SARAF

Résultats préliminaires de la modélisation d'un score de gravité généraliste adapté aux pays à ressources limitées

2018-10-11T14:43:39Z

T23 V1 13 20 ITEKE R

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Intérêts et Limites de l'utilisation des Indices de gravité Généralistes en Réanimation des Pays à ressources limitées.

2014-10-12T11:23:00Z

Auteur correspondant :iteke2000 chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Décrire les avantages et les limites de l'utilisation des scores de gravite dans les services de réanimation des pays a ressources limitées.
Patients et Méthodes : Etude prospective à visée descriptive sur une période de 5 mois dans le service de réanimation de l'hôpital de Panzi de Bukavu à l'est de la RD Congo, ayant inclus tous les patients admis en réanimation durant la période. Les paramètres étudiés étaient : épidémiologiques, le cout des paramètres utilisés, les scores de gravite (IGS II, MPM, score de charge de travail OMEGA), ainsi que la mortalité. Les données biologiques et cliniques usuelles étaient collectées dans les 24 premières heures suivant l'admission permettant le calcul des scores. La comparaison de la performance des scores était effectuée par l'application des tests de discrimination et de calibration développés par Hosmer et Lemeshow. Quelques difficultés en termes de biais de non réponse étaient retrouvées dans ce travail.
Resultats : 223 patients étaient inclus dans notre étude. L'âge moyen était de 40 ± 19 ans. La mortalité était de 22 %. Les couts des paramètres utilisés pour le calcul de l'IGSII, MPM et OMEGA étaient respectivement de 66, 16 et 1920 dollars américains. Le test de Hosmer-Lemeshow (p = 0,109) avait indiqué que le modèle était bien calibré. Le modèle a aussi un pouvoir discriminatif excellent (AUC compris entre 0,8 et 0,9) sur la courbe ROC qui était de 86,5%. La mortalité prédite avec le score OMEGA était en moyenne de 25,9 % pour les patients décédés, et de 53,8 % pour les patients ayant survécu ainsi que de 36 % pour l'ensemble des patients admis. Le modèle de prédiction de mortalité avec le score OMEGA classe correctement 81.1% des patients et possède aussi un pouvoir discriminatif acceptable (AUC de 0,787 compris entre 0,7 et 0,8).
Conclusion : Il ressort de notre travail que les scores généralistes de gravité sont meilleurs dans la prédiction de la mortalité et peuvent aider un service de réanimation à améliorer ses performances. Leur utilisation dans les pays à ressources limitées dont la RD Congo rencontre encore plusieurs limites en termes de cout, de logistique sophistiquée. Des scores moins couteux et faciles d'usage seraient adaptés pour les pays à ressources limitées
Mots-clés : indices de gravite, Utilisation, Réanimation, Pays à ressources limitées.

Summary

Objectives : To describe the advantages and limitations of using gravity scores in the ICUs of the country has limited resources.
Patients and Methods : Prospective study in descriptive purpose over a period of five months in the intensive care unit of the Panzi Hospital in Bukavu in eastern DR Congo, which included all patients admitted to intensive care during the period. The parameters studied were : epidemiology, cost parameters used, the severity scores (SAPS II, MPM, OMEGA workload score), and mortality. The usual biological and clinical data were collected in the first 24 hours of admission to the calculation of scores. Comparing the performance of the scores was performed by applying the discrimination and calibration tests developed by Hosmer and Lemeshow. Some difficulties in terms of non-response bias were found in this work.
Results : 223 patients were included in our study. The mean age was 40 ± 19 years. Mortality was 22%. The costs of the parameters used to calculate the IGS II, MPM and OMEGA were respectively 66, 16 and 1920 US dollars. The Hosmer-Lemeshow test (p = 0.109) indicated that the model was well calibrated. The model also has a good discriminative power (AUC between 0.8 and 0.9) on the ROC curve was 86.5%. Predicted mortality with the OMEGA score was 25.9% for deceased patients and 53.8% for patients who survived and 36% for all patients admitted. The mortality prediction model with the OMEGA class scores correctly 81.1 % of patients and also has an acceptable discriminative power (AUC of 0.787 between 0.7 and 0.8).
Conclusion : It is clear from our work that general severity scores were better in predicting mortality and can help an intensive care unit to improve its performance. Their use in countries with limited resources of the DRC still faces several limitations in terms of cost, sophisticated logistics. Scores of less expensive and easy to use would be suitable for limited-resource countries
Key-words : severity indices, Use, Reanimation, and Country with limited resources

Introduction

Les patients de réanimation souffrent d'une difficulté à être correctement classifiés par un diagnostic ou une thérapeutique unique, car les pathologies et les traitements sont en général multiples [1,15]. Le pronostic dépend de 4 facteurs qui sont généralement pris en compte dans les indices pronostics notamment : l'âge, l'état de sante antérieur, la gravité proprement dite estimée sur les perturbations physiologiques et le diagnostic de la maladie aigue. Les premiers indices de gravité étaient construits de façon subjective tandis que les indices modernes sont construits par une méthode statistique [2]. Depuis plusieurs années et essentiellement pour des raisons économiques, différents scores de gravite ont été utilisés pour tenter de prédire la mortalité hospitalière et celle des patients de réanimation [3,15,12]. Ces scores sont soit spécifiques [4, 5,] soit polyvalents (APACHE II, IGS II, MPM). Les scores généralistes (Polyvalents) sont les plus conseillés car ont montré leurs performances par rapport aux scores spécifiques, surtout qu'ils remplissent les critères de discrimination aire sous la courbe ROC (Receiver Operator Curve) > 0,85, ainsi que les critères de calibration (jugée sur le test de « Goodness of Fit » [7,15,]. Ces scores sont utilisés en occident depuis 1980 et en Afrique, une étude sénégalaise faite dans le service de réanimation hyper équipé de l'hôpital des armées principal de Dakar avait montré leur applicabilité ainsi que leurs bénéfices en termes des renseignements importants sur la gravité des patients permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution [7,8,15]. Une mise au point récente faite à l'est de la RD Congo par Itéké et al. sur « la place de l'utilisation de ces indices de gravité pronostique en réanimation » avait mis en exergue le débat dans la littérature concernant l'amélioration des scores existants en proposant des études sur leur évaluation dans les pays à ressources limitées étant donné leur complexité, par conséquent leur cout afin de voir lequel serait mieux adapté pour ces pays vu leur bénéfice dans un système des soins (Aide à la décision, évaluation de la qualité, recherche clinique) [6]. La littérature sur l'utilisation de ces scores dans les services de réanimation des pays à ressources limitées (dont la RD Congo) étant très pauvre, nous nous sommes proposé de mener cette étude qui a pour objectif de montrer les intérêts et les limites de l'utilisation de ces indices dans notre contexte afin de proposer des solutions pouvant en faciliter l'accessibilité dans un horizon proche.

