SARAF

Hematome retro-placentaire : état des lieux dans un hopital de niveau II (l'Hôpital Général De Bingerville)

2026-01-25T15:39:29Z

Profil épidémiologique et clinique des patients décédés en réanimation polyvalente au CHU de Treichville.

2023-01-22T09:45:13Z

Impact du chariot d'urgence sur la pratique des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) : cas d'une maternité de 1 ére référence de Côte d'Ivoire

2018-10-12T09:22:52Z

Hystérectomie pour inversion utérine puerpérale aiguë : à propos d'un cas au CHU de Cocody (Abidjan–Côte d'Ivoire)

2014-07-26T21:26:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé

L'inversion utérine se définit comme une invagination du fond utérin en « doigt de gant ». C'est une urgence obstétricale. Heureusement rare, l'obstétricien ne l'observe parfois qu'une seule fois dans son exercice professionnel. Cependant l'inversion utérine puerpérale est grave, car elle met en jeu le pronostic vital maternel du fait de l'hémorragie de la délivrance qu'elle entraine. Il existe 4 degrés d'inversion utérine, avec une difficulté particulière pour le diagnostic du premier degré qui n'est pas toujours cliniquement évident. La rapidité dans sa prise en charge qui est multidisciplinaire est essentielle. L'obstétricien doit toujours avoir à l'esprit l'éventualité de cette pathologie devant toute hémorragie de la délivrance et/ou un état de choc lors de l'accouchement. Nous rapportons un cas d'inversion utérine puerpérale aigue chez une primigeste primipare de 31 ans admise pour une hémorragie du post partum immédiat, qui après une tentative de réduction manuelle a bénéficié d'une hystérectomie d'hémostase comme traitement chirurgical de dernier recours. Le pronostic de cette pathologie reste lié au délai de prise en charge thérapeutique. Le traitement préventif repose sur le respect de la physiologie du travail d'accouchement.
Mots clés : Inversion utérine puerpérale, Hémorragie, Hystérectomie

Summary :

The uterine inversion defines itself as an invagination of the uterine bottom "finger of glove ". It is an obstetric emergency. Fortunately, it's a rare event and sometimes, the obstetrician notices it only once in his medical practice. However, it's a serious pathology because the vital prognosis is at stake, due to the bleeding that it causes. There are 4 degrees of uterine inversion, with a particular difficulty for the diagnosis of the first degree which is not obvious still clinically. A quick reaction is essential in its treatment. The obstetrician must always bare in mind the possibility of this pathology in case of delivery bleeding and obstetrical shock.
We report a case of acute puerperal uterine inversion to a primiparous of 31 years admitted for a bleeding of immediate post-partum, which after an attempt of manual reduction benefited from a hysterectomy for haemostasis as surgical treatment of last resort. The prognosis of this pathology remains bound to the deadline of therapeutic care. The preventive treatment bases on the respect for the physiology of delivery.
Key word : Puerperal uterine inversion, Bleeding, Hysterectomy

Introduction

L'inversion utérine puerpérale (IUP) est une complication obstétricale qui se définit comme l'invagination du fond utérin en doigt de gant, jusqu'à pouvoir au maximum s'extérioriser à la vulve [1,2]. La fréquence rapportée dans la littérature est très variable. Elle serait de 1/20 000 en Europe et de 1/2000 aux États-Unis [1,2,3]. L'aspect le plus important de cette pathologie reste le diagnostic précoce et une prise en charge rapide et méthodique. Une réduction manuelle est tentée en première intention, menée de façon conjointe aux mesures de réanimation, les moyens chirurgicaux sont réservés aux échecs de cette réduction. Son pronostic est fortement lié à la reconnaissance immédiate de l'inversion, ceci permettant d'éviter l'hystérectomie, voire le décès maternel [1]. A partir d'un cas d'inversion utérine puerpérale aiguë et d'une revue de la littérature. Nous discutons la place de l'hystérectomie comme traitement chirurgical de dernier recours dans l'IUP.

