Anesthésie pour cœlioscopie gynécologique

2011-07-29T13:14:34Z

Résumé

La cœliochirurgie s'est considérablement développée grâce aux nouveaux matériels, les indications opératoires se sont élargies à la chirurgie gynécologie majeure. Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg nécessaires à la réalisation de cette chirurgie entraînent des répercussions respiratoires (hypercapnie par résorption du CO2, augmentation des pressions intra thoraciques, altération du rapport ventilation/perfusion) et hémodynamiques (modifications de l'index cardiaque, diminution du retour veineux par hyperpression abdominale, chute du débit mésentérique et rénal, maintien du débit cérébral). L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale est la technique la plus adaptée. Le choix de l'agent d'induction sera fonction du terrain et du geste chirurgical. Cette chirurgie nécessite une anesthésie profonde avec une bonne myorelaxation pour diminuer la pression intra-abdominale. Les complications à rechercher sont essentiellement hémodynamiques (troubles de rythme cardiaque, reflexe vagal, lésions vasculaires), respiratoires (pneumothorax et pneumo médiastin, embolie gazeuse, hypercapnie) ; les lésions digestives, les nausées et vomissements doivent aussi être recherchés.

Introduction

Depuis l'introduction de la cœlioscopie en chirurgie dans les années 40 par Raoul Palmer, de nombreuses équipes dans le monde ont multiplié ses applications dans diverses spécialités et notamment en gynécologie. C'est en 1974 qu'elle a été réalisée la première fois pour le traitement de la grossesse extra-utérine ¹ . Ce nouveau départ s'est accompagné d'un changement radical de la pratique de la gynécologie ^2,3 . En 1994 on estimait que 70% des cas de chirurgie gynécologique était réalisable par cœlioscopie¹ . Cet essor de la chirurgie endoscopique était lié non seulement au phénomène de mode, mais aussi aux nombreux avantages qu'elle présente comparativement à la chirurgie classique en terme de morbidité et mortalité péri-opératoire ^{1, 3, 4, 5} . Le développement de matériels modernes et miniaturisés a permis d'accéder à de nouvelles indications de la cœlioscopie notamment à des interventions complexes et de plus en plus longues, et sur des terrains de plus en plus tarés, exposant à des complications. Les exigences de la cœliochirurgie (insufflation du CO2, position déclive) induisent des changements hémodynamiques et respiratoires aboutissant à la baisse du débit cardiaque et l'hypercapnie. En raison de ses répercussions hémodynamiques et ventilatoires, l'anesthésie pour cœlioscopie est considérée comme une anesthésie à risque élevé. L'évolution des protocoles anesthésiques et l'amélioration des techniques de surveillance permettent d'offrir des réponses satisfaisantes à ces nouvelles exigences et confèrent une bonne sécurité à ce type de geste. Une anesthésie générale doit assurer le confort et procurer d'excellentes conditions chirurgicales avec notamment une myorelaxation profonde. Elle doit en outre maintenir la stabilité cardio-circulatoire et être conduite de façon à limiter les altérations ventilatoires. Lorsqu'une anesthésie ambulatoire est envisagée s'ajoutent les impératifs d'un réveil rapide avec moins d'effets secondaires possibles.

1. Généralités

1.1 Les indications de la cœliochirurgie
Grâce aux nouveaux matériels, les indications opératoires sont élargies à la chirurgie gynécologique majeure, allongeant les durées d'intervention.
La cœliochirurgie s'adressant à des patientes de plus en plus âgées, aux antécédents lourds. Ainsi du fait de nombreux avantages de la cœliochirurgie à savoir :
– des suites post opératoires plus simples avec absence d'iléus
– un confort postopératoire meilleur avec diminution des doses d'antalgiques
– une absence des cicatrices disgracieuses (bénéfice esthétique certain)
– une reprise alimentaire rapide
– un séjour hospitalier plus court (24 heures pour cœlioscopie diagnostique, 24-48 heures pour cœlioscopie opératoire) et des coûts plus bas
– une reprise de l'activité professionnelle plus rapide,

Les indications sont nombreuses : il peut s'agir du diagnostic et du traitement de la stérilité ; du diagnostic et du traitement des urgences abdomino-pelviennes (infection pelvienne aiguë, torsion d'annexes) ; du traitement des pathologies de l'utérus (myomectomie, hystérectomie) ; du diagnostic et du traitement des grossesses extra-utérines ; du traitement des prolapsus génitaux ; du traitement des cancers gynécologiques. hystérectomie élargie) ; de la stérilisation tubaire ; du diagnostic et du traitement des douleurs pelviennes chroniques ; du diagnostic et du traitement des kystes de l'ovaire. Dans une étude réalisée à Yaoundé par Mboudou ⁶ , les indications de la cœlioscopie étaient dominées par l'infertilité secondaire (Tableau I)

Tableau I : Les indications de la cœlioscopie en gynécologie à l'Hôpital Général de Yaoundé

