SARAF

Prescription du bilan pré opératoire systématique : intérêt en chirurgie digestive

2012-01-13T18:45:00Z

Résumé

Objectif : évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive

Matériel et méthodes : étude rétrospective, analytique sur 18 mois à partir des dossiers anesthésique et chirurgical des patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée.

Résultats : 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (Extrêmes 15 et 77ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients (4,2%). Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante (44,2) ; elle était hémorragique dans 20% des cas. L'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; le taux de céphaline activé (TCA) et le taux de prothrombine (TP) dans 2,6% des cas. Les examens biochimiques (créatininémie, glycémie, transaminases) étaient justifiés dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas ; les résultats pathologiques ont concerné la radiographie thoracique dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans sept cas. Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'avait été envisagée quel que soit les résultats.

Conclusion Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies

Mots Clés : bilan pré opératoire, chirurgie viscérale, intérêt

Summary

Objective : To evaluate the usefulness of routine pre-operative assessment in digestive surgery

Methods : We conducted a retrospective study at the University Hospital of Brazzaville, Congo. Anesthetic and surgical records of patients admitted during the past 18 months for planned digestive surgery were reviewed.
Results : A total of 120 records were compiled. The mean age of patients was 42.5 ± 17.03 (Range : 15 to 77 years old) and sex ratio of 1.06. 4.2% of the patients had history of high blood pressure. ASA classes 1 and 2 accounted for 70.8 and 26.7%, respectively. The percentage of minor and major surgery was 44.2% and 32.5%. Hemorrhagic surgery was done in 20% of the patients. Blood count was abnormal in 17.4% of the cases ; the rate of kaolin partial thromboplastin and Prothrombin Time (PT) also abnormal in 2.6% of the cases. Biochemical parameters were indicated in 20 cases (16.8%). The morphological examinations were warranted in 30.3% of the cases. Chest radiography and electrocardiogram were abnormal in five and seven cases, respectively. No complications were noted during and after the surgery which did not require a change in anesthetic technique.

Conclusion : The pre-operative assessment routinely prescribed before the anesthesia consultation in digestive surgery does not detect any major issues leading to a change in anesthetic technique. Local consensus is needed to reduce the number of additional laboratory tests and radiographies and thus save patients' money.

Keywords : preoperative assessment, visceral surgery, value.

Auteur correspondant : Docteur G. F. OTIOBANDA. E-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

Introduction :

La prescription du bilan pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique. Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de diminuer la morbidité péri opératoire, soit en permettant d'optimiser l'état de santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post opératoire [1]. Ils sont orientés en fonction des antécédents du patient, de l'examen clinique et du type de chirurgie comme l'ont rappelé les experts ayant participé aux recommandations sur la prescription des examens pré opératoires validées par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en Décembre 1998 [2]. Dans de nombreux pays ces recommandations de l'ANAES sont appliquées sans entrave par des médecins anesthésistes réanimateurs. Dans notre pays la prescription de ces examens a longtemps été l'initiative du chirurgien. C'est dans ce contexte que nous nous sommes proposés de réaliser cette étude avec comme objectif d'évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive.

Matériel et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective, analytique sur 18 mois. Tous les patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée étaient inclus. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire, les dossiers anesthésique et chirurgical du patient. Les critères de non inclusion ont été la chirurgie digestive en urgence et la chirurgie sous anesthésie locale. Les paramètres étudiés étaient les suivants :
– les données épidémiologiques : l'âge, le sexe
– les antécédents du patient et l'examen clinique ;
– les données chirurgicales : la nature de la chirurgie ;
– les données anesthésiques : la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), les complications per et post opératoires ;
– les examens demandés : hématologiques, biochimiques et morphologiques. Le coût moyen de ce bilan.

La saisie des données a été faite sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats :

Au total 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (extrêmes 15 et 77 ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients avec cinq cas (4,2%) et l'examen clinique était sans particularité chez tous les patients. Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante avec respectivement 44,2 ; elle était hémorragique dans 20% des cas. Le tableau I montre la répartition des patients selon la classification ASA.

Tableau 1

répartition des patients selon la classification ASA

La classification des patients selon l'ampleur et la nature de la chirurgie sont représenté par les tableaux II et III.

Tableau 2

classification des patients selon l'ampleur de la chirurgie

Tableau 3

examens de l'hémostase demandés

Parmi les examens hématologiques, l'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; les anomalies ont intéressé le taux d'hémoglobine avec une anémie modérée dans 4,5%. Le temps de céphaline activé (TCA) était pathologique dans 2,6% des cas de même que le taux de prothrombine (TP). Chaque fois qu'un examen était pathologique, l'analyse était refait et son implication sur la conduite anesthésique recherchée.

Le tableau IV montre les différents examens hématologiques demandés avec les résultats pathologiques

Tableau 4

examens de l'hémostase demandés

Pour les examens biochimiques il s'est agi de la créatininémie avec 104 cas (86,7%), la glycémie avec 103 cas (85,5%) et les transaminases 7 cas (5,8%). Ils étaient tous normaux et n'étaient justifiés que dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques ont concernés la radiographie du thorax dans 46 cas (38,3 %), pathologiques dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans 36 cas (30%), pathologiques dans sept cas ; ces examens étaient justifiés dans 30,3% des cas.

Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'a été observé quel que soit le résultat des examens complémentaires. Le coût moyen du bilan s'élevait à 20 500 FCFA.

Discussion :

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la prescription systématique du bilan pré opératoire en chirurgie digestive afin de permettre le changement de comportement concernant la prescription du bilan pré opératoire.

Le jeune âge de nos patients est le reflet de la population générale [3]. La prédominance des classes ASA 1 et 2, se justifie sûrement par l'âge de nos patients. En effet, plus les patients sont jeunes moins ils présentent des pathologies prises en compte pour la classification ASA.

Le bilan de l'hémostase n'a pas montré des anomalies significatives, seulement une anémie modérée dans 17,4% des cas sans incidence sur la modification de la technique anesthésique. En effet ce bilan est demandé de façon systématique en vue d'une couverture médico-légale et non par rapport aux recommandations en vigueur. Cette attitude a été mise en cause au vue d'une littérature déjà abondante et souvent précise [5]. Ce bilan doit bien entendu répondre à des buts précis qui peuvent être regroupés en trois à savoir : évaluer un éventuel risque hémorragique, évaluer un éventuel risque thrombotique, s'assurer qu'il n'existe pas d'anomalie préexistante avant la mise en place d'un traitement anticoagulant [6]. Bernard, en France a constaté que 60% des bilans de l'hémostase ne sont pas conformes au référentiel local [4]. Les examens biochimiques ont été prescrits à 86,7% pour la créatininémie, 85,5% pour la glycémie et à 5,8% pour les transaminases. Ils se sont tous révélés normaux, alors qu'ils n'étaient justifiés que dans 16,8% des cas. Ces examens occasionnent des dépenses supplémentaires et parfois même contribuentà retarderla prise en charge des patients pour deux raisons : d'une part à cause des difficultés financières, les patients doivent attendre longtemps pour faire face à ces examens et, d'autre part, chaque fois qu'un examen est pathologique, un contrôle systématique est demandé. Lokossou à Cotonou a retrouvé un taux de 61,3% pour la glycémie chez des patients ASA1 [7]. Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas et étaient pathologiques dans cinq cas pour laradiographie du thorax et sept cas pour l'électrocardiogramme. Une méta-analyse réalisée en 1997 [8] rappelait que seulement 2 % des radiographies pulmonaires réalisées conduisent à une modification de prise en charge du patient ; cela au prix d'un coût et d'un désagrément importants. La réalisation d'une radiographie comme examen de référence en cas de complication postopératoire serait utile chez seulement 9 % des patients [8]. Ces examens complémentaires étaient loin d'être en conformité avec les impératifs du bilan pré opératoire. Bernard en France trouve une conformité de ces examens par rapport aux recommandations en vigueur [4]. Au regard de tout ce qui précède, un examen biologique pathologique n'est pas nécessairementbénéfique pour le patient en raison des faux-positifs ou des résultats à la limite de la positivité et sans conséquence clinique. L'exploration qui en découle retarde la chirurgie, et surtout augmente les risques pour le patient quand d'autres examens sont réalisés et d'autres décisions sont prises à partir de résultats à la limite de la positivité. On sait par ailleurs que la plupart des résultats anormaux peuvent être prédits après un interrogatoire et un examen clinique soigneux chez le patient adulte. Si l'on prend comme exemple, l'hémostase, un bilan biologique normal n'élimine pas totalement une coagulopathie.Pour le prescripteur, d'une façon générale, les examens paracliniques préopératoires ne peuvent se substituer, même partiellement, à une analyse rigoureuse des antécédents, de l'anamnèse et un examen clinique complet. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Enfin, sur le plan juridique, en cas d'accident, le fait d'avoir prescrit un examen complémentaire systématique, fut-il même exigé par un texte réglementaire, ne pourrait écarter à lui seul la responsabilité d'un médecin, puisque c'est l'ensemble des éléments impliqués qui est examiné par les juges. Le recours à l'examen systématique ne constitue pour les médecins qu'une protection illusoire. Quant aux recommandations pour la pratique clinique, elles n'ont pas pour objet de rassurer les médecins en les garantissant contre un éventuel procès, mais d'assurer aux patients la meilleure sécurité possible [8]. De plus, prescrire un examen impose de connaître son résultat avant l'anesthésie. Or, il a été montré dans plusieurs études que 20 à 30 % des examens prescrits ne sont pas lus par les prescripteurs, même dans une structure avec alerte informatisée en cas de résultat anormal [9]. Le risque médicojudiciaire, souvent invoqué en faveur d'une prescription large d'examens préopératoires, se trouve renforcé si les résultats n'ont pas été vus.Pour la société, l'ensemble des prescriptions par excès à un coût que l'on ne peut absolument pas ignorer. Bien que le coût moyen du bilan par patient est inférieur à celui des autres auteurs [4,7].

