SARAF

La transfusion sanguine en urgence dans une maternité isolée de Libreville (Gabon) de 2000 à 2009

2011-07-27T14:28:24Z

Correspondance simazuesima chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : évaluer la pratique transfusionnelle en urgence à la maternité Joséphine Bongo (MJB).

Patientes et Méthodes : L'étude a été à la fois rétrospective et prospective. Toutes les patientes nécessitant une transfusion sanguine en urgence entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009 à la (MJB) ont été incluses. S'agissant de l'étude rétrospective, les paramètres étudiés ont été les suivants : la fréquence des transfusions, l'âge des patientes, les signes cliniques et biologiques, les groupes sanguins, les causes d'hémorragies, la prise en charge, les accidents et enfin la mortalité en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins. Au niveau de l'étude prospective, nous avons étudié les délais de transfusion, c'est - à - dire les temps écoulés entre la décision de transfuser et l'administration de la première poche.

Résultats : sur les 450 patientes dont l'état nécessitait une transfusion sanguine, 148 l'ont reçue soit 32,9 %. L'âge moyen des patientes était de 26,5 ± 6 ans. La tachycardie était présente dans 74,3% des cas. Le taux moyen d'hémoglobine était de 5,6 ± 1 g/dl Le groupe sanguin O positif a été le plus fréquent. La grossesse extra-utérine a été la 1ère cause d'hémorragie (50 %). La prise en charge a associé traitement étiologique, réanimation cardio-circulatoire et transfusion de globules rouges et de plasma frais congelé. Un seul cas d'allergie a été noté. La mortalité en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins a été de 4 %. Le délai moyen de transfusion a été de 262 ± 106 minutes soit 4 heures et 22 minutes.

Conclusion : Il ressort de notre étude que la MJB reçoit un grand nombre d'urgences nécessitant une transfusion sanguine qu'elle n'est pas en mesure d'assumer convenablement. Cette situation est responsable d'une mortalité importante. La création d'une mini-banque de sang s'impose donc dans cette structure éloignée du Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS).

Mots clés : urgences hémorragiques obstétricales, transfusion sanguine, mortalité maternelle.

Abstract

Objective : The aim of this study was to evaluate emergency blood transfusion practice in an isolated maternity of Libreville.

Patients and Methods : The study was both retrospective and prospective. All the patients who required an emergency blood transfusion over the period between 1st January 2000 and 31 December 2009 at the Josephine Bongo maternity were included. As a retrospective study, the studied parameters included the following : frequency of the transfusions, age of the patients, clinical and biological signs, blood groups, and causes of the haemorrhages, management accidents and finally mortality due to the unavailability of blood products. As a prospective study, we studied the time of the transfusion, i.e. the elapsed time between the decision of blood transfusion and the administration of the first blood pack.

Results : the frequency of blood transfusion was 32,9 %. The average age of the patients was 26,5 ± 6 years. Tachycardia occurred in 74,3% of the cases. The average haemoglobin rate was of 5,6 ± 1 g/dl. The O positive blood type was the most commonly used. Ectopic pregnancy was the leading cause of haemorrhages (50%). The cure combined aetiological treatment, cardio-circulatory reanimation and transfusion of erythrocytes and fresh frozen plasma. There was a single case of allergy. Mortality in relation to the unavailability of blood products was of 4%. The average limit time of transfusion was of 262 ± 106 minutes that is to say 4 hours and 22 minutes.

Conclusion : It emerges from our study that the Josephine Bongo maternity receives a great number of emergency cases requiring a blood transfusion that it cannot take on properly. This situation is responsible of a high mortality. The setting up of a mini blood bank is compelling in that structure isolated from the national blood transfusion centre.

Keywords : obstetrical hemorrhagic emergencies, blood transfusion, maternal mortality.

Introduction

La transfusion sanguine est un acte consistant à injecter à un sujet, dit receveur, par voie intraveineuse du sang (ou des dérivés sanguins) prélevés chez un autre sujet appelé donneur. Au cours de ces dernières décennies, cette transfusion sanguine a connu un développement important bénéfique pour la chirurgie.

