SARAF

Efficacité comparée et tolérance de la noradrénaline versus ephedrine dans la prevention de l'hypotension induite par la rachianesthesie au cours de la cesarienne

2025-10-14T09:03:01Z

Evolution d'une pendaison incomplète sans séquelle neurologique : à propos d'un cas pris en charge à l'hôpital général de Yaoundé (Cameroun)

2016-04-26T19:18:53Z

Prévention de l'hyperalgésie postopératoire au cours des ostéosynthèses par fixation interne. Intérêt de la kétamine.

2014-01-18T10:03:00Z

Auteur correspondant : Afane Ela Anatole, E-mail : afaneelaa chez yahoo.fr / owonop chez gmail.com

Résumé

Objectif : prévenir l'hyperalgésie postopératoire après administration d'un bolus de kétamine en prémédication, au cours des ostéosynthèses par fixation interne à l'Hôpital Central de Yaoundé.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en double aveugle, allant d'octobre 2011 à septembre 2013 et incluant 87 patients, âgés de plus de 15 ans, programmés pour une ostéosynthèse par fixation interne. Les patients étaient divisés en deux groupes : le groupe témoin qui recevait un bolus de 3 ml de sérum salé iv, le groupe kétamine qui recevait un bolus de 0,5 mg/kg de kétamine iv en prémédication. Une anesthésie générale incluant le propofol, le fentanyl, le vécuronium et l'halothane était effectuée. En période postopératoire, l'évaluation de la douleur avec l'échelle visuelle analogique (EVA) était utilisée au repos, ainsi que la consommation d'analgésiques pendant48 heures.
Résultats : Les caractéristiques démographiques, la durée de la chirurgie et de l'anesthésie étaient similaires dans les deux groupes. Les scores de la douleur évalués à l'EVA étaient, en général, significativement bas dans le groupe kétamine par rapport au groupe témoin (P<0,05). La consommation postopératoire d'analgésiques était réduite dans le groupe kétamine comparée au groupe témoin : 27,49 % de réduction pour le paracétamol ; 44,18 % pour le kétoprofène et 24,16 % pour le tramadol (P<0,05).
Conclusion : Un bolus de 0,5 mg/kg de kétamine administré par voie intraveineuse avant la chirurgie pour ostéosynthèse par fixateur externe diminue l'intensité de la douleur postopératoire et réduit la consommation postopératoire d'analgésiques. Cette utilisation de la kétamine peut être recommandée dans ce type de chirurgie pour prévenir l'hyperalgie postopératoire.
Mots clés : kétamine, hyperalgésie postopératoire, ostéosynthèse, fixateur interne.

Summary

Objective : to evaluate the clinical efficacy of an intravenous bolus of ketamine, administrated on premedication, for preventing hyperalgesia after osteosynthesis by internal fixation in Central Hospital of Yaoundé.
Patients and methods : 87 patients, aged more than 15 years, scheduled for osteosynthesis by internal fixation were enrolled in this prospective and randomised blinded study from october 2011 to september 2013. Patients were divided into two groups : the witness group received intravenous of normal saline 3 ml and the ketamine group received intravenous ketamine 0.5 mg/kg, on premedication. General anesthesia included propofol, fentanyl, vecuronium and halothane were given. Visual analogic scale (VAS) values at rest and analgesic consumption were evaluated for 48 hours after surgery.
Results : Demographic characteristics, duration of surgery and anesthesia were similar in the two groups. The VAS scores at all evaluation times were, in general, significantly lower in the ketamine group compared to the witness group (P < 0.05). The analgesic consumption were reduced in ketamine group compare to the witness group : 27.49 % of reduction for paracetamol, 44.18 % for ketoprofen and 24.16 % for tramadol (p<0.05).
Conclusion : A bolus of 0.5 mg/kg dose of ketamine given before surgery by the intravenous route decreased postoperative pain and reduced the analgesic consumption in patients undergoing osteosynthesis by internal fixation. Ketamine can be used to prevent hyperalgesia in that surgery.
Keywords : ketamine, postoperative hyperalgesia, osteosynthesis, internal fixation.

Introduction

Les ostéosynthèses par fixation interne sont considérées comme des chirurgies très douloureuses dont la douleur peut excéder 48 heures en période postopératoire. Les lésions tissulaires dues au traumatisme initial et majorées par la chirurgie secondaire, entrainent un excès de nociception, une sensibilisation périphérique et centrale du système nerveux aboutissant au phénomène d'hyperalgésie postopératoire. Les conséquences de cette hyperalgésie postopératoire sont l'exacerbation des douleurs postopératoires, la consommation élevée d'analgésiques postopératoires et l'incidence accrue des douleurs chroniques [1,2,3,4]. Le meilleur contrôle de la douleur postopératoire passe ainsi par la prévention de l'hyperalgésie, et selon plusieurs auteurs, la kétamine serait recommandée en prémédication pour obtenir une réduction des scores de douleur en postopératoire et un effet d'épargne analgésique [5,6,7,8,9].
Dans notre environnement, la prise en charge de la douleur postopératoire nécessite le recours à l'association de plusieurs molécules dans le cadre d'une analgésie balancée ou d'une analgésie multimodale, avec des effets secondaires non négligeables. Face à ce constat, peut-on mieux contrôler la douleur postopératoire en zone défavorisée avec la kétamine ? Quel effet financier engendrerait son utilisation ?
Le but de notre étude était de prévenir l'hyperalgésie postopératoire, par évaluation de la qualité de l'analgésie postopératoire obtenue après l'administration d'un bolus de kétamine en prémédication, au cours des ostéosynthèses par fixation interne à l'Hôpital Central de Yaoundé.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en double aveugle, portant sur des patients de deux sexes, âgés de plus de 15 ans, qui s'est déroulée au service d'anesthésie réanimation de l'Hôpital Central de Yaoundé, sur une période de deux ans, allant du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2013. Etaient inclus dans l'étude, les patients classés ASA 1, en attente d'une ostéosynthèse par fixation interne, indiquée pour des fractures récentes (datant de moins de 48 heures), opérés sous anesthésie générale et ayant compris l'échelle visuelle analogique (EVA). Etaient exclus, les patients opérés sous anesthésie locorégionale, ceux porteurs de pathologie cardiovasculaire ou du système nerveux central, de douleur chronique, d'épilepsie ou d'histoire de convulsion. Les patients ne comprenant pas l'EVA, les malades psychiatriques, les patients ayant un traitement à base d'analgésiques au long cours et ceux présentant des allergies aux médicaments utilisés étaient aussi exclus.Après l'approbation du comité national d'éthique et l'obtention du consentement du patient, les malades étaient répartis de façon aléatoire dans deux groupes : le groupe témoin (GT) et groupe kétamine (GK). En prémédication, approximativement 15 minutes avant la chirurgie, le
GT recevait un bolus de 3 ml de sérum salé IV, le GK recevait un bolus de 0,5 mg/kg de kétamine IV. Les drogues utilisées en anesthésie générale étaient : le propofol, le fentanyl, le vécuronium, l'halothane. La chirurgie était menée par la même équipe. En postopératoire, les analgésiques utilisés étaient : le paracétamol, le kétoprofène et le tramadol, tous par voie intraveineuse. La morphine n'a pas été utilisée dans notre protocole car elle n'est pas toujours disponible dans notre milieu. La prise en charge de la douleur débutait au réveil complet du patient (H0) par l'évaluation de son intensité à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA). Si l'EVA était supérieure ou égale à 8, le patient recevait une association de paracétamol (1g), Kétoprofène (100 mg) et tramadol (100 mg). Lorsque l'EVA était entre 7 et 4, on lui administrait le paracétamol (1 g) associé au kétoprofène (100 mg) ou du paracétamol (1 g) associé au tramadol (100 mg) en cas de contre indication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si l'EVA était inférieure ou égale à 3, le patient recevait uniquement du paracétamol (1 g). Puis l'évaluation se poursuivait toutes les heures pendant 4 heures, et toutes les 4 heures jusqu'à la 48ème heure. L'administration des analgésiques tenait compte de leurs cinétiques et de leur intervalle d'administration à savoir : paracétamol : 1 g toutes les 6 heures, kétoprofène : 100 mg toutes les 8 heures, tramadol : 100 mg toutes les 8 heures. Les variables étudiées ont été : les données démographiques, l'évaluation de la douleur postopératoire au repos, la consommation postopératoire d'analgésiques et la survenue des effets secondaires. Toutes les données étaient recueillies ont été analysées avec le logiciel Epi Info 3.5.4 version 2012, et les résultats présentés en moyenne  SD, le seuil de significativité P étant 0,05.

Résultats

Du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2013, 87 patients ont été admis pour une ostéosynthèse par fixation interne. Il s'agissait de 46 patients de sexe masculin (52,87 %), et 41 malades de sexe féminin (47,13 %) (Tableau I). Ces malades dont l'âge moyen était de 44,14  14,09 ans, étaient répartis de façon aléatoire dans deux groupes : le groupe témoin (GT) et groupe kétamine (GK) (Tableau II). Tous ces patients, victimes d'un accident de la voie publique ou domestique datant de moins de 48 heures, étaient classés ASA 1 et présentaient des lésions osseuses diverses (Tableau III). La durée moyenne de la chirurgie était de 2 heures  30 minutes et l'injection cumulée moyenne de fentanyl était de 400  50 microgrammes. L'évaluation de la douleur postopératoire au repos dans les deux groupes montrait en général une baisse significative de l'intensité moyenne de la douleur perçue à l'EVA dans le groupe kétamine par rapport au groupe témoin (Figures 1). Et la consommation postopératoire d'analgésique était réduite dans le groupe kétamine (Tableau IV). Aucun effet secondaire n'a été observé pendant l'étude.