Conclusion

Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Il contribue au retard de prise en charge des patients et à l'augmentation des dépenses. Nous pensons qu'un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies.

Références

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Thouvenin D. La responsabilité médicale. Paris : Flammarion, médecine et sciences ; 1995

Devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale au CHU de Brazzaville

2011-10-05T16:16:48Z

Correspondant : doc_ossou chez yahoo.fr

Résumé :

Objectif : présenter les éléments de pronostic et le devenir des patients présentant une hémorragie cérébrale hospitalisés dans un service de neurologie général d'Afrique subsaharienne

Patients et méthode : Etude prospective, avec recueil des données à l'admission et à trois mois, des patients hospitalisés en neurologie au CHU de Brazzaville pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période de Janvier à aout 2010. L'âge, le sexe, le score NIHSS, la pression artérielle et la température à l'admission, la localisation de l'hémorragie, la durée de séjour, ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables analysées statistiquement avec le logiciel SPSS.

Résultats : 52 patients ont été identifiés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge élevé (p=0.003), le score NIHSS élevé (p=0.007), la localisation profonde avec effraction ventriculaire (p=0.002). Pour les survivants le pronostic fonctionnel est meilleur à trois mois.

Conclusion : le devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale est fonction de la sévérité initiale et de la localisation de l'hémorragie, mais le pronostic fonctionnel à long terme est meilleur

Mots clés : Hémorragie cérébrale, pronostic, devenir

Summary :

The aim of this study is to evaluate the prognosis after primary intracerebral hemorrhages in a general department of neurology of sub-Saharan Africa Country

Patients and method : We collected data to the admission and three months, of the patients hospitalized in neurology of Brazzaville University
Hospital, Intracerebral hemorrhage confirmed by CT-scan January to August 2010. Age, sex, NIHSS, blood pressure and the temperature at admission, the localization of the hemorrhage, duration of stay, as well as the Rankin modified score in three months were analyzed.

Results : 52 patients were identified including 27 men and 25 women with 57 years mean Age. We recorded 13% of death during the first two weeks. The high age (p=0.003), high score NIHSS (p=0.007), deep localization and intraventricular (p=0.002) was associated with the risk of death.

Conclusion : The outcome of intracerebral hemorrhage is function of initial severity and the localization of the hemorrhage, but the functional forecast in the long run is better

Key words : intracerebral hemorrhage, outcome, prognosis

Introduction :

L'hémorragie cérébrale représente environ 10 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux [1-4] dans les pays industrialisés. Elle est la forme la plus grave en phase aiguë, avec une mortalité élevée dans les 30 premiers jours, la moitié des décès survenant dans les premières 48 heures [3-5]. Contrairement à l'accident vasculaire ischémique qui dispose de traitement spécifique et efficace, l'hémorragie cérébrale bénéficie plutôt des mesures générales, avec parfois une intervention chirurgicale selon l'étiologie, ou la localisation de l'hémorragie [6]. Plusieurs études se sont intéressées au pronostic des hémorragies cérébrales, ainsi qu'au devenir des patients [7-9]. Certains scores ont été proposés, dont le plus récent est le Func score proposé par Rost [10]. Ces études pour la plupart ont été réalisées dans des unités neurovasculaires. En Afrique subsaharienne, aucune étude n'a été réalisée prenant en compte les différents éléments de pronostic des hémorragies cérébrales, et la plupart des services de neurologie ne dispose pas d'unité neurovasculaire.

Le but de notre étude, est d'étudier le devenir des patients hospitalisés pour hémorragie cérébrale, en tenant compte des éléments des différents scores pronostiques, dans un service de neurologie général, d'un pays d'Afrique subsaharienne ne bénéficiant d'aucune condition d'unité neurovasculaire.

Patients et méthode :

Nous avons prospectivement recueilli les données à l'admission et à trois mois des patients hospitalisés dans le service de neurologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période allant de janvier à Août 2010. Ont été exclus de l'étude des patients présentant une hémorragie méningée pure. L'âge, le sexe, les antécédents d'hypertension définie par une pression artérielle ≥140/90 avant son admission, ou patient sous traitement antihypertenseur, le diabète , l'utilisation d'un traitement anticoagulant, le score NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) à l'admission, la localisation de l'hémorragie a été subdivisée en 3 : lobaire pour la localisation hémisphérique superficielle, et la jonction cortico-sous-corticale, profonde au niveau des noyaux gris centraux et la capsule interne, infratentorielle pour les localisations cérébelleuse et tronc cérébral.

L'association ou non à une inondation ventriculaire, la durée de séjour, la température à l'admission ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables étudiées. L'évolution a été considérée comme favorable pour un score de Rankin ≤ 2 à trois mois, mauvaise pour un score entre 3 et 5, et le décès est défini par un score à 6.

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 11.0 , nous avons réalisé une analyse univariée des différentes variables, pour des variables dont le seuil de significativité était inférieur à 0.05, une analyse multivariée, en utilisant des tests de régression logistique qui produit l'odds ratio assorti de son intervalle de confiance, a été réalisée.

Résultats

Cinquante-deux patients ont été recrutés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans (Le tableau I) présente les principales caractéristiques de nos patients. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge, le score NIHSS élevé, et la localisation profonde avec effraction ventriculaire sont associés à un mauvais pronostic vital encours d'hospitalisation et fonctionnel à trois mois.

Tableau I

Principales caractéristiques de la population. * nombre de patients (%). † Médiane (extrêmes). NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale

L'analyse univariée de nos variables est présentée dans le tableau II, présentant les éléments de pronostic.

Tableau II

Analyse Univariée des caractéristiques des 52 patients en fonction de l'évolution

Le tableau III présente l'analyse multivariée des variables influençant le pronostic. Les facteurs indépendants influençant la mortalité intra hospitalière sont l'âge élevé, le score NIHSS élevé, la localisation profonde et l'effraction ventriculaire.

Tableau III

Analyse multivariée des facteurs de mauvais pronostic

Discussions

Notre étude, bien que réalisée sur un faible échantillon confirme certains éléments de mauvais pronostic retrouvés dans la littérature [4, 7,10] En terme de mortalité intra hospitalière nos résultats sont proches de ceux de Hallström [11] qui a retrouvé 15% de décès durant la première semaine ; Cependant dans la majorité des études, la mortalité est élevée variant entre 24 et 55% [8, 12-15]. Notre faible taux peut être également expliqué par le biais de recrutement, certains patients graves sont parfois orientés directement dans le service de réanimation. Comme dans notre étude, l'âge est un facteur de mauvais pronostic retrouvé dans la littérature [4, 8,10]. L'hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus fréquemment rencontré, retrouvée dans 84,6% ; nos résultats sont proches de ceux de Gonzalez-Duarte[16] alors que ce pourcentage est un peu faible de l'ordre de 54 à 70% dans les séries Européennes [12], plus élevée en Asie [17], l'hypertension constitue une cause de certaines hémorragies cérébrale, sa fréquence élevée justifie également l'augmentation du nombre des lésions profondes et sous tentorielles. L'élévation de la pression artérielle à l'admission (p=0.006) est fréquemment retrouvée [18] et constitue un facteur de mauvais pronostic indépendamment de l'antécédent d'hypertension(19). Nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux sexe comme dans certaines études [13,19], alors que certains auteurs rapportent que le sexe masculin est un facteur indépendant de mauvais pronostic [11, 21,22]. Le score NIHSS est devenu une échelle standard à utiliser chez tout patient en phase aiguë d'un AVC [23], il est préférablement utilisé à la place du score de Glasgow, car il tient compte non seulement du niveau de la conscience, mais aussi du déficit neurologique [4]. L'analyse uni variée (p=0.001) et multi variée montre qu'il est un facteur prédictif de mortalité et d'évolution favorable, selon qu'il est très élevé ou bas. Nos résultats sont proches de ceux de Cheung et Zou [4], qui ont montré qu'un score NIHSS élevé est associé à une mortalité de façon indépendante, tandis qu'un score NIHSS bas est associé à une bonne évolution. Nous avons retrouvé que la température à l'admission influençait le pronostic à l'analyse univariée, mais cette association disparait à l'analyse multivariée. Cheung et Zou [4] ont noté l'impact d'une température basse sur la récupération neurologique de façon significative.

La localisation de l'hémorragie est incluse dans la majorité des scores utilisés pour le pronostic des hémorragies cérébrale [4,9-11], La localisation profonde retrouvée dans 69,23% dans notre série concorde avec les données de la littérature qui notent des fréquences allant de 55 à 85% selon les pays [18], elle est le plus souvent associée à l'hypertension artérielle selon ces études. Cette localisation profonde
(P=0.003) est associée à une mortalité élevée, et un mauvais pronostique fonctionnel. Ce risque est majoré par son association à une effraction ventriculaire avec localisation sous-arachnoïdienne comme l'ont aussi rapporté Cheung et Zou [4], Ruiz-Sandoval [8], Rost [10].

