SARAF

Corticosurrénalome malin à propos d'un cas à Abidjan : prise en charge d'une tumeur à pronostique sombre

2026-03-26T15:45:54Z

Prise en charge des plaies penetrantes de l'abdomen a propos de 105 cas au chu de Treichville

2026-01-25T14:29:37Z

Les pancreatites aigues en Afrique subsaharienne : a propos de 16 cas au chu de treichville

2025-12-11T13:30:01Z

Prise en charge pré et per opératoire du phéochromocytome à propos de 5 cas

2014-10-13T22:16:00Z

Auteur correspondant : Jean Marie Casanelli. Email : casanelli chez voila.fr

Résumé

Le phéochromocytome représente une cause rare d'HTA. Son traitement chirurgical s'intègre dans une stratégie thérapeutique comprenant une préparation médicale pré et per opératoire. Nous rapportons notre expérience de la prise en charge pré et per opératoire du phéochromocytome à travers cinq cas opérés au CHU de Treichville.
Quatre femmes et un homme ont été opérés de phéochromocytome entre 1995 et 2011. Une préparation médicale avec un alpha bloquant ou un inhibiteur calcique a été nécessaire pour 4 patients. L'anesthésie était de type narco analgésique avec propofol-fentanyl pour l'induction et isoflurane-fentanyl en entretien. La voie d'abord exclusive a été une laparotomie médiane. Il a été réalisé 5 surrénalectomies droites et 1 surrénalectomie gauche. En per opératoires les épisodes d'hypertension ont été traités avec la nicardipine. Aucun épisode d'hypotension n'a été observé. Les suites ont été simples dans la majorité des cas, avec normalisation de la tension artérielle et de la glycémie Chez une patiente les suites immédiates ont été marquées par une hémorragie post opératoire qui a nécessité une reprise 12 heures plus tard.
la chirurgie du phéochromocytome reste périlleuse et nécessite une bonne préparation des malades et une parfaite collaboration entre l'équipe chirurgicale et les anesthésistes.
Mots clés : phéochromocytome-chirurgie- hypertension -

Summary

Pheochromocytoma is a rare cause of hypertension. Its surgical treatment is part of a therapeutic strategy including medical pre and intraoperative preparation. We report our experience in the management of pheochromocytoma about five cases operated at Treichville teaching hospital.
Four women and one man were operated of pheochromocytoma between 1995 and 2011. A medical preparation with an alpha blocker or a calcium channel blocker was needed for 4 patients. Anesthesia associated fentanyl with propofol for induction and isoflurane-fentanyl for maintenance. The sugical procedure was performed wich median laparotomy. We performed 5 right adrenalectomies and one left adrenalectomy. No episodes of hypotension were observed. Postoperative time was uneventful in most cases, with normalization of blood pressure and blood glucose In one patient the immediate aftermath were marked by a postoperative bleeding that required surgery egain 12 hours later.
pheochromocytoma surgery remains perilous and requires preparation of patients and a perfect collaboration between the surgical team and anesthetists.
Key words : pheochromocytoma-chirurgie- hypertension

Introduction

Le phéochromocytome tumeur endocrine à cellules chromaffines productrices de catécholamines représente moins de 1% des causes d'hypertension artérielle [1].Son traitement radical qui est chirurgical s'intègre dans une stratégie thérapeutique comprenant une préparation médicale et une prise en charge per opératoire [2].A propos de 5 cas de phéochromocytomes qui nous ont été confiés pour cure chirurgical entre 1995-2011 , nous voudrions préciser notre expérience de la prise en charge pré et per opératoire de ces tumeurs rares.

Observations

Cas N° 1.