Indications	n	%
Infertilité secondaire	359	58,9
Infertilité primaire	109	17,4
Cœlioscopie post-myomectomie	91	15,0
Cœlioscopie cause douleur	15	2,5
Cœlioscopie diagnostique	11	1,8
Kystectomie	10	1,6
Grossesse extra-utérine	9	1,5
Hystérectomie	2	0,3
Non précisées	6	1,0
Total	609	100

La cœlioscopie comporte aussi un certain nombre de contre-indications relatives et absolues

Contre-indications absolues	Contre-indications relatives
Emphysème pulmonaire bulleux	Insuffisance cardiaque non compensée
Pneumothorax spontané récidivant	Grossesse
Communication inter-auriculaire ou ventriculaire	Antécédents de chirurgie abdominale
Dérivation ventriculo-péritonéale
Hypertension intracrânienne
Glaucome aigu
Shunt péritonéo-jugulaire (shunt de Leveen)
Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible

1.2 Répercussion physiologiques de la cœlioscopie :

La réalisation d'une intervention intra-péritonéale passe par l'écartement des anses, le décollement des intestins de la paroi grâce au pneumopéritoine ou la suspension de la paroi (si intolérance du pneumopéritoine)
Les répercussions physiologiques de la cœlioscopie sont multiples :

1.2.1 Répercussions hémodynamiques : Le gaz choisi pour créer le pneumopéritoine, le pneumopéritoine lui-même et la position opératoire (déclive ou proclive) sont les trois spécificités de la technique cœlioscopique dont doit tenir compte le protocole d'anesthésie. Les variations hémodynamiques sont schématiquement la sommation des effets du pneumopéritoine et de la position de Trendelenburg.

a) Effets du pneumopéritoine : A de faibles pressions d'insufflation péritonéale (< 6cmH2O), on observe une augmentation du débit cardiaque ⁷ , par effet de chasse à partir de la circulation splanchnique avec augmentation du retour veineux vers le cœur droit. Lorsque l'insufflation atteint 30cmH2O de pression intra-abdominale, l'index cardiaque baisse de 20-40% ^8,9 . Cette chute du débit cardiaque est proportionnelle à l'importance du pneumopéritoine et de la pression abdominale ¹⁰ , mais de nombreux autres acteurs tels que la position, le mode ventilatoire, la fonction ventriculaire sous-jacente, l'obésité peuvent interférer et modifier radicalement le profil hémodynamique observé lors du pneu-mopéritoine. D'une façon générale, l'hyper-pression intra-abdominale provoque une diminution du retour veineux en provenance de la moitié inférieure du corps du fait de la compression des gros vaisseaux (veine cave) ¹¹ . Il se crée par ailleurs une hyperpression intra-thoracique qui entraîne une importante diminution du flux sanguin dans l'oreillette droite ^8,7 . La pression trans-murale de l'oreillette droite (pression hydrostatique-pression intra-thoracique) diminue, même si la pression hydrostatique intra vasculaire mesurée augmente ⁸ . Cette diminution de la pression trans-murale (pression effective de remplissage) entraîne une diminution du retour veineux vers le cœur droit qui retentit à son tour sur le débit cardiaque. Malgré la chute du débit cardiaque la pression artérielle reste stable ¹⁰ , grâce à l'augmentation parallèle des résistances vasculaires systémiques. Ainsi, en plus du facteur mécanique (compression des gros vaisseaux), un relais humoral avec sécrétion de substances vasoconstrictrices ¹² et une stimulation adrénergique interviennent dans cette augmentation des résistances systémiques qui se prolonge au-delà de l'insufflation péritonéale.
Des études animales et humaines ont montré qu'il existe une corrélation entre l'augmentation de la pression intra-abdominale et l'altération de la fonction rénale. En effet une compression de la veine cave inférieure de 20mmHg produit une réduction marquée du flux sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et de la réabsorption du glucose ¹³ . L'augmentation de la PaCO2 est à l'origine d'une stimulation sympathique qui s'oppose aux effets du pneumopéritoine, et qui peut aboutir à des troubles du rythme cardiaque.

b) Effets de la position du Trendelenburg : Pour des inclinaisons faibles (<15°), la position de Trendelenburg ne corrige pas totalement les effets délétères hémodynamiques du pneumopéritoine. En effet, lors de la bascule en position déclive, les viscères intra-abdominaux viennent limiter les mouvements des coupoles diaphragmatiques et augmentent la pression intra-thoracique, créant un obstacle au retour veineux. La position gynécologique s'accompagne d'une chasse sanguine à partir des membres inférieurs lors de l'installation et surtout d'un pooling veineux au retour en décubitus dorsal en fin d'intervention. Ce dernier élément associé à une hypovolémie imparfaitement corrigée et à l'effet vasodilatateur des anesthésiques peut s'accompagner d'un collapsus sévère.

Conséquences sur les circulations régionales : L'élévation de la pression intra péritonéale s'accompagne :
– d'une chute importante du débit mésentérique pouvant entraîner une ischémie sévère de la muqueuse intestinale ^8,14
– d'une diminution de la diurèse ¹⁵ , en partie expliquée par une diminution de la perfusion rénale plus importante que la seule baisse du débit cardiaque.
– d'un maintien de la circulation cérébrale ¹³ concourant à une élévation de la pression intracrânienne ^{16, 17} .