Conclusion

La présente étude montre que les facteurs pronostiques retrouvés chez les patients présentant une hémorragie cérébrale ne sont pas variables selon les pays et les races, et de façon intéressante que la mortalité liée à une hémorragie cérébrale est plutôt influencée par ces facteurs de mauvais pronostic indépendamment d'une hospitalisation dans une unité neurovasculaire ou non. Le devenir des patients est donc influencé par leur âge, la sévérité initiale, la localisation de l'hémorragie, et la prise en charge de l'hypertension artérielle, ainsi que l'hyperthermie.

Références

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Pratique anesthésique au cours des urgences chirurgicales au CHU de Brazzaville, Congo

2011-10-05T13:53:39Z

Correspondant : mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé
Objectif : étudier la pratique anesthésique au cours des urgences et son impact sur la mortalité per opératoire

Patients et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective menée sur deux ans, au service d'anesthésie-réanimation du CHU de Brazzaville. Les patients étaient des adultes admis pour une urgence chirurgicale, à l'exclusion des urgences obstétricales.

Résultats : Au total, 550 patients ont été opérés. L'âge moyen était de 38 15,8 ans (extrêmes : 16 et 91 ans), avec un sex-ratio de 1,9. L'HTA et le diabète sucré étaient les facteurs de risque cardiovasculaire les plus retrouvés, respectivement 7,5% et 2,7%. Les classes ASA I et II regroupaient 541 patients (98%). L'anesthésie générale a été utilisée chez 428 patients (78%), et l'ALR chez 57 patients (10%). Les chirurgies digestive et orthopédique étaient prépondérantes, avec une fréquence de 65% (p<0,05), suivie de la chirurgie traumatologique et orthopédique (29% des cas). Près de la moitié des interventions se déroulaient la journée. Le taux de transfusion sanguine était de 10,2%. La mortalité peropératoire était estimée à 1,1%.

Conclusion : La formation continue du personnel, l'éducation de la population et la création des mutuelles de santé s'avèrent nécessaires pour réduire la morbi-mortalité en situation d'urgence dans notre contexte.

Mots clés : Anesthésie, Urgence, Brazzaville

Summary

Objective : Identify the various pathologies associated with the anesthetic management of the surgical emergencies at the University Hospital of Brazzaville, specify the particular anesthetic and assess their impact on perioperative mortality.

Patients and methods : This is a retrospective study over two years in the service of anesthesiology University Hospital of Brazzaville. The patients were adults admitted for emergency surgery, excluding obstetric emergencies.

Results : In total, 550 patients underwent surgery. The average age was 38 years (range 16 to 91 years) with a sex ratio [M/F] 1.9. The 2/3 of patients had more than 40 years. Hypertension and diabetes mellitus were the cardiovascular risk factors most found, respectively 7.5% and 2.7%. ASA classes I and II accounted 541 (98%) patients. General anesthesia was used in 428 (78%) patients, and LRA in 57 (10%) patients. The digestive and orthopedic surgeries were dominant, with a frequency of 65% (p<0.05), followed by orthopedic and traumatologic surgery (29% of cases). Nearly half of the interventions took place the day. The rate of blood transfusion was 10.2%. Intraoperative mortality was estimated at 1.1%.

Conclusion : The training of personnel, public education and creation health insurance are needed to reduce morbidity and mortality in emergencies in our context.

Keywords : Anesthesia, Emergency, Brazzaville

Introduction

L'anesthésie pour urgences, dans le contexte africain, est dominée par les pathologies en rapport avec la croissance démographique, le développement urbain et le contexte socioéconomique défavorable [1]. A cela, s'ajoutent la pathologie infectieuse et le problème lié à l'état des structures de santé, lesquelles ne répondent généralement pas aux normes reconnues [1, 2]. La prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales impose donc au médecin anesthésiste-réanimateur une réflexion approfondie, prenant en compte toutes les particularités du contexte où il se situe. Par ailleurs, hormis le retard à la consultation et le diagnostic tardif qui ont une implication péjorative pour le malade, la survie du patient nécessite une gestion concertée de la situation entre l'anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le biologiste et le radiologue. Le but de ce travail est de rapporter la prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), Congo.

Patients et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive analytique, menée du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2009, au service d'anesthésie- réanimation du CHUB, seul hôpital de niveau 3 du Congo (Brazzaville). Au cours de la période d'étude, le service comprenait : 5 médecins spécialistes en anesthésie-réanimation, 2 médecins généralistes et 30 infirmièr(e)s spécialisé(e)s.

Critères d'inclusion :

l'étude portait sur des patients adultes opérés pour une chirurgie d'urgence, sur la base des dossiers anesthésiques des patients.

Critères d'exclusion : étaient exclus les patients dont le dossier anesthésique était incomplet et les patientes admises pour des urgences chirurgicales gynéco-obstétricales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, la classe ASA, l'heure de début de l'anesthésies, la technique anesthésique, les drogues anesthésiques utilisées, les incidents peropératoires, les besoins transfusionnels, le type de chirurgie, et la mortalité peropératoire.

Analyse statistique :

les données ont été traitées avec le logiciel Statview 5. Le test de comparaison de 2 pourcentages était celui classiquement décrit dans la littérature à partir des techniques de la statistique descriptive et inférentielle ; et pour plus de 2 pourcentages, il s'agissait du test S de Sokal.

Résultats Aspects démographiques et facteurs de risque

Au total, 550 dossiers ont été retenus pour l'étude. L'âge moyen des patients était de 38 ±15,8 ans (extrêmes : 16 ans et 91 ans), pour un âge médian de 34 ans. Il existait une prédominance masculine (66,1% des cas), le sex-ratio était de 1,9.Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, l'HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%) ont été les plus retrouvés, sans différence significative entre les fréquences. Les cas de drépanocytose et d'obésité se chiffraient respectivement, à 0,5% et 0,2%.

Aspects anesthésiques

La majorité des anesthésies en urgence était réalisée chez des patients de classe ASA 1 (89%) et 2(9%) ; 2% des patients étaient classés ASAIII. L'anesthésie générale a été la technique anesthésique la plus utilisée en urgence (78% des cas ; p < 0,01). La sédation et l'anesthésie locorégionale occupaient le deuxième et le troisième rang : 11% et 10% ; ces deux techniques étaient associées dans 1% des cas. Quant aux drogues anesthésiques (tableau I), la kétamine était l'hypnotique intraveineux le plus utilisé (43,5%), suivie par le thiopental (42,0%), et le propofol (13,8%). Quant aux halogénés, ils étaient dominés par l'halothane (74,2% ; p<0,02). Le fentanyl était le seul morphinique utilisé en peropératoire.

Tableau I

drogues anesthésiques utilisées au cours de l'anesthésie générale

(**) : Différence significative à p < 0,01

(***) : Différence significative à p < 0,001

Les incidents et accidents peropératoires recensés se chiffraient à 78, soit une incidence de 14,2% ; ils étaient essentiellement cardiovasculaires (98,7% ; p<0,001). Le (tableau II ) indique les différents incidents et accidents peropératoires rencontrés.

Tableau II

Incidents et accidents peropératoires

Enfin, le taux de transfusion sanguine des patients opérés en urgence était estimé à 10,2%. Cette transfusion était plus utilisée chez les patients opérés pour une chirurgie orthopédique (16% ; p>0,05), contrairement aux patients admis pour une intervention de chirurgie digestive (8,3%). Aucune transfusion n'a été réalisée au cours des chirurgies d'urgence relevant d'autres spécialités chirurgicales.

Aspects chirurgicaux

Les gestes de chirurgie digestive (360 cas, soit 65%) venaient au premier rang (p<0,05) des gestes chirurgicaux réalisés en urgence. Les urgences orthopédiques occupaient le deuxième rang (29%), suivie de l'urologie ( 2%) et des autres types de chirurgie (4%).

Mortalité

Le taux de mortalité était estimé à 1,1%. La répartition des décès peropératoires selon l'âge, le sexe, la classe ASA et le type de chirurgie est rapportée dans le( tableau III).

Tableau III

caractéristiques des patients décédés

Discussions

Le caractère rétrospectif de cette étude influe sans doute sur la taille de notre série. Ainsi, vingt dossiers incomplets ont été recensés, représentant 3,6% des cas. En dépit de ce fait, les dossiers retenus, n=550 soit 96,4%, représentent un échantillon fiable à partir duquel des renseignements sûrs peuvent être tirés sur la situation de l'anesthésie en urgence dans notre contexte. En outre, aucune étude antérieure relative au sujet n'a été entreprise au Congo. L'anesthésie en urgence dans notre milieu intéresse le patient jeune, l'âge moyen des opérés était de 38,0±15,8 ans ; en revanche, les sujets âgés représentaient 11,4% des cas. Une prédominance masculine était retrouvée, avec un sex-ratio de 1,9. De plus, quel que soit le sexe, 65,3% des anesthésies en urgence concernaient des patients âgés d'au plus 40 ans. Pour cette même tranche d'âge, 44% des anesthésies en urgence étaient réalisées chez le sujet de sexe masculin. Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] au CHR de Sokodé au Togo. En effet, ces auteurs évaluaient à 33,7±15,3 ans l'âge moyen de leurs patients, la prédominance étant toutefois féminine. Kâ Sall et al [2] au Sénégal, étudiant les urgences dans un CHU en milieu tropical, rapportaient un âge moyen de 23±7 ans ; par contre, une prédominance masculine était notée comme dans notre série. Ces résultats diffèrent cependant de ceux des pays industrialisés où la chirurgie gériatrique est plus fréquente [5]. L'âge apparaît alors comme le facteur essentiel de la répartition des urgences au sein d'une population. Cependant, en Afrique noire, la population jeune est la plus importante et représente la couche la plus active. De plus, la part de l'infection dans le contexte tropical et de la pathologie traumatique, en rapport avec la modernisation des zones urbaines, expliqueraient également l'incidence élevée des urgences chirurgicales chez nos patients.

Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, ils sont dominés par l'HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%). Dans la littérature, les études portant aussi bien sur des populations à risque cardiovasculaire [6-8] que sur des populations supposées indemnes [9], rapportent également la prédominance de l'HTA et du diabète sucré. La sédentarité, le manque d'hygiène alimentaire et la diminution du taux de scolarisation au cours des dernières décennies pourraient représenter les facteurs responsables de l'émergence des maladies cardiovasculaires dans la population africaine. Il ressort aussi de nos résultats que la majorité des patients sont de classe ASA1 (89% des cas), alors que la classe 3-4 comporte 9 (2%) patients. Pour Ouro-Bang'Na Maman et al [4], les taux étaient de l'ordre de 85% pour les patients ASA 1 et 2, contre 15% pour les patients ASA 3 et 4. Cependant, Laxenaire et al [10] en France soulignaient que 4% de leurs patients étaient de classe ASA 4 et 5. La disponibilité du personnel qualifié en Europe, associée aux moyens techniques, rendent possible des interventions chirurgicales en urgence chez des patients très gravement atteints (classe ASA 5). En Afrique noire par contre, la carence en personnel qualifié, le plateau technique souvent déficient, voire rudimentaire, et la jeunesse de la population constituent des facteurs explicatifs de la prédominance des sujets de classe ASA 1 et 2, et l'absence des patients ASA 5.

En ce qui concerne les chirurgies pratiquées, la chirurgie digestive était la plus fréquente (65% des cas) dans notre série, suivie de la chirurgie traumatologique (29% des cas) et de la chirurgie urologique (2% des cas). La prépondérance de la chirurgie digestive en urgence est également rapportée dans la littérature [4, 11]. Cependant l'absence des urgences gynéco-obstétricales dans notre étude constitue certainement un biais pour notre classement. Pour Sabaté et al [12] en Espagne, la chirurgie traumatologique était prédominante ; par contre, la chirurgie gynéco-obstétrique est plus retrouvée par d'autres auteurs [12-14].

Notre étude révèle également, au niveau des aspects anesthésiques, que les heures de début des anesthésies en urgence étaient souvent situées entre 7 heures et 18 heures, 248 (45%) patients. La présence des médecins anesthésistes-réanimateurs à ces heures au bloc opératoire constitue une sécurité pour les patients opérés. En revanche, l'absence de l'assurance maladie pour la majorité des patients et de politique de couverture sanitaire totale pour la population a pour conséquence la prise en charge par l'entourage proche, des patients admis en urgence pour une chirurgie. Ceci explique la proportion élevée des patients opérés entre 18 heures et 7 heures du matin. En effet, il faut souvent un certain temps aux proches pour regrouper la somme nécessaire à la réalisation de l'intervention chirurgicale. Toutefois pour Laxenaire et al [10] en France, si plus des deux tiers des anesthésies en urgence sont débutées entre 7 heures et 18 heures, cette proportion ne représente en outre que 11% de l'ensemble des anesthésies débutées dans la même tranche horaire.

Par ailleurs, selon la technique anesthésique 428 (78%) patients ont été opérés sous anesthésie générale, 61 (11%) patients sous sédation et 57 (10%) patients sous anesthésie locorégionale. Pour leur part, Kâ Sall et al [2] rapportaient des taux de 76,9% pour l'anesthésie générale et de 27% pour l'anesthésie locorégionale. Toujours dans le même sens, Ouro-Bang'Na Maman et al [4], évaluant la pratique anesthésique dans un hôpital de niveau 2 au Togo, signalaient des taux de 71% pour l'anesthésie générale et de 29% pour celui de l'anesthésie locorégionale. Cette prédominance de l'anesthésie générale sur l'anesthésie locorégionale en chirurgie d'urgence est une constante selon la littérature [5, 11, 12, 15].

Concernant l'anesthésie générale, la kétamine était l'hypnotique IV le plus utilisé dans notre série, suivie du thiopental et du propofol. Les avantages cliniques de la kétamine (analgésie, préservation de l'hémodynamique, préservation des réflexes oropharyngés, préparation aisée, coût moindre) pourraient expliquer la prédominance de cette drogue au cours des anesthésies d'urgence dans notre contexte. Les avantages du propofol (possibilité d'intuber sans curare, réveil parfait) sont contrebalancés par son coût relativement élevé ; ce qui constitue un obstacle à sa prescription dans un contexte où les moyens financiers sont limités. Quant aux halogénés, l'halothane demeure encore celui le plus utilisé : ; l'utilisation de l'isoflurane s'avère encore moindre. En outre, l'absence de monitorage de la curarisation contraste avec la prescription prédominante du pancuronium dans notre pratique. Ceci serait plus lié à la disponibilité de cette molécule qu'à un choix raisonné des techniciens. Dans l'étude d'Ouro-Bang'Na Maman et al [4], le valium (84,3%), le pancuronium (54,6%), la buprénorphine (42,7%) et l'halothane (36,1%) étaient les drogues les plus utilisées en anesthésie générale. L'anesthésie locorégionale dans notre contexte est représentée par la rachianesthésie, 59 cas (96,7%), et le bloc nerveux périphérique, 2 cas (3,3%). Alors que pour Kâ Sall et al au Sénégal [2], l'anesthésie locorégionale comporte la rachianesthésie, l'anesthésie péridurale et les blocs tronculaires. En revanche pour Laxenaire et al [10], les anesthésies locorégionales urgentes sont dominées par les blocs périphériques (43%), la rachianesthésie (33,7%) et l'anesthésie locorégionale intra-veineuse (13,4%). L'acquisition d'un matériel d'anesthésie locorégionale (aiguilles de ponction, échographe et/ou stimulateur de nerfs) contribuerait certainement à la promotion de l'anesthésie locorégionale périphérique, et donc à la réduction du taux des anesthésies générales en urgence dans notre pratique.
Les incidents et accidents peropératoires, quant à eux, sont essentiellement de nature cardiovasculaire (9,4%), hémorragique (4,5%) puis respiratoire (0,2%). Kâ Sall et al [2] notent également la prépondérance des incidents et accidents hémodynamiques (76,9%), et respiratoires (10,9%). Un constat similaire est fait par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] pour lesquels les incidents et accidents cardiovasculaires sont évalués à 8,3%. Toutefois, si l'appréciation des incidents et accidents cardiovasculaires pose peu de difficultés au clinicien, il reste néanmoins vrai que l'estimation efficace des incidents respiratoires nécessite un monitorage plus spécifique (SpO2, EtCO2) ; ce matériel est souvent absent des blocs des urgences. Ainsi, pour Chobli et al [16], l'oxymètre de pouls reste l'appareil de monitorage le plus utile pour les pays en développement.

Les données de notre étude rapportent également que le taux de transfusion sanguine était de 10,2%. Son incidence était plus élevée en chirurgie traumatologique et orthopédique (16%), comparée à la chirurgie digestive (8,3%). Ces taux sont inférieurs à ceux rapportés par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] pour la transfusion sanguine péri-opératoire (14%), avec une incidence plus grande pour la chirurgie gynécologique (45,5%) par rapport à la chirurgie viscérale (37,7%) et la chirurgie traumatologique et orthopédique (18,8%). En revanche pour Laxenaire et al [10], l'incidence de la transfusion sanguine au cours des anesthésies d'urgence est plus basse en France, 4%. Ces auteurs rapportent en outre une grande variabilité des techniques transfusionnelles dans leur pratique : transfusion de sang autologue (74%), récupération peropératoire (11%) et hémodilution préopératoire (2%). Dans ce même travail, la transfusion peropératoire de sang autologue était réalisée en chirurgie orthopédique et traumatologique (30%), en chirurgie digestive (26%) et en chirurgie vasculaire (13%).

Cependant, dans notre étude, il s'agit plus des transfusions peropératoires de sang homologue, dont la livraison est conditionnée par le versement par l'entourage d'un forfait ; ce qui n'est pas sans influence sur l'incidence de la transfusion sanguine. Des auteurs, comme Binam et al [17] au Cameroun et, Ouro-Bang'Na Maman et al [4] au Togo rapportent les mêmes faits.

Enfin, le taux de mortalité peropératoire était évalué à 1,1% dans cette étude. Cette mortalité peropératoire reste élevée, comparée à celle de Kâ Sall et al [2], 0,5% et à celle rapportée par Ouro-Bang'Na Maman et al [4], 0,7%. L'âge jeune des patients décédés (moyenne d'âge : 32,6 ans), la classe ASA favorable pour la majorité d'entre eux impliqueraient que le manque de personnel qualifié, l'absence de monitorage adéquat et la pénurie en drogues anesthésiques d'urgence soient incriminés dans le décès de ces patients jeunes aux classes ASA favorables. Divers auteurs dans la littérature évoquent les mêmes facteurs comme responsables de la morbidité et de la mortalité liés à l'anesthésie [13, 16].