Femme de 45 ans, 8ème geste, 4ème pare présentant une HTA permanente connue depuis 1986 associée à des crises intermittentes de céphalées avec palpitations, consultait pour volumineuse tuméfaction du flanc gauche d'augmentation progressive depuis 1 an. L'examen clinique a mis en évidence une volumineuse masse ferme et indolore de 17cm sur 14 cm occupant tout le côté gauche de l'abdomen et une petite masse para ombilicale droite de 4 cm de diamètre dans un contexte d'HTA à 160/ 90 mmHg. Cette HTA permanente associée à un syndrome de masse évoquait un phéochromocytome confirmé par les examens biologiques notamment le dosage de la normetanéphrines (285 micromoles/24 h) et de la métanéphrines (39,90 micromoles/24 h). Le taux d'acide vanylmandélique (AVM) était à 487,35 micromoles/24 h. Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie et surtout le scanner abdominal qui ont confirmé les topographies surrénaliennes droites et gauches des 2 masses abdominales. La malade a été préparée à l'intervention par un alpha bloquant la prazosine (minipress®) durant 4 jours. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl avec en entretien de l'isoflurane. La TA de départ était à 170/120 mmHg. L'intervention réalisée le 20 juin 1995 par incision médiane xyphopubienne a permis de découvrir une volumineuse tumeur surrénalienne gauche refoulant le pancréas et la rate et une tumeur surrénalienne droite située sous le foie. Les poussées tensionnelles lors des manipulations tumorales ont été jugulées par l'approfondissement de l'anesthésie et/ou l'administration d'un inhibiteur calcique injectable la nicardipine (le loxen®).Il a été réalisé une surrénalectomie totale gauche associée à une surrénalectomie partielle droite. En fin d'intervention, la TA était à 140/70 mmHg. Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une hémorragie post opératoire de la loge surrénalienne gauche qui a nécessité une ré intervention d'hémostase 12 h plus tard. Les suites à moyen terme ont été marquées par une suppuration pariétale jugulée par pansement
biquotidien associé à une bi antibiothérapie (céfuroxime- métronidazole). L'examen histologique des pièces opératoires était en faveur d'un phéochromocytome malin bilatéral. La malade est sortie au bout de trois semaines d'hospitalisation et a été suivie durant trois mois. La TA était strictement normal. Aucun dosage biologique n'avait été réalisé en postopératoire.

Cas N° 2.

Femme ivoirienne de 40 ans, 2ème geste, primipare présentant depuis 3ans des poussées d'HTA paroxystiques révélées par des céphalées matinales, fronto-orbitaires avec crises sudorales et palpitations difficilement stabilisées par bithérapie antihypertensive (Aldomet® 250 et moduretic® comprimés). L'examen clinique effectué en chirurgie a mis en évidence une HTA à 160/90mmHg et un nodule thyroïdien isthmique de 6cm sur 4cm.Cette HTA paroxystique associée à la triade « céphalée-sueurs-palpitations » et réagissant mal à une bithérapie hypertensive bien suivie évoquait un phéochromocytome. Le taux d'acide vanylmandélique (AVM) était élevé à 8 ,9mg/24h .Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie abdominale qui a révélé une masse hétérogène de 57mm de grand axe développée dans la loge surrénalienne droite et le scanner abdominal qui n'a pas montré d'autres localisations tumorales. La malade fut préparée à l'intervention par un alpha bloquant la prazoqine (Minipress®) à dose progressive durant 6 jours associé à un inhibiteur calcique la nifedipine (Adalat retard®).L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl et le mélange protoxyde d'azote-oxygène.La TA de départ était de 180/110mmg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite de 8 cm de diamètre. Les poussées tensionnelles lors de la manipulation tumorale ont été jugulées par administration d'un inhibiteur calcique (Loxen®) en perfusion. Il a été pratiqué une surrénalectomie droite partielle. A l'ablation de la tumeur, la TA s'est stabilisée à 130/80mmHg.L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Les suites opératoires ont été simples .La malade est sortie au 10ème jour post opératoire ; la TA s'est stabilisée à 110/70mmHg.Revue un mois plus tard, la malade présentait tous les signes cliniques de la guérison ; la TA était à 120/80mmHg.

Cas N° 3.