Patients et Méthode

Il s'agissait d'une étude prospective à visée descriptive et analytique sur une période de 5 mois (1er septembre 2014 au 31 janvier 2015) au service de réanimation polyvalente de l'HGR de Panzi de Bukavu à l'Est de la RD Congo, ayant inclus tous les patients admis en réanimation durant la période d'étude. Les paramètres étaient recueillis dans les 24 premières heures suivant l'admission pour chaque patient et comprenaient : les données sociodémographiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques permettant de calculer les indices de gravité généralistes (IGS II, MPM) ainsi que le score de charge de travail (OMEGA). La performance de ces scores dans la prédiction de la mortalité a été évaluée par les tests de discrimination et de calibration, développés par Hosmer et Lemeshow [11]. Le coefficient de corrélation linéaire (r) de Pearson pour mesurer la relation linéaire entre 2 variables quantitatives était utilisé. En outre, pour comparer les moyennes des deux variables quantitatives chez les patients décédés et chez patients sortis de l'hospitalisation, nous avons eu recours au t-test pour échantillons indépendants ; une p-value inférieure à 5% était retenue comme significative. Les données étaient recueillies, saisies puis analysées par les logiciels Microsoft Excel 2010 et SPSS version 18. Nous signalons quelques difficultés rencontrées lors de la récolte des données liées au biais de non réponse car certains paramètres entrant dans le calcul des scores étaient difficiles à obtenir d'emblée a l'admission ou simplement ne sont pas testes dans nos hôpitaux. Par ailleurs, notre taux de recrutement était de 100%.

Résultats

Données Sociodémographiques : Au total 223 patients étaient suivis durant toute la période, avec une moyenne de 44 admissions par mois dans le service de Réanimation. L'âge moyen était de 40±19 ans (extrêmes de 6 mois et 84 ans). L'âge moyen des patients décédés était de 45.9 ans ±18 et de 38 ± 19 pour les malades ayant survécu. Une différence significative des moyennes (au sein des deux groupes) a été trouvée pour les variables suivantes : l'âge, l'urée sanguine, le score de Glasgow, la bilirubine, et la kaliémie. Par contre, aucune différence significative des moyennes n'était trouvée au sein des deux groupes. Les principaux motifs d'admission étaient respectivement l'HTA sévère, l'insuffisance cardiaque et rénale ainsi que les complications du diabète et du Sida. Environ 60% des patients provenaient des services chirurgicaux.

Les Scores de Gravité

Le cout des Indices de Gravité. Le cout était calcul selon le système tarifaire de l'HGR de Panzi, qui a un plateau technique d'un hôpital tertiaire ou dans les pays voisins comme le Rwanda pour des examens non réalisables à l'est de la RD Congo**. Il variait en fonction de l'indice utilisé, ainsi on a

L'analyse des paramètres utilisés dans le calcul du score OMEGA revient à 1920 dollars USD. Le calcul de la MPM ne prend qu'un seul paramètre biologique (créatininémie) qui revient à 6 dollars USD, mais aussi d'autres techniques non encore pratiquées dans notre milieu.
Le score IGS II et la mortalité prédite
L'indice de gravité simplifié (IGS II) moyen de nos patients était de 32.23 avec un écart type de 21.2. Pour les patients décédés, l'IGS II moyen était de 55.98±19.78 vs 21.5±10.3 pour ceux ayant survécu. La différence entre les deux moyennes est statistiquement significative au seuil de 5% et au seuil de 1%.
Grâce à l'IGS II, nous avons estimé un modèle de régression logistique, qui nous a permis d'estimer la probabilité de décès. Le score IGS II était significatif au seuil de 5%.A partir du Logit donné par

Nous avons calculé la mortalité prédite qui correspondait à :

Cette mortalité était en moyenne élevée à 56% pour les survivants et à 6,9% pour les patients décédés et à 22% pour l'ensemble des patients admis. Remarquons une différence significative des scores moyens au sein des deux groupes. A titre d'interprétation, nous dirons que lorsque l'ISGII augmente d'un point (1 point), la probabilité de décès augmente de (1,101-1)% =10 %, toutes choses restant égales par ailleurs. Le modèle avec ISG II comme variable explicative a permis de classer correctement 86% des patients. Le test de Hosmer-Lemeshow (avec une probabilité de 0,109 supérieure au seuil de 0,05%) indique que le modèle est bien calibré. Le modèle a aussi un pouvoir discriminatif excellent (AUC compris entre 0,8 et 0,9) comme l'exhibe l'aire sous la courbe ROC, « Area Under the Curve », qui est de 86,5% (voir figure suivante)

