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Embolie amniotique et césarienne pour grossesse triple à propos d'un cas au service de gynécologie et d'obstétrique du Centre Hospitalier de Creil

2014-10-13T22:30:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : chez yahoo.fr.">r.adjoby chez yahoo.fr.

Résumé

L'embolie amniotique est une complication imprévisible et redoutable de la grossesse. Le diagnostic est généralement posé sur la base des signes cliniques ou au cours d'une autopsie en cas de décès de la parturiente. Nous rapportons le cas d'une gestante de 32 ans, G3 P2 qui a présenté au cours d'une césarienne pour grossesse triple des convulsions généralisées, un collapsus cardiorespiratoire suivi d'une coagulation intra vasculaire disséminée avec une hémorragie de la délivrance sévère. Les triplés sont nés avec un bon score d'APGAR. La patiente a survécu avec des séquelles neurologiques réversibles à type de troubles de la mémoire. Le diagnostic de l'embolie amniotique a été retenu seulement sur la base clinique, la détection de la présence de cellules amniotiques dans le sang maternel ainsi que dans le liquide broncho-alvéolaire n'ayant pu être réalisée dans l'urgence. Ce cas nous rappelle les conditions dans lesquelles surviennent l'embolie amniotique, et sa gravité ; ainsi l'obstétricien devrait avoir en mémoire ce diagnostic, et l'évoquer chaque fois que la symptomatologie s'y prête, la précocité de diagnostic et de prise en charge influençant fortement le pronostic.
Mots-clés : Embolie de liquide amniotique, Hémorragie de la délivrance, Césarienne, grossesse triple, Arrêt cardiorespiratoire, Coagulopathie, Cellule amniotique

Summary

Amniotic fluid embolism is an unpredictable and dreadful pregnancy complication. The diagnosis is generally made on the basis of clinical signs or during the autopsy in case of the parturient death. We mention the case of a 32 years old pregnant woman, G3P2 who, during a cesarean section in a triple multiple pregnancy had generalized convulsions, a cardiovascular collapse followed by a disseminated intravascular coagulation, with grave post-partum hemorrhage. The set of triplets are born with a good Apgar score. The patient survived with reversible neurological aftereffects such as memory problems. The Amniotic fluid embolism diagnosis has been made only on the clinical basis, since the presence detection of amniotic cells in the maternal blood as well as in the bronchial and alveolar fluid has not been done in emergency. This case reminds us about the conditions in which amniotic fluid embolism occurs, and its seriousness. So, the obstetrician should keep in mind this diagnosis and mention it each time that the symptoms refer to it, since an early diagnosis and management strongly influences the prognosis.
Key-words : Amniotic fluid embolisms, post-partum hemorrhage cesarean section, triple multiple pregnancy, cardiovascular collapse, disseminated intravascular coagulation, amniotic cells

Introduction

L'embolie amniotique est une complication rarissime mais grave de l'accouchement, elle correspond au passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle. Elle représente l'une des complications les plus redoutées en obstétrique, du fait de son caractère la plupart du temps imprévisible, et de la mise en jeu souvent simultané des pronostics maternel et fœtal [1,2]. Les mécanismes conduisant à sa survenue et aux manifestations cliniques demeurent encore mal connus [3,4]. L'absence de critères biologiques validés pour son diagnostic constitue un facteur limitant l'analyse des données de la littérature, d'autant plus que les manifestations cliniques sont variées et laissent supposer que des formes pauci-symptomatiques, mais potentiellement graves ne sont pas diagnostiquées. En l'absence de traitement spécifique, la prise en charge est purement symptomatique. Le progrès dans les techniques de réanimation mises en œuvre a dans une large mesure contribué à l'amélioration du pronostic materno-fœtal rapportée ces dernières années, même si celui-ci demeure encore sévère. Nous rapportons un cas d'embolie amniotique de diagnostic purement clinique survenu au cours d'une césarienne pour une grossesse triple, avec survie de la mère et des triplés.