Femme de 26 ans consultait pour de vagues douleurs de l'hypochondre droit remontant à 4 mois sans signe d'accompagnement. L'examen clinique était normal avec un excellent état général et une TA à 130/80 mmHg. Une échographie effectuée le 19 mai 1999 objectivait une masse abdominale arrondie, régulière, hétérogène de siège hilo hépatique de 71 mm sur 60 mm évoquant une adénopathie. Le scanner abdominal retrouvait une masse développée aux dépens de la surrénale droite légèrement hypodense et hétérogène, à centre nécrosé évoquant un phéochromocytome. Le bilan biologique a comporté uniquement un dosage de l'acide vanyl-mandélique qui était normal à 0,96 mg /24h. La malade a été opérée pour tumeur surrénalienne droite avec suspicion de phéochromocytome le 10 juin 1999.La préparation médicamenteuse préopératoire a été jugée inutile. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol et au fentanyl, la TA de départ était à 130/80 mm Hg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite. Lors de la manipulation tumorale, on observa de nombreuses poussées tensionnelles jugulées par administration de nicardipine (loxen®.) Il a été pratiqué une surrénalectomie totale droite. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome malin. La patiente est sortie à J7 post opératoire et a été suivie pendant trois mois. La TA était strictement normale.

Cas N° 4

Homme de 37 ans avec antécédent de diabète (sous Amarel®) consultait pour asthénie et céphalées frontales sans autres signes d'accompagnement. L'examen clinique a mis en évidence une HTA à 165/110mmg .le reste de l'examen était sans particularité. Le scanner réalisé a mis en évidence une masse surrénalienne droite. Le bilan biologique a comporté en outre un dosage de l'AVM qui était élevé à 10,1mg/24h et un dosage de la glycémie qui était élevée à 1,62g/l. Le patient a bénéficié d'une préparation à base de nicardipine (Loxen®) et d'insuline pour stabiliser la tension artérielle et la glycémie deux jours avant l'intervention. En per opératoire, la TA était à 120/80mmHg et la glycémie à 0,80g/l. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol - fentanyl entretenue par l'isoflurane et des réinjections de fentanyl. L'intervention réalisée le 05 février 2003 par incision médiane sus et sous ombilicale a objectivé une grosse tumeur retro-péritonéale filant sous le foie, arrondie d'accès difficile. Au cours de la mobilisation de la tumeur, nous avons noté une élévation des chiffres tensionnels à 180 /110mmHg qui furent stabilisés par administration de nicardipine (Loxen®) après ablation de la tumeur. Le geste réalisé a été une surrenalectomie quasi-totale droite. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Le patient est sorti à J4 post-opératoire avec des suites simples. La TA à 120/80mmHg.Revu 15 jours et un mois après sa sortie, le patient présentait une TA normale à 120/80mmHg.

Cas N° 5.

Femme de 26 ans avec antécédent de diabète récent (sous Amarel®) présentait depuis 1 an une HTA paroxystique associée à des crises intermittentes de céphalées, sueurs et palpitations difficilement stabilisée par une bithérapie anthypertensive (triatec® et moduretic®). L'examen clinique effectué en chirurgie a mis en évidence une HTA à 160/90 mmHg . Cette HTA paroxystique associée à la triade « céphalée-sueurs-palpitations » et réagissant mal à une bithérapie hypertensive bien suivie évoquait un phéochromocytome. Le taux de normétanephrines urinaires était élevé à 300 micromoles/24h Le taux d'acide vanyl-madélique (AVM) était élevé à 8 ,9mg/24h. Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie abdominale qui a révélé une masse hétérogène de 70mm de grand axe développée dans la loge surrénalienne droite ; confirmé par le scanner abdominal. La malade fut préparée à l'intervention par un inhibiteur calcique (Adalat retard®).L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl et le mélange protoxyde d'azote-oxygène. La TA de départ était de 180/110mmg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale le 20 janvier 2011 a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite de 7 cm de diamètre. Il a été pratiqué une surrénalectomie droite totale. A l'ablation de la tumeur, la TA s'est stabilisée à 130/80mmHg. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Les suites opératoires ont été simples ; la malade est sortie au 6ème jour post opératoire ; la TA et la glycémie se sont normalisées à l'ablation de la tumeur.Revue un mois plus tard, la malade présentait tous les signes cliniques de la guérison ; la TA était à 120/80mmHg.

Discussion

La prise en charge chirurgicale du phéochromocytome passe par deux (2) étapes délicates.