Une corrélation positive significative est à signaler entre le score IGS II et les variables Age (r = 0,31 et p = 0,00), Urée sanguine (r = 0,57 et p = 0,001), kaliémie (r = 0,33 et p=0,00). Aussi, une corrélation négative significative était observée entre le score IGS II d'une part et les variables : Pression artérielle systolique (r= -0,28 et p = 0,001) et le score de Glasgow (r = -0,64 et p = 0,001) d'autre part. La même corrélation existe entre toutes ces variables et la mortalité prédite avec ISG II mais aussi avec le score OMEGA. Aucune corrélation significative n'existe entre d'une part le score IGSII, la mortalité prédite et le score OMEGA, et d'autre part, la fréquence cardiaque, la diurèse, le taux de leucocyte car les coefficients de corrélation sont tous inférieurs à 0,2 et les p values supérieurs au seuil de signification de 5%.
Le Score de charge de travail infirmier (Oméga) et la mortalité prédite
Le ratio personnel soignant/patient dans notre service était de 1 médecin pour 8 lits et 2 infirmiers par shift donc 1 infirmier/4 patients.
Une corrélation forte et significative est à observer entre le score IGS II et le score OMEGA (r = 0,67 avec une p-valeur de 0.0001< 0,01). Les valeurs du score IGS II ont varié dans le même sens que ceux du score OMEGA comme on peut le visualiser sur la figure suivante

La mortalité prédite avec le score OMEGA égale à

moyenne de 25,9% pour les patients décédés, et de 53,8% pour les patients ayant survécu ainsi que de 36%

pour l'ensemble des patients admis. Le modèle de prédiction de mortalité avec le score OMEGA classe correctement 81.1% des patients et possède aussi un pouvoir discriminatif acceptable (AUC de 0,787 compris entre 0,7 et 0,8)

Discussion

L'évaluation des patients de réanimation connait d'énormes progrès ces dernières décennies bien que encore critiqués pour n'évaluer que la mortalité et non la morbidité. La présente étude nous a permis de ressortir les avantages et les limites de l'utilisation des scores généralistes dans notre milieu car ils sont de plus en plus conseilles par les sociétés savantes pour des raisons de facilite d'usage, de mise à jour évolutive et d'une recalibration sur des grandes bases des données des patients de réanimation [l7].

Données Sociodémographiques

Effectif : nous avons enregistré 223 dossiers durant la période d'étude et cela était dans les normes car Gal J1 et al. [1,15] recommandent un effectif d'au moins 200 patients tout en tenant compte de l'intervalle de confiance.
Age : l'âge moyen dans notre série était de 40±19 ans (extrêmes de 6 mois et 84 ans), ce qui rejoint les séries européennes (35±21 ans), tunisiennes (40±15 ans) et Sénégalaises (42 ± 20,2 ans). [2, 3, 4].
Coût de l'utilisation des scores. Hormis le coût des logiciels utilisés, notre étude avait trouvé un cout élevé des paramètres mesurés au laboratoire pour calculer les scores. Ce cout calculé en dollars américain (USD) avait montré que l'IGS II, le MPM et l'OMEGA coutent respectivement 66, 16 et 1920 dollars UDS. Ce cout est très élevé pour nos patients surtout en RD Congo ou le SMIG fixe par arrêté ministériel de 2008 est de 1,8 dollars USD par fonctionnaire [9], donc environ 36 fois plus élevé pour le calcul de l'IGS II par patient. Ceci montre une inaccessibilité financière de ces scores dans les pays à ressources limitées.
Motif d'admission. Il nous était difficile de déterminer le diagnostic principal dès l'admission des patients car nombreux présentaient des affections chroniques et/ou aigues superposées. Cette difficulté était aussi rencontrée dans d'autres séries [15,3]. Néanmoins, les principaux motifs d'admission étaient respectivement l'HTA sévère, l'insuffisance cardiaque et rénale ainsi que les complications du diabète et du Sida. Par ailleurs, 60% des patients étaient chirurgicaux à l'admission.