Si dans les pays développés cette thérapeutique s'est beaucoup améliorée, elle reste à optimiser dans les pays en voie de développement, notamment ceux de l'Afrique au sud du Sahara. En effet, dans ces pays, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique en rapport avec la pénurie des produits sanguins. En obstétrique, cette pénurie permet de comprendre pourquoi les hémorragies obstétricales font partie des principales causes de mortalité maternelle [1, 2].

La maternité Joséphine Bongo (MJB) est située dans la banlieue sud de Libreville (Gabon), loin du Centre National de Transfusion Sanguine et elle n'est pas dotée d'une banque de sang. Le but de ce travail a été d'évaluer la pratique transfusionnelle au niveau de cette structure dans le contexte d'urgence.

Patientes et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l'analyse des dossiers d'anesthésie, de chirurgie et des carnets de bons de transfusion des patientes enregistrées entre le 1er janvier 2000 et le 30 avril 2009. Toutes les patientes admises à la MJB au cours de cette période et ayant présenté une indication de transfusion sanguine en urgence ont été incluses dans cette étude. De manière prospective, nous avons, du 1er mai au 31 août 2009, évalué le temps écoulé entre la décision de transfuser et l'administration de la première poche.

La fréquence des transfusions, l'âge des patientes, les signes cliniques et biologiques, les groupes sanguins, les causes d'hémorragies, la prise en charge, les accidents et enfin la mortalité sont des variables que nous avons exploitées. Les signes cliniques recueillis étaient ceux de l'anémie et d'hypovolémie. L'anémie se traduisait par la pâleur conjonctivale et l'hypovolémie par l'altération des constantes hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle). Les signes biologiques comportaient la diminution des taux d'hémoglobine et d'hématocrite.

Résultats

Durant la période d'étude, 450 patientes présentant une urgence hémorragique avec indications de transfusion ont été traitées à la maternité Joséphine Bongo.

Cent quarante-huit (32,9 %) ont pu bénéficier d'une transfusion sanguine. L'âge moyen des patientes était de 26,5 ± 6 ans avec des extrêmes de 14 et 42 ans. La tachycardie et la pâleur ont été les signes cliniques les plus retrouvés avec des fréquences respectives de 74,3% et 62,2% (tableau I).

Tableau I : Signes cliniques

Signes cliniques	n	%
Signes fonctionnels
Soif	40	27
Obnubilation	10	6,7
Signes généraux
Pâleur	98	62,2
Hypotension artérielle	76	51,3
Tachycardie	110	74,3
Polypnée	37	25
Oligurie	5	3,4
Signes physiques
Extrémités froides	43	29

Le groupe sanguin majoritaire était le groupe sanguin O Rhésus positif. La répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur rhésus est donnée par le tableau II.

Tableau II : Répartition des patientes transfusées en fonction du groupe sanguin et du facteur Rhésus

Groupe Sanguin	Rhésus positif	Rhésus négatif
	n (%)	n (%)
A	25 (16,7 %)	1(0,8 %)
B	32 (21,6 %)	1(0,7 %)
AB	4 (2,7 %)	0 (0 %)
O	83 (56,1 %)	2 (2,9 %)

Les taux moyens d'hémoglobine et d'hématocrite étaient respectivement de 5,60 ± 1,30 g/dl (extrêmes : 3 et 7g/dl) et de 16,9 ± 3,4% (extrêmes : 9 et 27%). Les grossesses extra utérines venaient en première position des urgences hémorragiques avec 74 cas (50%), suivies des hémorragies du post-partum immédiat (rétention placentaire, atonie utérine, déchirure du col et du vagin) et des avortements dans les proportions respectives de 16,2% et 14,2%.

Au plan thérapeutique, 224 poches de produits sanguins dont 217 (96, 8 %) pour les concentrés érythrocytaires et 7 (3, 1 %) pour le plasma frais congelé ont été utilisées. La consommation moyenne par patient en concentrés érythrocytaires a été de 1,47 ± 0,6 poches (extrêmes : 1 et 4 poches) et la consommation moyenne en plasma frais congelé de 1,4 ± 0,5 poches (extrêmes : 1 et 4 poches).