Observation :

Il s'agit de H.H patiente de 32 ans d'origine algérienne, G3 P2, ayant eu 2 accouchements eutociques en 2004 et 2008, porteuse d'une grossesse triple obtenue après une stimulation ovarienne par Clomid. Un cerclage prophylactique avait été réalisé à 14 semaines d'aménorrhée. La patiente a par la suite été hospitalisée pour une menace d'accouchement prématuré à 28SA +2j et a bénéficié d'une corticothérapie anténatale, d'une tocolyse au Loxen et d'une prophylaxie anti thromboembolique au Lovenox. Une césarienne a été programmée à 33 semaines et réalisée sous rachianesthésie avec 10 mg de Bupivacaïne hyperbare et 5 gammas de Sufenta après remplissage vasculaire. En per-opératoire, l'état hémodynamique initial va être parfaitement stable. Les extractions du premier jumeau (J1, poids = 1600g, Apgar 10/10) et deuxième jumeau (J2, poids = 1870g, Apgar 10/10) vont se dérouler sans incident particulier. Par contre à l'extraction du troisième jumeau (J3, poids = 1940 g, APGAR 8/10), va survenir de façon brutale chez la mère un collapsus avec désaturation artérielle, une bradycardie extrême et des troubles de la conscience suivis de convulsions généralisées. Il s'agissait d'une grossesse bichoriale triamniotique.

Devant la défaillance circulatoire, un massage cardiaque externe a été effectué. Il était associé à des bolus itératifs d'Adrénaline de 0,2 mg. Parallèlement à la réanimation circulatoire, la patiente a été intubée et ventilée puis une sédation a été instituée et entretenue avec du midazolam 7mg/h et Sufenta 20 Microgrammes / heure. Durant l'hysterorraphie, est survenue une atonie utérine prise en charge par Nalador en intraveineuse, avec formation d'un globe utérin initialement efficace. Une échocardiographie a par la suite été effectuée, et va conforter l'hypothèse d'embolie amniotique, celle-ci ayant révélé une dysfonction systolique VG modérée avec FEVG à 42%, une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) à 65 mmHg avec discret septum paradoxal en proto diastole ; les gaz du sang ont objectivé une hypoxémie sévère avec PO2 initiale à 119 mmHg sous FIO2 80%. Sur le plan biologique, la NFS et l'ionogramme sanguin étaient normaux, le TP a chuté de 92 à 56% et le fibrinogène de 4,9 à 2,18g/l. L'état cardiorespiratoire est resté stable, par contre on a observé une reprise avec persistance d'un saignement utérin malgré un bon globe utérin et les contrôles biologiques ultérieurs ont confirmé la constitution d'une fibrinolyse, avec chute du TP à 51%, chute du fibrinogène à 1,5 g/dl, la recherche de complexes solubles était négative. Une indication d'hystérectomie d'hémostase a été prise devant la persistance de ce saignement. La patiente va bénéficier de 3 g de Clottagen, 3 PFC et 4 culots globulaires. Elle a été secondairement reconduite au bloc opératoire et un massage utérin a été initié. Ce massage couplé aux transfusions précédentes ont permis de contrôler le saignement, et le geste chirurgical a été abandonné. Le dosage de la tryptase, et des prélèvements du liquide de lavage broncho alvéolaire et sanguin ont été effectués chez la mère, à la recherche de cellule amniotique et acheminés à Lyon. L'évolution a par la suite été favorable en 24 heures, avec amélioration de l'hémostase et de l'état hémodynamique. Le contrôle écho-cardiographique a confirmé une bonne récupération de la fonction systolique ventriculaire gauche, par contre une persistance d'une HTAP avec une PAPS à 55 mmHg ; la radiographie pulmonaire était normale. Après arrêt de la sédation, la patiente a finalement été extubée. à 48 heures, le taux d'Hb était de 10,2 g/dl, les plaquettes étaient normales et le TP à 96 % ; la patiente a été mise sous Lovenox 40mg/j. Les suites opératoires ont été marquées par une anémie et une amnésie. L'IRM cérébrale réalisée n'a pas objectivé de lésion focale. La sortie de la patiente a été autorisée à J8 post opératoire avec poursuite du suivi neurologique en externe.

