SARAF

Etiologie et prise en charge de l'écrasement de membre au CHU de Bouaké

2018-04-13T20:00:42Z

Facteurs pronostics des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique dans un service de réanimation d'Abidjan

2013-04-26T09:46:00Z

Auteur correspondant : N'guessan Yapi Francis, email : yapifrancis chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : identifier les facteurs de mauvais pronostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique(PAVM) afin d'anticiper leur survenue et établir un protocole de pris en charge spécifique des PAVM.
Population et méthode : Cette étude s'est déroulée sur une période de trente mois allant de Janvier 2008 à Aout 2010. Elle a concerné les patients admis au service de réanimation polyvalente d'un Centre Hospitalier et Universitaire d'Abidjan - Côte d'Ivoire et qui ont présenté en cours d'hospitalisation une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM).
Résultats et discussion : Le seul facteur pronostic relevé par cette étude est l'infection nosocomiale OR : 6.67 [1.02-46.25] p=0.02. Le pseudomonas aeroginosa était le germe le plus fréquent avec 34%. Les PAVM par des germes gram négatif (GN) ont une mortalité plus élevée que les PAVM à Germe gram Positif. L'infection nosocomiale reste le facteur pronostic le plus important.
Conclusion : Les mesures préventives et une antibiothérapie initiale précoce adéquate sont les meilleurs moyens de lutte contre cette pathologie.
Mots clés : pneumopathie, ventilation, infection nosocomiale, mortalité, prévention.

Summary

Objective : To identify prognosis factors that in the purpose to prevent acquired Pneumonia in mechanically ventilated and establish a protocol supported specific VAP in our service.
Population and methods This took place over a period of thirty months from January 2008 to August 2010. It involved patients admitted to intensive care unit of University Hospital of Cocody (Abidjan – Côte d'Ivoire) who presented during hospitalization acquired pneumonia in mechanically ventilation (APMV).
Results and Discussion The only prognostic factor facing our study is the germ with OR : 6.67 [1.02-46.25] p=0.02.the APMV by Gram negative (GN) had higher mortality than the APMV by Germ Gram Positive. Pseudomonas aeroginosa was the most frequent germ with 34%. Nosocomial infection remains the most important prognostic factor. Preventive measures and early appropriate antimicrobial therapy are the best ways to fight against this disease
Keywords : pneumonia, ventilation, nosocomial infection, mortality, prevention

Introduction

Les pneumopathies nosocomiales sont des infections graves qui compliquent le séjour des patients en hospitalisation. La mortalité selon les séries varie de 20 à plus de 65% dans les pays développés malgré les nombreux progrès dans le domaine [1] [5] [6]. En réanimation, les infections pulmonaires sont la première cause d'infection nosocomiale [4] [7] et leur incidence est accrue par la ventilation mécanique [2], qui est un outil essentiel. Bien que toutes les études retrouvent une mortalité plus élevée chez les malades ventilés ayant développé une pneumonie nosocomiale par rapport à ceux qui ne l'ont pas fait, l'existence d'une mortalité directement attribuable à l'infection pulmonaire reste un sujet controversé [25]. Car plusieurs facteurs de risque peuvent influencer le pronostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécaniques(PAVM). Il s'agit de la gravité de la maladie sous-jacente, de la difficulté d'établir le diagnostic avec certitude chez de nombreux patients, des germes responsables de l'infection et du traitement antibiotique adapté ou non au début de l'infection [8], [9-12].
L'association de ces facteurs complique encore plus le pronostic et la prise en charge des PAVM en Afrique. La prévention par décontamination digestive pourrait être un moyen de lutte contre les PAVM mais à ce jour son apport réelle sur la réduction de la mortalité n'est pas démontré, il y a pas de consensus sur ses modalités. Elle exposerait à un risque de sélection de germes de plus en plus résistants [13].L'accent devrait être mis sur la recherche d'éléments influant le pronostic qui pourrait permettre une anticipation de certains événements.

L'objectif de notre étude était d'identifier les facteurs pronostics afin d'établir un protocole de prise en charge spécifique des PAVM dans notre service.

I. Patients et méthodes

Type et cadre d'étude

Il s'agit d'une étude retrospectivene modifiant pas la prise en charge habituelle des patients. Il n'a donc pas été déposé de dossier auprès du Comité de protection des personnes local, conformément à la législation.
Elle s'est déroulée sur une période de trente mois allant de Janvier 2008 à Aout 2010. Elle a concerné les patients admis au service de réanimation polyvalente d'un Centre Hospitalier et Universitaire de Cocody - Abidjan (RCI) et qui ont présenté en cours d'hospitalisation une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Nous avons défini la PAVM selon la stratégie clinique par la survenue : au moins 48 heures après une assistance ventilatoire, d'une fièvre supérieure à 38°5 C°, de secrétions purulentes, d'une hyperleucocytose >12.000/mm3 ou une leucopénie <4000/mm3, d'images radiologiques nouvelles évocatrices de pneumopathies sans autres causes infectieuses évidentes. Nous avons exclu les patients présentant une pneumopathie à l'admission, ceux ayant séjourné moins de 48 heures en réanimation et les patients n'ayant pas bénéficié d'une assistance ventilatoire.
Nous avons analysé les dossiers des patients sélectionnés afin de décrire leur séjour en réanimation.Avec une fiche d'enquête, nous avons recueilli et analysé différentes variables. Les paramètres étudiés étaient : Les paramètres épidémiologiques, Les antécédents, la prise en charge en réanimation, les données microbiologiques et l'évolution.
La saisie et le traitement des données ont été réalisés en utilisant le logiciel Epi Info version 3.5.1.
Les résultats ont été exprimés en moyenne assortie de leurs indices de dispersion. La statistique descriptive a présenté les données sous forme de tableaux et de figures avec des pourcentages pour les variables qualitatives.
La comparaison des pourcentages a nécessité le test de χ², le χ² corrigé de mantel-haenszel et le test F de Fischer. Une valeur de p ≤ 0,05 a été considérée significative.

Résultats

Durant la période d'étude 37 patients diagnostiqués comme ayant développés une PAVM ont été analysés. Le tableau 1 récapitule les principales caractéristiques des patients avant l'admission en réanimation.
L'âge médian était de 51ans avec des extrêmes allant de 6 à 85ans. On note, un sexe ratio de 3.16 en faveur des hommes (76%). 3 patients avaient une pathologie pulmonaire avant l'admission. Il y avait deux en crise d'asthme et une tuberculose pulmonaire. 68 % des patients étaient hypertendus, avec 18% diabétique et 6% alcoolique. La majorité de ces patients avaient été intubés le même jour par le service d'aide médical d'urgence(SAMU) à l'exception de 2, intubés respectivement 7 et 28 jours avant. Un patient était trachéotomisé
à l'admission. A leur admission 24 % des patients étaient porteurs d'une sonde gastrique. 8 patients étaient déjà sous antibiotique. Les antibiotiques administrés étaient divers avec une prédominance de la ceftriaxone.

Tableau I : pronostic des patients selon les paramètres de l'examen d'entrée

Le délai moyen de prise en charge était de 4,02 ± 7,3 jours avec des extrêmes de 0 jour et de 40 jours. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 21,32 jours±16,12 avec des extrêmes de 4 et 64 jours. Les AVC représentaient plus de 60% des motifs d'admission suivis des traumatismes et des éclampsies. Le tableau II montre l'analyse uni variée des éléments de la prise en charge.
La durée médiane d'intubation était de 12 jours des extrêmes de 3 et 64 jours avec une moyenne de 18,18 jours ± 15,52. 38 % de nos patients ont été reintubé au cours de leur hospitalisation en réanimation et 22 % ont été trachéotomisés. Chez les patients ré intubés, les signes de PAVM sont apparus en moyenne à 3,72± 1,90 jour avec une médiane à 3 jours et un maximum de 7 jours. Le délai médian d'apparition d'une PAVM était de 8 jours avec des extrêmes de 2 à 33 jours. Près de 80 % des prélèvements microbiologiques était fait dans les 24 h qui suivaient le diagnostic clinique avec une moyenne à 1,2±1,68 jour avec un maximum à 7 jours. Le germe le plus fréquemment rencontré était le pseudomonas aeruginosa dans 34 % des cas suivi de klebsiella pneumoniae avec 25% des cas. L'antibiotique le plus utilisé était la ceftriaxone seule ou en association. Dans 1 cas l'imipenème associé à l'acide clavulanique a été utilisé d'emblée. La durée moyenne d'antibiothérapie était de 18,90 ± 14,34 jours avec des extrêmes de 4 et 64 jours. Dans la plupart des cas, les germes étaient sensibles aux antibiotiques utilisés dans le service. 3 cas, avait des germes multi résistants ayant nécessité une association comprenant de l'imipenème.

Figure 1 : Répartition selon les germes isolés

Tableau II : l'analyse uni variée des éléments de la prise en charge

Discussions

Nous avons retenu 37 cas de PAVM sur 883 admissions soit une incidence de 42 cas pour 1000 admissions. Pour 1000 jours de ventilation 27 cas de PAVM ont été observés. Des résultats similaires sont observés dans la plupart des études avec une incidence moyenne de 30 pour 1000 admissions [3]. Pour Eggiman et al. [14], l'incidence était de 42,8 cas pour 1000 jours de ventilation. Fowler et al. [15] retrouvaient une incidence de 22 cas pour 1000 admissions et 7,96 cas pour 1000 jours de ventilation .Cook et al. [1] retrouvaient une incidence de 14,8 cas pour 1000 jour de ventilation. Les différences observées sont liées aux spécificités des centres où ont été menées ces études : les populations et les critères d'inclusions sont différents.

La mortalité retrouvée était de 70 %. Le taux de Mortalité des PAVM variait entre 24 % et 76 % selon les travaux [14] [17] [18]. Cette variabilité serait liée aux disparités des critères diagnostiques, à la diversité des populations étudiées et à la gravité de la maladie sous-jacente souvent mal appréciée dans les travaux. L'existence d'une
surmortalité est discutée. Fagon et al [17] ont relevé que la PAVM était un facteur indépendant de surmortalité. D'autres auteurs dont Ibrahim et al [19] soutenaient que la mortalité observée était liée à la sévérité de la pathologie sous jacente.

Bregeon et al [10] ont trouvés comme facteurs indépendamment associés au risqué de développer une PAVM : l'âge, le sexe, la durée de la ventilation mécanique, la pathologie sous jacente, l'antibiothérapie non adaptée. Dans notre évaluation aucun de ces éléments n'ont été reconnu comme facteurs pronostics. Bregeon et al [10] signalaient la gravité de l'état initial, la durée de la ventilation mécanique, l'âge, la défaillance multi viscérale et la chirurgie d'urgence comme facteurs de risque de mortalité. Les mêmes résultats ont été retrouvés par Cardenosa et al [20] après évaluation des mêmes facteurs de risque. Bonten et al [9] quant à lui concluait que seules la décontamination digestive sélective et l'aspiration oropharyngée réduisaient les PAVM. La survenue précoce ou tardive des PAVM n'aggravait pas le pronostic dans notre étude.

Le seul facteur pronostic relevé par notre étude est le germe en cause. En effet les PAVM causées par des germes gram négatif (GN) ont une mortalité plus élevée que les PAVM à Germe gram Positif. Le pseudomonas aeroginosa était le germe le plus fréquent. Povoa et al. En 2003 ont retrouvé les mêmes résultats [21]. La mortalité des PAVM à Pseudomonas est supérieure à 70% selon Fagon et al [17]. Pour Bercault et al [22]. les PVAM à germe multirésistant avaient une surmortalité significative.

Dans d'autres études les germes sont différents mais la mortalité est identique [26]. Mentec et al. Pour Kollef et al. [5] et Rello et al. [6] ; les germes sont différents et la mortalité diffère selon le germe. Ces différences pourraient s'expliquer par le recrutement différent, la flore locale, la prise en charge différente et l'antibiothérapie préalable.

Conclusion

Les PAVM augmente la durée de séjour en réanimation et la durée de la ventilation. Le risque est plus élevé lorsque les pathologies sous jacentes sont plus graves à l'admission. L'antibiothérapie précoce efficace pourrait améliorer le pronostic. Mais l'effet direct de ces facteurs sur la mortalité reste controversé. L'infection nosocomiale reste le facteur pronostic le plus important. Les mesures préventives et une antibiothérapie initiale précoce adéquate sont les meilleurs moyens de lutte contre PAVM.

Reference

Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH et al. Incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med. 1998 ; 129 : 433-40.
Chevret S, Hemmer M, Carlet J, et al. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care units. Results from a multi-centre prospective study on 996 patients. European Cooperative Group on Nosocomial Pneumonia. Intensive Care Med 1993 ; 19 : 256-64.
Fagon JY. Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Réanimation 2006 ;15 : 36-42.
Hunter JD. Ventilator associated pneumonia. Postgraduate medical journal 2006 ; 82 : 172-8
Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia : a multivariate analysis. JAMA 1993 ; 270 : 1965-70.
Rello J, Artur Paiva J, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001 ; 120 : 955-70.
Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. 1995 ; 274 : 639-44.
American thoracic society documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171 : 388-416.
Bonten M.J.M., Kollef M H. and Hall J.B. Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia : From Epidemiology to Patient Management. Clin Inf Dis. 2004 ; 38 : 1141-9.
Bregeon F, Ciais V, Carret V, Gregoire R, Saux P. et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death ? Anesthesiology 2001 ; 94 : 554-60.
Camargo LF, De Marco FV, Barbas CS, Hoelz C, Bueno MA, et al. Ventilator associated pneumonia : comparison between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Crit Care 2004, 8 : R422-R430.
Canadian Critical Care Trials Group : A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2619-30.
D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C., Torri V., Tinazzi A., Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients : systematic review of randomized controlled trials. BMJ, 1998, 316, 1275-1285.
Eggimann P, Hugonnet S, Sax H, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Ventilator-associated pneumonia : caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 2086-2089
Fowler RA, Flavin KE, Barr J. et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003 ; 123 : 835-44.
Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits : a risk factor for nosocomial pneumonia ? Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 625-8.
Fagon JY,Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Wovara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients : a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993 ; 94 : 281-8.
Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-Buisson C. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1249-56.
Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. A comparative analysis of patients with early onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest 2000 ; 117 : 1434-42.
Cardenosa Cendrero ; Sole-Violan ; Bordes Benitez .Role of different routes of Tracheal colonization in the development of pneumonia in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1999 ; 116 : 462-70.
Póvoa P, Coelho L, Almeida E, Fernandes A, Mealha R, Moreira P, Sabino H : C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution : a pilot study. Eur Respir J 2005 ; 25 : 804-12.
Bercault N, BoulainT. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit : a prospective casecontrol study. Crit Care Med 2001 ; 29 : 2303-9.
Balthazar AB, Von NA, De Capitani EM, Bottini PV, Terzi RG,Araujo S. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage : comparative study with a postmortem lung biopsy. Braz J Med Biol Res 2001 ; 34 : 993-01.
Bercault N, BoulainT. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit : a prospective case control study. Crit Care Med 2001 ; 29 : 2303-9.
American thoracic society documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171 : 388-416
Mentec H, May-Michelangeli L, Rabbat A, Varon E, Le TF, Bleichner G : Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study. Intensive Care Med 2004 ; 30 : 1319-26.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17.N°3-2012