Première étape : Etape pré opératoire

Elle est marquée par la préparation médicale des patients à l'intervention qui fait appel aux alpha-bloquants, bêta bloquants et aux inhibiteurs calciques et a pour but principal de minimiser les conséquences de l'hypersécrétion de catécholamines et du sevrage brutal de celles-ci lors de l'exérèse tumorale. Les alpha bloquants atténuent l'effet vaso-constricteur de la noradrénaline et ouvrent le lit vasculaire [1,3]. Nous avons utilisé la prazosine avec satisfaction chez nos deux premiers patients. Les bêta bloquants ne doivent pas être utilisés seuls, car ils libèrent l'action alpha1 et peuvent entrainer des crises hypertensives [1,3] Ce sont les bêta bloquants cardio sélectifs type esmolol qui peuvent être utilisés en présence de troubles du rythme cardiaque ou pour les prévenir en per opératoire [1]. Nous n'avons pas d'expérience de leur utilisation. Concernant l'usage des inhibiteurs calciques, nous avons adopté une attitude identique à celle préconisée par Proye [4] qui les utilise systématiquement dès que le diagnostic de phéochromocytome est posé et qui se base sur le fait qu'un phéochromocytome ne sécrète que très rarement une seule catécholamine mais plutôt un mélange des trois même si la noradrénaline est souvent le composant dominant. Nos deux derniers malades ont été ainsi préparés avec satisfaction par inhibiteur calcique (nifedipine) dès que le diagnostic de phéochromocytome a été posé.

Deuxième étape : Etape per opératoire

Les grands risques per opératoires de la chirurgie du phéochromocytome sont les à-coups hypertensifs aigus, l'arythmie et le collapsus cardiovasculaire lors de l'exérèse tumorale [2].Pour juguler les accès hypertensifs en per opératoire, nous avons utilisé une perfusion d'inhibiteur calcique (nicardipine).Les troubles du rythme ont été corrigés par la lidocaïne. La correction des troubles sus cités exige également un approfondissement de l'anesthésie par l'ajustement des analgésiques. Les monitorages sophistiqués per opératoires de la pression artérielle par cathéter radial et du débit cardiaque indispensables pour ce type de chirurgie, nous ont toujours fait défaut. Nous ne disposons que du tracé de l'ECG et de la pression artérielle non invasive. Une étape majeure dans la prise en charge per opératoire du phéochromocytome demeure l'utilisation d'un cathéter artériel pulmonaire de thermodilution et surtout l'apparition de l'échographie per opératoire trans-œsophagienne autorisant l'étude de la fonction ventriculaire gauche et la mesure du débit cardiaque [5]. Proye [2] l'a utilisé dans 8cas et a apprécié son caractère non invasif et la possibilité d'une évaluation instantanée de la pré-charge cardiaque corrélée au volume plasmatique et ou d'un éventuel bas débit cardiaque ou une hypotension.
L'anesthésie pour phéochromocytome nécessite habituellement une anesthésie générale profonde ;
l'anesthésie a bénéficié d'une narco analgésie au propofol fentanyl chez nos quatre derniers malades et a permis d'obtenir une profondeur d'anesthésie satisfaisante sans effets secondaires notables. Le propofol est un hypnotique de référence permettant une anesthésie totale de l'induction à l'entretien, possédant un minimum d'effets secondaires dont l'absence de risque de ré-endormissement, la diminution des nausées et vomissements (comparés au thiopental ou Nesdonal®) et l'absence de toxicité hépatique et rénale. L'anesthésie est entretenue par 1 ou 2% d'isoflurane avec le mélange protoxyde d'azote-oxygène. L'halothane ou Fluothane® qui est utilisé en Afrique noire eu égard à ces avantages économiques est à déconseiller dans cette chirurgie, car il sensibilise le myocarde aux catécholamines et favorise la survenue de troubles du rythme graves [6].Depuis le décès d'un de nos patients imputable à ce narcotique volatil, nous ne l'employons plus dans la chirurgie du phéochromocytome [6]. Après exérèse de la tumeur ; les risques majeurs sont l'hypotension et l'hypoglycémie post opératoire immédiate [7,8] en rapport avec l'effet rebond de la sécrétion d'insuline dû à la suppression de l'effet inhibiteur des catécholamines sur la sécrétion d'insuline. La plupart des auteurs recommandent donc un dosage systématique de la glycémie toutes les 30 mn en salle de réveil toutes les heures jusque 12 heures après l'intervention [1,2,8]. Dans notre service, la surveillance qui est essentiellement clinique porte sur les stigmates de réveil, la recherche de signes d'hypoglycémie et une surveillance horaire de la tension artérielle. Le dosage de la glycémie n'est réalisé qu'à J1 post opératoire.

