Intérêt du renforcement des capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo nord sur le pronostic du paludisme grave en 2011 à Abidjan (Côte d'Ivoire)

2014-07-25T18:11:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent. E.mail : assevinc chez yahoo.fr
Conflits d'intérêts : Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec ce manuscrit.

Résumé

Contexte : Les capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo ont été renforcées par l'organisation non gouvernementale Médecins Sans Frontière au lendemain de la crise postélectorale pour prendre en charge les patients.
Objectif : Evaluer l'impact de ce renforcement sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale descriptive conduite en pédiatrie à l'Hôpital Général d'Abobo Nord de Mai à Septembre 2011. Elle a inclus 328 enfants atteints de paludisme grave défini selon les critères révisés de l'OMS.
Résultats : 68% des enfants avaient moins de 5 ans. Le sex-ratio était de 1,1. Dix neuf pour cents (19%) des patients dormaient sous moustiquaire imprégnée d'insecticide. Le niveau d'instruction des mères était faible dans 60%. Ces dernières avaient un bas niveau socioéconomique dans 76%. Le délai moyen avant la consultation était de 5 jours. Les principales manifestations cliniques étaient le coma 51,5%, l'anémie sévère 47,9% et les convulsions multiples 46,6%. Les formes cliniques étaient associées dans 61,6%. Le traitement symptomatique comportait l'administration de perfusion de solutés (97%), d'antipyrétiques (70%), de transfusions sanguines (66,8%), d'anticonvulsivants (37%), d'oxygène (19%), d'aspiration bucco-pharyngée (13%). Le traitement antipaludique était l'artémether et la quinine respectivement dans 94,2% et 4,3%. L'évolution était favorable dans 93% versus 87 % dans une étude antérieure. Quinze cas de séquelles à type de trouble du tonus et d'aphasie. La mortalité était de 4,6%.
Conclusion : Le renforcement des capacités du service de pédiatrie a amelioré le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Mots-clés : Enfants, Paludisme grave, Renforcement des capacités, Urgences, Côte d'Ivoire

Summary

Background : The capacities of the pediatric department of the Abobo General Hospital have been reinforced by the NGO MSF after the post-election crisis to take care of patients.
Objective : To evaluate the impact of capacity building on the prognosis of children with severe malaria.
Patients and Methods : This was a descriptive cross-sectional study carried out in Pediatrics, General Hospital of Abobo North ward from May to September 2011. It included 328 children with severe malaria according to WHO criteria.
Results : 68% had less than 5 years. The sex ratio was 1.1. 19% of patients were sleeping under insecticide-treated nets. The educational level of the mothers was low in 60%. They had a low socioeconomic level in 76%. The average time before the consultation was 5 days. The main clinical manifestations were impaired consciousness 51.5%, 50% severe anemia and several seizures 46.6%. The clinical forms were associated in 61.6%. Symptomatic treatment included the administration of fluids infusion (97%), antipyretics (70%), blood transfusions (66.8%), anticonvulsants (37%), and oxygen (19%), of oropharyngeal aspiration (13%). Etiological treatment was artémether and quinine respectively 94.2% and 4.3%. The outcome was favorable in 93% versus 87% in previous study. Fifteen cases of sequelae such as tone disorder and aphasia. Mortality rate was 4.6%.
Conclusion : Capacity building of pediatrics ward improves the prognosis of children admitted for severe malaria.
Keywords : Children, Severe Malaria, Capacity building, Emergency, Côte d'Ivoire

Introduction

Le paludisme constitue chez l'enfant de moins de 5 ans, un véritable problème de santé publique dans le monde et particulièrement en Afrique. En 2010, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait état de 216 millions d'épisodes palustres dans le monde dont 174 millions en Afrique, 655 000 décès parmi lesquels 563 300 enfants de moins de 5 ans [1]. En Côte d'Ivoire, cette affection représente le premier motif d'admission et de décès des enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires publiques [2]. Pour faire reculer ce fléau par une réduction tangible de la mortalité et de la morbidité, le gouvernement ivoirien a adhéré en 2000 à l'initiative « Roll Back Malaria » coordonnée par l'OMS. Cette adhésion a été suivie au plan national par de nombreuses activités entre autres la formation des prestataires de soins à la prise en charge précoce et adéquate du paludisme, l'équipement des centres de santé en moyens diagnostiques, la mise à disposition des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA), l'intensification de la prévention par la promotion de l'usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Ces activités ont connu une perturbation voire un arrêt dans de nombreuses régions sanitaires de la Côte d'Ivoire avec la crise militaro-politique de 2002. Comme corollaire, l'incidence du paludisme a augmenté. Elle est passée de 69,25‰ en 2006 [3], à 116 ‰ en 2011 [4]. Au lendemain de la crise postélectorale de 2011, le service de pédiatrie de l'Hôpital Général d'Abobo Nord a bénéficié de l'appui de l'Organisation Humanitaire Internationale Médecins Sans Frontière (OHI- MSF). Cette dernière a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de ressources humaines, d'équipements, de moyens diagnostiques et thérapeutiques pour une meilleure prise en charge des enfants sans aucune contribution financière des parents. La venue de l'OHI-MSF dans le service a-t-elle contribué à améliorer le pronostic des enfants d'une façon générale et en particulier ceux admis pour paludisme grave ? Quand on sait que le taux de mortalité de 106,4 pour mille enregistré dans le dit service en 2007 et 2008 était dû dans 80% des cas au paludisme [5]. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'impact du renforcement des capacités du service sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.