Discussion

L'ostéosynthèse par fixation interne est une chirurgie très douloureuse due à un excès de nociception, associé à une hyperalgésie postopératoire certaine qui est majorée par l'utilisation de morphinique peropératoire. La prévention de cette hyperalgésie par l'utilisation de la kétamine avant l'induction de l'anesthésie nous a permis d'obtenir des résultats qui ne peuvent être généralisés à toute la chirurgie traumatologique car il existe des fixations externes, des chirurgies traumatologiques des parties molles et des chirurgies neuro-traumatologiques qui, n'ayant pas été prises en compte, n'en demeurent pas moins douloureuses. Par ailleurs, la subjectivité dans l'évaluation de l'EVA qui surestimée et/ou sous-estimée, a probablement entrainé une administration postopératoire par excès ou par défaut des analgésiques. Néanmoins, 87 patients ont été admis pour une ostéosynthèse par fixation interne. Les deux groupes constitués sont comparables quant à leur effectif, la répartition en fonction de l'âge (P=0,699) et en fonction de sexe (P=0,550). La taille de notre échantillon et l'âge moyen de nos patients sont semblables aux séries de Adam et al. [10], de Menigaux et al. [11,12], de Yalcin et al. [13], et de Honarmand et al. [14]. Quant aux indications chirurgicales, elles sont dominées dans notre contexte par les fractures des os longs le plus souvent dues à des traumatismes par accident de la voie publique ou des accidents domestiques. Notre étude diffère de point de celles de Adam et al. Menigaux et al. qui ont étudiés l'effet de la kétamine sur la douleur postopératoire pour des chirurgies orthopédiques [10,11,12], et des séries de Yalcin et al. et Honarmand et al. dont les types de chirurgie sont respectivement l'hystérectomie abdominale et l'appendicectomie [13,14]. Concernant la douleur postopératoire, on note en général une baisse significative de l'intensité moyenne de la douleur perçue à l'EVA dans le GK par rapport au GT au repos. Cependant, on note des différences non significatives (P>0,05) à H3, H4, H16 et H28 qui seraient probablement le fait de la subjectivité dans l'évaluation de l'EVA de la part de certains patients. Toutefois nos résultats sont semblables à ceux rencontrés dans la littérature malgré les différences au niveau des indications chirurgicales. En effet, Adam et al. [10], et Menigaux et al. [11,12] dans leurs séries en orthopédie constatent que la kétamine injectée en bolus avant l'induction de l'anesthésie entraine une réduction significative de la douleur postopératoire dans l'arthroplastie du genou, l'arthroscopie du genou et la réparation des ligaments croisés du genou. Ils concluent avec Tawfic, Griffiths, Riel et al. que la kétamine, en réduisant la douleur post-traumatique et postopératoire, améliore le confort du patient et accélère la récupération fonctionnelle postopératoire en orthopédie [15,16,17]. De même, Yalcin et al. Honarmand et al. observent qu'un bolus de kétamine administré 15 minutes avant la chirurgie entraine une réduction significative des scores de la douleur perçue à l'EVA après l'hystérectomie abdominale et l'appendicectomie [13,14]. Les effets secondaires dans notre étude sont absents, tout comme dans les études comparatives retrouvées [10,11,12,13,14]. La consommation postopératoire d'analgésiques dans notre série est significativement diminuée dans le GK par rapport GT. On note une réduction de la consommation de paracétamol de 27,49 %, celle de kétoprofène de 44,18 % et celle de tramadol de 24,16% (P<0,05). Ce qui constitue un bénéfice financier non négligeable en zone défavorisée. Cette réduction de la consommation postopératoire d'analgésiques est aussi retrouvée dans les différentes études comparatives ayant utilisé la kétamine en bolus avant la chirurgie [10 11,12,13,14].

Conclusion

L'injection d'un bolus de kétamine avant la chirurgie au cours des ostéosynthèses par fixation interne entraine une réduction significative des scores de douleur postopératoire et une diminution de la consommation postopératoire des analgésiques, concourant ainsi à la prévention de l'hyperalgésie postopératoire.

References

1. Adam F., Aubrun F., Aya G. et al. -Recommandations formalisées d'experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant. Ann Fr. Anesth. Réanim. 2008 ; 27, 1035-41 2. Richebe P., Rivat C., Rivalan B., Maurette P., Simonnet G. Kétamine à faible doses : antihyperalgésique, non analgésique. Ann. Fr.Anesth. Réanim. 2005 ; 24 : 1349-1359
3. Pellat J.M., Hodaj H., Aliben J.P., Payen J.F., Jacquot C. Hyperalgésie postopératoire. Douleur 2006 ; 7, 1 : 11-16
4. Richebé P., Janvier G. L'hyperalgésie postopératoire en pratique clinique. Mises au point en Anesthésie Réanimation 2006 ; 153-60
5. Elia N., Tramer M.R. Ketamine and postoperative pain : a quantitative systematic review of randomized trials. Pain 2005 ; 113 : 61-70
6. Bell R. F., Dahl B. J., Moore R. A., Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain : a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005 ; 49, 10 : 1405-428
7. Guignard B. Kétamine, quelle place, quelles indications, quelles limites ? Evaluation et traitement de la douleur. Elsevier Masson SAS 2006 ; 629-38
8. De Kock M., Lavand'homme P, Waterloos H. Balanced analgesia in the perioperative periode : is there a place for ketamine ? Pain 2001 ; 92 : 373-80
9. Himmelseher S., Durieux M.E. Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology 2005 ; 102 : 211-20
10. Adam F., Chauvin M., Du Manoir B., et al. Small dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Anesthesia and Analgesia 2005 ; 100 : 475-48
11. Menigaux C., Guignard B., Fletcher D., Sessler D.I., Dupont X., Chauvin M. Intraoperative small dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy. Anesthesia and Analgesia 2001 ; 93 : 606-12
12. Menigaux C., Fletcher D., Dupont X., Guignard B., Guirimand F., Chauvin M. The benefits of intraoperative small-dose ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair.
13. Anesthesia and Analgesia 2000 ; 90 : 129-35
14. Yalcin N., Uzun S.T., Relsli R., Borazan H., Otelcioglu S. A comparison of ketamine and paracetamol for preventing remifentanil induced hyperalgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. International Journal of Medical Sciences 2012 ; 9, 5 : 327-33
15. Honarmand A., Safavi M., Karaky H. Preincisional administration of intravenous or subcutaneous infiltration of low-dose ketamine suppresses postoperative pain after appendectomy. Journal of Pain Research 2012 ; 5 : 1-6
16. Tawfic Q.A. A review of the use of ketamine in pain management. Journal of opioid management 2013 ; 9, 5 : 379-88
17. Griffiths R. Opioid-induced hyperalgesia : low-dose ketamine does work for some orthopaedic already. British Journal of anaesthesia 2010 ; 104, 5 : 660-61
18. Riel A.M., Rakotoarison R.C.N., Rakotoarivony S.T., Rakotomavo F.A., Randriamiarana J.M., Sztark F. Analgésie postopératoire en orthopédie. Revue d'Anesthésie Réanimation et de Médecine d'Urgence 2011 ; 3, 2 ; 11-13

Facteurs pronostics des traumatisés graves de la route admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de Doula

2013-05-01T11:52:18Z

Auteur correspondant : Clotilde Njall Pouth, Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques. Département chirurgie et spécialités. Université de Douala – Cameroun. Email : cnjall chez yahoo.fr

Résumé :

Objectif : Déterminer les facteurs pronostics des traumatisés graves de la route admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de Douala.
Patients et méthode : L'étude était transversale et analytique. Elle a été menée du 1er avril au 30 septembre 2011. Tous les traumatisés graves de moins de trente jours admis pendant la période d'étude étaient inclus. L'analyse des donnés a été faite par le logiciel SPSS 16. Les tests de Khi deux pour la signification et l'Odds Ratio pour le pronostic ont été calculés.
Résultats : Au total, 61 traumatisés graves de la route ont été recrutés dont 46 (75.4%) hommes. La majorité des victimes étaient des polytraumatismes (67,2%), âgés de 25 à 45ans (47,5%). La létalité était de 46%. L'âge ≥ 45 ans (p=0,021), un score de Glasgow > 08 (p=0,037), une polypnée > 28 cycles par minute (p=0,018), une hypoxie [SaO2 ≤ 94%] (p=0,000), un pouls > 90 pulsations/minute (p=0,035), un Revised Trauma Score < 6 (p=0,004) et le nombre de détresses ≥ 02 (p=0,003) étaient associés à la mortalité. Seuls la Sao2 (OR=9.9 ,95%IC=2.355-41.654 p=0.002) et le un Revised Trauma Score > 6 (OR=8.1, 95%IC=1.843-35.216 p=0.006) sont restés significatifs dans un modèle de régression logistique.
Conclusion : La saturation en oxygène et le Revised Trauma Score étaient les principaux facteurs qui déterminaient le devenir à 30jours des traumatisés graves en réanimation à l' hôpital Laquintinie de Douala. Dans un contexte de ressources limitées, des actions en faveur de ces facteurs vont contribuer à diminuer la létalité.
Mots clés : Douala – Réanimation – facteurs pronostiques – trausmatisme grave.

Summary

Objective : To determine the factors that influence the outcome of severe Road Traffic Accidents victims admitted at the reanimation unit of Laquintinie Hospital Douala.
Patients and methods : It was an analytic cross-sectional study done from the 1st of April to the 30th of September 2011. The medical records of patients with severe trauma due to Road Traffic Accident for less than thirty days were consecutively recruited from the reanimation unit and data analyzed using SPSS version 16. The Chi square and Odds ratio were calculated.
Results : A total of 61 victims were recruited amongst whom 46(75.4%) were men. Most of them (67.2%) had multiple trauma and were aged 25-45years (47.5%). About 46% of the patients died. Age up to or equal to 45 (P=0.021), a Glasgow Score < 08 (P=0.0 37), polypnoea of 28 cycles/minute (P=0.018), hypoxia [O2Sa < 94%] (P=0,000), tachycardia > 90 beats/minute (P=0.035), a Revised Trauma Score < 6 (P=0.004) and a combination of two or more distress signs (P=0.003) were associated with mortality. Only oxygen saturation (OR=9.9, 95%IC=2.355-41.654 P=0.002) and Revised Trauma Score < 6 (OR=8.1, 95%IC=1.843-35.216 P=0.006) remained significant in a logistic regression model.
Conclusion : Oxygen saturation and Revised Trauma Score are the main factors that determine 30 days survival of severe trauma victims admitted in the Laquintini Hospital intensive care unit. Within a context of limited resources, preferentially acting on these factors will reduce mortality in the service.
Keywords : Douala, intensive care, prognostic factors, severe trauma

Introduction :

Le traumatisme constitue l'un des principaux motifs d'admission dans les services de réanimation, et des dizaines de millions de traumatisés passent chaque année dans les services d'urgence [1]. Les traumatisés sont souvent admis dans les services de réanimation avec des éléments de gravités qui assombrissent le pronostic vital.
En 2004 dans le monde 1,2 millions de personnes sont décédées et 50 millions d'autres ont été blessées à cause de ces accidents [2]. Parmi les personnes décédées un million quarante deux milles soit 88% proviennent des pays pauvres et 142000, soit 12% proviennent des pays développés [3]. Les accidents de la circulation constituent la 11ème cause de décès dans le monde de nos jours. Cette mortalité reste élevée à cause de la gravité des lésions et de la mauvaise prise en charge initiale dés les lieux de l'accident. L'année 2004 a été d'ailleurs l'occasion pour la communauté internationale de s'appesantir sur ce fléau qui endeuille des familles entières. C'est ainsi que la Journée Mondiale de la Protection Civile s'est célébrée sous le thème « Protection civile et sécurité routière »[4].
Au Cameroun, les statistiques sont basées sur les relevés de la gendarmerie nationale, des services de la police et les études scientifiques. En 2004, environ 4167 accidents de la route ont été dénombrés. Le nombre de victimes blessés a été estimé à 6408 personnes par an. Le nombre de décès par accident de la route a été multiplié par 1,5 de 1992 à 2004 [5]. Le ministère de la santé publique fait état à ce propos de plus de 1200 morts par an suite aux accidents routiers. Les assurances quant à elles chiffrent les pertes matérielles à 21 milliards de FCFA [4] L'Organisation Mondiale de la Santé(OMS) a recensé 1900 personnes tuées et plus de 6000 blessées pour la seule année 2010 ; ceci faisant des routes camerounaises la deuxième cause de mortalité nationale après le paludisme [2.]
Si l'on tient compte de l'exposition, le risque de mourir dans un accident de la route est plus grand pour les occupants des voitures et encore plus pour les usagers de la route vulnérables comme les piétons, les cyclistes et les motocyclistes [6]. Dans notre contexte, ces facteurs de mortalité ne sont pas bien connus d'où l'intérêt de la présente étude en vue d'une meilleure connaissance et prise en charge. L'objectif était de déterminer les facteurs pronostics des traumatisés graves de la route admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de Douala (HLD).