Conclusion

La chirurgie du phéochromocytome reste périlleuse et les bons résultats que nous rapportons ne doivent pas faire minimiser les risques de cette chirurgie qui nécessitent une parfaite symbiose entre l'équipe chirurgicale et celle des anesthésistes.

Références

1. Proye C. Les phéochromocytomes. In : Chapuis, Peix J C chirurgie des glandes surrénales. Arnette, Paris ; 1999 : 89-114.
2. Proye C. Aspects modernes de la prise en charge des phéochromocytomes et des paragangliomes abdomino-pelviens. Ann chir 1998 ; 52 : 643-56.
3. Brunetti G,Jaud V, Vitris M,Derosier C,Larregle R, Seirat P L, Renambot J, Aubry P, Maistre B. Phéochromocytome en Afrique noire. A propos de 3 nouveaux cas observés en un an à l'hôpital principal de Dakar. Dakar méd. 1983 : 28, 421-30.
4. Proye C, Thevenin D, Cecat P .Exclusive use of calcium channel blockers in preoperative and intraoperative control of pheochromocytoma : hemodynamics and free catecholamine essays in ten consecutive patients. Surgery 1989 ; 106:1144-154
5. Ryan T, Timoney A, Cunningham J. Use of transoesophageal echocardiography to manage beta-adrenoreceptor block and assess left ventricular function in a patient with pheochromocytoma. Br.J.Anaesth 1993 ; 70, 101-03.
6. Nguessan HA, Keli E, Casanelli JM, Yapo P, Yakpa P, Kadio-Richard M, Koffi K, Ndri D et Cornet L. Le Phéochromocytome en Afrique noire. A propos d'une série de 9 observations. Chirurgie 1990, 116, 315-19.
7. Paineau J, Blanloeil Y, Legrand D et al. Hypoglycémie post opératoire après ablation d'un
phéochromocytome. Une observation. Press Med 1988 ; 17 : 475-78.
8. Billard V, Cheikh M, Delaporte-Cerceau S, Rafﬁn-Sanson L M : Anesthésie pour traitement des tumeurs endocrines Ann Fr Anesth Reanim, 2009, 28 : 549-63

Pansement aspiratif continu dans le traitement des fistules digestives externes à propos de 2 cas.

2014-07-27T14:48:00Z

Auteur correspondant : Casanelli J.M. E-mail : chez voila.fr.">casanelli @ voilà.fr.

Résumé :

Les auteurs décrivent la technique du pansement aspiratif continu (PAC).
Elle consiste à mettre sous aspiration continue l'orifice fistuleux externe à l'aide d'une sonde de bon calibre et à protéger la paroi abdominale par des compresses imbibées de sérum salé.
Mots clés : pansement aspiratif continu – fistule digestive externe

Summary :

The technique of continuous vacuum pack is described. It consists of a continuous suction drainage of the sump of the fistula with a big catheter and a protection of the abdominal wall with wet saline solution pads.
Key- words : continuous vacuum pack technique – external digestive fistula.

Introduction

Les fistules digestives externes constituent une complication grave en chirurgie abdominale, sources d'un taux élevé d'interventions itératives et responsables d'une morbi mortalité élevée variant entre 48 et 70% [1, 2,3]. Leur traitement médical fait appel à des techniques plus ou moins complexes qui sont fonction des écoles, des habitudes et surtout des moyens disponibles [4, 5,6].Nous rapportons une technique simple de prise en charge des fistules digestives d'appareillage difficile, en milieu sous équipé, à propos de 2 cas.