La salpingectomie a été l'acte chirurgical le plus pratiqué avec 74 cas soit 50%. Nous avons regroupé les délivrances artificielles et les révisions utérines sous le terme de manœuvres endo-utérines. Elles étaient réparties en 12 cas (8 %) de délivrance artificielle et 5 cas (3, 4 %) de révision utérine (tableau III).

Tableau III : Actes chirurgicaux

Interventions	n	%
Hystérectomie	8	5,4
Césarienne	22	14,8
Salpingectomie	74	50
Curetage hémostatique	21	14,2
Réparation des Déchirures col/vagin	6	4
Manœuvres endo-utérines	17	11,4
Total	148	100

S'agissant des complications, un cas (0,7%) d'allergie après transfusion de globules rouges a été observé. Six décès maternels (4%) ont été enregistrés par manque de produit sanguin. Les pathologies à l'origine des hémorragies responsables des décès sont précisées dans le tableau IV.

Tableau IV : Pathologies responsables des hémorragies mortelles

Pathologies	Nombre de décès (n)	%
Rupture utérine	3	50
HRP	2	33,3
Hémorragie de La délivrance	1	16,7
Total	6	100

HRP : Hématome rétro-placentaire

Du 1er mai au 31 août 2008, 19 patientes ont fait l'objet d'une évaluation des délais de transfusion. Le délai moyen de la transfusion de la première poche était de 262,7 ± 106 minutes (04 h 22 ± 1 h 46 min) avec des extrêmes à 95 minutes (1 h 35 min) et 600 minutes (10 heures).

Discussion

Le nombre de patientes transfusées, c'est-à-dire moins de la moitié des patientes nécessiteuses, traduit les difficultés de la maternité à satisfaire les besoins en produits sanguins en situation d'urgence. La pénurie des produits sanguins en situation d'urgence est rapportée par d'autres auteurs africains travaillant dans les structures sanitaires au sud du Sahara. Dans une analyse des causes de décès maternels en Afrique de l'Ouest, Ouédraogo et al [3] ont noté l'absence ou l'insuffisance de produits d'urgence au premier rang desquels les produits sanguins. Cette préoccupation est également soulignée par Chobli M [4], dans son éditorial paru dans les annales françaises d'anesthésie et de réanimation. Dans notre étude, les besoins transfusionnels touchent majoritairement les patientes de moins de 30 ans. Cela s'explique par le fait que c'est dans cette population que la fréquence des pathologies hémorragiques est aussi la plus importante. Ces pathologies ont été les grossesses extra-utérines rompues. Leur prise en charge pose, comme le soulignent Meye et al [5] un réel problème de santé publique qui touche le Gabon.

Le groupe O Rhésus positif a été celui qui a le moins posé des problèmes d'approvisionnement. C'est le groupe majoritaire au niveau de la population générale comme le rapportent Mbanya et al [6]. Le groupe qui a posé le plus de problèmes est le groupe AB. La multiplication des campagnes en faveur des collectes de sang par le Centre National de Transfusion Sanguine est une opération qui pourrait augmenter les chances de disposer des groupes rares.

La grossesse extra utérine (GEU) est la plus fréquente des affections hémorragiques de notre échantillon. L'hémorragie représente la première cause de mortalité maternelle en Europe [2], la première cause en Afrique de l'Ouest [3]. Au Gabon, elle représente la deuxième cause de décès maternels et c'est la grossesse extra-utérine rompue qui se situe au premier plan des pathologies hémorragiques [7]. Cette dernière n'a pas entraîné de décès parmi nos patientes ; elle a certes posé des problèmes de transfusion, mais la laparotomie d'hémostase a été pratiquée assez rapidement. La prévention de la grossesse extra-utérine mérite de faire l'objet d'une sensibilisation sans cesse répétée. Celle-ci repose essentiellement sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles, principales causes de la GEU [8 - 11].

