SARAF

Utilisation du tramadol en intraveineuse continue pour la prise en prise en charge de la douleur post opératoire

2014-07-11T11:50:00Z

Auteur correspondant : Otiobanda Gilbert Fabrice. Email : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr,

Objetif : évaluer la place du tramadol dans la prise en charge de la douleur post opératoire.
Matériel et méthodes : étude transversale, sur 06 mois. Après une dose de charge de 100 mg, les patients ont reçu le tramadol par voie intraveineuse continue à la dose de 300 mg par 24heures. Les paramètres étudiés ont été la durée du traitement, l'efficacité analgésique, les effets secondaires, l'association à d'autres antalgiques et le type de chirurgie.
Résultats : le tramadol a été utilisé chez 55 patients dont 24 soit 43,63% pour la prise en charge de la douleur post opératoire. L'âge moyen était de 26±4,15 ans et le sexe ratio de 3,33 en faveur des femmes. L'échelle numérique simple moyenne était de 1 (0 et 4). La morphine a été utilisée chez deux patients. On a noté deux cas de vomissements. La durée moyenne du traitement était de 3 jours (extrêmes 1 et 7)
Discussion : le tramadol est un antalgique de palier II utilisé depuis 1977 en Allemagne [2]. Il exerce deux mécanismes d'action : une activité morphinique simple et une activité non morphinique mono aminergique sur les voies des contrôles inhibiteurs descendantes [3]. De nombreux auteurs ont rapporté la fréquence d'effets secondaires liés à la prise de tramadol. La dose administrée et le mode d'administration ont une influence sur la survenue de ces effets secondaires. Dans notre étude, le tramadol s'est avéré efficace avec des valeurs d'échelle numérique faible et une faible incidence d'effets secondaires.
Conclusion : le tramadol en administration continue à la dose de 300 mg/24heures permet une analgésie satisfaisante pour des douleurs d'intensité modérées à sévère avec moins d'effets secondaires.

Références

– 1. Arnaud Deleuze, Marc Gentili, Dominique Fletcher. Techniques et stratégies de prise en charge en charge de la douleur postopératoire.
– 2. M.E. Gentili, MAPAR 1998 : 233-241
– 3. M.E. Gentili, M. Chauvin. Conférences d'actualisation SFAR 2004 : 715-722

Morbidité et mortalité maternelle en période gravido-puerpérale dans un service de réanimation polyvalente

2012-07-01T16:59:00Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou Guimbi

Résumé

Objectif : Rapporter la morbidité et la mortalité de la femme gravido-puerpérale dans une unité de réanimation polyvalente.
Matériel et méthodes : Une étude prospective a été menée dans la période du 1er janvier au 30 juin 2011 sur toutes les femmes gravido-puerpérales admises en réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Elle a requis l'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé des patientes et/ou de leur entourage.
Résultats : Au total, 50 patientes d'âge moyen 27,0±7,1 ans ont été incluses dans l'étude. La parité moyenne était de 2,4 naissances. L'indice de gravité simplifié II (IGS II) était estimé à 25,1±15,8, et la mortalité prédite évaluée à 13,1%. La pré-éclampsie compliquée et les syndromes hémorragiques représentaient les principaux motifs d'admission en réanimation, respectivement60et 20%. Le taux de césarienne se chiffrait à 46%, alors que la transfusion sanguine était retrouvée chez 28% des patientes. La durée moyenne de séjour avoisinait 5 jours, et le score oméga moyen était de 28,0±13,8. Le taux de mortalité maternelle réel était de 20%.
Conclusion : La morbimortalité de la femme gravido-puerpérale est encore élevée à Brazzaville. Une réorientation des politiques en terme de prise en charge de la femme depuis la période gestationnelle jusqu'au postpartum s'avère indispensable, pour une réduction de cette morbimortalité.
Mots clés : Morbidité, mortalité, état gravido-puerpéral, réanimation polyvalente