Enquête multicentrique sur la pratique de l'analgésie post opératoire dans les hôpitaux d'Abidjan (République de Côte d'Ivoire)

2012-07-01T16:47:00Z

Auteur correspondant : Ouattara A Email doc_ablo chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la pratique de l'analgésie post opératoire
Matériel et méthode : Etude transversale descriptive multicentrique réalisée dans huit centres de santé sur trois mois. Etaient inclus, les praticiens de santé (chirurgiens, anesthésistes et infirmiers anesthésistes) qui participaient directement aux interventions chirurgicales.
Résultats : quatre-vingt-huit fiches ont été retenues : 65,9 % de chirurgiens, 22,7 % d'anesthésistes et 11,4 % d'infirmiers anesthésistes. 46,6 % des enquêtés avaient une expérience professionnelle inférieure à 6ans. 31,7 % des praticiens pratiquaient moins de 26 interventions par mois. Dans 85,2 % des cas, ces praticiens déclaraient pratiquer de façon systématique l'analgésie post opératoire et principalement l'analgésie monomodale (37,5 %). Parmi eux 44,2 % évaluaient fréquemment la douleur post opératoire. 62, 5 % débutaient l'analgésie avant la fin de l'intervention et 39,8 % la poursuivaient aux mêmes doses jusqu'à la 48ème heure. L'association paracétamol, anti inflammatoire non stéroïdiens était la plus utilisée (59,1 %). Les difficultés de la réalisation de l'analgésie post opératoire résidaient en la non maitrise des morphiniques, en l'absence de moyens financiers des parents et en l'absence de formation des praticiens.
Conclusion : Malgré le niveau satisfaisant (85,2 %) de la pratique de l'analgésie post opératoire, des difficultés résident dans la pratique de celle-ci.
Mots clés : douleur post opératoire, Praticiens, analgésie post opératoire

Summary

Objective : To evaluate the practice of postoperative analgesia
Materials and methods : Descriptive transverse study realised during three months in eight health centers. Were included, health practitioners (surgeons, anesthesiologists and nurse anesthetists) who were directly involved in surgical procedures.
Results : eighty eight practitioners answered correctly : 65.9% of surgeons, 22.7% of anesthesiologists and 11.4% of nurse anesthetists. 46.6% of them had work experience of less than 6 years old. 31.7% of practitioners practiced less than 26 interventions per month. In 85.2% of cases, these practitioners said that they used systematically analgesia and postoperative analgesia mainly monomodal (37.5%). Among them 44.2% frequently assessed postoperative pain. 62, 5% began analgesia before the end of the intervention and 39.8% were pursuing the same doses until the 48th hour. The association paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory was the most common (59.1%). The difficulties of achieving postoperative analgesia resided in the non-mastery of morphine, in the absence of financial means of parents and lack of training of practitioners.
Conclusion : Despite the satisfactory level (85.2%) of the practice of postoperative analgesia, the difficulties lie in the practice thereof.
Keywords : postoperative pain, Practitioners, postoperative analgesia

Introduction

La douleur post opératoire est restée longtemps mal traitée par les praticiens et c'est seulement dans les années 80 que va naître une prise de conscience des lacunes dans le traitement des douleurs postopératoires. Depuis 1994, on note une révolution dans la prise en charge de la douleur dans les pays développés avec la création de service de lutte contre la douleur [1]. Plusieurs techniques sont utilisées dans les pays occidentaux alors qu'en Afrique noire elle est encore à une étape primaire [2]. Le but de notre travail a été d'évaluer la pratique de l'analgésie post opératoire par les praticiens à Abidjan et de faire une revue de la littérature sur l'analgésie post opératoire.

Matériels et méthode

Il s'agit d'une étude transversale descriptive multicentrique par questionnaire individuel anonyme pendant trois mois (Octobre 2009- Décembre 2009). L'étude s'est déroulée dans huit centres de santé (CHU, hôpitaux généraux et cliniques privés). Le questionnaire a été adressé aux praticiens exerçant dans les services de chirurgie et d'anesthésie.
Ont été inclus dans notre étude, les anesthésistes, les chirurgiens et les infirmiers anesthésistes résidents ou vacataires de ces centres de santé. Les chirurgiens étaient composés de gynécologues et obstétriciens, de chirurgiens digestifs, de traumatologues, d'oto rhino laryngologistes, de chirurgiens pédiatres, d'urologues, de proctologues, de stomatologues, de neurochirurgiens, d'ophtalmologues et de chirurgien plasticien.
Ont été exclus tous ceux qui avaient des réponses discordantes.
Le recueil des données a été fait à partir d'une fiche d'enquête préétablie. Les paramètres étudiés portaient sur les caractéristiques professionnelles (qualification, expérience professionnelle, nombre moyen d'intervention par mois), les paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire (DPO) (rythme d'évaluation, méthodes d'évaluation), les paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire (rythme de pratique, les techniques utilisées, le moment de l'initiation de l'analgésie, durée de l'analgésie maximale, produits couramment utilisés) et les paramètres portant sur les difficultés de la pratique de l'analgésie post opératoire.
La saisie des données a été faite par le logiciel Epi data 2.0 et le traitement par le logiciel SPSS 6.0. Le test de KHI-DEUX et le KHI- DEUX corrigé de MENTEL HENSZEL ont été utilisés et une valeur de P ≤ 0,05 considérée comme significative. Les résultats ont été exprimés en proportion.

Résultats

Paramètres professionnels

Quatre-vingt-huit fiches ont été retenues. On notait 20 médecins anesthésistes (22,7 %), 58 chirurgiens (65,9 %) (14 gynécologues et obstétriciens, 10 chirurgiens digestifs, 9 traumatologues, 4 ORL, 4 chirurgiens pédiatres, 3 urologues, 3 stomatologues, 3 neurochirurgiens, 2 proctologues, 2 ophtalmologues, 3 autres chirurgiens et 1 chirurgien plastique), 10 infirmiers anesthésistes (11, 4 %). 83 % avaient une ancienneté professionnelle inférieure à 10 ans et 46,6 % inférieure à 5ans. 40,8 % pratiquaient moins de 50 interventions par mois et 31,7 % moins de 26 interventions.
Paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire 43,2% évaluaient fréquemment la DPO (Tableau I), 36,3 % rarement et 17 % n'évaluaient jamais la DPO.

Tableau I

Evaluation de la DPO et pratique de l'analgésie post opératoire en fonction de l'ancienneté

Les outils utilisés pour l'évaluation étaient l'interrogatoire (EVS) (54,3 %), l'observation du comportement (4,5 %) et l'EVA (1,1 %).
Paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire
85,2 % pratiquaient de façon systématique l'analgésie post opératoire (Tableau I). 37,5 % pratiquaient l'analgésie monomodale (Tableau II).

Tableau II

Antalgiques prescrits et techniques analgésiques utilisées en fonction de l'ancienneté

Plus de 62,5 % débutaient l'analgésie avant la fin de l'intervention chirurgicale et 39,8 % continuaient une analgésie maximale jusqu'à la 48h. L'association paracétamol et anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été la plus utilisée (59,1 %) (Tableau III).

Tableau III

Médicaments prescrits en fonction du type de chirurgie

La morphine n'était utilisée que par 3, 4 % de praticiens et personne n'utilisait les techniques de l'analgésie locorégionale en post opératoire. La technique analgésique variait selon qu'il s'agissait d'une chirurgie ambulatoire ou d'une chirurgie programmée. L'analgésie monomodale était la plus appliquée quel que soit le type de chirurgie suivie de l'analgésie balancée et de l'analgésie multimodale (Tableau IV).

Tableau IV

Techniques analgésiques utilisées en fonction du type de chirurgie

Parmi les raisons pouvant expliquer les difficultés de la pratique de l'analgésie post opératoire, on notait la non maitrise des morphiniques (55 %), l'absence de formation spécifique (53 %), le manque de moyens financiers des parents (28,3 %), la non disponibilité du matériel et l'insuffisance du personnel pour la surveillance (30 %).

Discussion

Paramètres portant sur l'évaluation de la douleur post opératoire.

Notre étude montre que les praticiens évaluaient peu la douleur post opératoire. La plupart du temps, il n'existait pas d'instruments de mesure de la douleur. L'interrogatoire était l'outil d'évaluation le plus utilisé (54,3 %). L'EVA, est l'outil de référence de l'évaluation de la douleur post opératoire selon la société française d'anesthésie réanimation (SFAR) [3], ce qui n'est pas souvent le cas dans les pays sous-développés. Alors que dans les études réalisées en Europe l'EVA vient en tête, en Afrique sub-saharienne elle est peu utilisée [2, 4]. Plusieurs raisons peuvent expliquer cet état de fait : la faible alphabétisation de nos populations, l'absence de formation des praticiens sur l'usage et l'interprétation des réglettes. Le choix préférentiel dans notre étude de l'échelle verbale simple par rapport à l'échelle verbale analogique réside en sa simplicité et à la facilité de sa traduction quelque soit le groupe ethnique du patient.
Les méthodes d'hétéro évaluation n'étaient pratiquement pas réalisées. La seule qui a été utilisée est le CHEOPS. Il s'agit d'une méthode d'évaluation de la douleur de l'enfant de moins de 6 ans basée sur le comportement. Dans les études de B. Hmamouchi et coll au Maroc, seuls 29% des enfants opérés avaient bénéficié de l'évaluation de la douleur [5]. En Europe, et plus précisément en France, l'enquête nationale française rapportait que 84% des services n'utilisaient pas d'échelles d'hétéro évaluation pour l'évaluation des douleurs de l'enfant de moins de 6 ans [6].
Les raisons évoquées concernant la sous-évaluation de la douleur étaient : la méconnaissance des outils d'évaluation, les difficultés d'interprétation des échelles comportementales, la faible satisfaction quant aux résultats des échelles, l'absence de surveillance de la douleur post opératoire par un anesthésiste réanimateur ou par les infirmiers une fois l'enfant admis en chambre d'hospitalisation et le déni de la douleur ou l'oubli rapide de la douleur chez l'enfant [ 7 ].

Paramètres portant sur la pratique de l'analgésie post opératoire.

85,2 % des praticiens pratiquaient de façon systématique l'analgésie post opératoire ce qui reflète la prise de conscience et l'importance de traiter la douleur post opératoire. Cependant, une bonne prise en charge de la douleur post opératoire suppose une évaluation dynamique de celle-ci ce qui n'est pas le cas dans notre enquête (43,2 % évaluaient fréquemment la DPO). Cela traduit une inadéquation entre la prescription de l'analgésie post opératoire et le ressenti du patient. Heather Buckley en 2000 à travers son étude « Nurses management of post operative pain » nous a permis de comprendre que les malades étaient le plus souvent insatisfaits de l'analgésie post opératoire à cause d'une mauvaise ou d'une absence de l'évaluation de la douleur post opératoire [8]. En 1994, Miaskowski et al rapportaient, dans une étude menée auprès de 72 opérés, que la douleur moyenne ressentie par ceux-ci était de l'ordre de 4,25 (échelle 0-10) et qu'ils avaient dû subir une douleur maximale moyenne de 7,56 [9]. Plus de 88 % des participants ont mentionné avoir souffert plus de 2 jours et 55 %, plus d'une semaine. Dans une autre étude, menée dans des populations hospitalisées adulte (n = 217) et pédiatrique (n = 31), des chiffres de douleur moyenne maximale de l'ordre de 6,62 pour les adultes (échelle 1-10) et de 4,33 pour les enfants (échelle 1-5) étaient rapportés [10].
En outre la majorité de nos praticiens débutaient l'analgésie post opératoire avant la fin de l'intervention, ce qui est conforme aux recommandations de la société française d'anesthésie réanimation [3]. La prise en charge de la douleur doit être précoce en tenant compte de la pharmacocinétique des molécules. Elle débute pendant la consultation pré anesthésique par la préparation du sujet et en fonction du type d'intervention et de la durée de celle-ci peut débuter avant, pendant ou en fin d'intervention [11].
Quel que soit le type d'intervention, on ne notait pas de différence significative aussi bien dans la prescription des antalgiques que dans la réalisation des techniques anesthésiques (Tableau IV). L'analgésie monomodale était la plus pratiquée et les produits qui étaient majoritairement utilisés étaient le paracétamol et les AINS. Le paracétamol utilisé seul à 13,6 % conserve l'avantage de sa faible toxicité par rapport aux AINS qui comportent de nombreuses contre-indications (insuffisance rénale, antécédents d'ulcères digestifs, anomalies de l'hémostase, etc.) [12,13]. Sa toxicité est faible et se limite au risque d'hépatites toxiques en cas d'ingestion massive en prise unique (100-150 mg/kg). Le paracétamol est donc une alternative possible aux AINS en cas de contre-indication à l'utilisation de ceux-ci même s'il faut s'attendre à une moindre efficacité. L'association de ces deux antalgiques pour l'analgésie post opératoire de chirurgies majeures a montré une efficacité supérieure à celle procurée par le paracétamol seul [14, 15, 16].
Des antalgiques proposés pour le traitement de la douleur post opératoire, la morphine était la moins utilisée, pourtant elle reste le produit de référence pour l'analgésie postopératoire chez l'adulte et chez
l'enfant [17 ,18]. Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n'induit pas de dépendance. Cependant, l'usage des morphiniques en post-opératoire nécessite une surveillance médicale particulière. D'autre part, les morphiniques seuls ne contrôlent pas complètement la douleur post-opératoire. Les morphiniques à forte dose ont des effets indésirables qui altèrent fortement le confort des opérés, notamment les nausées et vomissements post-opératoires.
La crainte de son utilisation est aussi retrouvée dans la plupart des enquêtes réalisées sur le traitement de la douleur. Dans l'enquête réalisée en France sur l'analgésie post opératoire, 30% des médecins déclaraient n'avoir jamais prescrit de morphine et seuls 21% déclaraient utiliser régulièrement la morphine et les autres agonistes purs en première intention mais à dose faible, vraisemblablement insuffisants [6]. B. Hmamouchi quant à lui retrouvait que la morphine n'était utilisée qu'à 1,5% dans la douleur post opératoire de l'enfant au CHU Rochd (Maroc). Contrairement aux pays francophones, les anglo-saxons utilisent la morphine de façon courante [5]. Les explications qui découlent de cette réticence à l'administration de la morphine retrouvent leurs fondements dans son histoire. Pendant longtemps, la morphine a été utilisée seulement en fin de vie et au stade terminal de cancer. Administrer donc de la morphine à un sujet laisse penser que celui-ci souffre d'une grave pathologie et fait craindre pour beaucoup le risque de dépendance ultérieure. Outre la dépression respiratoire, les praticiens évoquaient aussi les autres effets indésirables de la morphine (la somnolence, les troubles digestifs, le prurit). Les effets indésirables associés à l'insuffisance de la surveillance post opératoire sont surtout les principales causes du refus de prescription de la morphine par les praticiens. Cette crainte partagée par plusieurs auteurs semble justifiée [17]. Dans notre contexte, les difficultés d'acquisition de la naloxone, l'absence de pompe pour l'administration auto-contrôlée de la morphine et les difficultés de la surveillance post opératoire clinique et par monotoring hors des services de réanimation sont autant d'arguments qui expliqueraient la prudence pour l'utilisation de la morphine.
Les antalgiques de palier I et les AINS, molécules couramment utilisées en pratique clinique pour l'analgésie postopératoire, peuvent être utilisés seuls ou en association à la morphine. L'objectif de leur association aux morphiniques serait de renforcer l'analgésie et de réduire les quantités morphiniques administrées en vue de limiter le risque d'effets indésirables. Une méta-analyse récente comportant 22 études randomisées en double aveugle et incluant 2 127 patients traités par la morphine auto-administrée par voie
intraveineuse, en association ou non avec les AINS [17], a mis en évidence une réduction significative de l'incidence des nausées et vomissements post-opératoires (Odds ratio = 0,78 [IC 95 % : 0,64-0,96]) et de la sédation (Odds ratio = 0,63 [IC 95 % : 0,41-0,96]) du fait de l'utilisation des AINS [19].
Une analgésie postopératoire optimale ne peut pas être obtenue par monothérapie sans exposer le patient à des effets secondaires majeurs [20]. C'est pourquoi, Kehlet a proposé le concept d'analgésie multimodale qui est une combinaison d'analgésiques et/ou de techniques pour traiter la douleur postopératoire. Administrés à doses réduites (par rapport à une monothérapie), ces composants, grâce à leurs effets synergiques, produisent une analgésie de bonne qualité tout en réduisant l'incidence des effets secondaires.
Dans divers études, différents AINS ont été associés au traitement analgésique de base et dans tous les cas, l'analgésie obtenue était de meilleure qualité avec une épargne morphinique de 30 à 70 % selon les études [21,22].
Les techniques d'anesthésie locale et locorégionale à visée analgésique post opératoire étaient peu pratiquées dans notre étude, pourtant sa pratique ne cesse de s'accroitre dans les pays développées et représente aujourd'hui, la première indication en cas de chirurgies lourdes et douloureuses [23, 24,25].
L'association des anesthésiques locaux et des morphiniques a un effet synergique qui améliore la qualité de l'analgésie et permet de réduire la dose de chaque produit. De nombreuses publications ont montré l'efficacité de telles associations avec des scores de douleur au repos inférieurs à 20 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) pour la majorité des patients et une meilleure analgésie à la mobilisation que celle obtenue avec les autres techniques [26,27]. Les avantages de cette association sont une réduction des effets secondaires liés aux anesthésiques locaux (bloc moteur, hypotension artérielle, tachyphylaxie).
La rachianalgésie est la technique locorégionale couramment utilisée dans nos hôpitaux [28, 29,30]. L'adjonction de la morphine à un anesthésique local en intrathécale procure une analgésie post opératoire pouvant aller jusqu'à la 48 è heure. Les autres techniques locorégionales telles que la péridurale avec maintien du cathéter pour les réinjections d'analgésiques locaux n'étaient pas réalisés par les praticiens interrogés.