Les hémorragies de la délivrance (HDD) font partie du cadre général des hémorragies obstétricales [12] avec une très importante mortalité maternelle dans tous les pays [13, 14]. La mortalité maternelle liée à L'HDD demeure élevée malgré les progrès des soins obstétricaux : 28 % de décès maternels en France sont liés à une hémorragie de la délivrance [15]. Dans notre étude, nous avons noté 18 cas d'hémorragie de la délivrance. Deux patientes ont présenté des troubles de la coagulation de type coagulation intra vasculaire disséminée.

La transfusion de nos patientes était justifiée. En effet, à côté des taux d'hémoglobine qui étaient bas, les signes cliniques traduisant l'importance des pertes sanguines étaient pris en compte.

Le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 4 heures 22 minutes avec des extrêmes à 1 h 35 minutes et 10 heures. Les délais de transfusion en fonction du degré d'urgence ont été clairement définis par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits sanguins [16]. Dans l'urgence vitale, le délai de transfusion est inférieur à 30 minutes et dans l'urgence relative, le délai de transfusion est inférieur à 2 ou 3 heures. Notre étude a montré que les délais de transfusion sont largement au-delà des normes internationalement admises. Le retard ou l'impossibilité de transfuser n'est pas l'apanage de la seule maternité Joséphine Bongo. Dans une étude portant sur les délais de prise en charge de 325 urgences chirurgicales dont 211 urgences relatives et 114 urgences absolues dans un hôpital de Libreville, Sima Zué et al [17] ont mesuré cinq paramètres : de l'arrivée du patient au premier contact avec l'interne de garde des urgences (E1), de la prise en charge par l'interne à la décision opératoire (E2), de la décision opératoire jusqu'au transfert au bloc opératoire (E3), du transfert au bloc opératoire au début de l'intervention (E4). La durée moyenne de prise en charge d'une urgence chirurgicale a été de 503,90 ± 85,47 min, soit 8 h 23 min. La durée théorique a été dépassée 257 fois (79,08 %). Les problèmes d'approvisionnement parmi lesquels l'absence des produits sanguins faisait partie des principales causes de retard. Nos délais sont superposables à ceux de Mayi et al [7]. Pour ces auteurs, le délai moyen de transfusion de la première poche de sang a été de 3 heures et 40 minutes avec des extrêmes à 30 minutes et 72 heures.

L'impossibilité de transfuser nos patientes a entraîné 6 décès maternels dans un tableau de choc hémorragique, soit un taux de mortalité de 4 %. Des taux de mortalité plus élevés en obstétrique et en rapport avec la non disponibilité des produits sanguins sont rapportés par d'autres auteurs africains [18]. Tous les décès sont considérés comme des décès évitables. Il n'y a pas eu de retard au traitement chirurgical, mais le traitement symptomatique du choc hémorragique n'a pu avoir lieu, faute de sang disponible. L'approvisionnement optimal en produits sanguins au niveau de la maternité Joséphine Bongo est un objectif qui mérite d'être atteint. Il est souhaitable que le projet de convention d'approvisionnement entre la maternité Joséphine Bongo et le Centre National de Transfusion Sanguine se concrétise. Il apparaît aussi urgent de réfléchir sur la nécessité de créer une mini banque de sang au niveau de cette structure.

Conclusion

Ce travail a permis de montrer que les besoins transfusionnels en urgence sont importants à la maternité Joséphine Bongo et que ces besoins qui ne sont pas couverts ni en quantité, ni dans les délais sont responsables d'une mortalité maternelle importante. Il s'agit là d'un problème majeur de santé publique qui nécessite la création au sein de cet établissement d'une mini banque de sang.

Références

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Le HELLP syndrome : à propos de neuf cas traités dans une unité de réanimation obstétricale gabonaise

2011-07-27T13:57:02Z

Correspondance simazuesima chez yahoo.fr

Résumé
Introduction : Le but de ce travail a été d'évaluer la prise en charge thérapeutique du HELLP syndrome à l'unité de réanimation obstétricale de la Maternité Joséphine BONGO (MJB).
Patientes et méthodes : L'étude a été rétrospective. Toutes les patientes hospitalisées dans l'unité de réanimation de la MJB entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009 pour HELLP syndrome ont été incluses. Les paramètres suivants ont été étudiés : l'âge, la parité, la gestité, le suivi prénatal, le terme de survenue, les signes cliniques et biologiques, le traitement, les complications, la mortalité materno-fœtale et néonatale ainsi que la durée du séjour en réanimation.

