SARAF

Apport de l'hémoculture dans le diagnostic des bactériémies au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB)

2014-01-16T16:17:00Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice Otiobanda. Email : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.
Matériel et méthode : Étude rétrospective réalisée sur une période de trois ans (2007-2010) portant sur l'ensemble des hémocultures provenant des différents services et analysées dans le Laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les milieux de culture utilisés étaient les flacons HémolineR (Biomérieux). Des galeries Api 20E, Api Staph (Biomérieux) et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives.
Résultats : Nous avons colligé 59 hémocultures positives sur un total de 202 hémocultures analysées (soit 29,2%). L'âge moyen des patients était de 25,66 +/- 8,33 avec des extrêmes de 9 mois et 85 ans. De ces hémocultures positives, 57,62 % étaient des cocci à Gram positif et 42,37 % des bacilles à Gram négatif. Le Staphylococcus aureus était l'espèce la plus fréquente des coccis Gram positif avec une fréquence de 79,41 %. Les entérobactéries représentaient 92 % des bacilles Gram négatif, et Klebsiella pneumoniae (28 %), Escherichia coli (24 %) Salmonella typhi (20 %) étaient les espèces les plus fréquentes
Conclusion : L'importance de la pathologie infectieuse au CHUB impose le changement de comportement des médecins qui passe par la demande systématique d'une hémoculture. Mais il s'impose également la nécessité de l'amélioration du plateau technique.
Mots clés : Pathologie infectieuse-Bactériémie- Hémoculture-CHUB

Summary

Objective : To dress the epidemiology of bacteria causing bacteremia.
Material and method : Retrospective study was conducted over a period of three years (2007-2010), covering the whole blood cultures from different departments and analysed in the laboratory of bacteriology in the teaching hospital of Brazzaville (CHUB). Galleries Api 20E, Api Staph and Strep Kit (Biorad) allowed the identification of bacterial strains for positive blood cultures.
Results : We collected 59 positive blood cultures in a total of 202 blood cultures analysed (29,2%). The average age of patients was 25,66 +/- 8,33 and ranged from 9 months to 85 years. In these positive blood cultures, 57,62 % were Gram positive cocci and 42,37 % were Gram negative bacilli. Among the Gram positive cocci, the dominant specie was Staphylococcus aureus at the frequency of 79,41 %. Enterobacteriaceae accounted for 92 % of gram negative bacilli and Klebsiella pneumonia (28 %), Escherichia coli (24%) Salmonella typhi (20 %) were the most frequent species.
Conclusion : The importance of infectious disease in CHUB requires changing physician behavior that involves the systematic application of blood cuture. But it also binds the need to improve the technical platform.
Key words : Infectious disease-Bacteremia- Bloodculture-CHUB

Introduction

La pathologie infectieuse occupe une place importante tant en Occident qu'en Afrique. La bactériémie, rencontrée au cours de certaines pathologies infectieuses se caractérise par un passage répété de microbes dans le sang. Sa manifestation clinique est la fièvre. L'hémoculture constitue le seul moyen permettant d'isoler et d'identifier l'agent responsable [1,2]. Il s'agit d'un examen important en pathologie infectieuse souvent non réalisé dans la plupart des hôpitaux Afrique, en raison de la qualité du plateau technique. Devant cette difficulté, le clinicien fait recours à l'antibiothérapie probabiliste basée sur les données cliniques et/ou épidémiologiques [3], elles même peu fiables. A Brazzaville, les données disponibles sont anciennes [4]. C'est dans ce contexte que, nous nous sommes intéressés aux hémocultures pratiquées dans le laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), dans le but d'établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.

Méthodologie

Contexte

L'étude a été menée au laboratoire de Bactériologie du CHUB. Il s'est agi de la revue des données des registres du laboratoire entre mai 2007 et mai 2010. Pendant cette période, tous les prélèvements des malades hospitalisés dans le même hôpital ont été acheminés au laboratoire pour la réalisation d'une hémoculture. Les bactéries recherchées étaient les aérobies-anaérobies facultatives et les aérobies stricts. Pour des raisons techniques, les bactéries anaérobies n'ont pu être recherchées. Les milieux de culture utilisés étaient les flacons diphasiques HémolineR de Biomérieux. Les prélements d'hémocultures ont été effectués au lit du malade par ponction veineuse de 15 à 20 ml de sang chez l'adulte et de 5 ml de sang chez l'enfant, dans le respect des règles d'asepsie [5]. Ce sang était mis directement en culture. Les flacons d'hémoculture étaient acheminés au laboratoire dès après prélèvement.

Culture et identification

La culture a été faite en utilisant la méthode manuelle. Les flacons d'hémoculture ont été conservés à l'étuve à 37°C. L'examen macroscopique était réalisé quotidiennement à la recherche d'un signe témoignant d'une croissance visible : une turbidité, un voile en surface, une hémolyse du culot hématique ou la présence de colonies sur la phase solide [6]. Un examen microscopique à l'état frais et une coloration de gram ont ensuite été pratiqués devant un signe de positivité des flacons d'hémoculture. Des tests de stérilité ont été par ailleurs réalisés au troisième jour, cinquième jour par culture sur gélose au sang cuit ou sur gélose chocolat polyvitex. Un dernier test de stérilité a été réalisé en ensemençant une gélose ordinaire de type Mueller Hinton le septième jour. Ainsi, l'hémoculture n'était éventuellement déclarée négative qu'après un délai maximum de sept jours d'observation. Des galeries Api 20E, Api Staph de Biomérieux et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives. La confirmation des souches de Salmonelles a été obtenue grâce au sérotypage utilisant les tests d'agglutination sur lame à partir de l'antisérum polyvalent puis des antisérums monovalents(O), (H) et (Vi) selon le schéma de Kauffman-White. Seules les hémocultures mono microbiennes ont été prises en compte dans cette étude. Les flacons d'hémoculture souillés par Bacillus ou présentant deux ou trois germes différents ont été écartés de ce travail.

Analyse des données

L'analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS 12.0.

Résultats

Services demandeurs des hémocultures. La demande des hémocultures a été faite par les services de Médecine : 114 cas (56,43 %) parmi lesquels, 64 hémocultures (56,14 %) provenaient du service d'Hépato-Gastro-Entérologie, 23 hémocultures (20,17 %) du service de cardiologie et 19 hémocultures (16,66 %) du service des Maladies Infectieuses. Les autres services demandeurs des hémocultures étaient : le service de Pédiatrie 30 cas (14,85 %), le service de Réanimation polyvalente 34 cas (16,83 %) et le service de Chirurgie 17 cas (8,41 %).
Résultats des hémocultures Sur un total de 202 hémocultures réalisées, on notait 59 hémocultures positives (29,2 %). Les hémocultures positives ont concerné 34 malades de sexe féminin (57,62 %) et 25 malades de sexe masculin (42,37 %), soit un sexe ratio de 1,36. L'âge moyen des patients avec hémocultures positives était de 25,66 +/- 8,33 ans (extrêmes 9 mois et 85 ans). La figure 1 montre la répartition des patients selon les tranches d'âges

Répartition des isolats selon les espèces. A partir de la coloration de Gram, les bactéries isolées se répartissaient en 25 cas (42, 40 %) de bacilles Gram négatif et en 34 cas (57,62 %) de cocci Gram positif. Parmi les cocci Gram positif, on notait les espèces ci-après : Staphylococcus aureus : 27 cas soit 79,41 % ; Staphylococcus epidermidis : 4 cas soit 11,77 % ; Streptococcus pneumoniae : 1 cas soit 2,94 % ; Streptococcus agalactiae : 2 cas soit 5,88 %.
Parmi les bacilles Gram négatif, on notait 23 cas d'entérobactéries (92%) et 2 cas de Pseudomonas aeruginosa (8 %). Les entérobactéries étaient constituées des espèces suivantes : Klebsiella pneumoniae : 7 cas (28 %, Escherichia coli : 6 cas (24 %), Salmonella typhi : 5 cas (20 %), Enterobacter cloacae : 3 cas (12 %) Autres entérobactéries : 2 cas (8 %)
De l'ensemble des cocci Gram positif et bacilles Gram négatif, les principales espèces bactériennes isolées se présentaient de la manière suivante : Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), Salmonella typhi (8,47 %).
2.3 Répartition des isolats selon les services demandeurs de l'hémoculture Staphylococcus aureus était la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service.
Klebsiella pneumoniae était la bactérie la plus fréquente en Réanimation polyvalente avec un taux de 38,46% de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Pseudomonas aeruginosa était observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées dans le même service. Le tableau I montre la répartition des bactéries isolées selon le service demandeur de l'hémoculture.

Discussion

L'importance de l'hémoculture dans le diagnostic d'une bactériémie est connue [4]. De nombreux travaux y ont été consacrés. Tel est le cas de ceux de Dosso et de Ki-Zerbo [7,8]. Le présent travail s'inscrit dans le même registre. En effet à Brazzaville, les hémocultures sont d'avantage demandées par les services de Médecine, de Pédiatrie et de Réanimation polyvalente. Le taux de positivité des hémocultures, fonction du plateau technique, varie entre 15,5 % et 28 % [2,9]. Les résultats de ce travail ne sauraient comme dans toute étude hospitalière être étendus à l'ensemble des malades hospitalisés dans les services intéressés, en raison de son caractère rétrospectif. Cependant, les cocci Gram positif sont majoritairement isolées dans ce travail comparé aux bacilles Gram négatif. Ce constat est différent des conclusions des travaux d'Elouenass et Wolf [10,11], où les bacilles Gram négatif sont les plus observés. Parmi les bactéries identifiées, les plus fréquentes dans l'ordre décroissant sont, Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), et Salmonella typhi (8,47 %). Ces résultats confirment les données des travaux antérieurs réalisés dans le même hôpital par Biendo [4], avec cependant un net recul de Salmonella typhi. Contrairement à notre travail, Maïga au Mali note que Salmonella enterica (20,76 %) est la bactérie la plus observée devant Staphylococcus aureus (19,4 %) et Escherichia coli (14,53 %). Alors que pour Baudat en Suisse Escherichia coli est la bactérie la plus fréquente (19,10 %), mais la présence des staphylocoques n'est pas négligeable puisqu'il rapporte un taux de 18,61 % pour Staphylococcus aureus et 16,87 % pour les Staphylocoques à coagulase négative. En fonction du service demandeur de l'hémoculture, Staphylococcus aureus est la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Steinberg et Emori [3,12] ont rapporté en effet que Staphylococcus aureus est responsable de plusieurs types d'infections parmi lesquelles les bactériémies. En Réanimation polyvalente par contre, Klebsiella pneumoniae est la bactérie la plus fréquente avec un taux de 38,46 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Dans le même service, Pseudomonas aeruginosa est observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées du service, comme dans le travail de Elouenass au Maroc [10]. En pédiatrie, la prédominance de Salmonella typhi rapporté par Ogunleye [13] est confirmée par ce travail.

Conclusion

L'hémoculture, examen clé dans le diagnostic d'une bactériémie est faiblement demandé au CHU de Brazzaville. Les services de médecine sont ceux qui y recourent le plus souvent. A Brazzaville, les bactéries les plus fréquentes selon les services demandeurs sont Staphylococcus aureus en médecine, Klebsiella pneumoniae en Réanimation médicale et Salmonella typhi en Pédiatrie. Le renforcement des mesures d'hygiène hospitalière s'impose en Réanimation polyvalente, de même que la nécessité de changement de comportement des médecins lequel passe par la demande systématique d'une hémoculture devant toute suspicion de bactériémie. Ceci permettra d'une part d'établir la carte épidémiologique des bactériémies au CHU de Brazzaville et d'autre part d'éviter l'antibiothérapie probabiliste source d'échec thérapeutique. Mais la clé du succès réside également dans l'amélioration du plateau technique.

Références

1. Baudat V, Chuard C, Regamey C, Revue des hémocultures positives sur deux ans à l'hôpital cantonal de Fribourg. Revue médicale suisse 2005 ; 1 : 2338-345.
2. Maïga II, Sidibe M, Maïga A, et al. Les bactéries isolées par hémocultures à l'hôpital du Point "G".Mali Médical 2004 ; 19:18-23.
3. Steinberg JP, Clark CC, Hackman BO, Nosocomial and community acquired Staphylococcus aureus bacteremias from 1980 to 1993 : impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996 ;23 : 255-59.
4. Biendo M., Ekandzi M. J., Koumba R., Etude du relevé des bactéries isolées dans les hémocultures, les urocultures et les coprocultures réalisées par le Laboratoire de Microbiologie-Immunologie de l'hôpital général de Brazzaville.Techn. Et Biol. 1986 ; 4 : 228-34.
5. Groupe Rémic de la Société Française de Microbiologie Référentiel en microbiologie médicale (REMIC) 2eme édition Montmorency, nom de la maison d'édition, 2004
6. Denis F, Ploy M C, Bingen C M E, Quentin R, Bactériologie médicale, techniques usuelles 2010 Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2007.
7. Dosso M, Faye H, Aissi H, et al. Les hémocultures au CHU de Cocody (Abidjan) de
1982 à 1986. Médecine d'Afrique noire 1988 ; 35 : 157-60.
8. Ki-Zerbo GA, Thioub B, Diop BM, et al. Etude des hémocultures positives au CHU de FANN de Dakar : bilan de trois années du laboratoire de bactériologie. Médecine d'Afrique Noire 1996 ; 43 : 322-29.
9. Anagonou S Y, Akpona S, Josse R, et al. Les isolements de bactéries dans les hémocultures au laboratoire de bactériologie du CNHU-Cotonou (1987-1990). Méd Afr. Noire 1993 ; 40 : 614-19.
10. Elouennas M, Sahnoun I, Zrara A, et al., Épidémiologie et profil de sensibilité des isolats d'hémoculture dans un service de réanimation (2002-2005). Méd Mal Inf 2008 ; 38:18-24.
11. Wolff M. Les septicémies en réanimation. Méd Mal Inf 1994 ; 14 : 468-74.
12. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 ; 6 : 428-42.
13. Ogunleye V O, Ogunleye A O, Ajuwape A T P, and al., Childhood Septicaemia Due to Salmonella Species in Ibadan, Nigeria. African Journal of Biomedical Research 2005 ; 8:131 -34.

Connaissances et pratiques du personnel paramédical en réanimation néonatale à Brazzaville (Congo)

2013-05-01T12:26:29Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel MAHOUNGOU GUIMBI. Email : mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer les connaissances, attitudes et pratiques du personnel soignant en matière de réanimation du nouveau-né.
Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective basée sur une enquête réalisée de mai à juillet 2010. Elle a concerné 82 agents paramédicaux évoluant dans les blocs d'accouchement, les blocs opératoires et les services de néonatologie des hôpitaux de la ville de Brazzaville.
Résultats : Parmi les 82 agents, 43 (52,4%) étaient des sages-femmes, 25 (30,5%) étaient des infirmiers d'état généralistes et 14 (17,1%) étaient des assistants sanitaires. Ils exerçaient au CHU dans 34 cas (41,5%), dans des hôpitaux de base dans 38 cas (46,3%), et dans une clinique privée dans 10 cas (12,2%). Le service d'exercice était le bloc d'accouchement dans 49 cas (59,8%), la néonatologie dans 23 cas (28%), le bloc opératoire dans 10 cas (12,2%). La durée moyenne d'exercice était de 6 ± 6,8 ans. Une formation en réanimation du nouveau-né a été reçue par 14 agents (17,1%). La cotation d'Apgar était connue par 66 agents (80,5%). L'état de mort apparente était connu par 68 agents (82,9%) ; 15 (22,1%) ont donné une définition correcte. Le matériel nécessaire à la réanimation était connu par 81 agents (98,8%). 53 agents (64,6%) connaissaient les étapes de la réanimation. La pratique de la réanimation a été jugée bonne dans 1 cas (1,2%), moyenne dans 7 cas (8,6%), insuffisante dans 21 cas (21%) et nulle dans 57 cas (69,5%).
Conclusion : Une nécessité de formation du personnel en matière de réanimation du nouveau-né s'impose en vue d'augmenter les capacités opérationnelles de tout un chacun.
Mots-clés : Connaissances, Pratiques, Réanimation, Nouveau-né.

Summary

Objective : To assess knowledge, attitudes and practices of nursing staff in neonatal resuscitation.
Methods : This prospective study was conducted from May to July 2010. A total of 82 paramedical operating in blocks delivery, operating rooms and neonatal units of five hospitals of Brazzaville (Congo) was participated in this study. The survey was based of questionnaire with 12 items. Variables studies were professional status, conceptions and practices of paramedical operating on neonatal resuscitation.
Results : A total of43 (52.4%) were midwives, 25 (30.5%) were nurses and 14 general status (17.1%) were health assistants. They exercised at the university hospital in 34 cases (41.5%) in the base hospitals in 38 cases (46.3%), and a private clinic in 10 cases (12.2%). The service was exercising the power delivery in 49 cases (59.8%), neonatology in 23 cases (28%), and the operating room in 10 cases (12.2%). The average duration of exercise was 6 ± 6.8 years. Training in resuscitation of the newborn was received by 14 agents (17.1%). Apgar scoring was known by 66 agents (80.5%). The state of apparent death was known for 68 agents (82.9%) ; in addition, 15 (22.1%) gave a correct definition. The equipment needed for resuscitation was known by 81 agents (98.8%). 53 agents (64.6%) knew the steps of resuscitation. The practice of resuscitation was rated as good in one case (1.2%), moderate in 7 cases (8.6%), inadequate in 21 cases (21%) and none in 57 cases (69.5%).
Key words : Knowledge, Practice, Intensive care, Newborn

Introduction

La réanimation en salle de naissance concerne 3 à 10% des nouveau-nés en Occident [1 – 3]. Dans les pays développés, bien codifiée, celle-ci est l'apanage de médecins (pédiatres, gynécologues) et de sages-femmes qualifiés en matière de réanimation du nouveau-né [1, 4].
Par contre, en Afrique sub-saharienne la réanimation néonatale (RN) est sujette à de nombreux problèmes, notamment la rareté en personnel outillé et le manque de matériels nécessaires à la réanimation du nouveau-né [5].
Au Congo (Brazzaville), en raison de la pénurie en médecins, la réanimation du nouveau-né est souvent l'apanage du personnel paramédical des blocs d'accouchement et opératoire, des services de néonatologie des différents hôpitaux. Toutefois, ces derniers n'ont pour la plupart reçu aucune formation en réanimation du nouveau-né.
Notre étude se fixe pour objectifs d'évaluer les connaissances, les attitudes et les pratiques du personnel soignant en matière de réanimation du nouveau-né.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective, longitudinale, réalisée de mai à juillet 2010 à Brazzaville (Congo). La population cible était composée de 46 sages-femmes, 31 infirmiers d'état généraliste et 19 assistants sanitaires (infirmiers d'état spécialisé, soit baccalauréat plus 3 ans). Ce personnel évoluait dans les blocs d'accouchement, les blocs opératoires et les services de néonatologie du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB, hôpital de niveau tertiaire), des deux hôpitaux de base (niveau 2 dans la structure sanitaire pyramidale) et des quatre cliniques privées comprenant en leur sein une unité de RN.
Cependant, n'ont été inclus dans l'étude, que les sujets volontaires, préalablement sensibilisés aux objectifs fixés. Ainsi, la taille de l'échantillon était de 82 agents de santé.

Instrument de collecte des données

Un questionnaire anonyme, semi-ouvert leur avait été soumis. Celui-ci comportait trois parties :
1- les caractéristiques des agents (5 items) ;
2- les connaissances des agents sur la RN (5 items) ;
3- la pratique de la réanimation du nouveau-né (2 items).
Afin de vérifier la validité et la fiabilité du questionnaire, une pré-enquête a été menée sur 10 sujets. Le questionnaire était administré par un pédiatre, un gynécologue-obstétricien et un médecin anesthésiste-réanimateur respectivement dans les services de pédiatrie, dans les blocs d'accouchement et dans les blocs opératoires. La fiabilité de concordance des items a été évaluée par le biais du coefficient de Cronbach (α = 0,92).

Les variables étudiées :

Il s'agissait :
– de l'hôpital et du service d'appartenance ;
– de la durée d'exercice ;
– du grade ;
– de la formation en réanimation du nouveau-né ;
– des acquis en RN (cotation d'Apgar, score de Silverman, situations à risque - état de mort apparente et détresse respiratoire, matériel nécessaire à la réanimation en salle de naissance, différentes étapes de la réanimation du nouveau-né, pratique de la réanimation néonatale)
– Pour le niveau de connaissance et de pratique était considéré :

nulle, lorsqu'aucun item n'était connu ;
insuffisante, lorsque dans ¼ des cas ou à la moitié les items s'avéraient bonnes ;
moyenne, lorsque la moitié ou au moins ¾ des items étaient cités ;
bonne, lorsqu'au moins ¾ des items étaient cités.