Discussion

L'embolie de liquide amniotique (ELA) est un événement rarissime, mal connu, dont l'incidence est estimée à 1/8 000 à 1/80 000 grossesses [3-7].
Elle vient au troisième rang des causes de mortalité maternelle en France, étant incriminée dans 10%des cas. Sa survenue brutale, le plus souvent lors du travail ou immédiatement après l'accouchement, le tableau clinique polymorphe sans symptômes annonciateurs et l'absence de diagnostic biologique de certitude expliquent la gravité de cette pathologie associée à une mortalité maternelle élevée. Simple ultrafiltrat de sérum en début de grossesse, le liquide amniotique contient en fin de grossesse des produits de desquamation fœtaux, la mucine, le lanugo, parfois du méconium, des prostaglandines (PGE2 et PGF2) et des facteurs tissulaires aux propriétés pro coagulantes et vaso-actives. Selon certains auteurs, il y aurait un passage physiologique de petite quantité de liquide amniotique dans la circulation maternelle pendant l'accouchement [7]. Le passage de liquide amniotique par rupture de la barrière utéro-placentaire peut se faire au niveau des veines endocervicales, du site d'insertion placentaire et des lésions utérines post-traumatiques (rupture utérine, césarienne) [7, 8]. Dans notre cas, le passage s'est probablement fait la brèche utérine de césarienne, et ce risque de passage était par ailleurs majoré dans notre observation par le fait qu'il s'agissait d'une grossesse triamniotique, dans laquelle la pression de liquide dans l'utérus est plus forte. L'effraction de liquide amniotique dans la circulation maternelle entraîne d'une part une obstruction capillaire responsable d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), d'un shunt intra-pulmonaire et d'une hypoxie sévère et d'autre part une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD). L'ELA se manifeste le plus souvent par un malaise, une dyspnée, puis un collapsus cardiovasculaire, qui se compliquent d'un syndrome hémorragique et d'une défaillance multiviscérale en liaison avec la CIVD et la réaction anaphylactique vraisemblablement induite [7,9,10]. Dans notre cas, il est survenu de façon brutale des troubles hémodynamiques avec bradycardie sévère et collapsus, des troubles de conscience et des convulsions généralisées. Ces convulsions et troubles de conscience sont secondaires à une hypoxie cérébrale brutale, liée à la défaillance cardiorespiratoire [11]. Classiquement, une défaillance hémodynamique s'installe sur un mode biphasique : d'abord une défaillance du VD avec HTAP qui dure moins de 60 minutes et ensuite une défaillance du VG secondaire avec hypoxémie, (vasospasme, hypoxie), interdépendance VD/VG, toxicité directe du liquide amniotique avec effet inotrope négatif (endothéline) et la CIVD va découler de l'activation de la coagulation par facteur tissulaire entrainant un Syndrome hémorragique [5]. L'apport de la biologie dans la prise en charge maternelle consiste essentiellement à caractériser l'état de choc. Les gaz du sang et l'ionogramme sanguin apprécient les principales fonctions vitales et, le bilan d'hémostase l'hémorragie et la CIVD [5-7]. La réaction anaphylactique peut s'évaluer en dosant la tryptase sérique, marqueur de dégranulation mastocytaire qui augmenterait rapidement et de façon durable en cas d'embolie amniotique, même en post mortem [6-10]. Ce dosage ne permet cependant pas d'identifier le facteur déclenchant de la réaction. Il relève de laboratoires spécialisés mais présente un intérêt médico-légal. Le