Observation

Madame T.S, âgée de 31 ans, primigeste primipare, n'ayant pas d'antécédent particulier a été admise aux urgences obstétricales du CHU de Cocody (Abidjan) pour une hémorragie du post partum immédiat de grande abondance et des douleurs pelviennes. L'anamnèse a retrouvé un accouchement par voie basse remontant à plus de 3 heures, d'un nouveau-né de sexe masculin pesant 3100 g, d'Apgar 8-9 en cinq minutes, sans anomalie décelée, dans une maternité de niveau I avec notion d'expression utérine excessive. L'accouchement est survenu au bout de 7 heures de travail, il s'en est suivi une hémorragie abondante après la délivrance.
A l'admission, la patiente était en état de choc, agitée avec une TA= 80 /60 mmHg, un pouls filant. La palpation sus pubienne a objectivé l'absence d'utérus dans la région hypogastrique, l'examen sous valve montrait une masse molle volumineuse à grosse extrémité inférieure correspondant au fond utérin. Le diagnostic d'inversion utérine puerpérale de 2è degré a été retenu à l'issue de l'examen clinique.
Après la mise en route de mesures de réanimation appropriées, par remplissage vasculaire et transfusion de culots globulaires, la patiente a été transférée au bloc opératoire pour tentative de réduction manuelle sous anesthésie générale ; ce qui s'est soldé par un échec. Il a été aussitôt décidé d'une réduction au cours d'une laparotomie d'urgence (figure 1).

Figure 1 : Utérus après tentative de réduction manuelle de l'inversion

La technique de réduction progressive par pinces atraumatiques selon la technique de Huntington a été pratiquée, mais n'a pu être efficace. Les saignements ont persisté en per opératoire malgré une perfusion de 20 UI d'ocytocine et la pose intra rectale de 5 comprimés de misoprostol (Cytotec) 200 microgrammes. Une hystérectomie d'hémostase a donc été décidée, et réalisée en dernier recours pour sauvetage maternel. La patiente a bénéficié de 3 culots globulaires pour stabiliser l'hémodynamique.
L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé quelques zones d'infarcissement. La patiente n'a pas présenté de troubles de l'hémostase, ni de troubles urinaires, les suites opératoires ont été marquées par une anémie modérée à 7,2g/dl. La sortie de la patiente a été décidée au 10è jour d'hospitalisation. Elle a été revue 15 jours après la sortie de l'hôpital, pour un contrôle, avoir des informations concernant la nature de l'intervention et, pour une prise en charge psychologique.