Scores de gravite

L'IGS II / le MPM : après l'ancienne version (IGS I), la mise à jour de l'IGS II s'est cependant faite en utilisant les méthodes statistiques appropriées, permettant de tester la corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière. Il conserve son approche pragmatique et il est le score de
gravité le plus utilise en France. Dans la série européenne de Moine P et al. [2], chez les patients de réanimation, un IGS II moyen de 35±12 était retrouve. En Afrique, une série sénégalaise avait trouvé un IGS II moyen de 32,1±19,5 avec souvent des IGS II moyens plus élevés chez des patients admis pour choc septique, paludisme grave, comas de cause non retrouvées et Insuffisance rénale aigue, contre des IGS II moyens bas retrouves chez des patients admis pour tétanos, intoxications et surveillance post opératoire [3]. Ceci pourrait expliquer que l'ordre de hiérarchisation de ces affections par l'IGS II et la MPM n'était pas respecté par la mortalité des patients graves comme dans le tétanos. Notre série avait retrouvé presque la même réalité car l'IGS II moyen était de 32,2 ± 21,2 en général ; et 55,98 ± 19,98 pour les patients décédés ainsi que 21,5±10,3 pour les patients ayant survécu des pathologies moins graves (surveillance post opératoire, pré éclampsie sévère). L'IGS, comme variable explicative avait permis de classer correctement 86 % des patients malgré quelques biais de non réponse suite à certains paramètres difficiles à mesurer dans notre service. Par ailleurs, nous avions trouvé aussi une corrélation positive entre l'IGS II et les variables (Age, Urée sanguine, Kaliémie) et une corrélation négative pour les variables comme la pression artérielle systolique et le score de Glasgow. La même liaison existait entre ces variables et la mortalité prédite avec l'IGS II et le score Omega.
Le score de charge de travail (OMEGA). Ce score à visées généralistes repose sur l'attribution arbitraire d'un certain nombre de points à chacune des interventions possibles sur un patient de réanimation qu'elles concernent la surveillance ou le traitement. Le score de charge de travail dans notre série avait trouvé un bon ratio personnel/soignant avec une corrélation forte et positive avec le score IGS II car le pouvoir discriminatif de l'IGS était supérieur (86,5%) par rapport à la charge de travail (78,7% et p-value >0,096). Ceci explique à suffisance que ce modèle était bien calibre. Par contre notre ration parait légèrement faible par rapport aux recommandations de la Société européenne des Soins Intensifs [5]. Dans la série sénégalaise, le score de charge de travail n'était corrélé ni à la mortalité prédite, encore moins aux nombre des défaillances d'organes, mais plus à la durée de séjour des patients [3].
Evolution : dans notre série, le modèle de prédiction de mortalité avec le score OMEGA classe correctement 81.1% des patients et possède aussi un pouvoir
discriminatif acceptable (AUC de 0,787 compris entre 0,7 et 0,8). Elle était en moyenne de 25,9% pour les patients décédés, et de 53,8% pour les patients ayant survécu ainsi que de 36% pour l'ensemble des patients admis. Ces résultats étaient non loin de ceux trouves dans les séries européenne (26 à 30%), Nord-américaine (23 à 33%), et Sénégalaise (31,3%) [2,3,10]. Elle était très élevée dans les groupes comme le choc septique, l'Accident Vasculaire Cérébral, le tétanos comme dans la série Sénégalaise [3]. Ces variations peuvent s'expliquer soit par une mauvaise prise en charge, soit une mauvaise cotation de l'IGS II (biais de non réponse), ou tout simplement une inadéquation du score IGS II pour les groupes pathologiques car la littérature reporte qu'un service de réanimation est théoriquement performant lorsque le rapport mortalité observée et mortalité prédite (MO/MP) est < 2 et meilleur si < 2 [15] ; ce qui est encourageant pour nos pays a ressources limitées au vu de nos résultats.
Etude de faisabilité : dans la littérature, la majorité des travaux publies ont rapporté certaines limites dans l'utilisation de ces scores, surtout les systèmes des défaillances multi viscérales expliquant pourquoi ils ont une assise beaucoup plus réduite et sont beaucoup moins utilises [12]. Si ce problème est encore rémanent dans les pays industrialisés, que dire des pays a ressources limitées ou les hôpitaux sont sous équipés, non informatisés avec un revenu faible de la population rendant ainsi très difficile l'application de ces sores dans nos milieux, pourtant importants apportant car ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution.

Conclusion

Il apparait dans notre travail que les scores généralistes de gravite sont meilleurs dans la prédiction de la mortalité et peuvent aider un service de réanimation à améliorer ses performances. Leur utilisation dans les pays à ressources limitées dont la RD Congo rencontre encore plusieurs limites en termes de cout, la complexité des paramètres nécessitant une logistique sophistiquée que ne possèdent pas nos hôpitaux. L'accessibilité de ces scores dans nos pays, nécessite urgemment la mise sur pieds des scores plus faciles d'usage et moins couteux adaptes aux pays à ressources limitées

Références

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2. Moine P, Hemery F, Bleriot J P, Fulgencio J P, Garrigues B, Gouzes C, Le Gall J R, Lepage E, Villers D. Exhaustivité des résumés d'unités médicales adressés aux départements d'information médicale. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : 15-20
3. Wade KA, Diallo A, Beye SA, Niang EH, Diop M, Diatta B. Evaluation de l'utilisation des scores de gravité dans le service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées principal de Dakar. Rev Afr Anesth Med Urgence. 2011 ; 16 : 12-17.
4. Kammoun w, Othman, Cherni m. Epidémiologie des décès dans un service des urgences. Am Rev Respir Dis 1990 ; 142 : 421-511.
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15. Le Gall J, Alberti C. Indices de gravité et applications en réanimation. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-700-A-10.

Evaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique

2014-07-20T21:18:00Z

Introduction

La chirurgie urologique connaît d'énormes progrès ces dernières décennies surtout avec la cœlioscopie qui prend une place de plus en plus importante. [1,6] L'anesthésie (générale ou locorégionale) au cours de cette chirurgie constitue un challenge pour l'anesthésiste-réanimateur car elle reste une anesthésie de terrain avec des patients aux âges extrêmes, souvent porteurs d'affections cardiaques, respiratoires ou rénales. [1] L'évolution des techniques anesthésiques et chirurgicales a permis d'améliorer la prise en charge et la réduction de la morbi-mortalité péri opératoires en chirurgie urologique.[6] La littérature concernant l'anesthésie en urologie étant encore rare dans notre contexte ; il nous a paru pertinent de mener cette étude qui a pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique pour la chirurgie urologique à l'HGR de Panzi à Bukavu.

Patients et methodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois (du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013) qui a inclus tous les patients qui ont bénéficiés d'une chirurgie urologique au service de chirurgie générale de l'HGR de Panzi à Bukavu et dont les dossiers étaient exploitables. Nous avons exclu de cette étude, tous les cas d'urologie ou d'uro-gynécologie opérés dans le cadre du programme des violences sexuelles de l'hôpital de Panzi qui constitue un programme à part avec un bloc opératoire séparé de celui de la chirurgie générale. Les paramètres étudiés étaient : les données sociodémographiques, l'indication opératoire, les données de la consultation ou visite pré anesthésique, les données per et post opératoires. Tous ces paramètres étaient recueillies et analysées par le logiciel EPI info 3.5.1.

Résultats

Données sociodémographiques

Du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013 (12 mois), nous avons colligé 195 dossiers des patients ayant bénéficié d'une chirurgie urologique sur un total de 2289 de tous les cas de chirurgie générale, soit 9,2%. L'âge moyen était de 41,2 ans (extrêmes 2mois à 84 ans) dont 20,2% du troisième âge selon l'OMS (>60 ans) et 29,4% (< 10 ans) avec une grande prédominance du sexe masculin (SR= 39,6/1).

