Evaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique

2014-07-20T21:18:00Z

Introduction

La chirurgie urologique connaît d'énormes progrès ces dernières décennies surtout avec la cœlioscopie qui prend une place de plus en plus importante. [1,6] L'anesthésie (générale ou locorégionale) au cours de cette chirurgie constitue un challenge pour l'anesthésiste-réanimateur car elle reste une anesthésie de terrain avec des patients aux âges extrêmes, souvent porteurs d'affections cardiaques, respiratoires ou rénales. [1] L'évolution des techniques anesthésiques et chirurgicales a permis d'améliorer la prise en charge et la réduction de la morbi-mortalité péri opératoires en chirurgie urologique.[6] La littérature concernant l'anesthésie en urologie étant encore rare dans notre contexte ; il nous a paru pertinent de mener cette étude qui a pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique pour la chirurgie urologique à l'HGR de Panzi à Bukavu.

Patients et methodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois (du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013) qui a inclus tous les patients qui ont bénéficiés d'une chirurgie urologique au service de chirurgie générale de l'HGR de Panzi à Bukavu et dont les dossiers étaient exploitables. Nous avons exclu de cette étude, tous les cas d'urologie ou d'uro-gynécologie opérés dans le cadre du programme des violences sexuelles de l'hôpital de Panzi qui constitue un programme à part avec un bloc opératoire séparé de celui de la chirurgie générale. Les paramètres étudiés étaient : les données sociodémographiques, l'indication opératoire, les données de la consultation ou visite pré anesthésique, les données per et post opératoires. Tous ces paramètres étaient recueillies et analysées par le logiciel EPI info 3.5.1.

Résultats

Données sociodémographiques

Du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013 (12 mois), nous avons colligé 195 dossiers des patients ayant bénéficié d'une chirurgie urologique sur un total de 2289 de tous les cas de chirurgie générale, soit 9,2%. L'âge moyen était de 41,2 ans (extrêmes 2mois à 84 ans) dont 20,2% du troisième âge selon l'OMS (>60 ans) et 29,4% (< 10 ans) avec une grande prédominance du sexe masculin (SR= 39,6/1).

Données opératoires

Types d'interventions urologiques

Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions pratiquées.
Les données pré opératoires : A l'HGR de Panzi, tous les patients bénéficient obligatoirement d'une consultation ou visite pré anesthésique avant d'être programmé pour l'intervention. Il ressort de l'évaluation du risque opératoire que plus de la moitié des patients (67,4%) ne présentaient pas de risque majeur (ASA I et II) contre (33,6%) qui avaient un risque potentiel (ASA ≥ III) avec comme principaux antécédents : HTA (36,6%), pathologies rhumatismales (19,7%), Diabète (15,4%), tableaux septiques (10,2%), troubles du rythme cardiaque (5,2%). Le risque d'intubation grâce à la classification de Mallampati ou aux critères anatomiques était noté dans 7,8% des cas. Les patients à estomac plein avec prévision d'une induction à séquence rapide étaient observés dans 4,2%. La prémédication 'était prescrite seulement que dans 10,3% des cas et principalement chez les patients hypertendus
Données per opératoires
la prémédication sur table était pratiquée chez 21 patients (10,7% ; 61 patients (31,3%) avaient bénéficiés d'une anesthésie générale (AG) dont 88,5% avec intubation orotrachéale, 8,2% AG en ventilation spontanée et 3,3% d'AG associée au bloc caudal contre 134 patients (68,7%) d'anesthésie locorégionale (ALR) (rachianesthésie). Les drogues anesthésiques utilisées pour l'AG étaient principalement : hypnotiques (Penthotal 47%, Diprivan 28%, Kétamine (25%) ; le suxaméthonium comme curare dépolarisant, le Rocuronium comme curare non dépolarisant et le Fentanyl comme morphinomimétique chez tous les patients. L'entretien de l'anesthésie de tous les patients était assuré par les gaz halogénés (Halothane).
La rachianesthésie avait associé : la marcaine+l'adrénaline (68%), marcaine + clonidine (30 %) et la marcaine + le fentanyl (2%). Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques. Elles comportaient une chute tensionnelle (48,1%), une HTA (26,9%), une tachycardie (17%) et une bradycardie (8%) .
un cas de reprise opératoire à J1 post prostatectomie pour saignement par défaut d'hémostase étai noté.
La quantité de sang perdue n'était pas précisée sur la fiche, mais le volume moyen du sang transfusé en per et post opératoire était de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) ;
L'analgésie post opératoire était balancée chez tous les patients (Tramadol 36,5%, Perfalgan 22,9%, Tramadol+Perfalgan 38,6%, Diclofenac 2%). La durée moyenne de séjour était de 11 jours (extrêmes allant de 2 à 47 jours). Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'une embolie pulmonaire.