Analyse statistique

Les indices de la statistique descriptive ont été utilisés pour déterminer le nombre et les pourcentages des opinions des agents étudiés. La comparaison de plus de deux pourcentages a été effectuée à partir du test S de Sokal. La recherche des facteurs influençant les taux de réponse a fait l'objet d'une analyse de régression par le calcul des odds ratio (OR), accompagnées de l'intervalle de confiance. Le seuil de signification statistique de tous les tests a été fixé à p < 0,05. La saisie et l'analyse des données ont été effectuées à l'aide du logiciel Epi-Info 3.3.2

Résultats

Parmi les 82 agents de santé enquêtés, 34 (41,5%) d'entre eux exerçaient au CHUB, 38 (46,3%) dans les hôpitaux de base et 10 (12,2%) dans une clinique privée. Selon le grade, 43 (52,4%) étaient des sages-femmes, 25 (30,5%) des infirmiers d'état généralistes et 14 (17,1%) des assistants sanitaires. Le service d'exercice étaitle bloc d'accouchement dans 49 cas (59,8%), le service de néonatologie dans 23 cas (28%) et le bloc opératoire dans 10 cas (12,2%). Une formation sur la réanimation du nouveau-né a été reçue par 14 agents (17,1%). La durée moyenne de service avoisinait 6,0 ± 6,8 ans (extrêmes : 1 mois - 32 ans).
La connaissance du score d'Apgar selon le grade, l'hôpital, le service, la durée d'exercice et la formation en réanimation du nouveau-né est mentionnée dans le tableau I.

Tableau I : Connaissances du score d'Apgar en fonction du grade, de la durée, de l'hôpital, du service d'exercice et de la formation en réanimation néonatale

Le score d'Apgar l'était pour 66 (80,5%) agents. Son appropriation s'avérait bonne dans 33(50%) cas, moyen dans 12 (18,2%) cas, insuffisant dans 9 (13,6%) cas et nul dans 12(18,2%) cas.
Les savoirs du score de Silverman étaient retrouvés chez 13 (15,9%) agents. Ceux -ci étaient jugés satisfaisants chez 5 (38,5%) agents, insuffisants chez 1 (7,7%) agent et nuls chez 7 (53,8%) agents.
L'état de mort apparente était connu par 68 (82,9%) agents, dont 15 (22,1%) se limitaient à la définition. La détresse respiratoire était acquise chez 71 (86,6%) agents ; alors que pour 28 (39,4%) sujets celle -ci se résumait à la définition. Par ailleurs, le matériel nécessaire à la réanimation du nouveau-né était bien déterminé pour 81 (98,8%) paramédicaux. Le niveau de connaissance du matériel était estimé bon dans 2 cas (2,3%), moyen dans 33 cas (40,7%), insuffisant dans 30 cas (37%) et nul dans 16 cas (19,8%). Les étapes théoriques de la réanimation, quant à elles, étaient connues par 53 (64,6%) agents. Le niveau d'acquisition des savoirs selon le grade, l'hôpital, le service, la durée d'exercice et la formation en réanimation du nouveau-né est indiqué dans le tableau II.

Tableau II : Connaissances des étapes de la réanimation en fonction du grade, de la durée, de l'hôpital, du service d'exercice et de la formation en réanimation néonatale.

Ainsi, les acquis étaient considérés bien appropriés chez 7 (13,2%) agents. Ailleurs, ils étaient jugés moyens (34% des cas ; n = 18), insuffisants (39,6% des cas ; n = 21) et nuls (13,2% des cas ; n = 7).
Enfin, les techniques pratiquées étaient la désobstruction (65,9% des citations ; n = 54), le massage cardiaque externe (46,3% des citations ; n = 38), la ventilation au masque (29,3% des citations ; n = 24), la lutte contre l'hypothermie (17,1% des citations ; n = 14) et l'intubation (4,9% des citations ; n = 4). Le tableau III dénombre les agents de santé selon leur pratique de la réanimation néonatale.

Tableau III : Répartition des agents de santé selon la pratique de la réanimation

Ainsi, 20 (24,4%) agents de santé arrêtaient la réanimation au bout de vingt minutes s'il n'y avait pas d'amélioration.

Discussions

Le but de cette étude était d'apprécier les acquis (théoriques et pratiques) en RN par les cadres de santé, à l'exception des médecins. Les principaux résultats obtenus montrent que :
1) 50% des agents ont un bon niveau de connaissance du score d'Apgar ;
2) le constat est identique pour la connaissance des situations à risque et du matériel nécessaire à la pratique de la réanimation ;
3) la désobstruction est la manoeuvre la plus réalisée.
Toute fois, ce travail s'est appuyé sur un questionnaire, or la fiabilité des réponses par cet instrument de mesure dépend des personnes sondées [6] ; ce qui constitue une faiblesse de l'étude. Néanmoins, on peut suggérer que l'anonymat du questionnaire minimise ce biais. En outre, la restriction de l'étude à cinq structures sanitaires ne permet pas d'extrapoler les résultats à l'ensemble de notre pays. Nonobstant ces faiblesses, la force de ce travail réside sur l'évaluation des connaissances et des pratiques des agents de santé sur la RN, première étude exploratrice dans ce domaine au Congo.
L'Afrique sub-saharienne représente la région du monde où la mortalité néonatale est la plus élevée et constitue de ce fait un problème majeur de santé publique [7]. La pratique optimale de la réanimation en salle de naissance participe à la réduction de la morbidité et de la mortalité néonatale. La réanimation en salle de naissance est partie intégrante des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) dont les objectifs visent à améliorer la prise en charge du nouveau-né en salle de travail et dans les heures qui suivent la naissance [6]. Sa réalisation qui ne laisse place à aucune improvisation exige un personnel ayant une connaissance optimale des scores d'évaluation à la vie extra-utérine, des définitions des situations à risque, du matériel et des techniques nécessaires à sa pratique. En effet, les causes les plus fréquentes d'échec de la réanimation sont l'incapacité à reconnaître le problème et à réagir suffisamment vite [8]
Concernant la bonne connaissance du score d'Apgar par nos enquêtés, la durée d'exercice, la formation en réanimation néonatale et l'exercice au bloc d'accouchement y participent favorablement. Le grade interviendrait également, les sages-femmesayantune connaissance meilleure comparativement aux assistants sanitaires et infirmiers diplômés d'Etat généralistes. L'utilisation du score d'Apgar, outil permettant d'évaluer l'adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né en salle de travail, par les sages-femmes, expliquerait cette connaissance positive.
Relativement, aux acquis à la bonne approche des situations à risque et à la connaissance du matériel de réanimation du nouveau-né, notre travail a montré une faiblesse dans ce domaine chez les agents de santé. Ceci suggère d'insister sur ces connaissances dans la formation de base et continue des paramédicaux. Le faible niveau de connaissance du matériel de réanimation est le reflet du sous équipement des services tel que relevé par Yé [9] au Burkina-Faso ; le personnel citant de préférence le matériel se trouvant à sa disposition.
Dans cette étude, il est rapporté que la pratique de la désobstruction est plus courante par rapport aux autres techniques telles que la ventilation au masque et la lutte contre l'hypothermie. Il sied de signaler ici, que la lutte contre l'hypothermie fait partie des soins essentiels du nouveau-né en salle de naissance, elle ne nécessite que peu de moyen et devrait être réalisée dans les centres de santé primaire [8]. L'intubation est peu pratiquée dans notre série, le même constat est fait par Azoumah [5]. Pour celui-ci, l'intubation est un geste délicat et difficile à effectuer, elle requiert un personnel spécialisé qui manque dans nos hôpitaux [5]. Dans 24,4% des cas, les agents décidaient d'arrêter toute manoeuvre de réanimation au bout de vingt minutes. Ce délai est actuellement admis de manière consensuelle dans les structures ne disposant pas de réanimation ; dans le cas contraire la réanimation peut être poursuivie jusqu'à trente minutes [8]. Toute poursuite au-delà de cette durée est inefficace et expose le nouveau-né à des séquelles neurologiques et viscérales lourdes [3, 8].
Jukkala [10] en zone rurale aux Etats-Unis notel'amélioration des performances du personnel paramédical après une durée d'exercice de 5 ans en moyenne. S'agissant de la mise à jour des connaissances, les expériences zambienne et irakienne [11] notent une pratique efficace des agents après des séances de formation continue en matière de réanimation néonatale.

Conclusion

Les connaissances et pratiques du personnel soignant semblent bien appropriées en matière de réanimation néonatale. Cependant, un accent particulier doit être porté sur la formation continue des paramédicaux prenant en charge les nouveau-nés. Aussi, la création d'équipes spécialisées comprenant des pédiatres, des obstétriciens et des paramédicaux devrait permettre d'assurer une prise en charge optimale des nouveau-nés en détresse vitale.

Références

1. Patkaï J. Réanimation en salle de travail : schéma de prise en charge. Med Thérap Pédiatr 2005 ; 8 : 301- 11.
2. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with Treatment Recommandations for Pediatrics and Neonatal patient. Neonatal Resuscitation. Pediatr 2006 ; 117 : 978 - 88.
3. Chabernaud JL, Gilmer N, Lodé N, Boithias C, Ayachi A. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance : qu'apportent les recommandations de 2010 ? Arch pediatr 2011 ; 18 : 604 - 10.
4. Saugstad OD. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants. Eur J Pediatr 1998 ; 157 : S11 - S15.
5. Azoumah KD, Amewuame ANE, Agbodjan-Djossou O, Aboubakari AS, Agbere AD. Evaluation des ressources humaines et matérielles pour la réanimation du nouveau-né à la naissance dans les hôpitaux publics de référence du Togo. J Pédiatr Puériculture 2009 ; 22 : 346 - 53.
6. Jonnaert JL. De la validité des instruments de mesure en sciences sociales et sciences de l'éducation. Bruxelles : De Boeck Université, 2003, 173 p.
7. Organisation mondiale de la santé. Lancement du guide des recommandations pour la pratique clinique des soins obstétricaux et néonataux d'urgence en Afrique. Rapport général. Brazzaville, 2008. 40 p.
8. Organisation mondiale de la santé. Premiers soins de réanimation du nouveau-né : guide pratique. Genève, 1999. 38 p.
9. Yé D, Tall FR, Kam KL, Akotionga M, Dao F, Sawadogo A. Prise en charge des nouveau-nés en maternité en Afrique subsaharienne : un défi du millénaire. Arch Pédiatr 2005 ; 12 : 1279 - 80.
10. Jukkala AM, Henly SJ. Provider readiness for neonatal resuscitation in rural hospital. JOGNN 2009 ; 38 : 443 -52.
11. Trevisanuto D, Doglioni N, Zanardo V, Fadhil T, Jabir MM. Neonatal resuscitation in developing countries. J Pediatr 2010 ; 156 : 343 -44.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17.N°3-2012

Prise en charge en réanimation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (Brazzaville, Congo)

2013-04-28T10:10:01Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou-Guimbi Email mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Analyser la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente et en déterminer les facteurs de mauvais pronostic.
Patients et méthode : L'étude prospective portait sur des patients admis dans l'unité de réanimation polyvalente du centre hospitalier universitaire de Brazzaville pour un accident vasculaire cérébral hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale.
Résultats : Au total, 37 patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). Une prédominance masculine (n=23, soit 62,2% des cas) a été retrouvée. L'hypertension artérielle représentait le principal facteur de risque cardiovasculaire. Le score de Glasgow moyen à l'admission avoisinait 10, et la pression artérielle systolique moyenne de 204,0±32,7 mmHg. A la tomodensitométrie cérébrale, 18 (48,6%) patients présentaient un accident vasculaire cérébral hémorragique avec effraction dans le système ventriculaire ; l'effet de masse était présent chez 9 (24,3%) patients. Le mannitol était administré chez 8 (21,6%) patients, tandis que la ventilation artificielle sous sédation était pratiquée chez 6 patients (16,2%). Par ailleurs, 26 cas (64,8%) ont fait l'objet d'un traitement antihypertenseur. Le taux de mortalité initiale se chiffrait à 62,2%. Cependant, le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission constituait un facteur de mortalité (OR=0,03 ; p=0,00006 ; IC : 0,005-0,022).
Conclusion : L'accident vasculaire cérébral hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire hypertendu. Une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives et une réorganisation du système de soins sont les gages d'une réduction de la morbimortalité liée à l'accident vasculaire cérébral hémorragique.
Mots clés : accident vasculaire cérébral hémorragique, réanimation polyvalente, Brazzaville

Summary

Objectives : To analyze the hemorrhagic stroke management in a versatile resuscitation unit and to determine the factors of poor prognosis.
Patients and method : the prospective study focused on patients admitted to the resuscitation unit versatile of the University Hospital in Brazzaville for a hemorrhagic stroke, confirmed by a CT Brain Scan.
Results : total, 37 patients were included in the study. The average age was 53, 5±11, 5 years (extreme : 35-76 years). Predominantly male (n = 23, or 62.2% of cases) has been found. High blood pressure was the main factor of cardiovascular risk. The Glasgow score at admission was about 10, and systolic arterial pressure average of 204, 0±32, 7 mmHg. At brain CT scan, 18 (48.6%) patients had a stroke hemorrhagic with breaking into the ventricular system, mass effect was present in 9 (24.3%) patients. Mannitol was administered in 8 (21.6%) patients, while artificial ventilation under sedation was practised in 6 (16.2%) patients. Moreover, 26 (64.8%) cases have been the subject of antihypertensive treatment. The initial mortality rate stood at 62.2%. However, the Glasgow score less than or equal to 8 at admission was a factor in mortality (OR = 0. 03 ; p = 0. 00006) ; IC : 0, 005-0. 022).
Conclusion : Haemorrhagic stroke affects more fiftieth hypertensive adult human. Education of the population, an ergonomic active follow-up and a reorganization of the system of care are the hallmarks of a reduction of the morbidity and mortality related to hemorrhagic stroke.
Key words : hemorrhagic cerebral vascular accident, versatile resuscitation,
Brazzaville

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), seconde cause de mortalité dans le monde et principale cause de handicap chez l'adulte, représentent un problème de santé publique [1, 2]. Dans les pays développés, ils constituent la troisième cause de mortalité et la première cause de morbidité [3]. En ce qui concerne les pays en développement, la morbimortalité cardiovasculaire se caractérise par une augmentation de plus en plus marquée de cas, les 2/3 des décès liés à l'AVC se retrouvant dans cette même partie du monde [1, 2, 4].
Les AVC hémorragiques représentent 20% des AVC ; cependant, ils sont responsables de 30 à 50% de décès [5]. De plus, seuls 20% des patients sont indépendants à 6 mois [5]. Pour un grand nombre de pays en développement les possibilités diagnostiques (tomodensitométrie cérébrale, artériographie) et la prise en charge spécialisée restent limitées, voire inexistantes [6]. Le Congo Brazzaville ne reste pas en marge de ces observations. Ce fait justifie ce travail qui a pour but d'améliorer la prise en charge des patients admis pour AVC hémorragique dans le service de réanimation du CHUB. Les objectifs spécifiques sont au nombre de deux : analyser la prise en charge et l'évolution de l'AVC hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente ; identifier les facteurs pronostics y relatifs.

Patients et méthodes

Il s'agissat d'une étude prospective menée dans l'unité de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), du 1er janvier au 31 décembre 2010. L'étude concernait les patients admis pour un AVC hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale. Ont été exclus de cette étude, les patients présentant des hématomes cérébraux d'origine traumatique, les transformations hémorragiques des AVC ischémiques et les hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Après la confirmation du diagnostic, les patients étaient conditionnés. Les autres aspects de la prise en charge étaient fonction du tableau clinique : oxygénothérapie pouvant aller jusqu'à l'intubation trachéale selon l'état neurologique (score de Glasgow), administration du mannitol en présence d'un effet de masse ou en cas de suspicion d'un engagement cérébral. La prise en charge se faisait en concertation avec le neurologue, le neurochirurgien, le kinésithérapeute. La rééducation fonctionnelle était débutée dès stabilisation des constantes hémodynamiques des patients. A la sortie de la réanimation polyvalente, les patients étaient transférés au service de neurologie.
Les variables de l'étude sont : l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, la présentation clinique à l'admission en réanimation, les éléments tomodensitométriques de gravité, les traitements administrés, les complications, la durée d'hospitalisation et la mortalité.
Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Excel 2007, puis analysées par Epi-Info 3.3.2. Les tests du Chi carré et celui de Fisher exact ont été requis pour la comparaison des moyennes et de pourcentages. La méthode de la régression linéaire a permis d'identifier les facteurs de mauvais pronostic. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Caractéristiques démographiques

Parmi les 47 patients hospitalisés pour AVC, 37 (78,7%) étaient admis pour AVC hémorragique, dont 23 hommes (62,2%), soit un sex-ratio de 1,6 ; (p>0,05). L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). La figure 1 indique la répartition des patients par rapport au sexe et par tranche d'âge.

Figure 1 : Répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Parmi les antécédents cardiovasculaires, l'HTA (59,4% ; p<0,02) figurait au premier rang, suivie du diabète sucré et de l'obésité, avec une fréquence de 13,5% respectivement. La notion d'accident ischémique transitoire (5,4%), d'AVC constitué (5,4%) et de consommation du tabac (2,7%), étaient les autres antécédents présents. Le score de Glasgow moyen à l'admission se chiffrait à 10 (extrêmes : 3-15). Les moyennes des constantes hémodynamiques enregistrées à l'admission des patients s'évaluaient à 204±32,7 mmHg (extrêmes : 150-270 mmHg) pour la pression artérielle systolique (PAS), pour une pression artérielle diastolique (PAD) de 119,2±19,0 mmHg (extrêmes : 80-160 mmHg). Au plan tomodensitométrique, 18 (48,6%) patients présentaient un AVC hémorragique avec effraction ventriculaire. L'effet de masse, quant à lui, était présent chez 9 (24,3%) patients.

Aspects thérapeutiques

L'osmothérapie par mannitol à 10% (la seule présentation disponible dans notre environnement) a été administrée chez 8 (21,6%) patients. Pour ce qui est de la ventilation mécanique avec intubation trachéale et sédation, elle concernait 6 (16,2%) patients. De plus, le traitement antihypertenseur était institué chez 26 patients (70,3%) et consistait en l'administration de nicardipine à la seringue auto-pulsée.

Aspects évolutifs

Les complications relevées lors du séjour en réanimation étaient dominées par l'infection (6 cas, soit 43%). Il s'agissait : de l'infection des voies veineuses périphériques (4 cas, soit 28,5%), de la pneumopathie nosocomiale, et l'infection urinaire (1 cas chacun). Les troubles végétatifs à type d'hyperthermie (5 cas, soit 36%), occupaient le deuxième rang. Les autres complications notées se résumaient à l'hémorragie digestive haute (1 cas), à la thrombose veineuse des membres inférieurs (1 cas) et au diabète sucré de novo (1 cas).
Le taux de survie à la phase précoce d'hospitalisation en réanimation était de 37,8%, dont 5 (13,5%) évacuations sanitaires (France, Maroc) et 10 (27,0%) patients transférés au service de neurologie. La mortalité globale était évaluée à 62,2%. Le coma, l'inondation ventriculaire et la ventilation mécanique étaient significativement présents chez les patients décédés (tableau I).

Tableau I : comparaison entre les patients décédés et les survivants.

Le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission influençait de façon significative la mortalité (tableau II).

Tableau II : résultats de l'analyse desfacteurs associés à la mortalité

L'ajustement par la méthode de la régression linéaire montrait que l'âge, le sexe, la pression artérielle systolique à l'entrée, la présence d'un effet de masse et l'inondation ventriculaire interféraient sur l'effet du score de Glasgow sur la mortalité (tableau III).

Tableau III : analyse par régression linéaire des facteursinfluençant l'effet du score de Glasgow sur la mortalité

La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 7,3±5,7 jours (extrêmes : 1-27 jours). Elle était plus élevée pour les patients ayant un score de Glasgow≥ 9 (6,1 vs 8,2 ; p=0,03).