Conclusion

La plupart des praticiens avaient conscience de la douleur post opératoire mais les paramètres permettant de pouvoir la prendre en charge de façon efficiente ne suivaient pas. Elle était rarement évaluée et les protocoles variaient peu quel que soit le type de chirurgie. La morphine, antalgique de référence dans la prise en charge de la douleur était faiblement utilisée et les techniques locorégionales utilisées aujourd'hui en première ligne dans les chirurgies lourdes et/ou douloureuses n'étaient pas pratiquées. Les principales raisons évoquées quant aux difficultés dans la prise en charge de la douleur post opératoire étaient essentiellement l'absence de formation spécifique, la rareté du matériel d'analgésie locorégionale et sa non utilisation, la non maitrise de la morphine et les difficultés de surveillance post opératoire.

Références

1. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice : effective implementation of change in patients'care. Lancet 2003 ; 362 : 1225-30.
2. Diouf E, N'diaye Pi, Ndoye MD, Fall L, Leye Pa, Bah MD, Beye MD, Kane O, Sall BK.Evaluation des connaissances des praticiens sur la prise en charge de la douleur post opératoire au Sénégal. RAMUR 2011 ; 16 : 22-9.
3. Conférence de consensus sur la douleur post-opératoire. Recommandations du jury.Prise en charge de la douleur post-opératoire chez l'adulte et l'enfant. Ann. Fr.Anesth. Réanim 1998 ; 17 : 445-61
4. Arnold S., and Delbos A. Bilan à 5 ans de la gestion de la douleur post opératoire dans le cadre d'une demarche qualité en chirurgie orthopédique dans un établissement privé. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 170-78.
5. B.Hmamouchi, SE. Nejmi, H. Mazouz, M. khallouki, A. chlilek. Archives de Pediatrie. 2005 ; 12 : 1772-8.
6. L. Brasseur, F. larue, Y. charpak. Analgésie post opératoire en France : Etude sur l'attitude des médecins prescripteurs. La presse médicale.1992 ; 21 : 463-67.
7. Weis Of, Sriwatanakul K, Allozo J L et coll.
Attitudes of patients house staff and nurses toward post operative analgesic care.
Anesth. anlg. 1983 ; 62 : 70-4
8. Heather Buckley. Nurses management of post-operative pain. Contemporary Nurse. 2000 ; 9 : 148-54.
9. Miaskowski C, Nichols R, Brody R. Assessment of patient satisfaction utilizing the American Pain Society's assurance standards on acute and cancer-related pain. J Pain Sympt Manage. 1994 ; 9 : 5-11
10. Ward SE, Gordon D. Application of the American pain society quality assurance standards. Pain 1994 ; 56 : 299-306.
11. Tavris DR, Dahl J, Gordon D, Kloepfel E, Williams N, Martin P, et al. Evaluation of a local cooperative project to improve postoperative pain management in Wisconsin hospitals. Qual Manag Health Care 1999 ; 7 : 20- 7.
12. Ulinski T, Bensman A. Complications rénales des anti-inflammatoires non stéroidiens. Arch Pediatr 2004 ;11 : 885- 88.
13. Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of non-steroidal inflammatory drugs
in children. A comparaison with paracetamol. Paediatr drugs. 2001 ; 3 : 817-58.
14. Fletcher D, Nègre I, Barbin C, et al. Postoperative analgesia with IV propacetamol and ketoprofen combination after disc surgery. Can J Anaesth 1997 ; 44 : 479-85.
15. Hyllested M., Jones S., Pedersen J.L. et al. Comparative effect of paracetamol,NSAIDs or their combination in post-operative pain management : a qualitative review. Br. J. Anaesth 2002 ; 88 : 199-214.
16. Messeri A., Busoni P., Noccioloi B., Murolos, Ivani G, Grosseti R, Gallini C., Maestri L., Fedele G., Novellini R. Analgesic efficacy and tolerability of Ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatric surgery : A randomized, single-blind, parallel, multicentre trial. Paediatr Anaesth 2003 ; 13 : 574-8.
17. Morton NS, O'Brien K in children receveing PCA Morphine. Br Anesth 1999 ; 82 : 715-17
18. Mazoit JX. Titration de la morphine. In : Agora 1997. p. 159-162.
19. Kurdi O., Marret E., Lamonerie L. et al. Les AINS diminuent-ils l'incidence deseffets indésirables de l'administration de morphine par ACP ? Une méta-analyse.
Ann. Fr. Anesth. Réanim 2003 ; 22 : 251-56.
20. Kehlet H, Dahl JB. The value of « multimodal » or « balanced analgesia » in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993 ; 77 : 1048-56.
21. Anderson S, Al Shaikh B. Diclofenac in combinaison with opiate infusion after joint replacement surgery. Anaesth Intensive Care. 1991 ; 19:535-38.
22. Delbos A, Boccard E. The morphine-sparing effect of propacetamol in orthopedic postoperative pain. Journal of Pain and Symptom Management. 1995 ; 10 : 279-86.
23. Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block : an original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg 1997 ; 84:383-86
24. Moote C, Badner N, Varkey G, et al. Retrospective comparison of continuous interscalene infusion of bupivacaine vs. conventional narcotic therapy for postoperative analgesia following shoulder surgery.Regional Anesthesia 1990 ; 15:13.
25. Ali M, Dobkowski W, Komar V, et al. Continuous interscalene analgesia versus patient control analgesia for shoulder surgery. Anesthesiology 1990 ; 73 : 828.
26. Muller I, Viel E, et coll. Analgésie post opératoire par voie locorégionale chez l'adulte. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 599-612
27. Jayr C, Thomas H, Rey A, Fahrat F, Lasser Ph, Bourgain JL. Postoperative pulmonary complications.Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993 ; 78 : 666-76.
28. Tetchi Y, Brouh Y, N'guessan YF, Dadié Rénée, Nioblé G. Rachianesthésie et analgésie post opératoire : Etude comparée Marcaine- morphine, Marcaïne-
Fentanyl. Rev Afr anesth Med Urg. 2003 ; 1 : 3-7.
29. Tetchi Y, Brouh Y, Assa L, Boua N, Yapobi Y, N'dri Koffi. La rachianesthésie avec l'association marcaïne/morphine : Intérêt dans le contrôle de la douleur post - opératoire dans les pays en voie de développement. A propos de 250 cas colligés à Abidjan (RCI) J.magh A. Réa Med.urg. 2004 ; 42 : 217-9.
30. Tetchi Y, N'djeundo P, Boua N, Brouh Y, N'guessan YF, Yapobi Y. Effets de l'adjonction de morphine à la bupivacaine en intrathécale sur l'analgésie post opératoire en chirurgie orthopédique des membres inférieurs J.magh. A. Réa. Med.urg. 2006 ; 53 : 79-81.

Césariennes en urgence : pronostic materno-foetal au CHU de Cocody d'Abidjan.

2012-05-05T23:35:51Z

Résumé

Objectif : déterminer les facteurs influençant le pronostic materno-foetal au cours des césariennes en urgence.

Patientes et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive portant sur l'année 2010, à partir des dossiers anesthésiques et obstétricaux CHU de Cocody.

Résultats : sur 618 césariennes, 513 (83%) ont été pratiquées en urgence. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré anesthésique (CPA) était de 90 minutes. L'anémie était la principale anomalie observée en pré opératoire. 7,4% des patientes étaient classées ASA≥3. Une réanimation pré opératoire était effectuée dans 6,9% des cas (remplissage vasculaire 69,3%, transfusion 3,6%, amines vasopressives 0,5%). Le délai moyen de prise en charge (CPA-acte chirurgical) était de 105 minutes. Les indications étaient réparties en 2 groupes selon le degré d'urgence : 217 urgences absolues (42,3%) et 296 urgences relatives (57,7%). Ces indications étaient dominées respectivement par les souffrances foetales aiguës (58,8%) et les dystocies dynamiques (32,4%). L'anesthésie était réalisée par un médecin aidé par un infirmier anesthésiste. En l'absence de contre indications, la rachianesthésie associant la bupivacaine à la morphine était la plus pratiquée (79,4%). En cas d'anesthésie générale, le protocole était dominé par l'association Propofol+Fentanyl+Norcuron. Le collapsus était le principal facteur de morbidité per opératoire (18,7%). En post opératoire, la morbidité maternelle était représentée par 9 cas d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,9%) d'insuffisance rénale aigüe ; dont 1 patiente décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. Deux patientes ont été reprises pour hémorragie du post partum (1 RU et 1 HRP). Au total, 5 patientes (0,9%) évacuées toutes pour une urgence absolue (RU 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5), étaient décédées. La mortalité néonatale était observée chez 29 enfants (5,7%) dont 6 (20,7%) en anténatal et 23 (79,3%) en néonatal. Le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. 198 nouveau-nés ont été réanimés en salle de naissance, et 33 d'entre eux (16,7%) transférés en néonatologie. L'évolution en néonatologie était marquée par 23 décès (11,6%) et 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques.

Conclusion : la morbi-mortalité materno-infantile était le reflet essentiellement de la gravité du tableau obstétrical initial et du retard de la prise en charge. L'amélioration du pronostic passe par l'organisation des soins dans les structures publiques, l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires et par la formation continue du personnel.

Mots clés : Césarienne-Urgence-morbidité-Mortalité-Maternelle-pédiatrique

Summary

Objective : To determine the factors influencing the prognosis of mother and child during emergency cesarean sections

Patients and methods : This was a descriptive retrospective study covered from January 1 to December 31, 2010, on anesthetic and obstetric records of all parturients who underwent caesarean Emergency Hospital of Cocody in Abidjan.

Results : a total of 618 cesarean sections, 513 (83%) were performed in an emergency. The admission was directly or after removal of other health facilities without medical transport. The average time from admission to the CPA was 90 minutes. 7.4% of patients had a severe impairment of a major function (ASA ≥ 3). Preoperative resuscitation was performed in 6.9% of cases (69.3% volume replacement, transfusion 3.6%, 0.5% pressor amines). Anemia was the main laboratory abnormality observed pre-operatively. The average time of treatment (CPA-surgery) was 105 minutes. The indications were divided into 2 groups according to degree of urgency : 217 emergencies absolute (42.3%) and 296 for emergencies (57.7%), dominated respectively by the SFA (58.8%) and dynamic dystocia (32.4%). Anesthesia was performed by a physician specialist, an internal or an assistant guard helped by a nurse anesthetist. In the absence of evidence against the combined spinal bupivacaine + morphine was the most practiced (79.4%). If general anesthesia, the protocol was dominated by the association : Propofol + Fentanyl + Norcuron. The collapse was the main factor for intraoperative morbidity (18.7%) and changes in vascular filling were good associated with a vasoconstrictor. After surgery, maternal morbidity was represented by : 9 cases of postpartum eclampsia, 3 cases (0.6%) of HELLP syndrome and 4 cases (0.9%) of acute renal failure, including 1 patient died after the third dialysis session after decompensated septic shock. 2 patients were taken for post partum hemorrhage (1 RU 1 and HRP). A total of 5 patients (0.9%) all evacuated to an absolute emergency (RU 3 / 5, eclampsia 1 / 5, HRP 1 / 5), had died. Neonatal mortality was observed in 29 children (5.7%) of which six (20.7%) in antenatal and 23 (79.3%) in neonatal. The average Apgar score at 5 minutes to 6 and 8 to 10 minutes. 198 infants were resuscitated in the delivery room, and 33 of them (16.7%) were transferred in neonatology. The evolution of neonatal death was marked by 23 (11.6%) and 5 cases (2.5%) neurologic sequelae.

Conclusion : The morbidity and maternal and infant mortality was mainly a reflection of the seriousness of the table obstetrical initial and delayed care. The improved prognosis through : the organization of care in public facilities, equipment and maintenance of health infrastructure, training of staff.

Keywords : CHU-Cocody-emergency Cesarean-morbidity-mortality-pediatric

Introduction

La césarienne en urgence est une technique d'accouchement artificiel permettant l'extraction foetale après ouverture chirurgicale de l'utérus. La classification de la césarienne en urgence a été validée par les anesthésistes et les obstétriciens, et ils considèrent qu'elle devient urgente, lorsque le pronostic vital de la mère et/ou du foetus sont compromis immédiatement ou quasiment immédiatement (classe 1 et 2 de Lucas) [1]. En Afrique sub saharienne, les taux de mortalité materno-infantile au cours des césariennes sont parmi les plus élevés au monde [2,3]. Une des principales causes de décès est la difficulté d'accès à des soins obstétricaux d'urgence, en particulier les césariennes en urgence ; la carence des consultations prénatales ; le retard aux soins et les mauvaises conditions d'évacuation vers les centres de référence. Dans les pays en développement, plusieurs progrès ont été notés au niveau des techniques anesthésiques et obstétricales pour offrir une bonne sécurité materno-foetale au cours des césariennes en urgence. Cependant, les données intéressant les aspects anesthésiques, obstétricaux et surtout pédiatriques, sont encore pauvres dans notre milieu. C'est pourquoi, nous avons mené cette étude qui a pour objectif de déterminer le taux des césariennes en urgence dans notre service et de dégager les facteurs influençant le pronostic materno-foetal.

