SARAF

Impact du chariot d'urgence sur la pratique des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) : cas d'une maternité de 1 ére référence de Côte d'Ivoire

2018-10-12T09:22:52Z

Prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) dans un pays à ressources limitées : ligature ou hystérectomie ?

2016-04-26T07:41:31Z

Issues néonatales précoces des grossesses insuffisamment suivies à la maternité du CHU de Cocody-Abidjan

2014-07-20T21:11:00Z

Auteur correspondant : Mian Dehi Boston. Email : bostondehimian chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Préciser les facteurs de risques néonataux associés au mauvais suivi prénatal
Patientes et méthodes : Nous avons réalisé une étude analytique et descriptive de type cas/témoins avec collecte prospective à la maternité du CHU de Cocody. Elle s'était étendue sur six mois (1er juillet 2009 au 31 décembre 2009). Deux populations avaient été comparées. Celle constituée de toutes grossesses mono-fœtales ou multiples après 34 SA qui avaient accouché dans le service après avoir effectué moins de 4 CPN : les cas (grossesses insuffisamment suivies). L'autre était constituée de tous les accouchements de gestantes qui avaient effectuées plus de 4 CPN : les témoins. Les paramètres concernant les données de l'accouchement, le pronostic fœtal et néonatal précoce avaient été étudiés. Le test statistique utilisé, pour la comparaison des effectifs, était le Chi2 avec un seuil de signification α fixé à 5% (p<0,05).
Résultats : Le mauvais suivi prénatal concernait 150 gestantes pour un total de 2041 accouchements soit une fréquence de 7,35%. Le nombre de décès néonataux, de mauvais score d'Apgar à la 5e minute, de transfert en néonatalogie, de prématurité et de petits poids de naissance était plus fréquemment rencontrés dans cette population (p = 0,05).
Conclusion : L'absence de surveillance prénatale était un problème majeur de santé publique car il augmentait les risques néonatals liés aux grossesses.
Mots-clés : suivi prénatal – grossesse-pronostic fœtal

Summary

Objective : Identify the risk factors associated with poor fetal prenatal
Patients and methods : We performed a descriptive and analytical study type case / control collection with prospective maternity CHU Cocody. She had lasted six months (1 July 2009 to 31 December 2009). Two populations were compared. That consists of all pregnancies mono-or multi-fetal after 34 weeks who had given birth in the service after completing less than 4 CPN : cases. The other consisted of all births in pregnant who had made more than 4 ANC : witnesses. Parameters for data delivery fetal and neonatal prognosis were studied early. The statistical test used for comparison of staff, was the Chi2 with a significance level α set at 5% (p <0.05).
Results : The poor prenatal involved 150 pregnant for a total of 2041 deliveries a frequency of 7.35%. The number of neonatal deaths was most frequently encountered in this population (p = 0.05).
Conclusion : The lack of prenatal care is a major public health problem because it increases the risk of maternal and neonatal
Keywords : prenatal care - pregnancy-fetal prognosis

Introduction

Dans le monde 211 millions de femmes contractent une grossesse chaque année [1]. Certaines complications de la grossesse menacent constamment la santé des femmes enceintes et celle de leur enfant. Elles représentent la première cause de morbidité, d'infirmité et de décès dans cette cible [2]. La santé maternelle et infantile occupe donc une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays. C'est ainsi que la consultation prénatale (CPN) est pratiquée depuis de nombreuses décennies afin de mener à bien la grossesse, pour la mère et l'enfant [3], par un dépistage et une prise en charge des risques liés à certaines grossesses. Dans notre pays, la réglementation des CPN est toujours basée sur l'arrêté français du 27 août 1971 [5]. Ces visites prénatales et soins de la grossesse occupent aussi une place primordiale dans l'initiative mondiale pour la santé à moindre risque prônée par l'OMS [1]. Rendues systématiques dans les pays occidentaux (Europe, USA), elles ont permis de faire énormément reculer la mortalité maternelle et néonatale [4,6], grâce à des mécanismes particuliers de financement et un meilleur équipement des structures sanitaires [1]. Cependant des efforts supplémentaires doivent encore être consentis dans les pays en développement où l'importance du suivi prénatal n'est pas encore bien admise malgré les efforts consentis par les gouvernants pour la promotion de la santé maternelle et infantile [1,7]. Cette étude se proposait d'évaluer les risques néonataux associés au mauvais suivi prénatal dans un hôpital de référence de la zone Nord du district d'Abidjan.