Malade et méthode :

Type et Cadre de l'étude :

C'était une étudetransversale et analytique. L'étude a été menée sur une durée de 06 mois, du 1er Avril au 30 Septembre 2011, à Douala dans le service de réanimation polyvalente de l'hôpital Laquintinie. HLD est un établissement sanitaire public de deuxième catégorie1 et de niveau central par décret N° 95/040 du 7 mars 1995, il a une capacité de 725 lits. Il draine la majorité des urgences traumatologiques survenant dans la ville de Douala, et sur les principaux axes routiers, du fait de sa situation géographique et le coût des prestations relativement accessibles aux populations.

Echantillonnage :

L'échantillonnage a été consécutif et non probabiliste. La prévalence des traumatisés graves de la route étant mal connue au Cameroun, il nous a paru adéquat de faire un échantillonnage consécutif non probabiliste, ce qui nous a permis après exclusion des cas de retenir 61 traumatisés graves.

Population d'étude :

Cette population concernait toutes les personnes admises au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de Douala pendant la période d'étude. Etaient inclus dans l'étude les traumatisés graves de la route admis au service de réanimation pendant la période d'étude. Les traumatisés graves de la route reçus après 30jours étaient exclus.

Matériel :

Le matériel médical de prise en charge classique des urgences, les appareils de radiologie standard, d'échographie et de tomodensitométrie, le dossier médical, une fiche de questionnaires préétablis ont été utilisés.

Collecte des données :

Les informations étaient collectées sur un questionnaire et comportait les données démographiques (âge, sexe, catégorie socioprofessionnelle) ; les données générales (heure de survenue de l'accident, heure d'arrivée à l'hôpital, type secours pré hospitalier, le mode de transport) ; les données cliniques (paramètres vitaux à l'admission, le Score de Glasgow (GCS), le Revised Trauma Score (RTS), la topographie des lésions et leurs aspects, les lésions scannographiques).
Le pronostic du traumatisé était évalué par le GCS, le RTS, la Saturation en Oxygène (SaO2), la Fréquence Respiratoire (FR), la Pression Artérielle Systolique (PAS), le pouls, la température centrale.

Les définitions suivantes ont été utilisées dans l'étude :
Admission primaire : il s'agissait d'admissions des patients à HLD venant directement du lieu de l'accident.
– Admissions secondaires : il s'agissait d'admission des patients référés des autres formations sanitaires où ils avaient reçus des premiers soins après un accident de la voie publique.
– Les traumatisés graves se définissait sur la base des critères de VITTEL qui comporte cinq critères d'évaluation : les variables physiologiques (GCS, PAS, ou la Sa02) ; les éléments cinétiques ; les lésions anatomiques constatées, la réanimation pré hospitalière, l'état du patient avant l'accident. Un critère suffisait à caractériser le traumatisé grave.
– Le score de Glasgow permet d'apprécier la profondeur d'un coma qui est défini par un score inférieur à 8.
Le RTS définit par le SAMU 77(7) est un score physiologique, présentant une haute relation linéaire à la prédiction du risque de décès. Les variables utilisées pour son calcul sont les suivants : le GCS , FR, la PAS .Le RTS est calculé grâce à la formule suivante : RTS= 0,9368GS+ 0,7326 PAS+ 0,2908 FR. Les valeurs du RTS sont comprises entre 0 et 7,8408
Les facteurs pronostics étaient les paramètres qui influençaient de façon statistiquement significative le devenir des traumatisés graves.

Analyses statistiques :

Nous avons analysé les données de l'étude sur le logiciel SPSS 16 pour Windows. La description simple de l'échantillon a été possible grâce au calcul des proportions et des moyennes. Les tests du Khi Deux et de Fisher (lorsque celui du Khi deux était inapproprié) ont été utilisés pour déterminer la signification entre les variables étudiées. Les facteurs associés au pronostic y compris ceux avec p ≤ 0,1 ont été mis dans un modèle de régression logistique. Les Odds Ratio (OR) ont été calculés. Le risque d'erreur était fixé à 5% avec un intervalle de confiance (IC) à 95%.

Résultats :

Aspects démographiques :

Le sexe masculin 46 (75,4%) était prédominant avec un sex-ratio Homme /Femme de 3, sans influence sur le devenir des patients (p=0,085). La majorité des victimes étaient les élèves et étudiants (31,2%) suivie des commerçants (29,5%).Les victimes étaient majoritairement âgées de 25 à 45 ans (47,55%).(TableauI). L'âge ≥ 45 ans était associé à une forte létalité. (p=0 ,021)(Tableau II)

Tableau I : Répartition des sujets selon les caractéristiques socio démographiques

L'intervention pré hospitalière et inter-hospitalière :

Le secours pré hospitalier était non-médicalisé dans 49(80,3%) sans influence sur le devenir des patients (p=0,330). Les admissions primaires étaient de 43(70,5%). Les admissions secondaires étaient de 18(29,9%) sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,883). Le délai moyen d'admission des victimes aux urgences de l'Hôpital Laquintinie était de 5,5 heures, sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,126) .Le délai de transfert entre les urgences et la réanimation étaient de 6,5 heures. Le délai moyen d'admission des victimes au service de réanimation était de 12,86 heures, sans différence entre les survivants et les décédés (p=0,640). Les piétons et les motocyclistes étaient les usagers de la route les plus vulnérables, représentant chacun 22(36%), sans influence sur le devenir des patients. (p=0,408). (Tableau II)

Tableau II : Répartition du devenir des sujets selon certaines caractéristiques

Aspects cliniques :

La tête était le siège des lésions chez 55 des victimes (90%), avec une différence significative avec les autres localisations (p= 0,00276) (Tableau III).

Tableau III : Répartition des lésions cliniques selon leurs topographies

Les lésions les plus rencontrées étaient celles des parties molles avec une prédominance des plaies chez 60(98,4%), suivies des fractures fermées chez 19(31,1 %). Avec une différence significative avec les autres lésions (p= 0,0 37) (Tableau IV).

Tableau IV : Fréquence des lésions cliniques selon leur aspect

Parmi 30(49%) patients qui avaient réalisés un scanner cérébral, 24,6% présentaient une fracture du crâne. Le délai moyen de réalisation était de 33,8 heures.
Le motif d'admission le plus fréquent était la détresse neurologique dans 87% des cas. Avoir au moins 02 détresses associées étaient corrélées à une forte létalité (p=0,003) (Tableau V).

Tableau V : Répartition du devenir par rapport aux détresses vitales

Le tableau clinique le plus fréquent était le polytraumatisme 41(67,2%), suivi du traumatisme crânien isolé 20(32, 8%) des cas.

Facteurs pronostics :

La FR > 28 cycles /min (p=0,018), le pouls ≥ 90 battements/ min (p=0,035), le GCS ≥ 8(p=0,035), la Sa02 ≤ 94%, et le RTS ≥ 6(p=0,004), étaient associés à une forte létalité à 30 jours (Tableau VI).

Tableau VI : Paramètres Vitaux, Scores de gravité et Létalité à J30

Dans le modèle de régression logistique, seuls la SaO2 (OR=9.9, 95% IC=2.355-41.654 p=0.002) et le RTS (OR=8.1, 95%IC=1.843-35.216, p=0.006) étaient significatifs. Les patients avec une SaO2> 94% et ceux avec un RTS ≥ 6 avaient respectivement 10 et 8 fois plus de chance de survie.
Létalité :La létalité globale dans notre série était de 46%. Les décès avaient lieu dans les 24 premières heures dans 46% des cas.

Discussion :

Au terme de notre étude dont l'objectif était de connaitre les facteurs modifiables ou non qui influençaient le devenir des traumatisés graves de la voie publique admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de douala ; il ressort qu'un RTS ˂ 6, une Sao2 in≤ 94% étaient les facteurs pronostics de mortalité. Par ailleurs l'âge ≥ 45 ans, le coma, la polypnée, la tachycardie étaient associés à une forte létalité.
Durant la période d'étude, 61 traumatisés graves de la route ont été admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie. Le taux de létalité global dans notre série était de 46%. Ce taux peut s'expliquer par une sous utilisation du système pré hospitalier, des délais d'admission longs à l'hôpital, et la gravité des lésions cliniques soit 67,2% de polytraumatisés .Ce taux se rapproche de celui de Brouh Yapo et al [8] qui était de 58,5% en Cote D'Ivoire.

Notre étude a révélé une prédominance des victimes âgées de 25 à 45 ans dans 47,5% des cas. Cette fréquence élevée chez les adultes jeunes peut s'expliquer à la fois par l'hyperactivité de cette population disposant généralement des engins à deux roues, l'inexpérience de la conduite et le comportement enclin face aux risques. Ces résultats concordent avec ceux obtenus par Coulibaly et al au Mali [9]. L'âge ≥ 45 ans était associé à une forte létalité. Cette situation est comparable à celle décrite par Shabot et al en Chine[10]qui montre qu'à partir de 40 ans, l'âge augmente la mortalité liée aux traumatismes graves. Le sexe masculin a été prédominant avec un taux de 75,40%. Cette prédominance masculine a été retrouvée dans des pays très motorisés comme les Etats-Unis, l'Australie et l'Allemagne [11]. Ceci pourrait s'expliquer par un comportement plus audacieux des hommes au volant. Chesnais et Vallin l'expliquent par le fait que la prudence est beaucoup plus élevée chez les femmes que chez les hommes[12]. La majorité des victimes étaient élèves et étudiants. La même situation a été retrouvée par Coulibaly et al au Mali qui avait relevé une prédominance des élèves et étudiants, suivi des agriculteurs [10].
Les traumatisés graves n'avaient pas bénéficié d'un secours pré hospitalier médicalisé dans la majorité des cas (80 ,3%). Le secours pré hospitalier médicalisé influence le devenir des traumatisés [8], dans notre série très peu de patients ont bénéficié du secours pré hospitalier. Par ailleurs, le délai de transfert inter service une fois à l'hôpital était long(6,5 heures entre les urgences et la réanimation).Tout ceci n'a pas permis de montrer l'influence, du secours pré hospitalier sur le devenir des patients.