Discussion

La confirmation tomodensitométrique préalable, indispensable à l'inclusion des patients dans notre série, semble une attitude rigoureuse car l'on ne saurait parler d'AVC hémorragique sans imagerie. Cependant, cette approche comporte des inconvénients qui constituent des biais de recrutement dans notre méthodologie. En effet, l'examen tomodensitométrique n'est pas disponible 24h/24 dans notre hôpital ; et il faut au préalable faire face au coût onéreux de l'examen, 80.000 Fcfa (environ 123 euros), source d'accessibilité difficile de l'examen. Ces dispositions font que certains patients très graves ayant une histoire et un examen cliniques qui plaident en faveur d'un AVC décèdent avant même que la TDM cérébrale ait été réalisée. Toutefois, ces facteurs, bien qu'affectant sur la taille de notre échantillon, ne sauraient ôter à ce travail toute sa puissance scientifique.
Les patients de notre série sont des adultes d'âge moyen 53,5 ans. Cette observation rejoint celle d'autres auteurs [6-9] en Afrique sub-saharienne et de certains pays d'Amérique latine (tableau IV).

Tableau IV : Etudes comparées portant sur l'AVC hémorragique

En revanche, dans les pays industrialisés l'AVC hémorragique survient chez le sujet âgé [10-12], comme le rapportent également les données du tableau IV. Cette disparité serait liée aux mauvaises conditions socio-économiques et aux insuffisances en qualité de soins fréquemment rencontrées dans les pays d'Afrique noire subsaharienne. La prédominance masculine rapportée dans notre étude est constamment retrouvée dans la littérature. Plus que le mode de recrutement des patients, l'environnement professionnel caractérisé par le stress, semble jouer un rôle majeur dans la redistribution par rapport au sexe des patients dans notre travail. En effet, nos patients, encore en activité professionnelle, sont généralement sans suivi ergonomique. Quant aux antécédents cardiovasculaires, ils sont dominés par l'HTA (59,4% ; p<0,02). La prépondérance de l'HTA comme principal facteur de risque chez des patients présentant des complications cardiovasculaires constitue une évidence [9-11, 13-15]. Wolfe et al [16], dans une étude comparant les noirs des caraïbes et les blancs du sud de Londres, estiment que les facteurs de risque cardiovasculaire dépendent de l'environnement géographique. Selon ces auteurs, les facteurs environnementaux influeraient sur la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et l'incidence des AVC dans les populations immigrées.
S'agissant des paramètres cliniques à l'admission et des données tomodensitométriques (tableau I), le score de Glasgow moyen des patients était de 10,0±4,1, dont 15 (40,5%) d'entre eux admis avec un score de Glasgow ≤ 8. L'étude de Benois et al [6] à
Djibouti rapporte un score de Glasgow moyen à l'entrée, voisin du nôtre : 9, avec des extrêmes de 3 à 14. Par contre, Lee et al [11] dans une étude nationale multicentrique réalisée en Corée du sud évaluent à 19,7% le taux de patients dont le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8,4 à l'entrée. Par ailleurs, Weir et al [17] estiment que le score de Glasgow pour l'évaluation du coma, après un AVC, constitue une bonne valeur prédictive et est un instrument fiable de suivi des AVC comateux. Dans le même sens, Wijdicks et Scott [18], Leys et al [19], estiment que le coma représente souvent un mode de révélation des AVC et un indicateur précoce du décès.
Nos données ressortent également que six (16,2%) patients étaient intubés, puis ventilés mécaniquement sous sédation. Benois et al [6], dans une série de 18 patients, rapportent que 10 (55%) d'entre eux étaient intubés et ventilés artificiellement, la durée moyenne de ventilation avoisinant 7,5 jours (extrêmes : 1-23 jours). En revanche, dans le travail de Sene Diouf et al [7] à Dakar, portant sur des AVC comateux hospitalisés dans une unité de neuroréanimation, aucun patient n'était intubé pour des raisons techniques. En effet, la mise en oeuvre de la ventilation artificielle avec intubation et sédation reste encore délicate dans la plupart des pays d'Afrique noire subsaharienne. Les facteurs explicatifs en seraient les contraintes techniques liées à ce traitement (disponibilité de respirateurs de réanimation, approvisionnement continu en oxygène des unités de réanimation), la gravité excessive des patients avec pour corollaire une ventilation artificielle de longue durée. D'ailleurs, 9 (60%) patients parmi les comateux de notre série n'étaient pas intubés pour des raisons similaires.
La PAS moyenne à l'admission était de 204,0±32,4 mmHg et 119,0±9,0 mmHg pour la PAD. Lee et al [11] rapportent des chiffres tensionnels de 170,7±34,2 mmHg pour la PAS et 99,5±20,0 pour la PAD. Pour Sene Diouf et al [7] par contre, la PAS à l'admission était de 166,2±4 mmHg, alors que la PAD était de 95,2±2 mmHg. Toutes ces observations montrent que la réponse hypertensive après un AVC est un facteur prédictif indépendant du devenir des patients. Il en découle que dans l'AVC hémorragique, la probabilité de décès, de handicap permanent ou les deux associés augmente avec le niveau de la PAS et de la PAD à l'admission [20]. L'osmothérapie par mannitol à 10%, seule molécule utilisée dans notre service, intéressait 8 (21,6%) patients graves Ceux-ci se particularisaient cliniquement par un coma avec une mydriase unilatérale, et/ou un effet de masse à la TDM cérébrale, signes d'une hypertension intracrânienne menaçante. Bereczki et al [21] en Hongrie, étudiant l'utilisation du mannitol à la phase aiguë d'un AVC ischémique n'ont pas d'ailleurs établi la supériorité de ce traitement par rapport au groupe contrôle. Le traitement de l'HTA, administré chez 26 (70,3%) patients, était à base de nicardipine à la seringue électrique en première intention, pour permettre une adaptation précise des doses aux chiffres tensionnels.
En ce qui a trait aux complications liées à la phase aiguë d'hospitalisation en réanimation, elles étaient dominées par l'infection (43%) et l'hyperthermie (36%). Pour Benois et al [6], les principales complications évolutives étaient non seulement infectieuses, mais aussi pulmonaires. Par contre, Sene Diouf et al [7] rapportent l'hyperthermie et le syndrome de bas débit cardiaque comme principales complications chez des patients comateux présentant un AVC. La mortalité au service de réanimation polyvalente s'élevait à 62,2%. Cette mortalité semble élevée dans notre série, comparée aux taux rapportés par Benois et al [6] à Djibouti (33%) et Navarette et al (37%) dans les pays du sud de l'Union Européenne [22]. Les biais de recrutement, les politiques de prise en charge des AVC au niveau des différents pays et l'équipement des unités de réanimation pourraient expliquer ces disparités observées autour des taux de mortalité. Enfin, le taux de survie à 8 jours, pour une durée du séjour en réanimation de 7 jours, est de 37,8% dans notre étude, superposable à celle retrouvée par plusieurs auteurs [6, 23].

Conclusion

L'AVC hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire dans notre série ; et l'HTA représente le principal facteur de risque cardiovasculaire. La mortalité reste encore élevée, alors que la morbidité est dominée par l'infection intrahospitalière. En somme, une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives, une réorganisation du système de soins avec un accent particulier sur la prévention de l'infection nosocomiale et sur la prise en charge des urgences, la création d'une unité de neuroréanimation sont les gages de la réduction de la morbimortalité des patients admis pour AVC hémorragique en unité de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville.

Références

1. Bonita R, Meudis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004 ; 3 : 391-93
2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of diseases and risk factors, 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367 : 1747-57
3. Woimant F, Crozier S. Accidents vasculaires cérébraux. In : Offenstadt G eds. Réanimation médicale. Paris : Elsevier masson ed, 2009 : 1247-54
4. Walker RW, McLarty DG, Kitange HM, et al. Stroke mortality in urban and rural Tanzania. Lancet 2000 ; 355 : 1684-87
5. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, et al. Guidelines for the management the spontaneous intracerebral hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke 1999 ; 30 : 905-15
6. Benois A, Raynaud L, Coton T, et al. Morbi-mortalité des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques après prise en charge en réanimation à Djibouti. Med Trop 2009 ; 69 : 41-44
7. Sene Diouf F, Mapoure NY, Ndiaye M, et al. Survie des accidents vasculaires cérébraux comateux à Dakar (Sénégal). Rev Neurol 2008 ; 168 : 452-58
8. Damasceno A, Gomes J, Azevedo A, et al. An Epidemiological Study of Stroke Hospitalizations in Maputo, Mozambique : AHigh Burden of Disease in a Resource-Poor Country. Stroke 2010 ; 41 : 2463-69
9. Lavados PM, Sacks C, Prina L, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile : a 2-year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005 ; 365 : 2206-15
10. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006 ; 66:1182-86
11. Lee SH, Kim BJ, Ryu WS, et al. White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage. A nationwide cohort study. Neurology 2010 ; 74 : 1502-10
12. Lovelock CE, Molyneux AJ, Rothwell PM. Change in incidence and aetiology of intracerebral haemorrhage in Oxfordshire, UK, between 1981 and 2006 : a population-
based study. Lancet Neurol 2007 ; 6 : 487-93
13. Smadja D, Cabre P, May F, et al. epidemiology of stroke in Martinique, French West Indies- part I : methodology, incidence, and 30-day case fatality rate. Stroke 2001 ; 32 : 2741-47
14. Gombet TH, Ellenga Mbolla BF, Ikama MS, et al. Urgences cardiovasculaires au centre hospitalier et universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 2007 ; 57 : 505-11
15. Sagui E, Mbaye PS, Dubecq C, et al. Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar, Senegal : A hospital-based study. Stroke 2005 ; 36:1844-47
16. Wolfe CD, Corbin DO, Smeeton NC, et al. Estimation of the risk of stroke in black populations in Barbados and South London. Stroke 2006 ; 37 : 1986-90
17. Weir CJ, Bradford APJ, Lees KR. The prognosis value of the components of Glasgow coma scale following acute stroke. Q J Med 2003 ; 96 : 67-74
18. Wijdicks EF, Scott JP. Stroke in the medical intensive-care unit. Mayo Clin Proc 1998 ; 73 : 642-46
19. Leys D, Godefroy O, Pasquier F. Pronostics des accidents ischémiques cérébraux. RevPrat 1998 ; 48 : 171-74
20. Zhang Y, Reilly KH, Tong W, et al. Blood pressure and clinical outcome among patients with acute stroke in Inner Mongolia, China. J Hypertens 2008 ; 26 : 1446-52
21. Bereczki D, Mihalka L, Szatmari S, et al. Mannitol use in acute stroke. Case fatality at 30 Days and 1 year. Stroke2003 ; 34 : 1730-35
22. Navarrete Navarro P, Rivera Fernandez R, Lopez Mutuberria MT, et al. Outcome prediction in terms of functional disability and mortality at 1 year among ICU-admitted severe stroke patients a prospective epidemiological study in the south of European Union. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 1237-44
23. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2001 ; 29 : 635-40

Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus au Centre Hospitalier et Universitaire Aristide le Dantec de Dakar(Sénégal)

2013-04-26T12:03:43Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice OTIOBANDA. E-mail : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : évaluer la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus.
Patients et méthodes : il s' agissait d'une étude transversale, descriptive sur une période de dix huit mois réalisés au bloc opératoire central de l'hôpital Aristide Le Dantec. Nous avons inclus tous les patients hypertendus ayant subi une chirurgie programmée ou urgente au bloc opératoire central. Les paramètres étudiés ont été épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation préopératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications peropératoires et l'évolution.
Resultats : deux cent dix huit dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 62,9 ans. Le sex ratio était de 2,07. Le diabète était le facteur de risque associé le plus fréquent. L'HTA était connue dans 90,4%. Un traitement était prescrit dans 68,8% et régulier dans 78,7%. La majorité des patients étaient sous bithérapie. L'HTA était contrôlé dans 87,2% des cas. La préparation pré opératoire avait concerné 12,8% des patients et a duré en moyenne 16,2 jours. L'ECG était l'examen complémentaire le plus prescrit. Nos patients étaient ASA 2 et ASA 3. La chirurgie urgente représentait 60,1% des cas. L'anesthésie générale était la technique anesthésique la plus utilisée. Les complications observées en per opératoires étaient essentiellement cardiovasculaires dominées par l'hypotension artérielle (75,5%). L'évolution de nos patients était simple dans 96,7% des cas. Six patients avaient présenté des complications post-opératoires et un patient était décédé.
Conclusion : la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus nécessite une bonne évaluation clinique à laquelle on doit associer systématiquement la prescription d'un bilan complémentaire. La prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire, difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique anesthésique.
Mots clés : Anesthésie, HTA, Evaluation , Complications.

Summary

Objective : To assess the anesthesiological management of patients with high blood pressure.
Patients and methods : This is a cross-sectional study conducted over a period of Eighteen months in the central theatre of Aristide Le Dantec University Hospital. We included all patients with high blood pressure who underwent urgent or elective surgery in the central theatre. Data on high blood pressure, pre-surgery assessment, nature and type of surgery, complications during surgery and patient's outcome were collected and analyzed.
Results : Two hundred and eighteen records were compiled. The mean age was 62.9 years. The sex ratio was 2.07. Diabetes was the risk factor most frequently observed. High blood pressure was seen in 90.4%. Treatment was prescribed in 68.8% of the cases and regular in 78.7% of the patients. Most patients were under bi-therapy. High blood pressure was controlled in 87.2% of cases. Pre-surgery preparation was carried out in 12.8% of patients and lasted on average 16.2 days. The ECG was the most prescribed exam. Our patients were ASA 2 and ASA 3. Urgent surgery represented 60.1% of cases. The most used anesthetic technique was general anesthesia. The complications observed during surgical intervention were essentially cardiovascular particularly low blood pressure (75.5%). The outcome was positive in 96.7% of the cases. Post-surgery complications were reported in six patients and death reported in one patient.
Conclusion : Anesthesiological management of patients with high blood pressure requires adequate clinical assessment which must be complemented by additional exams. Prevention of complications depends not only upon stabilization of blood pressure prior to surgery, difficult to achieve during an emergency, but also upon the choice of anesthetic technique.
Key words : Anesthesia, High Blood Pressure, Assessment, Complications

Introduction

Longtemps classée dans les maladies rares en Afrique noire, l'hypertension artérielle (HTA) est considérée aujourd'hui comme un problème de santé publique du fait de sa prévalence élevée [1]. Elle est la pathologie associée la plus fréquente chez les patients devant subir une anesthésie, c'est dire la fréquence avec laquelle le médecin anesthésiste réanimateur est confronté à la prise en charge d'un opéré hypertendu [2].
En période opératoire les différents stimuli exposent les patients hypertendus non équilibré à une instabilité hémodynamique délétère pour les organes cibles (coeur, rein, cerveau). L'HTA constitue alors un facteur qui impose la normalisation préalable des chiffres tensionnels [3]. Chez ces patients, la préparation à l'intervention, la conduite de l'anesthésie et des soins post opératoires doivent assurer une stabilité tensionnelle, pour limiter les risques de survenue de complications cardiovasculaires auxquelles ces malades sont particulièrement exposés. Ainsi la prise en charge anesthésique d'un patient hypertendu est un problème quotidien qui soulève de nombreuses interrogations : retentissement circulatoire, évaluation du risque de complications, gestion des traitements antihypertenseurs et des variations tensionnelles peropératoires. Notre travail réalisé au niveau du bloc opératoire du CHU Aristide Le Dantec avait pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique des patients hypertendus

Patients et méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Aristide Le dantec de Dakar. Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, s'étendant sur une période de 18 mois allant mars 2007 à aout 2008. On s'est fixé comme objectifs spécifiques de déterminer : la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, le niveau d'équilibre de l'HTA, la qualité de la préparation pré opératoire, le type d'anesthésie , le type de chirurgie et la nature des complications.
Les patients inclus dans cette étude devaient obéir aux critères suivants : subir une chirurgie réglée ou urgente au bloc opératoire central durant la période d'étude, être hypertendus, connus ou de découverte fortuite lors de la consultation pré anesthésique. Les critères de non inclusion ont été l'absence d'une notion d'hypertension artérielle dans les antécédents et après examen clinique.
Pour recueillir les données, nous nous sommes servis du registre du bloc opératoire et des feuilles d'anesthésie.
Nous avons étudié les données épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation pré opératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications per opératoires et l'évolution.
Les résultats étaient exprimés en valeur moyenne ou en pourcentage. Le logiciel utilisé était Excel 2003

Resultats

Données épidémiologiques

Durant la période d'étude, 218 dossiers de patients hypertendus ont été colligés sur un total de 4520 soit une prévalence de 4,82%.L'âge moyen de nos patients était de 62,9 ans (extrêmes : 30 et 98 ans).On a noté 147 femmes (67, 4 %) et 71 hommes (32, 6 %) soit un sex ratio de 2,07. Le diabète a été le facteur de risque le plus retrouvé (24,3%).Le tableau I montre les différents facteurs de risque associés.

Tableau I : Facteurs de risque associé

Données anesthésiques

Les patients étaient connus hypertendus dans 90,4% des cas et 57,4% ont subi une chirurgie en urgence. Le tableau II montre le mode de révélation de l'HTA et le caractère de la chirurgie.

Tableau II : Caractère de la chirurgie et le mode de révélation de l'HTA

Un traitement était prescrit chez 150 patients (68,8 %). Ce traitement était régulier dans 78,7 % des cas et irrégulier dans 21,3% des cas. Il s'est agit d'une bithérapie dans 44,7 % des cas, une monothérapie dans 25,3 % et une trithérapie dans 4,7 %. L' HTA était contrôlée chez 190 patients (87,2 %). La préparation pré opératoire
avait concerné 28 patients (12,8 %) dont 22 en chirurgie programmée (78,5%) et 6 en urgence (21,5%). A l'issue de cette préparation, la pression artérielle avait pu être maitrisée dans 4 cas (14, 3 %). La durée moyenne de cette préparation était de 16,3 jours (extrêmes 2 et 60 jours). La molécule la plus utilisée était la nicardipine (91 %).
L'ECG était réalisé chez 179 patients (82,1 %). Plus de la moitié a concerné la chirurgie urgente (62,6%) ; l'échographie Doppler cardiaque était faite chez 8 patients (3,7 %) ; la radiographie du thorax était effectuée chez 7 patients ; le bilan rénal notamment la créatininémie a été réalisée chez 59 patients (27%) ; l'ionogramme sanguin était réalisé chez 15 patients (6,8 %). On a noté 6 cas d'hyponatrémie et 3 cas d'hypokaliémie.
Nos patients étaient classés ASA 2 (61,5 %), ASA 3(32,1%) et ASA 4 (6,4 %).
L'anesthésie générale était la technique la plus utilisée (146 cas), suivie des anesthésies péri médullaires. Le tableau III représente les différents types d'anesthésies réalisés.

Tableau III : Type d'anesthésie

Les différents hypnotiques utilisés pour l'anesthésie générale sont représentés dans le tableau IV.

Tableau IV : Hypnotiques utilisés

Données chirurgicales

Plus de la moitié des patients étaient opérés en urgence. La chirurgie viscérale et la chirurgie orthopédique étaient les types de chirurgie les plus fréquents. Le tableau V montre les différents types de chirurgie concernés en fonction du contexte.

Tableau V : Type de chirurgie en fonction du contexte

Complications per opératoires

Les complications cardiovasculaires étaient observées dans 53 cas (24, 3%), dominées par l'hypotension artérielle. Les autres complications cardiovasculaires étaient essentiellement la bradycardie, l'HTA et les troubles de rythme dans les proportions plus faibles. Le tableau VI représente les différentes complications observées

Tableau VI : Complications cardiovasculaires

Les complications hémorragiques étaient notées dans 4 cas (1,8 %) avec un retentissement hémodynamique important. Elles concernaient des patients devant subir une amputation de membre. Une transfusion sanguine a été réalisée dans tous les cas.

Evolution

Elle était simple chez 211 patients (96,7 %). On avait noté six cas (2,8 %) de complications post opératoires (cinq cas de retard et un cas d'instabilité hémodynamique majeure). On a noté un cas de décès en urgence. En effet, il s'agissait d'un patient présentant une gangrène mixte de la jambe, chez qui une amputation de jambe était indiquée. L'ECG réalisé objectivait un bloc bifasciculé. Le reste du bilan à savoir l'échographie Doppler cardiaque et la fonction rénale n'étaient pas réalisés. Après une induction réalisée avec le diazépam associé au fentanyl et le vécuronium, la patiente a présenté un désamorçage à l'induction.

Discussions

Cette étude nous a permis de mettre en évidence la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, ainsi que la proportion des hypertendus connus et méconnus dans ce milieu. Elle a aussi permis de révéler dans le même contexte la proportion des hypertendus traités et contrôlés. De même, les différents examens complémentaires, le type d'anesthésie réalisé et les complications observées ont été notées.

