les critères de non inclusion étaient les échecs de l'APM, et les associations APM- anesthésie générale.
La réalisation de la rachianesthésie se faisait avec des aiguilles de 26 Gauge à bout conique type Whitacre. La péridurale utilisait des aiguilles de Tuohy de 18 Gauge avec cathéter multi perforé. Les péri- rachi combinés se faisaient avec des aiguilles de 26 Gauge pour la rachianesthésie, et celles de Tuohy, pour la péridurale. La technique à deux segments était la seule pratiquée pour les péri- rachi combinées. Celle de la perte de résistance du mandrin liquide était la technique de choix pour la réalisation des péridurales.
Les protocoles utilisés étaient les suivants :
Rachianesthésie pour la césarienne : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 10 mg+ Fentanyl 25 μg+ Morphine 100 μg.
Péridurale anesthésique pour la césarienne et hystérectomie : Ropivacaïne 0,75% : 131,25 mg+ Morphine 2 mg à la fin de l'intervention.
Péri-rachi combinée pour myomectomie et hystérectomie avec une taille de l'utérus en dessous de l'ombilic : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 12,5 mg+ Fentanyl 25 μg et bolus de Lidocaïne 2%, 80 mg (2 fois si nécessaire après 2 heures d'intervention).
La prévention de l'hypotension liée au bloc sympathique de la rachianesthésie se faisait au moyen d'un pré remplissage avec 500 mL de Ringer Lactate, suivie d'une perfusion de 30 mg d'Ephédrine dilués dans 500 mL de Ringer Lactate, débutée immédiatement après la réalisation de la rachianesthésie. Les indications de péridurale pour césarienne ont concerné les parturientes ASA IIou III dans l'étude. Le cathéter était retiré après l'intervention chirurgicale. En chirurgie gynécologique, les péridurales et les péri- rachi combinés avaient une option anesthésique complémentaire per opératoire, et analgésique postopératoire. La suite de la prise en charge post opératoire, en termes d'évaluation et de traitement de la douleur, se faisait en réanimation polyvalente.
Les protocoles d'analgésie péridurale postopératoire étaient : 0,05 mL.Kg-1.H-1 de Naropeine à 0,1% en continue au pousse seringue électrique, avec 2 mg de morphine toutes les 12 heures pendant 48 heures. Un dernier bolus de 2 mg de morphine était administré à l'ablation du cathéter, à la 72ème heure. L'analgésie multimodale de complément comprenait l'administration intra veineuse de paracétamol 1 gr toutes les 6 heures, associé à du kétoprofène 100 mg toutes les douze heures (sauf contre- indication).
Le retour en hospitalisation gynécologique se faisait à la 72ème heure postopératoire après le retrait du cathéter de péridurale. L'analyse des données a été faite à partir du logiciel Excel 2010.
Résultats
L'activité anesthésique du bloc opératoire de gynéco-obstétrique du CHL a enregistré 967 anesthésies durant cette période. Les indications chirurgicales correspondant à cette activité anesthésique concernaient 766 laparotomies, 131 curetages utérins, 70 mastectomies. Les laparotomies représentaient les principales indications de l'APM (tableau I).

Tableau I : Principales indications chirurgicales et anesthésiques en chirurgie gynéco- obstétrique

Elles se répartissaient en 675 césariennes (sur 6871 naissances), 39 myomectomies, 32 hystérectomies, et 20 kystectomies. L'APM a concerné 656 laparotomies (67,8% de l'activité anesthésique), parmi lesquelles on retrouvait 611 césariennes, 23 myomectomies, 17 hystérectomies, et 5 kystectomies. La répartition des principales laparotomies réalisées sous APM est illustrée au tableau II.

Tableau II : Principales laparotomies réalisées sous APM

L'incidence de L'APM dans ces différentes indications chirurgicales était de 93,1% pour la césarienne, 3,5% pour les myomectomies, 2,6% pour les hystérectomies, et 0,8% pour les kystectomies. La césarienne représentait 88,1% des laparotomies totales, et 93,1% de la pratique de l'APM. Elle était la seule indication de l'APM en urgence chez 429 parturientes (63,5%). L'incidence de l'APM dans la césarienne en urgence était de 69,1%. Les autres APM concernaient la chirurgie réglée à risque hémorragique modéré.
On a relevé 4 échecs de l'APM qui non pas été inclus dans l'étude. Le manque de drogues vaso- actives (éphédrine), d'aiguilles de calibre adapté ou d'anesthésique local a été rencontré 14 fois. Il y a eu enfin 7 refus de réalisation d'APM par les patientes.
L'analyse des techniques d'APM utilisées a montré la réalisation de 608 (92,6%) rachianesthésies, 9(1,4%) péridurales, et 39 (6%) péri-rachi combinées.
Toutes les anesthésies péridurales étaient réalisées par un médecin anesthésiste, tandis que 74% des rachianesthésies ont été réalisées par les infirmières anesthésistes, 20% par les internes en spécialité d'anesthésie- réanimation (DES), et 6% par les médecins anesthésistes.