Les traumatisés graves de la route arrivaient tard aux urgences et en réanimation en moyenne 5,5heures et 12,86 heures respectivement. Ceci pourrait s'expliquer part l'absence d'une filière de soins organisés réservée à ce type de patients. . Ce résultat se rapproche de celui de Brouh et al à Yopougon qui relèvent des délais moyens d'admission à 4,10 heures aux urgences et 25,5heures en réanimation [8]. Le facteur temps est important et le terme « golden hour » traduit l'idée que tout blessé doit être à l'hôpital en moins de 60 minutes après le traumatisme [13]. Des études européennes [14-15] sur la mortalité des accidents de la circulation ; montre qu'environ 50% des décès surviennent en l'espace de quelques minutes sur les lieux de l'accident ou sur la route vers l'hôpital. Les victimes qui arrivent à l'hôpital décèdent entre1-4heures dans 15%des cas, et 35% après 4heures. Dans notre série, il était de 55,6% des cas entre 0- 4heures et de 52% des cas entre 4- 8 heures en réanimation.
Des admissions secondaires après transit des patients par des structures sanitaires inadaptées à leur l'état retardent la prise en charge. Dans notre série, ces admissions secondaires étaient de 29,5%. Béyiha et al. à l'Hôpital Général de Douala avaient révélé un taux d'admission secondaire de 87% des traumatisés graves en 2002 [16]. Cette différence s'expliquerait par l'éloignement géographique, et les couts élevés qui rendraient l'accès difficile à l'hôpital général de douala.
Dans notre série des patients étaient des polytraumatisés dans 67,20% des cas. Ces chiffres diffèrent de ceux de l'étude de Sima à Libreville [17] qui évoque que les polytraumatisés ont représenté 34,8% des traumatisés admis à l'unité de réanimation du Centre Hospitalier de Libreville. Ces chiffres diffèrent encore plus de ceux retrouvés par Sowqui montre que sur les 773 traumatisés de la route recrutés à l'hôpital Gabriel Touré du Mali, seul 7,6% ont été des polytraumatisés [6]. La principale détresse vitale enregistrée a été neurologique chez 86,88% des patients de notre série. Certaines détresses neurologiques ont été isolées et d'autres ont été associées aux détresses circulatoires ou respiratoires. La fréquence élevée des détresses neurologiques est liée à l'augmentation des traumatismes crâniens suite à l'augmentation des accidents impliquant les motocyclistes. Ces derniers n'assurent généralement pas leur protection avec un casque de sécurité. Ceci pourrait également s'expliquer par des Agressions Cérébrales Secondaires d'origine systémique (ACSOS) chez les polytraumatisés. Sow et al. à Bamako ont révélé que 60% des accidents de la circulation sont accompagnés de traumatismes crâniens [6]. L'étude de Sima à Libreville montre que les traumatismes crâniens représentent 45,5% des traumatisés [17]. Les victimes31 (50,8%) avaient au moins 02 détresses associées, et les analyses révélaient une corrélation significative avec la mortalité. La zone corporelle la plus concernée a été la tête de 55(90,1%) Ces résultats se rapprochent de ceux de l'étude de Vichard qui évoque que 50% des polytraumatisés ont possédé une atteinte crânienne. Dans cette étude, l'atteinte des membres inférieurs ont représenté aussi 50% de ces polytraumatisés dont les deux tiers ont été associés à une atteinte crânienne[18].Ceci pourrait s'expliquer par le mode transport les plus fréquents à savoir les piétons et les motos. Les lésions les plus rencontrées dans notre étude ont été celles des parties molles avec une prédominance des plaies chez 60 cas (98,36%), suivi des atteintes ostéoarticulaires. Mikone en 2006 avait mis en avant la fréquence des atteintes ostéoarticulaires par rapport aux atteintes viscérales au Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital Central Yaoundé [5]. Le scanner a été réalisé chez 49% des patients dans un délai moyen de 33,81 Heures. Ce résultat se rapproche de celui de Brouh et al [8] en Cote D'Ivoire. Le scanner était réalisé chez 54,7% des patients, néanmoins le délai était plus long 2,6 jours.
La Fréquence Respiratoire, le pouls, le Score de Glasgow, la Saturation en oxygène, et le Revised Trauma Score influençaient significativement la létalité à 30 jours (Tableau VI). Dans le modèle de régression logistique, seuls la Sao2 ≤94% et le RTS ˂ 6 étaient des facteurs pronostics de létalité. L'étude de Brouh et al [8] en Cote D'Ivoire, au centre hospitalier universitaire de Yopougon ; montrait en analyse uni varié, qu'un Revised Trauma Score <9, l'Intubation trachéale, et la ventilation artificielle étaient des facteurs de mauvais pronostics.

Conclusion :

Le traumatisme grave par accident de la route admis au service de réanimation dans notre série survenait en majorité chez l'adulte jeune. Les piétons et les motocyclistes étaient les modes de transport les plus impliqués. La majorité des patients étaient des polytraumatisés et n'avaient pas bénéficiés d'une prise en charge pré-hospitalier. L'arrivée aux urgences et au service de réanimation était tardive. L'âge ≥ 45 ans, un score de Glasgow < 08, une polypnée >28 cycles par minute, une hypoxie [SaO2≤ 94%] un pouls > 90 pulsations/minute, un RTS < 6 et le nombre de détresses >02 étaient associés à la létalité. Seuls la Sao2 et le RTS étaient des facteurs pronostics du devenir des patients. Dans un contexte de ressources limitées, des actions privilégiées en faveur de ces facteurs vont contribuer à diminuer la létalité dans le service.

Références

1. Organisation Mondiale de la Santé. Les traumatismes font plus de 5 millions de morts par an : Les accidents de la circulation à l'origine d'un décès par traumatisme sur cinq .Genève, 2003 : A /58/228.
2. Organisation Mondiale de la Santé. Notions fondamentales. In : Rapport sur la prévention du traumatisme dus aux accidents de la circulation. Genève, 2004 : 9-11.
3. Murray M. Global road traffic injury : an overview of the problem. Birmingham university press. 2004 ; 1:1.
4. Rapport sur l'état de la protection civile au Cameroun 2003-2004 Manifeste pour la sécurité routière. Yaoundé, DPC/MINATD, Novembre 2004 : 244.
5. Mikone A F. Situation au Cameroun. Profil épidémiologique et sévérité des lésions consécutives aux accidents de la route au service d'accueil des urgences de l'Hôpital Central de Yaoundé. Thèse de médecine, FMSB, Yaoundé 2006 ; 1 : 13.
6. Sow AA. Etude épidémiologique des accidents de la route a l'HGT du 1er Janvier au 31 décembre 2003 (à propos de 773 cas) Thèse de médecine, Bamako 2003 ; N° 68 :78.
7. Tazarourte K. Réseau de soin en traumatologie. In : Traumatologie crânienne. SAMU 77-SMUR Melun, MAPAR 2005 ; p.589-593. 8. Brouh Y,Ndeundo P G,Tetchi Y D,Babo C J ,Petey Y,Amonkou A A.Facteurs pronostics des polytraumatisés admis en réanimation au CHU de yopougon. J.Magh.A.Réa, 2007 ; 14 : 293-94.
9. Coulibaly AN .Incidence socio économique des accidents de la circulation routière
évacues sur l'HGT (octobre 88 – Septembre 89) Thèse de médecine, Bamako 1989 ; N°50 : 92.
10. Shabot M M, Johnson CL. Outcome from critical care in the “oldest old” trauma patients. J Trauma 1995 ; 39 : 254-59.
11. Norman L G. Les Accidents de la route : épidémiologie et prévention Genève ; OMS 1962.
12. Vallin M, Chaines. Législation routière code de procédure pénale. France 1967 : P 55-56.
13. Crandall JR, Bhalla KS, Madely J. Designing road vehicles for pedestrian protection. Br Med. Journal, 2002 ; 324:1145-48.
14. Buylaert W, ed. Reducing injuries from post-impact care. Bruxelles (Belgique), European Transport Safety Council, Working Party on Post Impact Care, 1999.
15. Mock C N. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels : implications for global trauma system development. Of Trauma 1998, 44:804–14.
16. Beyiha G, Binam F, Ze Mikandé J, Malonga EE. polytraumatisme en réanimation : pronostic et aspect épidémiologique à l'Hôpital Général de Douala.J.Magh.A.Réa 2002 ; 10 : 24-27.
17. Sima Zue A, Benamar B, Ngaska D et al. Pathologie traumatique et réanimation en milieu africain : expérience du Centre Hospitalier de Libreville. Méd d'Afr Noire, 1998 ; 45 : 535-37.
18. Vichard P. A propos du procès-verbal. Traitement des polytraumatisés. Chirurgie 1991 ; 117 : 244.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Anesthésie pour cœlioscopie gynécologique

2011-07-29T13:14:34Z

Résumé

La cœliochirurgie s'est considérablement développée grâce aux nouveaux matériels, les indications opératoires se sont élargies à la chirurgie gynécologie majeure. Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg nécessaires à la réalisation de cette chirurgie entraînent des répercussions respiratoires (hypercapnie par résorption du CO2, augmentation des pressions intra thoraciques, altération du rapport ventilation/perfusion) et hémodynamiques (modifications de l'index cardiaque, diminution du retour veineux par hyperpression abdominale, chute du débit mésentérique et rénal, maintien du débit cérébral). L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale est la technique la plus adaptée. Le choix de l'agent d'induction sera fonction du terrain et du geste chirurgical. Cette chirurgie nécessite une anesthésie profonde avec une bonne myorelaxation pour diminuer la pression intra-abdominale. Les complications à rechercher sont essentiellement hémodynamiques (troubles de rythme cardiaque, reflexe vagal, lésions vasculaires), respiratoires (pneumothorax et pneumo médiastin, embolie gazeuse, hypercapnie) ; les lésions digestives, les nausées et vomissements doivent aussi être recherchés.

Introduction

Depuis l'introduction de la cœlioscopie en chirurgie dans les années 40 par Raoul Palmer, de nombreuses équipes dans le monde ont multiplié ses applications dans diverses spécialités et notamment en gynécologie. C'est en 1974 qu'elle a été réalisée la première fois pour le traitement de la grossesse extra-utérine ¹ . Ce nouveau départ s'est accompagné d'un changement radical de la pratique de la gynécologie ^2,3 . En 1994 on estimait que 70% des cas de chirurgie gynécologique était réalisable par cœlioscopie¹ . Cet essor de la chirurgie endoscopique était lié non seulement au phénomène de mode, mais aussi aux nombreux avantages qu'elle présente comparativement à la chirurgie classique en terme de morbidité et mortalité péri-opératoire ^{1, 3, 4, 5} . Le développement de matériels modernes et miniaturisés a permis d'accéder à de nouvelles indications de la cœlioscopie notamment à des interventions complexes et de plus en plus longues, et sur des terrains de plus en plus tarés, exposant à des complications. Les exigences de la cœliochirurgie (insufflation du CO2, position déclive) induisent des changements hémodynamiques et respiratoires aboutissant à la baisse du débit cardiaque et l'hypercapnie. En raison de ses répercussions hémodynamiques et ventilatoires, l'anesthésie pour cœlioscopie est considérée comme une anesthésie à risque élevé. L'évolution des protocoles anesthésiques et l'amélioration des techniques de surveillance permettent d'offrir des réponses satisfaisantes à ces nouvelles exigences et confèrent une bonne sécurité à ce type de geste. Une anesthésie générale doit assurer le confort et procurer d'excellentes conditions chirurgicales avec notamment une myorelaxation profonde. Elle doit en outre maintenir la stabilité cardio-circulatoire et être conduite de façon à limiter les altérations ventilatoires. Lorsqu'une anesthésie ambulatoire est envisagée s'ajoutent les impératifs d'un réveil rapide avec moins d'effets secondaires possibles.