Summary

Objective : To report morbidity and mortality of obstetric patients in intensive care unit.
Materials and methods : A prospective study was conducted in the period 1est January to 30Jun2011 on all obstetric patients admitted to intensive care unit at University hospital of Brazzaville. All patients and parents gave informed consent and Brazzaville committee approved data collection.
Results : 50 patients of mean age 27.0±7.1 years were included in the study. The mean parity was 2.4 births. Simplified Acute Physiology Score II was estimated at 25.1±15.8 and the predicted mortality was estimated at 13.1%. Sever preeclampsia and hemorrhagic syndroms were the main causes for ICU admission : 60% and 20% respectively. Caesareanemergency rate's amounted to 46%. Blood transfusion was performed in 28% of cases. The average length of stay was about five days, and the omega score averaged 28.0 ± 13.8. Maternal mortality rate was 20%.
Conclusion : morbidity and mortality of obstetric patients is still high in Brazzaville. New practices about obstetric patients are necessary to reduce morbidity and mortality.
Keyswords : Morbidity, mortality, obstetric patients, intensive care unit

Introduction

La mortalité de la femme gravido-puerpérale a fait l'objet de plusieurs études dans les pays développés [1,2] et en développement [3-4]. Dans les pays développés cette mortalité est faible, grâce aux politiques sanitaires menées dans ces pays. En effet, celles-ci mettent un accent particulier sur la situation de la femme gravido-puerpérale, permettant ainsi un recul significatif de la morbidité et de la mortalité de ce groupe de patients [5]. En revanche, dans les pays en développement la situation demeure préoccupante ; la morbidité et la mortalité en période gravido-puerpérale y sont encore élevées [3-6]. Les retards enregistrés dans la mise en oeuvre des politiques de prise en charge de ces patientes dans cette partie du monde expliqueraient cette situation. Les études du séjour en réanimation de ces patientes confortent ces réalités : en effet, la plupart d'entre elles sont particulièrement graves [1, 4, 6]. Au Congo (Brazzaville), le taux de mortalité maternelle encore élevé est évalué à 781 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [7]. Aucune étude sur la morbi-mortalité de la femme gravido-puerpérale n'a, à notre connaissance, encore été entreprise en milieu de réanimation ; ceci justifie le présent travail dont le but est de contribuer à atténuer la morbi-mortalité de la femme en période gravido-puerpérale. L'analyse des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patientes admises dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville a servi de base de travail.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective réalisée dans le service de réanimation polyvalente du CHUB entre le 1er janvier et le 30 juin 2011. L'étude portait sur toutes les femmes en état gravido-puerpéral admises dans le service. L'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé de la patiente et/ou de son entourage proche ont été requis. La définition de l'état gravido-puerpéral, diagnostiqué par un médecin gynéco-obstétricien était celle de l'Inserm : il s'agit de toute femme enceinte ou se situant dans les 42 jours du post-partum, quels que soient le terme de la grossesse et le type du post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médicale de grossesse) [8]. Les variables étudiées étaient l'âge, la parité, le moment de survenue de complications par rapport au terme de la grossesse, la gravité à l'admission, le mode d'accouchement, le taux de transfusion sanguine, la pratique de la ventilation mécanique, la charge de travail induite, la cause d'admission en réanimation, la durée du séjour, et la mortalité maternelle.
L'Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) est un score généraliste d'évaluation de la gravité des patients pendant les 24 premières heures de leur séjour en réanimation. Il existe une corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière. Le système comporte dix-sept paramètres dont la valeur pondérale oscille entre 1 et 26 [9]. La classification ASA (American Society of Anesthesiologists) évalue le risque anesthésique périopératoire. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, puis qu'il évolue graduellement jusqu'à la classe ASA 6 [10, 11]
Les données ont été saisies par Excel puis analysées par Epi-Info version 3.5.2. Les statistiques descriptives ont été utilisées pour la description des tendances de dispersion. Le test du Chi2 a été utilisé dans la comparaison des moyennes et le test S de Sokal a été requis pour la comparaison des pourcentages. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Pendant la période d'étude, 154 patientes dont 50 (20,2%) en état gravido-puerpéral ont été admises en réanimation. L'âge moyen avec des extrêmes : 16 - 42 ans, la parité, le moment de la grossesse, la gravité figure au tableau I.