Discussions

Le service de gynéco-obstétrique du centre hospitalier de Libreville est la référence nationale, en termes de qualité de soins. L'activité chirurgicale enregistre en moyenne 1947 interventions chirurgicales et 12 000 naissances vivantes par an. La césarienne y représente 81% de l'activité chirurgicale avec 1577 cas.
Dans les pays sous équipés, la gestion de l'anesthésie privilégie l'utilisation de techniques efficaces, peu onéreuses, et qui minimisent la morbidité. C'est pour ces raisons que la pratique de l'APM en chirurgie gynéco-obstétrique est largement utilisée au CHL. Elle a fait l'objet de quelques travaux au Gabon [1,2, 3]. Dans le cadre de la césarienne, l'APM est recommandée en dehors de toutes contre-indications [4]. Le choix de la technique d'APM dans ce contexte dépend du caractère urgent de l'indication chirurgicale. Lorsque la souffrance physiologique materno foetale est majeure, le recours à la rachianesthésie est une solution intéressante. L'anesthésie péridurale (APD) n'est pas indiquée en cas d'urgence, compte tenu du retard d'installation de l'anesthésie, face à l'urgence de la délivrance. Le délai moyen qui sépare la décision de césarienne à la délivrance doit être réduit. Il ne devrait idéalement pas excéder 30 minutes dans les conditions de l'urgence vraie [5]. La césarienne programmée peut bénéficier aussi bien de la rachianesthésie, de la péridurale, ou de la combinaison des deux techniques. Cette dernière a concerné les parturientes à haut risque anesthésique (diabétiques et drépanocytaires). Elle a permis une meilleure prise en charge de la douleur périopératoire.
La vulgarisation de l'accouchement sous péridurale est encore peu repandue au Gabon. La pauvreté de la culture de cette technique anesthésique limite sa pratique et sa gestion par les personnels soignants impliqués en obstétrique. L'information des parturientes est de ce fait inexistante.
La césarienne représente la première indication de laparotomie en gynéco- obstétrique au CHL (88,1% des laparotomies). Son incidence (9,8% des naissances) est inférieure à la moyenne française qui se situe à 20% [6]. Cette faible incidence de la césarienne est le fait, du déficit en ressources humaines, et du faible niveau du plateau technique en salle de travail pour la surveillance de l'accouchement. Cette situation est à l'origine des indications intempestives ou inappropriées de césariennes, basées sur l'appréciation clinique de l'évolution du travail dans les hôpitaux sous équipés[7, 8,9].
L'incidence élevée de la césarienne en urgence (63,5%) dans la présente étude s'explique également par le caractère intempestif des indications chirurgicales, comparativement à l'enquête française qui ne retrouve que 50% [10]. La possibilité de réalisation d'une APM chez ces parturientes pourrait faire discuter non seulement le caractère urgent de la césarienne, mais également l'indication chirurgicale elle même. Toutefois, l'anesthésie péridurale reste sous utilisée dans la césarienne au CHL (1,2%) qu'en France où Chassard retrouve une incidence de 95% [11]. Par ailleurs, l'APD analgésique ne se pratique pas en obstétrique au CHL, tandis que plus de 60% des femmes qui accouchent en France le font sous péridurale analgésique. Ces observations mettent en évidence la marge de progression encore à suivre. La principale explication à cette faible pratique de l'APD est le déficit en ressources humaines. L'activité anesthésique est assurée par deux médecins anesthésiste- réanimateurs, et dix infirmières anesthésistes diplômées d'état. Cette situation explique l'enthousiasme observé dans la pratique de la rachianesthésie dont l'apprentissage est simple.
Parmi les explications, on relève également les ruptures ou l'absence de renouvellement des stocks d'aiguilles et de drogues nécessaires à la réalisation d'une APD, le manque de matériels pour perfusion continue, ou de surveillance des paramètres vitaux. Il y a enfin le niveau de formation des personnels soignants qui n'est pas adapté à ces pratiques anesthésiques.
L'apprentissage de l'APD exige la connaissance de l'anatomie du rachis, préalable à l'acquisition d'une expertise technique permettant la détection de l'espace péridurale. La physiologie de la femme enceinte et la pharmacologie des drogues anesthésiques injectées dans cet espace doivent être également maîtrisées par l'opérateur. Ces raisons expliquent l'exclusivité de l'enseignement de l'APD aux médecins anesthésistes. La faible démographie médicale et l'inhomogénéité des niveaux de formation de ces praticiens rendent la pratique de l'APD opérateur dépendant. Le choix de la technique d'APM se porte assez facilement sur la rachianesthésie. Par ailleurs, la culture médicale aux patientes et aux parturientes est faible, cela complique souvent la compréhension, et partant l'acceptation de la péridurale.
La pratique actuelle de l'APM dans la césarienne est stable depuis plusieurs années.Elle est supérieure à celle de la série de Sima Zué [2], et de Kaboro [12] qui retrouvaient des incidences respectives de 10,3% et 3,6%. Malgré la faible incidence de l'APD en obstétrique, la pratique de l'APM est assez intéressante en gynéco- obstétrique au CHL avec 85,6% des laparotomies réalisées sous APM. La faible pratique de l'APD réduit les indications de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique. Avec 9 APD et 39 péri- rachi combinées, soit 48 réalisations sur 766 laparotomies, l'incidence de l'APD est de 6,3% sur 7 mois. L'expérience du CHL est encourageante, puisqu'elle est assez proche de celle de Diallo à Bamako avec 46,7% des laparotomies gynécologiques réalisées sous APD en 6 ans [13], correspondant à une incidence de 7,8% de laparotomies sous APD par an. Ce qui revient mathématiquement à une incidence de 4,5% sur 7 mois.
L'extension de l'APM aux autres indications de laparotomies gynécologiques découle de l'efficacité de l'APM en chirurgie sous ombilicale. Pour des raisons économiques et de sécurité anesthésique, dans un pays sous équipé, et pauvre en ressources humaines, il parait opportun d'étendre et de vulgariser la pratique de l'APM.

Conclusion

Près de 7 interventions chirurgicales sur 10 sont réalisées sous APM en gynéco- obstétrique au CHL. La pauvreté en ressources humaines, et la faiblesse du plateau technique réduisent la pratique de l'APM à la réalisation quasi exclusive de la rachianesthésie. La formation des personnels soignants et l'amélioration du plateau technique changerait les pratiques et augmenterait l'incidence de l'APM en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL

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Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Difficultés thérapeutiques au décours d'une cure chirurgicale de sténose du pylore liées à une tuberculose abdominale

2012-01-13T21:41:00Z

Résumé :

La tuberculose extra-pulmonaire n'est pas rare dans nos régions (Afrique de l'Ouest). Cependant certaines de ses localisations sont inhabituelles et source de retard diagnostique. Ainsi une obstruction du grêle d'origine tuberculeuse est parfois diagnostiquée en per opératoire [1]. Et cette localisation peut assombrir le pronostic.

La chirurgie a donc sa place dans la prise en charge de la tuberculose abdominale. Nous rapportons un cas de sténose pyloro-duodénale dans un contexte d'altération de l'état général associée à une ascite exsudative et survenant chez un jeune sénégalais de 46ans.

L'exploration du tableau clinique a mené à une forte suspicion de tuberculose péritonéale. La laparotomie avec différentes biopsies du péritoine ont permis de confirmer le diagnostic et de lever la sténose. Elles ont objectivé des granulomes géants et une nécrose caséiforme en conformité avec une tuberculose. Le tableau clinique était grevé de troubles ioniques sévères secondaires aux vomissements chroniques liés à l'obstacle digestif. La prise en charge de cette complication a connu des difficultés ayant entrainé le décès du patient. Ce cas nous a permis de rappeler la possibilité de guérison par un traitement médico-chirurgical.

Mots clés : Sténose duodénale, traitement médico-chirurgie, tuberculose

Summary

Survey of tuberculosis out of lung is frequently described in our countries (West Africa). However unusual aspects of this disease are source of dilay diagnosis. So, duodenal obstruction due to tuberculosis is sometimes diagnosed per operating [1]. This could darken prognosis among some patients.