Conclusion

L'anesthésie en urgence dans notre structure hospitalière de niveau 3 reste encore l'apanage du sujet jeune, en majorité ASA1. L'anesthésie générale est la technique anesthésique la plus fréquente, et la chirurgie digestive prépondérante. Les principaux incidents et accidents peropératoires sont cardiovasculaires, avec pour corollaire une mortalité peropératoire encore élevée. Une révision des politiques de formation, d'équipements du service et une couverture maladie pour toute la population pourraient contribuer à la réduction de la morbi-mortalité péri-opératoire.

Références

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Rachianesthésie continue pour chirurgie de la prostate chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

2011-07-29T11:51:01Z

Correspondant gilfab2000 chez yahoo.fr

Résumé
La rachianesthésie continue est une technique intéressante chez les patients à haut risque cardiaque. Nous rapportons les cas de deux patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate et devant subir une adénomectomie prostatique. L'examen pré opératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique serré avec une surface aortique, évaluée par échocardiographie, inférieure ou égale à 0,5 cm². En l'absence de recours thérapeutique au niveau aortique, il était décidé d'opérer ces patients sous rachianesthésie continue. Le cathéter intrathécal a permis l'injection de dose relativement faible de bupivacaїne 0,5% (moins de 7,5mg) sans altérer l'hémodynamique. De même nous soulignons l'intérêt du kit d'anesthésie péridurale comme alternative pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

Mots clés : rachianesthésie continue, rétrécissement aortique, adénomectomie prostatique

Abstract
Continuous spinal anesthesia is a valuable technique in patients at high risk of cardiac failure.. We report two cases of this technique in patients with benign hypertrophy of prostate who underwent adenomectomy of prostate. Pre-surgical examination showed an aortic stenosis with valve area assessed by echocardiography less than or equal to 0.5 cm². In the absence of therapeutic alternative at aortic level, decision was made to operate on these patients using continuous spinal anesthesia. The intrathecal catheter allowed the injection of relatively low dose of bupivacaїne 0.5% (less than 7.5 mg) without altering hemodynamics We also stress the importance of peridural anesthesia as an alternative for health facilities that do not have appropriate continuous spinal anesthesia.

Key words : continuous spinal anesthesia, aortic stenosis, prostatic adenomectomy.

Introduction

Les blocs centraux (rachianesthésie, rachianesthésie continue, anesthésie péridurale, peri-rachianesthésie combinée) sont des anesthésies simples, fiables et efficaces, de plus en plus utilisées ces dix dernières années [1]. Ces techniques ne sont pas recommandées chez les patients présentant un rétrécissement aortique (RAo) serré. Le principal risque est le désamorçage de la pompe cardiaque secondaire à une vasoplégie induite par le bloc sympathique. La rachianesthésie continue (RAC), contrairement à l'injection unique, permet une titration des anesthésiques locaux et, de ce fait, une diminution des répercussions hémodynamiques [2]. Elle est alors une alternative chez les patients à haut risque cardiaque, ayant une chirurgie abdominale basse, du petit bassin ou des membres inférieurs.
Nous rapportons notre expérience de la rachianesthésie continue au cours de la chirurgie prostatique chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

Observations

Cas 1 :

Un homme de 68 ans (90 kg, 162 cm), présentant une tumeur prostatique a subi un évidement cervico prostatique sous rachianesthésie continue. Il présentait comme antécédent une hypertension artérielle traitée avec le captopril à raison de ½ comprimé par jour. L'examen clinique retrouvait des souffles et évoquait un rétrécissement aortique (RAo) et une insuffisance mitrale, une pression artérielle à 180/100mmHg, une fréquence cardiaque à 92 bpm.

L'électrocardiogramme retrouvait une hypertrophie ventriculaire gauche, un bloc de branche droit incomplet et une ischémie en apicale. Le bilan biologique initial comprenait : un hémogramme Hb=14,9g/dl ; Ht=48,2% ; plaquettes=180.000/mm3, une créatininémie à 14,9g/l, un bilan d'hémostase TP=87,6% ; TCK= 38,9 ; GSRh=O positif). L'échocardiographie pré opératoire confirmait la sténose aortique avec une surface à 0,5m2, un gradient transaortique moyen à 45 mmHg,un flux ejectionnel systolique maximal à 3,35 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une insuffisance mitroaortique modérée et une fraction d'éjection estimée à 55%. En pré opératoire, la dose de captopril a été prescrite à raison de 1cp/jour et l'enoxaparine à 40mg/j en sous cutané, arrêté 12 heures avant la chirurgie.

Au bloc opératoire le monitorage comprenait la mesure de la pression artérielle non invasive, la saturation pulsée en oxygène, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire. La technique anesthésique était : chez un patient en position assise, un cathéter intrathécale était introduit au niveau de l'espace L3-L4 (avec une longueur de 3 cm dans l'espace sous arachnoïde) permettant l'injection de 1,5 ml d'un mélange de bupivacaїne isobare à 0,5% 15mg et 50µg de fentanyl (Soit 5,625 mg de bupivacaїne et 18,75µg de fentanyl). Dix minutes après la rachianesthésie continue, le bloc sensitif atteignait T8. Pendant l'intervention (55 minutes), l'hémodynamique était stable. Une réinjection de 0,5ml de mélange a été nécessaire au bout de 70 minutes. Le volume de remplissage per opératoire était d'un litre de sérum physiologique et les pertes sanguines étaient estimées à 300ml ; A la fin de l'intervention, l'analgésie post opératoire était débutée par l'injection intrathécale de 100µg de morphine juste avant le retrait du cathéter. Les suites opératoires étaient simples. Le bilan biologique post opératoire identique à celui réalisé en pré opératoire restait normal. Le lever était autorisé à H24 et la sortie à J8 post opératoire.

L'échocardiographie cardiaque de contrôle réalisée deux semaines après était superposable à celle réalisée en période préopératoire. Le patient a été orienté chez le cardiologue pour la poursuite de la prise en charge.

CAS 2

Un patient de 72ans (63 kg, 175 cm) était opéré d'une adénomectomie prostatique sous rachi anesthésie continue. Ses antécédents cardiaques comprenaient une hypertension artérielle systolo-diastolique. Il était traité par amlodipine (Amlor® 10 mg/jour). L'interrogatoire révélait la notion de dyspnée d'effort à 4 METs selon le score de Dukes ; la pression artérielle était à 180/90 mmhg à droite et 170/90 mmhg à gauche ; la fréquence cardiaque à 80 battements par minute. L'électrocardiogramme retrouvait un hémi bloc antérieur, une hypertrophie ventriculaire gauche et une ischémie sous endocardique en antero-septale. Le bilan biologique initial comprenait un hémogramme Hb= 12,4g/dl ; Ht=37% ; plaquettes=207 000/mm3, une créatininémie à 11,57mg/l, un bilan d'hémostase TP=100% ; TCK=29. L'échocardiographie préopératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique sévère de 0,4 cm2 avec un gradient transaortique moyen à 53mmhg, un flux éjectionnel systolique maximal à 3,6 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une hypertension artérielle pulmonaire mesurée à72 mmhg, et une fraction d'éjection ventriculaire à 55%. Le patient a été mis sous une injection quotidienne sous cutanée d'enoxaparine (Lovenox®) 40 mg pendant 05 jours et arrêté 12 heures avant l'intervention. Au bloc opératoire, un

Au bloc opératoire, sous surveillance habituelle, un cathéter était introduit de 3 cm dans l'espace sous arachnoïdien, une injection de 1,5ml de mélange (Bupivacaïne 0,5% isobare 15mg et fentanyl 50µg) était injecté. Cinq minutes après, le bloc sensitif atteignait T9. Une réinjection de 0,5 ml du mélange a été nécessaire après 30 minutes. Pendant l'intervention (80 minutes), on a noté une chute tensionnelle de plus de 40% consécutive à un saignement per opératoire estimé à 1200 ml. Une transfusion de deux culots globulaires associée à l'administration de 15 mg d'éphédrine ont été nécessaire pour stabiliser l'état hémodynamique. A la fin de l'intervention 100µg de morphine était injectés pour l'analgésie post opératoire, et le cathéter retiré. Il n'y a pas eu de complications post opératoire, et l'hémogramme post opératoire montrait un taux d'hémoglobine à 11,2g/dl. La sortie est intervenue à J9 post opératoire.
La consultation de cardiologie réalisée à la sortie ne montrait pas une aggravation clinique de même que l'échocardiographie.

Discussion

La rachianesthésie continue est une alternative encore très peu utilisée dans notre pratique quotidienne. Très peu d'études ont montré l'intérêt de cette technique chez les patients porteurs d'un rétrécissement aortique serré [3]. L'expérience est généralement rapportée au travers de cas cliniques. La consultation pré anesthésique des patients présentant une pathologie cardiovasculaire nécessite un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin de rechercher, la présence de pathologies majeures qui, si elles ne contre indiquent pas forcement la chirurgie, permettent à l'anesthésiste d'adapter sa technique.

Normalement, la cure de RAo doit être réalisée avant toute chirurgie. Cependant, la chirurgie cardiaque n'étant pas possible dans notre situation, récuser ces patients, reviendrait à les exposer à court ou moyen terme à des complications pouvant être fatales. Ainsi, il est démontré que la mortalité post opératoire des patients porteurs d'un RAo serré, n'est pas augmentée à condition d'un monitorage strict de l'hémodynamique et d'un traitement précoce et adéquat de toute hypotension artérielle [3]. Enfin, c'est à l'anesthésiste que revient la décision d'anesthésier le patient, le cardiologue n'est pas consulté pour juger de l'opérabilité mais plutôt pour optimiser le traitement et la fonction cardiaque.