Données épidémiologiques

La prévalence de l'HTA ainsi rapportée chez les patients en milieu chirurgical était de 4,82 %. Cette dernière est bien en dessous des 12,6 % rapportés par Binam au Cameroun [3]. Elle est de loin très faible par rapport à d'autres séries des services de médecine en Afrique, en Europe ou en Amérique ainsi, Kane au Sénégal rapporte une prévalence de 25% [5], l'étude PHARE en France 44,8 % [5] et l'étude NANHES III en Amérique du Nord de 27 % [6].
Notre faible prévalence s'explique par l'âge jeune des patients opérés durant la période d'étude mais aussi par le fait que certaines spécialités notamment l'urologie, l'ophtalmologie et la chirurgie vasculaire prenant en charge les patients âgés n'ont pas fait partie de l'étude.
L'âge moyen de nos patients se rapproche des autres séries africaines et européennes [3,7].
La prédominance féminine retrouvée dans notre série est à l'image de la répartition de l'HTA dans la littérature sous régionale et régionale sur la maladie hypertensive. En effet, nos résultats se rapprochent de ceux déjà trouvés au Sénégal [9], au Burkina-Faso [9], au Mali [10] et au Congo [11]. Par contre, cette tendance s'inverse au profit d'une prédominance masculine à Madagascar [12] au Cameroun [3] et en France [13]. Cette prédominance s'explique par le fait que 70 % de nos patients sont âgés de plus de 60 ans. Il semble qu'une diminution du taux d'oestrogènes au cours de la ménopause entraîne une baisse de la cardioprotection ; ce qui expose davantage les femmes à l'HTA [14].
Le diabète est le facteur de risque associé le plus retrouvé avec 24,3 %, suivi de l'obésité avec 9, 6 % et le tabac 0,5 %. Chamantin en France retrouve 19% de tabagisme et 15% de diabète [5]. L'enquête PHASTE retrouve 17% de diabète et 19 % de tabagisme associé à L'HTA [7].
La prédominance de l'obésité et du diabète dans notre étude serait liée aux habitudes alimentaires. En effet la population dakaroise consomme une alimentation très riche en lipides qui serait favorable à la survenue du diabète et de l'obésité. L'hypercholestérolémie n'a pas été recherchée dans notre étude. Le faible taux de tabagisme retrouvé s'explique par la prédominance féminine associée à une plus faible prévalence du tabagisme. L'absence d'alcoolisme pourrait s'expliquer par la religion.

Données anesthésiques

La proportion des hypertendus connus et suivis, de 90,4% dans notre étude est largement supérieure au 31,7% retrouvé par BINAM au Cameroun [3] .Ceci s'explique par un important travail de sensibilisation sur la prise de conscience du phénomène de l'HTA par nos populations ces dernières années. Une très faible proportion était notée en Afrique il y a environ 25 ans [15]. Parmi les patients hypertendus, un traitement était prescrit dans 68,8% des cas, et il était régulier dans 78,7% des cas. Des taux similaires ont été rapportés à Dakar en 2005. Cette bonne observance thérapeutique s'explique par la prise de conscience des populations de cette pathologie mais aussi et surtout par le nombre croissant des médecins prenant en charge cette dernière. La moitié de nos patients recevait une association thérapeutique. Ces données confirment celles de la littérature [14]. En effet les associations thérapeutiques permettent de réduire les doses de chaque classe avec un effet additif ou de potentialisation, pour obtenir un contrôle satisfaisant de la pression artérielle ; les diurétiques étant la classe la plus associée [16]. Un contrôle de la pression artérielle était constaté dans 87,2% des cas. Ce taux est largement supérieur des niveaux de contrôle de la tension artérielle retrouvée dans la littérature sur la prise en charge de la maladie hypertensive qui est de l'ordre de un tiers des patients sous traitement [17,3]. Par contre, chez 12,8% de nos patients un équilibre tensionnel n'était pas obtenu. Ces derniers avaient ainsi bénéficiés d'une préparation préopératoire à la suite de laquelle l'HTA avait pu être maitrisée dans 85,7% des cas. Cette préparation avait concerné essentiellement les patients de la chirurgie programmée et les urgences différées en orthopédie.
Conformément aux recommandations 82,1% de nos patients avaient bénéficié d'un ECG et l'échographie Doppler cardiaque n'était réalisée que dans 3,21% des cas. Elle avait concerné des patients ayant présenté des anomalies importantes à l'ECG, une symptomatologie clinique de l'insuffisance cardiaque et/ou qui devaient subir une chirurgie lourde. La fonction rénale notamment la créatininémie était réalisée dans 27% des cas. L'ionogramme sanguin dans 6,8% des cas préférentiellement chez les patients sous diurétiques. La radiographie du thorax dans 3,2 % des cas et le fond d'oeil chez un patient. La faible proportion des examens complémentaires s'explique par la non disponibilité de ces derniers, surtout dans le cadre de l'urgence mais aussi pour des raisons financières. La non disponibilité de ces examens complémentaires surtout en urgence, pose le problème du bilan de retentissement viscéral de l'HTA qui est une importance capitale en préopératoire.
Au terme de l'évaluation pré opératoire 93,6% de nos patients ont été classés ASA 2 et 3

Données chirurgicales

La chirurgie urgente était prédominante dans notre étude. Plus de 60% des cas avaient concerné la chirurgie viscérale. Cette proportion importante de la chirurgie viscérale s'explique par le fait que les urgences viscérales sont vitales alors que celles orthopédiques sont surtout fonctionnelles et parfois différables, ce qui donne le temps de mieux évaluer et de mieux préparer les patients à l'intervention. L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale était préférée par rapport aux autres techniques d'anesthésie du fait du caractère urgent de la chirurgie et de la proportion importante de la chirurgie viscérale. En effet, avec l'anesthésie générale, il est plus facile de maitriser les variations tensionnelles per opératoires.
Les benzodiazépines étaient la classe des hypnotiques les plus utilisées dans 50 % des cas, suivi du thiopental 34,9% des cas, le propofol 17,1% et la kétamine 1,4%. L'utilisation des benzodiazépines s'explique par leur effet moindre sur le système cardiovasculaire [17]. Le thiopental était utilisé par titration pour minimiser ses effets sur le système vasculaire. L'utilisation limitée du propofol s'explique par son effet hypotenseur très marqué dans la mesure où nous ne pouvions pas l'utiliser en AIVOC. De plus, son coût élevé constitue un véritable frein à son utilisation dans les pays en voie de développement. La kétamine bien que non indiquée chez l'hypertendu [18] était utilisée chez des patients présentant un état de choc à l'admission. Le fentanyl était le seul morphinomimétique utilisé, à une dose minimale de 4 microgrammes par kilogramme de poids, du fait de sa puissance analgésique, sa durée d'action intermédiaire, sa bonne tolérance hémodynamique et surtout sa disponibilité. L'entretien de l'anesthésie était assuré par l'halothane car seul halogéné disponible, malgré son effet cardiodépresseur majeur comparé à l isoflurane qui est l'agent idéal pour un patient hypertendu. L'anesthésie perimédullaire était réalisée dans moins d'un tiers des cas. Cela est dȗ au fait que la plupart de nos patients étaient admis pour des urgences abdominales ne permettant pas la réalisation d'une anesthésie péri médullaire. La rachianesthésie conventionnelle était plus utilisée du fait de sa facilité de réalisation tant sur le plan technique que de la disponibilité du matériel. Par ailleurs les blocs rachidiens exposent à un risque d'hypotension plus marquée que chez les patients normo tendus, en particulier chez les patients traités par un diurétique ou par un IEC [19].
Les blocs périphériques étaient très peu utilisés malgré leur innocuité. Cela s'explique par des difficultés matérielles et par les contraintes du siège de l'intervention.
Complications per opératoires
Les complications per opératoires observées étaient essentiellement cardiovasculaires avec une prédominance de l'hypotension artérielle. En effet l'hypotension artérielle demeure en pratique le risque principal associé à une surmortalité et à une surmorbidité. Cette hypotension artérielle s'explique par des posologies élevées de morphinomimétiques dans le cadre d'une anesthésie générale ou à l'effet exagéré du blocage sympathique lorsqu'il s'est agit d'une anesthésie péri médullaire notamment la rachianesthésie. Les deux cas d'ESV observées étaient survenus chez des patients présentant ces anomalies à l'ECG, exagérées en per- opératoire avec l'utilisation de l'halothane. Quelques épisodes d'HTA étaient observés en peropératoire chez cinq patients dont la PA n'avait pu être maitrisée en préopératoire ayant nécessité ainsi l'administration d'un anti hypertenseur en intraveineux (la nicardipine).
Les complications hémorragiques étaient essentiellement liées à la chirurgie.
Evolution
L'évolution était favorable dans la majorité des cas dans notre étude. Les patients ayant présenté des complications étaient tous admis en réanimation avec une évolution favorable dans les 48 heures. Les retards
de réveil observés s'expliquaient par des doses relativement importantes de morphiniques. Le décès a concerné une patiente admise en urgence et présentant des anomalies importantes à l'ECG ; l'échographie doppler
cardiaque n'étant pas disponible. Elle avait présenté un désamorçage à l'induction de l'anesthésie. Ce taux faible de complications s'explique par le fait que la majorité de nos patients sont connus hypertendus et
régulièrement suivis. Ce qui réduirait le nombre et la gravité des défaillances d'organes. Mais également par le fait que nous n'avons pris en charge que la période post opératoire immédiate. De nombreuses études montrent que l'HTA demeure un facteur de risque impliqué dans la mortalité et la morbidité peri opératoire mais ces résultats demeurent controversés [20,21]. Les complications sont plus observées dans la période post opératoire tardive, elles sont le plus souvent dues à une altération myocardique [20,22. Une étude prospective incluant un suivi postopératoire plus prolongé est nécessaire dans notre service pour mieux évaluer l'effet de l'anesthésie chez les patients hypertendus, à moyen et à long terme.

Conclusion L'hypertension artérielle occupe une place importante chez des patients devant subir une chirurgie et est beaucoup plus présente chez des sujets âgés. L'électrocardiogramme constitue l'examen complémentaire le plus prescrit. L'anesthésie générale est la technique la plus utilisée du fait du caractère urgent de la chirurgie. Enfin la prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique d'anesthésie.

Reférences

Samain E, Brocas E, Marty J. Hypertension artérielle et anesthésie. In : conférences d'actualisation de la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) 2001 : 325-348.
Baron JF, Decaux-jacolt A, Edouard A, Samili K. Influence of venous return on baroreflexe control of heart rate during lumbar epidural anesthesia in humans.
Anesthesiology 1986 ; 64 : 188-193
Binam F, Takongnio S, Kingue S, Nkoumou S, Ngos F, Hagbe P. Evaluation de la prise en charge de l'hypertension artérielle chez des patients reçus en consultation d'anesthésie. Cardiologie Tropicale 1998 ; 24 : 47-52.
Kane A, Ba SA, Sarr M.L'hypertension artérielle au Sénégal : aspects épidémiologiques, cliniques et problèmes de la prise en charge thérapeutique. Dakar Med, 1995 ; 40 : 157-61.
Chamontin B, Lang T, Vaisse B. Données régionales sur la prise en charge de l'hypertension artérielle en France. Arch Mal Coeur 2001 ; 94 : 823-7.
Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, Litalien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives : analysis based on national health and nutrition examination survey (NHANES III). Hypertension 2001 ; 37 : 869-74.
Miller Edjr, Ackerly JA, Peach MJ. Blood pressure support during general anesthesia in a renin-dependent state in the rat. Anesthesiology 1978 ; 48 : 404-408.
Ould Abdellahi Salem B. Chrono-evaluation ambulatoire (A court et moyen terme) des anti-hypertenseurs. Mémoire de CES de cardiologie, Dakar, 2005 ; 131p
Niakara A, Nébié LVA, Zagré NM. Connaissances d'une population urbaine sur l'hypertension artérielle : Enquête prospective menée à Ouagadougou, Burkina Faso. Bull Soc Pathol Exot. 2003 ; 96 : 219-22.
Coulibaly Y, Koné M, Sacko M. Morbidité et mortalité liées à L'HTA et aux valvulopathies au district de Bamako. Med Afr Noire. 2005 ; 5206 : 333-37.
Bouramoué C, Kimbali- Kaky G, Ekoba J. Hypertension artérielle de l'adulte au CHU de Brazzaville. A propos de 4928 cas. Med Afr Noire. 2002 ; 49 : 191-96.
Rakotomizao RJ, Andriamanarivo M, Andriamanarivo ML. Prevalence de l'hypertension artérielle à Antsirabé (Madagascar). Med Af Noire 2005 ; 5203 : 135-38.
Lang J, de Gaudemaris R, Chatellier G, Hamici L, Diène E. Prevalence and therapeutic control of hypertension in 30 000 subjects in the workplace. Hypertension. 2001 ; 38 : 449-54.
Hanes DS, Weir MR, Sowers JR. Gender considerations in hypertension pathophysiology and treatment. Am J Med. 1996 ; 101 : 10-21.
Pobee J.O.M. Epidémiologie de l'hypertension artérielle en Afrique Occidentale : résumé des résultats et critique de la méthodologie.In : Sidem (ed, Paris) 1981 ; 1 : 35-40.
Legedz L, Baes M, Lantelme P, Milon H, Safar M, Blacher J. Aspects cliniques, explorations et prise en charge de l'hypertension artérielle. In : EMC, cardiologie 11-301-B-10,2007 : 1-9
Coriat P, Laurent P, Bensouda A, et Benammar M.S. Hypertension artérielle et anesthésie. In : EMC, Anesthésie- Réanimation, 36652 B20, 12-1989,15p.
Saddler J M. Anaesthesia and Hypertension.Update in anesthesia Issue 2 1992 ; 3 : 1-2.
Emmanuel Samain, Gregory Dupont. www.atitimisoara.ro/_files/documents/files 2004/Anesthésie de l'hypertendu.
Hans-Joachim Priebe MD. Impact of systemic hypertension on peri operative morbidity and mortality.Baillière's clinical Anesthesiology, 1997 ; 11 : 781-93.
Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and peri operative cardiac risk.Br J Anaesth 2004 ; 92 : 570-83.
Howell SJ, Sear JW, Sear YM, Yeates D, Goldacre M and Foex P. Risks factors for cardiovascular death within 30 days after anaesthesia and urgent or emergency surgery : a nested case-control study.Br J. Anaesth. 1999 ; 5 : 679-84.

Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux au CHU de Brazzaville

2013-01-01T14:58:00Z

Auteur correspondant : Paul Macaire Ossou-Nguiet. E-mail : doc_ossou chez yahoo.fr

Résumé

Introduction. Les AVC représentent la première urgence vasculaire dans le service des urgences au CHU de Brazzaville. En neurologie, ils sont la première cause de décès, mais seuls les facteurs pronostiques des hémorragies sont documentés. Le but de ce travail est d'identifier les facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans un service de neurologie générale.
Patients et Méthodes. Il s'agit d'une étude transversale, réalisée de mars à août 2011 dans le service de neurologie du CHU de Brazzaville ayant inclus tout patient hospitalisé pour AVC confirmé. Les variables de l'étude ont été : l'âge, le sexe, le mode de transport, le délai d'admission et de réalisation du scanner, les facteurs de risque vasculaire, antécédents de cardiomyopathie, d'AIT ou d'AVC, les scores NIHSS et Glasgow, la pression artérielle et le bilan biologique. L'analyse statistique a été réalisée sur SPSS12.
Résultats. Quatre-vingt patients ont été inclus. L'âge moyen était de 62,7±11,2 ans dont 58,8%d'hommes. Le taxi était le moyen de transport utilisé dans 71,3 %. Le délai moyen de consultation était de 28,2±33,4 heures. Le scanner était réalisé en moyenne en 3,3±2,6 jours. La mortalité était de 25%(n = 20). Les facteurs de mortalité identifiés ont été la PA élevée, le score NIHSS, et la survenue de complication infectieuse avec chacun un p < 0,0001, le score de Glasgow élevé (p = 003), l'âge > 60 (p = 0,044) et l'antécédent d'HTA (p = 0,045).
Conclusion. La mortalité liée aux AVC est associée à l'antécédent d'hypertension artérielle, la gravité initiale, et la survenue des complications encours d'hospitalisation. Une prise en charge en milieu spécialisé en réduit le risque.
Mots clés : Facteurs, mortalité, AVC

Summary

Introduction. Stroke is the first vascular emergency in the emergency department in university hospital of Brazzaville. In neurology, they are no data concerning death factors.
Objective : to identify the mortality factors of stroke in a general neurology department.
Methods. It is a cross-sectional study, conducted from March to August 2011 in neurology department in Brazzaville University Hospital. Were included all patients hospitalized for stroke confirmed by CT-scan. The study variables were : age, sex, mode of transportation, time of admission, completion of CT-scan, vascular risk factors, history of cardiomyopathy, TIA or stroke, Glasgow and NIHSS scores, blood pressure and laboratory tests. Statiscal analysis was performed on SPSS12
Results. Eighty patients were included. The mean age was 62±11.2 years with 58.8% men. The taxi was transport used in 71.3%. The mean time from injury was 28.2±33.4 hours. The CT-scan was performed in 3.3±2 ;6 days. Mortality was 25% (n=20). Mortality factors identified were high blood pressure, NIHSS score, and the occurrence of infectious complications with each p<0.0001, the high Glasgow scale p=0.003, age>60 years p=0.044 and history of hypertension p=0.045.
Conclusion. Mortality from stroke is multifactorial ; it associates history of hypertension, initial severity and infectious complication. The management in unit stroke reduces the risk of death.
Keywords : Mortality, factors, stroke

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont à l'origine d'une mortalité importante dans le monde où ils occupent la troisième place dans les pays industrialisés [1]. Dans les pays en voie de développement ils sont devant les maladies infectieuses notamment les infections pulmonaires, les maladies diarrhéiques, la tuberculose, le VIH/SIDA et le paludisme [2]. En Afrique Subsaharienne, les données prospectives sur la prise en charge et l'évolution à court, moyen terme des AVC sont peu nombreuses [3,4], et ceci dans un contexte où les possibilités diagnostiques (scanner cérébral et artériographie) et thérapeutiques (réanimation, neurochirurgie, rééducation fonctionnelle et unité neurovasculaire) sont limitées voire inexistantes [5]. Au CHU de Brazzaville les AVC représentent la première urgence cardio-neuro-vasculaire de l'adulte dans le service des urgences [6], et ils sont responsables de 44,4% des décès chez les patients hypertendus dans le service de cardiologie [7]. Cependant, une seule étude a abordé les facteurs pronostics de l'hémorragie cérébrale en neurologie [8], aucun travail n'a étudié les deux types d'AVC. Le but de ce travail est d'identifier les facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans le service de neurologie au CHU de Brazzaville.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale prospective, réalisée de Mars à Aout 2011 dans le service de neurologie du CHU de Brazzaville. Ont été inclus tout patient hospitalisé en neurologie pour AVC, et ayant bénéficié au minimum d'un scanner cérébral et d'un bilan sanguin incluant le bilan hépatique, rénal, lipidique et inflammatoire. N'ont pas été inclus les accidents ischémiques transitoires, les hémorragies méningées pures et les thrombophlébites cérébrales. Un consentement a été obtenu pour chaque malade, soit par le patient lui-même, soit par un membre proche de la famille quand l'état du patient ne le permettait pas. Les variables de l'étude ont été : l'âge, le sexe, le niveau socio-économique, le moyen de transport, le délai d'admission et de réalisation du scanner, les facteurs de risque vasculaire, antécédents de cardiomyopathie, de Fibrillation auriculaire, d'AIT ou d'AVC, le score NIHSS, le score de Glasgow, la pression artérielle, la température, la fréquence cardiaque, la survenue ou non de complications, la glycémie, la créatininémie, le bilan lipidique et la numération formule sanguine.

Analyses statistiques

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS12. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes et le test de Khi² de Pearson pour comparer les pourcentages ; la valeur de P<0,05 a été considérée comme seuil de significativité statistique. Le modèle de régression linéaire a permis d'éliminer les facteurs de confusion et d'identifier les prédicteurs indépendant significatifs et les plus importants du risque multivarié de décès. Seuls les prédicteurs univariés des décès avec une valeur de P<0,20 ont été introduit

Résultats

La fréquence des AVC durant la période d'étude était de 49,74%. Sur 98 malades hospitalisé pour AVC, 80 ont été retenus et 18 exclus pour insuffisance du bilan diagnostic. L'âge moyen était de 62,7±11,2 ans dont 58,8% d'hommes. Le taxi était le moyen de transport utilisé dans 71,3%. Le délai moyen de consultation était de 28,2±33,4heures. Le scanner était réalisé en moyenne en 3,3±2,6 jours. L'AVC était hémorragique dans 35% des cas. La mortalité était de 25% (n=20), parmi ces patients 15 (75%) présentaient des complications principalement infectieuse pulmonaire (n=9) et urinaire (n=6). L'analyse des variables cliniques en cours d'hospitalisation est représentée dans le tableau I, notamment, des composantes de la pression artérielle, le délai d'admission, le délai de réalisation du scanner cérébral et les scores de l'altération, le type d'AVC et la survenue des complications, chez les décédés et les survivants.