Surgical perspective has dominating place for care of such cases. We report a case of duodenal stenosis in a context of change of the general state with exudative peritoneal effusion at a forty-six-year-old Senegalese.
Despite Bacteriological proof, global evolution leads to strong suspicion of peritoneal tuberculosis. Laparotomy with biopsies leads to set up diagnosis of tuberculosis and raise duodenal obstruction. Indeed histological examination showed giants granulomas and caseous necrosis.
Because of chronic vomits secondary to digestive stenosis, ionic disorders were fatal for the patient. A difficulty occurs during care of this complication and leads regrettably to death.

This present case allowed us to remind possibility of cure by both medical and surgical treatment.

Keywords : Duodenal stenosis-medico-surgical-treatment-tuberculosis

Auteur correspondant : Email : maxmadoky chez hotmail.com

Introduction :

La tuberculose demeure une maladie infectieuse, endémo-épidémique. Ses formes extra pulmonaires ne sont pas rares mais difficiles à diagnostiquer tôt. Parmi elles, la localisation abdominale avec sténose pyloroduodénale a été décrite. Et la chirurgie a une place de choix dans le traitement de cette forme. [1, 2].Nous rapportons un cas de sténose pyloroduodénale qui a révélé une tuberculose abdominale.

Observation :

Le 20 Mars 2011 monsieur A F, 46ans était admis dans le service de chirurgie viscérale de l'hôpital Le Dantec pour une laparotomie exploratrice à visée diagnostique et thérapeutique. Transféré du service de Médecine de l'hôpital régional de Thiès où il était pour une altération de l'état général et subfébrile, le tableau clinique évoluait depuis 2 mois avec des vomissements post prandiaux faisant évoquer un ulcère gastroduodénal. Il séjournait depuis 15 jours à l'hôpital régional de Thiès pour une dyspepsie douloureuse ancienne avec ascite de grande abondance et une déshydratation globale.Le reste de l'examen clinique était sans particularités. Le bilan biologique effectué dans cet hôpital montrait une hyperleucocytose modérée à 11000 Globules blancs avec une formule normale ; une fonction hépatique normale avec notamment un taux de Prothrombine à 100%, et des transaminases à des taux normaux. On notait également l'absence d'Antigène Hbs à la sérologie, de même que l'absence d'anticorps anti-VIH. La glycémie était normale à 0,80g /L. La fonction rénale était normale avec une créatininémie à 12 mg/L. L'ionogramme sanguin montrait une hypokaliémie à 3mmol/L et une hyponatrémie à 130mmol/L. Le liquide d'ascite était exsudative avec 35g/l de protéines. La fibroscopie œsogastroduodénale avec biopsies montrait une sténose pyloroduodénale infranchissable (figure1).

Figure 1

Sténose pyloroduodénale infranchissable par l'endoscope

L'examen histologique montrait un aspect de pangastrite chronique atrophiante sans signe de malignité.
L'échographie et la tomodensitométrie abdomino-pelviennes montraient une ascite de grande abondance sans dysmorphie hépatique, adénopathies ou processus tissulaire suspect de néoformation. L'hypothèse d'une tuberculose péritonéale est alors évoquée devant une habitude de consommation de lait de vache non pasteurisé connu comme réservoir de mycobactérium bovis. Egalement, le patient n'était pas vacciné au BCG (Bacille de Calmette Guérin). Devant ce tableau, le patient est transféré dans un service de chirurgie digestive.
Les examens biologiques effectués à l'hôpital Le Dantec montraient une absence de bacilles de Koch à l'examen des crachats, une altération de la fonction rénale avec une créatinémie à 52 mg/l. Les troubles ioniques étaient également plus sévères à type d'hyponatrémie à 123mmo/l, et d'hypokaliémie à 2.6mmol/l. Ceci a motivé son admission en réanimation. Après rééquilibration hydro-électrolytique, une laparotomie exploratrice a été réalisée le 08 avril 2011. L'exploration chirurgicale a montré un blindage de l'abdomen avec des anses digestives épaissies, siège par endroits de tâches noirâtres et fixées entre elles. Cet aspect de péritonite plastique suggérait la possibilité d'une tuberculose ou d'une carcinose péritonéales (figure2).

Tâches noirâtres au niveau des anses

On notait aussi une ascite exsudative de grande abondance. Après avoir réalisé une gastrotomie,la sténose pyloroduodénale décrite à l'endoscopie était objectivée. Ainsi, elle a été dilatée au doigt (pyloroclasie). Cet acte était suivi de la confection d'une gastrotomie à l'aide d'une sonde de Foley n°22 passée au travers du pylore. Il n'y avait aucune possibilité de dissection des anses digestives. Une biopsie du grand épiploon épaissi a été réalisée. L'examen histologique ne montrait toujours pas de signes de malignité mais quelques granulomes géants avec beaucoup de zones de nécrose caséiforme.

En per opératoire, le patient a présenté une instabilité hémodynamique corrigée par le remplissage et un bolus d'éphédrine. Il a été réadmis en réanimation en post opératoire. Au 5ème jour suivant l'intervention, son transit avait repris. Cependant les troubles ioniques étaient persistants. Un traitement antituberculeux a été débuté le 13 avril 2011 (protocole RHZE : Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol). Au 8ème jour post opératoire, le patient a arraché son cathéter central, remplacé par une voie périphérique en attendant la disponibilité d'un kit de voie centrale. Le patient est décédé le 17 avril 2011 dans ce contexte d'altération de l'état général et de troubles hydro-électrolytiques.

Discussions :

La tuberculose est une maladie infectieuse, endémo-épidémique. Elle pose encore un problème de santé publique. [2]Les formes extra pulmonaires sont de plus en plus rencontrées et représentent 15 à 30% des tuberculoses dans le monde [3]. La difficulté à établir le diagnostic de TEP (Tuberculose Extra Pulmonaire) peut amener les praticiens à initier son traitement de façon empirique [4]. Cette difficulté a aussi pour conséquence un long délai de prise en charge. Ce temps d'errance diagnostique est estimé à 3 mois en moyenne par certains auteurs. [5]
Le contage tuberculeux et l'absence de vaccination restent des éléments de présomption très utiles au diagnostic étiologique. [6] Notre patient avait dans ses antécédents une notion de consommation de lait de vache non pasteurisé réservoir de mycobacterium bovis. Il n'avait pas été vacciné non plus contre la tuberculose.