De ce fait, nous avons décidé après concertation collégiale et information détaillée des risques auprès des patients et de leur ayant droit, de réaliser la chirurgie prostatique chez nos deux patients. L'anesthésie générale (AG) a toujours été considérée comme la technique de référence et de dernier recours, bien qu'aucune étude n'ait validé cette pratique [4]. Dans ces conditions, l'AG n'est pas sans risque notamment hémodynamique en cas de RAo serré. Les blocs centraux ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d'un RAo serré. La rachianesthésie conventionnelle est même contre indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques

secondaires à la vasoplégie (risque d'hypotension artérielle et donc d'hypo perfusion coronarienne). Néanmoins, de nombreux travaux ont souligné l'intérêt de la RAC en matière de bonne tolérance hémodynamique, notamment chez le sujet âgé [5-8]. La présence du cathéter intrathécale permet de titrer l'administration des anesthésiques locaux jusqu'à l'obtention d'un bloc sensitif satisfaisant et éventuellement de réinjecter en peropératoire.

Les doses totales d'anesthésiques locaux ont pu être étalées dans le temps (5,625 mg et 7mg au total de bupivacaїne dans nos cas n°1 et 2 respectivement). Il n'a pas été possible de mettre en place un cathéter artérielle afin de mieux évaluée les variations de la pression artérielle. Tout au moins la mesure non invasive de la pression artérielle nous a permis de détecter un épisode d'hypotension artérielle. Cette hypotension était consécutive à un saignement important et coïncidait avec la réinjection d'anesthésique local. Elle a été traitée par l'injection de 15mg d'éphédrine associée à une transfusion sanguine, après que l'hémostase a été assurée. La bupivacaїne isobare était choisie du fait de l'extension du bloc sensitif. En effet les solutions hyperbares limitent l'extension du niveau sensitif au prix d'un retentissement hémodynamique important [9]. Aucun cas de céphalées n'a été observé malgré le calibre important de l'aiguille. Ainsi l'utilisation de kit d'anesthésie péridurale est une alternative intéressante pour la réalisation de la RAC, si l'on ne dispose pas de kit approprié à condition que le patient soit âgé afin de réduire au maximum le risque de céphalées post ponction.

Conclusion

Ces deux cas cliniques illustrent la place de la rachianesthésie continue comme alternative à l'anesthésie générale chez les patients ayant un rétrécissement aortique serré. Tout en surveillant rigoureusement la pression artérielle et en agissant immédiatement, en cas d'hypotension artérielle, cette technique permet, en diminuant les doses totales d'anesthésiques locaux, d'assurer une stabilité hémodynamique. Enfin l'utilisation de kit destiné à l'anesthésie péridurale est une option intéressante pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

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Les traumatismes urétéraux au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme congolaise

2011-07-27T14:51:28Z

Correspondant odzebe_s chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Les traumatismes de l'uretère constituent une complication fréquente de la chirurgie pelvienne chez la femme. Les objectif de cette étude étaient de déterminer le profil épidémiologique des patientes, de répertorier les lésions engendrées, de rapporter les méthodes et les résultats thérapeutiques.

Patients et Méthodes. Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 5 ans, portant sur les patientes prises en charge dans le service d'urologie-andrologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville, pour traumatisme de l'uretère au décours d'une chirurgie gynécologique ou obstétricale. Les paramètres épidémiologiques, cliniques, para cliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés.

Résultats : La fréquence hospitalière des traumatismes urétéraux a été de 1%, chez les femmes âgées en moyenne de 46,5 ans. Les interventions en cause étaient dominées par l'hystérectomie pour tumeur bénigne (8 cas) et pour cancer de l'endomètre (5 cas) ; la principale lésion retrouvée était la fistule urétro-vaginale (12 cas). La lésion de l'uretère était bilatérale dans 3 cas, associée à une atteinte vésicale dans 4 cas. Le diagnostic était en général post opératoire (16 cas). Le tableau clinique était marqué dans la majorité des cas par une perte d'urine par le vagin (12 cas). La dilatation des cavités rénale a été retrouvée dans 3 cas à l'échographie abdominale. L'urographie intra veineuse avait mis en évidence une communication uro-vaginale (12 cas). La prise en charge chirurgicale a été variée. La réimplantation urétéro-vésicale était plus pratiquée (10 cas). Dans les suites évolutives, les complications à type de sténose néoméatale (1 cas) et de suppuration pariétale (1 cas) ont été observées.

Conclusion : les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne sont relativement rares. Ils sont le plus souvent observés au décours d'une hystérectomie. La prévention passe par la formation des chirurgiens, et une parfaite collaboration entre gynécologues et urologues

Mots clés : traumatisme urétéral, chirurgie pelvienne, femme, prévention

Summary

Introduction : ureteric trauma constitutes a frequent complication of the pelvic surgery at the woman. The objective of this survey was to determine the epidemiological profile of patients, to list the generated lesions, to return the methods and the therapeutic results.

Patients and Methods. It is about a retrospective survey achieved on 5 years, structural on the patients carries in the department of urology-andrology of the university hospital of Brazzaville, for ureteric trauma following gynecological or obstetric surgery. The epidemiological parameters, clinics, para clinics, therapeutic and evolutionary were studded.

Results : the frequency of the ureteric trauma was of 1%, at the aged women on average of 46.5 years. The etiologies were dominated by the hysterectomy for benign tumor (8 cases) and for cancer (5 cases) ; the main lesions recovered the urétro-vaginal fistula (12 cases). The lesions of the ureters were bilateral in 3 cases, associated to a vesicle injury in 4 cases. The diagnosis was in general post-operative (16 cases). The clinical picture was marked in the majority of the cases by a loss of urine by the vagina (12 cases). The dilation of renal cavities has been recovered in 3 cases to the abdominal scan. The urography had put in evidence an uro-vaginal communication (12 cases). The urétéro-vésical replantation was more practiced (10 cases). In the evolutionary there are two type of complications : neomeatale stenosis (1 case) and of parietal suppuration (1 case).

Conclusion : the ureteric trauma during the pelvic surgery is relatively rare. They are the more often observed after hysterectomy. To prevent this injury we must on surgeons, and a perfect collaboration between gynecologists and urologists.

Key words : ureteric trauma, pelvic surgery, woman, prevention,

Introduction

Les traumatismes de l'uretère constituent une complication fréquente de la chirurgie gynécologique ou obstétricale [1]. Il s'agit d'un problème médico-légal important qui nécessite une attention particulière. Les rapports anatomiques étroits entre les organes génitaux féminins et l'appareil urinaire expliqueraient la survenue des lésions iatrogènes urétérales dont la gravité est liée d'une part aux séquelles qu'elles peuvent engendrées et d'autre part aux possibles retentissements sur le haut appareil urinaire [1]. La fréquence réelle de ces traumatismes reste difficile à évaluer, du fait d'un nombre important de cas non rapporté [2]. La littérature anglo-saxonne ne rapporte que 608 cas en 17 ans [2]. Aussi, au Congo –Brazzaville, une étude préliminaire n'a recensé en 1999 que six cas [3]. Le présent travail se propose de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, para cliniques, thérapeutiques et évolutives de ces traumatismes dans notre service et de comparer ces résultats aux données de la littérature.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective, qui a porté sur les dossiers médicaux des patientes prises en charge pour traumatisme de l'uretère au cours des interventions gynécologiques ou obstétricales de janvier 2004 à décembre 2008, dans le service d'urologie-andrologie du CHU de Brazzaville. Les paramètres suivant ont été analysés :
– Données épidémiologiques : la fréquence, l'âge,
– Données cliniques : le type de chirurgie en cause, lésions urétérales occasionnées, modalités diagnostiques (per ou post opératoire), manifestation clinique, le type de lésion urétérale, les résultats de l'examen clinique,
– Données para-cliniques : échographies et urographies intra veineuses,
– Données thérapeutiques : délai de prise en charge, le traitement adopté et l'évolution avec un recul moyen de 24 mois (extrêmes : 3 et 48 mois).

Résultats

Pendant la période d'étude, 1812 patients ont été hospitalisées dans le service d'urologie - andrologie, parmi lesquels, 17 cas (1%) de traumatismes de l'uretère chez la femme. Les traumatismes ont intéressé les patientes âgées en moyenne de 46,5 ans (extrêmes : 23 et 74 ans).
Les interventions en causes étaient : la césarienne (n=2), la myomectomie (n=2), l'hystérectomie pour cancer de l'endomètre (n=5), l'hystérectomie pour tumeur bénigne (n=8).

Les lésions retrouvées dans ces différentes interventions se répartissaient comme suit : fistules urétéro-vaginales (12 cas), ligature de l'uretère (3 cas), section de l'uretère (2 cas).

La lésion de l'uretère était à droite dans 8 cas, à gauche dans 6 cas et bilatérale dans 3 cas. La lésion vésicale associée était retrouvé dans 4 cas.

Le diagnostic était per opératoire dans 1 cas (section du segment pelvien de l'uretère gauche), post opératoire dans 16 cas. Le tableau clinique chez ces dernières était marqué par : une péritonite urineuse (1 cas) une anurie (3 cas), une perte d'urine par le vagin (12 cas).