Discussion

Notre étude menée à l'HGR de Panzi sur l'évaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique permet d'aboutir aux commentaires ci-après :
L'âge moyen était de 41,2 ans (des extrêmes allant de 2 mois à 84 ans) dont 20,2% de troisième âge et 29,4% < 10 ans. Le risque opératoire (≥ ASA III) était noté dans 33,6% des cas avec comme principaux antécédents : l'HTA (36,6%), les pathologies rhumatismales (19,7%) et le diabète (15,4%). Ce constat a été fait par plusieurs auteurs qui avaient trouvés que la chirurgie urologique s'adresse aux patients des âges extrêmes avec des pathologies cardiovasculaires, dégénératives et respiratoires susceptibles d'alourdir la morbi-mortalité [5,3].
Notre étude a exclu tous les cas des victimes des violences sexuelles parmi lesquelles on dénombre plusieurs cas de fistules recto ou vésico-vaginale et qui sont prises en charge à l'HGR de Panzi à travers le programme à part. Par contre, les autres cas d'urologie sont pris en charge au bloc opératoire de chirurgie général où nous avions comme principales indications opératoires. Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions. Ces observations sont variables selon les différents centres car dans une série européenne, il ressort que les prostatectomies représentent plus de la moitié des interventions urologiques. Cela pourrait s'expliquer par le vieillissement de la population en occident (France 10 à 20% des patients de 50 à 60 ans ont une hypertrophie bénigne de la prostate). [2] Il est vrai aussi de constater dans la littérature que certains centres ne comptabilisent pas les circoncisions et autres malformations urogénitales de l'enfant qui s'apparentent souvent à la chirurgie viscérale pédiatrique. [3]
Les consultations ou les visites pré anesthésiques sont obligatoires à l'HGR de Panzi avant toute intervention et sont faites sous la supervision d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Ces consultations permettent d'adopter des stratégies péri opératoires. De ces stratégies, il ressort de notre étude que la majorité de nos patients avaient reçu une préparation pré opératoire classique (prémédication, jeûne pré opératoire, stratégie transfusionnelle…) ou selon le terrain (adaptation des traitements spécifiques péri opératoires). Toutes ces mesures sont devenues une impératives dans les pays développés où nous trouvons un nombre important de médecins anesthésistes dans les services, contrairement à nos milieux où les médecins anesthésistes sont quasi inexistants même dans les grandes provinces.
La technique d'anesthésie la plus utilisée dans notre série était l'anesthésie locorégionale notamment la rachianesthésie associant essentiellement la bupivacaine à un adjuvant (adrénaline 68%, clonidine 30%, fentanyl 2%) bien qu'il n'était pas rare de voir les cas d'anesthésie générale (31,3%). Classiquement, l'ALR est de plus en plus conseillée pour la chirurgie urologique, mais certains facteurs tels que : un besoin important du relâchement du malade, la longue durée de l'intervention, les envahissements locaux, le tableau septique du patient et l'utilisation des techniques coelioscopiques font préférer l'anesthésie générale à l'ALR telle que constatée dans la littérature européenne où la cœlioscopie est pratiquée à plus de 88,7% dans les centres urologiques. [7,9]. Les drogues utilisées tant en AG qu'en ALR sont presque les mêmes que dans les pays occidentaux, [9] mais des efforts restent à faire afin d'élaborer si possible dans nos hôpitaux, des protocoles anesthésiques (antibioprophylaxie, induction et entretien anesthésiques…) standards en fonction de types d'interventions. Malgré l'amélioration des techniques tant anesthésiques que chirurgicales, la chirurgie urologique reste émaillée de complications qui sont généralement dues : aux âges souvent extrêmes des patients dont la majorité souffre des pathologies cardiaques, respiratoires et dégénératives ; mais aussi le caractère hémorragique (prostate) et à fort risque infectieux de certaines interventions. Il ressort de notre étude que les complications per et post opératoires étaient essentiellement hémodynamiques (chute tensionnelle (48,1%), HTA (26,9%), tachycardie (17%), bradycardie (8%) comme l'avaient constaté aussi d'autres auteurs avec les causes. Ils y ajoutaient les effets de la cœlioscopie sur l'état hémodynamique. Par contre, la chirurgie urologique et principalement prostatique continue à être fortement hémorragique car on note dans notre série, un grand besoin transfusionnel avec un volume moyen de sang transfusé de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) quantité. Ces quantités ont été réduites au tiers dans les pays développés où la cœlioscopie minimise ce risque. [8] Le TURP syndrome n'a pas été retrouvé parmi les complications probablement faute de réalisation des bilans biologiques pour sa confirmation. L'analgésie multimodale est pratiquée systématiquement en chirurgie urologique associant une ALR ou des infiltrations locales aux antalgiques usuels en intraveineuse et est débutée une ½ heure avant l'intervention. Cette pratique permet de réduire la morbidité post opératoire des patients car elle facilite une levée précoce et par conséquent ; elle permet de réduire les complications de décubitus qui sont fréquentes en urologie. [4] Notre pratique concernant l'analgésie post opératoires est encore loin des recommandations, car notre étude note la pratique de l'analgésie balancée chez tous les patients sans aucun outil d'évaluation de la douleur post opératoire. Des efforts sont à consentir afin d'améliorer la prise en charge post opératoire en général et en chirurgie urologique en particulier dans nos milieux, car un des moyens efficaces pour réduire la morbi-mortalité post opératoires n'est pas utilisé. [4] Aucun patient n'a bénéficié de la prophylaxie des maladies thromboemboliques qui est de pratique systématique dans les pays occidentaux, [10] et nous pensons que cela pourrai être lié au coût des médicaments utilisés ou au manque de protocole dans nos structures. Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'embolie pulmonaire. Ceci nous pousse à insister sur la mise en place en urologie des protocoles d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, analgésie post opératoire efficace avec outils d'évaluation ainsi que la prophylaxie des maladies thromboemboliques péri opératoires afin d'améliorer la prise en charge des patients devant bénéficier d'une chirurgie urologique.