Données opératoires

Types d'interventions urologiques

Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions pratiquées.
Les données pré opératoires : A l'HGR de Panzi, tous les patients bénéficient obligatoirement d'une consultation ou visite pré anesthésique avant d'être programmé pour l'intervention. Il ressort de l'évaluation du risque opératoire que plus de la moitié des patients (67,4%) ne présentaient pas de risque majeur (ASA I et II) contre (33,6%) qui avaient un risque potentiel (ASA ≥ III) avec comme principaux antécédents : HTA (36,6%), pathologies rhumatismales (19,7%), Diabète (15,4%), tableaux septiques (10,2%), troubles du rythme cardiaque (5,2%). Le risque d'intubation grâce à la classification de Mallampati ou aux critères anatomiques était noté dans 7,8% des cas. Les patients à estomac plein avec prévision d'une induction à séquence rapide étaient observés dans 4,2%. La prémédication 'était prescrite seulement que dans 10,3% des cas et principalement chez les patients hypertendus
Données per opératoires
la prémédication sur table était pratiquée chez 21 patients (10,7% ; 61 patients (31,3%) avaient bénéficiés d'une anesthésie générale (AG) dont 88,5% avec intubation orotrachéale, 8,2% AG en ventilation spontanée et 3,3% d'AG associée au bloc caudal contre 134 patients (68,7%) d'anesthésie locorégionale (ALR) (rachianesthésie). Les drogues anesthésiques utilisées pour l'AG étaient principalement : hypnotiques (Penthotal 47%, Diprivan 28%, Kétamine (25%) ; le suxaméthonium comme curare dépolarisant, le Rocuronium comme curare non dépolarisant et le Fentanyl comme morphinomimétique chez tous les patients. L'entretien de l'anesthésie de tous les patients était assuré par les gaz halogénés (Halothane).
La rachianesthésie avait associé : la marcaine+l'adrénaline (68%), marcaine + clonidine (30 %) et la marcaine + le fentanyl (2%). Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques. Elles comportaient une chute tensionnelle (48,1%), une HTA (26,9%), une tachycardie (17%) et une bradycardie (8%) .
un cas de reprise opératoire à J1 post prostatectomie pour saignement par défaut d'hémostase étai noté.
La quantité de sang perdue n'était pas précisée sur la fiche, mais le volume moyen du sang transfusé en per et post opératoire était de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) ;
L'analgésie post opératoire était balancée chez tous les patients (Tramadol 36,5%, Perfalgan 22,9%, Tramadol+Perfalgan 38,6%, Diclofenac 2%). La durée moyenne de séjour était de 11 jours (extrêmes allant de 2 à 47 jours). Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'une embolie pulmonaire.

Discussion

Notre étude menée à l'HGR de Panzi sur l'évaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique permet d'aboutir aux commentaires ci-après :
L'âge moyen était de 41,2 ans (des extrêmes allant de 2 mois à 84 ans) dont 20,2% de troisième âge et 29,4% < 10 ans. Le risque opératoire (≥ ASA III) était noté dans 33,6% des cas avec comme principaux antécédents : l'HTA (36,6%), les pathologies rhumatismales (19,7%) et le diabète (15,4%). Ce constat a été fait par plusieurs auteurs qui avaient trouvés que la chirurgie urologique s'adresse aux patients des âges extrêmes avec des pathologies cardiovasculaires, dégénératives et respiratoires susceptibles d'alourdir la morbi-mortalité [5,3].
Notre étude a exclu tous les cas des victimes des violences sexuelles parmi lesquelles on dénombre plusieurs cas de fistules recto ou vésico-vaginale et qui sont prises en charge à l'HGR de Panzi à travers le programme à part. Par contre, les autres cas d'urologie sont pris en charge au bloc opératoire de chirurgie général où nous avions comme principales indications opératoires. Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions. Ces observations sont variables selon les différents centres car dans une série européenne, il ressort que les prostatectomies représentent plus de la moitié des interventions urologiques. Cela pourrait s'expliquer par le vieillissement de la population en occident (France 10 à 20% des patients de 50 à 60 ans ont une hypertrophie bénigne de la prostate). [2] Il est vrai aussi de constater dans la littérature que certains centres ne comptabilisent pas les circoncisions et autres malformations urogénitales de l'enfant qui s'apparentent souvent à la chirurgie viscérale pédiatrique. [3]
Les consultations ou les visites pré anesthésiques sont obligatoires à l'HGR de Panzi avant toute intervention et sont faites sous la supervision d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Ces consultations permettent d'adopter des stratégies péri opératoires. De ces stratégies, il ressort de notre étude que la majorité de nos patients avaient reçu une préparation pré opératoire classique (prémédication, jeûne pré opératoire, stratégie transfusionnelle…) ou selon le terrain (adaptation des traitements spécifiques péri opératoires). Toutes ces mesures sont devenues une impératives dans les pays développés où nous trouvons un nombre important de médecins anesthésistes dans les services, contrairement à nos milieux où les médecins anesthésistes sont quasi inexistants même dans les grandes provinces.
La technique d'anesthésie la plus utilisée dans notre série était l'anesthésie locorégionale notamment la rachianesthésie associant essentiellement la bupivacaine à un adjuvant (adrénaline 68%, clonidine 30%, fentanyl 2%) bien qu'il n'était pas rare de voir les cas d'anesthésie générale (31,3%). Classiquement, l'ALR est de plus en plus conseillée pour la chirurgie urologique, mais certains facteurs tels que : un besoin important du relâchement du malade, la longue durée de l'intervention, les envahissements locaux, le tableau septique du patient et l'utilisation des techniques coelioscopiques font préférer l'anesthésie générale à l'ALR telle que constatée dans la littérature européenne où la cœlioscopie est pratiquée à plus de 88,7% dans les centres urologiques. [7,9]. Les drogues utilisées tant en AG qu'en ALR sont presque les mêmes que dans les pays occidentaux, [9] mais des efforts restent à faire afin d'élaborer si possible dans nos hôpitaux, des protocoles anesthésiques (antibioprophylaxie, induction et entretien anesthésiques…) standards en fonction de types d'interventions. Malgré l'amélioration des techniques tant anesthésiques que chirurgicales, la chirurgie urologique reste émaillée de complications qui sont généralement dues : aux âges souvent extrêmes des patients dont la majorité souffre des pathologies cardiaques, respiratoires et dégénératives ; mais aussi le caractère hémorragique (prostate) et à fort risque infectieux de certaines interventions. Il ressort de notre étude que les complications per et post opératoires étaient essentiellement hémodynamiques (chute tensionnelle (48,1%), HTA (26,9%), tachycardie (17%), bradycardie (8%) comme l'avaient constaté aussi d'autres auteurs avec les causes. Ils y ajoutaient les effets de la cœlioscopie sur l'état hémodynamique. Par contre, la chirurgie urologique et principalement prostatique continue à être fortement hémorragique car on note dans notre série, un grand besoin transfusionnel avec un volume moyen de sang transfusé de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) quantité. Ces quantités ont été réduites au tiers dans les pays développés où la cœlioscopie minimise ce risque. [8] Le TURP syndrome n'a pas été retrouvé parmi les complications probablement faute de réalisation des bilans biologiques pour sa confirmation. L'analgésie multimodale est pratiquée systématiquement en chirurgie urologique associant une ALR ou des infiltrations locales aux antalgiques usuels en intraveineuse et est débutée une ½ heure avant l'intervention. Cette pratique permet de réduire la morbidité post opératoire des patients car elle facilite une levée précoce et par conséquent ; elle permet de réduire les complications de décubitus qui sont fréquentes en urologie. [4] Notre pratique concernant l'analgésie post opératoires est encore loin des recommandations, car notre étude note la pratique de l'analgésie balancée chez tous les patients sans aucun outil d'évaluation de la douleur post opératoire. Des efforts sont à consentir afin d'améliorer la prise en charge post opératoire en général et en chirurgie urologique en particulier dans nos milieux, car un des moyens efficaces pour réduire la morbi-mortalité post opératoires n'est pas utilisé. [4] Aucun patient n'a bénéficié de la prophylaxie des maladies thromboemboliques qui est de pratique systématique dans les pays occidentaux, [10] et nous pensons que cela pourrai être lié au coût des médicaments utilisés ou au manque de protocole dans nos structures. Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'embolie pulmonaire. Ceci nous pousse à insister sur la mise en place en urologie des protocoles d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, analgésie post opératoire efficace avec outils d'évaluation ainsi que la prophylaxie des maladies thromboemboliques péri opératoires afin d'améliorer la prise en charge des patients devant bénéficier d'une chirurgie urologique.