Patients et méthodes

Patients

Il s'agissait d'une étude transversale descriptive. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo Nord de Mai à septembre 2011. Ce service de référence du district sanitaire Abobo-Est couvre une population cosmopolite estimée à 701469 habitants en 2011 selon les projections du RGPH de 1998 [6]. Au lendemain de la crise post-électorale de 2011, l'organisation internationale non gouvernementale humanitaire Médecins sans Frontières (MSF) a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de personnels, d'équipements (moyens diagnostiques et thérapeutiques), de médicaments, de disponibilité de produits sanguins. La population d'étude est constituée de tous les enfants de 0-15 ans hospitalisés pour paludisme grave. Nous avons inclus tous les enfants admis pour paludisme grave défini selon les critères de l'OMS en 2000 (Tableau I) [7] et dont les parents étaient consentants pour l'étude. Nous n'avons pas inclus tous ceux qui ont évolué favorablement sous traitement antipaludique mais dont la goutte épaisse était négative.

Méthodes

A l'admission, tous les patients inclus ont eu un examen clinique complet et une stabilisation des grandes fonctions vitales si nécessaire. Le bilan biologique comportait au minimum une goutte épaisse ou un test de diagnostic rapide, un taux d'hémoglobine ou hémogramme, les groupes sanguins dans les systèmes ABO/Rhésus et une glycémie. Les autres examens étaient fonction du tableau clinique. Le traitement était fait selon le protocole MSF qui recommandait en première intention l'administration d'artémether à la dose de 3,2mg/kg en une injection intramusculaire le premier jour puis moitié dose dès J2 jusqu'à ce que le malade puisse s'alimenter ; ensuite relais par voie orale avec une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine pour une durée totale de traitement de 7 jours. La quinine n'était prescrite que chez certains patients comateux à la dose de 25 mg/kg/j reparties dans trois perfusions de sérum glucose 5% le premier jour et en deux perfusions à partir du deuxième jour. A ce traitement antipaludique était associé un traitement symptomatique pouvant comporter une transfusion sanguine en présence d'une anémie sévère, un apport énergétique et hydro électrolytique, un antipyrétique (paracétamol 60 mg/kg/j), un anticonvulsivant (Diazépam 0,5mg/kg si convulsion sans dépasser 3 mg/kg/24 heures ; phénobarbital 10 à 15 mg/kg en une fois pour la prévention), le nursing. L'hypoglycémie est corrigée par un bolus intraveineux direct de sérum glucosé 30% à la dose 0,5 ml/kg en 5 minutes. La surveillance clinique portait sur les constantes (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire), la conscience, la saturation artérielle en oxygène à l'aide d'un oxymètre de pouls et la diurèse. Au plan biologique ont été réalisés un taux d'hémoglobine de contrôle 24 à 48 heures après la transfusion, une glycémie de contrôle après correction d'une hypoglycémie ou chez les patients comateux. Pour le recueil des données nous avons utilisé une fiche d'enquête. Les paramètres étudiés portaient sur les aspects sociodémographiques (âge, sexe, niveau d'instruction et d'activité des parents, usage de la moustiquaire imprégnée d'insecticide), clinique (délai avant admission, les principaux symptômes), thérapeutiques et évolutifs.

Considérations éthiques

Le consentement libre et éclairé des parents ou du tuteur légal de l'enfant était requis avant toute participation à l'étude. En outre la Direction de l'hôpital et la Commission médicale d'établissement ont donné leur accord pour l'étude.