Sur le plan para clinique : l'échographie abdominale a été réalisée chez 3 patientes ayant présentée une anurie post opératoire, elle a révélé une dilatation des cavités rénales dans 2 cas. Dans 1 cas, l'échographie n'était pas contributive au diagnostic. L'urographie intraveineuse a été faite chez 12 patientes présentant une perte d'urine par le vagin ; elle avait montré une communication entre uretère et vagin dans tous les cas.

Le délai moyen de prise en charge était de 12 jours (extrêmes : 30 minutes et 2 mois).
Le traitement réalisé était :
– Une suture urétérale termino-terminale dans 1 cas (devant la section de l'uretère)
– Une réimplantation urétéro-vésicale dans 10 cas (pour fistule urétéro-vaginale)
– Une réimplantation urétéro-vésicale + suture de la plaie vésicale dans 4 cas (pour fistule urétéro-vaginale et vésico-vaginale)
– Une néphrectomie gauche dans 1 cas (pour lithiase coralliforme et rein muet)

Sur le plan évolutif, les résultats étaient bons dans 15 cas. Dans 2 cas, les suites opératoires ont été mauvaises, marquées par 1 cas de sténose néoméatale et 1 cas de suppuration pariétale.

La conduite adoptée était l'administration d'une antibiothérapie à large spectre et des soins locaux dans le deuxième cas. Tandis que le cas de la sténose du néo méat a été perdu de vue.

Discussion

Les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme sont relativement rares. L'incidence varie entre 0,4 et 2,5 % des interventions en chirurgie gynéco-obstétricale [4.]. Dans notre pratique, nous avons recensé 17 cas en 5 ans. Ghozzi et coll. en Tunisie [5], rapportent 38 cas en 32 ans.

L'âge moyen des patientes de cette série est de 46,5 ans. Il est de 35 ans pour Rafique et coll. au Pakistan [6], et de 36 ans pour Hounasso et coll. au Benin [7].

L'uretère peut être lésé tout au long de son trajet retro péritonéal, mais la majorité des complications s'observe au niveau du segment pelvien. Bien que la chirurgie gynécologique et obstétricale est responsable d'un grand nombre de lésions urétérales (50%), d'autres types de chirurgie sont incriminés : urologique (35%), digestive (15%), vasculaire (5%) [8]. L'atteinte de l'uretère est la lésion la plus redoutée de l'hystérectomie, telle dans notre étude. Sa survenue peut être expliquée d'une part par les modifications des rapports et la déformation des plans tissulaires [3,9], d'autre part par le type de chirurgie.

Le diagnostic des lésions de l'uretère est le plus souvent fait à distance de l'intervention chirurgicale causale, et cela fait appel à l'échographie, l'urographie intra veineuse et parfois l'uro-scanner [10,11]. Il est rarement fait en per opératoire [3]. L'imagerie est une étape essentielle du diagnostic, d'autant que les lésions peuvent être associées ou bilatérales. L'échographie permet de rechercher une éventuelle dilatation rénale. L'échographie rénale reste indiquée dans les suites d'une intervention gynécologique, ce qui est inconstamment réalisé dans notre pratique [12]. L'urographie intraveineuse est indispensable pour apprécier le degré et le niveau d'obstruction. Même en cas de fistule bien drainée, il existe toujours au début une participation obstructive par urétérite sténosante [13].

La prise en charge des traumatismes de l'uretère fait recours à de multiples Techniques. L'attitude chirurgicale dépend du type et du niveau de la lésion, de la pathologie initiale en cause, du délai avec lequel la patiente a été adressée et de son état physiologique. Les possibilités thérapeutiques comprennent l'endourologie (sonde JJ ou néphrostomie per cutanée), la réimplantation urétéro-vésicale avec ou sans vessie psoïque, l'anastomose urétéro-urétérale [10]. Selvan et coll. [14] sur une série de 165 cas, utilise la chirurgie ouverte dans 51% des cas et l'endo-urologie dans 49% des cas. Dans notre série l'endo-urologie n'est pas utilisée, du fait de l'insuffisance du plateau technique, et la chirurgie ouverte est pratiquée chez toutes les patientes avec de bons résultats. Cette tendance n'est pas observée chez d'autres auteurs qui pratiquent le traitement endo-urologique en première intention [10,11]. Les autres techniques comme la trans urétéro-urétérostomie, l'uretère iléal, l'auto-transplantation sont exceptionnelles [15]. La néphrectomie est le dernier recours, et doit être réservée aux cas où les autres traitements seraient impossibles, trop risqués ou déraisonnables (âge avancé du patient, mauvais état général, existence d'une prothèse vasculaire). Elle a été pratiquée chez une patiente dans notre étude, cette patiente avait une lithiase coralliforme d'un rein. Elle représente 4% des cas dans la série de Selvan [14].

Bien que les résultats dans notre série soient satisfaisants, la survenue des complications est possible à type de sténose du méat (la patiente a été perdue de vue), et de suppuration pariétale, ayant une bonne évolution sous antibiothérapie et soins locaux.

Conclusion

Les traumatismes de l'uretère au cours de la chirurgie pelvienne chez la femme ne sont pas rares dans notre contexte. Ils sont le plus souvent dus à l'hystérectomie, La prévention de ses lésions comprend une bonne connaissance de l'anatomie de l'uretère pelvien chez la femme, une pratique chirurgicale attentive avec reconnaissance per opératoire des lésions, une parfaite collaboration uro-gynécologue pour une meilleur prise en charge.

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Pratique de l'anesthésie pédiatrique au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville

2011-03-10T08:23:00Z

CORRESPONDANT :
Adresse e-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

RESUME

Objectif : évaluer la prise en charge anesthésique des enfants au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville.
Patients et méthodes : étude rétrospective, descriptive sur 12 mois (janvier à décembre 2008), sur dossiers anesthésiques et chirurgicaux de tous les enfants ayant subi une anesthésie au bloc opératoire du CHU de Brazzaville

Résultats : 180 enfants ont été opérés durant la période de l'étude. Le sex-ratio était de 1,85, l'âge moyen de 5,4 ±0,69 ans (extrêmes 1,8 mois et 16 ans), 85 % des enfants étaient vus en consultation pré anesthésique, 84,4% étaient de classe ASA 1 et 2. Les interventions programmées ont concerné 147 enfants, soit 81,7% des 180 opérés. Les pathologies étaient : digestive (53,3%), orthopédique (32,2%), urologique (11,1%), neurochirurgicale (3,3 %) ; L'anesthésie générale était réalisée chez 178 enfants (98,9 %) : induction par propofol (86%), penthotal (24,4%), kétamine (22,8 %), halothane (2,8 %) ou fentanyl (1%) ; entretien par : halothane (67,2%), propofol (7,8%), kétamine (5,6%), penthotal (2,2%), propofol et halothane (2,2 %). 142 enfants (78,8%) ont reçu des morphiniques en per opératoire. La prémédication était réalisée chez 155 enfants (86,1%). 101 patients n'ont pas été monitorés. Le contrôle des voies aériennes était assuré par intubation endotrachéale chez 94,4 % des enfants et la ventilation assistée dans 90,6 % des cas. La durée de la chirurgie était en moyenne de 56,93 min (extrêmes 7 min et 4,5 heures). 16 enfants ont été transfusés. Des complications post-opératoires ont été notées chez 28 enfants (15,5 %) ; les plus fréquentes étaient infectieuses (15 cas) ; on a noté 1 cas d'éventration et 1 cas d'arrêt cardiaque sur table a été rapporté. La durée moyenne d'hospitalisation était de 13 jours (extrêmes 1 et 89 jours). La mortalité post-opératoire a été de 2,7%.

Conclusion :
L'anesthésie générale exclusive est la technique la plus pratiquée chez l'enfant au CHU de Brazzaville, l'anesthésie locorégionale n'est pas de pratique courante. La prémédication est encore réalisée de façon systématique, utilisant des produits non recommandés. Les indications sont plus en rapport avec la pathologie digestive. Les complications post opératoires sont dominées par l'infection.

Mots clés : Anesthésie, enfants, Brazzaville

ABSTRACT

Objective : To evaluate the anesthetic management of children in the University Hospital, Brazzaville.
Patients and methods : Retrospective and descriptive study conducted during a period of 12 months (January-December 2008) by analyzing anesthetic and surgical records of all children who underwent anesthesia in the theater of the University Hospital of Brazzaville.

Results : 180 children were operated during the study period. The sex ratio (F / M) was 0.5, the average age was 5.4±0,69 years (range 1.8 months to 16 years). 85% of patients were seen in pre-anesthetic consultation, 84.4% were ASA class 1 or 2. Planned interventions have involved 147 children, or 81.7% of 180 operations. The following surgeries were done : digestive (53,3%), orthopedics (32.2%), urology (11.1%), neurosurgery (3.3%), General anesthesia was performed in 178 children (98.9%) : induction with propofol (86%), pentothal (24.4%), ketamine (22.8%), halothane (2.8%) or fentanyl ( 1%) ; maintenance by : halothane (67.2%), propofol (7.8%), ketamine (5.6%), pentothal (2.2%), propofol and halothane (2.2%) .142 children (78.8%) received opioids before surgery. Premedication was performed in 155 children (86.1%) .101 patients were not monitored. Control of airway was secured by endotracheal intubation in children and 94.4% of assisted ventilation in 90.6% of cases. The duration of surgery was on average 56.93 min (range 7 minutes to 4.5 hours). 16 children were transfused. Postoperative complications were noted in 28 children (15.5%) : the most frequent were infectious (15 cases), there was 1 case of incisional hernia and 1 case of cardiac failure on the table was reported. The duration of hospitalization was on average 13 days (range 1 to 89 days). Post oprerative mortality was 2.7%.