diagnostic de certitude d'embolie amniotique reste actuellement un diagnostic d'élimination associé à une confirmation histologique souvent post mortem de l'embolie amniotique. La mise en évidence de constituants ovulaires (éléments amniotiques, cellules fœtales ou placentaires) dans le compartiment maternel (lavage broncho-alvéolaire, tissu utérin ou pulmonaire, sang) est impossible en urgence et sa significativité délicate, puisque la notion d'un passage physiologique de liquide amniotique à bas bruit est toujours discutée [7,12,13,14]. Dans la littérature, les circonstances de survenue et facteurs de risque cliniques ne sont guère caractéristiques : travail long, difficile, ocytociques, multiparité, âge >35 ans, hydramnios [5,6,7]. Notre patiente était multipare jeune de 32 ans avec une grossesse triple et avait connu plusieurs épisodes de menace d'accouchement prématuré. Le tableau clinique brutal sans prodrome est fortement évocateur, 70% pendant le travail et 30% après la naissance (voie basse ou césarienne) [5] et exceptionnellement : IVG, traumatisme abdominal fermé, mort fœtale in utero. La plupart des auteurs distinguent 4 tableaux cliniques pouvant se résumer en dyspnée intense suivie d'un état de choc avec parfois convulsions puis arrêt cardio-respiratoire entrainant rapidement le décès maternel. Les survivantes auront une CIVD avec hémorragie massive. Le réel problème est que le diagnostic définitif est toujours fait à postériori et qu'il n'existe aucun test fiable à ce jour permettant de prévenir cette complication [3]. Cependant le pronostic initialement dramatique 39% de décès maternels avec seulement 15% de survie sans séquelles neurologiques, 78% survie fœtale dont seulement 39% sans séquelles neurologiques [5], a connu une amélioration récente avec une mortalité maternelle de 26,4% et fœtale de 15% [3,6]. Une proportion des patientes présentent des séquelles neurologiques liées à l‘hypoxie cérébrale [11] ; dans notre cas, une amnésie s'est installée après reprise de conscience de la patiente ; l'IRM réalisée n'a pas retrouvée de lésions focales, et la récupération s'est faite lentement, nécessitant un suivi neurologique en externe. La prise en charge de l'embolie amniotique est basée sur les mesures de réanimation. En salle de travail, le traitement est symptomatique : une priorité doit être accordée à l'extraction fœtale, surtout en cas de grossesse multiple, permettant de lever la compression cave et de faciliter la réanimation maternelle ; le collapsus est traité par administration d'adrénaline ; la libération des voies aériennes supérieures et la ventilation précoce par O2 pur (CRF abaissée, consommation O2 augmentée) est aussi nécessaire. Quant à la prise en charge de l'hémorragie, il s'agit des mêmes schémas pour toute hémorragie de délivrance avec recours à une hystérectomie d'hémostase ou une embolisation précoce des artères utérines [1,3,9]. Notre patiente a présenté une amnésie en rapport avec l'épisode embolique, d'évolution lentement favorable en hospitalisation, nécessitant un suivi en neurologie bien que l'IRM n'ait décelé aucune lésion focale.
Conclusion
L'embolie amniotique est une pathologie grave justifiant des soins intensifs. Malgré les récents progrès de la réanimation, elle reste classée dans les causes de décès inévitables par les experts. L'obstétricien devrait penser à ce diagnostic, et l'évoquer chaque fois que la symptomatologie s'y prête, la précocité de diagnostic et de prise en charge influençant fortement son pronostic