Tableau I

Caractéristiques démographiques et gravité des patientes à l'admission

La pré éclampsie sévère et l'éclampsie constituaient les principales causes d'admission en réanimation, avec 33 cas (66% ; p<0,02) (figure 1).

Figure 1

causes d'admission en réanimation

Par ailleurs, 21 femmes (42%) ont bénéficié d'une césarienne sur les 26 patientes admises pour une chirurgie obstétricale. Concernant la classification ASA, 21 de ces patientes (80,8% ; p<0,001) étaient de classe ASA 3, contre 3 (11,5%) et 2 (7,7%) respectivement pour ASA 4 et ASA 2. La transfusion de culot érythrocytaire a concerné 14 (28%) patientes, alors que 3 (6%) cas de transfusion de plasma frais congelé ont été relevés. L'évaluation de l'état neurologique par le score de Glasgow rapportait 7 (14%) patientes de score inférieur à 8. Parmi ces patientes en défaillance neurologique, 3 (6%) étaient intubées, ventilées et sédatées. Les traitements anti-HTA et antibiotique, prescrits respectivement à 24 (48%) et 23 (46%) patientes, représentaient les principales thérapeutiques administrées. La charge de travail évaluée par le score Omega, se chiffrait à 28,0±13,8 (extrêmes : 11 - 65). La durée d'hospitalisation moyenne avoisinait 5,0±3,4 jours (extrêmes : 1 - 15 jours).

Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%, supérieur à celui prédit par l'indice de gravité simplifié II (13,1%). Les caractéristiques des patientes décédées sont présentées au tableau II.

Tableau II

Caractéristiques des patientes décédées

Chez les patientes décédées, le score de Glasgow à l'admission était significativement plus bas alors que l'indice de gravité simplifié était plus élevé (tableau III).