Patientes et méthodes

Notre étude avait eu pour cadre les urgences de gynécologie et la maternité du centre hospitalo-universitaire de Cocody. Maternité de 3e niveau dans la pyramide sanitaire en Côte–d'Ivoire, elle reçoit les urgences obstétricales et gynécologiques venant d'autres maternités de niveau inférieur et est également un centre de soins, de recherche et de formation. Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de type cas/témoins avec collecte prospective, étendue sur une période de six mois allant du 1er juillet 2009 au 31 décembre 2009. Deux populations ont été comparées au cours de l'étude. La première comprenait toutes les grossesses (monofœtale ou multiple) d'âge supérieur ou égal à 34 SA, ayant bénéficié de moins de 4 CPN : les cas ou grossesses irrégulièrement suivies. Les cas ont été appariés à une population témoin composée de grossesses qui avaient bénéficié d'au moins 4 CPN. Dans les deux cas ces gestantes étaient soit référées ou venues d'elle-même et avaient accouché dans le service. Le choix du témoin se faisait en prenant dans le registre, l'accouchement qui suivait celui d'une grossesse mal suivie selon les critères de sélection énoncés plus haut. N'avaient pas été retenues toutes les femmes qui avaient accouché en dehors de notre maternité et étaient secondairement référées. Le recrutement des patientes s'est fait par l'étude des éléments du carnet de santé mère-enfant. Si la parturiente n'en possédait pas, elle était classée parmi les cas. Par contre si elle avait un carnet dans lequel étaient inscrits au moins 4 CPN elle était classée dans le lot des témoins. Les paramètres concernant les variables sociodémographiques des patientes (âge, situation matrimoniale, profession, niveau d'instruction, parité) et le pronostic néonatal précoce (score d'Apgar à la 5e minute, réanimation néonatale, transfert en néonatalogie), ont été étudiés. L'étude s'était déroulée sous la forme d'une interview au cours de laquelle les patientes étaient invitées à répondre à un questionnaire après consentement éclairé. En raison des douleurs des contractions utérines, les réponses au questionnaire se faisaient après l'accouchement.
Les données ont été saisies et analysées sur WORD et EXCEL version 2007, EPI-info version 3.5.1. Les tests statistiques utilisés étaient le Chi2 pour la comparaison des différents effectifs avec un seuil de signification α fixé à 5% (p<0,05).

Résultats

Fréquence

Du 1er juillet au 31 décembre 2009, nous avons enregistré 2041 accouchements dont 150 concernaient des grossesses irrégulièrement suivies soit 7,35%.

Caractéristiques sociodémographiques

L'âge des parturientes insuffisamment suivies variait de 15 à 45 ans avec une moyenne de 28 ans. Cette ''groupe témoin (26 ans). Le profil social des grossesses irrégulièrement suivies était celui des multipares. Elles étaient jeunes (moins de 20 ans), célibataires, sans profession et d'un faible niveau d'instruction.

Pronostic néonatal précoce Mortalité néonatale précoce

Nous avons enregistré 9 accouchements de grossesses gémellaires aussi bien chez les cas que chez les témoins. Le nombre de naissances est donc de 159 pour les cas et 309 pour les témoins.

Lorsque les grossesses étaient mal suivies il existait un risque significatif de décès néonatal (p=0,0001), d'accouchement prématuré, de mauvais scores d'Apgar à la 5e minute, de petit poids de naissance et de transfert en néonatalogie.

Discussion

Aspects épidémiologiques

La santé maternelle et infantile occupe une place importante dans les plans de développement sanitaire de nombreux pays dont le notre (Côte d'Ivoire). La consultation prénatale (CPN) était alors pratiquée depuis des décennies [8] afin de réduire les risques liés aux grossesses. Cependant, pour des raisons socioculturelles et économiques, la déclaration de la grossesse perd son caractère obligatoire dans nos sociétés d'Afrique subsaharienne [9]. La surveillance prénatale n'est alors pas perçue comme une nécessité absolue par certaines gestantes [10]. Dans cette étude, une frange assez importante de la population des grossesses (7,35%) n'a pas fait les examens prénatals. Ce taux était superposable à ceux rencontrés par Traoré Y et al [11] au Mali en 2007 mais de loin inférieur au 33% de Forun [12] au Bénin en 2004. Dans les pays développés, le suivi des grossesses était meilleur avec des taux de grossesses non suivies variant entre 0,2 et 3%. Ces pays disposaient de système de couverture maladie très opérationnel et d'un plateau technique ultraperformant qui facilitaient un accès aux soins de santé et une prise en charge des gestantes [4, 6,13].Le problème des soins prénatals dans les pays en développement peut être envisagé sous deux aspects : (a) Les zones où les installations prénatales sont absentes ou insuffisantes, et (b) les zones où les installations prénatales sont adéquates, mais pour certaines raisons ne sont pas utilisées de manière adéquate [14].
Le taux de grossesses non suivies relativement élevé dans notre étude se rapprochait des conclusions de travaux antérieurs, lesquels déploraient une forte proportion de grossesses non suivies dans les pays pauvres [7,15]. Le suivi des grossesses et leur déclaration ne sont pas toujours perçus comme indispensable pour nos mères en raison de facteurs socioculturels intriqués, soulignant pour Ndiaye et al [9] l'intérêt du caractère multidisciplinaire des actions à mener pour y remédier.