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Références

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Urgences transfusionnelles et décès maternels en Afrique noire : à propos de 16 cas au CHU de Cocody (Abidjan)

2014-01-18T12:44:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé.

Les auteurs rapportent 16 cas de décès maternels survenus dans un contexte d'urgences transfusionnelles. Ces patientes étaient en majorité des multipares jeunes, ménagères et ayant été suivies dans des maternités de niveau II. Bien que les urgences obstétricales issues de ces maternités ne fassent pas l'objet d'une assistance qualifiée optimale à l'accouchement, le retard à la pratique transfusionnelle a été retenu comme un élément déterminant dans la survenue du décès. A travers ces observations cliniques, les auteurs ont voulu montrer l'intérêt d'une meilleure dispensation des produits sanguins dans le cadre d'une prise en charge correcte des urgences transfusionnelles en obstétrique afin de réduire la mortalité maternelle en Afrique noire.
Mots clés : Urgences transfusionnelles-Obstétrique-Décès maternels-SONU

Summary

Authors mention 16 cases of maternal death which occur in emergency blood transfusion context. These patients were in majority young multiparous and housewives who have been followed up in level 2 maternity. Although obstetrical emergencies coming from these maternity are not subjected to optimal medical care at delivery, the fact of carrying out blood transfusion lately has been found as determining factor in case of death. Through these clinical observations, authors wanted to show the interest of a better use of blood products as a part of adequate emergencies heath care in obstetrics, in order to reduce maternal mortality in sub-Saharan Africa.
Keys Words : Emergency blood transfusion - Obstetrics - maternal death -SONU

Introduction

En obstétrique, l'hémorragie péripartum est la première cause de mortalité maternelle, elle survient avec un caractère imprévisible, et dans la majorité des cas chez des patientes sans facteur de risque [1,2]. Selon l'OMS, une femme qui saigne dans le post partum a un risque très élevé de décès dans les 2 heures [3]. Force est de constater que l'approvisionnement en produits sanguins n'obéit pas toujours à des procédures pouvant en garantir la pérennisation en Afrique noire. La transfusion sanguine étant considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de référence [4], un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l'origine d'un décès maternel. Ainsi, notre étude avait pour but d'évaluer l'impact des retards transfusionnels dans la survenue des décès maternels au CHU de Cocody.

Patientes et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive. Elle s'est déroulée sur une période de 6 mois allant du 1er Janvier 2012 au 30 juin 2012 à la maternité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Cocody. Il s'agit d'un centre de référence pour les maternités périphériques (Hôpitaux régionaux et communaux), destiné à recevoir les femmes en période de gravido-puerpéralité. Ce centre a une triple vocation : les soins, l'enseignement et la recherche. La population d'étude était constituée par les femmes décédées dans le service pendant la période de gravido -puerpéralité selon la définition de l'OMS.
Ont été inclus dans l'étude tous les décès maternels survenus dans le service de gynécologie et d'obstétrique ou dans le service de réanimation pendant la période d'étude et, de choc hypovolémique non
compensé en partie ou en totalité par une transfusion sanguine.
Déroulement de l'étude : dans une première étape, chaque cas de décès a été identifié et enregistré. Les données collectées étaient relatives aux caractéristiques épidémiologiques et aux circonstances de décès. Une analyse de la qualité des soins administrés en urgence a été faite, et les éventuels dysfonctionnements ont été relevés. Par ailleurs, ces cas de décès ont été soumis à l'expertise de l'ensemble des médecins du service pendant des séances d'audit.

Résultats

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de la période d'étude, il a été constaté 16 décès maternels liés au retard transfusionnel. L'âge des patientes variait de 23 à 44 ans, avec une moyenne de 32 ans, elles étaient ménagères dans 62,5% des cas (n=10) et multipares dans 56,2% des cas (n=9).
Les patientes suivies en consultation prénatale dans les maternités périphériques étaient au nombre de 10, parmi elles, seulement 4 avaient effectué au moins 4 CPN, 2 avaient réalisé tout le bilan prénatal, et dans 3 cas un pronostic obstétrical de fin de grossesse avait été inscrit dans le carnet de suivi prénatal

Admission et motif d'évacuation

Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas (7/16). Les motifs d'évacuation étaient dominés par l'hémorragie de la délivrance (6/16), l'anémie décompensée (3/16) et le placenta abruptio ou HRP (3/16).

Audit des décès et besoins transfusionnels

Les délais de prise en charge, les dysfonctionnements et les causes des décès sont répertoriés dans les tableaux I, II, III et IV

Le décès maternel est survenu dans 56,25% des cas avant 2 heures d'admission.
Les indications des transfusions étaient représentées par les états de choc hypovolémique (8/16), les troubles de la coagulation (6/16) et les signes de décompensation (2/16)

L'indisponibilité du sang était une situation récurrente au CHU de Cocody, elle a été observée chez 11 patientes.