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois allant du 1er janvier au 31 décembre 2010. Sur un total de 618 césariennes, 513 dossiers (83%) de patientes ayant accouché par césarienne en urgence au bloc opératoire des urgences du CHU de Cocody, ont été analysés. Etaient incluses dans ce travail, toute patiente chez qui une césarienne était réalisée en urgence et dont les dossiers étaient complets. Nous n'avons pas inclus les césariennes électives ainsi que les patientes dont les dossiers étaient incomplets. Les variables étudiées étaient : l'âge, le sexe, les antécédents, la classe ASA, la réanimation pré opératoire, le délai entre l'admission et la CPA, l'indication de la césarienne, le déroulement de la césarienne, les complications per et post opératoires, le score d'APGAR, l'évolution materno-foetale. Les indications de la césarienne étaient classées en deux groupes [3] : les urgences absolues requérant pour la mère et/ou pour l'enfant, une extraction foetale au plus vite, et les urgences relatives, situations laissant un délai pour la réalisation de la césarienne. L'analyse de la mortalité néonatale a été restreinte aux enfants nés de grossesse unique pour homogénéiser la population d'étude. Les paramètres ont été analysés à l'aide d'un logiciel EPI INFO version 3.5.1. L'analyse consistait au calcul des moyennes, des pourcentages et des écart-types.

Résultats

Durant la période de l'étude, 513 césariennes ont été pratiquées en urgence sur un total de 618 (83%). L'admission était directe ou après évacuation d'autres structures sanitaires. L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14-46 ans), la gestité moyenne était de 2,9 (extrêmes : 1-12) et la parité de 2,1 en moyenne (extrême : 0-11). Seize pour cent (16%) des parturientes avaient un antécédent de césarienne parmi lesquelles 26% étaient venues dans un tableau de rupture utérine. Le diabète était retrouvé chez 0,9% des parturientes, l'asthme chez 3,1%, 11% des patientes étaient hypertendues (73% gravidiques et 27% chroniques) et 8 % étaient en état de choc hémorragique. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré-anesthésique était de 90 minutes (extrêmes : 5-1560 minutes). 7,4% des parturientes avaient une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA≥3). Une réanimation pré opératoire était effectuée chez 6,9% des parturientes (transfusion 3,6%, Remplissage vasculaire 69,3%, Amines vasopressives 0,5%). Seulement 1,6% des parturientes avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Le délai moyen entre la consultation pré-anesthésique et l'acte chirurgical était 105,4 minutes (extrêmes : 28-360 minutes). En cas de long délai, l'indisponibilité du kit opératoire en était la principale raison (88,3%).

Tableau I

Répartition des césariennes selon le type d'urgence

La rachi anesthésie était le type d'anesthésie le plus pratiqué (79,4%) dont 3 (1,2%) étaient converties en anesthésie générale faute de repérage de l'espace sous dural. L'intubation était difficile dans 0,8% des cas, bien que réussie après plusieurs tentatives. Le protocole anesthésique était dominé par l'association : bupivacaine+morphine (89,7%) pour la rachi anesthésie, et Propofol+fentanyl+norcuron (46,9%) pour l'anesthésie générale. La technique d'abord par voie segmentaire horizontale, était pratiquée chez toutes les opérées et la durée moyenne d'extraction, était de 14 minutes (extrêmes : 4-26 minutes). Les principales complications per opératoires étaient : collapsus (18,7%), poussée HTA (7,2%), anémie sévère (5,6%). 2 cas de collapsus sévère était en rapport avec la rachi anesthésie et
l'évolution était favorable après un remplissage vasculaire associé aux bolus d'un vasoconstricteur (éphédrine). En post opératoire, il avait été noté : 9 cas (1,8%) d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,8%) d'insuffisance rénale aigue dont 2 (50%) étaient dialysées. Une patiente était décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. 2 patientes (0,4%) avaient été reprises suite à une hémorragie du post partum (1 cas de rupture utérine et 1 cas d'Hématome rétro placentaire). L'évolution était favorable après une réanimation péri opératoire (remplissage vasculaire, transfusion sanguine). Le décès était observé chez 5 femmes (0,9%). Elles étaient toutes évacuées pour une urgence absolue (rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5). Le tableau ci-dessous montre la répartition de la population selon le degré d'urgence ainsi que l'issue materno-infantile.

Tableau II

Répartition de la population selon l'urgence et l'issue materno-infantile

Parmi les 484 nouveau-nés, le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. La réanimation en salle de naissance était effectuée chez 198 (38,5%) nouveau-nés, dont 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : grande prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection materno foetale (14,3%), ictère (8%), malformation néonatale (1,7%). L'évolution de ces nouveau-nés réanimés, était favorable chez 175 d'entre eux (88,3%) avec 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques et 23 (11,6%) étaient décédés.

Discussion

La morbi-mortalité materno-infantile des césariennes en urgence, constitue un réel problème de santé publique. Ces césariennes comportent pour la mère, un risque de complications quatre fois plus élevé qu'un accouchement normal [9]. L'anesthésie, et particulièrement l'AG, est une cause fréquente de décès maternels au cours des césariennes, surtout dans les pays en développement [12, 18]. En Afrique sub saharienne, les données sont encore pauvres concernant l'évaluation du pronostic materno-pédiatrique au cours des césariennes réalisées en urgence. [18] L'objectif de notre étude était d'évaluer l'issue maternelle et infantile au cours des césariennes en urgence

Données socio démographiques

L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14 à 46 ans). 28% des femmes provenaient de la périphérie. Aucune évacuation n'était faite par un transport médicalisé et les délais d'admission n'étaient pas bien précisés. Cette donnée rend compte de l'épuisement des parturientes à l'arrivée, ce qui peut rendre souvent une césarienne plus urgente pour la mère et l'enfant. L'âge jeune, les transports non médicalisés et le long délai d'admission étaient observés dans différentes séries [2,3], et reflètent les conditions socio économiques des pays en développement.

Données Obstétricales

Les antécédents de césarienne étaient notés dans 16% des cas (dont 26 % d'entre elles étaient admises dans un tableau de rupture utérine). Cela s'expliquerait par le fait que la pratique des épreuves utérines est encore fréquente dans nos maternités, mais aussi l'utilisation excessive des ocytociques. Cette réalité est partagée par plusieurs auteurs [4,5]. La gestité et la parité étaient respectivement de 2,9 et 2,1 en moyenne. Tous les auteurs s'accordent à dire que la politique de planning familial a réduit sensiblement le taux de grossesses dans le monde et surtout en Afrique [6].

Données pré-anesthésiques

Le délai moyen entre l'admission des parturientes en salle de naissance et la consultation pré-anesthésique paraît encore long dans notre milieu. Il ressort de notre étude qu'il était de 90 minutes en moyenne (extrêmes : 5-1560 minutes). Certaines raisons peuvent l'expliquer dans notre contexte notamment : les indications tardives des césariennes suite aux expectatives ou à l'attente d'un sénior de garde, la non disponibilité du médecin anesthésiste ou du gynécologue de garde, l'afflux massif des parturientes en salle de naissance ou aux urgences. Cette réalité est commune aux structures sanitaires des pays en développement où les ressources humaines et matérielles posent encore problème [3, 7, 10]. La majorité des parturientes n'avait pas d'atteinte sévère d'une grande fonction (ASA ≥ 3). Les femmes chez qui une atteinte sévère d'une grande fonction était observée (7,4%), avaient bénéficié d'une réanimation pré opératoire. Seuls 1,6% des parturientes vues en consultation pré anesthésique, avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Cela s'explique par la prédominance des urgences hémorragiques en Obstétrique dans notre étude et dans d'autres séries [2, 4, 8,9].

Indications de la césarienne

Il ressort de notre étude, comme dans plusieurs séries africaines [2,10], que les indications maternelles sont majoritaires, représentant les 2/3 des indications des césariennes en urgence au CHU de Cocody à Abidjan. La classification selon le degré d'urgence de la césarienne a été adaptée à celle proposée par les réanimateurs [11]. Les urgences absolues représentaient 42,3 % avec comme principales indications : la SFA (58,8%) suivie de l'éclampsie (18,4%) et l'hématome rétro-placentaire (12,4%). Par ailleurs, les urgences relatives (56,7%) avaient comme principales indications : les dystocies dynamiques (32,4%) suivies de la disproportion foeto-pelvienne (19,9%). Ces observations ne concordent pas avec celles des autres séries notamment, l'étude sénégalaise [2], qui avait trouvé
une prédominance de l'hématome rétro placentaire suivi de l'éclampsie comme principales indications. Cette différence s'expliquerait par le fait que dans la série sénégalaise, 26,6% des parturientes avaient une HTA à l'admission d'où la prédominance des HRP et des éclampsies. Les consultations prénatales de mauvaise qualité, le long délai de prise en charge suite à la non disponibilité du kit opératoire ou à un afflux massif des parturientes, pourraient expliquer un taux élevé des SFA dans notre milieu.

Déroulement de la césarienne

La prise en charge péri opératoire des patientes était souvent initiée sur les constatations cliniques. L'assistance ventilatoire, le remplissage vasculaire associé souvent aux amines vasopressives, ainsi que la transfusion sanguine étaient initiés en pré opératoire. Le choix du protocole d'anesthésie obéissait aux recommandations habituelles [11, 12]. L'anesthésie était réalisée par un médecin spécialiste en formation ou un Interne de garde aidé par un Infirmier anesthésiste, contrairement à d'autres régions où elle est pratiquée par un infirmier seul [11, 14]. La rachi-anesthésie était la technique la plus pratiquée (79,4%), compte tenu de ses larges indications en obstétrique. En cas de contre indication (éclampsie, rupture utérine…), l'AG était pratiquée. L'association Bupivacaine + chlorhydrate de morphine était la plus utilisée pour la rachi-anesthésie (87,3%). Le délai moyen d'extraction doit être le plus court possible afin de limiter la SFA et permettre au nouveau-né d'être réanimé le plus rapidement possible. Certains auteurs, notamment Lucas [1], préconisent un délai de 5-10 minutes pour les urgences absolues et supérieur à 3 minutes pour les urgences différables. Ce délai a été relativement long dans notre étude, 90 minutes en moyenne (extrêmes 5 et 1560 minutes) pour toutes les urgences. Ce retard était principalement dû à la non disponibilité du Kit opératoire (anesthésique et/ou chirurgical) ainsi qu'à l'occupation du bloc opératoire des urgences.

Morbidité et mortalité maternelles

Les complications observées en per opératoire étaient classiques tant pour l'AG que la RA. Au cours de l'AG : l'intubation difficile était notée chez 04 patientes (0,8 %) et avait nécessité plusieurs tentatives. Par ailleurs, le collapsus cardiovasculaire était observé dans 18,7 % des cas et était corrigé par l'allégement de l'anesthésie, le remplissage vasculaire et l'utilisation d'un vasoconstricteur (éphédrine). Les complications post opératoires étaient rares et d'évolution favorable, grâce à une bonne organisation des soins. Cependant, il a été noté 09 cas (1,8 %) d'éclampsies du post partum qui avaient nécessité une prise en charge en réanimation. Parmi celles-ci, 3 cas (33,3%) de HELLP syndrome et 4 cas d'insuffisance rénale, dont 2 (50%) étaient dialysés. Deux patientes (0,4%) étaient reprises au bloc opératoire pour hémorragie du post partum (1 rupture utérine et 1 HRP).
La mortalité était observée chez 5 femmes (0,9%), qui étaient toutes évacuées pour une urgence absolue : rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5. Ces complications sont connues pour leur létalité élevée dans les pays en développement [5,16]. L'état initial des patientes, les modalités de transfert, les errances à la recherche d'un service d'urgence, l'absence d'une prise en charge anesthésique et obstétricale précoce et adéquate pourraient expliquer la survenue des complications souvent causes de décès maternels dans les césariennes en urgence surtout en milieu rural [12,15]. La contribution de l'anesthésiste-réanimateur dans la réduction de la morbi-mortalité lors des césariennes en urgence est déterminante, car comparativement à d'autres séries africaines [2, 11] et européennes [11], les complications étaient rares dans notre étude, et notre taux de mortalité est relativement bas malgré la crise socio économique que traverse la Côte d'ivoire depuis une décennie. Ceci reflète une bonne organisation des soins bien que quelques difficultés matérielles persistent.

Morbidité et mortalité infantiles

Les complications maternelles au cours des césariennes en urgence sont en général, responsables d'un pronostic défavorable chez les enfants [15, 17, 18]. Il ressort de notre étude que : la mortalité pédiatrique globale était de 5,7%. La mortalité anténatale était plus élevée chez les femmes admises pour une urgence absolue (6-,7%). La mortalité néonatale était plus élevée (87%) dans les urgences absolues comme dans la série sénégalaise [2] ainsi que dans d'autres travaux [18,19], la rupture utérine et la SFA en était les principales causes. L'obtention des moyens modernes d'évaluation de l'asphyxie foetale [8] et la rapidité d'exécution de l'opération pourraient améliorer ces résultats. Parmi les 484 nouveau-nés, plus de la moitié avaient un APGAR moyen ≥ 6 à 5 minutes et ≥ 8 à 10 minutes. Cent quatre vingt dix huit d'entre eux (40,9%) avaient été réanimés en salle de naissance et 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection néonatale (14,3%), ictère néonatal (8%), hydrocéphalie (1,7%). Parmi les enfants réanimés à la naissance, l'évolution était favorable chez 175 d'entre eux (88,4%). Néanmoins, 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques étaient notés. Les taux de morbi-mortalité trouvés dans notre travail n'étaient pas différents de ceux trouvés dans d'autres séries africaines [2, 20, 22]. Par contre, dans la littérature anglo-saxonne, [21] le taux de mortalité était bas, car dans les pays développés, la prise en charge est précoce et optimale.

Conclusion

La césarienne en urgence constitue encore un problème crucial dans notre milieu, bien que des efforts remarquables soient notés en termes d'organisation des soins dans les structures sanitaires publiques. Abaisser le taux de morbidité et de mortalité, repose sur la reorganisation de l'équipe soignante, une bonne liaison entre les hôpitaux ruraux et urbains, une formation continue du personnel ainsi que l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires. L'amélioration de la qualité des soins anesthésiques constitue un élément majeur dans la gestion des césariennes en urgence.