Tableau III

Analyse uni-variée des caractéristiques de la population

Discussion
Les complications graves de la période gravidopuerpérale concernent la femme d'âge moyen de 27,0±7,1 ans dans notre service. Ce résultat est identique à celui rapporté au CHU de Besançon [12] ; néanmoins, il reste supérieur à celui des patientes étudiées au Burkina Faso [4], d'âge moyen de 24 ans. Les réalités culturelles en Afrique de l'Ouest, marquées par un accès plus rapide au foyer conjugal seraient le fondement de ce constat. Les transferts en réanimation portaient sur des femmes majoritairement primipares (42%) et paucipares (36%), ayant débuté les symptômes au troisième trimestre de la grossesse (62%), ou dans le post-partum (30%). Au Burkina Faso, le nombre de patientes admises en réanimation était évalué à 17 (20,7%), et à 53 (66,3%), respectivement dans le pré et dans le post-partum [4]. Pour Koeberlé et al [12], les primipares représentent 54% des admissions en état gravido-puerpéral, et l'hospitalisation en post-partum concerne 29 (63% ; p<0,002) patientes. Le suivi de la femme enceinte et les motifs de transfert en réanimation seraient les facteurs influençant la répartition des patientes entre la période du pré-partum et celle du post-partum. Quand le suivi a été rigoureux, les événements morbides surviennent de façon élective dans le post-partum. La prépondérance des patientes du pré-partum pouvant impliquer un suivi moins bon de la grossesse. La primiparité est un facteur de risque de la pré-éclampsie/éclampsie, motif de transfert dominant dans notre série et expliquerait la proportion élevée des patientes primipares. Les patientes étaient graves à l'admission, comme l'indique le score IGS II moyen, 25,1±15,8. Cette moyenne est de 8±6 au service de réanimation du CHU de Besançon [9]. Girard et al [1] en France révèlent un score de gravité IGS de 2,1 chez 102 femmes admises en réanimation en état gravido-puerpéral. La structure pyramidale du système de santé du Congo, la politique de prise en charge des coûts de soins par l'entourage et l'absence d'équipe multidisciplinaire lors de la prise des décisions seraient les facteurs incriminés dans la gravité constatée chez nos patientes à l'admission. Les principales causes de transfert en réanimation étaient l'association prééclampsie sévère/éclampsie, avec un total de 33 cas (66% ; p<0,02). Pour Dao et al [4], l'état de choc est le premier motif de transfert en réanimation ; alors que la toxémie gravidique figure au premier rang pour d'autres [12]. Le taux de césarienne, 42% dans notre série, était proche de celui enregistré à Besançon [12], 45,6%. Dans l'étude sénégalaise [6], sur une série de 28 cas d'éclampsie grave admis en réanimation et ayant amorcé majoritairement les symptômes en prépartum, la césarienne n'est pratiquée que dans 21,4% des cas. L'évolution des pratiques chirurgicales contribuant à l'atteinte des objectifs du millénaire du développement 4 et 5 ainsi que la dédramatisation progressive de la césarienne dans la société pourraient expliquer le taux élevé dans notre étude comparé à celui de l'étude sénégalaise. Ensuite, cette intervention réalisée très souvent en urgence pour sauvetage maternel et/ou foetal est un maillon très important de la prise en charge de la femme en état gravidopuerpéral. En effet, il a été démontré que l'évacuation rapide de l'utérus diminue significativement la mortalité maternelle et infantile chez des femmes ayant présenté une éclampsie [13].De plus, dans notre étude 26 (52%) patientes étaient opérées en urgence, dont 21 (80,8%) cas de césarienne. Ces interventions étaient pratiquées chez des patientes graves et au risque périopératoire élevé. Les patientes étaient respectivement ASA 3 (21 cas, soit 80,8%), ASA 4 (3 cas, soit11,5%) et ASA 2 (2 cas, soit 7,7%). Ces résultats sont à l'opposé de ceux de Koeberlé et al [12] pour lesquels l'essentiel des patientes sont ASA 1 (85% ; p<0,001). La maîtrise des politiques de périnatalité conduisant à un suivi rigoureux de la femme enceinte expliquerait le faible risque périopératoire des patientes Françaises. Par ailleurs, sept (14%) patientes étaient admises avec un score de Glasgow inférieur à 8. Le taux de ventilation mécanique se chiffrait à 6%. Ce taux est de 10,8% en France pour une gravité moindre [1]. Le sous-équipement du service serait à la base de ce taux bas contrastant avec une gravité des patientes. Les traitements anti-HTA (48%) et l'antibiothérapie (46%) étaient les principaux traitements prescrits dans notre série. Au CHU de Besançon l'antibiothérapie représente 28% des traitements et occupe le deuxième rang [12]. Notons en outre que 28% des patientes ont bénéficié de la transfusion homologue de culot érythrocytaire et 6% du plasma frais congelé. La transfusion de culot érythrocytaire concerne 43% des patientes gravidopuerpérales à Besançon. Ces taux élevés soulignent la part importante des syndromes hémorragiques dans les différentes séries. La durée moyenne d'hospitalisation était de 5,0±3,4 jours ; comparable à celle retrouvée à Besançon [12] : 5 jours. Cependant, l'étude réalisée en Lorraine rapporte une durée du séjour en réanimation inférieure, 2,6 jours chez des patientes gravidopuerpérales peu graves admises en réanimation. La charge de travail, évaluée par le score omega avec une moyenne de 28,0±13,8, n'est pas abordée dans les travaux recensés. Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%. Cette mortalité est nettement supérieure à celle de Koeberlé et al [12] qui l'évaluent à 4% sur 10 ans chez des patientes gravidopuerpérales ayant séjourné en réanimation. Ce taux est en revanche inférieur aux 60% rapportés au Burkina Faso [4]. La qualité du suivi de la grossesse, les soins pré-hospitaliers et intra-hospitaliers d'urgence administrés à la femme gravidopueroérale seraient les facteurs déterminants de la mortalité. En outre, les patientes décédées dans notre étude étaient significativement plus graves que les survivantes (tableau IV). L'état de choc et la défaillance multiviscérale étaient les principaux motifs de décès des patientes dans notre série. Par contre, l'anémie sévère et la détresse respiratoire sont les principaux facteurs de risque de mortalité au Burkina Faso [4].