Résultats : Neuf patientes essentiellement primipares âgées de 29,7 ± 6,5 ans en moyenne ont été hospitalisées en réanimation. Le terme moyen du diagnostic de HELLP syndrome était de 32,6 ± 2,7 semaines d'aménorrhée. Les signes cliniques retrouvés étaient les suivants : l'ictère (100%), les céphalées (100%), la douleur épigastrique en barre (66,6%). La biologie montrait : un taux moyen d'hémoglobine à 8,7 ± 1,2 g/dl, un taux moyen de plaquettes à 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 et des taux moyens de transaminases de 119,8 ± 60 UI/l pour les aspartate aminotransférases et de 99,3 ± 41,1 UI/l pour les alanines aminotransférases. L'hypertension artérielle était traitée par la nicardipine par voie veineuse continue. La maturation pulmonaire fœtale était assurée par la bétaméthasone. Quatre patientes (44,4%) ont accouché par césarienne et cinq (55,6%) par voie basse. Un décès maternel lié à une rupture d'hématome sous capsulaire du foie a été noté. Cinq morts fœtales in utéro et quatre décès néonatals ont été rapportés.

Conclusion : Au regard de l'importance de la morbi-mortalité materno-fœtale liée au HELLP syndrome, une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie devrait être pratiquée pour permettre une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Il apparaît aussi opportun de doter la MJB d'une unité de réanimation néonatale de qualité.

Mots clés : HELLP syndrome, mortalité maternelle, mortalité foetale.

Abstract
Introduction : The aim of this study was to evaluate the therapeutical management of HELLP syndrome at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity.

Patients and methods : it was a retrospective study. All the patients admitted at the intensive care unit of Josephine BONGO maternity between the 1st January 2006 and the 30 December 2009 for HELLP syndrome was included. The studied parameters included the following : age, parity, period of gestation, antenatal monitoring, term of the occurrence, clinical and biological signs, treatment, complications, perinatal and neonatal mortality as well as duration of the stay in the intensive care unit.
Results : Nine patients mainly primiparas with an average age of 29,7 ± 6,5 years old were admitted to the intensive care unit. The average term of the diagnosis for HELLP syndrome was of 32,6 ± 2,7 weeks of amenorrhea. The clinical signs noted included the following : icterus (100%), headaches (100%), epigastric pain (66,6%). The biological analysis showed : an average haemoglobin rate of 8,7 ± 1,2 g/dl, an average rate of platelets of 70 888,8 ± 27 052,9 /mm3 , average transaminase rates of 119,8 ± 60 UI/l for the aspartate aminotransferases (AST) and 99,3 ± 41,1 UI/l for the alanine aminotransferases (ALT). Arterial hypertension was treated with nicardipine by continuous intravenous administration. The foetus pulmonary development was ensured with betamethasone. Four patients (44,4%) gave birth by caesarean section and five others (55,6%) by vaginal delivery. One maternal death related to a rupture of sub capsular haematoma of liver was noted.

Conclusion : In the eyes of the importance of the perinatal morbidity or mortality related to the HELLP syndrome, an abdominal ultrasonography to detect any sub capsular haematoma of liver should be performed in order to allow the removal from the uterus as quickly as possible. It would be appropriate to provide the Josephine Bongo maternity with a quality neonatal intensive care unit.

Key words : HELLP syndrome, maternal mortality, foetal mortality.

Introduction

La survenue au cours de la grossesse du HELLP syndrome, complication sévère de la prééclampsie, est une situation obstétricale grave. Elle est responsable d'une morbidité et d'une mortalité maternelle et fœtale importante, en particulier dans les pays en voie de développement [1- 4]. Décrit pour la première fois par Weinstein en 1982, le HELLP syndrome est l'acronyme de Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets count [5]. Il fait partie des pathologies maternelles graves observées à la maternité Joséphine Bongo (MJB). Sa prise en charge est assurée dans l'unité de réanimation de cette maternité. Le but de ce travail a été d'évaluer cette prise en charge.