Les facteurs de risque identifiés de TEP sont : le Diabète, l'éthylisme chronique ; les maladies immunosuppressives telle que VIH ou les traitements immunosuppresseurs. Le patient n'en avait aucun et était immunocompétent.

La tuberculose péritonéale est fréquente au Sénégal et se manifeste le plus souvent par une ascite exsudative comme c'est le cas chez notre patient [7]. Une obstruction du grêle proximal due à une atteinte tuberculeuse de la région gastroduodénale est également rapportée jusqu'à 61% dans certaines séries. Cette sténose peut aussi être d'origine extrinsèque.Ainsi, une sténose pyloroduodénale avait révélé une tuberculose ganglionnaire comprimant le duodénum chez un jeune sénégalais de 18ans. Toutefois, ce mode de présentation inhabituelle serait toujours lié à un retard diagnostic et curable par prise en charge médicale ou médico-chirurgicale [8,9]. Cependant, elle est rare chez le sujet immunocompétent et lorsque la région pyloro-duodénale est intéressée le diagnostic préopératoire est difficile à établir [3,9].
Ces deux faits étaient réunis chez notre patient.

L'acharnement était justifié puisque le traitement médical était accessible et la guérison possible. Malheureusement la présentation atypique de ce cas retarde le plus souvent une prise en charge efficiente [1].La chirurgie a une place prépondérante dans ces cas d'obstacle. Elle permet une biopsie ciblée sur des lésions massives, ensuite la gastroentéroanastomose est l'acte le plus souvent pratiquée [8]. Chez notre patient nous avons effectué une laparotomie exploratrice avec biopsie effectuée lors de l'acte. L'obstacle digestif a été levé par pyloroclasie permettant de débuter le traitement spécifique.La tuberculose extrapulmonaire au niveau de la région pyloroduodénale et son évolution fulgurante doivent faire envisager un diagnostic précoce et avec diligence. Pour ce faire, la démarche s'appuiera d'abord sur des arguments de présomption orientant vers cette maladie. Ensuite les causes habituelles de sténose haute seront éliminées telles l'ulcère chronique et le carcinome gastrique [1]. Chez notre malade les troubles hydro électrolytiques liés à la sténose et l'errance diagnostique ont contribué à retarder la laparotomie et la prise en charge efficiente de la maladie.

Conclusion :

La localisation abdominale de la tuberculose associée à une sténose duodénale peut survenir. Mais leur présence exige un diagnostic précoce et diligent. La guérison est à ce prix. La collaboration médico-chirurgicale reste un atout nécessaire dans ce cas pour une bonne prise en charge.

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La transfusion sanguine en urgence dans une maternité isolée de Libreville (Gabon) de 2000 à 2009

2011-07-27T14:28:24Z

Correspondance simazuesima chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : évaluer la pratique transfusionnelle en urgence à la maternité Joséphine Bongo (MJB).

Patientes et Méthodes : L'étude a été à la fois rétrospective et prospective. Toutes les patientes nécessitant une transfusion sanguine en urgence entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009 à la (MJB) ont été incluses. S'agissant de l'étude rétrospective, les paramètres étudiés ont été les suivants : la fréquence des transfusions, l'âge des patientes, les signes cliniques et biologiques, les groupes sanguins, les causes d'hémorragies, la prise en charge, les accidents et enfin la mortalité en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins. Au niveau de l'étude prospective, nous avons étudié les délais de transfusion, c'est - à - dire les temps écoulés entre la décision de transfuser et l'administration de la première poche.

Résultats : sur les 450 patientes dont l'état nécessitait une transfusion sanguine, 148 l'ont reçue soit 32,9 %. L'âge moyen des patientes était de 26,5 ± 6 ans. La tachycardie était présente dans 74,3% des cas. Le taux moyen d'hémoglobine était de 5,6 ± 1 g/dl Le groupe sanguin O positif a été le plus fréquent. La grossesse extra-utérine a été la 1ère cause d'hémorragie (50 %). La prise en charge a associé traitement étiologique, réanimation cardio-circulatoire et transfusion de globules rouges et de plasma frais congelé. Un seul cas d'allergie a été noté. La mortalité en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins a été de 4 %. Le délai moyen de transfusion a été de 262 ± 106 minutes soit 4 heures et 22 minutes.

Conclusion : Il ressort de notre étude que la MJB reçoit un grand nombre d'urgences nécessitant une transfusion sanguine qu'elle n'est pas en mesure d'assumer convenablement. Cette situation est responsable d'une mortalité importante. La création d'une mini-banque de sang s'impose donc dans cette structure éloignée du Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS).

Mots clés : urgences hémorragiques obstétricales, transfusion sanguine, mortalité maternelle.

Abstract

Objective : The aim of this study was to evaluate emergency blood transfusion practice in an isolated maternity of Libreville.

Patients and Methods : The study was both retrospective and prospective. All the patients who required an emergency blood transfusion over the period between 1st January 2000 and 31 December 2009 at the Josephine Bongo maternity were included. As a retrospective study, the studied parameters included the following : frequency of the transfusions, age of the patients, clinical and biological signs, blood groups, and causes of the haemorrhages, management accidents and finally mortality due to the unavailability of blood products. As a prospective study, we studied the time of the transfusion, i.e. the elapsed time between the decision of blood transfusion and the administration of the first blood pack.

Results : the frequency of blood transfusion was 32,9 %. The average age of the patients was 26,5 ± 6 years. Tachycardia occurred in 74,3% of the cases. The average haemoglobin rate was of 5,6 ± 1 g/dl. The O positive blood type was the most commonly used. Ectopic pregnancy was the leading cause of haemorrhages (50%). The cure combined aetiological treatment, cardio-circulatory reanimation and transfusion of erythrocytes and fresh frozen plasma. There was a single case of allergy. Mortality in relation to the unavailability of blood products was of 4%. The average limit time of transfusion was of 262 ± 106 minutes that is to say 4 hours and 22 minutes.

Conclusion : It emerges from our study that the Josephine Bongo maternity receives a great number of emergency cases requiring a blood transfusion that it cannot take on properly. This situation is responsible of a high mortality. The setting up of a mini blood bank is compelling in that structure isolated from the national blood transfusion centre.

Keywords : obstetrical hemorrhagic emergencies, blood transfusion, maternal mortality.

Introduction

La transfusion sanguine est un acte consistant à injecter à un sujet, dit receveur, par voie intraveineuse du sang (ou des dérivés sanguins) prélevés chez un autre sujet appelé donneur. Au cours de ces dernières décennies, cette transfusion sanguine a connu un développement important bénéfique pour la chirurgie.