Au total la cœlioscopie entraîne la diminution de l'index cardiaque par compression des gros vaisseaux intra-abdominaux ; maintien voire augmentation de la pression artérielle par élévation des résistances vasculaires systémiques et amélioration du retour veineux en position de Trendelenburg.

1.2.2. Répercussions respiratoires
L'anesthésie pour cœlioscopie s'accompagne de répercussions ventilatoires importantes dont la conséquence principale est l'hypercapnie. Différents mécanismes en sont la cause :

a) Altération des échanges gazeux : L'augmentation de la pression intra-abdominale et la Position de Trendelenburg provoquent une modification de la répartition de la ventilation et de la perfusion pulmonaire (V/Q). Une augmentation de l'admission veineuse est généralement observée sous anesthésie générale avec une chute de la PaO2. Sous anesthésie péridurale aucune modification de la PaO2 n'a été observée. L'insufflation péritonéale peut également s'accompagner d'une augmentation de l'espace-mort alvéolaire qui se manifeste par une chute de la PetCO2 ¹⁸ et l'augmentation du gradient alvéolo-artériel de CO2.

b) Dépressions respiratoires : En ventilation spontanée, l'hyperpression intra-abdominale, la position de Trendelenbourg réalisent un obstacle aux mouvements diaphragmatiques. Les anesthésiques généraux entraînent par ailleurs une dépression de la réponse ventilatoire lors de la mise en place de tels obstacles ¹⁹ . Il en résulte une hypercapnie qu'on évite en limitant la pression abdominale et en utilisant la ventilation contrôlée. Le maintien d'une pression intra-abdominale à 15-20 mmHg permet de réduire la post-charge lors de la contraction diaphragmatique, et la ventilation contrôlée permet de maintenir une ventilation efficace en dépit de la contrepression abdominale et d'éviter la survenue d'une hypoventilation alvéolaire.

Diffusion du CO2 intra péritonéal : La place de la diffusion du CO2 à partir de l'espace intra péritonéal dans la genèse de l'hypercapnie est modeste. Cette diffusion peut être à l'origine d'une embolie gazeuse, de douleurs scapulaires en postopératoire.

Au total , le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg sont responsables sur le plan respiratoire d'une hypercapnie par résorption du CO2 insufflé à partir de la cavité péritonéale (éliminé par le collapsus des vaisseaux péritonéaux) ; d'une augmentation des pressions intra thoraciques (refoulement du diaphragme) et diminution de la compliance respiratoire totale : et enfin d'une altération du rapport ventilation/perfusion (augmentation de l'effet shunt dans les zones déclives et de l'espace mort dans la partie antérieure du poumon) .

2. Problèmes posés :

2.1 Problèmes posés par le patient :

Les patientes bénéficiant d'une cœlioscopie gynécologique sont relativement jeunes. Les problèmes posés par le terrain sont liés aux indications de la cœlioscopie, qui peuvent être soit à but diagnostic (douleur) ou à visée interventionnelle (infertilité, hystérectomie, adhésiolyse, myomectomie, GEUR). Les antécédents de la patiente sans préjuger de la chirurgie et interférant avec la technique de cœlioscopie ; notamment les problèmes en relation avec les pathologies cardiovasculaires et respiratoires.

Cas particuliers :

Patiente présentant une pathologie cardiovasculaire : L'augmentation des résistances vasculaires systémiques et de la demande en oxygène myocardique peut être à l'origine d'une mauvaise tolérance péri opératoire chez le coronarien ²⁰ . L'exploration préopératoire cerne le risque, apprécie les réserves cardiaques (contractilité et fraction d'éjection) ²¹ . Les sujets avec valvulopathie mitrale sont très sensibles à toute diminution de la pré-charge. Chez eux l'insufflation progressive d'un pneumopéritoine inférieur à 12 mmHg avec léger déclive est préconisée ²² .

Patiente avec pathologies respiratoires : les variations de la mécanique ventilatoire et des pressions intra-thoraciques induites par l'augmentation de la pression abdominale peuvent constituer une limite à la réalisation de la cœlioscopie chez de tels sujets. L'augmentation des pressions dans les voies aériennes qui en découle peut entraîner des conséquences néfastes pour les malades présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive ²³ . Le réglage des paramètres de ventilation contrôlée doit limiter autant que possible les pressions inspiratoires tout en assurant une ventilation suffisamment efficace pour maintenir une capnie proche de celle avant l'intervention.

Patiente obèse : Le risque accru d'insufflation prépéritonéale impose une vigilance particulière. La suspension pariétale permet d'éviter de fortes pressions d'insufflation péritonéales.