Tableau I :

Analyse Univariée de certaines variables selon l'issue vitale

La pression artérielle, la pression pulsée, le score de NHISS à l'admission et au troisième jour, le score de Glasgow et la survenue des complications était significativement plus élevées chez les décédés que chez les survivants. Le tableau II représente l'analyse univariée des principaux antécédents par rapport à la survenue du décès ; seul l'âge au-dessus de 60 ans et l'antécédent d'hypertension artérielle sont associés au risque de décès

Tableau II :

Analyse univariée des principaux antécédents associés au décès

Aucun paramètre biologique n'est associé de façon significative au risque de décès, comme le représente le tableau III

Tableau III :

Valeurs moyennes des autres variables continues selon l'issue vitale

Discussion

Notre étude, bien que réalisée sur un faible effectif, de son caractère prospectif est représentatif des activités du service de neurologie. Comme dans notre étude, les accidents vasculaires cérébraux représentent la première cause d'hospitalisation en neurologie [9]. Le taux de mortalité rapporté dans notre étude (25%) est inférieur à celui rapporté dans la littérature africaine [2,10,11] ; mais nos résultats se rapprochent de ceux de l'équipe Sénégalaise notamment Sène-Diouf et al [9] qui ont retrouvé une mortalité de 29% au cours du premier mois et de Touré et al [12]. Cette différence peut s'expliquer d'une part par notre faible effectif et d'autre part par un biais de recrutement, du fait que certains patients admis pour un AVC grave sont directement orientés dans le service de réanimation à partir des urgences. Avec un âge moyen de 62,7ans nos résultats sont proches des séries rapportées par les équipes africaines [9,13], mais nos sujets sont très jeunes par rapport ceux rapportés par Andersen et al [14] aux Etats Unis, alors que Hyvärine et al [15] dans une grande cohorte incluant 13 pays européens rapportent une grande disparité selon les pays avec une moyenne d'âge allant de 44,7 à 76,2 ans. La prédominance masculine retrouvée dans notre étude a été rapportée dans de nombreuses études [14], certaines études cependant rapportent une prédominance féminine [9]. La fréquence élevée des hémorragies cérébrales est rapportées dans la littérature africaine avec des fréquences allant de 21 à 60% [8,10], et cela s'explique par la fréquence élevée de l'hypertension qui contraste avec un mauvais contrôle des facteurs des risques vasculaires dans de nombreux pays africains [11,16]. Plusieurs études se sont intéressées aux différents facteurs de mortalité des AVC, Les facteurs de mortalité retrouvés dans notre étude, notamment l'âge l'hypertension artérielle, le score NIHSS et le score de Glasgow élevés, la survenue d'une infection ont été rapportés dans la littérature. L'âge élevé est un facteur de risque de mauvais pronostic retrouvé aussi bien dans les AVC hémorragiques qu'ischémiques [14,17]. L'hypertension artérielle reste le facteur de risque vasculaire le plus fréquemment retrouvé et constitue une cause fréquente de mortalité [18]. L'impact des variations de la pression artérielle, que ce soit l'élévation de la pression artérielle systolique ou diastolique sur la mortalité a été rapporté dans plusieurs études [19,20]. La sévérité initiale représentée par les scores de Glasgow et NIHSS sont inclus dans de nombreux scores pronostics du fait de leur influence sur la mortalité et le handicap [17,21], cependant le score NIHSS est le plus utilisé actuellement en phase aigüe des AVC, car il tient compte non seulement du pronostic vital à court terme, mais de l'état neurologique, et aussi du handicap fonctionnel à moyen et long terme [22]. Les infections pulmonaires et urinaires sont les complications infectieuses les plus fréquentes au cours des AVC [23,24]. Comme dans notre étude, la survenue d'une infection est une cause de mortalité rapportée dans la littérature [22]. Les infections pulmonaires sont une complication fréquente au cours des accidents vasculaires cérébraux, avec une mortalité élevée comme nous l'avons retrouvé. Sellars et al [25] ont rapporté que non seulement la survenue d'une infection pulmonaire est liée à l'âge et au score NIHSS, mais aussi représente un facteur associé à la mortalité ; sur 66 décès enregistrés dans leur étude, 54 (81,8%) présentaient une infection pulmonaire confirmée ou suspectée. La méta-analyse de Westendorp [23] a montré que la survenue d'une infection était liée de façon significative à la mortalité avec un ; OR : 2.08 à 95% IC (1.63 - 2.67), et en particulier d'une pneumonie OR : 5.58 à 95% IC (4.76, 6.55), alors que l'infection urinaire influence de façon moins significative la mortalité ; OR : 1.12 à 95% IC (0.76, 1.66).

Conclusion

Les accidents vasculaires cérébraux demeurent une cause fréquente de mortalité. Plusieurs facteurs ont été identifiés comme facteurs indépendant associés à la mortalité, mais notre étude a montré que dans certaines conditions, c'est plutôt l'association de ces facteurs tels l'âge, l'hypertension artérielle, la sévérité du déficit neurologique et la survenue d'une infection. Les mesures préventives et la prise en charge efficiente dans une structure spécialisée permettra de réduire la mortalité.

Conflit d'intérêt

Aucun

Références

1. Giroud M, Chatel M. La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France. Rev Neurol 2005 ;161 : 734-7
2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367:1747-57.
3. Sène Diouf F , Mapoure NY, Ndiaye M, Mbatchou Ngahane HB, Touré K, Thiam. A. Survie des accidents vasculaires cérébraux comateux à Dakar (Sénégal). Revue Neurol 2008 ; 164 : 452-8.
4. Sène Diouf F, Mapoure NY, Ndiaye M, Mbatchou Ngahane HB, Touré K, Thiam A, Mboup B, Doumbe JN, Diop AG, Ndiaye MM, Ndiaye IP. Pronostic des hémorragies intracérébrales avec coma dans une unité de neuroréanimation tropicale. Med Trop 2008 ; 68 : 606-10.
5. Benois A, Raynaud L, Cotton T, Petitjeans F, Hassan A, Ilah A, Sergent H, Grassin F, Leberre J. Morbi-mortalité des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques après prise en charge en réanimation à Djibouti. Med Trop 2009 ; 69 : 41-4.
6. Gombet T, Ellenga-Mbolla, Ikama MS, Okiemy G, Etitiele F. Urgences cardiovasculaires au CHU de Brazzaville. Med Afr Noire 2007 ; 54:505-11
7. Bouramoué C, Ekoba J, KimballyKaky G, Gombet T. Morbidité et mortalité dans l'hypertension artérielle au Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville. Annales de l'hypertension artérielle et Médecine interne 2007 ; 01:13-7
8. Ossou-Nguiet PM, Otiobanda GF, Bandzouzi-Ndamba, Ellenga-Mbolla B, Mahoungou-Guimbi KC, Gnonlonfoun DD, Odzebz ASW, Matali E.Devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale au CHU de Brazzaville. Rev Afr Anesth Med Urg 2011 ; 16 : 37-43.
9. Sène Diouf F, Basse AM, Ndao AK, Ndiaye M, Touré K., Thiam A. Pronostic fonctionnel des accidents vasculaires cérébraux dans les pays en voie de développement : Sénégal. Annales de réadaptation et de médecine physique 2006 ; 49 : 100–4
10. Adoukonou TA, Vallat JM. Joubert J, Macian F, Kabore R, Magy L, Houinato D, Preux PM. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en Afrique Subsaharienne. Rev Neurol 2010 ; 166 : 882-93.
11. Sagui E. Les accidents vasculaires cérébraux en Afrique sub-sahérienne. Med Trop 2007 ; 67 : 596-600
12. Touré K, Thiam A, Sene-Diouf F, Sebera F, Ndiaye M, Tal-Dia A, Diop AG, Mouhamadou MN, Ibrahima PN. Facteurs prédictifs de mortalité par accident vasculaire cérébral (AVC) à la clinique neurologique du CHU de Fann, Dakar-Sénégal. Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique 2008 ; (56S) : S85-S115
13. Touré K, Ndiaye NM, Sène Diouf F, Ndiaye M, Diallo AK, Ndao AK, Thiam A, Diagne M, Diop AG, Ndiaye MN, Ndiaye IP. Evaluation du coût de prise en charge des accidents vasculaires Cérébraux à Dakar- Sénégal. Med Trop 2005 ; 65 : 458-64
14. Andersen KK, Olsen TS, Dehlendorff C, Kammersgaard LP. Hemorrhagic and Ischemic Strokes Compared Stroke Severity, Mortality, and Risk Factors. Stroke 2009 ; 40 ; 2068-72
15. Hyvärinen M, Qiao Q, Tuomilehto J, Laatikainen T, Heine RJ, Stehouwer CD, Alberti KG, Pyörälä K, Zethelius B, Stegmayr B for the DECODE study group*. Hyperglycemia and Stroke Mortality Comparison between fasting and 2-h glucose criteria. Diabetes Care .2009 ; 32 : 348-54
16. Thorogood M, Connor MD, Tollman S, Kewando-Hundt G, Fowkes FG, Marsh J. A cross sectional study of vascular risk factors in a rural South African population : data from the Southern Africa stroke prevention initiative (SASPI) study. Bull World Health Organ. 2007 ; 7 : 326 17. Rost NS, Smith EE, Chang Y, Snider RW, Chanderraj R, Schwab K, FitzMaurice E, Wendell L, Goldstein JN, Greenberg SM, Rosand J. Prediction of Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage : The FUNC Score. Stroke 2008 ; 39 ; 2304-309 ;
18. Arima H, Barzi F, Chalmers J. Mortality patterns in hypertension. Journal of Hypertension.2011 ; 29 (suppl 1) : 3-7
19. Tetri S, Juvela S, Saloheimo P, Pyhtinen J, Hillbom M. Hypertension and diabetes as predictors of early death after spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 2009 ; 110 : 411-17
20. Dubow J, Fink ME. Impact of Hypertension on Stroke. Curr Atheroscler Rep. 2011 ;13 : 298-05
21. Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Romero-Vargas S, Padilla-Martínez JJ, González-Cornejo S. Grading scale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke. 2007 ;38:1641-44
22. Crozier S, Santoli F, Outin H, Aegerter P, Ducrocq X, Bollaert PE. AVC graves : pronostic, critères d'admission en réanimation et décisions de limitations et arrêt de traitements. Rev neurol 2011 ;16 : 468-73
23. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, Dijkgraaf MG, van de Beek D. Post-stroke infection : a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2011 ; 20 : 110
24. Chen CM, Hsu HC, Tsai WS, Chang CH, Chen KH, Hong CZ. Infections in acute older stroke in patients undergoing rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2012 ; 91 : 211-19.
25. Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney MP, Miller H, Tilston J, Langhorne P, Stott DJ. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke : A Prospective Cohort Study. Stroke 2007 ; 38 : 2284-291

Pratique de l'anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo)

2012-07-01T17:44:00Z

Auteur correspondant : Mahoungou Guimbi Kc

Résumé

Contexte : La cataracte, première cause de cécité curable dans le monde, figure au Congo parmi les deux premières pathologies de l'oeil de la personne âgée.
Objectif : Etudier les particularités anesthésiques au cours de la chirurgie de la cataracte.
Patients et méthodes : L'étude transversale, descriptive et analytique, a été menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Brazzaville dans le cadre d'une campagne de masse pour chirurgie de la cataracte. Les patients étaient porteurs d'une cataracte requérant une cure chirurgicale.
Résultats : Soixante-six patients d'âge moyen de 65,6 ans ont été opérés pendant la campagne. Il y avait une prédominance féminine (52,9%). Les antécédents cardiovasculaires étaient dominés par l'HTA et la consommation d'alcool (71,2% et 22,7% respectivement). La classe ASA 2 était la plus représentée et comportait 47 patients (71,2%). Le bloc péri bulbaire était réalisé chez 55 patients, soit 83,3%. La chirurgie par extraction extra capsulaire avec implantation dans la chambre postérieure concernait 64 patients (97,0%). Les incidents peropératoires étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%).
Conclusion : La cataracte constitue un véritable problème de santé dans notre population avec son fardeau, la baisse de l'acuité visuelle, voire la cécité. Une réduction des coûts de l'intervention ainsi qu'une multiplication des campagnes chirurgicales de masse contribueraient à réduire le poids social lié à cette pathologie Mots clés : chirurgie de la cataracte, adolescent, adulte, Brazzaville

Summary

Background : Cataract, the leading cause of curable blindness in the world, is in Congo from the first two diseases of the eye in the elderly.
Objective : To appreciate anesthetic particularities during cataract surgery.
Patients and methods : The cross-sectional study, descriptive and analytical, was conducted in the service of anesthesiology at Brazzaville teaching hospital as part of a mass campaign for cataract surgery. The patients had a cataract requiring surgical treatment.
Results : Sixty six patients with a mean age of 65.6 years were operated during the campaign. There was a female predominance (52.9%). The cardiovascular history was dominated by hypertension and alcohol consumption (71.2% and 22.7% respectively). The peribulbar block was perfomed in 55 patients, or 83.3%. The extracapsular cataract extraction surgery with implantation in the posterior chamber involved 64 patients (97.0%). Intraoperative incidents were dominated by the lack of anesthesia (35.7%).
Conclusion : Cataract is a real health problem in our population with its burden, the decline in visual acuity or blindness. Reduced costs of the intervention and a growing number of surgical mass campaigns to help reduce the social burden associated with this pathology.
Keywords : cataract surgery, adolescent, adult, Brazzaville

Introduction

La cataracte, opacification du cristallin avec dégradation progressive de la vision, est une affection très répandue dans le monde. Première cause de cécité curable dans le monde, elle représente un véritable problème de santé publique dans les pays en développement [1]. Le handicap social généré par la baisse de l'acuité visuelle est si lourd que le retour à une vision acceptable est une libération aussi bien pour le patient que pour son entourage et la société. La technique d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est de nos jours la plus utilisée. Cependant en Afrique Sub-Saharienne son coût relativement élevé limite son utilisation pour les patients. En effet, ceux-ci sont généralement des sujets âgés, retraités, aux conditions sociales précaires. Seules des politiques visant le recouvrement des coûts par une subvention, ou la réalisation des campagnes de masse gratuites, appuyées d'une communication suffisante auprès des collectivités accroissent l'accessibilité à ce traitement [2]. Ainsi, les campagnes de masse et/ou l'implantation des centres spécialisés dans le traitement chirurgical de la cataracte accessibles aux populations aux revenus limités, offrent des opportunités pour s'affranchir du handicap fonctionnel lié à cette affection. Au Congo, une enquête menée auprès d'une couche représentative de la population nationale indiquait que la cataracte occupait le premier rang parmi les causes de la cécité et de la baisse de vision bilatérales [3]. Nous rapportons dans ce travail les modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie de la cataracte lors d'une campagne urbaine.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale, descriptive et analytique, menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients inclus étaient des sujets de tout âge, porteur d'une cataracte chirurgicale (toutes causes confondues) diagnostiquée par une équipe d'ophtalmologistes. Ils étaient reçus dans le cadre d'une campagne de masse lancée à Brazzaville du 10 au 17 août 2010. La campagne était menée par une équipe constituée de trois médecins ophtalmologistes (durée moyenne d'exercice : 9 ans) et un médecin anesthésiste-réanimateur (expérience : 15 mois). Après la consultation du médecin ophtalmologiste, les patients étaient orientés dans l'unité d'anesthésie. Le médecin anesthésiste-réanimateur retenu dans le cadre de la campagne était chargé de faire la consultation pré-anesthésique. La glycémie capillaire a été systématique chez les sujets diabétiques. L'intensification des thérapeutiques anti-hypertensives était nécessaire pour des patients hypertendus non équilibrés. Enfin, les patients ont été opérés de façon ambulatoire. Ils rejoignaient le domicile après une vérification sur l'absence de complications post-opératoires précoces. Les patients étaient systématiquement revus le lendemain de l'intervention par l'équipe chirurgicale. Les intrants nécessaires pour l'intervention chirurgicale étaient regroupés dans un kit d'une valeur de 55000 FCFA (environ 100 dollars US).Les variables étudiées étaient l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, les thérapeutiques habituelles des patients, la classe ASA, les spécificités de la technique anesthésique, les aspects chirurgicaux, les complications peropératoires et l'évaluation du coût de l'intervention par rapport au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) du Congo, fixé à 50.400 francs CFA [4].Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel Stata®, version 12.0. L'analyse univariée de l'ensemble des variables qualitatives s'est reposée sur le test S de Sokal, utilisé dans la comparaison de plus de 2 pourcentages. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Aspects démographiques

Au total, 66 patients d'âge moyen 65,6 ±15,5 ans (extrêmes : 13-92 ans) ont été opérés pendant la campagne, dont 52,9% des femmes (p>0,05). La majorité des patients (52 cas, soit 76,5% ; p<0,01) étaient âgés de plus de 60 ans (figure1).

Figure

répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Tableau I

antécédents cardiovasculaires

(**) : Différence significative à p < 0,01
Il concernait 47 patients (71,2% ; p<0,01) dont 22 (46,8%) cas d'HTA de découverte récente. L'obésité, définie par un indice de masse corporel supérieur à 30 kg/m2, était présente chez 7 (10,4%) patients. L'évaluation du risque anesthésique périopératoire par le score ASA permettait de classer ASA 2 47 patients (71,2% ; p<0,01) (figure 2).

Figure 2

répartition des patients selon le score ASAEn rapport avec la prévalence de l'HTA dans notre série, les traitements de l'HTA étaient les traitements au long cours les plus prescrits (tableau II).