1. Généralités

1.1 Les indications de la cœliochirurgie
Grâce aux nouveaux matériels, les indications opératoires sont élargies à la chirurgie gynécologique majeure, allongeant les durées d'intervention.
La cœliochirurgie s'adressant à des patientes de plus en plus âgées, aux antécédents lourds. Ainsi du fait de nombreux avantages de la cœliochirurgie à savoir :
– des suites post opératoires plus simples avec absence d'iléus
– un confort postopératoire meilleur avec diminution des doses d'antalgiques
– une absence des cicatrices disgracieuses (bénéfice esthétique certain)
– une reprise alimentaire rapide
– un séjour hospitalier plus court (24 heures pour cœlioscopie diagnostique, 24-48 heures pour cœlioscopie opératoire) et des coûts plus bas
– une reprise de l'activité professionnelle plus rapide,

Les indications sont nombreuses : il peut s'agir du diagnostic et du traitement de la stérilité ; du diagnostic et du traitement des urgences abdomino-pelviennes (infection pelvienne aiguë, torsion d'annexes) ; du traitement des pathologies de l'utérus (myomectomie, hystérectomie) ; du diagnostic et du traitement des grossesses extra-utérines ; du traitement des prolapsus génitaux ; du traitement des cancers gynécologiques. hystérectomie élargie) ; de la stérilisation tubaire ; du diagnostic et du traitement des douleurs pelviennes chroniques ; du diagnostic et du traitement des kystes de l'ovaire. Dans une étude réalisée à Yaoundé par Mboudou ⁶ , les indications de la cœlioscopie étaient dominées par l'infertilité secondaire (Tableau I)

Tableau I : Les indications de la cœlioscopie en gynécologie à l'Hôpital Général de Yaoundé

Indications	n	%
Infertilité secondaire	359	58,9
Infertilité primaire	109	17,4
Cœlioscopie post-myomectomie	91	15,0
Cœlioscopie cause douleur	15	2,5
Cœlioscopie diagnostique	11	1,8
Kystectomie	10	1,6
Grossesse extra-utérine	9	1,5
Hystérectomie	2	0,3
Non précisées	6	1,0
Total	609	100

La cœlioscopie comporte aussi un certain nombre de contre-indications relatives et absolues

Contre-indications absolues	Contre-indications relatives
Emphysème pulmonaire bulleux	Insuffisance cardiaque non compensée
Pneumothorax spontané récidivant	Grossesse
Communication inter-auriculaire ou ventriculaire	Antécédents de chirurgie abdominale
Dérivation ventriculo-péritonéale
Hypertension intracrânienne
Glaucome aigu
Shunt péritonéo-jugulaire (shunt de Leveen)
Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible

1.2 Répercussion physiologiques de la cœlioscopie :

La réalisation d'une intervention intra-péritonéale passe par l'écartement des anses, le décollement des intestins de la paroi grâce au pneumopéritoine ou la suspension de la paroi (si intolérance du pneumopéritoine)
Les répercussions physiologiques de la cœlioscopie sont multiples :

1.2.1 Répercussions hémodynamiques : Le gaz choisi pour créer le pneumopéritoine, le pneumopéritoine lui-même et la position opératoire (déclive ou proclive) sont les trois spécificités de la technique cœlioscopique dont doit tenir compte le protocole d'anesthésie. Les variations hémodynamiques sont schématiquement la sommation des effets du pneumopéritoine et de la position de Trendelenburg.

a) Effets du pneumopéritoine : A de faibles pressions d'insufflation péritonéale (< 6cmH2O), on observe une augmentation du débit cardiaque ⁷ , par effet de chasse à partir de la circulation splanchnique avec augmentation du retour veineux vers le cœur droit. Lorsque l'insufflation atteint 30cmH2O de pression intra-abdominale, l'index cardiaque baisse de 20-40% ^8,9 . Cette chute du débit cardiaque est proportionnelle à l'importance du pneumopéritoine et de la pression abdominale ¹⁰ , mais de nombreux autres acteurs tels que la position, le mode ventilatoire, la fonction ventriculaire sous-jacente, l'obésité peuvent interférer et modifier radicalement le profil hémodynamique observé lors du pneu-mopéritoine. D'une façon générale, l'hyper-pression intra-abdominale provoque une diminution du retour veineux en provenance de la moitié inférieure du corps du fait de la compression des gros vaisseaux (veine cave) ¹¹ . Il se crée par ailleurs une hyperpression intra-thoracique qui entraîne une importante diminution du flux sanguin dans l'oreillette droite ^8,7 . La pression trans-murale de l'oreillette droite (pression hydrostatique-pression intra-thoracique) diminue, même si la pression hydrostatique intra vasculaire mesurée augmente ⁸ . Cette diminution de la pression trans-murale (pression effective de remplissage) entraîne une diminution du retour veineux vers le cœur droit qui retentit à son tour sur le débit cardiaque. Malgré la chute du débit cardiaque la pression artérielle reste stable ¹⁰ , grâce à l'augmentation parallèle des résistances vasculaires systémiques. Ainsi, en plus du facteur mécanique (compression des gros vaisseaux), un relais humoral avec sécrétion de substances vasoconstrictrices ¹² et une stimulation adrénergique interviennent dans cette augmentation des résistances systémiques qui se prolonge au-delà de l'insufflation péritonéale.
Des études animales et humaines ont montré qu'il existe une corrélation entre l'augmentation de la pression intra-abdominale et l'altération de la fonction rénale. En effet une compression de la veine cave inférieure de 20mmHg produit une réduction marquée du flux sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et de la réabsorption du glucose ¹³ . L'augmentation de la PaCO2 est à l'origine d'une stimulation sympathique qui s'oppose aux effets du pneumopéritoine, et qui peut aboutir à des troubles du rythme cardiaque.

b) Effets de la position du Trendelenburg : Pour des inclinaisons faibles (<15°), la position de Trendelenburg ne corrige pas totalement les effets délétères hémodynamiques du pneumopéritoine. En effet, lors de la bascule en position déclive, les viscères intra-abdominaux viennent limiter les mouvements des coupoles diaphragmatiques et augmentent la pression intra-thoracique, créant un obstacle au retour veineux. La position gynécologique s'accompagne d'une chasse sanguine à partir des membres inférieurs lors de l'installation et surtout d'un pooling veineux au retour en décubitus dorsal en fin d'intervention. Ce dernier élément associé à une hypovolémie imparfaitement corrigée et à l'effet vasodilatateur des anesthésiques peut s'accompagner d'un collapsus sévère.

Conséquences sur les circulations régionales : L'élévation de la pression intra péritonéale s'accompagne :
– d'une chute importante du débit mésentérique pouvant entraîner une ischémie sévère de la muqueuse intestinale ^8,14
– d'une diminution de la diurèse ¹⁵ , en partie expliquée par une diminution de la perfusion rénale plus importante que la seule baisse du débit cardiaque.
– d'un maintien de la circulation cérébrale ¹³ concourant à une élévation de la pression intracrânienne ^{16, 17} .

Au total la cœlioscopie entraîne la diminution de l'index cardiaque par compression des gros vaisseaux intra-abdominaux ; maintien voire augmentation de la pression artérielle par élévation des résistances vasculaires systémiques et amélioration du retour veineux en position de Trendelenburg.

1.2.2. Répercussions respiratoires
L'anesthésie pour cœlioscopie s'accompagne de répercussions ventilatoires importantes dont la conséquence principale est l'hypercapnie. Différents mécanismes en sont la cause :

a) Altération des échanges gazeux : L'augmentation de la pression intra-abdominale et la Position de Trendelenburg provoquent une modification de la répartition de la ventilation et de la perfusion pulmonaire (V/Q). Une augmentation de l'admission veineuse est généralement observée sous anesthésie générale avec une chute de la PaO2. Sous anesthésie péridurale aucune modification de la PaO2 n'a été observée. L'insufflation péritonéale peut également s'accompagner d'une augmentation de l'espace-mort alvéolaire qui se manifeste par une chute de la PetCO2 ¹⁸ et l'augmentation du gradient alvéolo-artériel de CO2.

b) Dépressions respiratoires : En ventilation spontanée, l'hyperpression intra-abdominale, la position de Trendelenbourg réalisent un obstacle aux mouvements diaphragmatiques. Les anesthésiques généraux entraînent par ailleurs une dépression de la réponse ventilatoire lors de la mise en place de tels obstacles ¹⁹ . Il en résulte une hypercapnie qu'on évite en limitant la pression abdominale et en utilisant la ventilation contrôlée. Le maintien d'une pression intra-abdominale à 15-20 mmHg permet de réduire la post-charge lors de la contraction diaphragmatique, et la ventilation contrôlée permet de maintenir une ventilation efficace en dépit de la contrepression abdominale et d'éviter la survenue d'une hypoventilation alvéolaire.

Diffusion du CO2 intra péritonéal : La place de la diffusion du CO2 à partir de l'espace intra péritonéal dans la genèse de l'hypercapnie est modeste. Cette diffusion peut être à l'origine d'une embolie gazeuse, de douleurs scapulaires en postopératoire.

Au total , le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg sont responsables sur le plan respiratoire d'une hypercapnie par résorption du CO2 insufflé à partir de la cavité péritonéale (éliminé par le collapsus des vaisseaux péritonéaux) ; d'une augmentation des pressions intra thoraciques (refoulement du diaphragme) et diminution de la compliance respiratoire totale : et enfin d'une altération du rapport ventilation/perfusion (augmentation de l'effet shunt dans les zones déclives et de l'espace mort dans la partie antérieure du poumon) .

2. Problèmes posés :

2.1 Problèmes posés par le patient :

Les patientes bénéficiant d'une cœlioscopie gynécologique sont relativement jeunes. Les problèmes posés par le terrain sont liés aux indications de la cœlioscopie, qui peuvent être soit à but diagnostic (douleur) ou à visée interventionnelle (infertilité, hystérectomie, adhésiolyse, myomectomie, GEUR). Les antécédents de la patiente sans préjuger de la chirurgie et interférant avec la technique de cœlioscopie ; notamment les problèmes en relation avec les pathologies cardiovasculaires et respiratoires.

Cas particuliers :

Patiente présentant une pathologie cardiovasculaire : L'augmentation des résistances vasculaires systémiques et de la demande en oxygène myocardique peut être à l'origine d'une mauvaise tolérance péri opératoire chez le coronarien ²⁰ . L'exploration préopératoire cerne le risque, apprécie les réserves cardiaques (contractilité et fraction d'éjection) ²¹ . Les sujets avec valvulopathie mitrale sont très sensibles à toute diminution de la pré-charge. Chez eux l'insufflation progressive d'un pneumopéritoine inférieur à 12 mmHg avec léger déclive est préconisée ²² .

Patiente avec pathologies respiratoires : les variations de la mécanique ventilatoire et des pressions intra-thoraciques induites par l'augmentation de la pression abdominale peuvent constituer une limite à la réalisation de la cœlioscopie chez de tels sujets. L'augmentation des pressions dans les voies aériennes qui en découle peut entraîner des conséquences néfastes pour les malades présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive ²³ . Le réglage des paramètres de ventilation contrôlée doit limiter autant que possible les pressions inspiratoires tout en assurant une ventilation suffisamment efficace pour maintenir une capnie proche de celle avant l'intervention.

Patiente obèse : Le risque accru d'insufflation prépéritonéale impose une vigilance particulière. La suspension pariétale permet d'éviter de fortes pressions d'insufflation péritonéales.

Patiente avec glaucome : L'hyperpression intra- thoracique et la position de Trendelenburg entraînent l'augmentation de la pression intra-occulaire qui ne pose réellement de problème qu'en cas de glaucome aigu. Un avis ophtalmologique est nécessaire en cas d'intervention de longue durée avec un Trendelenburg accentué. Par ailleurs des hémorragies rétiniennes ont été décrites ²⁴ .