Discussion

L'inversion utérine puerpérale est une pathologie rare mais grave. Elle nécessite une prise en charge rapide car engage le pronostic vital maternel. Il est décrit 4 stades anatomiques [4] : le stade I dans lequel on trouve le fond utérin en cupule sans atteindre l'orifice cervical ; le stade II lorsque le fond utérin franchit l'orifice cervical ; le stade III dès qu'il s'extériorise hors du vagin et le stade IV lorsque les parois vaginales participent au retournement. Certains auteurs distinguent des formes selon le délai de survenue par rapport à l'accouchement : on parle d'inversion aiguë lorsqu'elle est découverte dans les 30 minutes, c'est le cas de notre observation. Au-delà, un œdème cervical se constitue formant un anneau gênant la réintégration du corps utérin : il s'agit alors d'une inversion subaiguë. L'inversion chronique se définie par sa découverte au minimum 30 jours après l'accouchement. La fréquence de l'IUP rapportée dans la littérature est très variable de 1/20 000 pour Bunke [5] à 1/740 pour Harer [6]. Les éléments pouvant expliquer des résultats aussi disparates sont des séries plus ou moins grandes avec une fluctuation statistique importante comme dans toutes les pathologies rares, les chiffres avancés étant d'autant moins significatifs que la série est faible. L'IUP est d'origine obstétricale dans 85 à 95 % des cas [1,7,8]. Il est classique de dire que l'inversion utérine survient principalement chez les primipares et les femmes jeunes [9]. La grande étude de Das [10] retrouve 52 % de primipares sur les 297 inversions puerpérales réunies. La plupart des autres auteurs rapportent des chiffres allant de 50 % à 60%. Dans notre observation, il s'agissait également d'une primipare jeune. Les hypothèses avancées pour expliquer cette prédominance des primipares sont très variées. Certains auteurs comme Furst cité par Ramanah et al. [2] estiment que, chez les primipares, l'atonie est plus fréquente en raison d'un travail plus long. Selon lui le site d'insertion placentaire fundique est plus fréquent. Des anciens auteurs comme Crampton expliquent cette prépondérance par une excitation neurogénique ou émotionnelle augmentée chez la primipare [11]. Kitchin et al. [12] évoquent une éventuelle immaturité de l'innervation ou de la musculature des primipares. Dans notre observation, des manœuvres à risques telle que la traction excessive sur le cordon et/ou l'expression utérine exagérée ont pu contribuer à la survenue de l'IUP [1]. Dans la littérature, d'autres facteurs de risque sont retrouvés tels qu'un accouchement rapide (femme debout par exemple), un cordon court, une adhérence placentaire anormale, un myome sous-muqueux fundique ou une inertie utérine [13].
Le diagnostic des inversions utérines puerpérales est clinique, effectué lors de la délivrance ou rapidement après, devant trois principaux signes qui sont l'hémorragie, le choc et les douleurs pelviennes. L'intensité de ce choc n'est pas proportionnelle à l'intensité de l'hémorragie et il peut même la précéder, en raison d'une étiopathogénie pas seulement hypovolémique mais aussi neurogénique. En effet, l'aspiration du fond utérin à travers l'anneau cervical entraine un étirement des filets nerveux du péritoine et des ligaments larges, ainsi qu'une compression des ovaires. De cette physiopathogénie découle un des principes clés du traitement de l'IUP qui veut que la correction du choc nécessite la réduction de l'inversion associée au déchoquage médical. L'IUP est rarement de découverte tardive [8,9].
Dans le deuxième degré, la symptomatologie conduit l'accoucheur à pratiquer une palpation sus-pubienne qui objective l'absence d'utérus dans la région hypogastrique. L'examen vaginal sous valves, montre une masse, et recherche aussi un bourrelet que forme le col à la partie supérieure de la masse. Ce bourrelet sépare le cul-de sac vaginal du cul-de-sac cervico-corporéal créé par le retournement de l'utérus [1]. La prise en charge de l'IUP est multidisciplinaire, impliquant l'obstétricien et l'anesthésiste-réanimateur, et doit se faire en urgence ; ceci permet d'améliorer considérablement le pronostic maternel. Elle associe une réanimation médicale visant à corriger le choc, une réduction manuelle rapide et une antibiothérapie [14,15]. L'importance de l'hémorragie est directement liée à la durée de l'inversion, elle est massive dans plus de 70% des cas et est plus abondante quand le placenta est décollé [16].
La réduction manuelle par voie basse est la méthode idéale. Qu'elle soit faite par un taxis simple ou par la manœuvre de Johnson, la main doit être gardée en place un certain temps, et des utérotoniques doivent être administrés concomitamment pour lutter contre une réinversion immédiate ; cette réduction doit être suivie par une révision utérine et d'un examen sous valves [17]. Cette manœuvre est facilitée par l'obtention d'un bon relâchement utérin obtenu par une anesthésie générale ou par l'utilisation de drogues myorelaxantes telles que les bêta-mimétiques, les dérivés nitrés ou le sulfate de magnésie [2,4].
En cas d'échec de tous les moyens de réduction manuelle, le recours à la chirurgie s'impose et différentes techniques ont été décrites [1,2,18,19]. Oboro [20] rapporte quatre techniques chirurgicales : l'intervention par voie vaginale dite « de Spinelli » qui consiste en une colpohystérotomie médiane antérieure totale ; l'intervention par voie abdominale dite « de Huntington » qui consiste en une traction légère et continue sur les ligaments ronds pendant qu'un aide tente une réduction manuelle par voie basse ; la procédure de Hautain qui consiste en une hystérotomie médiane postérieure, facilitant le replacement de l'utérus par la méthode de Huntington et l'hystérectomie en dernier recours. Cette dernière intervention chirurgicale demeure exceptionnelle dans l'IUP. Morini [21] rapporte, après revue et analyse de la littérature internationale sur une période de 50 ans, de 1939 à 1989, 14 cas d'IUP, ayant subi une hystérectomie sur un total de 358 IUP, soit 4,24 % des cas. Plusieurs auteurs [22, 23] ne constatent aucun cas d'hystérectomie dans leur série. Dans notre cas, une hystérectomie pour IUP a été effectuée après échec des tentatives de réduction manuelle et chirurgicale, et devant le choc hypovolémique sévère difficilement compensé par les 3 poches de culots globulaires. L'examen anatomopathologique a révélé plus tard un infarcissement partiel de l'utérus. L'hystérectomie peut être effectuée par voie basse ou par voie haute selon les habitudes de l'opérateur,