Les Hémorragies du post partum constituaient les principales causes de décès dans 62,5% des cas.
La transfusion sanguine a démarré avec un retard considérable, excédant les 30 minutes pour les 3 patientes bénéficiaires, 2 patientes sont décédées avant la mise en route de la transfusion.

Discussion

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de notre étude, les patientes décédées en période de gravido- puerpéralité étaient pour la plupart des patientes jeunes, avec un âge moyen de 32 ans ; 62,5% étaient ménagères et 56,2% étaient multipares. La multiparité est connue pour être un facteur de risque majeur de survenue d'hémorragie du post partum [4,5,6] ; le mécanisme physiopathologique est lié a une fragilisation du myomètre entrainant une hypo contractilité utérine dans ce groupe de patiente. Le profil épidémiologique de nos patientes est typique car retrouvé dans de nombreuses études africaines. En effet, elles étaient pour la plupart d'un bas niveau socio-économique, étant analphabète et/ou ayant des revenus très faibles ; le bas niveau socio-économique est associé à une mortalité maternelle importante [7]. Dans une étude malgache récente portant sur les facteurs de risque de mortalité par hémorragie du post partum, la multiparité, les mauvaises conditions socio économiques et le retard à l'évacuation ressortent parmi les principaux facteurs incriminés [8]. Ces observations montrent que la prévention de la mortalité maternelle n'est pas seulement médicale, mais aussi sociale, culturelle et économique [9]. Dans notre échantillon, le suivi prénatal était souvent négligé par les multipares, celles-ci étant certainement rassurées à tort par l'expérience des grossesses précédentes. En outre, les consultations prénatales étaient effectuées dans les maternités périphériques par des sages femmes principalement. Celles-ci évaluaient très peu le pronostic obstétrical au 9è mois de grossesse (3/16), même si statistiquement, il est connu que 15 % des femmes enceintes connaitront une complication en fin de grossesse, de manière générale [3].

Admission et délai d'évacuation

Les procédures de référence et de contre référence n'étaient pas appliquées pour l'évacuation des patientes, bien que le retard à l'évacuation soit reconnu comme un facteur de risque de mortalité maternelle en Afrique [10,11]. Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas. Ces ambulances n'étaient pas médicalisées, les voies veineuses n'étaient pas toujours faites et/ou adaptées pour le maintien de la volémie au cours du transfert. Par ailleurs, il n'y avait pas de possibilité d'oxygénothérapie dans ces ambulances, ni de personnel qualifié pour la prise en charge des détresses vitales. En amont, les maternités ne disposaient pas toujours de valve d'examen permettant un diagnostic étiologique complet des hémorragies du post partum immédiat ; les sages femmes prenant seules la garde dans les maternités, elles n'apportaient pas une réelle assistance qualifiée à l'accouchement, n'ayant aucune compétence dans la gestion efficace des hémorragies du post partum immédiat graves. Sans protocole de soins, elles se contentaient d'évacuer des patientes en cas d'hémorragies abondantes et/ou d'état de choc. En effet, en milieu hospitalier, doivent être référés la plupart des grands syndromes hémorragiques (placenta prævia, placenta abruptio). Quand ceux-ci sont justiciables d'un traitement chirurgical, la référence devra se faire de préférence avant l'apparition des troubles de la coagulation dont la prise en charge représente un problème majeur en Afrique noire [12], ceci étant principalement lié à l'indisponibilité quasi permanente de certains produits sanguins, tels que le plasma frais congelé et les concentrés plaquettaires.