Conclusion

La morbi-mortalité de la femme en état gravidopuerpéral demeure une préoccupation majeure en milieu de réanimation au CHU de Brazzaville. La prééclampsie sévère et l'éclampsie grave, les syndromes hémorragiques et l'infection sont les principales causes de morbidité retrouvées. Les causes de mortalité sontdominées par les états de choc et le syndrome de défaillance multiviscérale. Des actions aussi bien au niveau des centres périphériques qu'au niveau central sont à entreprendre en vue de la réduction de cette mortalité

Références

1. Girard F, Burlet G, Bayoumeu F, Fresson J, Bouvier-Colle MH, Boutroy J. Les complications sévères de la grossesse et de l'accouchement : état des lieux en Lorraine dans le cadre de l'enquête européenne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011 ; 30 (suppl n°6) : 2S10-2S17.
2. Schuitemaker N, Van Roosmalen J, Dekker G, Van Dongen P, Van Geijn, Bennebroek Gravenhorst J. Underreporting of maternal mortality in the Netherlands. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 78-82.
3. Randriambelomanana JA, Botolahy ZA, Rakotoarivony ST, Herinirina SAE, Rasataharifetra H, Ratsivalaka R. Les hystérectomies obstétricales réalisées au service de maternité du CHU de Toamasina Madagascar. Rev Anesth Reanim Med Urg 2011 ; 3 :8-11.
4. Dao B, Rouamba A, Ouédraogo D, Kambou T, Bazié AJ. Transfert de patientes en état gravido-puerpéral en réanimation : à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynecol Obstet Fertilité 2003 ; 31 : 123-126.
5. Haut Comité de la Santé Publique. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Rennes, ENSP editions, 1994, 255p.
6. Beye MD, Diouf E, Kane O, Ndoye MD, Seydi A, Ndiaye PI, Sall BK.Prise en charge de l'éclampsie grave en reanimation en milieu tropical africain. A
propos de 28 cas. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 25-29.
7. Ministère du Plan, de l'Aménagement du Territoire, de l'Intégration Economique et du NEPAD. Centre National de la Statistique et des Etudes Economiques (CNSEE). Enquête Démographique et de Santé 2005.
8. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G. Facteurs évitables de la mortalité maternelle, résultats de l'enquête Inserm. Mises à jour en gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 327-349.
9. Le Gall J, Loirat P, Alperovitch A. Simplified Acute Physiological Score for intensive care patients. Lancet 1983 ; 2 : 741.
10. Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103.
11. Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12p.
12. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A,
Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 445-451.
13. Mellier G, Miellet C, Griot JP, Perrot D. L'éclampsie : analyse d'une série de 18 observations. Conduite à tenir devant une crise grave. Rev Fr Gynecol Obstet 1984 ; 79 :271-276.

Les traumatismes urétéraux au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme congolaise

2011-07-27T14:51:28Z

Correspondant odzebe_s chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Les traumatismes de l'uretère constituent une complication fréquente de la chirurgie pelvienne chez la femme. Les objectif de cette étude étaient de déterminer le profil épidémiologique des patientes, de répertorier les lésions engendrées, de rapporter les méthodes et les résultats thérapeutiques.