Caractéristiques socio-démographiques

L'insuffisance du suivi prénatal était plus observé chez les moins 20 ans (p = 0,003). Cette constance était également retrouvé dans la littérature africaine [8-11] et européenne [4,6,13]. Le profil social des parturientes était très caractéristique de nos sociétés africaines. Outre leur jeune âge, elles étaient célibataires, multipares, sans profession et d'un niveau scolaire bas avec une différence statistiquement significative. L'illétrisme associé au refus du conjoint, à l'ignorance des risques et au caractère non désiré des grossesses était un lien supplémentaire décrit par Ndiaye et al [9]. Dans certaines situations précises, les gestantes étaient retenues à domicile pour les activités ménagères [12]. La dépendance financière des gestantes vis-à-vis du conjoint ou de la famille était considérée comme un obstacle majeur au suivi des grossesses [10]. Les célibataires ont le plus souvent dissimulé leur grossesses à l'endroit de leur parents, afin d'éviter les conflits familiaux et l'arrêt de la scolarité [10].
Baumann et Roth avaient enregistré un nombre élevé de primipares [4,6], tandis que pour Tshibangou [5] il s'agissait surtout de paucipares, alors que les nullipares étaient prédominantes dans l'étude de Traoré [11]. Dans cette étude, nous avons surtout observé un nombre important de multipares parmi les grossesses mal suivies. Ces dernières étaient persuadées d'une bonne évolution de l'actuelle grossesse malgré l'absence de suivi prénatal, en raison du meilleur déroulement de la grossesse précédente malgré un suivi approximatif. Ces gestantes avaient donc fini par se convaincre de l'inutilité ou du peu d'intérêt des soins prénatals. Dans une étude sur les déterminants socioculturels du retard à la CPN, Ndiaye et al [9] révélait à ce sujet que le profil social influençait le suivi prénatal par l'intermédiaire de trois facteurs que sont l'âge, la parité et l'illettrisme.

Pronostic néonatal précoce

Les issues néonatales pathologiques des grossesses constituaient encore une préoccupation, un véritable problème de santé publique dans tous les pays du monde [16]. En Afrique, près de 13 millions d'enfants meurent chaque année avant leur naissance ou tout juste après celle-ci [15]. Dans cette étude, le mauvais suivi des grossesses représentait un risque élevé d'accouchements prématurés (AP) comparées au groupe témoin (tableau 2). Le même constat avait fait déjà été fait dans la littérature [6,7,10] qui montrait bien que le manque de soins prénatals pouvait favorisé la poursuite de situations pathologiques car le risque d'AP n'avait pu être recherché [17,18].
Cette recherche des risques liés aux grossesses aurait permis de proposer des mesures préventives ou curatives [7].
Le nombre de mauvais Apgar était statistiquement plus important en cas de mauvais suivi prénatal dans notre étude (p = 0,00001). Ce taux était superposable à celui des femmes non suivies pour Traoré et al au Mali [11] et Gandzien et al en centrafrique [10]. Pour Fourn et al, les trois quarts des enfants hypotrophiques étaient nés de mères qui n'avaient eu aucune visite prénatale ; cette dernière protègerait également contre l'hypotrophie [12]. Sépou et al observaient que sur 79 accouchements dont les mères avaient respecté le nombre minimum de CPN, la majorité des nouveau-nés (70,9 %) avait présenté un indice d'Apgar satisfaisant à la naissance. L'absence de CPN présenterait alors des conséquences pour le nouveau-né avec un taux de prématurité élevé avec en corollaire le mauvais score D'APGAR. Ce taux de prématurité était estimé à 5,4% en 1992 en France par Macquart-Moulin. G. et al [19].
La mortalité néonatale précoce était trois fois plus élevée en cas de mauvais suivi prénatal (23,27% Vs 7,1% ; p = 0,0000001) dans notre étude. Sépou à Bangui [7] retrouvait des faits semblables. Ce taux de décès néonatals en cas de grossesses insuffisamment suivie était supérieur à celui de Traore.Y [11] qui avait observé 10,9% de décès néonataux aux 9,97 % rapportés par Kassankogno et Coll. au Togo [20]. Parmi les nouveau-nés issus de grossesse non suivie, un peu plus tiers (39%) ont bénéficié d'une réanimation néonatale (indice D'APGAR inférieur à 7). Ce taux se rapprochait de celui retrouvé en Centrafricaine par Sépou et al [7]. Il restait supérieur à celui constaté par les auteurs français dans les mêmes conditions d'absence de suivi prénatal [4,21]. Les facteurs qui motivent les femmes à consulter sont surtout d'ordre socio-culturel. Néanmoins, l'influence de certaines caractéristiques propres au système de soins organisation et qualité des soins) semble aussi importante. Une analyse plus approfondie du rôle de ces derniers facteurs et d'intervention qui s'ensuivrait pourraient, compte tenu des besoins des femmes elles-mêmes, faciliter l'accès aux soins prénataux ; en attendant que le développement social et économique du pays génère une meilleure qualité de vie [22].