Si dans les pays développés cette thérapeutique s'est beaucoup améliorée, elle reste à optimiser dans les pays en voie de développement, notamment ceux de l'Afrique au sud du Sahara. En effet, dans ces pays, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique en rapport avec la pénurie des produits sanguins. En obstétrique, cette pénurie permet de comprendre pourquoi les hémorragies obstétricales font partie des principales causes de mortalité maternelle [1, 2].

La maternité Joséphine Bongo (MJB) est située dans la banlieue sud de Libreville (Gabon), loin du Centre National de Transfusion Sanguine et elle n'est pas dotée d'une banque de sang. Le but de ce travail a été d'évaluer la pratique transfusionnelle au niveau de cette structure dans le contexte d'urgence.

Patientes et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l'analyse des dossiers d'anesthésie, de chirurgie et des carnets de bons de transfusion des patientes enregistrées entre le 1er janvier 2000 et le 30 avril 2009. Toutes les patientes admises à la MJB au cours de cette période et ayant présenté une indication de transfusion sanguine en urgence ont été incluses dans cette étude. De manière prospective, nous avons, du 1er mai au 31 août 2009, évalué le temps écoulé entre la décision de transfuser et l'administration de la première poche.

La fréquence des transfusions, l'âge des patientes, les signes cliniques et biologiques, les groupes sanguins, les causes d'hémorragies, la prise en charge, les accidents et enfin la mortalité sont des variables que nous avons exploitées. Les signes cliniques recueillis étaient ceux de l'anémie et d'hypovolémie. L'anémie se traduisait par la pâleur conjonctivale et l'hypovolémie par l'altération des constantes hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle). Les signes biologiques comportaient la diminution des taux d'hémoglobine et d'hématocrite.

Résultats

Durant la période d'étude, 450 patientes présentant une urgence hémorragique avec indications de transfusion ont été traitées à la maternité Joséphine Bongo.

Cent quarante-huit (32,9 %) ont pu bénéficier d'une transfusion sanguine. L'âge moyen des patientes était de 26,5 ± 6 ans avec des extrêmes de 14 et 42 ans. La tachycardie et la pâleur ont été les signes cliniques les plus retrouvés avec des fréquences respectives de 74,3% et 62,2% (tableau I).

Tableau I : Signes cliniques

Signes cliniques	n	%
Signes fonctionnels
Soif	40	27
Obnubilation	10	6,7
Signes généraux
Pâleur	98	62,2
Hypotension artérielle	76	51,3
Tachycardie	110	74,3
Polypnée	37	25
Oligurie	5	3,4
Signes physiques
Extrémités froides	43	29

Le groupe sanguin majoritaire était le groupe sanguin O Rhésus positif. La répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur rhésus est donnée par le tableau II.

Tableau II : Répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur Rhésus

Groupe Sanguin	Rhésus positif	Rhésus négatif
	n (%)	n (%)
A	25 (16,7 %)	1(0,8 %)
B	32 (21,6 %)	1(0,7 %)
AB	4 (2,7 %)	0 (0 %)
O	83 (56,1 %)	2 (2,9 %)

Les taux moyens d'hémoglobine et d'hématocrite étaient respectivement de 5,60 ± 1,30 g/dl (extrêmes : 3 et 7g/dl) et de 16,9 ± 3,4% (extrêmes : 9 et 27%). Les grossesses extra utérines venaient en première position des urgences hémorragiques avec 74 cas (50%), suivies des hémorragies du post-partum immédiat (rétention placentaire, atonie utérine, déchirure du col et du vagin) et des avortements dans les proportions respectives de 16,2% et 14,2%.

Au plan thérapeutique, 224 poches de produits sanguins dont 217 (96, 8 %) pour les concentrés érythrocytaires et 7 (3, 1 %) pour le plasma frais congelé ont été utilisées. La consommation moyenne par patient en concentrés érythrocytaires a été de 1,47 ± 0,6 poches (extrêmes : 1 et 4 poches) et la consommation moyenne en plasma frais congelé de 1,4 ± 0,5 poches (extrêmes : 1 et 4 poches).

La salpingectomie a été l'acte chirurgical le plus pratiqué avec 74 cas soit 50%. Nous avons regroupé les délivrances artificielles et les révisions utérines sous le terme de manœuvres endo-utérines. Elles étaient réparties en 12 cas (8 %) de délivrance artificielle et 5 cas (3, 4 %) de révision utérine (tableau III).

Tableau III : Actes chirurgicaux

Interventions	n	%
Hystérectomie	8	5,4
Césarienne	22	14,8
Salpingectomie	74	50
Curetage hémostatique	21	14,2
Réparation des Déchirures col/vagin	6	4
Manœuvres endo-utérines	17	11,4
Total	148	100

S'agissant des complications, un cas (0,7%) d'allergie après transfusion de globules rouges a été observé. Six décès maternels (4%) ont été enregistrés par manque de produit sanguin. Les pathologies à l'origine des hémorragies responsables des décès sont précisées dans le tableau IV.

Tableau IV : Pathologies responsables des hémorragies mortelles

Pathologies	Nombre de décès (n)	%
Rupture utérine	3	50
HRP	2	33,3
Hémorragie de La délivrance	1	16,7
Total	6	100

HRP : Hématome rétro-placentaire

Du 1er mai au 31 août 2008, 19 patientes ont fait l'objet d'une évaluation des délais de transfusion. Le délai moyen de la transfusion de la première poche était de 262,7 ± 106 minutes (04 h 22 ± 1 h 46 min) avec des extrêmes à 95 minutes (1 h 35 min) et 600 minutes (10 heures).

Discussion

Le nombre de patientes transfusées, c'est-à-dire moins de la moitié des patientes nécessiteuses, traduit les difficultés de la maternité à satisfaire les besoins en produits sanguins en situation d'urgence. La pénurie des produits sanguins en situation d'urgence est rapportée par d'autres auteurs africains travaillant dans les structures sanitaires au sud du Sahara. Dans une analyse des causes de décès maternels en Afrique de l'Ouest, Ouédraogo et al [3] ont noté l'absence ou l'insuffisance de produits d'urgence au premier rang desquels les produits sanguins. Cette préoccupation est également soulignée par Chobli M [4], dans son éditorial paru dans les annales françaises d'anesthésie et de réanimation. Dans notre étude, les besoins transfusionnels touchent majoritairement les patientes de moins de 30 ans. Cela s'explique par le fait que c'est dans cette population que la fréquence des pathologies hémorragiques est aussi la plus importante. Ces pathologies ont été les grossesses extra-utérines rompues. Leur prise en charge pose, comme le soulignent Meye et al [5] un réel problème de santé publique qui touche le Gabon.