Références

Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM et al.Urgency of caesarean section : a new classification. J R Soc Med 2000 ; 93:346-50.
Imbert P, Berger F, Diallo N.S, Cellier, Goumbala M, Ka A.S, Petrognani R. Pronostic maternel et pédiatrique des césariennes en urgence : étude prospective à l'hôpital principal de Dakar, Sénégal. Med Trop 2003 ; 63 : 351-7.
Vangeenderhuysen C, Souidi A – Rupture utérine sur utérus gravide : étude d'une série continue de 63 cas à la maternité de référence de Niamey. Med Trop 2002 ; 62 : 615-18.
Schoeffler P, Dominique C, Weber B – Anesthésie pour césarienne en urgence. In « conférences d'actualisation 1991. 33è Congrès national d'anesthésie et de réanimation ». Elsevier Ed et Sfar, Paris, 2001 : 9-24.
Murray C J, Lopez Ad – Mortality by cause for eight regions of the world : Global Burden of disease study. Lancet 1997a ; 349 : 1269-76.
WHO- Appropriate technology for birth. Lancet 1985 : 24 : 436-7.
Lankoande J, Ouedraogo Cm, Ouedraogo A et coll. – Evacuations sanitaires obstétricales et mortalité foeto-maternelles au Burkina-Faso. Med Trop 1997 ; 57 : 311.
Haberer Jp, Dieumunsch P – Anesthésie obstétricale. Encycl Med Chir – Anesthésie-Réanimation, 36-595-A-10, 1992, 10p.
Dumont A, De Bernis L, Bouvier-Colle Mh, Breart G – Caesarean section rate for maternel indication in sub-saharan Africa : a systematic review. Lancet 2001 ; 358 : 1328-33.
Arvieux Cc, Rossignol B, Gueret G, Havaux M – Anesthésie pour césarienne en urgence. In « conférences d'actualisation 2001. 43è Congrès national d'anesthésie et de réanimation ». Elsevier ed et SFAR, paris, 2001, pp 9-24.
Binam F, Lemarde Ley P, Blatt A, Arvis T – pratiques anesthésiques à Yaoundé (Cameroun). Ann Fr Anesth Reanim 1999 ; 18 : 647-656.
Carpentier Jp, Banos Jp, Brau R Et Coll. – pratique et complications de la rachianesthésie en milieu tropical africain. Ann Fr Ann Reanim 2000 ; 20 : 16-22.
Adnet P, Diallo A, Sanou J et coll. – pratique de l'anesthésie par les infirmier(e)s en Afrique francophone subsaharienne. Ann Fr Anesth Reanim 1999 ; 18 : 636-641.
Bouillin D, Fournier G, Gueye A et coll. – Surveillance épidémiologique et couverture chirurgicale des dystocies obstétricales au Sénégal. Santé 1994 ; 4 : 399-406.
Cisse Ct, Faye Eo, De Bernis L, Diadhiou F – Rupture utérine au Sénégal. Epidémiologie et qualité de la prise en charge ; med trop 2002 ; 62 : 619-622.
Bellier G – 390 césariennes en deux ans à la maternité de Ndjaména. Med Trop 1975 ; 35 : 301-304.
Ekoundzola Jr, Buambo S, Nkihouabonga G, Mayanda Hf – enfants nés par césarienne au centre hospitalier universitaire de Brazaville. Arch Pediatr 2001 ; 8 : 1265-1273.
Saissy Jm – l'hématome rétro placentaire – In « SAISSY JM – Réanimation tropicale ». arnette ed, paris, 1997, pp 267-282.
Ayivi B, Badirou F, Alihonou E – Prise en charge du nouveau-né à Cotonou. Etat actuel et difficultés. Arch Pediatr 1999 ; 6 Suppl 2 : 272S-274S.
Greenwood Am, Greenwood BM, Bradley AK et Coll – A prospective survey of the outcome of pregnancy in a rural area of the Gambia. Bull World Health Organ 1987 ; 65 : 95-104.
Mcdermott J, Steketee R, Wirima R – perinatal morbidity in rural Malawi. Bull World Health Organ 1996 ; 74 : 165-171.

Enquête sur l'acceptabilité de l'analgésie Péridurale pour accouchement par les professionnels de Santé à Abidjan

2011-10-26T08:26:28Z

Auteurs correspondant : Ouattara A.

Résumé

Objectif Apprécier l'acceptabilité de l'analgésie péridurale pour accouchement par les professionnels de santé
.
Type d'étude : étude transversale descriptive

Matériel et méthode : Etude réalisée sur sept mois (janvier 2008-Juillet 2008). Etaient concernés les professionnels de santé de toutes les catégories et les paramètres étudiés étaient socioprofessionnels, l'acceptabilité de l'analgésie péridurale en fonction du sexe, de l'appartenance religieuse, du groupe ethnique et la contribution à la vulgarisation de celle-ci.

Lieu d'étude : neuf centres de santé d'Abidjan
Résultats : Huit cent professionnels comprenant 413 hommes et 387 femmes ont été retenus. Parmi eux, 83,73 % des hommes étaient favorables à l'accouchement sans douleur contre 58, 29 % des femmes. Les chrétiens (67, 98 %), les musulmans (89, 16 %), les animistes (83, 3%) et les autres religions (68,75 %) estimaient qu'il n'était pas normal de souffrir pour accoucher. De même les professionnels de santé quel que soit leur groupe ethnique : Akans (66,43 %), Krous (68,57 %), Mandés du Nord (86,55 %), Mandés du Sud (82,60 %), autres (80 %) estimaient qu'il n'était pas normal de souffrir pour accoucher.

En ce qui concerne la vulgarisation de cette technique, les moins favorables étaient les infirmiers (32,20 %), les sages-femmes (33,1 %) et les autres professionnels (34,1%).

Conclusion : La religion et le groupe ethnique ne constituent pas un frein à la réalisation de l'analgésie péridurale pour accouchement. Cependant, les femmes d'une manière générale et les sages-femmes en particulier estiment que la douleur fait partie intégrante de l'accouchement. Dans l'ensemble, les professionnels de santé étaient favorables à la vulgarisation de l'analgésie péridurale pour accouchement.

Mots clés : analgésie péridurale pour accouchement, professionnel de santé, sexe, religion, ethnie

Summary

Objective : To appreciate the acceptability of the health care providers about the epidural analgesia during labour.

Type of study : descriptive transverse study.

Material and method : we realised this study during a period of seven months (January 2008- July 2008). The health care providers of all the categories were concerned and the studied parameters were socio-professional, the acceptability of the epidural analgesia during labour function the sex, the religious, the ethnicity and the contribution to the popularization of this one.

Place of the study : nine health centres' of Abidjan

Results Eight hundred professionals including 413 men and 387 women were retained. Among them, 83, 73 % of the men were favourable to the painless childbirth against 58,29 % of the women. The Christians (67, 98%), the Moslems (89, 16%), animists (83, 3%) and the other religions (68, 75%) estimated that it was not normal to suffer to be confined. In the same way the health care providers some is their ethnicity : Akans (66, 43%), Krous (68, 57%), North Mandes (86, 55%), South Mandes (82, 60%), others ethnics (80%) estimated that it was not normal to suffer to be confined. More of the nurses (32, 20%), the wise women (33, 1%) and the health care providers (34,1%) don't approve this idea.

Conclusion : The religion and the ethnicity do not constitute a brake with the realization the epidural analgesia during labour. However, the women generally and the wise women in particular estimate that the pain formed integral part of the childbirth. As a whole, the health professionals were favourable to the popularization of analgesia epidural analgesia for labour.

Key words : Analgesia epidural analgesia for labour - Health care providers, sex, religion, ethnicity

Introduction.

Durant des siècles, l'accouchement a été couplé à la douleur. Depuis l'avènement de l'anesthésie moderne, plusieurs techniques et moyens ont été développés pour réduire la douleur de l'enfantement [1]. Parmi elles, L'analgésie péridurale est actuellement la seule technique qui apporte une véritable satisfaction au cours de l'accouchement. Il s'agit d'une technique utilisée fréquemment dans les pays occidentaux alors qu'en Afrique noire et plus particulièrement en Côte d'Ivoire elle est quasi inexistante dans les hôpitaux publics [2]. Nous nous sommes proposé de faire une enquête d'acceptabilité de cette technique par les professionnels de santé.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale descriptive multicentrique par questionnaire individuel anonyme pendant sept mois de Janvier 2009 à Juillet 2009 qui s'est déroulée dans neuf centres de santé publique (des CHU, des hôpitaux généraux et des maternités). Le questionnaire a été adressé à la quasi-totalité des services de chaque centre de santé identifié.
Ont été inclus dans l'étude, les professionnels de santé exerçant dans les centres de santé identifiés : les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes et les autres professionnels de santé. (Techniciens de laboratoire, techniciens d'imagerie, les aides-soignants, les auxiliaires en pharmacie et les assistants sociaux).

Ont été exclus tous ceux qui avaient des réponses discordantes.
Le recueil des données a été fait à partir d'une fiche d'enquête préétablie. Les paramètres étudiés étaient :
– Socioprofessionnels : âge, sexe, profession, religion et le groupe ethnique
– L'acceptabilité de l'analgésie péridurale pour accouchement en fonction du sexe, de l'appartenance religieuse et du groupe ethnique. Il s'agissait de recueillir les réponses aux questions suivantes :
– Est-il normal actuellement d'accoucher avec douleur ?
– Aux femmes : Souhaiteriez-vous accoucher sous péridurale ?
– Aux hommes : souhaiteriez-vous que vos épouses accouchent sous péridurale ?
– Souhaiteriez-vous que l'analgésie péridurale soit vulgarisée ?
– La volonté de contribuer à la vulgarisation de l'analgésie péridurale : Il s'agissait en fonction de leur profession de savoir s'ils souhaitaient proposer cette technique à toutes les gestantes ou s'ils souhaitaient la proposer seulement à celles qui présentent des tares ou encore si ils ne souhaitaient pas du tout la proposer aux patientes quel que soit leur tableau clinque.
Les résultats quantitatifs ont été exprimés en moyenne assortie de leurs indices de dispersion et de leur écart type et les résultats qualitatifs en proportion

Résultats

Notre étude a été menée auprès de 800 professionnels de santé. On notait 413 hommes (51 %) et 387 (49 %) femmes soit un sexe ratio de 1,06. Les professionnels appartenaient pour la plupart à la tranche d'âge de 31 ans à 40 ans (53,37 %) avec un âge moyen de 36 ± 6,86 ans (extrêmes : 22 et 56 ans). On notait : 22 médecins anesthésistes (2,8 %), 73 gynécologues obstétriciens (9,1 %), 272 médecins généralistes ou appartenant à une autre spécialité (34 %), 22 infirmiers anesthésistes (2,8 %), 175 sages-femmes (21,8 %), 120 infirmier(es) (15 %) et 116 autres professionnels de santé (14,5 %). Parmi ceux-ci, on comptait 636 chrétiens, 120 musulmans, 12 animistes et 32 appartenant à d'autres religions. Le groupe ethnique Akan était majoritaire : 436 (54,5 %) suivi des groupes ethniques Krou : 141 (17,6 %), Mandé du Nord : 122 (15,3 %), Mandé du Sud : 46 (5,8 %) et les autres : 55 (6,8 %).

Acceptabilité selon le sexe

71,43 % des enquêtés étaient favorables à l'opinion « il n'est pas normal de souffrir pour accoucher » avec une prédominance des hommes (83,73 %) contre 58,29 % de femmes. On a noté que 47,60 % des femmes interrogées, souhaiteraient ou auraient souhaité accoucher sous péridurale et parmi elles 50 (16,1 %) dès le premier accouchement. Quant aux hommes, 203 (83,77 %) souhaiteraient ou auraient souhaité que leur épouse accouche sous péridurale et parmi eux 111 (65,27 %) dès la première grossesse. De même 91,22 % des hommes proposaient la vulgarisation de l'analgésie péridurale pour accouchement contre 50,85 % femmes.

Acceptabilité selon l'appartenance religieuse

Les chrétiens (67,98 %), les musulmans (89,16 %), les animistes (83,3 %), autres religions (68,75 %) étaient favorables à l'accouchement sans douleur et souhaitaient bénéficier ou auraient souhaité que leur épouse bénéficie d'une péridurale respectivement à 57,40 %, 52,68 %, 37,5%, 66,66 %. 79,21 % des chrétiens, 91,39 % des musulmans, 87,5 % des animistes et 76,92 % des autres religions étaient prêts à contribuer à la vulgarisation de la péridurale.

Acceptabilité selon l'appartenance ethnique

Les groupes ethniques : Akan (66,43 %), Krou (68,57 %), Mandé du Nord (86,55 %), Mandé du Sud (82,60 %), autres (80 %) estimaient qu'il n'était pas normal de souffrir pour accoucher.

52,95 % des Akans, 54 % des Krous, 57,84 % des Mandés du nord, 75,86 % des Mandé du sud, et 75,51 % de ceux appartenant à d'autres groupes ethniques acceptaient ou auraient accepté accoucher sous péridurale.

Parmi eux 75,71 % des Akans, 96,87 % des Krous, 89,42 % des Mandés du nord, 81,37 % des Mandés du sud et 89,79 % des autres groupes ethniques étaient prêts à contribuer à la vulgarisation de l'analgésie péridurale pour accouchement. (Tableau I)

Tableau

Répartition des réponses obtenues selon le sexe, la religion et l'ethnie.

Degré de contribution à la vulgarisation de la péridurale

81 % de l'ensemble des professionnels ayant répondu, étaient favorables à la vulgarisation de l'analgésie péridurale obstétricale mais ceci à divers degrés. Les médicaux étaient représentés à 91,16 %, les paramédicaux à 71,80 % et les autres professionnels à 65,85 %. De façon spécifique, les médecins anesthésistes et les infirmiers anesthésistes étaient les plus favorables (100 %) suivis des obstétriciens (97,1 %) et des médecins généralistes (87,7 %). Pour 41,58 % de professionnels favorables, l'analgésie péridurale obstétricale devrait être proposée à toutes les gestantes alors que pour 58,42 %, elle ne devrait être proposée qu'à celles qui présentent des tares. 18,70 % des professionnels de santé s'opposaient totalement à la péridurale. Les moins favorables à cette technique étaient les infirmiers (32,20 %), les sages-femmes (33,1 %) et les autres professionnels (34,1 %) (Tableau II).

Tableau II

Répartition des réponses obtenues selon la profession.

Discussion

Acceptabilité selon le sexe

Le taux d'acceptabilité de l'analgésie péridurale obstétricale dans notre étude est faible, surtout au niveau de la population féminine (47,60 %). Les taux d'acceptabilité de celle-ci sont variables en fonction des pays. Ils sont superposables à ceux retrouvés en Israël (41, 7 %) et au Nigéria (57 %) mais sont faibles par rapport à ceux retrouvés au Togo (83, 5 %) et en France (> 70 %) [3, 4, 5, 6]. La réticence des femmes face à la péridurale d'une manière générale et surtout pour la première grossesse peut s'expliquer par la représentation imaginaire du travail obstétrical que se font les primipares. Elles désirent sans doute acquérir l'expérience de l'enfantement et la douleur obstétricale serait pour elles un rituel permettant le passage d'une génération à une autre. Pour d'autres la péridurale influencerait la sécrétion de certaines hormones ce qui retentirait sur les premières relations mère-enfant. En somme, elles estiment qu'avec la péridurale on vit moins son accouchement. Le sentiment selon lequel avec la péridurale on vit moins son accouchement est aussi partagé par une étude française réalisée sur 100 femmes dont 64 primipares et 36 multipares parmi lesquelles 27 avaient eu l'expérience d'une péridurale. On note dans cette étude que 16 primipares sur les 17 femmes partageaient le sentiment qu'avec la péridurale, on vit moins son accouchement [7].