Conclusion

La chirurgie urologique représente une part non négligeable (9,2%) des interventions pratiquées en chirurgie générale à l'HGR de Panzi. Les techniques anesthésiques et chirurgicales ne sont pas différentes de celles pratiquées dans les pays développés même si la cœlioscopie y est encore moins utilisée (1,03%). L'amélioration de pratique en terme de standardisation des protocoles, d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, d'analgésie et de prophylaxie thromboembolique péri opératoires afin d'améliorer le pronostic des patients opérés pour chirurgie urologique dans nos milieux est indispensable.

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Urgences Abdominales Traumatiques : Aspects épidémiologique, lésionnel et pronostique au service d'accueil des urgences de l'HGR de Panzi de Bukavu (RD Congo).

2014-01-18T10:57:00Z

Auteur correspondant : Iteke fefe Rivain. Email : iteke2000 chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : décrire les aspects épidémiologiques, lésionnels et pronostiques des urgences abdominales au service des urgences de l'HGR de Panzi à Bukavu (RD Congo).
Patients & Méthodes : Etude rétrospective à visée descriptive sur une période de 2 ans et avait permis de colliger 34 dossiers. Les paramètres étudiés étaient : épidémiologiques, lésionnels et pronostiques. Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées par le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1.
Résultats : les traumatismes abdominaux représentaient 10,9% des traumatismes en général et 2,7% des toutes les urgences confondues. L'âge moyen était de 34,5 ans (extrêmes de 6 à 59 ans) avec prédominance féminine (SR=0,89). Aucun traumatisé n'avait bénéficié d'un transport médicalisé pour arriver aux urgences. Les accidents de la voie publique (Voiture 29,4% ; Moto 20,6%) constituaient la principale circonstance des traumatismes abdominaux. Les principales lésions étaient : contusions abdominales (37,8%). Le contexte de polytraumatisme est retrouvé dans 35,3% de ces traumatismes. Les principales lésions associées sont les traumatismes fermés du thorax (29,5%). Le principal critère de laparotomie était le choc hypovolémique non contrôlable (11,8%). La mortalité était de 20,6% (7/34 cas) dont 98% par choc hémorragique décompensé et 2% par choc septique aux soins intensifs. La gravité des lésions ainsi que le retard diagnostique et thérapeutique était le principal facteur pronostique car 5,9% des décès étaient survenus avant la 6ème heure, 2,4% après 24 heures et 11,8% après 72 heures.
Conclusion : Les traumatismes abdominaux demeurent un réel problème de santé publique dans notre milieu. La réduction de cette morbi-mortalité passe par la création des Services d'Aide Médicale d'Urgence (SAMU) ou des Services Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR) ainsi que la formation du personnel dans la prise en charge des urgences, et l'équipement des services des urgences de nos hôpitaux.
Mots clés : Traumatisme-Abdominal-Urgence