Le groupe O Rhésus positif a été celui qui a le moins posé des problèmes d'approvisionnement. C'est le groupe majoritaire au niveau de la population générale comme le rapportent Mbanya et al [6]. Le groupe qui a posé le plus de problèmes est le groupe AB. La multiplication des campagnes en faveur des collectes de sang par le Centre National de Transfusion Sanguine est une opération qui pourrait augmenter les chances de disposer des groupes rares.

La grossesse extra utérine (GEU) est la plus fréquente des affections hémorragiques de notre échantillon. L'hémorragie représente la première cause de mortalité maternelle en Europe [2], la première cause en Afrique de l'Ouest [3]. Au Gabon, elle représente la deuxième cause de décès maternels et c'est la grossesse extra-utérine rompue qui se situe au premier plan des pathologies hémorragiques [7]. Cette dernière n'a pas entraîné de décès parmi nos patientes ; elle a certes posé des problèmes de transfusion, mais la laparotomie d'hémostase a été pratiquée assez rapidement. La prévention de la grossesse extra-utérine mérite de faire l'objet d'une sensibilisation sans cesse répétée. Celle-ci repose essentiellement sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles, principales causes de la GEU [8 - 11].

Les hémorragies de la délivrance (HDD) font partie du cadre général des hémorragies obstétricales [12] avec une très importante mortalité maternelle dans tous les pays [13, 14]. La mortalité maternelle liée à L'HDD demeure élevée malgré les progrès des soins obstétricaux : 28 % de décès maternels en France sont liés à une hémorragie de la délivrance [15]. Dans notre étude, nous avons noté 18 cas d'hémorragie de la délivrance. Deux patientes ont présenté des troubles de la coagulation de type coagulation intra vasculaire disséminée.

La transfusion de nos patientes était justifiée. En effet, à côté des taux d'hémoglobine qui étaient bas, les signes cliniques traduisant l'importance des pertes sanguines étaient pris en compte.

Le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 4 heures 22 minutes avec des extrêmes à 1 h 35 minutes et 10 heures. Les délais de transfusion en fonction du degré d'urgence ont été clairement définis par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits sanguins [16]. Dans l'urgence vitale, le délai de transfusion est inférieur à 30 minutes et dans l'urgence relative, le délai de transfusion est inférieur à 2 ou 3 heures. Notre étude a montré que les délais de transfusion sont largement au-delà des normes internationalement admises. Le retard ou l'impossibilité de transfuser n'est pas l'apanage de la seule maternité Joséphine Bongo. Dans une étude portant sur les délais de prise en charge de 325 urgences chirurgicales dont 211 urgences relatives et 114 urgences absolues dans un hôpital de Libreville, Sima Zué et al [17] ont mesuré cinq paramètres : de l'arrivée du patient au premier contact avec l'interne de garde des urgences (E1), de la prise en charge par l'interne à la décision opératoire (E2), de la décision opératoire jusqu'au transfert au bloc opératoire (E3), du transfert au bloc opératoire au début de l'intervention (E4). La durée moyenne de prise en charge d'une urgence chirurgicale a été de 503,90 ± 85,47 min, soit 8 h 23 min. La durée théorique a été dépassée 257 fois (79,08 %). Les problèmes d'approvisionnement parmi lesquels l'absence des produits sanguins faisait partie des principales causes de retard. Nos délais sont superposables à ceux de Mayi et al [7]. Pour ces auteurs, le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 3 heures et 40 minutes avec des extrêmes à 30 minutes et 72 heures.

L'impossibilité de transfuser nos patientes a entraîné 6 décès maternels dans un tableau de choc hémorragique, soit un taux de mortalité de 4 %. Des taux de mortalité plus élevés en obstétrique et en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins sont rapportés par d'autres auteurs africains [18]. Tous les décès sont considérés comme des décès évitables. Il n'y a pas eu de retard au traitement chirurgical, mais le traitement symptomatique du choc hémorragique n'a pu avoir lieu, faute de sang disponible. L'approvisionnement optimal en produits sanguins au niveau de la maternité Joséphine Bongo est un objectif qui mérite d'être atteint. Il est souhaitable que le projet de convention d'approvisionnement entre la maternité Joséphine Bongo et le Centre National de Transfusion Sanguine se concrétise. Il apparaît aussi urgent de réfléchir sur la nécessité de créer une mini banque de sang au niveau de cette structure.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer que les besoins transfusionnels en urgence sont importants à la maternité Joséphine Bongo et que ces besoins qui ne sont pas couverts ni en quantité, ni dans les délais sont responsables d'une mortalité maternelle importante. Il s'agit là d'un problème majeur de santé publique qui nécessite la création au sein de cet établissement d'une mini banque de sang.

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Le HELLP syndrome : à propos de neuf cas traités dans une unité de réanimation obstétricale gabonaise

2011-07-27T13:57:02Z

Correspondance simazuesima chez yahoo.fr

Résumé
Introduction : Le but de ce travail a été d'évaluer la prise en charge thérapeutique du HELLP syndrome à l'unité de réanimation obstétricale de la Maternité Joséphine BONGO (MJB).
Patientes et méthodes : L'étude a été rétrospective. Toutes les patientes hospitalisées dans l'unité de réanimation de la MJB entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009 pour HELLP syndrome ont été incluses. Les paramètres suivants ont été étudiés : l'âge, la parité, la gestité, le suivi prénatal, le terme de survenue, les signes cliniques et biologiques, le traitement, les complications, la mortalité materno-fœtale et néonatale ainsi que la durée du séjour en réanimation.

Résultats : Neuf patientes essentiellement primipares âgées de 29,7 ± 6,5 ans en moyenne ont été hospitalisées en réanimation. Le terme moyen du diagnostic de HELLP syndrome était de 32,6 ± 2,7 semaines d'aménorrhée. Les signes cliniques retrouvés étaient les suivants : l'ictère (100%), les céphalées (100%), la douleur épigastrique en barre (66,6%). La biologie montrait : un taux moyen d'hémoglobine à 8,7 ± 1,2 g/dl, un taux moyen de plaquettes à 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 et des taux moyens de transaminases de 119,8 ± 60 UI/l pour les aspartate aminotransférases et de 99,3 ± 41,1 UI/l pour les alanines aminotransférases. L'hypertension artérielle était traitée par la nicardipine par voie veineuse continue. La maturation pulmonaire fœtale était assurée par la bétaméthasone. Quatre patientes (44,4%) ont accouché par césarienne et cinq (55,6%) par voie basse. Un décès maternel lié à une rupture d'hématome sous capsulaire du foie a été noté. Cinq morts fœtales in utéro et quatre décès néonatals ont été rapportés.