Patiente avec hypertension intracrânienne (HTIC) : En cas d'HTIC chronique, une dérivation temporaire du LCR peut être envisagée, mais une discussion au cas par cas avec les neurologues est nécessaire. Dans les cas d'HTIC aigue, l'élévation de la PIC au cours du pneumopéritoine, exagérée par le déclive est aggravée.

Femme enceinte : L'insufflation péritonéale s'accompagne chez le fœtus d'une diminution de la PaO2 et du pH ainsi que d'une augmentation du rythme cardiaque ²⁵ . Les parturientes présentent fréquemment des épisodes d'hypoxie et d'acidose ventilatoires ²⁶ .

L'enfant : L'âge ne constitue pas une contre-indication, mais impose des précautions ²⁷ Chez les moins de six ans, les pressions d'insufflation ne doivent pas dépasser 8 mmHg. Le retentissement du pneumopéritoine étant plus marqué quand la cavité péritonéale est de petite taille ²⁸ .

2.2.Problèmes posés par la chirurgie ^{29, 30, 31, 32} :

2.2.1 Problèmes généraux : La chirurgie coelioscopique gynécologique se fait généralement en mode réglé ; néanmoins elle peut se faire en urgence (GEUR, kyste ovaire). Le site est sous-mésocolique pour la cœlioscopie gynécologique. L'installation se fait en décubitus dorsal et en déclive (gynécologique) avec respect de la règle des deux 15 : pression intra abdominale ≤ 15 mmHg, inclinaison maximale de la table opératoire ≤ 15°.
La durée est fonction de l'indication. Elle est peu hémorragique, mais le risque potentiel de léser un vaisseau est présent. Cette chirurgie nécessite une bonne myorelaxation permettant ainsi une distension avec une pression intra-abdominale (PIA) minimale et prévient les accidents mécaniques d'une montée brutale de la PIA. La stimulation réflexogène liée au pneumopéritoine est importante. La douleur est possible et peut être due à l'irritation diaphragmatique par le CO2, mais elle reste réduite. Le risque infectieux est fonction de l'intervention. Le risque thrombogène est également élevé (compression vasculaire due au pneumopéritoine, ou pathologie chirurgicale en cause).

2.2.2 Problèmes spécifiques : Ils sont essentiellement liés à l'insufflation péritonéale et la position de Trendelenbourg.

Le pneumopéritoine entraîne une hyperpression intra-abdominale avec baisse du retour veineux, chute du débit mésentérique, baisse de la diurèse. Plusieurs essais d'insufflation faits avec des gaz divers (N2O, Hélium) ont abouti à l'adoption de CO2. L'insufflation du CO2 peut induire une hypercapnie ; celle-ci peut être responsable de troubles du rythme cardiaque, surtout en cas d'anesthésie légère. Un collapsus peut aussi survenir des suites d'une embolie gazeuse au CO2.

Il existe d'autres problèmes liés au matériel : L'utilisation du bistouri électrique, du laser, des écarts de température notamment dus au liquide de lavage peuvent provoquer des troubles du rythme avec perturbations hémodynamiques.

La baisse de l'éclairage de la salle exigée pour la chirurgie peut perturber la surveillance du patient. Le laser et l'électrocautère peuvent occasionner des accidents thermiques et des interférences avec le monitorage.
Les effets de la pression intra-abdominale sur la fonction cardio-vasculaire : L'élévation de la PIA entraine une augmentation des pressions de la veine cave inférieure (VCI) : d'abord, le débit cardiaque augmente si la PIA est < à 5 - 7 cm H2O, puis diminue rapidement quand elle devient > 25 cm H2O. Par ailleurs, une PIA > 20 mm Hg entraine une chute du débit mésentérique de plus de 70% et une chute de plus de 45% du flux de l'artère hépatique. Au niveau rénal, une PIA de 12 cmH2O entraîne une diminution du débit sanguin rénal.

La position déclive perturbe la circulation cérébrale par la stase veineuse au niveau du cou, perturbation renforcée par l'insufflation péritonéale, et aggravé par l'hypercapnie et l'acidose.
Sur le système respiratoire, le pneumopéritoine a comme conséquences : une altération du rapport ventilation/perfusion, des modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire avec baisse de la CRF (20%) et de la compliance thoraco-pulmonaire ; une absorption du CO2 à partir de la cavité péritonéale.

L'ascension diaphragmatique due à la PIA entraîne un shunt, l'accroissement du CO2 expiré, l'équilibre entre élimination et absorption péritonéale est atteinte en 20 minutes grâce à l'hyperventilation ; l'élimination du CO2 est compromise en cas de pathologie cardiaque avérée et a conversion de la cœlioscopie en laparotomie est indiquée.
La position de Trendelenbourg entraîne une limitation des mouvements des coupoles diaphragmatiques, une hyperpression intra thoracique avec obstacle au retour veineux.

2.3 Problèmes posés par l'anesthésie :

L'anesthésie pour cœlioscopie gynécologique peut se faite généralement sous anesthésie générale, mais une anesthésie péridurale est possible.
L'anesthésie péridurale peut être utilisée, mais l'irritation diaphragmatique par le CO2 et les frissons peropératoires expliquent que l'anesthésie générale avec intubation trachéale et ventilation contrôlée reste la technique habituelle.

Pour ce qui est de l'anesthésie générale, elle doit assurer le confort de la patiente, procurer d'excellentes conditions opératoires et réduire dans la mesure du possible les conséquences cardiovasculaires et respiratoires du pneumopéritoine. Il est important d'obtenir un réveil rapide et un minimum d'effets secondaires. L'association N2O+ CO2 aggrave les effets cardiovasculaires du CO2, surtout les effets de l'embolie gazeuse du CO2. Il n'est pas conseillé de réaliser la cœlioscopie même de courte durée avec un masque laryngé (pas de sécurité en cas de régurgitations, augmentation des pressions d'insufflation et risque de fuite)

L'anesthésie ambulatoire est possible en cas d'intervention de courte durée.
Cette anesthésie doit être suffisamment profonde avec intubation trachéale et ventilation contrôlée.

3. Solutions :

3.1 Phase préopératoire :

Elle comprend la consultation pré-anesthésique, l'évaluation du risque et la préparation à l'intervention.

L'interrogatoire et l'examen clinique de la patiente s'attacheront à détecter les pathologies susceptibles d'aggraver les effets hémodynamiques (baisse du retour veineux, augmentation des résistances vasculaires systémiques) et ventilatoires (syndrome restrictif, pression des voies aériennes augmentée, hypercapnie). Après cet examen l'évaluation du risque anesthésique est faite à l'aide de la classification ASA. Le jeune préopératoire est prescrit (généralement de 6 à 8 heures) et un lavement évacuateur (X-prep) est souvent nécessaire. La prémédication est prescrite et comporte : un anxiolytique, un anti H2, la prophylaxie anti-thrombotique.
Concernant le choix des agents anesthésiques : L'agent d'induction sera fonction du terrain, du type de cœlioscopie envisagé et du geste chirurgical. Mais dans la plupart des cas le propofol est utilisé, car il permet une induction calme et rapide, et même en cas d'entretien par un anesthésique halogéné, il diminue le risque de nausées et vomissements postopératoires. L'intubation sera facilitée par un curare de court délai d'action. L'insufflation péritonéale augmente le tonus vagal, justifiant ainsi l'administration d'atropine soit systématiquement à l'induction, soit à la moindre diminution de la fréquence cardiaque. Pour l'entretien, le choix doit se porter sur des produits non cardiodépresseurs et pourvus d'action vasodilatatrice ; des produits comme l'isoflurane et le desflurane ³³ ainsi que le propofol en continu peuvent être choisis ³⁴ .
Une curarisation profonde et stable, facilite la visualisation chirurgicale, diminue les pressions intra péritonéale et intra bronchique et évite les mouvements intempestifs du diaphragme qui peuvent être à l'origine des complications. Le monitorage de la curarisation est particulièrement indiqué dans un tel contexte ³⁵ . Les temps de fermeture pariétale pratiquement inexistants feront préférer les curares de courte durée d'action ³⁵ .

3.2 Phase per opératoire :

La patiente est mise en décubitus dorsal, le bras gauche placé le long du corps, retenu par un champ. Il est conseillé de conserver le bras sur lequel sont placés la voie veineuse et le brassard à tension en abduction. Cependant une attention particulière est portée à l'importance de l'abduction qui peut être à l'origine d'élongation du plexus brachial (ne doit pas dépasser 70°) et une pré-oxygénation est faite pendant 5 minutes avec FiO2 à 100%.

L'induction associera des molécules telles que propofol + vécuronium ou Mivacurium + + Fentanyl ou remifentanyl. L'intubation et la ventilation contrôlée avec un grand volume courant, Vt=10-12ml/kg pour PetCO2 38mmHg ; une fréquence et un rapport I/E adéquats pour obtenir une pression des voies aériennes inférieure à 25 mmHg ; niveau de curarisation adéquat.

L'entretien étant assuré par des réinjections d'hypnotiques et un agent halogéné (réduire les pressions intra-abdominale), l'analgésie est assurée par les morphiniques puissants (fentanyl, rémifentanyl), une curarisation profonde est nécessaire (curare non dépolarisant) facilite ensuite la ventilation per opératoire

Installation : Après l'induction, la patiente est installée en position de Trendelenburg, avec des épaulières bien placées en regard des apophyses coracoïdes tout en évitant les compressions vasculo-nerveuses observées en cas de positionnement plus interne.
En cas de geste prolongé, l'utilisation d'un système de réchauffement est indiquée du fait des déperditions caloriques.

Monitorage ^{37, 38, 38, 39, 40, 41, 42} :
Le monitorage recommandé comporte : le cardioscope, l'oxymètre de pouls, le capnographe, la pression artérielle (non invasive), la température, la curarisation, l'analyseur des gaz et la pression des voies aériennes. Un monitorage spécifique est associé.

Electrocardioscope : La surveillance électrocardioscopique de la patiente au cours de la cœlioscopie permet de détecter rapidement des troubles de rythmes cardiaques qui sont souvent liés à l'hypercapnie. L'apparition brutale d'un microvoltage peut traduire un emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin ³⁷ .

Oxymétrie de pouls : La surveillance de l'oxygénation (SPO2) des tissus est indispensable comme pour toute anesthésie, d'autant plus que la pénombre de la salle et le port éventuelle des lunettes de protection (en cas d'utilisation de laser) gênent le diagnostic d'une cyanose. Les complications telles que l'embolie gazeuse, le pneumothorax ou une intubation sélective se manifestent par une diminution rapide et brutale de la SPO2.