Conclusion :

la CPN reste en fréquence faible en Côte d'Ivoire en raison de nombreux facteurs socioculturels et économiques. Ces grossesses mal suivies posent un véritable problème quant à la mortalité et à la morbidité néonatale. Accroitre leur nombre et leur qualité par des CPN recentrées permettrait une amélioration du pronostic néonatal.

Références

1. OMS : Rapport sur la santé dans le monde : donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, avril 2005 ; 261p.
2. Banque Mondiale. Investing in the World Bank. World development report, september 1993 ; 344p.
3. Cisse T, Ngoma ST, Saloyl M, Tall Diaw C, Diadhiou F. Surveillance de la mortalité néonatale au CHU de Dakar (Sénégal) : Cahier Santé 1997, 7 : 109-12.
4. Baumann M, Deschamps G, Deschamps J.P. Maternité et extrême pauvreté ; modalité de la surveillance de la grossesse et de l'accouchement. Rev. Fr. Gynecol Obst. 1988, 83 : 183-191.
5. Tshibangou K, Mboloko E, Kizonde K, Bolemba L. Particularisme de la gravido-puerperalité en Afrique centrale. Opération césarienne dans trois environnements différents au Zaïre. J. Gynecol-Obst. Biol Reprod. 1991, 20 : 69-73.
6. Roth P, Maillet R, Ruat N, Colette C. Les grossesses non suivies médicalement : pronostic obstétrical et néonatal, étude rétrospective de 88 cas. Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1993 ; 88 : 550-55.
7. Sépou A. Les consultations prénatales en zone semi-urbaine centrafricaine : fréquence, facteurs influençant, pronostic maternel et néonatal. Rev. Médecine Tropicale 2000 ; 60 : 257-261.
8. Abauleth R, Kouakou P, Koffi A, Yesufu A, Effoh D et al. Consultation prénatale : analyse de 332 carnets à la maternité du CHU de Cocody. Med d'Afr noire 2007 ; 54 :226-230.
9. P. Ndiaye, A. Tal Dia, A. Diediou, E.H.L. Dieye, D.A. Dione. Déterminants socioculturels du retard de la 1ère consultation prénatale dans un district sanitaire au Sénégal. Santé publique 2005, 17 : 531-538.
10. Gandzien PC. Les grossesses non suivies pronostic obstetrical et neonatal. Méd Afr noire 2007, 54 :166-168
11. Traoré Y, Teguete JE, Thera AT, Mulbah JK, Mounkoro N, et al. Socio-démographiques et pronostiques aspects de grossesses unfollowed de patients admis
12. dans le département de gynécologie-obstétrique de l'Hôpital Gabriel Touré. Mali Med. 2007 ; 22 : 39-43.
13. Fourn L, Takpara I, Mbainadjiel BS. Visites prénatales et issues défavorables de grossesse dans une maternité urbaine de Cotonou (Bénin). Med afr noire 2004 ; 51 : 381-84.
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17. OMS. Maternité sans risque. Le dossier mère-enfant : guide pour une maternité sans risque. OMS Genève 19996 ; 14-27.
18. Papiernick E. Dépistage des risques d'accouchement prématuré. Concours Med. 1981 ; 47 Suppl : 17-19.
19. ROYSTON et AMSTRONG. - La prévalence des décès maternels. OMS Ed., Genève, 1990, 230 p.
20. Macquart-Moulin G., Baret C., Julian C. Et Coll. - Surveillance anténatale et risque de prématurité et d'hypotrophie fœtale. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1992 ; 21 : 9-18.
21. Kassakognony., Kessie K., Alpha-Ali Bouyo. - Morbidité et mortalité des enfants de moins de 5 ans au centre hospitalier régional de Kara. Publications Medicales Africaines 1987 ; 84 : 26-34.
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Hématome rétro-placentaire (HRP) et mort foetale in utéro (MFIU) : à propos de 70 cas et revue de la littérature

2014-01-17T17:29:00Z

Auteur correspondant : Mian Dehi Boston. Email : bostondehimian chez yahoo.fr

Résumé :

L'hématome rétro placentaire est une urgence hémorragique de la fin de grossesse.
Objectif : Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques de l'HRP dans un pays en voie de développement d'Afrique subsaharienne.
Matériels et méthodes Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur un an (2012). Elle avait concerné 70 patientes hospitalisées dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody, pour un HRP diagnostiqué cliniquement par la présence de l'hématome et d'une cupule après examen du placenta. Cette population a été divisée en deux sous groupe qui ont été comparés : le groupe 1 : HRP avec une MFIU : n= 31 (64%), et le groupe 2 : HRP sans MFIU : n= 18 (36%)
Les paramètres concernant l'âge maternel ; l'âge gestationnel ; le délai de la prise en charge, l'intervalle d'hospitalisation-décision et la décision obstétricale ont été étudiés.
Résultats La fréquence de l'HRP était estimée à 1,55% (70 cas pour 4500 accouchements).
Les patientes avaient en moyenne 30,82 ans pour des extrêmes de 17 et 45 ans. Les primipares représentaient 54,2%. La mort foetale était diagnostiquée dès l'admission dans 64% des cas. Le diagnostic de l'HRP était surtout clinique en absence d'échographie dans notre salle de naissance. La césarienne en extrême urgence était dans tous les cas indiquée dans notre contexte quel que soit l'état foetal. Les troubles de l'hémostase s'associaient au choc hémorragique et rendait le pronostic foetal généralement mauvais.
Conclusion L'hématome rétro placentaire reste une pathologie sévère et préoccupante car imprévisible et de pronostic maternel et foetal sombre.
Mots-clés : Mort Foetale in Utero, Complications, Pronostic Maternel, Traitement