Conclusion : Au regard de l'importance de la morbi-mortalité materno-fœtale liée au HELLP syndrome, une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie devrait être pratiquée pour permettre une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Il apparaît aussi opportun de doter la MJB d'une unité de réanimation néonatale de qualité.

Mots clés : HELLP syndrome, mortalité maternelle, mortalité foetale.

Abstract
Introduction : The aim of this study was to evaluate the therapeutical management of HELLP syndrome at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity.

Patients and methods : it was a retrospective study. All the patients admitted at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity between the 1st January 2006 and the 30 December 2009 for HELLP syndrome was included. The studied parameters included the following : age, parity, period of gestation, antenatal monitoring, term of the occurrence, clinical and biological signs, treatment, complications, perinatal and neonatal mortality as well as duration of the stay in the intensive care unit.
Results : Nine patients mainly primiparas with an average age of 29,7 ± 6,5 years old were admitted to the intensive care unit. The average term of the diagnosis for HELLP syndrome was of 32,6 ± 2,7 weeks of amenorrhea. The clinical signs noted included the following : icterus (100%), headaches (100%), epigastric pain (66,6%). The biological analysis showed : an average haemoglobin rate of 8,7 ± 1,2 g/dl, an average rate of platelets of 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 , average transaminase rates of 119,8 ± 60 UI/l for the aspartate aminotransferases (AST) and 99,3 ± 41,1 UI/l for the alanine aminotransferases (ALT). Arterial hypertension was treated with nicardipine by continuous intravenous administration. The foetus pulmonary development was ensured with betamethasone. Four patients (44,4%) gave birth by caesarean section and five others (55,6%) by vaginal delivery. One maternal death related to a rupture of sub capsular haematoma of liver was noted.

Conclusion : In the eyes of the importance of the perinatal morbidity or mortality related to the HELLP syndrome, an abdominal ultrasonography to detect any sub capsular haematoma of liver should be performed in order to allow the removal from the uterus as quickly as possible. It would be appropriate to provide the Josephine Bongo maternity with a quality neonatal intensive care unit.

Key words : HELLP syndrome, maternal mortality, foetal mortality.

Introduction

La survenue au cours de la grossesse du HELLP syndrome, complication sévère de la prééclampsie, est une situation obstétricale grave. Elle est responsable d'une morbidité et d'une mortalité maternelle et fœtale importante, en particulier dans les pays en voie de développement [1- 4]. Décrit pour la première fois par Weinstein en 1982, le HELLP syndrome est l'acronyme de Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets count [5]. Il fait partie des pathologies maternelles graves observées à la maternité Joséphine Bongo (MJB). Sa prise en charge est assurée dans l'unité de réanimation de cette maternité. Le but de ce travail a été d'évaluer cette prise en charge.

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l'analyse des registres d'hospitalisation de l'unité de réanimation de la MJB et des dossiers de parturientes enregistrées entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009. Toutes les patientes ayant présenté un HELLP syndrome au cours de cette période ont été incluses dans cette étude. Le diagnostic de ce syndrome était retenu sur la base des anomalies biologiques spécifiques qui le caractérisent. L'âge des patientes, la parité, l'âge gestationnel, les signes cliniques et paracliniques, les moyens de traitement maternel (antihypertenseur, produits sanguins et de remplissage) et fœtal (maturation pulmonaire), le mode d'accouchement ainsi que la durée du séjour en réanimation sont les variables que nous avons exploitées.
Au niveau des examens biologiques, nous avons individualisé ceux qui sont spécifiques du HELLP syndrome (taux d'hémoglobine et de bilirubine libre, transaminases et plaquettes) et ceux qui sont en rapport avec la toxémie gravidique (protéinurie pour confirmation diagnostique, urée et créatinine pour son retentissement rénal). Le taux de prothrombine et le temps de céphaline kaolin étaient réalisés dans le cadre du bilan préopératoire.

Résultats
Pendant la période d'étude, 6304 accouchements ont été réalisés à la MJB. Neuf parturientes ont présenté un HELLP syndrome soit une incidence hospitalière de 0,1%. Rapportée au nombre total de patientes hospitalisées en réanimation qui était de 215, la fréquence du HELLP syndrome était de 4,1%. L'âge moyen des patientes était de 29,7 ± 6,5 ans (extrêmes : 18 et 38 ans). Six patientes (66,6%) étaient primipares et trois (33,4%) multipares. L'âge gestationnel moyen de survenue était de 32,6 ± 2,7 semaines d'aménorrhée (extrêmes : 28 et 37 semaines d'aménorrhée). Le tableau I résume le profil épidémiologique des parturientes.

Tableau I : Profil épidémiologique des parturientes

Paramètres	Moyenne	±SD	Extrêmes
Age (ans)	29,7	6,5	18-38
Parité	2,5	1,8	1-6
Gestité	2 ,6	1,8	1-6
Age gestationnel (SA)	32,6	2,7	28-37
Visites prénatales	3	1,3	1-6

Au niveau des signes fonctionnels, toutes les patientes se plaignaient de céphalées, six (66,6%) d'une douleur de l'hypochondre droit, trois (33,3%) des acouphènes et deux (22,2%) des phosphènes. Le tableau II donne la tension artérielle des patientes.

Tableau II : Tension artérielle des parturientes (mmHg)

Patientes	TAS	TAD	PAM
1	180	120	140
2	160	110	140
3	160	110	126,6
4	190	120	143,3
5	190	130	150
6	200	160	173,3
7	200	110	140
8	190	110	136,6
9	150	120	130

TAS : Tension artérielle systolique, TAD : Tension artérielle diastolique, PAM : Pression artérielle moyenne

L'ictère était présent chez toutes les patientes. Le tableau III fait état des paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome chez les neuf patientes.