Patiente avec glaucome : L'hyperpression intra- thoracique et la position de Trendelenburg entraînent l'augmentation de la pression intra-occulaire qui ne pose réellement de problème qu'en cas de glaucome aigu. Un avis ophtalmologique est nécessaire en cas d'intervention de longue durée avec un Trendelenburg accentué. Par ailleurs des hémorragies rétiniennes ont été décrites ²⁴ .

Patiente avec hypertension intracrânienne (HTIC) : En cas d'HTIC chronique, une dérivation temporaire du LCR peut être envisagée, mais une discussion au cas par cas avec les neurologues est nécessaire. Dans les cas d'HTIC aigue, l'élévation de la PIC au cours du pneumopéritoine, exagérée par le déclive est aggravée.

Femme enceinte : L'insufflation péritonéale s'accompagne chez le fœtus d'une diminution de la PaO2 et du pH ainsi que d'une augmentation du rythme cardiaque ²⁵ . Les parturientes présentent fréquemment des épisodes d'hypoxie et d'acidose ventilatoires ²⁶ .

L'enfant : L'âge ne constitue pas une contre-indication, mais impose des précautions ²⁷ Chez les moins de six ans, les pressions d'insufflation ne doivent pas dépasser 8 mmHg. Le retentissement du pneumopéritoine étant plus marqué quand la cavité péritonéale est de petite taille ²⁸ .

2.2.Problèmes posés par la chirurgie ^{29, 30, 31, 32} :

2.2.1 Problèmes généraux : La chirurgie coelioscopique gynécologique se fait généralement en mode réglé ; néanmoins elle peut se faire en urgence (GEUR, kyste ovaire). Le site est sous-mésocolique pour la cœlioscopie gynécologique. L'installation se fait en décubitus dorsal et en déclive (gynécologique) avec respect de la règle des deux 15 : pression intra abdominale ≤ 15 mmHg, inclinaison maximale de la table opératoire ≤ 15°.
La durée est fonction de l'indication. Elle est peu hémorragique, mais le risque potentiel de léser un vaisseau est présent. Cette chirurgie nécessite une bonne myorelaxation permettant ainsi une distension avec une pression intra-abdominale (PIA) minimale et prévient les accidents mécaniques d'une montée brutale de la PIA. La stimulation réflexogène liée au pneumopéritoine est importante. La douleur est possible et peut être due à l'irritation diaphragmatique par le CO2, mais elle reste réduite. Le risque infectieux est fonction de l'intervention. Le risque thrombogène est également élevé (compression vasculaire due au pneumopéritoine, ou pathologie chirurgicale en cause).

2.2.2 Problèmes spécifiques : Ils sont essentiellement liés à l'insufflation péritonéale et la position de Trendelenbourg.

Le pneumopéritoine entraîne une hyperpression intra-abdominale avec baisse du retour veineux, chute du débit mésentérique, baisse de la diurèse. Plusieurs essais d'insufflation faits avec des gaz divers (N2O, Hélium) ont abouti à l'adoption de CO2. L'insufflation du CO2 peut induire une hypercapnie ; celle-ci peut être responsable de troubles du rythme cardiaque, surtout en cas d'anesthésie légère. Un collapsus peut aussi survenir des suites d'une embolie gazeuse au CO2.

Il existe d'autres problèmes liés au matériel : L'utilisation du bistouri électrique, du laser, des écarts de température notamment dus au liquide de lavage peuvent provoquer des troubles du rythme avec perturbations hémodynamiques.

La baisse de l'éclairage de la salle exigée pour la chirurgie peut perturber la surveillance du patient. Le laser et l'électrocautère peuvent occasionner des accidents thermiques et des interférences avec le monitorage.
Les effets de la pression intra-abdominale sur la fonction cardio-vasculaire : L'élévation de la PIA entraine une augmentation des pressions de la veine cave inférieure (VCI) : d'abord, le débit cardiaque augmente si la PIA est < à 5 - 7 cm H2O, puis diminue rapidement quand elle devient > 25 cm H2O. Par ailleurs, une PIA > 20 mm Hg entraine une chute du débit mésentérique de plus de 70% et une chute de plus de 45% du flux de l'artère hépatique. Au niveau rénal, une PIA de 12 cmH2O entraîne une diminution du débit sanguin rénal.

La position déclive perturbe la circulation cérébrale par la stase veineuse au niveau du cou, perturbation renforcée par l'insufflation péritonéale, et aggravé par l'hypercapnie et l'acidose.
Sur le système respiratoire, le pneumopéritoine a comme conséquences : une altération du rapport ventilation/perfusion, des modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire avec baisse de la CRF (20%) et de la compliance thoraco-pulmonaire ; une absorption du CO2 à partir de la cavité péritonéale.

L'ascension diaphragmatique due à la PIA entraîne un shunt, l'accroissement du CO2 expiré, l'équilibre entre élimination et absorption péritonéale est atteinte en 20 minutes grâce à l'hyperventilation ; l'élimination du CO2 est compromise en cas de pathologie cardiaque avérée et a conversion de la cœlioscopie en laparotomie est indiquée.
La position de Trendelenbourg entraîne une limitation des mouvements des coupoles diaphragmatiques, une hyperpression intra thoracique avec obstacle au retour veineux.