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective par l'analyse des registres d'hospitalisation de l'unité de réanimation de la MJB et des dossiers de parturientes enregistrées entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2009. Toutes les patientes ayant présenté un HELLP syndrome au cours de cette période ont été incluses dans cette étude. Le diagnostic de ce syndrome était retenu sur la base des anomalies biologiques spécifiques qui le caractérisent. L'âge des patientes, la parité, l'âge gestationnel, les signes cliniques et paracliniques, les moyens de traitement maternel (antihypertenseur, produits sanguins et de remplissage) et fœtal (maturation pulmonaire), le mode d'accouchement ainsi que la durée du séjour en réanimation sont les variables que nous avons exploitées.
Au niveau des examens biologiques, nous avons individualisé ceux qui sont spécifiques du HELLP syndrome (taux d'hémoglobine et de bilirubine libre, transaminases et plaquettes) et ceux qui sont en rapport avec la toxémie gravidique (protéinurie pour confirmation diagnostique, urée et créatinine pour son retentissement rénal). Le taux de prothrombine et le temps de céphaline kaolin étaient réalisés dans le cadre du bilan préopératoire.

Résultats
Pendant la période d'étude, 6304 accouchements ont été réalisés à la MJB. Neuf parturientes ont présenté un HELLP syndrome soit une incidence hospitalière de 0,1%. Rapportée au nombre total de patientes hospitalisées en réanimation qui était de 215, la fréquence du HELLP syndrome était de 4,1%. L'âge moyen des patientes était de 29,7 ± 6,5 ans (extrêmes : 18 et 38 ans). Six patientes (66,6%) étaient primipares et trois (33,4%) multipares. L'âge gestationnel moyen de survenue était de 32,6 ± 2,7 semaines d'aménorrhée (extrêmes : 28 et 37 semaines d'aménorrhée). Le tableau I résume le profil épidémiologique des parturientes.

Tableau I : Profil épidémiologique des parturientes

Paramètres	Moyenne	±SD	Extrêmes
Age (ans)	29,7	6,5	18-38
Parité	2,5	1,8	1-6
Gestité	2 ,6	1,8	1-6
Age gestationnel (SA)	32,6	2,7	28-37
Visites prénatales	3	1,3	1-6

Au niveau des signes fonctionnels, toutes les patientes se plaignaient de céphalées, six (66,6%) d'une douleur de l'hypochondre droit, trois (33,3%) des acouphènes et deux (22,2%) des phosphènes. Le tableau II donne la tension artérielle des patientes.

Tableau II : Tension artérielle des parturientes (mmHg)

Patientes	TAS	TAD	PAM
1	180	120	140
2	160	110	140
3	160	110	126,6
4	190	120	143,3
5	190	130	150
6	200	160	173,3
7	200	110	140
8	190	110	136,6
9	150	120	130

TAS : Tension artérielle systolique, TAD : Tension artérielle diastolique, PAM : Pression artérielle moyenne

L'ictère était présent chez toutes les patientes. Le tableau III fait état des paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome chez les neuf patientes.

Tableau III : Paramètres biologiques spécifiques du HELLP syndrome

Patientes	Hémoglobine	Hématocrite	Plaquettes	Bilirubine libre	ASAT	ALAT
	(g/dl)	(%)	(/mm3)	(µmol/l)	(UI/l)	(UI/l)
1	10	23	44000	38,4	98	92
2	7,7	24	52000	70	98	80
3	8,5	29	92000	69	90	89
4	9,6	39,2	100000	70	87	90
5	6,5	19,6	47000	76,6	273	207
6	10	29	72000	52	144	91
7	9	27	52000	62	96	88
8	7,5	21,5	59000	80	80	90
9	10	34	120000	61	61	61