Summary

Objective : To describe the epidemiological and prognostic aspects, lesional abdominal emergencies in the emergency department of the HGR Panzi in Bukavu (DR Congo).
Patients and Methods : Retrospective descriptive referred to a period of 2 years and allowed to collect 34 cases. The parameters studied were : epidemiological and prognostic lesion. The data were then entered and analyzed controlled by the Epi Info 2008 version 3.5.1 software.
Results : abdominal injuries accounted for 10.9% of injuries in general and 2.7% of all emergency confused. The average age was 34.5 years (range 6-59 years) with female (SR = 0.89). No trauma had received medical transport to get to emergencies. Accidents highway (Cars 29.4% ; Moto 20.6%) were the main circumstance abdominal trauma. The main lesions were abdominal contusions (37.8%). 35, 3% of these injuries were in the context of multiple trauma injuries associated with the following main : closed chest trauma (29.5%). The main criterion for laparotomy was uncontrollable hypovolemic shock (11.8%). Mortality was 20.6% (7/34 cases), 98% by decompensated hemorrhagic shock and 2% by septic shock in intensive care. The severity of injury and the diagnostic and therapeutic delay was the main prognostic factor for 5.9% of deaths occurred before the sixth hour, 2.4% after 24 hours and 11.8% after 72 hours.
Conclusion : abdominal trauma remains a real public health problem in our community. Reducing the morbidity and mortality through the creation of Emergency Services Emergency Medical Services (EMS) or Services Mobile Emergency and Resuscitation (MUG) and staff training in the management of emergencies and equipment in emergency departments of our hospitals.
Keywords : Abdominal Trauma-Emergency

Introduction

Les urgences abdominales à tous les âges constituent une des principales causes d'admission aux services d'accueil des urgences vitales (SAUV) ou en réanimation. [1] En traumatologie d'urgence, les traumatismes abdominaux représentent près de 15 à 20% des lésions observées et sont associées à une mortalité de l'ordre de 20%, non seulement du fait de la gravité des lésions, mais également en raison des lésions associées dans un contexte de polytraumatisme (67%) [2], mais aussi et surtout le manque d'un plateau technique permettant une meilleure prise en charge de ces patients tant en pré hospitalier (SAMU) qu'en hospitalier. [3] Avec l'évolution de la technologie, mais aussi la recrudescence des conflits armés en Afrique, les accidents de la circulation (55%) ainsi que les traumatismes par arme blanche (35%) suite au banditisme constituent les principales causes des traumatismes abdominaux. [1] La prise en charge de ces patients est très lourde car très souvent pluridisciplinaire bien qu'un challenge redoutable pour l'anesthésiste-réanimateur. En RD Congo, et en particulier dans la province du Sud-Kivu, la littérature sur les urgences abdominales traumatiques sous un angle urgentologique est encore très pauvre d'où la présente étude qui a pour objectif : de décrire les aspects épidémiologiques, lésionnels et pronostiques des urgences abdominales au service des urgences de l'HGR de Panzi à Bukavu afin de dégager des recommandations pouvant permettre d'améliorer la prise en charge de ces patients car seul gage de réduire la morbi-mortalité.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective à visée descriptive menée au service d'accueil des urgences de l'HGR de Panzi à Bukavu (RD Congo) sur une période de 24 mois (soit du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2013). Tous les traumatisés de l'abdomen quelqu'en soit le contexte étaient inclus dans cette étude. N'étaient pas inclus, tous les patients dont les dossiers n'étaient pas exploitables. Les paramètres étudiés étaient les données sociodémographiques (l'âge, le sexe, la provenance, et le mode de transport), les circonstances de l'accident, le délai entre l'accident et l'admission aux urgences. Les données cliniques avec les types des lésions, les lésions associées ; Les données pronostiques comportant la gravité des lésions à l'admission et L'évolution. Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées par le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1. L'analyse avait comporté une étude descriptive par le calcul des fréquences, moyennes et écart-types.

Résultats

Pendant les 24 mois d'étude, nous avons colligé 34 dossiers des traumatismes abdominaux sur un total de 312 traumatismes en général (10,9%) et 1257 admissions aux urgences toutes causes confondues (2,7%). L'âge moyen était de 34,5 ans (extrêmes de 6 à 69 ans). Le sexe féminin était prédominant (SR=0,89). La majorité des patients provenaient de la ville de Bukavu (82,3%), 6 dans les autres villes de la province (11,8%) et 2 (5,9%) des autres provinces. Vingt-un patients (61,8%) avaient utilisés le véhicule comme moyen de transport, 7 (20,6%) étaient venus à pieds, 2 (5,9%) à moto et 4 (11,8%) seulement dans une ambulance non médicalisée. Les circonstances de l'accident étaient multiples comme indiquées sur la figure 1

Les principales causes des traumatismes étaient les accidents de la circulation par voiture (29,4%), suivies des motos (20,6%), armes blanches par agression (23,5%), armes à feu par agression ou accidentelle (11,8%), activités sportives (8,8%), éboulements (5,9%) et une interruption volontaire de grossesse (2,9%). Les principales lésions observées sont résumées sur le tableau I

Le tableau II résument les organes atteints

Douze cas (35,3%) des traumatismes abdominaux étaient retrouvés dans un contexte de polytraumatisme Les lésions associées étaient dominées par : traumatisme fermé du thorax 9 cas (29,5%), trauma cranio-encéphalique 7 cas (20,5%), fracture du bassin 4 cas (14,7%), fractures de membres inférieurs 3 cas (8,8%), fracture des membres supérieurs 1 cas (2,9%), traumatisme du rachis lombo-sacré 1 cas (2,9%). Le délai moyen entre l'accident et l'admission aux urgences était de 8h (extrêmes de 23 minutes à 6 jours). Les critères formels de laparotomie en urgence étaient :
Choc hypovolémique non contrôlable avec saignement actif 4 cas (11,8%),
Association à d'autres lésions intra ou extra-abdominales engageant le pronostic vital 3 cas (8,8%),
Hémorragie extériorisée 2 cas (5,9%),
Arme blanche ou à feu in situ 3 cas (8,8%)
Au cours de l'évolution on avait noté 7 cas (20,6%) de décès dont 98% par choc hémorragique décompensé et 2 % par choc septique aux soins intensifs. Parmi ces décès, 2 (5,9%) étaient survenus avant la sixième heure, 1(2,9%) après 24heures et 4 (11,8%) après 72 heures. ‘