2.3 Problèmes posés par l'anesthésie :

L'anesthésie pour cœlioscopie gynécologique peut se faite généralement sous anesthésie générale, mais une anesthésie péridurale est possible.
L'anesthésie péridurale peut être utilisée, mais l'irritation diaphragmatique par le CO2 et les frissons peropératoires expliquent que l'anesthésie générale avec intubation trachéale et ventilation contrôlée reste la technique habituelle.

Pour ce qui est de l'anesthésie générale, elle doit assurer le confort de la patiente, procurer d'excellentes conditions opératoires et réduire dans la mesure du possible les conséquences cardiovasculaires et respiratoires du pneumopéritoine. Il est important d'obtenir un réveil rapide et un minimum d'effets secondaires. L'association N2O+ CO2 aggrave les effets cardiovasculaires du CO2, surtout les effets de l'embolie gazeuse du CO2. Il n'est pas conseillé de réaliser la cœlioscopie même de courte durée avec un masque laryngé (pas de sécurité en cas de régurgitations, augmentation des pressions d'insufflation et risque de fuite)

L'anesthésie ambulatoire est possible en cas d'intervention de courte durée.
Cette anesthésie doit être suffisamment profonde avec intubation trachéale et ventilation contrôlée.

3. Solutions :

3.1 Phase préopératoire :

Elle comprend la consultation pré-anesthésique, l'évaluation du risque et la préparation à l'intervention.

L'interrogatoire et l'examen clinique de la patiente s'attacheront à détecter les pathologies susceptibles d'aggraver les effets hémodynamiques (baisse du retour veineux, augmentation des résistances vasculaires systémiques) et ventilatoires (syndrome restrictif, pression des voies aériennes augmentée, hypercapnie). Après cet examen l'évaluation du risque anesthésique est faite à l'aide de la classification ASA. Le jeune préopératoire est prescrit (généralement de 6 à 8 heures) et un lavement évacuateur (X-prep) est souvent nécessaire. La prémédication est prescrite et comporte : un anxiolytique, un anti H2, la prophylaxie anti-thrombotique.
Concernant le choix des agents anesthésiques : L'agent d'induction sera fonction du terrain, du type de cœlioscopie envisagé et du geste chirurgical. Mais dans la plupart des cas le propofol est utilisé, car il permet une induction calme et rapide, et même en cas d'entretien par un anesthésique halogéné, il diminue le risque de nausées et vomissements postopératoires. L'intubation sera facilitée par un curare de court délai d'action. L'insufflation péritonéale augmente le tonus vagal, justifiant ainsi l'administration d'atropine soit systématiquement à l'induction, soit à la moindre diminution de la fréquence cardiaque. Pour l'entretien, le choix doit se porter sur des produits non cardiodépresseurs et pourvus d'action vasodilatatrice ; des produits comme l'isoflurane et le desflurane ³³ ainsi que le propofol en continu peuvent être choisis ³⁴ .
Une curarisation profonde et stable, facilite la visualisation chirurgicale, diminue les pressions intra péritonéale et intra bronchique et évite les mouvements intempestifs du diaphragme qui peuvent être à l'origine des complications. Le monitorage de la curarisation est particulièrement indiqué dans un tel contexte ³⁵ . Les temps de fermeture pariétale pratiquement inexistants feront préférer les curares de courte durée d'action ³⁵ .

3.2 Phase per opératoire :

La patiente est mise en décubitus dorsal, le bras gauche placé le long du corps, retenu par un champ. Il est conseillé de conserver le bras sur lequel sont placés la voie veineuse et le brassard à tension en abduction. Cependant une attention particulière est portée à l'importance de l'abduction qui peut être à l'origine d'élongation du plexus brachial (ne doit pas dépasser 70°) et une pré-oxygénation est faite pendant 5 minutes avec FiO2 à 100%.

L'induction associera des molécules telles que propofol + vécuronium ou Mivacurium + + Fentanyl ou remifentanyl. L'intubation et la ventilation contrôlée avec un grand volume courant, Vt=10-12ml/kg pour PetCO2 38mmHg ; une fréquence et un rapport I/E adéquats pour obtenir une pression des voies aériennes inférieure à 25 mmHg ; niveau de curarisation adéquat.

L'entretien étant assuré par des réinjections d'hypnotiques et un agent halogéné (réduire les pressions intra-abdominale), l'analgésie est assurée par les morphiniques puissants (fentanyl, rémifentanyl), une curarisation profonde est nécessaire (curare non dépolarisant) facilite ensuite la ventilation per opératoire

Installation : Après l'induction, la patiente est installée en position de Trendelenburg, avec des épaulières bien placées en regard des apophyses coracoïdes tout en évitant les compressions vasculo-nerveuses observées en cas de positionnement plus interne.
En cas de geste prolongé, l'utilisation d'un système de réchauffement est indiquée du fait des déperditions caloriques.