Patients et Méthodes. Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 5 ans, portant sur les patientes prises en charge dans le service d'urologie-andrologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville, pour traumatisme de l'uretère au décours d'une chirurgie gynécologique ou obstétricale. Les paramètres épidémiologiques, cliniques, para cliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés.

Résultats : La fréquence hospitalière des traumatismes urétéraux a été de 1%, chez les femmes âgées en moyenne de 46,5 ans. Les interventions en cause étaient dominées par l'hystérectomie pour tumeur bénigne (8 cas) et pour cancer de l'endomètre (5 cas) ; la principale lésion retrouvée était la fistule urétro-vaginale (12 cas). La lésion de l'uretère était bilatérale dans 3 cas, associée à une atteinte vésicale dans 4 cas. Le diagnostic était en général post opératoire (16 cas). Le tableau clinique était marqué dans la majorité des cas par une perte d'urine par le vagin (12 cas). La dilatation des cavités rénale a été retrouvée dans 3 cas à l'échographie abdominale. L'urographie intra veineuse avait mis en évidence une communication uro-vaginale (12 cas). La prise en charge chirurgicale a été variée. La réimplantation urétéro-vésicale était plus pratiquée (10 cas). Dans les suites évolutives, les complications à type de sténose néoméatale (1 cas) et de suppuration pariétale (1 cas) ont été observées.

Conclusion : les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne sont relativement rares. Ils sont le plus souvent observés au décours d'une hystérectomie. La prévention passe par la formation des chirurgiens, et une parfaite collaboration entre gynécologues et urologues

Mots clés : traumatisme urétéral, chirurgie pelvienne, femme, prévention

Summary

Introduction : ureteric trauma constitutes a frequent complication of the pelvic surgery at the woman. The objective of this survey was to determine the epidemiological profile of patients, to list the generated lesions, to return the methods and the therapeutic results.

Patients and Methods. It is about a retrospective survey achieved on 5 years, structural on the patients carries in the department of urology-andrology of the university hospital of Brazzaville, for ureteric trauma following gynecological or obstetric surgery. The epidemiological parameters, clinics, para clinics, therapeutic and evolutionary were studded.

Results : the frequency of the ureteric trauma was of 1%, at the aged women on average of 46.5 years. The etiologies were dominated by the hysterectomy for benign tumor (8 cases) and for cancer (5 cases) ; the main lesions recovered the urétro-vaginal fistula (12 cases). The lesions of the ureters were bilateral in 3 cases, associated to a vesicle injury in 4 cases. The diagnosis was in general post-operative (16 cases). The clinical picture was marked in the majority of the cases by a loss of urine by the vagina (12 cases). The dilation of renal cavities has been recovered in 3 cases to the abdominal scan. The urography had put in evidence an uro-vaginal communication (12 cases). The urétéro-vésical replantation was more practiced (10 cases). In the evolutionary there are two type of complications : neomeatale stenosis (1 case) and of parietal suppuration (1 case).

Conclusion : the ureteric trauma during the pelvic surgery is relatively rare. They are the more often observed after hysterectomy. To prevent this injury we must on surgeons, and a perfect collaboration between gynecologists and urologists.