mais aussi selon les conditions chirurgicales [1,24]. Hussain [25] a eu recours à une hystérectomie abdominale dans sa série de 36 cas d'IUP aigue, devant des métrorragies rebelles au traitement médical. Dans notre cas, nous avons eu recours à une hystérectomie d'hémostase par voie abdominale après échec de tentative de réduction. Le pronostic maternel lié à l'hystérectomie est difficile à évaluer du fait du faible nombre de cas rapporté dans la littérature [1].Les inversions utérines puerpérales sont associées à une morbidité et une mortalité maternelles parfois importantes. En effet, la morbidité est surtout transfusionnelle, 83 % des cas dans la série de Dali [13], mais également infectieuse faite d'endométrite du post-partum [26]. La mortalité maternelle est variable selon les populations étudiées. Dali dans une revue de littérature de 1975 à 1995 en Inde, a recensé 229 cas d'inversion utérine puerpérale, et a noté 8 décès maternels. Il explique ce résultat par le fait que plus de 90 % des accouchements dans ce pays se font à domicile. Le pronostic de l'IUP aigue dépend du facteur temps. Un diagnostic immédiat puis un traitement rapide permettent d'éviter l'hystérectomie [1,4].

Conclusion

L'inversion utérine est un accident rare, qui survient le plus souvent pendant ou après le troisième stade du travail. Le diagnostic n'est pas toujours aisé, et le pronostic maternel est mis en jeu, d'où la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire, précoce et adéquate. Le traitement préventif repose sur le respect de la physiologie du travail d'accouchement. L'hystérectomie reste un traitement de dernier recours après l'échec des méthodes conservatrices

Références

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2. Ramanah R, Maillet R, Riethmuller D. Inversion utérine puerpérale EMC, obstétrique, 5-107-A-10, 2010
3. Jerbi M, Iraqui Y, Jacob D, Truc JB. Inversion utérine puerpérale aigue : à propos de deux cas. Gynécologie et obstétrique et fertilité 2004 ; 32 : 224-7
4. Lisik F, Plonka S, Fize C, Calle M, Pennehouat G. Une urgence obstétricale rarissime : inversion utérine puerpérale aigue. J gynécol Obstet Biol Reprod, 2004 ; 33 : 546-50
5. Bunke JW, Hofmeistr FJ. Uterine inversion : obstetrical entity or oddity.Am J Obstet Gynecol 1965 ; 91:934-40.
6. Harer WB, John A, Sharkey M.D. Acute inversion of the puerperal uterus a record of twenty-one cases JAMA. 1940 ; 114 : 2289-92.
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8. Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intraveinous nitroglycerin in a case of uterine inversion. AnesthAnalg1996 ; 82 : 1091-3
9. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion : a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000 ; 13 : 120-3.
10. Das PJ. Inversion of uterus. J obstet Gynaecol Br Emp 1940 ; 4 : 525-48
11. Crampton HE. Complete inversion of the uterus following parturition with tables. Am J Obstet Gynecol 1885:1009-146
12. Kitchin JD, Thiagarajan S, May HV, Thornton WNJ. Puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1975 ;123 : 51-8.
13. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal : case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997 ; 23 : 319-25.
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Urgences transfusionnelles et décès maternels en Afrique noire : à propos de 16 cas au CHU de Cocody (Abidjan)

2014-01-18T12:44:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé.