Monitorage ^{37, 38, 38, 39, 40, 41, 42} :
Le monitorage recommandé comporte : le cardioscope, l'oxymètre de pouls, le capnographe, la pression artérielle (non invasive), la température, la curarisation, l'analyseur des gaz et la pression des voies aériennes. Un monitorage spécifique est associé.

Electrocardioscope : La surveillance électrocardioscopique de la patiente au cours de la cœlioscopie permet de détecter rapidement des troubles de rythmes cardiaques qui sont souvent liés à l'hypercapnie. L'apparition brutale d'un microvoltage peut traduire un emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin ³⁷ .

Oxymétrie de pouls : La surveillance de l'oxygénation (SPO2) des tissus est indispensable comme pour toute anesthésie, d'autant plus que la pénombre de la salle et le port éventuelle des lunettes de protection (en cas d'utilisation de laser) gênent le diagnostic d'une cyanose. Les complications telles que l'embolie gazeuse, le pneumothorax ou une intubation sélective se manifestent par une diminution rapide et brutale de la SPO2.

Monitorage du CO2 : La pression télé expiratoire en CO2 (PetCO2) est le témoin de la production de gaz carbonique par le métabolisme cellulaire, de l'absorption de celui-ci à partir de la cavité péritonéale, de son transport et des échanges pulmonaires. Toute modification brutale de la PetCO2 traduit une complication :
– Une élévation rapide de quelques millimètres de mercure revenant en quelques minutes aux
chiffres de base, peut être le témoin d'embolies gazeuses minimes de CO2 ³⁸
– Une élévation plus progressive et durable dans le temps traduit souvent une diffusion extra Péritonéale du CO2 (pré péritonéale, sous-cutanée, rétro péritonéale, médiatisnale..) ^{39, 40} . Cet accroissement du CO2 expiré se prolonge parfois plusieurs heures au-delà de l'exsufflation du pneumopéritoine et justifie la surveillance de la Capnographie en salle de réveil :
– Toute perturbation circulatoire diminuera l'expiration du CO2. Une baisse rapide de la PetCO2 peut traduire une chute du débit cardiaque ou une diminution du retour veineux, mais aussi une oblitération artérielle pulmonaire. Une embolie gazeuse massive se traduit par une chute de PetCO2 proportionnelle en importance et en durée au volume de CO2 embolisé ⁴¹
– Le Trendelenburg et le décubitus latéral peuvent modifier la valeur de la PetCO2.
– Chez les patients à risque et en cas de variations importantes de la PetCO2 ou paramètres hémodynamiques, la mesure de la PaCO2 s'impose.
La vidange vésicale est indispensable pour les cœlioscopies sous-ombilicales. En cas de cœlioscopie diagnostique rapide, on peut demander à la patiente de vider sa vessie avant d'entrer en salle. Tandis que pour les cœlioscopies opératoires une sonde vésicale est nécessaire et sera retirée immédiatement après l'intervention.

Cependant en fonction des pathologies associées, la gazométrie, le débit cardiaque et la fonction ventriculaire gauche (sonde de swan-ganz, échodoppler trans-oesophagien) sont nécessaires.
La surveillance spécifique de la cœlioscopie est basée sur :

La Pression intra-péritonéale : Le contrôle de la pression intra-abdominale fait partie intégrante du monitorage anesthésique. La pression intra-péritonéale ne doit pas dépasser 15mmHg. Une surpression doit déclencher unealarme et un arrêt immédiat de l'insufflation.
La position déclive (Trendelenburg) ou proclive 15°
La protection des points de compression (épaulières, position des membres inférieurs et supérieurs). La pose d'une sonde gastrique est indiquée avant la ponction abdominale
Les temps forts de cette chirurgie sont : l'introduction de l'aiguille et des trocarts, l'insufflation, l'installation en Trendelenburg, la dissection et l'exsufflation.

Complications à surveiller en période peropératoire :Elles doivent être connues et recherchées.
Le pneumothorax et le pneumo médiastin peuvent survenir par diffusion du gaz intra-péritonéal à travers les foramina pleuro-péritonéaux acquis ou congénitaux autant que par barotraumatisme. Cette diffusion du CO2 dans le thorax a été décrite surtout dans la chirurgie proche du hiatus œsophagien. Souvent symptomatique et de diagnostic fortuit, ces épanchements peuvent prendre un caractère compressif dramatique (élévations des pressions respiratoires, hypercapnie majeure, syndrome cave supérieur, collapsus) qui impose l'exsufflation rapide du pneumopéritoine. Une dyspnée postopératoire surtout quand de fortes pressions d'insufflation ont été utilisées et que des signes d'emphysème sous-cutané sont associés, fait aussi penser à cette éventualité.
Une élévation brutale et importante de la PetCO2 signe presque constamment un déplacement du trocart d'insufflation avec passage de quantité importante de CO2 dans la région sous-cutanée. La pression d'insufflation collabe les vaisseaux intra-abdominaux et limite la résorption du CO2 à partir du péritoine. Une élévation brutale de la PetCO2 doit toujours inciter le chirurgien à repositionner son trocart.
Embolie gazeuse : Son incidence est de 0 à 590 pour 100000 selon les auteurs ⁴¹ . Elle survient surtout au début de l'insufflation péritonéale, plus rarement au cours de la chirurgie, mais aussi après l'exsufflation. Le diagnostic de la forme subaigue repose sur une augmentation mal contrôlable de la PetCO2. En absence de traitement la forme surbaigue évolue vers la forme aigue : tachycardie, hypotension, collapsus, arrêt cardiaque, baisse de PetCO2, signes d'IVD, baisse du débit cardiaque.
L'embolie gazeuse de CO2 peut être aigue d'emblée. La détection de cette complication peut aussi être suspectée devant la variation de la petCO2, et mieux par l'échographie trans-œsophagienne ou le doppler œsophagien ^{42, 43} .