Analyse statistique

Les données ont été codifiées et saisie. Les logiciels de traitement de texte et d'analyse de données suivants ont été utilisés : Epi-info 6.0, Excel et Word. L'analyse a été descriptive. Elle a consisté a calculer les effectifs et les proportions.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Au cours de la période de l'étude, 328 enfants répondaient aux critères d'inclusion. La répartition selon le sexe de nos patients était de 172 garçons pour 156 filles soit un sex-ratio de 1,1. L'âge variait de deux mois à 180 mois avec une moyenne de 48 mois. Le groupe d'âge des enfants de moins de 5 ans était le plus représentatif avec un effectif de 224 patients (68,3%). La moyenne d'âge des mères était de 29 ans avec des extrêmes de 17 ans et 52 ans. La majorité des mères n'était pas scolarisée (60,6%). Parmi les 128 scolarisées, 62,5% avaient le niveau primaire. Les parents de nos patients étaient d'un faible niveau
Socio-économique dans la majorité des cas. La profession des mères était dominée par le commerce (76,3%) tandis que les pères étaient commerçants (20%) ou chauffeurs (17%). Les patients vivaient dans près de la moitié des cas (52%) dans un cadre de vie insalubre avec des pneus usés, de l'eau stagnante ou un dépotoir retrouvés dans l'environnement immédiat. Seulement 19% des patients dormaient sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Une hospitalisation pour paludisme et une transfusion sanguine ont été noté antérieurement respectivement dans 12,8% et 9,5%. Le délai entre le début des manifestations et l'hospitalisation variait de 1 à 15 jours avec une moyenne de 5 jours.

Aspects diagnostiques

Les principaux motifs de consultation étaient la fièvre (98,8%), les céphalées (74,4%) et la pâleur (73,5%). Les autres motifs sont consignés dans le tableau I.

Les principaux signes de gravité clinique ou biologique sont présentés dans le tableau II.

Les manifestations du paludisme grave étaient dominées par le trouble de la conscience (51,5%), l'anémie (47,9%), les convulsions multiples (46,6%) et la prostration (38,7%). Une association des signes était présente dans 61,6%. (Tableau III)
Les principales formes associées sont présentées dans le tableau IV

Aspects thérapeutiques

Le traitement antipaludique était l'artémether dans 309 cas (94,2%) et la quinine dans 19 cas (5,8%). Cinq enfants traités par la quinine ont présenté une hémoglobinurie, ce qui a nécessité son arrêt et sa substitution par l'artémether. Le traitement symptomatique a comporté une perfusion de soluté dans 96,6%, un antianémique dans 87,2%, un antipyrétique dans 69,8% et un anticonvulsivant dans 37,2%. 219 patients ont été transfusés 66,8% ; 25 patients (7,9%) en hypoglycémie ont été corrigés par administration d'un bolus intraveineux de sérum glucosé à 30%.

Aspects évolutifs

306 patients (95,4%) sont sortis guéris. 15 patients (4,6%) sont décédés. Parmi les enfants guéris, 14 soit 4,6% du total des guéris ont présenté des séquelles à type de troubles du tonus et du langage. La durée moyenne d'hospitalisation était de 4,6 jours avec des extrêmes de 2 et 20 jours.