Summary

Abruptio placentae (AP) is a bleeding emergency in late pregnancy.
Objective : To describe epidemiological and prognostic aspects of abruptio placentae in a developing country in sub-Saharan Africa.
Materials and methods It was a descriptive and analytical retrospective study over one year (2012). She was concerned 70 patients hospitalized in the Department of Obstetrics and Gynecology of the University Hospital of Cocody, for AP diagnosed clinically by the presence of hematoma and a cup after placental examination. This population was divided into 2 sub-groups that were compared :
1st Group : HRP with IUFD : n = 31 (64%),
2nd Group : HRP without IUFD : n = 18 (36%)
Maternal parameters as age, week's gestational, time management and the hospital and obstetric decision - making interval were studied.
Results The frequency of the HRP was estimated at 1.55% (70 cases for 4500 births). Patients had an average of 30.82 years for extremes of 17 and 45 years. Primiparous represented 54.2 %. Fetal death was diagnosed on admission in 64 % cases. The diagnosis of AP was mainly in absence of fetal heart beats in US. Extremely urgent cesarean section was indicated in all cases in our context regardless of the fetal condition. Hemostasis disorders were associated with hemorrhagic shock and made generally poor fetal prognosis.
Conclusion The AP remains a concern as unpredictable and severe pathology and maternal and fetal prognosis.
Key-words : In Utero Fetal Death, Complications, Prognosis, Treatment.

Introduction

L'hématome rétro-placentaire (HRP) est encore appelé décollement prématuré du placenta normalement inséré avec constitution d'un hématome situé entre la paroi de l'utérus et le placenta. Il survient surtout au cours des derniers mois de la grossesse ou du travail, et est caractérisé par un état hémorragique allant du simple éclatement d'un infarctus du placenta jusqu'aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale, et pouvant même la dépasser (apoplexie utéro-placentaire). Il représente surtout l'urgence chirurgico-obstétricale par excellence de la fin de la grossesse et mérite une conduite à tenir vigoureuse et rapide.

Objectif :

décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et pronostiques de l'HRP dans un pays en voie de développement d'Afrique subsaharienne, afin d'en permettre une prise en charge et un pronostic améliorés.

Materiels et methodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur une durée d'une année. Ont été retenues toutes les patientes hospitalisées dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody à Abidjan, pour HRP diagnostiqué cliniquement par la présence de l'hématome et d'une cupule après examen du délivre (n=70 cas d'HRP). Nous avons comparé deux groupes d'HRP : HRP avec mort foetale in utero (MFIU) : 31 cas soit 64% et HRP sans MFIU : 18 cas soit 36%
Les paramètres suivants ont été étudiés : l'âge maternel ; l'âge gestationnel, divisé en 4 groupes : Jusqu'à 32 SA ; à 34 SA ; à 36 SA et après36 SA ; le délai de la prise en charge, c'est-à-dire le temps entre le début des symptômes rapportés par la malade et l'admission à l'hôpital. L'intervalle d'hospitalisation-décision, c'est-à-dire le temps entre l'hospitalisation de la patiente et la décision obstétricale.

Résultats

Fréquence

En 2012, la fréquence de l'HRP était estimée à 1,55% soit 70 cas pour 4500 accouchements.

Aspects sociodémographiques

Le tableau I montre la répartition des patientes selon l'âge tandis que le tableau II illustre la répartition selon la parité.