Les hommes pour leur part souhaiteraient que l'accouchement de leur épouse ou conjointe se fasse dans un environnement de quiétude ce qui pourrait expliquer le choix de l'analgésie péridurale. Les raisons principales du refus de cette technique par les professionnels étaient d'ordre religieux et la crainte des complications à savoir principalement la paralysie, les céphalées et de la rétention d'urine.

Acceptabilité selon l'appartenance religieuse

On note une différence significative (p< 0,05) à l'opinion « il n'est pas normal de souffrir pour accoucher » selon la religion. La religion ne constitue donc pas un frein à l'accouchement sans douleur. Cependant on note que 32 % des chrétiens et 15 % des non chrétiens soutenaient un avis contraire à cette opinion. En effet les fausses interprétations bibliques « Tu enfanteras dans la douleur » ont donné lieu pendant des siècles durant au refus de soulagement de la douleur avec la croyance populaire que la souffrance pendant l'accouchement correspondait à une volonté divine [8]. Les années 1950 ont été riches sur le débat de l'accouchement sans douleur. Plusieurs chefs religieux passant de Saint Irénée au pape Pie XII se sont élevés contre ces interprétations erronées ; Le pape Pie XII soutenait en 1956 que la vérité scientifique n'a rien à voir avec la vérité religieuse mais elle se juge selon les critères de réalité objective. Il conclut que « un chercheur matérialiste peut faire une découverte scientifique valable mais cet apport ne constitue en aucune manière un argument pour des idées matérialistes » [9]. On note tout de même qu'il existe encore un grand pourcentage de personnels de santé en l'occurrence les chrétiens qui restent encore attaché à ces récits. Ce récit est aussi rapporté par les autres pratiquants et les non pratiquants mais à des taux plus faibles. Pour d'autres, Dieu est le père de la science et donc toute innovation scientifique contribuerait à l'amélioration des conditions de vie de sa créature. La douleur au cours de l'accouchement est une punition divine secondaire au péché commis. Avec le « rachat » du Seigneur Jésus, les péchés étant pardonnés, Dieu a donné les moyens à l'homme d'atténuer ses souffrances.

Acceptabilité selon l'appartenance ethnique

Quel que soit le groupe ethnique les professionnels de santé sont favorables à la vulgarisation de l'analgésie péridurale (p< 0,005). Le groupe ethnique Mandé du nord à majorité musulmane et animiste est le plus favorable à l'analgésie péridurale obstétricale. Ici plus que le concept ethnique, c'est plutôt la religion qui semble conduire le choix des professionnels.

Degré de contribution à la vulgarisation de la péridurale

La plupart des professionnels (71,42 %) étaient favorables à l'opinion « Il n'est pas normal de souffrir pour accoucher de nos jours » et ceci quel que soit leur profession, leur groupe ethnique et leur religion (p < 0,005). Ce constat est le même en France où sur 100 parturientes interrogées, 70 adhéraient à cette opinion [7]. Cette opinion favorable pourrait s'expliquer par le développement de la science médicale qui permet une amélioration constante des conditions de vie et sur le plan religieux par la révision de l'interprétation des écritures condamnant le soulagement de la douleur. On note que 80,9 % des professionnels de santé étaient favorables à la vulgarisation de la péridurale pour accouchement avec des taux de 100 % pour les médecins anesthésistes et les infirmiers anesthésistes, de 97% pour les obstétriciens et 87 % pour les médecins généralistes et/ou appartenant à une autre spécialité. Les taux les plus bas provenaient des sages-femmes (66,85 %) et des autres professionnels (65,9 %). La plupart des spécialistes interrogés outre les sages-femmes souhaitaient que la péridurale pour accouchement soit proposée à toutes les femmes enceintes. Cependant on notait que 20% des médecins anesthésistes, 27 % des gynécologues et 4,8 % des infirmiers anesthésistes préconisaient qu'elle soit proposée seulement aux patientes présentant des tares.

Les sages-femmes étaient beaucoup plus réticentes et estimaient dans 45 % des cas que la péridurale pour accouchement ne devrait être proposée qu'aux femmes présentant des tares, de peur de les voir décompenser et dans 14,6 % celle-ci ne devait être proposée à aucune femme. Les raisons citées étaient d'une part celles citées par la majorité des femmes qui soutenaient que toute femme doit souffrir pour accoucher, d'autre part la crainte des effets secondaires des méthodes pharmacologiques et surtout le refus de la dévalorisation de la fonction de sage-femme réduite aujourd'hui en une exécutante de l'obstétricien. Autrefois la sage-femme étant en première ligne dans l'accompagnement de la femme enceinte. Elle servait de confidente et de maîtresse. C'était elle qui apprenait les différentes méthodes naturelles (psychologiques, relaxation…) à la parturiente évitant ainsi la médicalisation excessive de l'accouchement (césarienne, péridurale). Ces raisons citées ont été aussi retrouvées dans plusieurs articles écrits par des sages-femmes de divers pays qui revendiquent un accouchement sans trop de médicalisation où la parturiente serait une actrice à part entière de son accouchement. [10, 11, 12]

On note que près de la moitié des sages-femmes (49,4%) estimaient qu'une femme doit souffrir pour accoucher. Parmi les raisons évoquées on a le récit biblique « tu enfanteras dans la souffrance », le refus de la médicalisation excessive de l'accouchement car pensent elles, même si la douleur est forte, elle n'est pas insupportable vu qu'elle est pratiquée depuis plusieurs années sans médicalisation. La douleur d'accouchement serait selon elles le moment pendant lequel s'élabore l'instinct maternel et ceci serait déterminant dans la protection et l'éducation à apporter à l'enfant.

Conclusion

La religion tout comme les groupes ethniques ne constituaient pas un frein à la pratique de l'analgésie péridurale obstétricale.
Les hommes étaient plus favorables à la pratique et à la vulgarisation de l'analgésie péridurale obstétricale que les femmes d'une manière générale et les sages-femmes en particulier qui estiment que la douleur fait partie intégrante de l'accouchement.

L'ensemble des professionnels de santé était favorable à la vulgarisation de l'analgésie péridurale obstétricale.

Une meilleure connaissance de cette technique par l'ensemble des professionnels de santé et surtout aux femmes contribuerait à favoriser davantage sa vulgarisation.

Références

Coton D. What a blessing she had chloroformed : the medical and social reponse to the pain of childbirth from 1800 to the present. New haven, conn : Yale university press 1999 ; 10:4
Sima Zué A, Benamar B, Meye J.F, Engongah T, Ngaka Nsafu D. La péridurale obstétricale en Afrique : Réflexion à propos d'une expérience gabonaise. Cah Anesthésiol 1999 ; 47(3) : 145-47
Oayemi O, Aimakhu CO, Udoh ES. Attitudes of patients to obstetric analgesia at the university college hospital, Ibadan, Nigeria. J Obstet Gynaecol 2003 ; 23 : 38-40.
Sheiner E, Sheiner EK, Shoham-Vardi et coll. Predictors of recommendation and acceptance of intrapartum epidural analgesia. Anesth Analg 2000 ; 90 : 109-13
Palot M,Leymarie F, Jolly DH et coll. Request of epidural analgesia by women and obstetrical teams in four French areas. Part 1 : Request for analgesia. Ann Fr Anesth Reanim 2006 ; 25 : 559-68.
A.F Ouro-Bang'Na Maman, N. Agbétra, M.A Djibril, P. Egbohou, N. Kangni, K. Tomta, K. Akpadza, S. Ahouangbévi, M. Chobli. Niveau de connaissance et acceptabilité de l'analgésie péridurale : Enquête auprès des femmes enceintes au Togo. Med Trop 2007 ; 67 : 159-62
M.Th. Cousin, R. Maneglia, E. Belghiti, M. Bahno, J.Chevalier, H.Kulman. L'analgésie péridurale. Appréciation de cent femmes avant et après l'accouchement. Cahiers d'anesthésiologie 1990 ; 38 : 477-486
Cohen J. Doctor Jame Yong Simpson, Rabbi Abraham De Sola. And Genesis chapter 3 verse 16. Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 895-898
Patrick Verspieren S. J. Médecine et soulagement de la souffrance humaine. Laval théologique et philosophique 1998 ; 54 (1) : 30
Jayr C., Fletcher D. La péridurale analgésique. Conférences d'actualisation. 45è congrès National d'Anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier SAS 2005 : p 85.
Trout KK. The neuromatrix theory of pain : implications for selected non pharmacologic methods of pain relief for labor. J Midwifery Womens Health 2004 ; 49 : 482-8.
Jeanvoine C. Accouchement à domicile en Lorraine (Nancy), expérience de sage-femme libérale pratiquant un accompagnement global de la naissance. XXIVèmes Journées de la Société Française de Médecine Périnatale ; 27-28 octobre 1994 ; Vittel, France ; 1997.

Les complications post-opératoires de la rachianesthésie au CHU de Cocody : à propos de 518 cas (Abidjan - Côte d'Ivoire)

2011-10-05T13:53:45Z

Auteur correspondant : Abhé C M. :chamajo7 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La période post-opératoire d'une rachianesthésie, est très importante à cause de la présence de diverses complications.

Objectif : analyser les complications après une rachianesthésie
Méthodologie : étude prospective analytique

Lieu : bloc opératoire des urgences du centre hospitalier universitaire de Cocody

Participants : tous les patients âgés d'au moins 15 ans, ayant bénéficié d'une rachianesthésie

Résultats : ce travail portait sur 518 cas de rachianesthésie. La moyenne d'âge était de 28.16 ± 7.16 ans (extrêmes 15 et 76 ans). Dans les antécédents, on retrouvait 77.54 p.100 des cas d'anesthésie générale. 68.63 p.100 des patients étaient classés ASA I. Le consentement éclairé était obtenu dans 60.04 p.100 des cas. L'aiguille de rachianesthésie était de type Whitacre Gauge 26. L'administration intrathécale de la bupivacaïne et la morphine était fréquente (93.24 p.100). Le syndrome de mal-être post- rachianesthésie, se composait de la rétention d'urines (0.27 %), l'iléus intestinal (0.55 %), des lombalgies (3.02 %), du syndrome d'irritation radiculaire (3.57 %), la douleur au point de ponction (6.59 %), du syndrome post-ponction durale (15.66 %), des nausées - vomissements (27.75 %) et du prurit (82.96 %). 98.84 p.100 des patients souhaitaient bénéficier, ultérieurement, d'une rachianesthésie pour le même geste chirurgical.

Conclusion : la réduction de ces complications devrait être une préoccupation constante.

Mots clés : complications - post-opératoires - rachianesthésie

Summary
Introduction : The postoperative period of a spinal anesthesia, is very important because of the presence of diverse complications.

Objective : analyze the complications after spinal anesthesia

Design : analytical forward-looking study

Setting : block of emergencies of center university hospital of Cocody

Results : this work wore 518 cases of spinal anesthesia. The average of age was 28.16 ± 7.16 years old (extremes 15 and 76 years). In histories, we found 77. 54 p. 100 of the cases of general anesthesia. 68.63 p. 100 of the patients were classified ASA I. The lit assent was obtained in 60.04 p. 100 of the cases. The needle of spinal anesthesia was of type Whitacre Gauge 26. The intrathecal administration of the bupivacaïne and the morphine was frequent (93.24 %). The syndrome of ill-being after spinal anesthesia, composed of the urine retention (0.27 %), the intestinal ileus (0.55 %), lumbago (3.02 %), the passing neurological syndrome (3.57 %), the pain in the point of draining (6.59 %), the headaches and cervical pains (15.66 %), nausea - vomits (27.75 %) and the prurit (82.96 %). 98.84 p.100 of the patients wished to benefit, later, from a spinal anesthesia for the same surgical gesture .

Conclusion : the reduction of these complications should be a constant preoccupation.

Keywords : complications - post-operative- spinal anesthesia

Introduction

« La rachianesthésie a acquis la réputation d'être pourvoyeuse de complications graves, probablement parce que son apparente simplicité a fait négliger certaines précautions élémentaires » [1]. Les progrès de la pharmacologie, des dispositifs et des techniques sont autant de facteurs, qui ont contribué à accroitre la sureté de l'anesthésie. La période post-opératoire d'une anesthésie générale ou rachidienne est caractérisée par l'association variable de nombreux symptômes, que l'on pourrait rassembler sous la dénomination de « syndrome de mal-être » (SME) [2]. Du fait de la rareté de travaux africains sur ce syndrome en rachianesthésie, notre étude se propose d'analyser le SME post-rachianesthésie dans notre pratique quotidienne.

Matériels et méthode

Le cadre d'étude est le bloc des urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Cocody. Il s'agit d'une étude prospective analytique, effectuée dans la période allant du 1er juillet au 15 novembre 2008. Etaient inclus tous les patients âgés d'au moins 15 ans, qui avaient bénéficié d'une rachianesthésie. Etaient exclus, les échecs et les contre-indications de la rachianesthésie, les patients ayant des difficultés de communication. Les données ont été recueillies sur une fiche d'enquête pré-établie, à partir d'un interrogatoire au lit du malade et de la consultation conjointe des fiches d'anesthésie. Les patients étaient interrogés, en hospitalisation, au cours des 48 premières heures, qui suivaient la sortie du bloc opératoire. Les paramètres étudiés concernaient les aspects épidémiologiques, les données anesthésiques, les effets secondaires de la rachianesthésie et la satisfaction du patient (par oui ou non). Les tests statistiques ont été analysés à l'aide du test du khi deux avec p significatif. Les valeurs quantitatives
ont été exprimées en valeurs moyennes assorties de leur indice de dispersion.

Résultats

Pour 789 actes anesthésiques, 518 rachianesthésies (65.57 % de l'activité) ont été pratiquées au bloc opératoire des urgences. L'âge moyen était de 28.16 ± 7.16 ans (extrêmes 15 et 76 ans). Le sexe féminin était prédominant : 96.14 p.100 des patients avec p  0.001. L'indice de masse corporelle moyen était compris entre 26 et 31 kg/m2 dans 36.49 p.100 des cas. Les ménagères et les commerçantes représentaient 53,86 p.100 des patients. 138 patients avaient bénéficié ultérieurement d'une anesthésie dont 77.54 p.100 d'une anesthésie générale et 22.46 p.100 d'une rachianesthésie. La césarienne était réalisée dans 94.98 p.100 des cas. Les patients étaient classés ASA I (68.73%), ASA II (25.09%), et ASA III (6.18%). Le consentement éclairé était obtenu avant la rachianesthésie dans 60.04 p.100 des cas. L'aiguille de rachianesthésie utilisée était de type Whitacre Gauge 26. La rachianesthésie isobare associait la bupivacaïne 0.5 % à la morphine dans 93.24 p.100 des cas et au fentanyl pour 6.76 p.100 des cas. La dose moyenne de bupivacaïne était de 10.04 ± 2.02 mg (extrêmes 7.5 et 20 mg). La dose moyenne de la morphine était de 0.219 ± 0.397 mg (extrêmes 0.125 et 0.400 mg). La dose de fentanyl était de 25 g. Le temps moyen d'intervention était de 50.70 ± 22.18 minutes (extrêmes 20 et 180 minutes).