Observations

Cas 1

S.G patiente âgée de 51 ans, immunodéprimée, ancienne vidéo-cholécystectomisée, nous était adressée le 13 juillet 2005 pour fistule digestive suite à cinq interventions chirurgicales itératives effectuées depuis le 1er mai 2005 pour péritonite par perforation typhique, compliquée de fistules post opératoires.
L'examen à l'admission retrouvait une patiente en mauvais état général avec une fistule exposée du grêle dans une éviscération médiane fixée.

Cas 2

Mr K.H patient de 22 ans toxicomane, opéré dans le service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne du CHU de Treichville le 22 novembre 2005 pour péritonite par perforation d'ulcère gastrique. Il avait été effectué une suture de la perforation associée à une épiplooplastie. Les suites s'étaient compliquées d'une péritonite postopératoire à J2 due à un lâchage de la gastrorraphie. La reprise chirurgicale avait nécessité une suture de la perforation sur sonde de PEZZER selon la technique de PARC et LEVY (suture de la perforation sur un gros drain tuteur associé à un drainage large). A J7 post opératoire, le patient qui présentait un syndrome de manque, a arraché la sonde transgastrique occasionnant ainsi une fistule biliaire externe.
L'examen retrouvait un lâchage pariétal total au niveau de la laparotomie médiane avec fistule biliaire externe.

La technique du PAC

Les deux malades ont bénéficié de la technique de pansement aspiratif continu (PAC) qui comportait :
– un module d'intubation comprenant un drain de Redon ou une sonde naso-gastrique n° 14 ou 16 inséré dans la brèche fistuleuse sur 5 à 6 cm et extériorisé par un trajet sans coudure. Il était relié à un bocal d'aspiration, branché en aspiration continue sous une pression de 150 mmHg. L'espace laissé libre par l'éviscération était rempli par un lit de compresses glissé dans le tissu cellulaire sous cutané et surtout, à distance, à la surface de la peau. Ces compresses étaient imbibées de solution de sérum salé physiologique et étaient destinées à recueillir les fuites éventuelles autour du module d'intubation et à protéger la peau entourant la fistule (fig. 1).

Une rééquilibration hydro électrolytique et protidique (incluant Renutril ® ou Trophysan® glucidique), une antibiothérapie à large spectre associant une céphalosporine et le métronidazole, et une héparinothérapie de bas poids moléculaire (lovenox ®) étaient systématiques.

Résultats

Aucun décès n'avait été noté dans cette série.
La durée du PAC était de 60 jours pour chaque patient.
Les interventions après PAC avaient permis la confection d'une anastomose grêlique chez l'un des patients et une gastrorraphie chez l'autre, suivies d'une cure d'éventration dans les deux cas dans le même temps opératoire.
La sortie des malades était autorisée à J7 post opératoire avec des suites simples.
Revus à J15, J30 et J90, les patients présentaient une bonne cicatrisation de leur plaie opératoire avec absence d'abcès de paroi et d'éventration.

Discussion

La prise en charge des fistules digestives repose sur les principes de Loygue qui proscrivent formellement la confection d'anastomose digestive en milieu septique [7].
Outre la technique du PAC d'autres méthodes telles que la méthode de Tremoliere et la laparostomie par pansement pariétal aspiratif (LAPPA) peuvent être réalisées [1,8].
La technique mise au point par Tremoliere [1] est une méthode quelle que peu contraignante et difficilement réalisable dans nos conditions. En effet, elle nécessite deux tubes : un tube d'aspiration(drain de gros calibre ) positionné dans l'orifice fistuleux et un drain d'irrigation(drain de petit calibre )au voisinage du premier et un liquide d'irrigation fait d 'une solution d'acide lactique(comprenant CLNA 6g , acide lactique codex 4,5g et de l'eau 1000ml).3 litres de cette solution doivent passer quotidiennement par un système d'irrigation.

