SARAF

Bilan préopératoire systématique en chirurgie pédiatrique au CHU de Brazzaville

2014-06-28T08:58:00Z

Auteur correspondant : Norbert OBENDA. E-mail:norbertobenda chez gmail.com

Objectif : Evaluer l'intérêt et le coût du bilan préopératoire systématique en chirurgie pédiatrique du CHU de Brazzaville.
Matériel et méthodes : étude rétrospective, analytique sur 24 mois à partir des dossiers anesthésique et chirurgical des patients opérés en chirurgie pédiatrique du CHU de Brazzaville pour une chirurgie élective.
Résultats : 560 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 7,6 (extrêmes 1 et 15 ans) et le sexe ratio de 2,33. (7garcons/3filles). La drépanocytose était le seul antécédent retrouvé chez nos patients (2%).La classification ASA était 1 (90%) et 2 (10%). Il s'agissait d'une chirurgie mineure dans 80% des cas et une chirurgie hémorragique dans 20% des cas. Le groupage sanguin- rhésus et l'hémogramme n'étaient justifiés que dans 15% des cas. Il n'y a eu aucune anomalie des taux de prothrombine(TP) et temps de céphaline activé (TCA).Ce bilan systématique a coûté pour chaque patient la somme de onze mille francs (11.000 F) CFA. Nous n'avions noté ni complication ni incident en per et/ou en post opératoire. La technique anesthésique proposée n'a pas été modifiée par rapport aux résultats des examens paracliniques.
Conclusion : Le bilan préopératoire prescrit systématiquement avant la consultation préanesthésique en chirurgie pédiatrique ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à la modification de la technique anesthésique. Le changement d'attitude à obtenir après consensus avec l'équipe chirurgicale est nécessaire pour réduire le nombre d'examens paracliniques et ainsi réduire le coût de ces derniers (en faisant réaliser des économies à la population).
Mots clés : bilan préopératoire systématique, chirurgie pédiatrique, intérêt, coût.

Prise en charge en réanimation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (Brazzaville, Congo)

2013-04-28T10:10:01Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou-Guimbi Email mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Analyser la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente et en déterminer les facteurs de mauvais pronostic.
Patients et méthode : L'étude prospective portait sur des patients admis dans l'unité de réanimation polyvalente du centre hospitalier universitaire de Brazzaville pour un accident vasculaire cérébral hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale.
Résultats : Au total, 37 patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). Une prédominance masculine (n=23, soit 62,2% des cas) a été retrouvée. L'hypertension artérielle représentait le principal facteur de risque cardiovasculaire. Le score de Glasgow moyen à l'admission avoisinait 10, et la pression artérielle systolique moyenne de 204,0±32,7 mmHg. A la tomodensitométrie cérébrale, 18 (48,6%) patients présentaient un accident vasculaire cérébral hémorragique avec effraction dans le système ventriculaire ; l'effet de masse était présent chez 9 (24,3%) patients. Le mannitol était administré chez 8 (21,6%) patients, tandis que la ventilation artificielle sous sédation était pratiquée chez 6 patients (16,2%). Par ailleurs, 26 cas (64,8%) ont fait l'objet d'un traitement antihypertenseur. Le taux de mortalité initiale se chiffrait à 62,2%. Cependant, le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission constituait un facteur de mortalité (OR=0,03 ; p=0,00006 ; IC : 0,005-0,022).
Conclusion : L'accident vasculaire cérébral hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire hypertendu. Une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives et une réorganisation du système de soins sont les gages d'une réduction de la morbimortalité liée à l'accident vasculaire cérébral hémorragique.
Mots clés : accident vasculaire cérébral hémorragique, réanimation polyvalente, Brazzaville

Summary

Objectives : To analyze the hemorrhagic stroke management in a versatile resuscitation unit and to determine the factors of poor prognosis.
Patients and method : the prospective study focused on patients admitted to the resuscitation unit versatile of the University Hospital in Brazzaville for a hemorrhagic stroke, confirmed by a CT Brain Scan.
Results : total, 37 patients were included in the study. The average age was 53, 5±11, 5 years (extreme : 35-76 years). Predominantly male (n = 23, or 62.2% of cases) has been found. High blood pressure was the main factor of cardiovascular risk. The Glasgow score at admission was about 10, and systolic arterial pressure average of 204, 0±32, 7 mmHg. At brain CT scan, 18 (48.6%) patients had a stroke hemorrhagic with breaking into the ventricular system, mass effect was present in 9 (24.3%) patients. Mannitol was administered in 8 (21.6%) patients, while artificial ventilation under sedation was practised in 6 (16.2%) patients. Moreover, 26 (64.8%) cases have been the subject of antihypertensive treatment. The initial mortality rate stood at 62.2%. However, the Glasgow score less than or equal to 8 at admission was a factor in mortality (OR = 0. 03 ; p = 0. 00006) ; IC : 0, 005-0. 022).
Conclusion : Haemorrhagic stroke affects more fiftieth hypertensive adult human. Education of the population, an ergonomic active follow-up and a reorganization of the system of care are the hallmarks of a reduction of the morbidity and mortality related to hemorrhagic stroke.
Key words : hemorrhagic cerebral vascular accident, versatile resuscitation,
Brazzaville