Les auteurs rapportent 16 cas de décès maternels survenus dans un contexte d'urgences transfusionnelles. Ces patientes étaient en majorité des multipares jeunes, ménagères et ayant été suivies dans des maternités de niveau II. Bien que les urgences obstétricales issues de ces maternités ne fassent pas l'objet d'une assistance qualifiée optimale à l'accouchement, le retard à la pratique transfusionnelle a été retenu comme un élément déterminant dans la survenue du décès. A travers ces observations cliniques, les auteurs ont voulu montrer l'intérêt d'une meilleure dispensation des produits sanguins dans le cadre d'une prise en charge correcte des urgences transfusionnelles en obstétrique afin de réduire la mortalité maternelle en Afrique noire.
Mots clés : Urgences transfusionnelles-Obstétrique-Décès maternels-SONU

Summary

Authors mention 16 cases of maternal death which occur in emergency blood transfusion context. These patients were in majority young multiparous and housewives who have been followed up in level 2 maternity. Although obstetrical emergencies coming from these maternity are not subjected to optimal medical care at delivery, the fact of carrying out blood transfusion lately has been found as determining factor in case of death. Through these clinical observations, authors wanted to show the interest of a better use of blood products as a part of adequate emergencies heath care in obstetrics, in order to reduce maternal mortality in sub-Saharan Africa.
Keys Words : Emergency blood transfusion - Obstetrics - maternal death -SONU

Introduction

En obstétrique, l'hémorragie péripartum est la première cause de mortalité maternelle, elle survient avec un caractère imprévisible, et dans la majorité des cas chez des patientes sans facteur de risque [1,2]. Selon l'OMS, une femme qui saigne dans le post partum a un risque très élevé de décès dans les 2 heures [3]. Force est de constater que l'approvisionnement en produits sanguins n'obéit pas toujours à des procédures pouvant en garantir la pérennisation en Afrique noire. La transfusion sanguine étant considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de référence [4], un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l'origine d'un décès maternel. Ainsi, notre étude avait pour but d'évaluer l'impact des retards transfusionnels dans la survenue des décès maternels au CHU de Cocody.

Patientes et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive. Elle s'est déroulée sur une période de 6 mois allant du 1er Janvier 2012 au 30 juin 2012 à la maternité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Cocody. Il s'agit d'un centre de référence pour les maternités périphériques (Hôpitaux régionaux et communaux), destiné à recevoir les femmes en période de gravido-puerpéralité. Ce centre a une triple vocation : les soins, l'enseignement et la recherche. La population d'étude était constituée par les femmes décédées dans le service pendant la période de gravido -puerpéralité selon la définition de l'OMS.
Ont été inclus dans l'étude tous les décès maternels survenus dans le service de gynécologie et d'obstétrique ou dans le service de réanimation pendant la période d'étude et, de choc hypovolémique non
compensé en partie ou en totalité par une transfusion sanguine.
Déroulement de l'étude : dans une première étape, chaque cas de décès a été identifié et enregistré. Les données collectées étaient relatives aux caractéristiques épidémiologiques et aux circonstances de décès. Une analyse de la qualité des soins administrés en urgence a été faite, et les éventuels dysfonctionnements ont été relevés. Par ailleurs, ces cas de décès ont été soumis à l'expertise de l'ensemble des médecins du service pendant des séances d'audit.

Résultats

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de la période d'étude, il a été constaté 16 décès maternels liés au retard transfusionnel. L'âge des patientes variait de 23 à 44 ans, avec une moyenne de 32 ans, elles étaient ménagères dans 62,5% des cas (n=10) et multipares dans 56,2% des cas (n=9).
Les patientes suivies en consultation prénatale dans les maternités périphériques étaient au nombre de 10, parmi elles, seulement 4 avaient effectué au moins 4 CPN, 2 avaient réalisé tout le bilan prénatal, et dans 3 cas un pronostic obstétrical de fin de grossesse avait été inscrit dans le carnet de suivi prénatal

Admission et motif d'évacuation

Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas (7/16). Les motifs d'évacuation étaient dominés par l'hémorragie de la délivrance (6/16), l'anémie décompensée (3/16) et le placenta abruptio ou HRP (3/16).