Au cours des 48 premières heures d'hospitalisation, l'interrogatoire de 29.73 p.100 des patients n'a retrouvé aucune symptomatologie clinique en rapport avec la rachianesthésie. Par contre, 70.27 p.100 des patients (364 cas) présentaient un syndrome de mal-être post-rachianesthésie. Le SME était prédominant dans la tranche d'âge de 25 à 35 ans. Mais le test statistique est non significatif, montrant que le SME n'est pas lié à l'âge. (Tableau I).

Tableau I

Répartition des patients présentant une complication selon l'âge

A des doses égales de bupivacaine, les complications étaient plus fréquemment retrouvées pour des doses de morphine ≥ 0.200 mg (tableau II).

Tableau II

Répartition des patients présentant un SME selon les doses anesthésiques

Pour des doses variables de bupivacaine et une dose à 0.025 mg de fentanyl, les complications concernaient 28.57 p.100 des patients. Les signes cliniques observés chez les patients présentant un mal-être, ont été recensés par ordre décroissant, dans le (tableau III).

Tableau III

Répartition de la symptomatologie observée dans le SME

La durée d'hospitalisation était en moyenne de 3.40 ± 1.50 jours (extrêmes 2 et 8 jours). 98.84 p.100 des patients étaient satisfaits de la pratique de cette technique d'anesthésie. Ils avaient exprimé le voeu de se soumettre à la rachianesthésie, s'ils devraient subir une autre intervention chirurgicale.

Discussions

Notre activité anesthésique était dominée par la pratique de la rachianesthésie. Notre taux est superposable à celui de l'hôpital régional de Ziguinchor au Sénégal [3]. Dans certains pays africains (Sénégal, Madagascar, Niger, République Centrafricaine, Tchad), la rachianesthésie est pratiquée dans une proportion de 48.9 p.100 à 68.7 p.100 dans des centres peu équipés contre 14.7 p.100 dans des centres bien équipés [4]. Malgré ces taux, les études africaines n'ont pas porté d'intérêt au SME post-rachianesthésie. La grande activité de la salle d'accouchement expliquerait la prédominance des adultes jeunes de sexe féminin. Le bas niveau scolarisation des patients n'était pas un obstacle à l'élaboration de notre étude. Les indications de la rachianesthésie était la chirurgie viscérale et sous ombilicale avec plus de 50 p.100 de d'indications en obstétrique. Les aiguilles de rachianesthésie de type Whitacre 26 Gauge en bout « pointe crayon », recommandées par la littérature [5] semble entrainer moins de céphalées. La rachianesthésie, associant la bupivacaïne isobare à des adjuvants (morphine ou fentanyl), permettait d'obtenir une anesthésie de courte durée (1.5 à 3 heures) et une analgésie de 12 à 48 heures avec la morphine [10].

Le SME post-rachianesthésie est une réalité clinique car il était présent chez plus de la moitié de nos patients. Il est plus fréquent chez les adultes jeunes de 20 à 35 ans. Mais il semblerait que l'âge n'aurait pas une influence sur l'apparition de ce syndrome [6]. L'adjonction de la morphine (dose moyenne 200μg) augmente l'incidence des effets indésirables dans notre série. Pour une balance bénéfice/risque favorable, Murphy et al. proposent de limiter à 0.1mg la dose de morphine en intrathécale. De plus, de faibles doses de morphine (≤ 100μg) administrées chez un sujet jeune ne justifient pas de surveillance spécifique en secteur de soins intensifs [11].
Le syndrome post-ponction durale, principale complication du SME, était fréquent entre 20 à 35 ans dans notre série. Nos chiffres de céphalées (12.91%) correspondaient à ceux de certains auteurs (1.2 à 46 %) [6]. Deux (2) cas de céphalées intenses, avec l'impossibilité de pratiquer les besoins élémentaires, ont été recensés. Un cas de cervicalgie intense, isolée, à type de tension avec une limitation des besoins quotidiens, a été retrouvé dans notre série. La plupart des études ont confirmé que le syndrome post-ponction durale est dans la majorité des cas, spontanément résolutif. L'abstention thérapeutique semble judicieuse avant le 5è jour [7]. Pour céphalées modérées, l'administration d'antalgiques de pallier I était systématique. En association au paracétamol, le tramadol était utilisé pour les céphalées intenses. L'association d'une hydratation et le respect du décubitus dorsal aux antalgiques, amélioraient le confort des malades ; ces consignes n'étaient pas toujours respecter par les patients dans notre série. Le Blood-Patch, traitement de référence de ces céphalées, n'a pas été utilisé dans notre série. Les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO), dus au choc hypovolémique et aux effets indésirables de la morphine [6], disparaissaient spontanément. Très fréquent, le prurit, se localisait à la face, à l'abdomen et au dos. Nos pourcentages de NVPO et de prurit étaient supérieures à ceux retrouvés dans les séries de Tetchi [9, 10] et de Murphy et al. [11]. Un cas de rétention urinaire, imputable à la morphine, a été enregistré : ce chiffre n'est pas significatif car la majorité des patients étaient porteuses d'une sonde urinaire à la sortie du bloc opératoire. Dans d'autres séries, la rétention d'urine a atteint 22 à 39 p.100 des sujets [6]. Deux cas d'iléus intestinal étaient observés et avaient disparu spontanément en 5 jours. Chez l'animal, l'administration de morphine par voie intrathécale, semble ralentir la vidange gastrique et freiner le transit intestinal [6]. La douleur au point de ponction, à type de piqûre, serait due à une difficulté de ponction, surtout chez les parturientes présentant un indice de masse corporelle (IMC) supérieure à 30 p.100 dans notre série. Le choix d'une position adéquate du patient et la ponction d'un espace plus bas permettent de contourner fréquemment cette difficulté [6]. Les lombalgies, soulagées par le décubitus dorsal, serait dues à une lésion inflammatoire bénigne de type pachyméningite [8]. Le syndrome neurologique transitoire résulterait du contact de l'aiguille avec une racine rachidienne [6]. Il se traduit par des paresthésies des membres inférieurs, qui, disparaissent spontanément sans séquelle souvent en un à sept jours [7]. Leur incidence de l'ordre de 1 à 2 p.100 dans quelques études [7], est inférieure à celle retrouvée dans notre série. Le SME avait eu un impact sur la durée d'hospitalisation des trois patientes, qui présentaient des céphalées intenses et une cervicalgie isolée. L'information du patient est la clé de la sécurité dans le domaine de la rachianesthésie. Une explication simple de la technique et de ses avantages par rapport à l'anesthésie générale, au cours de la consultation pré-anesthésique, permet le plus souvent, d'obtenir le consentement du malade, dont il faut se garder de « forcer la main ». Malgré la présence du SME, la majorité des patients préféraient la rachianesthésie à cause de la hantise de la perte de connaissance de l'anesthésie générale. En obstétrique, le fait de participer à la naissance était considéré comme un point très positif [12]. La satisfaction est attestée par le souhait de bénéficier ultérieurement d'une même anesthésie pour le même geste chirurgical [13] pour la grande majorité de nos patients. L'éveil au cours d'une intervention est un facteur de stress pour une minorité d'opérés, d'où l'option pour une anesthésie générale pour une même chirurgie.

Conclusion

Le bénéfice de la rachianesthésie en Afrique tropicale repose sur la prise en charge de ces complications, sur le respect des règles de sécurité de l'anesthésie locorégionale et sur les moyens de prévention tels que la réduction des doses des morphiniques. Hormis le déficit budgétaire important dans nos hôpitaux, les avantages de cette technique seront aussi utiles en urologie, en traumatologie et dans d'autres types de chirurgie

Références

1 Lienhart L. Les accidents des rachianesthésies et des anesthésies péridurales utilisant des anesthésiques locaux. In anesthésie loco-régionale. Paris : éd Arnette, 1989, 805-38.

2 Diemunsch P. Le mal-être postopératoire. Ann Fr Anesth Réanimation. Paris : Elsevier, 1999, 18 (6), 617-8.

3 Guegen G. La rachianesthésie en Afrique : risques, précautions à prendre. Méd d'Afrique Noire. 1994, 41 (2), 121-8.

4 Maillard M, Denis R. La place actuelle de l'anesthésie loco-régionale : les règles qui la régissent. In anesthésie loco regionale et traitement de la douleur. Paris :Masson, 1996, 75-9.

5 Diemusch P, Gros H, Straja A. Rachianesthésie In anesthésie loco regionale et traitement de la douleur. Ann Fr Anesth Réanimation. Paris : éd Masson, 1996, 213-68.

6 Eledjam JJ, Viel E, de la Cousaye JE et al. Rachianesthésie. Ed techniques. Encycl Med Chir (paris-france) anesthésie réanimation, 36 - 324 - A - 10. 1993 ; 18p.

7 Malinnovsky JM. Anesthésie intrathécale. Conférences d'actualisation SFAR. Paris : Elsevier, 2006, 351-64.

8 Montenegro A, Pourtalés MC, Greib N et al. Evaluation de la satisfaction des patients ayant bénéficié d'une anesthésie locorégionale par blocs nerveux périphériques. Ann Fr Anesth Réanimation. Paris : Elsevier, 2006, 25 (7), 679-800.

9 Tetchi YD, Ndjeundo PG, Boua N et al. Effets de l'adjonction de morphine à la bupivacaine en intrathécale sur l'analgésie post-opératoire en chirurgie orthopédique des membres inférieurs. J. Magh. A. Réa Tunis : Publipresse, 2006, 13 (53), 79-81.

10 Tetchi Y, Brouh Y, Assa L et al. La rachianesthésie avec l'association marcaïne/morphine : Intérêt dans le contrôle de la douleur post - opératoire dans les pays en voie de développement. A propos de 250 cas colligés à Abidjan (RCI). J. Magh. A. Réa Tunis : Publipresse, 2004, 11 (47), 217- 9.

11 congrès national d'anesthésie et réanimation (49 ; 2007 ; France) conférences d'actualisation, les essentiels, médecine d'urgence, évaluation et traitement de la douleur. SFAR société française d'anesthésie et réanimation. Paris : Elsevier, 2007, 787p.

12 Kettani A, Tachinaute R, Tazi A. Evaluation de la crete iliaque comme repère anatomique de l'anesthésie rachidienne chez la femme enceinte à terme. Ann Fr Anesth Réanim. Paris : Elsevier, 2006, 25 (5), 501-4.

13 Schug SA. Patient satisfaction : politically correct fashion of the nineties or avaluable measure of outcome ? Reg Anesth Pain Med, 2001, 26, 193-5.

La pratique de l'anesthésie en Côte d'Ivoire

2011-08-02T08:57:17Z

Correspondant brouhyapo chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : tenant compte de l'évolution de l'anesthésie en Afrique sub-sahélienne, qu'en est-il de sa pratique en Côte d'Ivoire ?

Objectif : analyser la pratique de l'anesthésie

Matériel et méthodologie : enquête transversale descriptive multicentrique réalisée du 1er mars 2008 au 15 janvier 2009, concernant les ressources humaines et matérielles

Résultats : L'étude a retenu 104 établissements sanitaires dont 56,73 % sont des hôpitaux privés et 44,27% des hôpitaux publics. Les praticiens étaient composés des médecins anesthésistes-réanimateurs (65) et des infirmiers anesthésistes diplômés d'état (229). Tous les établissements disposaient d'une table d'anesthésie avec une source d'oxygène. Mais seulement 18,27% disposaient de protoxyde d'azote. Un moniteur multi-paramètres était disponible dans 53,85% des établissements. Toutes les structures disposaient d'un plateau d'intubation. Les produits anesthésiques fréquemment retrouvés étaient le thiopental (narcotique), le fentanyl (morphinique), le vécuronuim (curare), l'halothane (halogéné) et la bupivacaine pour l'anesthésie médullaire. Pour les médicaments de réanimation, l'adrénaline était le plus disponible. L'anesthésie était pratiquée dans les hôpitaux publics (62,39%) et privés (37,61%). L'anesthésie générale (77,99%) était pratiquée dans toutes les structures. L'anesthésie loco-régionale (22,01%) se composait de la rachianesthésie (74,99%) et de l'anesthésie péridurale (25,01%). La chirurgie gynéco-obstétricale dominait les spécialités chirurgicales. Les complications anesthésiques étaient des incidents et accidents de type cardio-vasculaires, respiratoires, allergiques. La mortalité de 3,9 pour 1000, était encore très élevée.

Conclusion : malgré le dysfonctionnement du système de santé, les conditions de pratique de l'anesthésie sont acceptables en Côte d'Ivoire.

Mots clés : anesthésie - pratique - équipements

Summary

Introduction : Taking into account of the evolution of the anesthesia in sub-Sahelian Africa, that is it of its practice in Ivory Coast ?

Objective : analyze the practice of the anesthesia

Methodology : Descriptive transverse survey multicenter realized from March 1st, 2008 till January 15th, 2009, concerning the human and material resources

Results : The study retained 104 sanitary establishments among which 56.73 % are private hospitals and 44.27 % of the public hospitals. The practitioners consisted of doctors anesthetists-resuscitators (65) and male nurse anesthetists awarded a diploma by state (229). All the establishments had a table of anesthesia with a spring of oxygen. But only 18.27 % had protoxide of nitrogen. Monitor multi-parameters was available in 53.85 % of establishments. All the structures had a tray of intubation. The anesthetic products frequently found were the thiopental (narcotic), the fentanyl (morphinique), the vecuroniun (curare), the halothane (halogéné ) and the bupivacaine for the medullary anesthesia. For medicines of resuscitation, the adrenalin was the most available. The anesthesia was practised in the public hospitals (62.39 %) and deprived (37.61 %). The general anesthesia (77.99 %) was practised in all the structures. The loco-regional anesthesia (22.01 %) consisted of the spinal anesthesia (74.99 %) and of the anesthesia epidural (25.01 %). The gyneco-obstetric surgery dominated the surgical specialities. The anesthetic complications were incidents and cardiovascular, respiratory, allergic accidents of type. The mortality of 3.9 for 1000 was still very high.

Conclusion : In spite of the dysfunction of the health system, the conditions of practice of the anesthesia are acceptable in quotation of ivory.