Quant à la LAPPA [8] dont le PAC est une variante, c'est une laparostomie où le défect pariétal rempli par une substance poreuse (lit de compresses ou pièce de mousse) est mis en aspiration très forte et de manière continue ce qui a pour effet de le rigidifier d'une part, de lui donner un effet de drainage d'autre part et de se prêter enfin facilement à une laparotomie itérative. Les inconvénients de ce procédé sont sa réalisation en unité de soins intensifs, nécessitant de plus une aspiration forte qui ne doit jamais être interrompue [8].
Nous n'avons pas d'expérience de l'utilisation de la colle biologique préconisée par certains dans le traitement des fistules stables et de faible débit [4].
Une alternative à notre technique du PAC est la technique du pansement sous vide sans matériel spécifique prônée par Ollat et coll [9] en pratique chirurgicale humanitaire.
Ce pansement aspiratif est composé d'une mousse provenant d'une éponge chirurgicale servant au brossage des mains, d'un bocal de redon, de sa tubulure et d'un film adhésif par champ opératoire.
La source de vide est constituée par le flacon de redon. Les indications de cette méthode sont les vastes plaies infectées et négligées, les brulures, les escarres sacrées et les désunions pariétales abdominales.
Le PAC est une méthode aussi simple que celle du pansement sous vide, facilement réalisable dans nos pays en développement, généralement sous équipés et qui ne nécessite pas de gros moyens techniques.
La réfection des pansements tous les deux ou trois jours, simplifie énormément les soins infirmiers.

Conclusion

La technique du PAC mérite d'être enseignée et diffusée en Afrique noire dans la prise en charge des fistules digestives externes en raison de sa simplicité et du peu de matériel spécifique nécessaire à sa réalisation. Ses indications peuvent s'étendre à la gestion des abcès de paroi abdominale avec éviscération dont les taux sont particulièrement élevés en Afrique noire [10]

References

1. Maillet P, Edelman G, Trémolieres J. les fistules externes de l'intestin grêle. In monographie de l'association française de chirurgie. Masson, Paris, 1975.
2. Hollender L F, Meyer C, Avet D and Zeyer B. Post operative fistulas of the small intestine : Therapeutic principles.World J surg 1983 ;7 : 474-480.
3. Soro K G, Coulibaly A, Yapo P, Koffi G, Nda H A, Ehua S F, Kanga Miessan J B. Pronostic des fistules digestives post opératoires au CHU de Yopougon Abidjan/côte d'Ivoire. Mali Médical 2006 ; 21 : 12-15.
4. Hwang T L, Chen M F. Randomized trial of fibrin tissue glue for output entero cutaneous fistula .Br J surg 1996 ; 83 : 112.
5. Hyon S H, Martinez-Garbino J A, Bernati M L. Management of a high-output post operative entero cutaneous fistula with a vacuum sealing. Method and continuous enteral nutrition ASAIO J. 2000 ; 46 : 511-514.
6. Stainier A, Tombal B, Di Gregoria M, Van Cauwen berghe G, Querton M, Fosseprez P, Lorge F. Gangrène de Fournier sur escarre ischiatique : utilisation du pansement aspiratif et stratégie therapeutique. Progrès en urologie 2007 ; 17 : 1000- 1002.
7. Loygue J, Levy E, Parc R, Bloch P, Cugnenc Ph. Enterostomie de sauvetage ou pas d'anastomose dans un milieu septique. Lyon chir 1979 ; 75 217 - 220
8. Letoublon C, Cardin N, Arvieux C. La laparostomie par pansement pariétal aspiratif ou ‘‘Vacuum Pack''. Ann chir 2005 ; 130 : 587 - 589.
9. Ollat D, Tramond B, Nuzacci F, Barbier O, Marchaland J P, Versier G. Comment réaliser un pansement sous vide sans matériel spécifique. A propos de notre expérience sur 32 cas et revue de la littérature. e-mémoire de l'académie nationale de chirurgie 2002 ; 7 : 10-15.
10. Dieng M, N'diaye A, Ka O, Konaté I, Dia A, Touré CT. Aspects étiologiques et thérapeutiques des péritonites aigues généralisées d'origine digestive.Une série de 207 cas opérés en cinq ans. Mali Médical 2006 ;21:47-51.