Monitorage du CO2 : La pression télé expiratoire en CO2 (PetCO2) est le témoin de la production de gaz carbonique par le métabolisme cellulaire, de l'absorption de celui-ci à partir de la cavité péritonéale, de son transport et des échanges pulmonaires. Toute modification brutale de la PetCO2 traduit une complication :
– Une élévation rapide de quelques millimètres de mercure revenant en quelques minutes aux
chiffres de base, peut être le témoin d'embolies gazeuses minimes de CO2 ³⁸
– Une élévation plus progressive et durable dans le temps traduit souvent une diffusion extra Péritonéale du CO2 (pré péritonéale, sous-cutanée, rétro péritonéale, médiatisnale..) ^{39, 40} . Cet accroissement du CO2 expiré se prolonge parfois plusieurs heures au-delà de l'exsufflation du pneumopéritoine et justifie la surveillance de la Capnographie en salle de réveil :
– Toute perturbation circulatoire diminuera l'expiration du CO2. Une baisse rapide de la PetCO2 peut traduire une chute du débit cardiaque ou une diminution du retour veineux, mais aussi une oblitération artérielle pulmonaire. Une embolie gazeuse massive se traduit par une chute de PetCO2 proportionnelle en importance et en durée au volume de CO2 embolisé ⁴¹
– Le Trendelenburg et le décubitus latéral peuvent modifier la valeur de la PetCO2.
– Chez les patients à risque et en cas de variations importantes de la PetCO2 ou paramètres hémodynamiques, la mesure de la PaCO2 s'impose.
La vidange vésicale est indispensable pour les cœlioscopies sous-ombilicales. En cas de cœlioscopie diagnostique rapide, on peut demander à la patiente de vider sa vessie avant d'entrer en salle. Tandis que pour les cœlioscopies opératoires une sonde vésicale est nécessaire et sera retirée immédiatement après l'intervention.

Cependant en fonction des pathologies associées, la gazométrie, le débit cardiaque et la fonction ventriculaire gauche (sonde de swan-ganz, échodoppler trans-oesophagien) sont nécessaires.
La surveillance spécifique de la cœlioscopie est basée sur :

La Pression intra-péritonéale : Le contrôle de la pression intra-abdominale fait partie intégrante du monitorage anesthésique. La pression intra-péritonéale ne doit pas dépasser 15mmHg. Une surpression doit déclencher unealarme et un arrêt immédiat de l'insufflation.
La position déclive (Trendelenburg) ou proclive 15°
La protection des points de compression (épaulières, position des membres inférieurs et supérieurs). La pose d'une sonde gastrique est indiquée avant la ponction abdominale
Les temps forts de cette chirurgie sont : l'introduction de l'aiguille et des trocarts, l'insufflation, l'installation en Trendelenburg, la dissection et l'exsufflation.

Complications à surveiller en période peropératoire :Elles doivent être connues et recherchées.
Le pneumothorax et le pneumo médiastin peuvent survenir par diffusion du gaz intra-péritonéal à travers les foramina pleuro-péritonéaux acquis ou congénitaux autant que par barotraumatisme. Cette diffusion du CO2 dans le thorax a été décrite surtout dans la chirurgie proche du hiatus œsophagien. Souvent symptomatique et de diagnostic fortuit, ces épanchements peuvent prendre un caractère compressif dramatique (élévations des pressions respiratoires, hypercapnie majeure, syndrome cave supérieur, collapsus) qui impose l'exsufflation rapide du pneumopéritoine. Une dyspnée postopératoire surtout quand de fortes pressions d'insufflation ont été utilisées et que des signes d'emphysème sous-cutané sont associés, fait aussi penser à cette éventualité.
Une élévation brutale et importante de la PetCO2 signe presque constamment un déplacement du trocart d'insufflation avec passage de quantité importante de CO2 dans la région sous-cutanée. La pression d'insufflation collabe les vaisseaux intra-abdominaux et limite la résorption du CO2 à partir du péritoine. Une élévation brutale de la PetCO2 doit toujours inciter le chirurgien à repositionner son trocart.
Embolie gazeuse : Son incidence est de 0 à 590 pour 100000 selon les auteurs ⁴¹ . Elle survient surtout au début de l'insufflation péritonéale, plus rarement au cours de la chirurgie, mais aussi après l'exsufflation. Le diagnostic de la forme subaigue repose sur une augmentation mal contrôlable de la PetCO2. En absence de traitement la forme surbaigue évolue vers la forme aigue : tachycardie, hypotension, collapsus, arrêt cardiaque, baisse de PetCO2, signes d'IVD, baisse du débit cardiaque.
L'embolie gazeuse de CO2 peut être aigue d'emblée. La détection de cette complication peut aussi être suspectée devant la variation de la petCO2, et mieux par l'échographie trans-œsophagienne ou le doppler œsophagien ^{42, 43} .

Troubles du rythme cardiaque : Ils sont souvent liés aux hypercapnies sévères en ventilation spontanée sous halothane.
Le collapsus cardiovasculaire : est dû à une lésion de gros vaisseaux, à l'association de la diminution du retour veineux, à l'augmentation des résistances vasculaires systémiques et à la cardiopathie pré-existante.

Réactions vagales : fréquentes, elles sont liées à la distension péritonéale ou à la traction des séreuses. Le traitement de ces bradycardies se fait avec des parasympatholytiques.

Emphysème sous-cutané : il est assez fréquent, peut être massif et atteindre le visage. En rapport avec une fuite pré ou rétro péritonéale à partir d'un trocart, son diagnostic fait sur l'élévation de CO2 expiré et sur la visualisation de l'emphysème, impose la vérification de tous les points de pénétration des trocarts par le chirurgien et la baisse si cela est possible de la pression d'insufflation. Dans la période postopératoire, ces emphysèmes peuvent être responsables d'une hypercapnie persistante et de douleurs. En règle générale, la réabsorption de tels emphysèmes est rapide en quelques heures.

Complications chirurgicales. Il s'agit soit de lésions vasculaires posant un problème thérapeutique immédiat, soit de perforations digestives ou urinaires posant des problèmes de diagnostic, celui-ci étant malheureusement souvent fait en fin d'intervention.
Les complications septiques graves sont le fait des plaies digestives et de collections sous-hépatiques. L'hémorragie rétinienne responsable d'une perte transitoire de la vue a été exceptionnellement retrouvée après cœlioscopie.
Certaines situations peuvent entraîner l'interruption de la cœlioscopie : une hémorragie non contrôlée, une hypercapnie sévère malgré l'ajustement de la ventilation/minute (EtCO2  55mmHg ; PaCO2  65mmHg ; Ph plasmatique  7,20).
A la fin de la chirurgie, l'exsufflation du pneumopéritoine doit se faire sur une patiente endormie, à plat ou en léger Trendelenburg afin d'éviter un reflux massif de sang veineux séquestré dans le territoire splanchnique et dans les membres inférieurs vers le cœur. Elle doit être aussi complète que possible, car les douleurs postopératoires scapulaires sont dues aux gaz résiduels localisés sous les coupoles diaphragmatiques. L'extubation se fait sur une patiene stable sur le plan hémodynamique, respiratoire, thermique, et complètement réveillée.

3.3. Phase postopératoire :

3.3.1 Réveil : Lors du réveil l'exsufflation du pneumopéritoine va augmenter le retour veineux. Cette augmentation de la pré-charge se faisant au moment où les résistances vasculaires systémiques sont encore élevées, peut être à l'origine de poussée hypertensive ⁴⁴ . Dans le même moment, le patient qui s'est souvent refroidi durant l'intervention, va tenter de restaurer son homéostasie thermique par des frissons musculaires, et enfin la réabsorption du CO2 péritonéal ou sous-cutané s'accompagne d'une persistance de l'hypercapnie. Le réveil doit donc être calme et progressif, en continuant de contrôler tous les paramètres. La ventilation est poursuivie pendant le temps nécessaire pour que l'extubation se fasse sur un patient réveillé, décurarisé, en état de stabilité hémodynamique, respiratoire et thermique.

Fonction respiratoire postopératoire : Si la cœlioscopie s'accompagne de perturbations respiratoires importantes durant l'intervention, elle présente de nombreux avantages dans la période postopératoire. Plusieurs études ont montré que les paramètres ventilatoires étaient moins affectés après la chirurgie laparoscopique et revenaient rapidement à la normale en 24heures ⁴⁵ .

3.3.2 Surveillance en SSPI : Elle porte sur différents paramètres tels que : Les paramètres hémodynamiques (PA, FC, diurèse, coloration des muqueuses) : les paramètres respiratoires (FR, SPO2, PetCO2, ampliation thoracique), ainsi la présence d'un emphysème sous-cutané doit faire rechercher un épanchement pleural et médiastinal. Il existe alors un risque de résorption secondaire du CO2 avec hypercapnie ; l'état neurologique et la température.

3.3.3. Prescriptions postopératoires : Le traitement de la douleur : Ce traitement débute en période peropératoire avec l'administration du paracétamol 15 à 30 minutes avant la fin de l'intervention. Cette analgésie sera multimodale : infiltration peropératoire d'anesthésie locale, (30ml de Ropivacaïne 0,5p.100) et analgésiques intraveineux ou balancée (paracétamol, AINS, opioïdes).
La prévention et le traitement des nausées et vomissements postopératoires : La prévention est faite par l'utilisation de certaines molécules telles que le propofol à l'induction, la dexaméthazone, et en postopératoire le traitement utilise les anti-émétiques, les neuroleptiques (dropéridol 1 à 2mg iv), les inhibiteurs 5HT3 (ondasétron 4mg iv) ⁴⁶ . La prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique est faite selon le risque (héparines de bas poids moléculaire pendant au moins 7 jours, bas de contention, mobilisation précoce).
La reprise de l'alimentation doit être précoce, le même jour afin de permettre une amélioration clinique de la patiente et favoriser l'analgésie.

Après la sortie les éléments suivants peuvent amener la patiente à consulter en urgence : fièvre, saignement vaginal anormal, douleur abdominale ou au mollet, dyspnée

3.3.4 Les complications postopératoires ²⁹ : Certaines complications sont plus fréquentes, d'autres exceptionnelles et imprévisibles peuvent survenir, il s'agit de : l'hématome de paroi, l'abcès de paroi, du saignement important pouvant nécessiter une transfusion de sang, de brûlure, de lésions du tube digestif, et de l'appareil urinaire (vessie, uretère) et l'embolie gazeuse,

3.3.5 Nausées et vomissements (NV) : La prévention passe par le choix de la technique : le propofol entraîne une moindre incidence des nausées et vomissements postopératoires, ainsi qu'une prémédication associant les neuroleptiques (Dropéridol 0,625 mg en iv avant la fin) et le métoclopramide (10 mg iv) prévient efficacement les NV post opératoires.

Les douleurs : sensation de gêne au niveau de l'abdomen, les épaules, suite à l'irritation péritonéale par le CO2 ; mais elle est plus réduite par rapport aux techniques classiques par laparotomie. L'application per opératoire d'un AL permet de la réduire significativement ; un analgésique de premier niveau peut suffire à l'atténuer.

Les complications respiratoires : Un syndrome restrictif a été retrouvé dans la période post opératoire immédiate ; la récupération normale et complète de la fonction respiratoire est observée après le premier jour post opératoire chez le sujet de moins de 50 ans, elle est retardée de 24 h après 50 ans.

Les maladies thrombo-emboliques : Elles peuvent survenir sur des terrains à risque (varices, obèses, antécédents de thrombophlébites).

Conclusion

La cœlioscopie de par ses avantages est l'une des techniques chirurgicales les plus utilisées en gynécologie. Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg nécessaires à la réalisation de cette technique entrainent des répercussions hémodynamiques et respiratoires qui interfèrent avec l'anesthésie. L'anesthésie générale avec intubation trachéale est la technique d'anesthésie la plus utilisée. Le choix de l'agent d'induction sera fonction du terrain, et du geste chirurgical. Le monitorage est hémodynamique (PA, ECG) et respiratoire (SPO2, PetCO2, FR, pression des voies aériennes), la température et la pression intra-abdominale. Les complications à surveiller en péri opératoire sont : le pneumothorax et pneumo médiastin, l'embolie gazeuse, les troubles de rythme cardiaque, les réactions vagales, l'emphysème sous-cutané, les lésions vasculaires et digestives, les douleurs scapulaires, enfin, les nausées et vomissements postopératoires.