Audit des décès

La grande majorité des décès retenus dans notre observation était liée à une défaillance du système sanitaire. Le délai entre l'évacuation et l'examen du médecin au CHU de Cocody, excédait 120 mn dans plus 25% des cas. Au Gabon, une étude rétrospective sur 10 ans évaluant la pratique transfusionnelle dans une maternité de Libreville trouve un délai moyen de transfusion de 04 heure et 22 mn [13]. Concernant notre étude, les évacuations sanitaires étaient tardives ; dans 31,25% des cas, l'heure d'évacuation n'était pas notifiée, peut être à dessein pour empêcher la réalisation d'audit. Les bulletins d'évacuation n'étaient pas correctement renseignés, l'heure initiale du début de l'hémorragie n'était jamais mentionnée. La décentralisation insuffisante du système sanitaire explique le nombre élevé des évacuations sanitaires et l'impossibilité d'assurer celles-ci à temps. En conséquence, on déplore le décès de 20 à 50 % des patientes référées soit au cours du trajet d'évacuation, soit dans les premières heures qui suivent l'admission dans le centre habilité à traiter la complication [11,12]. Parmi les causes hémorragiques, l'hémorragie du post partum immédiat était la plus fréquente avec 10 cas sur 16, soit 62,5% des cas. En Afrique subsaharienne, les retards, les conditions d'évacuation, l'installation d'un choc hémorragique et/ou d'une coagulopathie, le manque constant de produits sanguins au niveau des maternités de référence et l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire (sage femme, médecin, anesthésistes) sont des facteurs déterminants qui conduisent au décès maternels [4,7,9,10,11]. Les patientes arrivaient dans un état hémodynamique précaire, ce qui explique que 6 décès sur les 16, soit 37,5% des cas soient survenues moins d'1 heure après leur admission. En 2008, dans une étude sur les audits de décès dans le même service, on notait 32,5 % de patientes décédées moins d'1 heure après leur admission [4]. Ces chiffres montrent que cinq ans après, il n'y a pas eu d'amélioration concernant ce point précis.
L'audit révèle des dysfonctionnements majeurs : 2 patientes présentant une anémie chronique sévère décompensée ont été évacuées au CHU de Cocody, sans qu'aucune transfusion ne soit débutée pour assurer une mise en condition préalable. Par ailleurs, les 3 patientes qui ont pu bénéficier de transfusion sanguine, n'ont pas été transfusées dans des délais raisonnables (>30 mn). Après la prise en charge chirurgicale des HRP, et de la rupture utérine, le choc hypovolémique et la coagulopathie n'ont pu être compensés, faute de produits sanguins disponibles d'où la survenue des décès. De ce fait, il est souhaitable que la sage-femme du centre périphérique (maternité de niveau II) puisse réaliser les gestes susceptibles de prévenir l'évolution fatale de l'hémorragie de la délivrance, dont la responsabilité est en cause dans plus de la moitié des cas de décès par hémorragie. En effet, « délivrance dirigée et manuelle, révision utérine, administration des utérotoniques et transfusion sanguine » réalisées sur place doivent ainsi permettre de limiter les évacuations sanitaires, très souvent réalisées de manière tardive et dans des conditions peu optimales [12]
Besoins transfusionnels non couverts
La fréquence de la transfusion sanguine est de 0,36% à 2% dans les pays développés, de 5% à 6% dans les pays en développement [14]. En France, l'hémorragie du péripartum avec 33%, est la première cause de mortalité maternelle [15] ; elle revêt une gravité qui est souvent sous estimée. Dans certains cas en péripartum, la disponibilité des produits sanguins labiles (PSL) doit être immédiate, surtout en Afrique noire où il n'existe pas de réelle politique de dispensation et de pérennisation des produits sanguins. Or, malgré l'existence de textes réglementaires, l'analyse des prescriptions des produits sanguins labiles, tout comme les modalités de la distribution en urgence montrent une grande hétérogénéité des pratiques. L'incidence des transfusions en péripartum est faible, elle a été estimée entre 1 à 2,5% pour les accouchements par voie basse et entre 3,1 à 5% pour les accouchements par césarienne. Cependant, l'hémorragie se caractérise par sa survenue imprévisible et, dans 84 % des cas, chez des femmes sans facteur de risque particulier [3,15]. Cette notion de survenue imprévisible doit emmener les prestataires en Afrique à abandonner l'approche selon le risque. Les décideurs doivent orienter leur décision vers une priorisation des urgences transfusionnelles en obstétrique.