Troubles du rythme cardiaque : Ils sont souvent liés aux hypercapnies sévères en ventilation spontanée sous halothane.
Le collapsus cardiovasculaire : est dû à une lésion de gros vaisseaux, à l'association de la diminution du retour veineux, à l'augmentation des résistances vasculaires systémiques et à la cardiopathie pré-existante.

Réactions vagales : fréquentes, elles sont liées à la distension péritonéale ou à la traction des séreuses. Le traitement de ces bradycardies se fait avec des parasympatholytiques.

Emphysème sous-cutané : il est assez fréquent, peut être massif et atteindre le visage. En rapport avec une fuite pré ou rétro péritonéale à partir d'un trocart, son diagnostic fait sur l'élévation de CO2 expiré et sur la visualisation de l'emphysème, impose la vérification de tous les points de pénétration des trocarts par le chirurgien et la baisse si cela est possible de la pression d'insufflation. Dans la période postopératoire, ces emphysèmes peuvent être responsables d'une hypercapnie persistante et de douleurs. En règle générale, la réabsorption de tels emphysèmes est rapide en quelques heures.

Complications chirurgicales. Il s'agit soit de lésions vasculaires posant un problème thérapeutique immédiat, soit de perforations digestives ou urinaires posant des problèmes de diagnostic, celui-ci étant malheureusement souvent fait en fin d'intervention.
Les complications septiques graves sont le fait des plaies digestives et de collections sous-hépatiques. L'hémorragie rétinienne responsable d'une perte transitoire de la vue a été exceptionnellement retrouvée après cœlioscopie.
Certaines situations peuvent entraîner l'interruption de la cœlioscopie : une hémorragie non contrôlée, une hypercapnie sévère malgré l'ajustement de la ventilation/minute (EtCO2  55mmHg ; PaCO2  65mmHg ; Ph plasmatique  7,20).
A la fin de la chirurgie, l'exsufflation du pneumopéritoine doit se faire sur une patiente endormie, à plat ou en léger Trendelenburg afin d'éviter un reflux massif de sang veineux séquestré dans le territoire splanchnique et dans les membres inférieurs vers le cœur. Elle doit être aussi complète que possible, car les douleurs postopératoires scapulaires sont dues aux gaz résiduels localisés sous les coupoles diaphragmatiques. L'extubation se fait sur une patiene stable sur le plan hémodynamique, respiratoire, thermique, et complètement réveillée.

3.3. Phase postopératoire :

3.3.1 Réveil : Lors du réveil l'exsufflation du pneumopéritoine va augmenter le retour veineux. Cette augmentation de la pré-charge se faisant au moment où les résistances vasculaires systémiques sont encore élevées, peut être à l'origine de poussée hypertensive ⁴⁴ . Dans le même moment, le patient qui s'est souvent refroidi durant l'intervention, va tenter de restaurer son homéostasie thermique par des frissons musculaires, et enfin la réabsorption du CO2 péritonéal ou sous-cutané s'accompagne d'une persistance de l'hypercapnie. Le réveil doit donc être calme et progressif, en continuant de contrôler tous les paramètres. La ventilation est poursuivie pendant le temps nécessaire pour que l'extubation se fasse sur un patient réveillé, décurarisé, en état de stabilité hémodynamique, respiratoire et thermique.

Fonction respiratoire postopératoire : Si la cœlioscopie s'accompagne de perturbations respiratoires importantes durant l'intervention, elle présente de nombreux avantages dans la période postopératoire. Plusieurs études ont montré que les paramètres ventilatoires étaient moins affectés après la chirurgie laparoscopique et revenaient rapidement à la normale en 24heures ⁴⁵ .

3.3.2 Surveillance en SSPI : Elle porte sur différents paramètres tels que : Les paramètres hémodynamiques (PA, FC, diurèse, coloration des muqueuses) : les paramètres respiratoires (FR, SPO2, PetCO2, ampliation thoracique), ainsi la présence d'un emphysème sous-cutané doit faire rechercher un épanchement pleural et médiastinal. Il existe alors un risque de résorption secondaire du CO2 avec hypercapnie ; l'état neurologique et la température.