Modalités thérapeutiques et evolutives

Discussion

Profil à risque

Même si les étiologies des HRP demeurent à ce jour méconnues, plusieurs facteurs ont été incriminés dans leur survenue. Pour certains, il s'agit de l'âge avancé de la mère, identifié comme un principal facteur. Ainsi donc, Corréa rapportait que plus du tiers des patientes (39,5 %) avaient de plus de 30 ans [1] alors qu'elles représentaient plus de la moitié (51%) pour Thoulon [2] en France et Diallo [3] au Sénégal. Notre étude a confirmé ces faits et nous pensons que l'âge avancé semblait être constamment associé à la survenue de l'HRP. Cependant, les autres tranches d'âge peuvent également être concernées comme le prouvait le nombre important de femmes jeunes (50%) et d'adolescentes retrouvés dans notre étude (5,7 %).
Outre l'âge, la parité a également été identifiée comme facteur de risque de survenue d'un HRP. Ainsi, la primiparité était souvent associée à l'HTA gravidique et ses conséquences dont l'HRP.
La multiparité et la primiparité ont également été associées à la survenue de l'HRP. Dans sa série, Diallo retrouvait 44,33 % pour une parité supérieure à 5. Notre étude, bien que mettant en évidence une fréquence élevée de patientes ayant une parité supérieure à 3 (31,6 %), révélait en outre une fréquence plus élevée chez les primipares avec 54,2 %.
L'hypertension artérielle était aussi identifiée comme un facteur prédisposant retrouvée dans notre série. Il s'agissait dans 40 % des cas d'une toxémie et 27,1 % des cas d'une hypertension artérielle antérieure à la grossesse. Dans la littérature, les études de Dumont [4] et Diallo corroboraient ces faits. Selon Lang [5], la mort foetale liée à l'HRP serait en rapport avec l'élévation de la pression diastolique > à 95 mm Hg au cours de l'hypertension artérielle. La mort foetale observée dans l'HRP était surtout due à l'interruption des échanges materno-foetaux liés au décollement du placenta. Dans notre série, la mort foetale diagnostiquée dès l'admission était évaluée à 64%. Nous pensons que le mauvais suivi de la grossesse était un facteur de risque de survenue de l'HRP. En effet, des consultations prénatales de qualité auraient sûrement permis de dépister les anomalies liées à la grossesse et aux accouchements notamment les syndromes vasculo-rénaux par la prise systématique de la tension artérielle et la recherche de la protéinurie dans les urines. Il est en fait très difficile de disposer d'une évaluation précise de la fréquence de l'HRP car la définition des auteurs varie selon le mode de diagnostic : tableau complet incluant l'anatomopathologie, ou de simples constatations macroscopiques ou microscopiques, voire parfois un diagnostic purement clinique pour certains.

Anatomopathologie

L'hématome décidual basal par rupture d'une artère utéro-placentaire constituait la lésion anatomique responsable d'une interruption de la circulation materno-foetale, à l'origine rapidement des troubles hémodynamiques associés à une souffrance foetale et à des anomalies de la coagulation chez la mère [6,7]. Les lésions s'observaient aussi bien au niveau de l'utérus, du placenta que des viscères avoisinant. Les lésions de l'utérus consistaient surtout en une infiltration sanguine du myomètre, dont l'intensité est variable. Elle se caractérisait macroscopiquement par de larges ecchymoses occupant les deux faces de l'utérus lui donnant une coloration qui variait entre le rouge cuivre, bleu foncé et le noir (utérus bigarré) réalisant un aspect apoplectique typique lors de la césarienne : l'apoplexie utéro-placentaire de Couvelaire. Du point de vue microscopique, la lésion essentielle était représentée par l'éclatement des capillaires. Les annexes utérines pouvaient également être concernées par le processus apoplectique. Dans les formes graves, les lésions hémorragiques pouvaient, atteindre des viscères non génitaux, notamment le foie, les reins et le pancréas. La mort foetale était la conséquence fréquente de l'interruption des échanges utéro placentaires et de l'extrême hypertonie utérine [8,9].

Physiopathologie

L'HRP était associé à des circonstances étiologiques diverses liées globalement à des mécanismes très différents les uns des autres dont beaucoup demeurent encore méconnus. La théorie classique admet que l'HRP, dans sa forme la plus typique, survenait dans le cadre d'une maladie vasculaire [10,11]. De nombreuses études ont démontré que l'un des mécanismes initiaux de l'anomalie de placentation était constitué par une altération de l'invasion trophoblastique des artères spiralées aboutissant à une ischémie utéro-placentaire d'autant plus importante qu'il existe un terrain favorable.