Audit des décès et besoins transfusionnels

Les délais de prise en charge, les dysfonctionnements et les causes des décès sont répertoriés dans les tableaux I, II, III et IV

Le décès maternel est survenu dans 56,25% des cas avant 2 heures d'admission.
Les indications des transfusions étaient représentées par les états de choc hypovolémique (8/16), les troubles de la coagulation (6/16) et les signes de décompensation (2/16)

L'indisponibilité du sang était une situation récurrente au CHU de Cocody, elle a été observée chez 11 patientes.

Les Hémorragies du post partum constituaient les principales causes de décès dans 62,5% des cas.
La transfusion sanguine a démarré avec un retard considérable, excédant les 30 minutes pour les 3 patientes bénéficiaires, 2 patientes sont décédées avant la mise en route de la transfusion.

Discussion

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de notre étude, les patientes décédées en période de gravido- puerpéralité étaient pour la plupart des patientes jeunes, avec un âge moyen de 32 ans ; 62,5% étaient ménagères et 56,2% étaient multipares. La multiparité est connue pour être un facteur de risque majeur de survenue d'hémorragie du post partum [4,5,6] ; le mécanisme physiopathologique est lié a une fragilisation du myomètre entrainant une hypo contractilité utérine dans ce groupe de patiente. Le profil épidémiologique de nos patientes est typique car retrouvé dans de nombreuses études africaines. En effet, elles étaient pour la plupart d'un bas niveau socio-économique, étant analphabète et/ou ayant des revenus très faibles ; le bas niveau socio-économique est associé à une mortalité maternelle importante [7]. Dans une étude malgache récente portant sur les facteurs de risque de mortalité par hémorragie du post partum, la multiparité, les mauvaises conditions socio économiques et le retard à l'évacuation ressortent parmi les principaux facteurs incriminés [8]. Ces observations montrent que la prévention de la mortalité maternelle n'est pas seulement médicale, mais aussi sociale, culturelle et économique [9]. Dans notre échantillon, le suivi prénatal était souvent négligé par les multipares, celles-ci étant certainement rassurées à tort par l'expérience des grossesses précédentes. En outre, les consultations prénatales étaient effectuées dans les maternités périphériques par des sages femmes principalement. Celles-ci évaluaient très peu le pronostic obstétrical au 9è mois de grossesse (3/16), même si statistiquement, il est connu que 15 % des femmes enceintes connaitront une complication en fin de grossesse, de manière générale [3].

Admission et délai d'évacuation

Les procédures de référence et de contre référence n'étaient pas appliquées pour l'évacuation des patientes, bien que le retard à l'évacuation soit reconnu comme un facteur de risque de mortalité maternelle en Afrique [10,11]. Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas. Ces ambulances n'étaient pas médicalisées, les voies veineuses n'étaient pas toujours faites et/ou adaptées pour le maintien de la volémie au cours du transfert. Par ailleurs, il n'y avait pas de possibilité d'oxygénothérapie dans ces ambulances, ni de personnel qualifié pour la prise en charge des détresses vitales. En amont, les maternités ne disposaient pas toujours de valve d'examen permettant un diagnostic étiologique complet des hémorragies du post partum immédiat ; les sages femmes prenant seules la garde dans les maternités, elles n'apportaient pas une réelle assistance qualifiée à l'accouchement, n'ayant aucune compétence dans la gestion efficace des hémorragies du post partum immédiat graves. Sans protocole de soins, elles se contentaient d'évacuer des patientes en cas d'hémorragies abondantes et/ou d'état de choc. En effet, en milieu hospitalier, doivent être référés la plupart des grands syndromes hémorragiques (placenta prævia, placenta abruptio). Quand ceux-ci sont justiciables d'un traitement chirurgical, la référence devra se faire de préférence avant l'apparition des troubles de la coagulation dont la prise en charge représente un problème majeur en Afrique noire [12], ceci étant principalement lié à l'indisponibilité quasi permanente de certains produits sanguins, tels que le plasma frais congelé et les concentrés plaquettaires.