Discussion

Ce travail prospectif montre que le renforcement des capacités du service de pédiatrie en termes d'organisation, de diagnostic et de prise en charge thérapeutique entraine une réduction de la mortalité palustre de près de 65% à l'hôpital général d'Abobo, 4,6% versus 13% dans une étude antérieure [8]. Il faut cependant nuancer ce résultat car il s'agit d'une étude transversale mono centrique. Malgré cette limite méthodologique, notre étude montre que le paludisme concerne surtout l'enfant de moins de 5 ans, sans prédominance de sexe, dormant rarement sous moustiquaire imprégnée d'insecticide et issu de milieu socioéconomique défavorable. Ces principaux aspects sociodémographiques ont déjà été rapportés dans la littérature en Afrique subsaharienne [9,10,11]. L'acquisition progressive de l'immunité anti palustre chez l'enfant en zone d'endémie palustre explique la fréquence accrue du paludisme grave avant l'âge de 5 ans et sa rareté au-delà de 5 ans [12]. Les raisons de la faible utilisation de la moustiquaire imprégnée sont multiples. Pour Doannio et al. [13], il s'agissait du coût élevé, la méconnaissance de l'outil par les populations, la sensation de chaleur et le caractère étouffant de la moustiquaire. Notre étude révèle un retard à la consultation dans la majorité des cas. Ce même constat a déjà été fait par d'autres auteurs en Afrique subsaharienne [9, 14]. Le retard à la consultation peut expliquer la sévérité du tableau clinique des enfants à l'admission. Notre travail montre que la prostration, le coma, les convulsions multiples et l'anémie sévère constituent les principales manifestations de gravité du paludisme. Ce constat est en accord avec les résultats d'études antérieures réalisées en Côte d'Ivoire d'abord par Assé et al. [8] en 2003 ensuite Adonis-Koffy et al. [15] en 2004. D'autres auteurs en Afrique de l'ouest notamment Camara et al. [9] au Sénégal, Traoré et al. [16] au Mali ont trouvé des résultats similaires. Asse et al. [17] ont montré que la forme anémique est l'apanage du jeune nourrisson alors que la forme neurologique concerne surtout les grands enfants. Pour Camara et al. [9], les formes neurologiques s'observent surtout en zones d'hypo endémicité palustre alors qu'en Afrique centrale, zones d'hyper endémicité, il s'agit des formes anémiques [14,19,20]. L'hypoglycémie représente 8% des manifestations de gravité dans notre étude. Ce taux est comparable au taux de 9% rapporté en 2011 par Camara et al.[9] au Sénégal. Notre taux représente près du quart du taux de 30% rapporté en 2010 par Asse et al. [17]. dans leur étude portant sur l'évaluation de la glycémie au cours du paludisme grave neurologique. Cette différence peut s'expliquer par un biais d'échantillonnage. En effet notre étude porte sur tous les cas de paludisme grave admis dans le service alors que l'étude de Asse et al. [17] portait uniquement sur les cas de paludisme grave neurologique. Les autres manifestations du paludisme grave comme l'acidose, l'insuffisance rénale, l'hyperlactatémie et le syndrome de détresse respiratoire ne figurent pas dans notre étude probablement sous diagnostiquées en raison de l'insuffisance du plateau technique. La prise en charge thérapeutique des enfants admis pour paludisme grave comprend le soutien des grandes fonctions vitales et le traitement antipaludiques. Dans notre étude, le soutien des fonctions vitales repose principalement sur des mesures de réanimation habituelles à savoir l'apport hydro électrolytique et énergétique, la normalisation de la température, l'oxygénothérapie si besoin, l'administration d'anticonvulsivant si nécessaire, la correction de l'hypoglycémie par bolus intraveineux de sérum glucose à 30% et la transfusion sanguine. Ces mesures que nous entreprenons pour soutenir les grandes fonctions ont été aussi utilisées à des proportions diverses par d'autres auteurs comme Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Djadou et al. [21] en 2006 au Togo. Concernant la transfusion sanguine, sa prescription doit être mesurée et les indications bien ciblées car quoi qu'elle sauve des vies, elle peut exposer au risque de transmission de maladies infectieuses comme l'infection VIH ou l'hépatite virale. En Côte d'Ivoire, le schéma thérapeutique recommandé pour traiter le paludisme est l'utilisation en première intention de la quinine et en cas d'anémie sévère l'artémether [2]. Dans notre étude, l'artémether est utilisé dans près de 96% des cas. Dans l'étude de Djadou et al. [21] l'artéméther était utilisé dans 66% des cas. Quant à Asse et al. [8] et Bobossi-Serengbe et al. [14], Ils n'ont eu recours à cette molécule que dans respectivement 21% et 3% des cas. L'utilisation prépondérante de l'artéméther au détriment de la quinine dans notre travail s'explique par le fait de la disponibilité de cette molécule d'une part et d'autre part c'est elle qui est recommandée en première intention dans le protocole MSF utilisé dans le service pendant la période de l'étude. En 2010, dans sa deuxième édition des « Directives pour le traitement du paludisme », l'OMS a clairement positionné l'artésunate IV comme le traitement de première intention des formes graves de paludisme chez l'adulte et chez l'enfant [18]. Cette recommandation parait difficilement applicable dans notre contexte actuellement à cause du coût de cette molécule qui la rend inaccessible. La prise en charge des patients de notre étude montre que 93 % des patients sont sortis guéris. Cette proportion est voisine de celle de 91% rapportée par Gbadoe et al. [11] en 2006 au Togo mais nettement supérieure au taux de 86% et 81% trouvés respectivement par Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Assi [22] en 2007 en Côte d'Ivoire. Parmi les enfants guéris, nous rapportons 4% de séquelles à type de troubles de tonus et d'aphasie. Pour Bobossi-Serengbe et al. [14], 3% des guéris présentaient des sequelles ;Gbadoe et al. [11] ont quant à eux noté 2% de séquelles. La mortalité dans notre série est faible, 4,6%, comparés à ceux d'autres auteurs en particulier Bobossi-Serengbe et al. [14] 14%, Gbadoé et al. [11], 9% et Assi [22] 11,7%. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature pour expliquer le décès au cours du paludisme grave. Il s'agit notamment, du jeune âge, de l'existence d'une hypoglycémie, du coma profond et du retard à la prise en charge [17,23].

Conclusion

Le paludisme grave demeure une cause fréquente d'admission en pédiatrie et concerne surtout l'enfant de moins de 5ans. L'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide reste encore faible et les manifestations cliniques les plus fréquentes sont les formes neurologiques et anémiques. Le renforcement des capacités du service de pédiatrie améliore le pronostic des enfants admis pour paludisme grave

Références

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