Key words : ureteric trauma, pelvic surgery, woman, prevention,

Introduction

Les traumatismes de l'uretère constituent une complication fréquente de la chirurgie gynécologique ou obstétricale [1]. Il s'agit d'un problème médico-légal important qui nécessite une attention particulière. Les rapports anatomiques étroits entre les organes génitaux féminins et l'appareil urinaire expliqueraient la survenue des lésions iatrogènes urétérales dont la gravité est liée d'une part aux séquelles qu'elles peuvent engendrées et d'autre part aux possibles retentissements sur le haut appareil urinaire [1]. La fréquence réelle de ces traumatismes reste difficile à évaluer, du fait d'un nombre important de cas non rapporté [2]. La littérature anglo-saxonne ne rapporte que 608 cas en 17 ans [2]. Aussi, au Congo –Brazzaville, une étude préliminaire n'a recensé en 1999 que six cas [3]. Le présent travail se propose de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, para cliniques, thérapeutiques et évolutives de ces traumatismes dans notre service et de comparer ces résultats aux données de la littérature.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective, qui a porté sur les dossiers médicaux des patientes prises en charge pour traumatisme de l'uretère au cours des interventions gynécologiques ou obstétricales de janvier 2004 à décembre 2008, dans le service d'urologie-andrologie du CHU de Brazzaville. Les paramètres suivant ont été analysés :
– Données épidémiologiques : la fréquence, l'âge,
– Données cliniques : le type de chirurgie en cause, lésions urétérales occasionnées, modalités diagnostiques (per ou post opératoire), manifestation clinique, le type de lésion urétérale, les résultats de l'examen clinique,
– Données para-cliniques : échographies et urographies intra veineuses,
– Données thérapeutiques : délai de prise en charge, le traitement adopté et l'évolution avec un recul moyen de 24 mois (extrêmes : 3 et 48 mois).

Résultats

Pendant la période d'étude, 1812 patients ont été hospitalisées dans le service d'urologie - andrologie, parmi lesquels, 17 cas (1%) de traumatismes de l'uretère chez la femme. Les traumatismes ont intéressé les patientes âgées en moyenne de 46,5 ans (extrêmes : 23 et 74 ans).
Les interventions en causes étaient : la césarienne (n=2), la myomectomie (n=2), l'hystérectomie pour cancer de l'endomètre (n=5), l'hystérectomie pour tumeur bénigne (n=8).

Les lésions retrouvées dans ces différentes interventions se répartissaient comme suit : fistules urétéro-vaginales (12 cas), ligature de l'uretère (3 cas), section de l'uretère (2 cas).

La lésion de l'uretère était à droite dans 8 cas, à gauche dans 6 cas et bilatérale dans 3 cas. La lésion vésicale associée était retrouvé dans 4 cas.

Le diagnostic était per opératoire dans 1 cas (section du segment pelvien de l'uretère gauche), post opératoire dans 16 cas. Le tableau clinique chez ces dernières était marqué par : une péritonite urineuse (1 cas) une anurie (3 cas), une perte d'urine par le vagin (12 cas).

Sur le plan para clinique : l'échographie abdominale a été réalisée chez 3 patientes ayant présentée une anurie post opératoire, elle a révélé une dilatation des cavités rénales dans 2 cas. Dans 1 cas, l'échographie n'était pas contributive au diagnostic. L'urographie intraveineuse a été faite chez 12 patientes présentant une perte d'urine par le vagin ; elle avait montré une communication entre uretère et vagin dans tous les cas.

Le délai moyen de prise en charge était de 12 jours (extrêmes : 30 minutes et 2 mois).
Le traitement réalisé était :
– Une suture urétérale termino-terminale dans 1 cas (devant la section de l'uretère)
– Une réimplantation urétéro-vésicale dans 10 cas (pour fistule urétéro-vaginale)
– Une réimplantation urétéro-vésicale + suture de la plaie vésicale dans 4 cas (pour fistule urétéro-vaginale et vésico-vaginale)
– Une néphrectomie gauche dans 1 cas (pour lithiase coralliforme et rein muet)

Sur le plan évolutif, les résultats étaient bons dans 15 cas. Dans 2 cas, les suites opératoires ont été mauvaises, marquées par 1 cas de sténose néoméatale et 1 cas de suppuration pariétale.

La conduite adoptée était l'administration d'une antibiothérapie à large spectre et des soins locaux dans le deuxième cas. Tandis que le cas de la sténose du néo méat a été perdu de vue.