Conclusion

La chirurgie urologique représente une part non négligeable (9,2%) des interventions pratiquées en chirurgie générale à l'HGR de Panzi. Les techniques anesthésiques et chirurgicales ne sont pas différentes de celles pratiquées dans les pays développés même si la cœlioscopie y est encore moins utilisée (1,03%). L'amélioration de pratique en terme de standardisation des protocoles, d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, d'analgésie et de prophylaxie thromboembolique péri opératoires afin d'améliorer le pronostic des patients opérés pour chirurgie urologique dans nos milieux est indispensable.

Références

1. Abbou CC, Cicco A, Gasman D, Hoznek A, Antiphon P, Chopin D et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy. J. Urol 1999 ; 161 1776-80.
2. Abrams PH, Shah PJR, Bryning K, Caches CCC and al. Blood loss during transurethral resection of the prostate. Anaesthesia 1982 ; 37 : 71-3.
3. Azar I. Why anaesthesia for TURP is not always routine. Annual refresher course lectures, American society of Anesthesiologists 1990 ; 166 : 1-7.
4. Fletcher D. Analgésie balancée. In : conférence d'actualisation. 38ème congrès national d'Anesthésie et de réanimation (Paris 1996). Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Pais : Elsevier, 1996 : 172-78.
5. Hosking MP, Lobdll CM, Warner MA, Offord KP, Melton LJ. Anaesthesia for patients over 90 years of age. Outcomes after regional and general anaesthesic techniques for two common surgical procedures. Anaesthesia 1989 ; 37 : 71-3.
6. Joris JL. Anesthesia for laparoscopic surgeon. In : Miller RD, ed. Livingstone, 2000 ; 2003-2005.
7. Lambert DH, Hurley RJ. Cauda equina syndrome and continus spinal anaesthesia. Anesth Analg 1991 ; 72 : 817-19.
8. Lukacs B. Management of symptomatic BPH in France : Who is treated and how ? Eur urol 1999 ; 36 suppl 3 : 14-20.
9. Pollock JE, Burkhead D, Neal JM, Liu SS, Friedman A, Stephenson C et al. Spinal nerve function in five volunteers experiencing transient neurologic symptoms after lidocaine subarachnoid anesthesia. Anesth Analg 2000 ; 90 : 658-65.
10. Salmela L, Aromaa V. Transient radicular irritation after spinal anesthesia induced with hyperbaric solutions of cerebrospinal fluid-diluted lidocaine 50mg/ml or mepivacaïne 40mg/ml or bupivacaïne 5mg/m. Acta Anaesthesiol scand 1998 ; 42 : 765-69

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