Audit des décès

La grande majorité des décès retenus dans notre observation était liée à une défaillance du système sanitaire. Le délai entre l'évacuation et l'examen du médecin au CHU de Cocody, excédait 120 mn dans plus 25% des cas. Au Gabon, une étude rétrospective sur 10 ans évaluant la pratique transfusionnelle dans une maternité de Libreville trouve un délai moyen de transfusion de 04 heure et 22 mn [13]. Concernant notre étude, les évacuations sanitaires étaient tardives ; dans 31,25% des cas, l'heure d'évacuation n'était pas notifiée, peut être à dessein pour empêcher la réalisation d'audit. Les bulletins d'évacuation n'étaient pas correctement renseignés, l'heure initiale du début de l'hémorragie n'était jamais mentionnée. La décentralisation insuffisante du système sanitaire explique le nombre élevé des évacuations sanitaires et l'impossibilité d'assurer celles-ci à temps. En conséquence, on déplore le décès de 20 à 50 % des patientes référées soit au cours du trajet d'évacuation, soit dans les premières heures qui suivent l'admission dans le centre habilité à traiter la complication [11,12]. Parmi les causes hémorragiques, l'hémorragie du post partum immédiat était la plus fréquente avec 10 cas sur 16, soit 62,5% des cas. En Afrique subsaharienne, les retards, les conditions d'évacuation, l'installation d'un choc hémorragique et/ou d'une coagulopathie, le manque constant de produits sanguins au niveau des maternités de référence et l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire (sage femme, médecin, anesthésistes) sont des facteurs déterminants qui conduisent au décès maternels [4,7,9,10,11]. Les patientes arrivaient dans un état hémodynamique précaire, ce qui explique que 6 décès sur les 16, soit 37,5% des cas soient survenues moins d'1 heure après leur admission. En 2008, dans une étude sur les audits de décès dans le même service, on notait 32,5 % de patientes décédées moins d'1 heure après leur admission [4]. Ces chiffres montrent que cinq ans après, il n'y a pas eu d'amélioration concernant ce point précis.
L'audit révèle des dysfonctionnements majeurs : 2 patientes présentant une anémie chronique sévère décompensée ont été évacuées au CHU de Cocody, sans qu'aucune transfusion ne soit débutée pour assurer une mise en condition préalable. Par ailleurs, les 3 patientes qui ont pu bénéficier de transfusion sanguine, n'ont pas été transfusées dans des délais raisonnables (>30 mn). Après la prise en charge chirurgicale des HRP, et de la rupture utérine, le choc hypovolémique et la coagulopathie n'ont pu être compensés, faute de produits sanguins disponibles d'où la survenue des décès. De ce fait, il est souhaitable que la sage-femme du centre périphérique (maternité de niveau II) puisse réaliser les gestes susceptibles de prévenir l'évolution fatale de l'hémorragie de la délivrance, dont la responsabilité est en cause dans plus de la moitié des cas de décès par hémorragie. En effet, « délivrance dirigée et manuelle, révision utérine, administration des utérotoniques et transfusion sanguine » réalisées sur place doivent ainsi permettre de limiter les évacuations sanitaires, très souvent réalisées de manière tardive et dans des conditions peu optimales [12]
Besoins transfusionnels non couverts
La fréquence de la transfusion sanguine est de 0,36% à 2% dans les pays développés, de 5% à 6% dans les pays en développement [14]. En France, l'hémorragie du péripartum avec 33%, est la première cause de mortalité maternelle [15] ; elle revêt une gravité qui est souvent sous estimée. Dans certains cas en péripartum, la disponibilité des produits sanguins labiles (PSL) doit être immédiate, surtout en Afrique noire où il n'existe pas de réelle politique de dispensation et de pérennisation des produits sanguins. Or, malgré l'existence de textes réglementaires, l'analyse des prescriptions des produits sanguins labiles, tout comme les modalités de la distribution en urgence montrent une grande hétérogénéité des pratiques. L'incidence des transfusions en péripartum est faible, elle a été estimée entre 1 à 2,5% pour les accouchements par voie basse et entre 3,1 à 5% pour les accouchements par césarienne. Cependant, l'hémorragie se caractérise par sa survenue imprévisible et, dans 84 % des cas, chez des femmes sans facteur de risque particulier [3,15]. Cette notion de survenue imprévisible doit emmener les prestataires en Afrique à abandonner l'approche selon le risque. Les décideurs doivent orienter leur décision vers une priorisation des urgences transfusionnelles en obstétrique.