Discussion

Les urgences abdominales traumatiques ont constitué 10,9% de toutes les urgences traumatiques et 2,7% des admissions aux urgences en général pendant 2 ans. Cette fréquence démontre la difficile et lourde tâche de l'anesthésiste-réanimateur et du chirurgien digestif dans notre milieu qui est encore sous équipé. En terme des capacités, elle démontre aussi une nécessité d'équiper les services des urgences et pour quoi pas créer des structures de prise en charge pré hospitalière des urgences étant donné que la capacité de réponse de soins en pré et intra hospitaliers sont des éléments importants dans la réduction de la morbi-mortalité des traumatisés. [2, 15] En Afrique globalement, les urgences en chirurgie digestive concernent l'adulte jeune de sexe masculin [4, 5,6, 13]. Ce constat n'a pas été fait dans notre étude qui a trouvé une prédominance féminine sans une explication particulière. L'âge moyen était de 34,5 ans (extrêmes de 6 à 69 ans). Ce même constat était fait au Niger par Harouna et al. [1] La majorité de nos patients provenaient de la ville de Bukavu comme cela était constaté dans une étude au Togo [7] du fait d'un afflux massif de la circulation dans les agglomérations expliquant aussi l'importance des accidents de la voie publique parmi les causes. Ce même constat a été fait dans notre étude car aucun malade n'a bénéficié d'un transport médicalisé surtout que nous ne disposons pas encore de cette politique de transport médicalisé dans notre pays. Le principal moyen de transport utilisé par nos patients était les véhicules de transport (61,8%), suivi des motos (11,8%) et transport à pieds (5,9%). Cet écart donne l'importance à la question de savoir à quand l'organisation de la médecine pré hospitalière dans nos milieux afin de réduire la morbi-mortalité des traumatisés liées au retard de prise en charge ? Les principales causes du traumatisme étaient : les accidents de la voie publique (voiture 29,4%, moto 20,6%), les agressions par armes blanches (23,5%). Ce constat était fait aussi par plusieurs auteurs [1, 2, 4, 14] et cela trouve toute son explication du fait du manque d'une bonne politique de la sécurité routière dans nos pays (non port de ceinture de sécurité, ivresse au volant, manque de panneaux indicateurs…). Par ailleurs, nos milieux restent encore des zones où sévissent des violences de tout genre surtout dans des zones post conflits comme le Kivu. Le traumatisme abdominal est souvent multi-lésionnel car il ressort de différentes séries une grande prédominance des lésions spléniques [1] suivies des contusions des organes intra abdominaux [3]. Dans la littérature africaine, une série Malienne avait trouvé les lésions de la rate comme principale lésion des traumatismes abdominaux [3,8, 9, 16]. Ce constat était le même dans notre étude qui avait trouvé la rate comme principal organe atteint lors des traumatismes abdominaux (rupture de la rate 23,5%). Cela s'explique par le fait que les principales causes des traumatismes abdominaux sont les accidents de la voie publique au cours desquels on note des phénomènes cinétiques responsables des traumatismes antérieurs et latéraux entrainant un écrasement des viscères pleins ou un arrachement des organes pédiculés (rate, rein , grêle….)[9]. Toutes ces lésions posent des problèmes hémorragiques très souvent intra péritonéales (20%) dont le diagnostic est difficile et souvent retardé, donnant à l'anesthésiste-réanimateur du fil à retorde dans la prise en charge car associées dans 35,4% des cas à un polytraumatisme. Le délai moyen entre l'accident et l'admission aux urgences était de 8h (extrêmes de 23 minutes à 6 jours). Ce délai était relativement court par rapport à celui de Harouna [1] qui avait trouvé un délai moyen de 2 jours et demi, probablement du fait la ville de Bukavu, de part sa petitesse facilite un accès rapide des patients à l'hôpital. Mais malgré cette petite différence, le problème de retard de prise en charge surtout dans les urgences traumatiques reste un réel problème faute d'une politique nationale de médecine pré hospitalière. Plusieurs études classent ce retard comme le facteur pronostique capital des traumatisés de l'abdomen vu la prédominance des lésions hémorragiques gravissimes [3, 8, 9]. La mortalité dans notre étude était de 20,6% presque similaire dans d'autres séries [1] dont la majorité (98,2%) était par choc hémorragique décompensé. Parmi ces décès, 2cas (28,6%) étaient survenus avant la 6ème heure étant donné la gravité initiale des lésions et 1 cas (14,3%) après 24 heures, et plus de la moitié après 72 heures. Ceci traduit tous les problèmes ci-haut cités autour du retard de prise en charge faute dune politique de médecine pré hospitalière au Congo voire un manque des structures des urgences intra hospitalières avec une bonne capacité de prise en charge.

Conclusion

Les traumatismes abdominaux demeurent un réel problème de santé publique en RD Congo en général et dans la province du Sud-Kivu en particulier. La réduction de la morbi-mortalité de ces patients nécessite une meilleure prise en charge pré et intra hospitalière qui passe par la création des Services d'Aide Médicale d'Urgence (SAMU) ou des Services Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR) ainsi que la formation du personnel dans la prise en charge des urgences, et l'équipement des services des urgences de nos hôpitaux

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