Diagnostic de L'HRP

L'hématome rétro placentaire survient le plus souvent de façon imprévisible. Le diagnostic dans notre pratique courante était surtout clinique surtout en absence d'échographie dans nos salles de naissance. Il reposait sur les hémorragies génitales très caractéristiques, faites de sang noir minimes contrastant avec l'état de choc, sur la douleur abdominale atroce qui restait associée à la contracture utérine, à la diminution ou à l'absence des mouvements actifs foetaux.
La césarienne en extrême urgence était dans tous les cas indiquée dans notre contexte quel que soit l'état du foetus. En cas de mort foetale, l'accouchement par voie vaginale pouvait être privilégié. Les troubles de l'hémostase s'associaient au choc hémorragique et l'aggravaient. Des signes de choc hémorragique sont parfois associés lorsque l'hématome est important. L'HRP prend alors la forme clinique d'une menace d'accouchement prématuré et/ou d'une souffrance foetale aiguë ou d'une mort foetale inexpliquée ; il peut passer inaperçu lorsque l'expression clinique est la mise en route du travail obstétrical, volontiers hypercinétique et hypertonique compliqué d'anomalies de rythme cardiaque. Le diagnostic de l'HRP peut être alors porté de façon rétrospective par l'examen du placenta après l'accouchement par voie basse ou la césarienne.
Ainsi, sur la base de ces disparités cliniques, deux classifications sont proposés dans la revue de la littérature celle comportant quatre stades : le stade 0 : diagnostic anatomopathologique sans symptomatologie, le stade, 1 : forme frustre avec enfant vivant, le stade 2 : forme moyenne avec troubles de la coagulation débutants et le stade 3 : forme grave avec troubles de la coagulation et mort foetale in utero [11]. La classification de Sher [12] comporte quant à elle 3 stades : le stade 1, moyen avec métrorragie inexpliquée et diagnostic rétrospectif post-partum d'un petit hématome, le stade 2, intermédiaire avec hypertonie utérine et enfant vivant, le stade 3, sévère avec mort foetale. Ce troisième stade est subdivisé en stade 3A, sans coagulopathie et stade 3B, avec coagulopathie. Les anomalies biologiques et les atteintes cliniques associées aux hématomes rétro-placentaires de faible importance et pauci symptomatiques sont résolutives spontanément avec l'accouchement et l'expulsion du placenta. L'importance du choc hémorragique ne doit pas être sous-estimée. L'utérus distendu peut en effet être le siège d'un volume d'hémorragie pouvant atteindre 4 litres. La correction rapide de la volémie et de l'anémie est obtenue selon les principes décrits ultérieurement. Les troubles de l'hémostase sont décrits comme associant une coagulation intravasculaire disséminée selon les critères de l'ISTH à une fibrinolyse et fibrinogénolyse réactionnelle majeure [12], [13]. Sher évoque plusieurs mécanismes à ces troubles de l'hémostase. La contracture utérine et l'ischémie associées jouent un rôle protecteur du reste de l'organisme maternel vis-à-vis de cette libération massive de t-PA. Sher incrimine les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF) dans la genèse d'une partie de l'hypocoagulabilité et dans l'atonie utérine constatée pour certains de ces HRP. Elle n'est pas sensible aux ocytociques [11,12,14]. L'objectif au cours de l'accouchement par voie basse ou de la césarienne si elle était nécessaire, est de rendre la patiente coagulable au moment de la délivrance. La condition sine qua non à la coagulabilité de la patiente est d'obtenir et de maintenir un taux de fibrinogène supérieur à 1 g/l. Cette condition est obtenue par plusieurs pratiques de réanimation dont aucune n'a fait la preuve de sa supériorité : la perfusion de 10-20 ml/kg de plasma frais congelé ou la perfusion de 0,05 à 0,1 g/kg de fibrinogène ou l'emploi d'anti fibrinolytiques. Sher préconise l'emploi de l'aprotinine qui est un inhibiteur de la plasmine, de l'antithrombine et de la kallicréine à la posologie de 1000 000 Unités. L'état de choc hémorragique peut se compliquer d'une défaillance multiviscérale et occasionner la mort maternelle (7% à 20% des morts maternelles par hémorragies) [15,16].
Ainsi, la majorité des formes cliniques est trompeuse à type de métrorragies isolées, de souffrance foetale ou d'hypertonie-hypercinésie utérine. Si la césarienne permet de diminuer la mortalité périnatale (20 à 50%) dans les hématomes rétro placentaires avec enfant vivant, l'accouchement par voie basse est préconisé dans les hématomes rétro placentaires avec enfant mort. Ceci ne peut se produire qu'après la correction de l'état de choc hémorragique, des anomalies de l'hémostase à type de coagulation intravasculaire aiguë fibrinolytique et de l'atonie utérine. Le plus souvent ce résultat ne peut être atteint qu'après l'accouchement.

Evolution et complications

L'évolution des HRP est le plus souvent favorable. Beaucoup évoluent d'eux-mêmes vers la guérison
après un accouchement rapide aidé par l'ouverture spontanée ou artificielle de l'oeuf. La délivrance suit de près l'accouchement, accompagnée d'une abondante émission de caillots noirs. La prise en charge maternelle par une réanimation efficace, ne permet pas d'éviter dans tous les cas les complications qui restent possibles, notamment : le choc hypovolémique ; les troubles de la crase sanguine ; l'atonie utérine par inertie ; le choc hémorragique ; l'oligoanurie par insuffisance rénal ; la mort maternelle pouvant survenir au décours de toutes ces complications ;
Complications foetales.
Le pronostic foetal est en général mauvais. Ce pronostic est lié essentiellement à l'étendue du décollement, aux lésions utérines associées et à l'importance du choc. Si le foetus survit, la morbidité post-natale n'est pas nulle, avec possibilité de séquelles neurologiques. Notons qu'il existe cependant une disproportion entre la durée et l'intensité des anomalies du rythme cardiaque foetal et l'importance de la morbidité néonatale.