ASAT : aspartate aminotransférase - ALAT : alanine aminotransférase

Au plan thérapeutique, le contrôle de l'hypertension artérielle était assuré par la nicardipine administrée par voie veineuse continue au moyen d'une seringue auto pousseuse. Les doses variaient entre 1 et 4mg /h. Le maintien de la volémie était obtenu grâce au Ringer lactate dans tous les cas. Dans un cas (11%), le Ringer lactate a été associé au Géloplasma®. Trois patientes (33,3%) ont bénéficié d'une transfusion de concentrés de globules rouges, quatre (44.4%) de plasma frais congelé et deux (22,2%) de concentrés plaquettaires. La maturation pulmonaire fœtale a été réalisée dans quatre cas (44,4%) au moyen de la bétaméthasone. La posologie était de 12 mg par jour administrées par voie intramusculaire pendant deux jours successifs. Cinq patientes (55,6%) ont accouché par voie basse et quatre (44,4%) par césarienne réalisée sous anesthésie générale.

L'insuffisance rénale dans deux cas 22,2%, l'hématome sous capsulaire du foie (1 cas soit 11,1%), l'éclampsie (1 cas soit 11,1%) et la coagulation intravasculaire disséminée (1 cas soit 11,1%) ont été les principales complications maternelles observées. Trois cas (33,3%) de retard de croissance intra-utérin ont été notés ainsi que trois cas (33,3%) de grande prématurité et un cas (11,1%) de souffrance néonatale.

Un décès maternel (11 ,1%) a été enregistré ; il faisait suite à une rupture d'hématome sous-capsulaire du foie. Il y'a eu cinq cas (55,5%) de mort fœtale in utero et quatre (44,4%) décès néonatals. La durée moyenne du séjour en réanimation était de 6,3 ± 3,9 jours (extrêmes : 2 et 15 jours).

Discussion

Le HELLP syndrome est une complication fréquente de la pré éclampsie [3, 6- 8]. Dans notre série, son incidence hospitalière est de 0,1%. Ce résultat est proche de ceux des uteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l'incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l'âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l'âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s'expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nos résultats confirment que le HELLP syndrome est une pathologie du troisième trimestre de la grossesse, le terme moyen de survenue chez nos patientes étant de 32,6 ± 2 ,7 semaines d'aménorrhée. Il varie selon les auteurs entre 29 et 34 semaines d'aménorrhée [1, 6, 9, 11]. C'est une pathologie de la primipare comme le rapporte Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11] qui retrouvent respectivement 90% et 57,4% de primipares. D'autres études font état de résultats contraires avec une incidence plus forte des multipares [2, 10].

Dans notre étude, la symptomatologie était dominée par les céphalées et la douleur épigastrique en barre. L'ictère était constant. Ces données cliniques sont retrouvées par la plupart des auteurs [2, 5, 9, 14]. Les autres signes comme les nausées, les vomissements ou la diarrhée décrite par certains auteurs [6, 8] sont absents dans notre étude.

Nous avons posé le diagnostic d'hémolyse sur la base d'une diminution du taux d'hémoglobine et d'une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les autres examens à visée diagnostique en ce qui concerne l'hémolyse comme le dosage de l'haptoglobine
[2, 3], la recherche de schizocytes [14] n'ont pas été effectués. Ces examens ne sont pas réalisables dans notre structure. Une anémie était retrouvée chez toutes les parturientes. Elle est décrite par d'autres auteurs [1, 2, 10]. La cytolyse est la conséquence des micro- infarcissements du tissu hépatique [15]. Nous avons retrouvé une augmentation des transaminases (aspartate aminotransférase et alanine aminotransférase) dans des proportions respectives de quatre et trois fois la normale. Des valeurs identiques sont rapportées par d'autres séries [1, 2]. Les valeurs de la thrombopénie sont très variables. La valeur moyenne de la thrombopénie dans notre étude est plus importante que celle de Beye et al [1] et Ben Letaifa et al [2]. La valeur moyenne publiée par Diallo et al [10] est supérieure à la nôtre.