Tableau II

traitements au long cours prescrits aux patients

Aspects anesthésiques

La totalité des actes chirurgicaux s'était déroulée sous anesthésie loco-régionale. Le bloc péribulbaire, réalisé selon la technique de Davis et Mandel était le plus utilisé : 55 patients (83,3% ; p<0,01). Onze patients (16,7%) avaient bénéficié du bloc rétrobulbaire selon la technique d'Atkinson. La majorité des blocs anesthésiques (n=61, soit 92,5% ; p<0,001) a été réalisée par les ophtalmologistes. La dose moyenne de la lidocaïne à 2% utilisée était de 6,6±1,5 ml. Les incidents peropératoires retrouvés étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%), la rupture capsulaire postérieure (28,6%) et le saignement du site opératoire (21,4%) par rapport à l'ensemble de complications (tableau III).
L'HTA est, l'antécédent cardiovasculaire le plus rencontré (tableau I),

TableauIII

incidents peropératoires

Aspects chirurgicaux
La chirurgie consistait majoritairement en une extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure : 64 cas (97,0% ; p<0,001). Deux échecs d'implantation ont néanmoins été enregistrés du fait de la nature évoluée de lésions découvertes en peropératoire.
Discussion
La taille restreinte de notre échantillon, constitué d'adultes relativement âgés, est imputable au nombre limité de kits disponibles, eu égard au niveau de financement de la campagne. L'âge moyen de nos patients était de 65,6±15,5 ans, avec trois quart des patients (76,5% ; p<0,01) âgés de plus de 60 ans (figure 1). Fany et al [5] en Côte d'Ivoire, Balo et al [6] au Togo, dans des études hospitalières portant sur la chirurgie de la cataracte, rapportaient un âge moyen de 60 ans. Cette observation rejoint celle de Ripart [7]. Le caractère sénile de la cataracte chez la majorité des patients en serait l'explication. Bien que notre étude rapportait plus de femmes (H/F = 0,89 ; p>0,05), pour Doutetien et al [1] 57,3% de la chirurgie de la cataracte intéresse le sujet du sexe masculin.Les résultats obtenus montrent également que lesantécédentscardiovasculaires sont dominés par l'HTA (71,2%), la consommation d'alcool (22,7%), le diabète sucré (10,6%) et l'obésité (10,6%). Nkoua et al [8] dans leur étude sur la mortalité du sujet âgé à Brazzaville, rapportaient une prédominance de l'HTA, de la consommation d'alcool et du diabète sucré, avec des fréquences respectives de 66,7%, 19,0% et 10,5%. Par rapport à la classification ASA, 47 patients (71,2%) appartenaient à la classe 2. Cependant en Europe, en raison du vieillissement de la population, il est fréquent de retrouver des patients de classe ASA supérieure à 2. Par exemple, Auroy et al [9] en France rapportent une fréquence de classe ASA supérieure ou égale à 3 dans 19 % des cas, dont une femme dans 62 % des cas. En Espagne, Sabaté et al [10] notent une fréquence de la classe ASA 3 égale à 26,7 %. Dans notre série, la classe ASA 3 concernait 6,0 % des cas (figure 2). Cette disparité est associée à n'en point douté à l'âge des patients, plus âgés dans les séries européennes et donc sujet à des pathologies chroniques diverses (diabète, HTA, etc). En effet, la prévalence des antécédents cardiovasculaires dans notre série demeure le facteur déterminant de la classification ASA des patients. De plus, l'HTA étant l'antécédent cardiovasculaire prépondérant, les traitements au long cours des patients étaient dominés par les médicaments antihypertenseurs.Par ailleurs, l'anesthésie loco-régionale était utilisée chez la totalité des patients. L'anesthésie péribulbaire concernait 55 patients (83,3%), alors que l'anesthésie rétrobulbaire intéressait 11 patients (16,7%). Ces techniques anesthésiques, dans les pays en développement, demeurent encore tributaires des chirurgiens. Ce fait s'expliquerait d'une part par l'effectif moindre en médecin anesthésiste-réanimateur, et d'autre part par le caractère spécialisé de l'anesthésie en ophtalmologie. Par contre, en France et dans la plupart des pays développés, l'anesthésie est pratiquée le médecin anesthésiste. Les incidents peropératoires avec une incidence de 21,2% étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie. Pour Doutetien et al [1], 97,9% des patients étaient opérés sous anesthésie loco-régionale, avec un taux de complications peropératoires de 8,2%. De leur côté, Fany et al [5] rapportaient un taux de complications peropératoires de 5%. Le volume moyen de lidocaïne 2 % administré était de 6,6±1,5 ml. Celui-ci est moindre en comparaison aux taux d'anesthésie péribulbaire (83,3%) ; mais, il semble en rapport avec les données anthropométriques de notre échantillon. En effet, il s'agit d'une population Bantou dont seulement 10,4% des patients étaient obèses. La réussite d'un bloc péribulbaire dépendant essentiellement de l'effet volume de la solution anesthésique injectée. Ce volume ne pouvant être calculé mais est déterminé par la corpulence du patient et les conditions anatomiques locales [7].Il ressort aussi de nos données que la chirurgie de la cataracte par la méthode extra-capsulaire avec implant de chambre postérieure est la technique majoritairement réalisée : 64 patients (97,0%), (p<0,001). Doutetien et al [1] rapportaient un taux relativement inférieur,
81,9%. Il est unanimement admis que cette technique améliore le confort des patients [5].Par rapport au coût de l'intervention, les kits utilisés lors de la campagne revenaient à 55000 Fcfa le kit. En dehors de la campagne, tous frais compris, le coût d'une intervention de la cataracte par la méthode d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est généralement estimé à 120.000 Fcfa (environ 220 dollars US). Ce coût qui représente le double du SMIG au Congo, reste équivalent au salaire moyen d'un cadre supérieur de l'Etat congolais. Ceci constitue un frein à l'accessibilité au traitement chirurgical pour ces patients, généralement retraités et en situation financière précaire. Dans l'étude de Fany et al en Côte d'Ivoire [5], le coût global était de sept fois le SMIG. Or, Eballe et al [11] ainsi que Auzemery et al [12] ont établi un lien entre l'analphabétisme et la pauvreté. En effet, ils estiment que l'analphabétisme, lit de la pauvreté et de dépendance financière, est un facteur de consultation au stade terminal des pathologies. C'est dans ce contexte que l'OMS rapporte que le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. D'ailleurs, les coûts annuels de la cécité grèvent considérablement l'économie nationale, et ce dans tous les pays [13, 14].

Conclusion

La cataracte dans notre série touche le sujet âgé aux antécédents cardiovasculaires et à situation financière précaire. Une éducation de la population s'avère alors indispensable pour inciter à la consultation précoce auprès des structures sanitaires impliquées dans la prise en charge des pathologies responsables de la déficience visuelle. Les campagnes de masse pour le traitement chirurgical de la cataracte semblent alors constituer une alternative appropriée pour favoriser les actions menées par les autorités sanitaires pour la réduction de la cataracte au Congo.

Références

1. Doutetien C, Traoré J, Bassabi SK, Auzemery A. La chirurgie de la cataracte à l'IOTA de Bamako. Bénin Médical 1999 ; n° 12/13 : 53-59.
2. Meda N, Bognounou V, Seni E, Daboue A, Sanfo O. Cataracte au Burkina Faso : facteurs de choix entre chirurgie moderne ou traditionnelle. Med Trop 2005 ; 65 : 473-476.
3. Négrel AD, Massembo-Yako B, Botaka E, Minassian DC, Coddy-Zitsamélé. Prévalence et causes de la cécité au Congo. Bulletin de l'Organisation Mondiale de la Santé 1990 ; 68 : 237-243
4. Rapport du FMI N°10/69 : Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté - Rapport d'avancement annuel en République du Congo. http://imf.org/external/french/pubs/ft/scr/cr1069f.pdf (téléchargé le 24/04/2011)
5. Fany A, Keita CT, Adjorlol AC, Konan Touré ML, Gbe K, Coulibaly F, Berete R, Boni S. Accessibilité à l'intervention chirurgicale de la cataracte dans les pays en développement. Med Afr Noire 2001 ; 48 : 26- 29.
6. Balo K, Komi P, Ndanou K, Agossou K. la chirurgie extra-capsulaire au CHU de Lomé-Tokoin. Rapport Soc Ouest Afr Ophtalmo 1992 : 37-42.
7. Ripart J, Eledjam JJ. Anesthésie pour chirurgie ophtalmologique. In : Dalens B. Traité d'anesthésie générale. Paris : éd Arnette, 2004 : 1-32.
8. Nkoua JL, Kimbally-Kaky G, Ekoba J, Gombet T, Mouanga-Yidika G. Mortalité du sujet âgé, à propos de 801 décès de sujets de 60 ans et plus survenus au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 1992 ; 39 : 6-10.
9. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla P. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1324-1341.
10. Sabaté S, Canet J, Gomar C, Castillo J, Villalonga A. Etude transversale de la pratique de l'anesthésie en Catalogne, Espagne. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 371-383.
11. Eballe AO, Boitte JP, Traoré J. les affections cécitantes du sujet en âge d'activité professionnelle : Institut d'Ophtalmologie Tropicale de l'Afrique (IOTA, Bamako, Mali). Cahiers Santé 2005 ; 15 : 241-245.
12. Auzemery A, Négrel AD. Encyclopédie Médico-Chirurgicale d'Ophtalmologie 2002 ; (216591-A-10, P2).
13. Organisation mondiale de la santé (OMS). L'OMS sonne l'alarme : Le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. Communiqué de presse OMSn° 15. Genève : OMS, 21 février 1997.
14. Organisation mondiale de la santé (OMS).La cécité et la déficience visuelle, partie IV : aspects socio-économiques. Aide-mémoire n° 145. Genève : OMS, février 1997

Morbidité et mortalité maternelle en période gravido-puerpérale dans un service de réanimation polyvalente

2012-07-01T16:59:00Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou Guimbi

Résumé

Objectif : Rapporter la morbidité et la mortalité de la femme gravido-puerpérale dans une unité de réanimation polyvalente.
Matériel et méthodes : Une étude prospective a été menée dans la période du 1er janvier au 30 juin 2011 sur toutes les femmes gravido-puerpérales admises en réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Elle a requis l'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé des patientes et/ou de leur entourage.
Résultats : Au total, 50 patientes d'âge moyen 27,0±7,1 ans ont été incluses dans l'étude. La parité moyenne était de 2,4 naissances. L'indice de gravité simplifié II (IGS II) était estimé à 25,1±15,8, et la mortalité prédite évaluée à 13,1%. La pré-éclampsie compliquée et les syndromes hémorragiques représentaient les principaux motifs d'admission en réanimation, respectivement60et 20%. Le taux de césarienne se chiffrait à 46%, alors que la transfusion sanguine était retrouvée chez 28% des patientes. La durée moyenne de séjour avoisinait 5 jours, et le score oméga moyen était de 28,0±13,8. Le taux de mortalité maternelle réel était de 20%.
Conclusion : La morbimortalité de la femme gravido-puerpérale est encore élevée à Brazzaville. Une réorientation des politiques en terme de prise en charge de la femme depuis la période gestationnelle jusqu'au postpartum s'avère indispensable, pour une réduction de cette morbimortalité.
Mots clés : Morbidité, mortalité, état gravido-puerpéral, réanimation polyvalente

Summary

Objective : To report morbidity and mortality of obstetric patients in intensive care unit.
Materials and methods : A prospective study was conducted in the period 1est January to 30Jun2011 on all obstetric patients admitted to intensive care unit at University hospital of Brazzaville. All patients and parents gave informed consent and Brazzaville committee approved data collection.
Results : 50 patients of mean age 27.0±7.1 years were included in the study. The mean parity was 2.4 births. Simplified Acute Physiology Score II was estimated at 25.1±15.8 and the predicted mortality was estimated at 13.1%. Sever preeclampsia and hemorrhagic syndroms were the main causes for ICU admission : 60% and 20% respectively. Caesareanemergency rate's amounted to 46%. Blood transfusion was performed in 28% of cases. The average length of stay was about five days, and the omega score averaged 28.0 ± 13.8. Maternal mortality rate was 20%.
Conclusion : morbidity and mortality of obstetric patients is still high in Brazzaville. New practices about obstetric patients are necessary to reduce morbidity and mortality.
Keyswords : Morbidity, mortality, obstetric patients, intensive care unit

Introduction

La mortalité de la femme gravido-puerpérale a fait l'objet de plusieurs études dans les pays développés [1,2] et en développement [3-4]. Dans les pays développés cette mortalité est faible, grâce aux politiques sanitaires menées dans ces pays. En effet, celles-ci mettent un accent particulier sur la situation de la femme gravido-puerpérale, permettant ainsi un recul significatif de la morbidité et de la mortalité de ce groupe de patients [5]. En revanche, dans les pays en développement la situation demeure préoccupante ; la morbidité et la mortalité en période gravido-puerpérale y sont encore élevées [3-6]. Les retards enregistrés dans la mise en oeuvre des politiques de prise en charge de ces patientes dans cette partie du monde expliqueraient cette situation. Les études du séjour en réanimation de ces patientes confortent ces réalités : en effet, la plupart d'entre elles sont particulièrement graves [1, 4, 6]. Au Congo (Brazzaville), le taux de mortalité maternelle encore élevé est évalué à 781 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [7]. Aucune étude sur la morbi-mortalité de la femme gravido-puerpérale n'a, à notre connaissance, encore été entreprise en milieu de réanimation ; ceci justifie le présent travail dont le but est de contribuer à atténuer la morbi-mortalité de la femme en période gravido-puerpérale. L'analyse des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patientes admises dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville a servi de base de travail.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective réalisée dans le service de réanimation polyvalente du CHUB entre le 1er janvier et le 30 juin 2011. L'étude portait sur toutes les femmes en état gravido-puerpéral admises dans le service. L'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé de la patiente et/ou de son entourage proche ont été requis. La définition de l'état gravido-puerpéral, diagnostiqué par un médecin gynéco-obstétricien était celle de l'Inserm : il s'agit de toute femme enceinte ou se situant dans les 42 jours du post-partum, quels que soient le terme de la grossesse et le type du post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médicale de grossesse) [8]. Les variables étudiées étaient l'âge, la parité, le moment de survenue de complications par rapport au terme de la grossesse, la gravité à l'admission, le mode d'accouchement, le taux de transfusion sanguine, la pratique de la ventilation mécanique, la charge de travail induite, la cause d'admission en réanimation, la durée du séjour, et la mortalité maternelle.
L'Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) est un score généraliste d'évaluation de la gravité des patients pendant les 24 premières heures de leur séjour en réanimation. Il existe une corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière. Le système comporte dix-sept paramètres dont la valeur pondérale oscille entre 1 et 26 [9]. La classification ASA (American Society of Anesthesiologists) évalue le risque anesthésique périopératoire. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, puis qu'il évolue graduellement jusqu'à la classe ASA 6 [10, 11]
Les données ont été saisies par Excel puis analysées par Epi-Info version 3.5.2. Les statistiques descriptives ont été utilisées pour la description des tendances de dispersion. Le test du Chi2 a été utilisé dans la comparaison des moyennes et le test S de Sokal a été requis pour la comparaison des pourcentages. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Pendant la période d'étude, 154 patientes dont 50 (20,2%) en état gravido-puerpéral ont été admises en réanimation. L'âge moyen avec des extrêmes : 16 - 42 ans, la parité, le moment de la grossesse, la gravité figure au tableau I.

Tableau I

Caractéristiques démographiques et gravité des patientes à l'admission

La pré éclampsie sévère et l'éclampsie constituaient les principales causes d'admission en réanimation, avec 33 cas (66% ; p<0,02) (figure 1).

Figure 1

causes d'admission en réanimation

Par ailleurs, 21 femmes (42%) ont bénéficié d'une césarienne sur les 26 patientes admises pour une chirurgie obstétricale. Concernant la classification ASA, 21 de ces patientes (80,8% ; p<0,001) étaient de classe ASA 3, contre 3 (11,5%) et 2 (7,7%) respectivement pour ASA 4 et ASA 2. La transfusion de culot érythrocytaire a concerné 14 (28%) patientes, alors que 3 (6%) cas de transfusion de plasma frais congelé ont été relevés. L'évaluation de l'état neurologique par le score de Glasgow rapportait 7 (14%) patientes de score inférieur à 8. Parmi ces patientes en défaillance neurologique, 3 (6%) étaient intubées, ventilées et sédatées. Les traitements anti-HTA et antibiotique, prescrits respectivement à 24 (48%) et 23 (46%) patientes, représentaient les principales thérapeutiques administrées. La charge de travail évaluée par le score Omega, se chiffrait à 28,0±13,8 (extrêmes : 11 - 65). La durée d'hospitalisation moyenne avoisinait 5,0±3,4 jours (extrêmes : 1 - 15 jours).

Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%, supérieur à celui prédit par l'indice de gravité simplifié II (13,1%). Les caractéristiques des patientes décédées sont présentées au tableau II.

Tableau II

Caractéristiques des patientes décédées

Chez les patientes décédées, le score de Glasgow à l'admission était significativement plus bas alors que l'indice de gravité simplifié était plus élevé (tableau III).

Tableau III

Analyse uni-variée des caractéristiques de la population

Discussion
Les complications graves de la période gravidopuerpérale concernent la femme d'âge moyen de 27,0±7,1 ans dans notre service. Ce résultat est identique à celui rapporté au CHU de Besançon [12] ; néanmoins, il reste supérieur à celui des patientes étudiées au Burkina Faso [4], d'âge moyen de 24 ans. Les réalités culturelles en Afrique de l'Ouest, marquées par un accès plus rapide au foyer conjugal seraient le fondement de ce constat. Les transferts en réanimation portaient sur des femmes majoritairement primipares (42%) et paucipares (36%), ayant débuté les symptômes au troisième trimestre de la grossesse (62%), ou dans le post-partum (30%). Au Burkina Faso, le nombre de patientes admises en réanimation était évalué à 17 (20,7%), et à 53 (66,3%), respectivement dans le pré et dans le post-partum [4]. Pour Koeberlé et al [12], les primipares représentent 54% des admissions en état gravido-puerpéral, et l'hospitalisation en post-partum concerne 29 (63% ; p<0,002) patientes. Le suivi de la femme enceinte et les motifs de transfert en réanimation seraient les facteurs influençant la répartition des patientes entre la période du pré-partum et celle du post-partum. Quand le suivi a été rigoureux, les événements morbides surviennent de façon élective dans le post-partum. La prépondérance des patientes du pré-partum pouvant impliquer un suivi moins bon de la grossesse. La primiparité est un facteur de risque de la pré-éclampsie/éclampsie, motif de transfert dominant dans notre série et expliquerait la proportion élevée des patientes primipares. Les patientes étaient graves à l'admission, comme l'indique le score IGS II moyen, 25,1±15,8. Cette moyenne est de 8±6 au service de réanimation du CHU de Besançon [9]. Girard et al [1] en France révèlent un score de gravité IGS de 2,1 chez 102 femmes admises en réanimation en état gravido-puerpéral. La structure pyramidale du système de santé du Congo, la politique de prise en charge des coûts de soins par l'entourage et l'absence d'équipe multidisciplinaire lors de la prise des décisions seraient les facteurs incriminés dans la gravité constatée chez nos patientes à l'admission. Les principales causes de transfert en réanimation étaient l'association prééclampsie sévère/éclampsie, avec un total de 33 cas (66% ; p<0,02). Pour Dao et al [4], l'état de choc est le premier motif de transfert en réanimation ; alors que la toxémie gravidique figure au premier rang pour d'autres [12]. Le taux de césarienne, 42% dans notre série, était proche de celui enregistré à Besançon [12], 45,6%. Dans l'étude sénégalaise [6], sur une série de 28 cas d'éclampsie grave admis en réanimation et ayant amorcé majoritairement les symptômes en prépartum, la césarienne n'est pratiquée que dans 21,4% des cas. L'évolution des pratiques chirurgicales contribuant à l'atteinte des objectifs du millénaire du développement 4 et 5 ainsi que la dédramatisation progressive de la césarienne dans la société pourraient expliquer le taux élevé dans notre étude comparé à celui de l'étude sénégalaise. Ensuite, cette intervention réalisée très souvent en urgence pour sauvetage maternel et/ou foetal est un maillon très important de la prise en charge de la femme en état gravidopuerpéral. En effet, il a été démontré que l'évacuation rapide de l'utérus diminue significativement la mortalité maternelle et infantile chez des femmes ayant présenté une éclampsie [13].De plus, dans notre étude 26 (52%) patientes étaient opérées en urgence, dont 21 (80,8%) cas de césarienne. Ces interventions étaient pratiquées chez des patientes graves et au risque périopératoire élevé. Les patientes étaient respectivement ASA 3 (21 cas, soit 80,8%), ASA 4 (3 cas, soit11,5%) et ASA 2 (2 cas, soit 7,7%). Ces résultats sont à l'opposé de ceux de Koeberlé et al [12] pour lesquels l'essentiel des patientes sont ASA 1 (85% ; p<0,001). La maîtrise des politiques de périnatalité conduisant à un suivi rigoureux de la femme enceinte expliquerait le faible risque périopératoire des patientes Françaises. Par ailleurs, sept (14%) patientes étaient admises avec un score de Glasgow inférieur à 8. Le taux de ventilation mécanique se chiffrait à 6%. Ce taux est de 10,8% en France pour une gravité moindre [1]. Le sous-équipement du service serait à la base de ce taux bas contrastant avec une gravité des patientes. Les traitements anti-HTA (48%) et l'antibiothérapie (46%) étaient les principaux traitements prescrits dans notre série. Au CHU de Besançon l'antibiothérapie représente 28% des traitements et occupe le deuxième rang [12]. Notons en outre que 28% des patientes ont bénéficié de la transfusion homologue de culot érythrocytaire et 6% du plasma frais congelé. La transfusion de culot érythrocytaire concerne 43% des patientes gravidopuerpérales à Besançon. Ces taux élevés soulignent la part importante des syndromes hémorragiques dans les différentes séries. La durée moyenne d'hospitalisation était de 5,0±3,4 jours ; comparable à celle retrouvée à Besançon [12] : 5 jours. Cependant, l'étude réalisée en Lorraine rapporte une durée du séjour en réanimation inférieure, 2,6 jours chez des patientes gravidopuerpérales peu graves admises en réanimation. La charge de travail, évaluée par le score omega avec une moyenne de 28,0±13,8, n'est pas abordée dans les travaux recensés. Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%. Cette mortalité est nettement supérieure à celle de Koeberlé et al [12] qui l'évaluent à 4% sur 10 ans chez des patientes gravidopuerpérales ayant séjourné en réanimation. Ce taux est en revanche inférieur aux 60% rapportés au Burkina Faso [4]. La qualité du suivi de la grossesse, les soins pré-hospitaliers et intra-hospitaliers d'urgence administrés à la femme gravidopueroérale seraient les facteurs déterminants de la mortalité. En outre, les patientes décédées dans notre étude étaient significativement plus graves que les survivantes (tableau IV). L'état de choc et la défaillance multiviscérale étaient les principaux motifs de décès des patientes dans notre série. Par contre, l'anémie sévère et la détresse respiratoire sont les principaux facteurs de risque de mortalité au Burkina Faso [4].