Les produits sanguins ont été indisponibles dans 68,75% des cas (11/16), ce qui a engendré une aggravation du tableau clinique. En obstétrique, les urgences transfusionnelles sont vitales [3,4]. Dans son étude dans une maternité de Libreville, Sima Zué retrouve 67,9% de patiente nécessiteuse de transfusion sanguine, mais n'en ayant pas bénéficié ; il retrouve aussi une mortalité globale de 4% en rapport avec la non disponibilité des produits sanguin [13]. En Afrique subsaharienne, la mise en place d'un système performant de transfusion sanguine dans un contexte de pays à faibles ressources touché par la pandémie de VIH est complexe [16]. En Côte d'Ivoire, la sécurité transfusionnelle est assurée par le centre national de transfusion sanguine en ce qui concerne le risque infectieux et les conditions de transport et de stockage des unités de sang. Au mali, le point fort de la stratégie était le renforcement de l'approvisionnement en sang par les activités de collecte mobile et les activités de collecte de sang auprès des familles ou des proches des patients hospitalisés [16]. Les différents obstacles au don volontaire de sang ont été identifiés par les acteurs de santé. L'obstacle majeur, dans notre contexte, résidait dans la peur de se faire dépister VIH positif. Un autre facteur non moins important était le manque d'information des populations sur le bien-fondé du don de sang. En Afrique subsaharienne, 75 à 80 % des transfusions sont issues de donneurs recrutés dans les hôpitaux [17]. Les systèmes de transfusion basés sur un service central d'approvisionnement sont plus performants. En revanche, leur pérennité reste un défi pour des systèmes de santé fragiles et en développement. Si l'approvisionnement en sang en quantité suffisante est un élément indispensable à un système de transfusion performant, l'utilisation rationnelle des produits sanguins contribue également à la pérennité de ce système. La stratégie serait de faire une part belle aux urgences obstétricales. Une gestion rationnelle des produits sanguins a été obtenue grâce à la formation du personnel sur les alternatives à la transfusion sanguine [18]. En Tanzanie, la création d'un comité du sang et la stricte application des recommandations pour la pratique transfusionnelle a permis de réduire de 75 % l'utilisation des produits sanguins [19]. Des auteurs ont montré les bénéfices d'un système de transfusion performant dans les pays où la mortalité maternelle est élevée. Dans un hôpital de référence en Tanzanie, la mise en oeuvre d'un programme de 22 interventions incluant une vaste campagne d'information pour le don de sang et l'introduction de recommandations strictes pour la pratique de la transfusion a été accompagnée d'une réduction de la mortalité maternelle de 933 à 186 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre la première et la septième année du programme [20]. Au Ghana, une intervention basée sur la revue systématique des cas de décès maternels dus à l'hémorragie a permis d'améliorer l'organisation des services, la qualité des soins et la disponibilité des produits sanguins, puis de réduire le taux de létalité des cas de 1,3 à 0,7 % en 8 ans [21]. En France, le caractère règlementaire de la présence de matériel de dosage de l'hémoglobine dans le secteur de naissance a été contributif, ou une définition claire des degrés d'urgence dans les recommandations de l'AFSSAPS :
urgence vitale immédiate correspond à la transfusion immédiate de sang O Rhésus négatif en absence d'un groupe sanguin [22]. Par ailleurs une étude multicentrique sur la mortalité maternelle en France à montré que la présence d'un anesthésiste-réanimateur 24 H/24 dans l'établissement était corrélée à une réduction de ce type d'accident [23].

Conclusion

Un système de transfusion sanguine reposant sur la priorisation des urgences obstétricales, doit être développé pour réduire la mortalité maternelle par hémorragie en Afrique noire. Pour assurer la pérennité de ce système, la mise en place d'un programme national avec les partenaires internationaux, pouvant inclure une politique d'approvisionnement et d'utilisation du sang doit être élaborée, incluant la gratuité de la transfusion dans le cadre des SONU.

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