Conclusion : Exclusive general anesthesia is more practiced to child it university hospital, Brazzaville, the locorégional anesthesia is not current practice. The premedication is achieved again of systematic way, using the non-advisable products. The indications surgeries are more in relation with the digestive pathology. Post-operative complications are dominated by the infection.

Key words : Anesthesia, Children, Brazzaville

Introduction

L'anesthésie pédiatrique comporte de nombreuses particularités liées aux différences anatomiques, physiologiques et psychologiques rencontrées tout au long de la croissance de l'enfant [1]. Bien qu'elle soit l'une des spécialités les plus difficiles, elle est également l'une des disciplines médicales qui apporte le plus de satisfaction personnelle [1].

La prise en charge anesthésique de l'enfant s'est sensiblement modifiée durant ces dernières années. Elle nécessite de la précision et de la rigueur de la part de l'anesthésiste et du chirurgien. Elle requiert également un haut niveau d'efficacité de toute l'équipe soignante qui participe à sa prise en charge
[ 2 ]. L'objectif de cette étude était d'évaluer la pratique de l'anesthésie pédiatrique au centre hospitalier et universitaire de Brazzaville.

Matériel et méthodes

Il s'est agi d'une étude rétrospective, descriptive de 12 mois (01 janvier au 01 décembre 2008). Les enfants de 0 à 16 ans ayant subi une anesthésie au bloc opératoire du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville ont été inclus. Les enfants ayant subi une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie n'ont pas été inclus du fait qu'ils font partie du service d'oto-rhino-laryngologie. Une fiche d'enquête a permis de collecter les données à partir des dossiers d'anesthésie et de chirurgie. Les paramètres étudiés étaient :
– les données démographiques : la fréquence, l'âge, le sexe
– les données de la consultation pré anesthésique : la classification ASA, la technique anesthésique ;
– les données per opératoire : la personne réalisant l'anesthésie, le type d'induction, les produits utilisés, le contrôle des voies aériennes, le monitorage per opératoire (Sp02, FC, la pression artérielle non invasive, la diurèse) ; les accidents anesthésiques per opératoires ;
– les données chirurgicales : les circonstances de la chirurgie, la pathologie chirurgicale.

Les données ont été saisies sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats

Durant la période d'étude 180 enfants ont subi une anesthésiés sur un total de 1591 patients opérés soit une fréquence de 11,31%. L'âge moyen était de 5,4  0,69 ans (extrêmes 1,8 mois et 16 ans). Les enfants de plus de 02 ans représentaient 61,7% des cas. Le sexe masculin représentait 119 enfants (66,1%) et le sexe féminin 61 enfants (33,9%) soit un sex ratio de 1,85. La consultation pré anesthésique a été réalisée chez 153 enfants (85%). Les enfants de classe ASA 1 et 2 représentaient respectivement 141 cas (78,3%) et 11 cas (6,1%). La prémédication était réalisée sur table opératoire de façon systématique chez 155 enfants86,1%) utilisant l'association atropine, valium et celèstène. L'anesthésie générale était réalisée chez 178 enfants (98,9%) et la rachianesthésie chez 02 enfants (1,1%). L'induction par voie intraveineuse a été réalisée chez 175 enfants (97,2%) et inhalatoire chez 05 enfants (2,8%).
Les différents produits anesthésiques utilisés pour l'induction sont rapportés dans le tableau I .

Et ceux utilisés pour l'entretien dans le tableau II.

Le fentanyl a été utilisé en per opératoire chez 142 enfants (78,8%). Le contrôle des voies aériennes a été assuré par une intubation endotrachéale chez 170 enfants (94,4%). La ventilation était manuelle chez 163 enfants (90,6%), contrôlée chez 7 enfants (3,9%) et spontanée chez 8 enfants (4,4%). Le monitorage per opératoire a concerné 79 enfants (43,9%). Les paramètres monitorés étaient la Spo2 (31,1%) ; la fréquence cardiaque (15%) ; la pression artérielle non invasive (17,7%) ; la diurèse
(0,5%). L'anesthésie a été réalisée par un infirmier anesthésiste diplômé d'état dans 176 cas (97,8%) et par un médecin anesthésiste-réanimateur dans 4 cas (2,2%).

Seize enfants (8,8%) ont été transfusés. La chirurgie était réglée dans 147 cas (81,7%) et en urgence dans 33 cas (18,3%). La durée moyenne de la chirurgie était de 01 heure (extrêmes 7 minutes et 4,5 heures). La place des différentes pathologies chirurgicales est représentée dans le tableau III

Discussions

L'anesthésie pédiatrique a représenté le dixième de toute l'activité du bloc opératoire. Ce taux est de loin inférieur de celui trouvé dans d'autres séries : 23% au Maroc, 20% en Tunisie [3]. Ce taux faible dans notre étude s'explique par le fait qu'il n'existe pas de centre spécifique à l'anesthésie pédiatrique ; certains enfants sont opérés dans d'autres centres hospitaliers.
L'âge moyen de nos patients est identique à celui retrouvé dans d'autres études africaines [4].
La majorité des enfants ont été vus en consultation d'anesthésie et avait un état préopératoire satisfaisant. Ce qui est une constance en anesthésie pédiatrique. La prémédication était systématiquement réalisée sur table opératoire. Les produits utilisés pour la prémédication étaient une association : atropine, diazépam et célestène. Cette pratique ancienne presque abandonnée est toujours de mise dans notre contexte. Ce qui pose le problème de la formation continue du personnel. Actuellement, c'est la prémédication à visée anxiolytique qui est utilisée [5].
L'anesthésie générale a été utilisée presque seule. L'induction a été exclusivement intraveineuse. Le propofol était le produit le plus utilisé suivi du penthotal et de la kétamine. Pour KABORE à Ouagadougou le propofol était le produit le plus utilisé suivi de l'halothane [4]. En France le propofol et le sévoflurane viennent en première position [5]. Cette différence s'explique par le fait qu'actuellement en anesthésie pédiatrique, on utilise les produits dont les délais d'action et la vitesse d'élimination sont rapides et leur tolérance cardiorespiratoire grande ; le sévoflurane n'étant pas disponible dans notre structure. L'entretien a été assuré par l'halothane dans 67,2% des cas. Dans les autres cas il était assuré par des réinjections d'hypnotiques. Malgré ses effets cardiorespiratoires, effets néfastes, l'halothane reste l'agent inhalatoire de choix dans notre pratique quotidienne du fait de sa disponibilité et de son coût relativement faible. Nos résultats sont identiques à ceux rapportés au Maroc par Hmamouchi et collaborateurs [3]. Le Fentanyl a été le seul morphinomimétique utilisé en per opératoire dans 78,8% des cas. Les autres enfants n'ont pas bénéficiés d'une analgésie. Cela s'explique par la hantise d'un retard de réveil chez ces enfants qui ont eu à subir des interventions de courte durée. Alors que les complications mineures de l'anesthésie ne sont pas rares. une partie d'entre elles est directement imputable à une analgésie insuffisante [6].

La majorité de nos enfants ont bénéficié d'une intubation de la trachée comme dans d'autres études africaines [4] ; la ventilation était mécanique dans 3,9% des cas tandis qu'elle a concerné 55% des enfants à Ouagadougou ; cette différence s'explique par le fait que nous ne disposant pas des respirateurs adaptés aux petits enfants.

Le monitorage per opératoire n'a concerné que 43,9% des cas ; la saturation périphérique dans 31,1% des cas et la fréquence cardiaque dans 1,5% des cas, ce qui pose le problème de la sécurité en anesthésie alors que le service dispose de moniteurs multiparamétriques. Cette situation peut s'expliquer par le manque de maitrise de l'utilisation de ces paramètres car il s'agit d'un matériel nouveau.

L'anesthésie a été réalisée par un infirmier anesthésiste diplômé d'état dans 97,8% des cas du fait du nombre insuffisant de médecins anesthésistes réanimateurs.

Les interventions programmées ont concerné 81,7% des cas tandis que KABORE trouve 43,4% des interventions en urgence. Les spécialités chirurgicales

Références

E. Wodey. Anesthésie pédiatrique In Kamran SAMII, Anesthésie réanimation Chirurgicale, 3ème édition, 2003 Flammarion : 534 - 574
P. Preeta, G. George. Principes de l'anesthésie Pédiatrique In Rebecca Jacob, comprendre l'anesthésie pédiatrique, 2008, B.I. Publications Pvt Ltd : 1-10
B. Hamamouchi, S. Nejmi, S. Benkhalifa,A. Dehdouh, A. Chlilek. Morbimortalité en Anesthésie pédiatrique au Maghreb. Ann Fr Anesth Réanim 2009 ; 28 : 671-673
F. Kabore, E. Bandre, A. Sanou, I. Ouedraogo, N. Ouedraogo. Prise en charge anesthésique des urgences pédiatriques au Centre Hospitalier Universitaire Pédiatriques Charles de Gaulle de Ouagadougou. JAMU 2008 ; 1 : 40
I. Constant. Anesthésiques généraux en pédiatrie : risque ou bénéfice. Ann Fr Anesth Réanim 2007 ; 26 : 516-523
I. Murat, A. Rigouzzo. Les risques de l'anesthésie pédiatrique. Conférences d'actualisation SFAR, 2005 :11-25.