Conclusion

La morbi-mortalité de la femme en état gravidopuerpéral demeure une préoccupation majeure en milieu de réanimation au CHU de Brazzaville. La prééclampsie sévère et l'éclampsie grave, les syndromes hémorragiques et l'infection sont les principales causes de morbidité retrouvées. Les causes de mortalité sontdominées par les états de choc et le syndrome de défaillance multiviscérale. Des actions aussi bien au niveau des centres périphériques qu'au niveau central sont à entreprendre en vue de la réduction de cette mortalité

Références

1. Girard F, Burlet G, Bayoumeu F, Fresson J, Bouvier-Colle MH, Boutroy J. Les complications sévères de la grossesse et de l'accouchement : état des lieux en Lorraine dans le cadre de l'enquête européenne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011 ; 30 (suppl n°6) : 2S10-2S17.
2. Schuitemaker N, Van Roosmalen J, Dekker G, Van Dongen P, Van Geijn, Bennebroek Gravenhorst J. Underreporting of maternal mortality in the Netherlands. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 78-82.
3. Randriambelomanana JA, Botolahy ZA, Rakotoarivony ST, Herinirina SAE, Rasataharifetra H, Ratsivalaka R. Les hystérectomies obstétricales réalisées au service de maternité du CHU de Toamasina Madagascar. Rev Anesth Reanim Med Urg 2011 ; 3 :8-11.
4. Dao B, Rouamba A, Ouédraogo D, Kambou T, Bazié AJ. Transfert de patientes en état gravido-puerpéral en réanimation : à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynecol Obstet Fertilité 2003 ; 31 : 123-126.
5. Haut Comité de la Santé Publique. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Rennes, ENSP editions, 1994, 255p.
6. Beye MD, Diouf E, Kane O, Ndoye MD, Seydi A, Ndiaye PI, Sall BK.Prise en charge de l'éclampsie grave en reanimation en milieu tropical africain. A
propos de 28 cas. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 25-29.
7. Ministère du Plan, de l'Aménagement du Territoire, de l'Intégration Economique et du NEPAD. Centre National de la Statistique et des Etudes Economiques (CNSEE). Enquête Démographique et de Santé 2005.
8. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G. Facteurs évitables de la mortalité maternelle, résultats de l'enquête Inserm. Mises à jour en gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 327-349.
9. Le Gall J, Loirat P, Alperovitch A. Simplified Acute Physiological Score for intensive care patients. Lancet 1983 ; 2 : 741.
10. Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103.
11. Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12p.
12. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A,
Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 445-451.
13. Mellier G, Miellet C, Griot JP, Perrot D. L'éclampsie : analyse d'une série de 18 observations. Conduite à tenir devant une crise grave. Rev Fr Gynecol Obstet 1984 ; 79 :271-276.

Place des pathologies cardiovasculaires dans l'évaluation du risque anesthésique au centre hospitalier et universitaire de Brazzaville (Congo)

2012-01-13T19:51:00Z

Résumé

But : Déterminer la place des maladies cardiovasculaires dans l'évaluation du risque anesthésique à Brazzaville.

Patients et méthodes : L'étude transversale, descriptive a été réalisée durant 3 mois au Service de consultations externes du CHU de Brazzaville. Étaient inclus, les patients devant bénéficier d'une intervention chirurgicale programmée et vus par un médecin anesthésiste réanimateur en consultation pré-anesthésique.

Résultats : Au total 75 patients ont été recrutés. L'âge moyen était de 65±8,8 ans (extrêmes 42-84 ans). L'HTA a été notée dans 36 cas (48%), l'obésité avec un IMC moyen à 24,8±5,4 dans 30 cas (40%), l'alcoolisme dans 17 cas (22,7%), le tabagisme dans 7 cas (9,3%) et le diabète dans 5 cas (6,7%). Les facteurs impliqués dans le risque anesthésique étaient : un seul dans 47 cas (88,7%) [OR 26,6 ; IC95% 7,1-98] ; deux au moins dans 29 cas (54,7%) [OR 7,6 ; IC 95% 2-29]. Il s'agissait d'une maladie cardiovasculaire établie dans 26 cas (49,1%) [OR 20,1 ; IC95% 2,5-161] et d'autres pathologies non cardiovasculaires dans 25 cas (47,2%) [OR 18,7 ; IC95% 2,3-149].

Conclusion : Dans notre environnement sous médicalisé, la prévention primaire est le seul gage pour baisser la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et leurs complications.

Mots-clés : facteurs de risque cardiovasculaires, risque anesthésique, Brazzaville

Summary

Purpose : To determine the role of risk factors and cardiovascular disease in the evaluation of anesthetic risk in Brazzaville.

Patients and methods : The cross-sectional study, descriptive study was conducted for 3 months in Outpatient of University Hospital of Brazzaville. Were included, patients scheduled for elective surgery and seen by a physician anesthesiologist in consultation pre-anesthetic.

Results : A total of 75 patients were recruited. The average age was 65 ± 8.8 years (range 42-84 years). The mean BMI amounted to 24.8 ± 5.4. Hypertension was noted in 36 cases (48%), obesity in 30 cases (40%), alcoholism in 17 cases (22.7%), smoking in 7 cases (9.3%) and diabetes in 5 cases (6.7%). Factors involved in the anesthetic risk were : one in 47 cases (88.7%) [OR 26.6 ; 95%CI 7.1 to 98] at least two in 29 cases (54.7%) [OR 7.6 ; 95% CI 2-29]. It was established cardiovascular disease in 26 cases (49.1%) [OR 20.1 ; 95%CI 2.5 to 161] and other non-cardiovascular diseases in 25 cases (47.2%) [OR 18.7 ; 95%CI 2.3 to 149].

Conclusion : In our environment where medical care is difficult, primary prevention is the only guarantee to lower the prevalence of cardiovascular risk factors and their complications.

Keywords : cardiovascular risk factors, anesthetic risk, Brazzaville

Auteur correspondant : Bertrand F. ELLENGA MBOLLA. E-mail : fikabertrand chez yahoo.fr

Introduction

La prise en charge chirurgicale des patients est délicate en Afrique sub-Saharienne (ASS). En effet, le risque opératoire, 20 fois plus élevé qu'en Europe [1] est multifactoriel : faiblesse du plateau technique, manque du personnel qualifié et mauvaise évaluation du risque anesthésique. Concernant l'évaluation du risque anesthésique, elle se fonde sur la classification ASA. Celle-ci prend en compte les éléments anamnestiques, cliniques et biologiques. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, et évolue graduellement à partir de ASA 2 à 6 [2,3].Plusieurs éléments interviennent dans la détermination du risque anesthésique, notamment les maladies cardiovasculaires [2]. Par ailleurs, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et l'obésité constituent de nos jours en ASS, des problèmes de santé publique dans la population active et d'âge mûr [4, 5, 6, 7]. C'est en raison de l'absence de travaux relatifs au risque anesthésique dans la prise en charge chirurgicale des patients avec des antécédents cardiovasculaires que ce travail a été entrepris. L'objectif est d'évaluer le risque anesthésique au cours de l'évaluation pré-opératoire chez des patients porteurs de maladies cardiovasculaires à Brazzaville.

Patients et méthodes

Type d'étude, cadre et population : Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, réalisée de juin à août 2010 (3 mois) dans le service des consultations externes du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients étaient classés à l'issue de la consultation pré-anesthésique menée par un médecin anesthésisthe-réanimateurs, en deux groupes selon le niveau de risque anesthésique : le premier élevé ; le second faible. Les patients ont été pesés et toisés avec un appareil GIMA©. Les ECG ont été réalisés avec un appareil SCHILLER AT1©. La glycémie a été réalisée par un automate LYSA 500 PLUS© au laboratoire de biochimie du CHUB.

Patients : Ont été inclus, les patients dont l'âge était supérieur à 40 ans, consultés pour une évaluation avant une anesthésie générale et ayant réalisé au moins l'ECG. Par ailleurs, la réalisation des examens biologiques suivants, constituait un autre critère d'inclusion : glycémie à jeun, transaminases sanguines, créatininémie, vitesse de sédimentation et hémogramme sanguin.

Les critères de non inclusion étaient :un âge inférieur à 40 ans, une fièvre, une anémie mal toléré, un état de gestation, une dyspnée et une altération importante de l'état général.

Les patients avec un bilan incomplet ont été exclus de l'étude.

Variables étudiées :il s'agissait de l'âge, du sexe, du poids, de la taille, de l'indice de masse corporelle (IMC), des antécédents, de l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), du QTc et du risque anesthésique par la classification ASA.

Définitions opérationnelles:L'obésité pondérale était définie par un IMC>25. Le diabète était défini par une glycémie à jeun>1,26 g/l ou la prise de médication hypoglycémiante. L'HVG était retenue si l'indice de Sokolov-Lyon ≥ 3,5 mm ou de Cornell ≥ 20 mm chez les hommes et ≥ 28 mm chez les femmes. L'alcoolisme était défini par une consommation régulière pendant les 12 derniers mois [8], le tabagisme actif par le fait de fumer quotidiennement ou occasionnellement ou avoir arrêter de fumer depuis moins de deux ans [9]. Le QT corrigé (QTc) était calculé par la formule de Bazett (QT mesuré /√RR). Le QTc était considéré long s'il était supérieur à 430 ms chez l'homme et supérieur à 450 chez la femme [10]. Une maladie cardiovasculaire établie consistait en la présence d'une insuffisance cardiaque (IC) prouvée et traitée comme telle ; d'antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC), et d'une HVG. L'altération de l'état général était évaluée par l'indice de Karnorsfki.

Analyse statistique : Les différents paramètres ont été saisis et analysés à l'aide du logiciel Epi Info 3.3.2 (CDC, Atlanta, USA). Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre et en pourcentage, les variables quantitatives en moyenne ± écart type et extrêmes. Le test de Fischer a été utilisé pour les comparaisons des variables qualitatives et le test de Student pour la comparaison des moyennes. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Au total 75 patients ont été inclus, repartis en 44 (58,7%) hommes et 31 (41,3%) femmes (sex-ratio : 1,42). L'âge moyen était de 65±8,8 ans (extrêmes : 42-84 ans), dont 67,2±8,8 ans pour les hommes et 62±7,9 ans pour les femmes. L'IMC moyen se chiffrait à 24,8±5,4 (extrêmes : 17-38) ; selon le sexe, il était de 23,4±4,7 pour les hommes et 26,7±5,9 pour les femmes, la différence était significative (p<0,05). Le QTc moyen était de 417,2±32,9 ms (extrêmes 304-498), soit 415±31,4 ms pour les hommes et 420,3±35,1 ms pour les femmes (p=0,28). La répartition des patients selon le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaire est indiquée dans le tableau I. Un seul facteur de risque cardiovasculaire a été noté chez 52 (69,2%) patients dont 23 (74,2%) femmes et 29 (65,9%) hommes. Au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire ont été répertoriés chez 32 (42,7%) patients, à raison de 15 (48,4%) femmes et 17 (38,6%) hommes. Une maladie cardiovasculaire établie était retrouvée chez 27 (36%) patients, parmi lesquels 15 (48,3%) femmes et 12 (27,3%) hommes. Un état pathologique non cardiovasculaire a été identifié chez 9 (29%) femmes et 17 (38,6%) hommes, soit 26 cas.Selon la classification ASA, 22 patients (29,3%) figuraient dans la classe ASA 1, dont 7 (22,6%) femmes et 15 (34,1%) hommes. La classe ASA≥ 2 concernait 53 patients (70,7%), soit 24 (77,4%) femmes et 29 (65,9%) hommes. L'implication d'un seul facteur de risque cardiovasculaire, d'au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, d'une maladie cardiovasculaire établie et d'un état pathologique non cardiovasculaire dans le déterminisme du risque anesthésique (ASA≥2) est rapportée par le tableau II.

Tableau 2

Implication des différents paramètres dans le risque anesthésique (ASA≥2)

* un seul facteur de risque cardiovasculaire, ** au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire, *** maladie cardiovasculaire établie, **** maladie non cardiovasculaire.

Discussions

Le but de ce travail était d'identifier les facteurs de risque cardiovasculaire associés à l'anesthésie au CHUB.
Parmi les facteurs indépendants, nous avons répertorié l'alcoolisme et le tabagisme (tableau I).

Tableau 1

Répartition des patients selon le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaires. Les variables sont exprimées en nombre et en pourcentage entre parenthèses.Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 16. N°3-2011

Quant aux facteurs de risque cardiovasculaires, l'HTA était le facteur le plus fréquent. Les autres facteurs étaient le diabète et l'obésité.
En ce qui concerne les premiers facteurs, il est à noter qu'à Brazzaville, la prévalence de l'alcoolisme et du tabagisme est en augmentation, et ce sont les populations jeunes qui sont les plus concernées [4]. Or, l'alcoolisme et le tabagisme sont des facteurs de risque indépendant qui ne doivent pas être négligés [6].

Quant à l'HTA, elle représente le facteur de risque le plus rencontré en ASS [6]. Sa prévalence à Brazzaville varie de 32 à 42% selon les études [4, 5]. La fréquence de 48% retrouvée dans notre série, n'est que le reflet de celle de la ville de Brazzaville. Il est admis que l'hypertension artérielle et ses complications majorent le risque anesthésique et sont cotées dans la classification ASA [2]. Il est à noter que la découverte de l'hypertension artérielle est tardive dans notre environnement, et est faite le plus souvent au stade de complications [11].

L'HVG quant à elle, est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et indépendant [12]. Il s'agit de la complication la plus fréquente de l'hypertension artérielle [11]. En effet, dans notre environnement, les complications de l'hypertension artérielle surviennent tôt, car la maladie hypertensive reste longtemps ignorée et non traitée [13].

En ce qui a trait au diabète, sa prévalence est en augmentation à Brazzaville [5]. Il est reconnu que dans les décennies à venir, le diabète deviendra un problème préoccupant de santé publique [7]. Les complications chroniques du diabète sont fréquemment rencontrées en ASS. Cette situation est liée aux préjugés liés à l'incompréhension des pathologies chroniques par les traditions Africaines, rendant difficile la prise en charge car la mauvaise observance est de mise. En outre, l'accès aux traitements est limité par le bas niveau social des populations et les coûts élevés de traitements [14]. Le diabète est souvent associé à d'autres facteurs de risque cardiovasculaires tels l'hypertension artérielle et l'obésité [6, 7], augmentant ainsi le risque cardiovasculaire, et donc anesthésique.

L'obésité a également une prévalence en augmentation graduelle en ASS [6]. En effet, il est connu que l'obésité a un rôle avec les troubles lipidiques dans la prédiction des évènements cardiovasculaires chez le diabétique et l'hypertendu [14]. L'obésité est prise en compte dans la classification ASA. Cependant, ses complications directes, à savoir les troubles respiratoires et la limitation du mode de vie, sont graduelles avec l'IMC [2]. L'association forte de l'obésité avec le risque anesthésique dans notre série peut être expliquée par le caractère poly-pathologique des patients. En effet, la prévalence des maladies cardiovasculaires que nous avons répertoriés (notamment l'IC, les AVC, l'IR) est en augmentation en milieu africain [7]. Selon Becker [2], ces maladies entrainent souvent des séquelles importantes qui peuvent se compliquer à l'induction anesthésique. De plus, les patients en IC ou en IR sont souvent polymédiqués. Cela peut alors entrainer à l'induction anesthésique, des troubles du rythme cardiaque surtout devant un QTc long [9,15]. Enfin, le QTc long est souvent associé à d'autres facteurs de risque cardiovasculaire en milieu africain [6].

Conclusion

Les pathologies cardiovasculaires et leurs complications, sont fréquentes chez nos patients en consultation pré-anesthésique, avec pour conséquence une élévation du risque anesthésique. C'est dans ce contexte que, la prévention primaire constitue un moyen de prévention des risques suscités par le biais d'une diminution de leur prévalence.

Références

Lavy C, Sauven K, Mkandawire N, Charian M, Gosselin R, Ndihokubwayo JB et al. State of surgery in tropical Africa : a review. World J Surg 2011 ; 35:262-271
Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103
Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12 p.
Kimbally-Kaky G. Hypertension artérielle et les autres facteurs de risque cardiovasculaires à Brazzaville. Rapport d'enquête. MSP-OMS. 2004, Brazzaville.
Levisse P, Mughnetsyan V, Kessy GS. Etude épidémiologique lors d'une campagne de dépistage du diabète, de l'hypertension et de l'obésité androïde à Brazzaville, République du Congo, en 2008. Médecine et Maladies Métaboliques 2009 ; 3 : 438-441
Gombet T, Longo-Mbenza B, Ellenga Mbolla B, Ikama MS, Kimbally-Kaky G, Nkoua JL. Relationship between coronary heartdisease, metabolic syndrome, energyexpenditure, body composition, kidney function and low-grade inﬂammationamong bank African employees in Brazzaville. Diabetes and Metabolic Syndrome : Clinical Research and Reviews 2010 ; 4 : 197–203
Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001 : systematic analysis of population health data. Lancet 2006 ; 367:1747-1757
Kairouz S, Nadeau L. tabac et alcool : le tout est-il plus grand que la somme de ses parties ? Drogues, Santé et Société 2007 ; 6 : 179-210
Lexicon of alcohol and drug terms. World Health Organization, Geneva, 1994. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544686.pdf (téléchargé le 5/5/2011)
Rochford C, Seldin RD. Review and management of the dental patient with long QT syndrome (LQTS). Anesth Prog 2009 ; 56 : 42-48
Gombet Th, Ellenga-Mbolla BF, Ikama MS, Okiemy G, Etitele F. Urgences cardiovasculaires au Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 2007 ; 54 : 505-511
Dzudie A, Muna WFT, Kingne S, Ouankou M, Menanga A. Study of electrocardiograms to assess left ventricular hypertrophy in black African hypertensives. Cardiologie Tropicale 2003 ; 29 : 59-62
Gombet TR, Ellenga Mbolla BF, Ikama MS, Ekoba J, Kimbally-Kaky G. Cost of emergency cardiovascular care at the university hospital center in Brazzaville, Congo. Med Trop 2009 ; 69 : 45-47
Longo-Mbenza B, Bieleli E, Muls E, Vangu N, Ditu Mpadamadi S. The role of early hemodynamic impairment and disease duration on diabetic cardiomyopathy and hypertension in central Africans with atherosclerosis.J Diabetes Complications. 2002, 16:146-52.
Heist EK, Ruskin JN. Drug-induced arrhythmia. Circulation 2010 ; 122 : 1426-1435

Prescription du bilan pré opératoire systématique : intérêt en chirurgie digestive

2012-01-13T18:45:00Z

Résumé

Objectif : évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive

Matériel et méthodes : étude rétrospective, analytique sur 18 mois à partir des dossiers anesthésique et chirurgical des patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée.

Résultats : 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (Extrêmes 15 et 77ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients (4,2%). Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante (44,2) ; elle était hémorragique dans 20% des cas. L'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; le taux de céphaline activé (TCA) et le taux de prothrombine (TP) dans 2,6% des cas. Les examens biochimiques (créatininémie, glycémie, transaminases) étaient justifiés dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas ; les résultats pathologiques ont concerné la radiographie thoracique dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans sept cas. Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'avait été envisagée quel que soit les résultats.

Conclusion Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies

Mots Clés : bilan pré opératoire, chirurgie viscérale, intérêt

Summary

Objective : To evaluate the usefulness of routine pre-operative assessment in digestive surgery

Methods : We conducted a retrospective study at the University Hospital of Brazzaville, Congo. Anesthetic and surgical records of patients admitted during the past 18 months for planned digestive surgery were reviewed.
Results : A total of 120 records were compiled. The mean age of patients was 42.5 ± 17.03 (Range : 15 to 77 years old) and sex ratio of 1.06. 4.2% of the patients had history of high blood pressure. ASA classes 1 and 2 accounted for 70.8 and 26.7%, respectively. The percentage of minor and major surgery was 44.2% and 32.5%. Hemorrhagic surgery was done in 20% of the patients. Blood count was abnormal in 17.4% of the cases ; the rate of kaolin partial thromboplastin and Prothrombin Time (PT) also abnormal in 2.6% of the cases. Biochemical parameters were indicated in 20 cases (16.8%). The morphological examinations were warranted in 30.3% of the cases. Chest radiography and electrocardiogram were abnormal in five and seven cases, respectively. No complications were noted during and after the surgery which did not require a change in anesthetic technique.

Conclusion : The pre-operative assessment routinely prescribed before the anesthesia consultation in digestive surgery does not detect any major issues leading to a change in anesthetic technique. Local consensus is needed to reduce the number of additional laboratory tests and radiographies and thus save patients' money.

Keywords : preoperative assessment, visceral surgery, value.