Keywords : Anesthesia - practice - equipments

Introduction

L'anesthésie dans les pays en voie de développement est à haut risque [1]. Son exercice exige une adaptation à des particularités : abondance des pathologies, pénurie des moyens matériels et humains [2, 3, 4]. La présence d'infrastructures adéquates et de praticiens qualifiés, l'utilisation d'équipements sanitaires performants sont des facteurs capitaux, qui peuvent améliorer la qualité de l'anesthésie. Mais le dysfonctionnement important des systèmes de santé est une situation préoccupante en Afrique sub-sahélienne. Dans un contexte de développement sanitaire et devant l'insuffisance de l'information médicale, il nous a semblé utile d'analyser la pratique de l'anesthésie en Côte d'Ivoire

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une enquête transversale descriptive multicentrique, qui s'est déroulée dans les établissements sanitaires de la Côte d'Ivoire. Ces établissements disposaient d'une unité chirurgicale où se pratiquait l'anesthésie. La période d'étude s'étendait du 1er mars 2008 au 15 janvier 2009. Etaient inclus tous les établissements dont le bloc opératoire disposait d'une table d'anesthésie. Etaient exclus ceux qui refusaient de participer à l'enquête. Les variables étudiées concernaient l'identification des formations sanitaires impliques (centre hospitalier universitaire ou CHU, centre hospitalier régional ou CHR, hôpital général ou HG et hôpital privé ou HP), les conditions d'exercice dans leurs dimensions techniques et humaines, l'âge et la classification ASA des patients, le type d'anesthésie, les incidents et accidents liés à l'anesthésie et les causes de mortalité. Le recueil des données s'est fait par l'intermédiaire d'une fiche d'enquête dûment remplie lors des visites des blocs opératoires du district d'Abidjan. Pour les villes de l'intérieur, des courriers ont été expédiés aux chefs de service de chaque structure pour l'obtention d'une autorisation d'enquête. Avec leur accord, les fiches d'enquête ont été remplies par les infirmiers anesthésiques de Côte d'Ivoire

Pour apprécier les conditions de pratique de l'anesthésie, nous avons retenu les paramètres suivants : la présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) et/ou d'un infirmier anesthésiste diplômé d'état (IADE), la disponibilité d'une table d'anesthésie (avec un respirateur ou non), la disponibilité des produits et gaz anesthésiques et des médicaments de réanimation, la qualité du matériel de surveillance (moniteur à paramètres multiples, tension artérielle au brassard, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, capnographe pour le gaz carbonique CO2, saturomètre),. Ainsi en fonction de la présence ou non des éléments précités, ces conditions peuvent être :
– très bonnes (MAR, IADE, table d'anesthésie avec respirateur, disponibilité des produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la saturation sur un moniteur multi-paramètres, capnographe),
– bonnes (MAR, IADE, table d'anesthésie avec respirateur, disponibilité des
produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la saturation sur un moniteur multi-paramètres),
– acceptables (IADE, table d'anesthésie sans respirateur, disponibilité des produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance manuelle de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire)
. inacceptables (IADE, table d'anesthésie sans respirateur, disponibilité partielle des produits anesthésiques et/ ou absence des médicaments de réanimation, pas de monitorage).

Le comité d'éthique national interpellé, nous a informés que l'étude n'étant pas un essai clinique, son avis n'était donc pas nécessaire. Pour des raisons déontologiques et de façon à ne pas stigmatiser les formations sanitaires, les résultats ne seront pas donnés par établissement, mais par catégorie d'établissement. Les résultats en valeurs qualitatives et quantitatives ont été exprimés en fréquence et en pourcentage. La comparaison des variables a été analysés à l'aide du test du Khi deux avec p significatif (inférieure à 0,05).

Résultats

L'étude a retenu 104 établissements sanitaires composés de 59 hôpitaux privés (56,73 %) et de 45 hôpitaux publics (44,27%) avec 4 CHU, 11 CHR et 30 HG. pour ces structures, nous avons recensé 169 salles d'opération dont 28 pour les CHU, 22 pour les CHR, 41 pour les HG et 78 pour les HP. Les praticiens étaient composés des MAR et des IADE. Pour chaque établissement, il est prévu un poste d'IADE. Pour les MAR, il est prévu un poste dans chaque CHU et chaque HP. L'insuffisance voire l'absence de poste pour le MAR était constatée dans les CHR (3 CHR sur 11) et dans les HG (6 HG sur 30). Sur l'ensemble du territoire ivoirien, nous disposions de 65 MAR dont 38 dans les CHU, 3 dans les CHR, 12 dans les HG et 12 dans les HP. Quant aux IADE, leur nombre était de 229 répartis dans les CHU (67), dans les CHR (43), dans les HG (73) et dans les HP (46). Concernant le plateau technique, 40,39% des structures disposaient d'une table d'anesthésie complète c'est-à-dire avec un respirateur fonctionnel. Le protoxyde d'azote était disponible dans 18,27% des structures. L'approvisionnement de la source d'oxygène était renouvelé et contrôlé dans toutes les structures. Aussi chacune d'elles disposait d'une cuve de gaz halogéné au moins. Le circuit fermé était utilisable dans 21,15% des blocs opératoires (tableau I).

Tableau I : Eléments de la table d'anesthésie selon leur disponibilité

Eléments	présents		absents
	effectif	%	effectif	%
respirateur	42	40,39	62	59,61
circuit ouvert	82	78,85	22	21,15
circuit fermé	22	21,15	82	78,85
source oxygène	104	100	0	0
source N2O	19	18,27	85	81,73
cuve à halogéné	104	100	0	0

Le matériel de surveillance était de type électronique (53,85%) avec un moniteur multi-paramètres ou de type manuel (47,25%) avec les mesures de la pression artérielle au brassard (36,53 %), du pouls, de la fréquence respiratoire et par l'utilisation d'un saturomètre (30,76 %). Le capnographe était utilisé dans 34,61% des structures. Quant à la fiche d'anesthésie, elle était établie dans 92,31% des établissements. Toutes les structures disposaient d'un plateau d'intubation comprenant un laryngoscope avec les différentes tailles de lames, un jeu de canules oro-pharyngées et de sondes d'intubation, des ballons d'insufflations avec des masques faciaux. Le masque laryngé était utilisé seulement dans les HP (2,88%). Pour les produits anesthésiques, on retrouvait plus fréquemment, le thiopental comme narcotique, le fentanyl comme morphinique, le vécuronium comme curare non dépolarisant, l'halothane comme anesthésique volatil et la bupivacaine pour l'anesthésie médullaire. Pour les médicaments de réanimation, l'adrénaline était le plus disponible. L'anesthésie était pratiquée dans 62,39% dans les hôpitaux publics (15,93% dans les CHU, 17,57% dans les CHR et 28,94% dans les HG) et dans 37,61% dans les HP. L'activité anesthésique comprenait les consultations (56,60%) et les visites (43 ,40%) pré-anesthésiques. Pratiquée dans toutes les structures, l'anesthésie générale représentait 77,99 % des actes anesthésiques. Quant à la rachianesthésie et l'anesthésie péridurale, elles étaient réalisées respectivement pour 21,03% et 0,78% des actes chirurgicaux. Les spécialités chirurgicales dominées par la chirurgie gynéco-obstétricale (40,05%), regroupaient aussi la chirurgie digestive (37,97%), la traumatologie (5,28%), la chirurgie pédiatrique (4,69%) la neurochirurgie (0,95%), la chirurgie thoracique (0,12%), la chirurgie cardiaque (0,05%) et les autres chirurgies (0,05%). Durant la période de notre étude, nous avons enregistré 45974 anesthésies

Ces anesthésies concernaient toutes les tranches d'âges, avec une prédominance de celle de 20 à 35 ans (40, 48% des cas). L'évaluation pré-opératoire des patients se faisait dans 101 structures sur 104, les 3 autres étaient des HG. Dans les structures concernées, les patients étaient classés ainsi : ASA I (52,96%), ASA II (36,21%), ASA III (9,61%), ASA IV (2,15%) et ASA V (0,07%). Nous avons enregistré 531 événements indésirables dont 354 incidents et 177 accidents. Ils se produisaient surtout dans les hôpitaux généraux (tableau II)

Tableau II : fréquence des incidents et accidents dans les différentes structures

Structure	incidents	accidents
CHU	54	30
CHR	58	18
HG	168	64
HP	74	65
total	354	177

Ces événements étaient de type cardio-vasculaires (hypertension, hypotension, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiaque), respiratoires (hypoventilation voire apnée, bronchospasme, laryngospasme), allergiques (rash cutané) et autres (hypothermie, vomissements). Le taux de survenue des incidents était de 0,77%. Ils étaient de type cardiovasculaires (39,55%), respiratoires (29,66%), allergiques (25,99%) et autres (4,80%). La mortalité était de 3,9 pour 1000 anesthésies : soit 36,72% dans les HP, 36,16% dans les HG, 16,95% dans les CHU et 10,17% dans les CHR. Les causes étaient de type cardiovasculaires (61,58%), respiratoires (16,38%), allergiques (5,09 %) et autres (16,95%). Tenant compte des paramètres retenus pour l'appréciation des conditions de pratique de l'anesthésie, l'activité anesthésique était globalement acceptable dans les établissements retenus (tableau III).

Tableau III : Appréciation des conditions de pratique de l'anesthésie

Structure	très bonne = 18	bonne = 49	Acceptable n = 28	Inacceptable n = 9
CHU	2	2	0	0
CHR	0	3	7	1
HG	2	3	17	8
HP	14	41	4	0

Discussions

L'évolution de la démographie des praticiens (MAR et IADE) en anesthésie-réanimation est certainement un des facteurs de progrès en médecine. La pénurie en personnel qualifié est un problème commun aux pays en voie de développement. La répartition des acteurs de l'anesthésie est inégale, qu'il s'agisse des médecins et des infirmiers. Aussi dans notre étude le nombre de ces acteurs est supérieur à ceux observés au Cameroun, au Gabon et au Bénin [2, 5]. L'insuffisance des MAR serait en corrélation avec l'expansion du secteur privé par rapport au secteur public, comme le constate Belkrezia au Maroc [6]. Cependant la répartition territoriale des MAR n'est pas homogène. Comme cela est observé aussi en Algérie [7], les MAR exercent le plus des grandes capitales, au détriment des petites villes et des zones rurales. En Côte d'Ivoire, 61 MAR sont présents dans la capitale économique (Abidjan). En Algérie, 430 MAR exercent dans les CHU et les centres hospitaliers d'Alger et les 70 autres sont répartis dans le reste du pays. Quant aux IADE (229), leur nombre est 13 fois inférieur à celui retrouvé en Algérie (3000) [7]. Le ratio MAR\IADE de 1\4 est le témoin d'une médicalisation insuffisante de l'activité anesthésique. En Afrique, l'inégale répartition des acteurs de l'anesthésie, très marquée entre les grandes villes et les hôpitaux de zone, semble plus liée à une tentative de regroupement des moyens qu'à une discrimination purement géographique [5, 6,8].

La qualité et la disponibilité du plateau technique sont des éléments déterminants la répartition des praticiens. Dans 40,39%, les blocs opératoires disposaient d'un respirateur fonctionnel. Dans l'étude de Binam et al. 21,5% des patients bénéficiaient d'une ventilation artificielle au cours de l'anesthésie générale [2]. Le plateau d'intubation comportait les éléments essentiels pour une anesthésie. Le monitorage est loin d'être rudimentaire car 53,85% des structures utilisaient des moniteurs multi paramétrés. Ce taux est superposable à celui observé par Belkrezia (50%) au Maroc [6]. La capnographie était plus réalisée en Côte d'Ivoire qu'au Maroc avec des pourcentages respectifs de 34,61% et de 10% [6]. La disponibilité des produits anesthésiques et de réanimation dépendait de des stocks pharmaceutiques et de l'approvisionnement des établissements. Selon Adnet et al, les produits anesthésiques ne semblent pas faire dramatiquement défaut dans les grandes villes d'Afrique francophones. Cependant, le matériel à usage unique (seringues et aiguilles) n'est disponible que dans 50% des cas [9]. Au cours des activités anesthésiques, les consultations pré- anesthésiques se pratiquaient plus fréquemment que les visites pré-anesthésiques. Les établissements disposant dans 22, 11% disposant d'un MAR, la consultation pré anesthésique était réalisée par l'IADE dans 77,89% des cas. Cette observation était fréquente dans les établissements publics de l'intérieur du pays et à Yaoundé [2].
Malgré la compétence technique de la plupart des IADE, la faible médicalisation de ce personnel est un facteur supplémentaire d'insécurité en raison de la fréquence élevée des complications et de la qualité de leur prise en charge. Ainsi, la consultation pré anesthésique est un acte incontournable dont la réalisation par un MAR doit être constante. Concernant les techniques anesthésiques, l'anesthésie générale était pratiquée dans tous les établissements comme le décrivent les littératures africaines [2, 5, 6] et européenne [10]. Mais l'absence d'encadrement médical anesthésique est de règle au bloc opératoire, du fait d'un déficit majeur en MAR [3, 8,9].

Quant à l'anesthésie loco-régionale (rachianesthésie et anesthésie péridurale) s'adapterait beaucoup mieux aux conditions de travail si les règles de sécurité et de technicité sont respectées [3]. Les spécialités chirurgicales nécessitant une anesthésie étaient dominées par la chirurgie gynéco-obstétricale comme le décrivent certains auteurs africains [5,8]. Les patients concernés constituaient la population jeune socio-économiquement active. Ce constat existait aussi dans les enquêtes de l'Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médical) et de la Sfar (Société française d'anesthésie-réanimation) où l'importance de l'activité gynéco-obstétricale expliquerait en partie la prédominance de la tranche d'âge de 20 à 35 ans dans notre étude [11]. Les problèmes de technicité et de surveillance de la période post-opératoire étaient des facteurs de survenue des incidents, surtout de type respiratoire. La mortalité anesthésique se définissait comme étant le décès chez un sujet anesthésié ou avant le réveil complet ou après l'anesthésie du fait d'un accident per anesthésique. Elle peut être partiellement et/ou entièrement à l'anesthésie. Nos chiffres sont largement plus élevés que ceux publiés dans la littérature [2]. Comme le soulignent la plupart des travaux publiés, la pénurie en personnel qualifiés, le dispute à l'indulgence en matériels et en médicaments de première nécessité expliquent cette surmortalité [1,3,8].

Conclusion

Les résultats de cette enquête soulèvent une multitude de questions quant à la pratique de l'anesthésie, surtout concernant les produits anesthésiques utilisés et le monitorage peropératoire.

Références

Aubert M, Coursange F. Anesthésie et réanimation en milieu tropical. Médecine en situation de catastrophe. Paris : éd Masson ; 1987, 194 -201.
Binam F, Leomardeley P, Blatt A et al. Pratique anesthésique à Yaoundé. Ann fr anesth réanim 1999 ; 18 (6) : 647-56.
Chobli M. Morbidité et mortalité anesthésique : à propos de 6376 cas d'anesthésies au CNHU de Cotonou. Ann Fr Anesth Réanim 1986 ; 4 :110.
Sanou J, Vilasco B, Obey A et al. Evolution de la démographie des praticiens en Afrique francophone au sud du Sahara. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18(6) : 642-6.
Chobli M, Adnet P. Pratique de l'anesthésie en Afrique sub-sahélienne. Ann fr anesth réanim 1997 ; 16 (6) :234.
Belkrezia R, Kabbaj S, Ismaili H. enquête sur la pratique de l'anesthésie au Maroc. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 20-6.
Cherfi L, Benmouhoub N, Toudji A. Réalités et perspectives de l'anesthésie loco-régionale en Algérie. J magh anesth réanim 2004 ; 11 : 140-3.
Carpentier JP. Pratique et complications de la rachianesthésie en milieu tropical africain. Ann fr anesth reanim 2001 ; 20(1) :16 -22
Adnet P, Diallo A, Sanou J, Chobli M, Mural I, Fian E. Pratique de l'anesthésie par les infirmier(e)s en Afrique francophone subsaharienne. Ann fr anesth reanim 1999 ; 18 : 636-41.
Clergue F, Auroy Y, Péguinot F et al. La pratique de l'anesthésie en France en 1996. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 124 (2) : 115-21.