Tableau III : Paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome

Patientes	Hémoglobine	Hématocrite	Plaquettes	Bilirubine libre	ASAT	ALAT
	(g/dl)	(%)	(/mm3)	(µmol/l)	(UI/l)	(UI/l)
1	10	23	44000	38,4	98	92
2	7,7	24	52000	70	98	80
3	8,5	29	92000	69	90	89
4	9,6	39,2	100000	70	87	90
5	6,5	19,6	47000	76,6	273	207
6	10	29	72000	52	144	91
7	9	27	52000	62	96	88
8	7,5	21,5	59000	80	80	90
9	10	34	120000	61	61	61

ASAT : aspartate aminotransférase - ALAT : alanine aminotransférase

Au plan thérapeutique, le contrôle de l'hypertension artérielle était assuré par la nicardipine administrée par voie veineuse continue au moyen d'une seringue auto pousseuse. Les doses variaient entre 1 et 4mg /h. Le maintien de la volémie était obtenu grâce au Ringer lactate dans tous les cas. Dans un cas (11%), le Ringer lactate a été associé au Géloplasma®. Trois patientes (33,3%) ont bénéficié d'une transfusion de concentrés de globules rouges, quatre (44.4%) de plasma frais congelé et deux (22,2%) de concentrés plaquettaires. La maturation pulmonaire fœtale a été réalisée dans quatre cas (44,4%) au moyen de la bétaméthasone. La posologie était de 12 mg par jour administrées par voie intramusculaire pendant deux jours successifs. Cinq patientes (55,6%) ont accouché par voie basse et quatre (44,4%) par césarienne réalisée sous anesthésie générale.

L'insuffisance rénale dans deux cas 22,2%, l'hématome sous capsulaire du foie (1 cas soit 11,1%), l'éclampsie (1 cas soit 11,1%) et la coagulation intravasculaire disséminée (1 cas soit 11,1%) ont été les principales complications maternelles observées. Trois cas (33,3%) de retard de croissance intra-utérin ont été notés ainsi que trois cas (33,3%) de grande prématurité et un cas (11,1%) de souffrance néonatale.

Un décès maternel (11 ,1%) a été enregistré ; il faisait suite à une rupture d'hématome sous-capsulaire du foie. Il y'a eu cinq cas (55,5%) de mort fœtale in utero et quatre (44,4%) décès néonatals. La durée moyenne du séjour en réanimation était de 6,3 ± 3,9 jours (extrêmes : 2 et 15 jours).

Discussion

Le HELLP syndrome est une complication fréquente de la pré éclampsie [3, 6- 8]. Dans notre série, son incidence hospitalière est de 0,1%. Ce résultat est proche de ceux des uteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l'incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l'âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l'âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s'expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nos résultats confirment que le HELLP syndrome est une pathologie du troisième trimestre de la grossesse, le terme moyen de survenue chez nos patientes étant de 32,6 ± 2 ,7 semaines d'aménorrhée. Il varie selon les auteurs entre 29 et 34 semaines d'aménorrhée [1, 6, 9, 11]. C'est une pathologie de la primipare comme le rapporte Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11] qui retrouvent respectivement 90% et 57,4% de primipares. D'autres études font état de résultats contraires avec une incidence plus forte des multipares [2, 10].

Dans notre étude, la symptomatologie était dominée par les céphalées et la douleur épigastrique en barre. L'ictère était constant. Ces données cliniques sont retrouvées par la plupart des auteurs [2, 5, 9, 14]. Les autres signes comme les nausées, les vomissements ou la diarrhée décrite par certains auteurs [6, 8] sont absents dans notre étude.

Nous avons posé le diagnostic d'hémolyse sur la base d'une diminution du taux d'hémoglobine et d'une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les autres examens à visée diagnostique en ce qui concerne l'hémolyse comme le dosage de l'haptoglobine
[2, 3], la recherche de schizocytes [14] n'ont pas été effectués. Ces examens ne sont pas réalisables dans notre structure. Une anémie était retrouvée chez toutes les parturientes. Elle est décrite par d'autres auteurs [1, 2, 10]. La cytolyse est la conséquence des micro- infarcissements du tissu hépatique [15]. Nous avons retrouvé une augmentation des transaminases (aspartate aminotransférase et alanine aminotransférase) dans des proportions respectives de quatre et trois fois la normale. Des valeurs identiques sont rapportées par d'autres séries [1, 2]. Les valeurs de la thrombopénie sont très variables. La valeur moyenne de la thrombopénie dans notre étude est plus importante que celle de Beye et al [1] et Ben Letaifa et al [2]. La valeur moyenne publiée par Diallo et al [10] est supérieure à la nôtre.

Au plan thérapeutique, le contrôle de l'hypertension artérielle était assuré par la nicardipine. Les doses utilisées sont superposables à celles retrouvées dans la littérature [10, 11]. Son principal effet secondaire a été la tachycardie retrouvée chez toutes nos patientes. D'autres antihypertenseurs comme le labétalol et l'hydralazine sont largement préconisés [16].
Avant 34 semaines d'aménorrhée, la maturation pulmonaire fœtale à base de bétaméthasone a été réalisée par de nombreux auteurs [6]. Nous l'avons réalisée dans quatre cas (44,4%). Cette corticothérapie permettrait en plus pour certains auteurs une amélioration des paramètres cliniques et biologiques du HELLP syndrome [16-18]. Il découle de cette attitude une extraction fœtale différée avec amélioration du pronostic materno-fœtal [19].
Trente-trois pour cent de nos parturientes ont bénéficié de culots érythrocytaires, 44,4% de plasma frais congelé et 22,3% de concentrés plaquettaires. Göppinger [13], Hupuczi et Hadad [21] ont transfusé dans les proportions respectives de 62%, 77%, et 33,3%. A la MJB, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique. Les produits sanguins sont obtenus tardivement, l'achat de ces derniers étant à la charge des patientes qui sont pour la plupart des démunies. Ces produits sanguins sont en outre fournis par le Centre National de Transfusion Sanguine dont l'éloignement retarde l'approvisionnement.
Le taux de césariennes dans notre série est de 44,4%. La césarienne est l'attitude thérapeutique qui a prévalu dans les séries de Ben Letaifa et al [2], Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11].

Une complication majeure a émaillé l'évolution du HELLP syndrome chez une de nos patientes ; il s'agit de l'hématome sous capsulaire du foie. Sa découverte s'est faite dans le post partum lorsque le tableau s'est compliqué d'un état de choc, signant sa rupture. Comme pour la patiente concernée, de nombreux auteurs s'accordent sur les difficultés de diagnostic de cette complication [22]. Alors que le taux de mortalité maternelle liée à l'hématome sous capsulaire du foie rompu a diminué dans les pays du Nord de 70% à 10% entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d'hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l'impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches et à l'embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l'ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d'une réanimation néonatale de qualité.

auteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l'incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l'âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l'âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s'expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nous avons posé le diagnostic d'hémolyse sur la base d'une diminution du taux d'hémoglobine et d'une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les

entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d'hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l'impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches et à l'embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l'ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d'une réanimation néonatale de qualité.

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