Discussion

Les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme sont relativement rares. L'incidence varie entre 0,4 et 2,5 % des interventions en chirurgie gynéco-obstétricale [4.]. Dans notre pratique, nous avons recensé 17 cas en 5 ans. Ghozzi et coll. en Tunisie [5], rapportent 38 cas en 32 ans.

L'âge moyen des patientes de cette série est de 46,5 ans. Il est de 35 ans pour Rafique et coll. au Pakistan [6], et de 36 ans pour Hounasso et coll. au Benin [7].

L'uretère peut être lésé tout au long de son trajet retro péritonéal, mais la majorité des complications s'observe au niveau du segment pelvien. Bien que la chirurgie gynécologique et obstétricale est responsable d'un grand nombre de lésions urétérales (50%), d'autres types de chirurgie sont incriminés : urologique (35%), digestive (15%), vasculaire (5%) [8]. L'atteinte de l'uretère est la lésion la plus redoutée de l'hystérectomie, telle dans notre étude. Sa survenue peut être expliquée d'une part par les modifications des rapports et la déformation des plans tissulaires [3,9], d'autre part par le type de chirurgie.

Le diagnostic des lésions de l'uretère est le plus souvent fait à distance de l'intervention chirurgicale causale, et cela fait appel à l'échographie, l'urographie intra veineuse et parfois l'uro-scanner [10,11]. Il est rarement fait en per opératoire [3]. L'imagerie est une étape essentielle du diagnostic, d'autant que les lésions peuvent être associées ou bilatérales. L'échographie permet de rechercher une éventuelle dilatation rénale. L'échographie rénale reste indiquée dans les suites d'une intervention gynécologique, ce qui est inconstamment réalisé dans notre pratique [12]. L'urographie intraveineuse est indispensable pour apprécier le degré et le niveau d'obstruction. Même en cas de fistule bien drainée, il existe toujours au début une participation obstructive par urétérite sténosante [13].

La prise en charge des traumatismes de l'uretère fait recours à de multiples Techniques. L'attitude chirurgicale dépend du type et du niveau de la lésion, de la pathologie initiale en cause, du délai avec lequel la patiente a été adressée et de son état physiologique. Les possibilités thérapeutiques comprennent l'endourologie (sonde JJ ou néphrostomie per cutanée), la réimplantation urétéro-vésicale avec ou sans vessie psoïque, l'anastomose urétéro-urétérale [10]. Selvan et coll. [14] sur une série de 165 cas, utilise la chirurgie ouverte dans 51% des cas et l'endo-urologie dans 49% des cas. Dans notre série l'endo-urologie n'est pas utilisée, du fait de l'insuffisance du plateau technique, et la chirurgie ouverte est pratiquée chez toutes les patientes avec de bons résultats. Cette tendance n'est pas observée chez d'autres auteurs qui pratiquent le traitement endo-urologique en première intention [10,11]. Les autres techniques comme la trans urétéro-urétérostomie, l'uretère iléal, l'auto-transplantation sont exceptionnelles [15]. La néphrectomie est le dernier recours, et doit être réservée aux cas où les autres traitements seraient impossibles, trop risqués ou déraisonnables (âge avancé du patient, mauvais état général, existence d'une prothèse vasculaire). Elle a été pratiquée chez une patiente dans notre étude, cette patiente avait une lithiase coralliforme d'un rein. Elle représente 4% des cas dans la série de Selvan [14].

Bien que les résultats dans notre série soient satisfaisants, la survenue des complications est possible à type de sténose du méat (la patiente a été perdue de vue), et de suppuration pariétale, ayant une bonne évolution sous antibiothérapie et soins locaux.

Conclusion

Les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme ne sont pas rares dans notre contexte. Ils sont le plus souvent dus à l'hystérectomie, La prévention de ses lésions comprend une bonne connaissance de l'anatomie de l'uretère pelvien chez la femme, une pratique chirurgicale attentive avec reconnaissance per opératoire des lésions, une parfaite collaboration uro-gynécologue pour une meilleur prise en charge.

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