Références :

1-Chapron C, Pierre F, Querleu D, Dubuisson JB. Complications de la coelio-chirurgie en gynécologie. Gynécologie obstétrique et fertilité 2001 ; 29(9) :605-12.

2-Chapron C, Querleu D, Mage G, Erny R, Bruhat MA. Complications de la coelio-chirurgie gynécologique. J Gynécol Obstet Biol Reproduc 1992 ; 21 : 207-13.

3-Chapiron C, Querleu D. Complications de l'endoscopie opératoire en gynécologie. Edition Arnette, Lille, Paris 1994 : 3-37.

4-Jasen FW, Kapiteyn K, Trimos-kemper T, Hermans J, Kimbos JP.L Complications of laparoscopy : a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104(5):595-600.

5- Mboudou ET, Ze Minkande J, Ngo Nonga B, Belley Priso E, Tchente N C, Doh AS. Les indications de coelioscopie oprératoire en chirurgie gynécologique : analyse de 609 interventions effectuées à l'hôpital Général de Yaoundé. Rev. afr. Chir. Spéc. 2008 ; vol001 N°001 : 30-33.

6-Kelman G.R, Swapp G.H, Smith J, Benzy, Gordon N.L.M »Cardiac output and ventilation during laparoscopic cholecystectomy ». Br J Anaesth 1972, n°44:1155-62.

7-Joris M.J, Honoré P, Lamy M » Changes in oxygen transport and ventilation during cholecystectomy”. Anesthesiology 1992 n°77 : A149.

8-Schoeffler P, Haberer JP, ManhesH, Henry C, Habouzit JL. « Répercussions circulatoires et ventilatoires de la coelioscopie chez l'obèse ». Ann Fr, Anesth, Réanim 1984 ; n°3 :10-15.

9-Torrieli R, Cesarini M, Winnock S, Cabiro C, Mene JM. « Modifications hémodynamiques durant la coelioscopie : étude menée par bioimpédance electrique thoracique ». Can. J. Anaesth 1990 ; n°37:46-51.

10-Beebe D ?S, McNevin MP, Belani K.G, Letourneau JG, Crain MR, Goodale R.L, « Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy ». Anesthesiology 1992 ; n°77, A147.

11-Hudson JC, Wurm W.H, O'donnell T.F, Schoefeld N.A, Mackey W.C, Callow A.D, Ying-fu P.D, Watkins W.D. “Hemodynamics and prostacyclin release in the early phase of aortic surgery : comparison of transabdominal and retroperitoneal approaches”. J. Vasc. Surg 1988 ; n°7 : 190-7.

12-Platell C, Hall J, Dobb G. « Impaired renal function due to raised intra - abdominal pressure ». Int.Care Med 1990 ; n°16 : 328-9.

13-Kleinhaus S, Sammartano R, Boley SJ. Effect of laparoscopy on mesenteric blood flow. Arch Surg 1978 ; 113:867-9.

14-Duale C, Monteillard C, Wattiez A, Roche G.Schoeffler P. Effect of increased intraabdominail pressure on diuresis during laparoscopic hysterectomy. Anesthesiology 1993 ; 79 : A56.

15-Delpech M, Pujol A, Legros P, Katrangi B, Leroy G. Intracranial pressure changes during laparoscopy. Br J Anaesth 1995 ; 74:A176.

16-Josephs LG, Este-McDonald JR, Birkett DH, Hirsh EF. Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure. J Trauma 1994 ; 36:815-9

17-Yogasakaran N. Laparoscopy, surgical emphysem emphysema and ECG voltage. Anaesthesia 1992 ; 47:720.

18-Beebe DS, McNevin MP, Belani KG, Letourneau JG, Cr in MR, Goodale RL. Evidence of venous stasis after abdominal insufflations for laparoscopic cholecstectomy. Anesthesiology 1992 ; 77:A147.

19-Moote CA, Knill RL, Clement J. Ventilatory compensation for inspiratory resistive and elastic loads during halothane anesthesia in human. Anesthesiology 1989 ; 64 : 582-9.

20-Safran D, Sgambadi S, Orllando IIIR. Laparoscopy in high-risk cardiac patients. Surg Gynecol Obstet 1993 ; 176:548-554.

21-Joris J, Lamy M. Modifications hémodynamiques au cours de la coelioscopie. In : Schoeffler P ed. Anesthésie pour coeliochirurgie . Masson. Paris 1993 : 11-24.

22-Ishizaki Y, Bandai Y, Shimomura K, Abe H, Ohtomo Y, Idezuki Y. Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic surgery . Surgery 1993 ; 114 : 749-554.

23-Sha M, Katagiri J, Ohmura A, Yamada M, Kohno M, Koishi K. Relationship between intraabdominal pressure and airway resistance during laparoscopic Soc J 1984 ; 31:45-9.

24-Stow PJ. Retinal hemorrhage following laparoscopy. Anaesthesia 1986 ; 41 : 965-6.

25-Southerland LC, Duke T, Gollagher JM, Crone LA, Ferguson JG, Lirwin D. Cardiopulmonary effects of abdominal insufflations in pregnancy : fetal and maternal parameters in the sheep model. Can J Anesth 1994 ; 41 : A59.

26-Galan HL, Reedy MB, Bean LD, Carne A, Knight AB, Kuehl TJ. Maternal and fetal effects of laparoscopic insufflations. Anesthesiology 1994 ; 81 : A1159.

27-Sfez M. Coeliochirurgie en pédiatrie : le point de vue de l'anesthésie. Cah Anesthesiol 1993 ; 41 : 237-244.

28-Masey SA, Koehler RC, Buck JR, Pepple JM, Rogers MC, Traystman RJ. Effects of abdominal distension on central and regional hemodynamics in neonatal lambs. Pediatr Res 1985 ; 19 : 1244-9.

29-Aidan K, Asehnoune C, Baujard H, Beloeil H, Benhamou D, Bernard C et al. Protocoles d'anesthésie-réanimation. Editions MAPAR 2007, 11ème édition. Paris 2007 : 122-3.

30-Holoban TV. Laparoscopic cholecystectomy.Lancet AW 1991 ; 338 : 801-3.

31-Anthony J, Cunningham. Anesthetic implications of laparoscopic surgery. Yale journal of biology and medicine 1999 ; 71 : 551-578.

32-Pearce DJ. Respiratory acidosis and subcutaneous emphysema during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 314-16.

33-Jorys JL, Noirot DL, Legrnad MJ, Jacquet NJ, Lamy ML. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993 ; 76 : 1067-1071.

34-Bazin JF, Gillart T, Vallet L, Wattiez A, Schoeffler P. Hemodynamic effects of pneumoperitoneum of 4 hours during isofflurane, desflurane and propofol anesthesia in pigs. Anesthesiology 1994 ; 81:A664.

35-Aoki T, Tanii M, Takahashi K et al. Effects of peritoneal CO2 insufflation on the neuromuscular blockade of vecuronium and pancuronium during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1994 ; 81 : A 306.

36-Din Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium during laparoscopic surgery : effect of reversal drugs on postoperative recovery. Anaesth Analg 1994 ; 78 : 450-4.

37-ShulmanD, Aronson HB. Capnography in the early diagnosis of carbon dioxide embolism during laparoscopy. Can Anaesth Soc J 1984 ; 31:45-9.

38-Bard PA, Chen L. Subcutaneous emphysema associated with laparoscopy. Anesth Analg 1990 ; 71 :101-2.

39-Mullet CE, Viale JP, Sagnard PE et al. PulmonaryCO2 elimination during surgical procedure using intra- or extraperitoneal CO2 insufflation. Anesth Analg 1993 ; 76:622-6.

40-Wadhwa RK, McKenzie R, Wadhwa SR, Katz DL, Byers JF. Gas embolism during laparoscopy. Anesthesiology 1978 ; 48 : 74-6.

41-Diemunsch P, Gros H, Khalil S, Duperon JP. Anesthésie générale pour cœlioscopie in : JEPU ed. Anesthesie pour coelioscopie. Arnette. Paris 1993 : 47-75.

42-Wadhwa RK, McKenzie R, Wadhwa SR, Katz DL, Byers JF. Gas embolism during laparoscopy. Anesthesiology 1978 ; 48 : 74-6.

43-Diemunsch P, Gros H, Khalil S, Duperon JP. Anesthésie générale pour cœlioscopie in : JEPU ed. Anesthesie pour coelioscopie. Arnette. Paris 1993 : 47-75.

44-Cucchiara RF, Nugent M, Seward JB, Messick JM. Air embolism in upright neurosurgical patient : detection and localisation by two-dimensional transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1984 ; 60 : 353-5.

45-Gillart T, Bazin JE, Aubert M, Schoeffler P. Anybody can detect minimal CO2 embolism with a transesophageal Doppler. Br J Anaesth 1995 ; 74 : A24.

46-Shelly MP, Robinson AA, Hesford JW, Park GR. Haemodynamic effects following surgical release of increased intraabdominal pressure. Br J Anaesth 1987 : 59 : 800-805.

47-Erice F, Fox GS, Salib YM, Romano E, Meakins JL, Magder SA. Diaphragmatic function beforeand after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1993 ; 79 : 966-75.

48-Vigneau A. Anesthésie en chirurgie gynécologique. In Bonnet F, Lambert N. Le livre de l'interne en Anesthésiologie. Médecine sciences Flammarion, 2ème édition, Paris 2006 : 404-7.

SARAF

Efficacité comparée et tolérance de la noradrénaline versus ephedrine dans la prevention de l'hypotension induite par la rachianesthesie au cours de la cesarienne

Evolution d'une pendaison incomplète sans séquelle neurologique : à propos d'un cas pris en charge à l'hôpital général de Yaoundé (Cameroun)

Prévention de l'hyperalgésie postopératoire au cours des ostéosynthèses par fixation interne. Intérêt de la kétamine.

Résumé

Summary

Introduction

Patients et méthodes

Résultats

Discussion

Conclusion

References

Facteurs pronostics des traumatisés graves de la route admis au service de réanimation de l'hôpital Laquintinie de Doula

Introduction :

Malade et méthode :

Type et Cadre de l'étude :

Echantillonnage :

Population d'étude :

Matériel :

Collecte des données :

Analyses statistiques :

Résultats :

Aspects démographiques :

L'intervention pré hospitalière et inter-hospitalière :

Aspects cliniques :

Facteurs pronostics :

Discussion :

Conclusion :

Références

Anesthésie pour cœlioscopie gynécologique

Introduction

1. Généralités

1.2 Répercussion physiologiques de la cœlioscopie :

2. Problèmes posés :

2.1 Problèmes posés par le patient :

2.2.Problèmes posés par la chirurgie 29, 30, 31, 32 :

2.3 Problèmes posés par l'anesthésie :

3. Solutions :

3.1 Phase préopératoire :

3.2 Phase per opératoire :

3.3. Phase postopératoire :

Conclusion

Références :

2.2.Problèmes posés par la chirurgie ^{29, 30, 31, 32} :