Traitement

Traitement curatif

Les objectifs du traitement sont au nombre de quatre :
1. Evacuation utérine rapide car le placenta est la source des enzymes perturbant la coagulation. Cette évacuation est obtenue surtout par la réalisation d'une césarienne en urgence. L'analgésie péridurale est formellement contre-indiquée. L'anesthésie générale permet de réaliser rapidement une délivrance artificielle et une révision utérine qui sont largement préconisées. L'administration d'utérotoniques aide rapidement à d'une rétraction utérine de qualité. L'opération est accompagnée de mesures de réanimation consistant en un rétablissement de la masse sanguine, et le maintien électrolytique. La césarienne doit être conservatrice, et l'hystérectomie n'a que d'exceptionnelles indications : ces utérus bigarrés retrouvent après leur évacuation leur totale valeur fonctionnelle. La morbidité maternelle est fortement dominée par l'anémie aiguë liée à la spoliation sanguine qui peut se manifester encore dans les suites de couches comme l'a aussi constaté Dumont [4]. Nous pouvons décrire deux situations cliniques :
Lorsque le foetus est mort, la voie basse est alors préférable : Après une amniotomie précoce afin de diminuer la pression intra-amniotique et favoriser la bonne marche. Il faudrait y adjoindre la perfusion intraveineuse lente d'ocytociques sauf contre-indication à leur utilisation. L'hypercinésie utérine la rend souvent inutile. Classiquement les délais admis pour l'évacuation utérine ne doivent pas excéder quatre heures pour certains. La césarienne doit être pratiquée avant que le temps perdu à attendre n'ait aggravé l'état général, le but étant de protéger la vie maternelle. Lorsque le foetus est vivant, une césarienne sera pratiquée d'emblée en urgence. Dans l'attente de sa réalisation, la rupture artificielle des membranes est alors réalisée le plus précocement possible associée à une perfusion d'ocytocine.
2. Traitement du choc hypovolémique
Il est essentiel et tient compte du fait que le saignement extériorisé est toujours inférieur à la déperdition sanguine réelle. Il fait appel essentiellement au sang total et à ses dérivés (culots érythrocytaires, plasma frais-congelé), en respectant les règles strictes d'une transfusion sanguine. Les solutés cristalloïdes type
Ringer, sérum salé isotoniques peuvent être utilisées. Il est parfois nécessaire d'installer un contrôle de la pression veineuse centrale [7,11,15].
3. Traitement des troubles de la coagulation
Il doit être précoce et a pour vocation de lutter contre la CIVD. Cette lutte passe par le maintien de l'hématocrite. L'utilisation de plasma frais-congelé ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogène et des facteurs de la coagulation. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible) n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes inférieur à 50 000, s'il existe des anomalies du temps de saignement, et immédiatement avant la césarienne ou l'accouchement. D'autres produits ne sont plus aujourd'hui utilisés par la plupart des praticiens : il s'agit de l'héparine (dont l'intérêt théorique dans la lutte contre la CIVD est largement contre balancée par les risques d'hémorragie secondaire), du fibrinogène, de l'acide alpha amino-caproïque, et des anti-fibrinolytiques tel l'acide tranexamique. En cas d'hypofibrinogénémie sévère, l'utilisation de cryoprécipités peut être utile [7,11,15].
4. Traitement de l'atteinte rénale éventuelle
En cas d'oligurie ou d'anurie persistante, seront indiqués l'emploi du Furosémide à haute dose, associé à une compensation hydro électrolytique précise. La dialyse péritonéale ou l'hémodialyse étant indiqués dans les rares cas où il existe un rein artificiel. La durée de cette anurie est très variable, pouvant être définitive [7]. La patiente doit être prise en charge par une équipe comprenant au minimum un obstétricien et un
anesthésiste-réanimateur. Certaines précautions doivent cependant être prises : un bilan initial doit être entrepris, comprenant la détermination du groupe sanguin Rhésus, une étude des éléments biologiques de la coagulation (temps de coagulation, temps de saignement, dosage du fibrinogène, numération des plaquettes, taux de prothrombine), l'hématocrite, le dosage de l'urée, de l'acide urique, de la réserve alcaline. Cette liste s'allonge en fonction des moyens disponibles. Ces examens doivent être répétés aussi souvent que nécessaire, au maximum toutes les trois heures pour les examens explorant la coagulation ; une sonde urinaire doit être mise en place permettant de mesurer la diurèse et la protéinurie ; un cathéter veineux laissé en place permettant le contrôle périodique de la coagulation et la perfusion de tout médicament jugé utile.
Traitement préventif
Le seul moyen pharmacologique qui ait été réellement proposé est l'Aspirine®. Les résultats dont on dispose actuellement comportent un nombre insuffisant d'HRP pour pouvoir réellement conclure. Quoi qu'il en soit, plusieurs auteurs continuent à traiter par l'Aspirine® les patientes ayant dans leurs antécédents un ou deux HRP dans un contexte de retard de croissance intra-utérin ou d'hypertension artérielle [7,16,17].
Conclusion
L'hématome rétro placentaire reste une pathologie obstétricale sévère et préoccupante car imprévisible. La spoliation sanguine importante et le retard à l'expulsion aggravent le pronostic entrainant une morbidité maternelle grave, d'où l'intérêt d'élargir les indications de césarienne pour hématome rétro placentaire quel que soit l'état foetal.

Références

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