3.3.3. Prescriptions postopératoires : Le traitement de la douleur : Ce traitement débute en période peropératoire avec l'administration du paracétamol 15 à 30 minutes avant la fin de l'intervention. Cette analgésie sera multimodale : infiltration peropératoire d'anesthésie locale, (30ml de Ropivacaïne 0,5p.100) et analgésiques intraveineux ou balancée (paracétamol, AINS, opioïdes).
La prévention et le traitement des nausées et vomissements postopératoires : La prévention est faite par l'utilisation de certaines molécules telles que le propofol à l'induction, la dexaméthazone, et en postopératoire le traitement utilise les anti-émétiques, les neuroleptiques (dropéridol 1 à 2mg iv), les inhibiteurs 5HT3 (ondasétron 4mg iv) ⁴⁶ . La prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique est faite selon le risque (héparines de bas poids moléculaire pendant au moins 7 jours, bas de contention, mobilisation précoce).
La reprise de l'alimentation doit être précoce, le même jour afin de permettre une amélioration clinique de la patiente et favoriser l'analgésie.

Après la sortie les éléments suivants peuvent amener la patiente à consulter en urgence : fièvre, saignement vaginal anormal, douleur abdominale ou au mollet, dyspnée

3.3.4 Les complications postopératoires ²⁹ : Certaines complications sont plus fréquentes, d'autres exceptionnelles et imprévisibles peuvent survenir, il s'agit de : l'hématome de paroi, l'abcès de paroi, du saignement important pouvant nécessiter une transfusion de sang, de brûlure, de lésions du tube digestif, et de l'appareil urinaire (vessie, uretère) et l'embolie gazeuse,

3.3.5 Nausées et vomissements (NV) : La prévention passe par le choix de la technique : le propofol entraîne une moindre incidence des nausées et vomissements postopératoires, ainsi qu'une prémédication associant les neuroleptiques (Dropéridol 0,625 mg en iv avant la fin) et le métoclopramide (10 mg iv) prévient efficacement les NV post opératoires.

Les douleurs : sensation de gêne au niveau de l'abdomen, les épaules, suite à l'irritation péritonéale par le CO2 ; mais elle est plus réduite par rapport aux techniques classiques par laparotomie. L'application per opératoire d'un AL permet de la réduire significativement ; un analgésique de premier niveau peut suffire à l'atténuer.

Les complications respiratoires : Un syndrome restrictif a été retrouvé dans la période post opératoire immédiate ; la récupération normale et complète de la fonction respiratoire est observée après le premier jour post opératoire chez le sujet de moins de 50 ans, elle est retardée de 24 h après 50 ans.

Les maladies thrombo-emboliques : Elles peuvent survenir sur des terrains à risque (varices, obèses, antécédents de thrombophlébites).

Conclusion

La cœlioscopie de par ses avantages est l'une des techniques chirurgicales les plus utilisées en gynécologie. Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg nécessaires à la réalisation de cette technique entrainent des répercussions hémodynamiques et respiratoires qui interfèrent avec l'anesthésie. L'anesthésie générale avec intubation trachéale est la technique d'anesthésie la plus utilisée. Le choix de l'agent d'induction sera fonction du terrain, et du geste chirurgical. Le monitorage est hémodynamique (PA, ECG) et respiratoire (SPO2, PetCO2, FR, pression des voies aériennes), la température et la pression intra-abdominale. Les complications à surveiller en péri opératoire sont : le pneumothorax et pneumo médiastin, l'embolie gazeuse, les troubles de rythme cardiaque, les réactions vagales, l'emphysème sous-cutané, les lésions vasculaires et digestives, les douleurs scapulaires, enfin, les nausées et vomissements postopératoires.

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SARAF

Efficacité comparée et tolérance de la noradrénaline versus ephedrine dans la prevention de l'hypotension induite par la rachianesthesie au cours de la cesarienne

Anesthésie pour cœlioscopie gynécologique

Introduction

1. Généralités

1.2 Répercussion physiologiques de la cœlioscopie :

2. Problèmes posés :

2.1 Problèmes posés par le patient :

2.2.Problèmes posés par la chirurgie ^{29, 30, 31, 32} :

2.3 Problèmes posés par l'anesthésie :

3. Solutions :

3.1 Phase préopératoire :

3.2 Phase per opératoire :

3.3. Phase postopératoire :

Conclusion

Références :

SARAF

Efficacité comparée et tolérance de la noradrénaline versus ephedrine dans la prevention de l'hypotension induite par la rachianesthesie au cours de la cesarienne

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Introduction

1. Généralités

1.2 Répercussion physiologiques de la cœlioscopie :

2. Problèmes posés :

2.1 Problèmes posés par le patient :

2.2.Problèmes posés par la chirurgie 29, 30, 31, 32 :

2.3 Problèmes posés par l'anesthésie :

3. Solutions :

3.1 Phase préopératoire :

3.2 Phase per opératoire :

3.3. Phase postopératoire :

Conclusion

Références :

2.2.Problèmes posés par la chirurgie ^{29, 30, 31, 32} :