Au plan thérapeutique, le contrôle de l'hypertension artérielle était assuré par la nicardipine. Les doses utilisées sont superposables à celles retrouvées dans la littérature [10, 11]. Son principal effet secondaire a été la tachycardie retrouvée chez toutes nos patientes. D'autres antihypertenseurs comme le labétalol et l'hydralazine sont largement préconisés [16].
Avant 34 semaines d'aménorrhée, la maturation pulmonaire fœtale à base de bétaméthasone a été réalisée par de nombreux auteurs [6]. Nous l'avons réalisée dans quatre cas (44,4%). Cette corticothérapie permettrait en plus pour certains auteurs une amélioration des paramètres cliniques et biologiques du HELLP syndrome [16-18]. Il découle de cette attitude une extraction fœtale différée avec amélioration du pronostic materno-fœtal [19].
Trente-trois pour cent de nos parturientes ont bénéficié de culots érythrocytaires, 44,4% de plasma frais congelé et 22,3% de concentrés plaquettaires. Göppinger [13], Hupuczi et Hadad [21] ont transfusé dans les proportions respectives de 62%, 77%, et 33,3%. A la MJB, la transfusion sanguine pose un problème de santé publique. Les produits sanguins sont obtenus tardivement, l'achat de ces derniers étant à la charge des patientes qui sont pour la plupart des démunies. Ces produits sanguins sont en outre fournis par le Centre National de Transfusion Sanguine dont l'éloignement retarde l'approvisionnement.
Le taux de césariennes dans notre série est de 44,4%. La césarienne est l'attitude thérapeutique qui a prévalu dans les séries de Ben Letaifa et al [2], Göppinger et al [13] et Vallejo et al [11].

Une complication majeure a émaillé l'évolution du HELLP syndrome chez une de nos patientes ; il s'agit de l'hématome sous capsulaire du foie. Sa découverte s'est faite dans le post partum lorsque le tableau s'est compliqué d'un état de choc, signant sa rupture. Comme pour la patiente concernée, de nombreux auteurs s'accordent sur les difficultés de diagnostic de cette complication [22]. Alors que le taux de mortalité maternelle liée à l'hématome sous capsulaire du foie rompu a diminué dans les pays du Nord de 70% à 10% entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d'hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l'impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches et à l'embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l'ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d'une réanimation néonatale de qualité.

auteurs américains [9]. Rapportée au nombre de patientes admises en réanimation, l'incidence est de 4,1% ; elle est superposable à celle de certains auteurs africains [1, 2, 10]. Le HELLP syndrome est une pathologie de la femme jeune. Dans notre série, l'âge maternel moyen était de 29,7 ± 6,5 ans, proche de celui retrouvé par Diallo et al [10] et Beye et al [1]. Au Maghreb et en Europe, l'âge de survenue du HELLP syndrome est plus élevé [2, 11] ; ceci pourrait s'expliquer par la survenue tardive de la première grossesse dans ces régions [12].

Nous avons posé le diagnostic d'hémolyse sur la base d'une diminution du taux d'hémoglobine et d'une augmentation du taux de bilirubine sérique libre. Les

entre 1960 et 1990, en milieu africain, son pronostic reste péjoratif comme le cas rapporté qui a entraîné le décès de la patiente. Au Maroc, El Youssouffi [22] a rapporté le décès de cinq patientes sur huit présentant un hématome sous capsulaire du foie dont quatre par rupture d'hématome. Cette complication pose en effet un problème de prise en charge en rapport avec l'impossibilité de réaliser au niveau de nos structures les techniques chirurgicales appropriées. Celles-ci vont du packing à la transplantation hépatique en passant par la ligature de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches et à l'embolisation artérielle [22, 23].
Notre étude retrouve une mortalité fœtale importante, proche de celle rapportée par Diallo et al [10]. Nous manquons de structures adaptées à la prise en charge des nouveau-nés nécessitant une réanimation de qualité.

Conclusion
De par la mortalité materno-fœtale élevée dans notre série, notre étude confirme que le HELLP syndrome est une complication grave de la prééclampsie. Sa présence devrait faire pratiquer une échographie abdominale à la recherche d'un hématome sous capsulaire du foie, pour permettre en cas de diagnostic positif, une évacuation de l'utérus dans les meilleurs délais. Cette étude dresse également un plaidoyer pour l'ouverture au niveau de la Maternité Joséphine BONGO d'une réanimation néonatale de qualité.

Références

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