Les produits sanguins ont été indisponibles dans 68,75% des cas (11/16), ce qui a engendré une aggravation du tableau clinique. En obstétrique, les urgences transfusionnelles sont vitales [3,4]. Dans son étude dans une maternité de Libreville, Sima Zué retrouve 67,9% de patiente nécessiteuse de transfusion sanguine, mais n'en ayant pas bénéficié ; il retrouve aussi une mortalité globale de 4% en rapport avec la non disponibilité des produits sanguin [13]. En Afrique subsaharienne, la mise en place d'un système performant de transfusion sanguine dans un contexte de pays à faibles ressources touché par la pandémie de VIH est complexe [16]. En Côte d'Ivoire, la sécurité transfusionnelle est assurée par le centre national de transfusion sanguine en ce qui concerne le risque infectieux et les conditions de transport et de stockage des unités de sang. Au mali, le point fort de la stratégie était le renforcement de l'approvisionnement en sang par les activités de collecte mobile et les activités de collecte de sang auprès des familles ou des proches des patients hospitalisés [16]. Les différents obstacles au don volontaire de sang ont été identifiés par les acteurs de santé. L'obstacle majeur, dans notre contexte, résidait dans la peur de se faire dépister VIH positif. Un autre facteur non moins important était le manque d'information des populations sur le bien-fondé du don de sang. En Afrique subsaharienne, 75 à 80 % des transfusions sont issues de donneurs recrutés dans les hôpitaux [17]. Les systèmes de transfusion basés sur un service central d'approvisionnement sont plus performants. En revanche, leur pérennité reste un défi pour des systèmes de santé fragiles et en développement. Si l'approvisionnement en sang en quantité suffisante est un élément indispensable à un système de transfusion performant, l'utilisation rationnelle des produits sanguins contribue également à la pérennité de ce système. La stratégie serait de faire une part belle aux urgences obstétricales. Une gestion rationnelle des produits sanguins a été obtenue grâce à la formation du personnel sur les alternatives à la transfusion sanguine [18]. En Tanzanie, la création d'un comité du sang et la stricte application des recommandations pour la pratique transfusionnelle a permis de réduire de 75 % l'utilisation des produits sanguins [19]. Des auteurs ont montré les bénéfices d'un système de transfusion performant dans les pays où la mortalité maternelle est élevée. Dans un hôpital de référence en Tanzanie, la mise en oeuvre d'un programme de 22 interventions incluant une vaste campagne d'information pour le don de sang et l'introduction de recommandations strictes pour la pratique de la transfusion a été accompagnée d'une réduction de la mortalité maternelle de 933 à 186 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre la première et la septième année du programme [20]. Au Ghana, une intervention basée sur la revue systématique des cas de décès maternels dus à l'hémorragie a permis d'améliorer l'organisation des services, la qualité des soins et la disponibilité des produits sanguins, puis de réduire le taux de létalité des cas de 1,3 à 0,7 % en 8 ans [21]. En France, le caractère règlementaire de la présence de matériel de dosage de l'hémoglobine dans le secteur de naissance a été contributif, ou une définition claire des degrés d'urgence dans les recommandations de l'AFSSAPS :
urgence vitale immédiate correspond à la transfusion immédiate de sang O Rhésus négatif en absence d'un groupe sanguin [22]. Par ailleurs une étude multicentrique sur la mortalité maternelle en France à montré que la présence d'un anesthésiste-réanimateur 24 H/24 dans l'établissement était corrélée à une réduction de ce type d'accident [23].

Conclusion

Un système de transfusion sanguine reposant sur la priorisation des urgences obstétricales, doit être développé pour réduire la mortalité maternelle par hémorragie en Afrique noire. Pour assurer la pérennité de ce système, la mise en place d'un programme national avec les partenaires internationaux, pouvant inclure une politique d'approvisionnement et d'utilisation du sang doit être élaborée, incluant la gratuité de la transfusion dans le cadre des SONU.

References

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