Auteur correspondant : Docteur G. F. OTIOBANDA. E-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

Introduction :

La prescription du bilan pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique. Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de diminuer la morbidité péri opératoire, soit en permettant d'optimiser l'état de santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post opératoire [1]. Ils sont orientés en fonction des antécédents du patient, de l'examen clinique et du type de chirurgie comme l'ont rappelé les experts ayant participé aux recommandations sur la prescription des examens pré opératoires validées par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en Décembre 1998 [2]. Dans de nombreux pays ces recommandations de l'ANAES sont appliquées sans entrave par des médecins anesthésistes réanimateurs. Dans notre pays la prescription de ces examens a longtemps été l'initiative du chirurgien. C'est dans ce contexte que nous nous sommes proposés de réaliser cette étude avec comme objectif d'évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive.

Matériel et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective, analytique sur 18 mois. Tous les patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée étaient inclus. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire, les dossiers anesthésique et chirurgical du patient. Les critères de non inclusion ont été la chirurgie digestive en urgence et la chirurgie sous anesthésie locale. Les paramètres étudiés étaient les suivants :
– les données épidémiologiques : l'âge, le sexe
– les antécédents du patient et l'examen clinique ;
– les données chirurgicales : la nature de la chirurgie ;
– les données anesthésiques : la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), les complications per et post opératoires ;
– les examens demandés : hématologiques, biochimiques et morphologiques. Le coût moyen de ce bilan.

La saisie des données a été faite sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats :

Au total 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (extrêmes 15 et 77 ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients avec cinq cas (4,2%) et l'examen clinique était sans particularité chez tous les patients. Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante avec respectivement 44,2 ; elle était hémorragique dans 20% des cas. Le tableau I montre la répartition des patients selon la classification ASA.

Tableau 1

répartition des patients selon la classification ASA

La classification des patients selon l'ampleur et la nature de la chirurgie sont représenté par les tableaux II et III.

Tableau 2

classification des patients selon l'ampleur de la chirurgie

Tableau 3

examens de l'hémostase demandés

Parmi les examens hématologiques, l'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; les anomalies ont intéressé le taux d'hémoglobine avec une anémie modérée dans 4,5%. Le temps de céphaline activé (TCA) était pathologique dans 2,6% des cas de même que le taux de prothrombine (TP). Chaque fois qu'un examen était pathologique, l'analyse était refait et son implication sur la conduite anesthésique recherchée.

Le tableau IV montre les différents examens hématologiques demandés avec les résultats pathologiques

Tableau 4

examens de l'hémostase demandés

Pour les examens biochimiques il s'est agi de la créatininémie avec 104 cas (86,7%), la glycémie avec 103 cas (85,5%) et les transaminases 7 cas (5,8%). Ils étaient tous normaux et n'étaient justifiés que dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques ont concernés la radiographie du thorax dans 46 cas (38,3 %), pathologiques dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans 36 cas (30%), pathologiques dans sept cas ; ces examens étaient justifiés dans 30,3% des cas.

Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'a été observé quel que soit le résultat des examens complémentaires. Le coût moyen du bilan s'élevait à 20 500 FCFA.

Discussion :

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la prescription systématique du bilan pré opératoire en chirurgie digestive afin de permettre le changement de comportement concernant la prescription du bilan pré opératoire.

Le jeune âge de nos patients est le reflet de la population générale [3]. La prédominance des classes ASA 1 et 2, se justifie sûrement par l'âge de nos patients. En effet, plus les patients sont jeunes moins ils présentent des pathologies prises en compte pour la classification ASA.

Le bilan de l'hémostase n'a pas montré des anomalies significatives, seulement une anémie modérée dans 17,4% des cas sans incidence sur la modification de la technique anesthésique. En effet ce bilan est demandé de façon systématique en vue d'une couverture médico-légale et non par rapport aux recommandations en vigueur. Cette attitude a été mise en cause au vue d'une littérature déjà abondante et souvent précise [5]. Ce bilan doit bien entendu répondre à des buts précis qui peuvent être regroupés en trois à savoir : évaluer un éventuel risque hémorragique, évaluer un éventuel risque thrombotique, s'assurer qu'il n'existe pas d'anomalie préexistante avant la mise en place d'un traitement anticoagulant [6]. Bernard, en France a constaté que 60% des bilans de l'hémostase ne sont pas conformes au référentiel local [4]. Les examens biochimiques ont été prescrits à 86,7% pour la créatininémie, 85,5% pour la glycémie et à 5,8% pour les transaminases. Ils se sont tous révélés normaux, alors qu'ils n'étaient justifiés que dans 16,8% des cas. Ces examens occasionnent des dépenses supplémentaires et parfois même contribuentà retarderla prise en charge des patients pour deux raisons : d'une part à cause des difficultés financières, les patients doivent attendre longtemps pour faire face à ces examens et, d'autre part, chaque fois qu'un examen est pathologique, un contrôle systématique est demandé. Lokossou à Cotonou a retrouvé un taux de 61,3% pour la glycémie chez des patients ASA1 [7]. Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas et étaient pathologiques dans cinq cas pour laradiographie du thorax et sept cas pour l'électrocardiogramme. Une méta-analyse réalisée en 1997 [8] rappelait que seulement 2 % des radiographies pulmonaires réalisées conduisent à une modification de prise en charge du patient ; cela au prix d'un coût et d'un désagrément importants. La réalisation d'une radiographie comme examen de référence en cas de complication postopératoire serait utile chez seulement 9 % des patients [8]. Ces examens complémentaires étaient loin d'être en conformité avec les impératifs du bilan pré opératoire. Bernard en France trouve une conformité de ces examens par rapport aux recommandations en vigueur [4]. Au regard de tout ce qui précède, un examen biologique pathologique n'est pas nécessairementbénéfique pour le patient en raison des faux-positifs ou des résultats à la limite de la positivité et sans conséquence clinique. L'exploration qui en découle retarde la chirurgie, et surtout augmente les risques pour le patient quand d'autres examens sont réalisés et d'autres décisions sont prises à partir de résultats à la limite de la positivité. On sait par ailleurs que la plupart des résultats anormaux peuvent être prédits après un interrogatoire et un examen clinique soigneux chez le patient adulte. Si l'on prend comme exemple, l'hémostase, un bilan biologique normal n'élimine pas totalement une coagulopathie.Pour le prescripteur, d'une façon générale, les examens paracliniques préopératoires ne peuvent se substituer, même partiellement, à une analyse rigoureuse des antécédents, de l'anamnèse et un examen clinique complet. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Enfin, sur le plan juridique, en cas d'accident, le fait d'avoir prescrit un examen complémentaire systématique, fut-il même exigé par un texte réglementaire, ne pourrait écarter à lui seul la responsabilité d'un médecin, puisque c'est l'ensemble des éléments impliqués qui est examiné par les juges. Le recours à l'examen systématique ne constitue pour les médecins qu'une protection illusoire. Quant aux recommandations pour la pratique clinique, elles n'ont pas pour objet de rassurer les médecins en les garantissant contre un éventuel procès, mais d'assurer aux patients la meilleure sécurité possible [8]. De plus, prescrire un examen impose de connaître son résultat avant l'anesthésie. Or, il a été montré dans plusieurs études que 20 à 30 % des examens prescrits ne sont pas lus par les prescripteurs, même dans une structure avec alerte informatisée en cas de résultat anormal [9]. Le risque médicojudiciaire, souvent invoqué en faveur d'une prescription large d'examens préopératoires, se trouve renforcé si les résultats n'ont pas été vus.Pour la société, l'ensemble des prescriptions par excès à un coût que l'on ne peut absolument pas ignorer. Bien que le coût moyen du bilan par patient est inférieur à celui des autres auteurs [4,7].

Conclusion

Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Il contribue au retard de prise en charge des patients et à l'augmentation des dépenses. Nous pensons qu'un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies.

Références

F. Lagneau, J Mary. Evaluation pré opératoire In Kamran Samii, Anesthésie réanimation Chirurgicale, 3ème édition Flammarion : 148-158.
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Les examens préopératoires systématiques, 1998.
Ministère de l'Economie, du Plan, de l'Aménagement du Territoire et de l'Intégration. Centre National de la Statistiques et des Etudes Economiques. Le RGPH-2007
R. Bernard, D. Benhamou, H. Beloeil.Prescription des examens biologiques pré opératoires : audit des pratiques dans un hopital universitaire et mise en place des
recommandations Ann Fr Anesth Réanim 2010 ; 29 : 868–873.
Evaluation pré-opératoire de l'hémostase, Recommandations du GEHT, STV, 1993, 5, Suppl, n° 5, p 5.
G. Potron, J. Barré, P. Nguyen, M-C. Droullé. Stratégie d'utilisation du bilan pré-opératoire In Hématologie, précis des maladies du sang Tome II, édition ellipses : 365-370.
Lokossou T, Kaba A, Chobli M. Les examens complémentaires préopératoires au centre national hospitalier de cotonou, RAMUR, Tome XIV, N°4,2010
Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing : a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997 ;1 (i–iv):1–62.
Thouvenin D. La responsabilité médicale. Paris : Flammarion, médecine et sciences ; 1995

Hématomes cérébelleux spontanés en réanimation polyvalente. A propos de trois cas

2012-01-13T10:24:00Z

Résumé

L'hématome du cervelet constitue une forme particulièrement redoutée des accidents vasculaires cérébraux. Il a fait l'objet d'une analyse à travers trois observations cliniques dans le service de réanimation polyvalente. L'hypertension artérielle était présente chez tous les patients. Deux patients étaient reçus dans le coma. Tous deux étaient opérés, drainage chirurgical du liquide céphalorachidien pour le premier et évacuation chirurgicale de l'hématome pour le second. Les suites opératoires se sont compliquées respectivement de pneumopathie nosocomiale et de sepsis sévère pour les patients opérés, responsables des deux décès observés.

Mots clés : hématome du cervelet, accident vasculaire cérébral, réanimation polyvalente

Summary

The cerebellum hematoma is a particularly dreaded stroke. It has been analyzed through three clinical observations intensive care unit. Hypertension was present in all patients. Two patients were received in a coma. Both were made, surgical drainage of cerebrospinal fluid for the first and surgical evacuation of the hematoma in the second. The postoperative course was complicated respectively by nosocomial pneumonia and severe sepsis in surgical patients, responsible for two deaths observed.

Keywords : Cerebellar hematoma, stroke, intensive care unit

Auteur correspondant:Kryste Chancel MAHOUNGOU-GUIMBI. Email : mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Introduction

L'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est en augmentation aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement [1-3]. Les AVC hémorragiques, moins fréquents, ont une gravité et la mortalité plus importantes [4]. Tel est le cas des hématomes du cervelet, entité nosologique des AVC hémorragiques siégeant dans la région sous-tentorielle, au niveau de la fosse postérieure. Ces hématomes du cervelet présentent des risques de gravité, en raison de l'étroitesse de la fosse postérieure et de la proximité du tronc cérébral. Nous rapportons trois observations de patients admis pour hématome cérébelleux dans notre service.

Observations

Observation 1 :

Il s'agit d'un homme âgé de 62 ans, hypertendu, référé par le service des urgences et admis dans le service de réanimation polyvalente pour sensation vertigineuse et vomissement. L'examen clinique a mis en évidence une conscience normale, un rythme cardiaque régulier avec des chiffres tensionnels respectivement de 190 mmHg pour la systolique et 110 mmHg pour la diastolique ; le reste de l'examen clinique étant sans particularité. Les explorations biologiques ont révélé des leucocytes à 7500/mm3, un taux d'hémoglobine 13,5 g/dl, un taux d'hématocrite de 41 %, un nombre de plaquettes évalué à 175000. La C-réactive protéine était de 5 mg/l, le taux de prothrombine se chiffrait à 85 %, le temps de céphaline plus activateur égal à 30/27 (patient/témoin) ; la natrémie estimée à 145 mEq/l, la kaliémie 4,2 mEq/l, l'urée sanguine à 0,4 g/l, la créatininémie à 10 mg/l. A la tomodensitométrie cérébrale, il s'agissait d'un hématome de la fosse postérieure. Le patient a bénéficié du traitement médical fait de paracétamol intraveineux, tramadol intraveineux et de nicardipine au pousse-seringue électrique puis per os. L'évolution était favorable, le patient a rejoint son domicile à j10, après régression des sensations vertigineuses.

Observation 2 :

un homme de 56 ans, issu d'un milieu rural, hypertendu est admis le 22 juin 2011 au service de réanimation polyvalente. Avant son admission dans le service il présente un trouble de l'équilibre avec une pression artérielle de 250 /140 mmHg, puis s'installe rapidement un coma. Le patient a bénéficié d'un traitement par nicardipine intraveineux et du mannitol 10 %. Il a été ensuite transporté de façon non médicalisée vers la ville de Pointe noire pour conditionnement en vue de son transfert à Brazzaville. A l'arrivée à Pointe noire, le patient présente un coma profond et la saturation pulsée en oxygène est à 86 % ; il est bien coloré et l'état hémodynamique stable : fréquence cardiaque à 76 bpm et pression artérielle à 150/100 mmHg. Une intubation orotrachéale est réalisée après une induction à séquence rapide utilisant l'étomidate et la célocurine. La sédation associant midazolam et fentanyl est mise en route, ainsi qu'une ventilation mécanique. Le bilan biologique objective des leucocytes à 14700/ mm3, un taux d'hémoglobine de 16,6 g/dl, un taux d'hématocrite à 48,4 %, un nombre de plaquettes évalué à 319 000 ; une natrémie estimée à 136,9 mEq/l, une kaliémie de 5,0 mEq/l ; un taux de prothrombine de 84 %. L'électrocardiogramme montre une tachycardie régulière sinusale. La tomodensitométrie cérébrale révèle un hématome cérébelleux de 59 mm × 39 mm avec effet de masse sur le quatrième ventricule et une dilatation triventriculaire sus-jacente (figure 1). Au regard de ces aspects tomodensitométriques, un transfert vers le service de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville est demandé pour une prise en charge optimale. A l'arrivée au service de réanimation polyvalente, la sédation était de niveau 6 selon le score de Ramsay [5], la température à 37° C, la SpO2 à 98 %, la fréquence cardiaque à 100/min et la tension artérielle de 160/90 mm Hg. La tomodensitométrie de contrôle mettait en évidence un hématome du cervelet avec une hydrocéphalie importante (figure 2). Aprèsavis du neurochirurgien, une dérivation externe du liquide céphalo-rachidien (LCR) a été réalisée, produisant quotidiennement en moyenne 400 ml de LCR. Une amélioration de l'état neurologique a été notée au deuxième jour, le score de Glasgow était évalué à 8/10, le patient étant toujours intubé. Le patient était décédé à j12 d'hospitalisation, des suites d'une pneumopathie hypoxémiante nosocomiale tardive, diagnostiquée à j8.

Figure 1

tomodensitométrie cérébrale objectivant un important hématome cérébelleux chez un patient de 56 ans, hypertendu.

Observation 3 :

une femme âgée de 72 ans, hypertendue, était hospitalisée au service de neurologie pour -obnubilation, précédée de céphalée intense en casque et de vomissements. La tomodensitométrie cérébrale a permis de diagnostiquer un volumineux hématome de la fosse postérieure. La patiente a été alors orientée au service de neurochirurgie pour une prise en charge chirurgicale. L'hématome était évacué en position décubitus ventral sous anesthésie générale, l'induction était à séquence rapide utilisant le propofol à 1 % et la célocurine, complétée par le fentanyl. L'anesthésie était entretenue à l'isoflurane à 0,7 MAC, du vécuronium et des bolus de fentanyl. La pression artérielle oscillait entre 120 mmHg et 150 mmHg pour des pressions systoliquesde 70 mmHg et 90 mmHg pour les diastoliques. La fréquence cardiaque variait entre 70 et 100 battements/minute, alors que la saturation périphérique en oxygène demeurait fixée à 98 % pendant toute l'intervention. La patiente a été admise intubée en réanimation dans les suites opératoires immédiates. La ventilation mécanique en mode volumétrique était poursuivie en réanimation, l'état hémodynamique demeurant stable. Le bilan biologique en post-opératoire révélait : des leucocytes à 11 300/mm3, un taux d'hémoglobine à 14,1 g/dl, un taux d'hématocrite 45,8 %, des plaquettes à 106 000 ; une natrémie à 146 mEq/l, une kaliémie à 4,4 mEq/l. L'évolution était marquée par la survenue d'un sepsis sévère à j2, responsable du décès de la patiente à j3 post-opératoire.

Discussions

L'hématome spontané du cervelet a une fréquence variable, et son incidence augmente avec l'âge [6]. Les trois observations que nous rapportons montrent que tous les patients sont âgés de plus de 50 ans, et deux des trois sont âgés de plus de 60 ans. La prédominance masculine est retrouvée [7], les patients dans les observations 1 et 2 étant de sexe masculin. Tous sont porteurs d'une hypertension artérielle (HTA) qui reste la seule étiologie incriminée chez nos patients, en l'absence d'angioscanner. Les traitements anticoagulants, les troubles de la crase et certaines hémopathies qui peuvent être cause des hématomes cérébelleux spontanés, ne sont pas retrouvés [8]. Les symptômes cliniques, céphalée et vomissements, sont présents chez tous les trois patients. Deux patients ont en plus un trouble de l'équilibre. Les considérations anatomiques du cervelet font que les hématomes significatifs se traduisent cliniquement par le trépied de l'hypertension intracrânienne. L'altération secondaire de la conscience concerne deux patients (observations 2 et 3), et elle représente une urgence médicochirurgicale. La réanimation dans l'observation 2 est menée tardivement du fait de la mauvaise couverture du pays en services des soins d'urgence. Il s'agit d'un patient présentant un volumineux hématome avec effet de masse sur le quatrième ventricule et une hydrocéphalie sus-jacente, bénéficiant ainsi d'un drainage externe du liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce traitement serait insuffisant et pourrait expliquer l'absence d'amélioration significative du patient. En effet, l'évacuation de l'hydrocéphalie seule est insuffisante pour les patients porteurs d'hématome cérébelleux avec oblitération des citernes de la base [9]. Dans le même sens, Balhloul et Kalamarides [10] estiment que l'évacuation tardive de l'hématome du cervelet associé à un coma est un facteur de mauvais pronostic. La craniotomie sous-occipitale précédée ou non du drainage du LCR, constitue le traitement de référence des hématomes cérébelleux avec altération de la conscience [10]. Les suites opératoires sont compliquées de sepsis sévère chez la patiente, responsable de son décès au troisième jour post-opératoire.

Figure 2

tomodensitométrie de contrôle montrant une dilatation du système ventriculaire chez le même patient

Conclusion

Ces observations illustrent des difficultés encore existantes quant à la prise en charge de l'hématome spontané du cervelet. L'absence de structures pouvant assurer les soins d'urgence compromet la survie des patientes présentant rapidement des troubles de la conscience au décours de la constitution de l'hématome. Le succès de la réanimation dépend d'une part des équipements et de la qualité des soins, d'autre part de la nature du traitement chirurgical institué. Une bonne évaluation est un gage de chance de survie. Toutefois, la réduction de la mortalité des formes graves avec troubles de conscience est possible ; en effet l'HTA, principal facteur étiologique incriminé se caractérise par une prise en charge bien codifiée.

Références

Olesen J, Leonardi M. The burden of brain diseases in Europe. Eur J Neurol. 2003 ;10 : 471– 477
Manton KG. The global impact of non-communicable diseases : estimates and projections. World Health Stat Q. 1988 ; 41 : 255–266.
Tolonen H, Mahonen M, Asplund K et al. Do trends in population levels of blood pressure and other cardiovascular risk factors explain trends in stroke event rates ? WHO MONICA Stroke Project World Health Organization Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke. 2002 ; 33 : 2367–2375
Broderick JP, Adams HP, Barsan W, et al. Guidelines for the management the spontaneous intracerebral hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke 1999 ; 30 : 905-915
Thuong M. Quels sont les outils d'évaluation de la sédation et de l'analgésie ? Ann FrAnesth Réanim 2008 ; 27 : 581-595
Gillard C, Mathurin P, Passagia JP, Kallel S, Thauvoy C, Stroobandt G. L'hématome spontané du cervelet. Neurochirurgie 1990 ; 36 : 347-53
Labauge R, et coll. Hématomes spontanés du cervelet. Rev Neurol 1983 ; 139 (3) : 193-204
Kase CS, Robinson RK, Stein RW. Anticouagulant related intracerebral hemorrhage. Neurology 1985 ; 35 : 943-8
Van Loon, Van Calenbergh F, Goffin J, Plets C. Controversies in the management of spontaneous cerebellar hemorrhage. Acta Neurochir 1993 ; 122 : 187-93
Bahloul K, Kalamarides M. Hématome du cervelet. Sang Thrombose Vaisseaux 2003 ; 15 (8) ; 464-467