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), seconde cause de mortalité dans le monde et principale cause de handicap chez l'adulte, représentent un problème de santé publique [1, 2]. Dans les pays développés, ils constituent la troisième cause de mortalité et la première cause de morbidité [3]. En ce qui concerne les pays en développement, la morbimortalité cardiovasculaire se caractérise par une augmentation de plus en plus marquée de cas, les 2/3 des décès liés à l'AVC se retrouvant dans cette même partie du monde [1, 2, 4].
Les AVC hémorragiques représentent 20% des AVC ; cependant, ils sont responsables de 30 à 50% de décès [5]. De plus, seuls 20% des patients sont indépendants à 6 mois [5]. Pour un grand nombre de pays en développement les possibilités diagnostiques (tomodensitométrie cérébrale, artériographie) et la prise en charge spécialisée restent limitées, voire inexistantes [6]. Le Congo Brazzaville ne reste pas en marge de ces observations. Ce fait justifie ce travail qui a pour but d'améliorer la prise en charge des patients admis pour AVC hémorragique dans le service de réanimation du CHUB. Les objectifs spécifiques sont au nombre de deux : analyser la prise en charge et l'évolution de l'AVC hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente ; identifier les facteurs pronostics y relatifs.

Patients et méthodes

Il s'agissat d'une étude prospective menée dans l'unité de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), du 1er janvier au 31 décembre 2010. L'étude concernait les patients admis pour un AVC hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale. Ont été exclus de cette étude, les patients présentant des hématomes cérébraux d'origine traumatique, les transformations hémorragiques des AVC ischémiques et les hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Après la confirmation du diagnostic, les patients étaient conditionnés. Les autres aspects de la prise en charge étaient fonction du tableau clinique : oxygénothérapie pouvant aller jusqu'à l'intubation trachéale selon l'état neurologique (score de Glasgow), administration du mannitol en présence d'un effet de masse ou en cas de suspicion d'un engagement cérébral. La prise en charge se faisait en concertation avec le neurologue, le neurochirurgien, le kinésithérapeute. La rééducation fonctionnelle était débutée dès stabilisation des constantes hémodynamiques des patients. A la sortie de la réanimation polyvalente, les patients étaient transférés au service de neurologie.
Les variables de l'étude sont : l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, la présentation clinique à l'admission en réanimation, les éléments tomodensitométriques de gravité, les traitements administrés, les complications, la durée d'hospitalisation et la mortalité.
Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Excel 2007, puis analysées par Epi-Info 3.3.2. Les tests du Chi carré et celui de Fisher exact ont été requis pour la comparaison des moyennes et de pourcentages. La méthode de la régression linéaire a permis d'identifier les facteurs de mauvais pronostic. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Caractéristiques démographiques

Parmi les 47 patients hospitalisés pour AVC, 37 (78,7%) étaient admis pour AVC hémorragique, dont 23 hommes (62,2%), soit un sex-ratio de 1,6 ; (p>0,05). L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). La figure 1 indique la répartition des patients par rapport au sexe et par tranche d'âge.

Figure 1 : Répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Parmi les antécédents cardiovasculaires, l'HTA (59,4% ; p<0,02) figurait au premier rang, suivie du diabète sucré et de l'obésité, avec une fréquence de 13,5% respectivement. La notion d'accident ischémique transitoire (5,4%), d'AVC constitué (5,4%) et de consommation du tabac (2,7%), étaient les autres antécédents présents. Le score de Glasgow moyen à l'admission se chiffrait à 10 (extrêmes : 3-15). Les moyennes des constantes hémodynamiques enregistrées à l'admission des patients s'évaluaient à 204±32,7 mmHg (extrêmes : 150-270 mmHg) pour la pression artérielle systolique (PAS), pour une pression artérielle diastolique (PAD) de 119,2±19,0 mmHg (extrêmes : 80-160 mmHg). Au plan tomodensitométrique, 18 (48,6%) patients présentaient un AVC hémorragique avec effraction ventriculaire. L'effet de masse, quant à lui, était présent chez 9 (24,3%) patients.

Aspects thérapeutiques

L'osmothérapie par mannitol à 10% (la seule présentation disponible dans notre environnement) a été administrée chez 8 (21,6%) patients. Pour ce qui est de la ventilation mécanique avec intubation trachéale et sédation, elle concernait 6 (16,2%) patients. De plus, le traitement antihypertenseur était institué chez 26 patients (70,3%) et consistait en l'administration de nicardipine à la seringue auto-pulsée.

Aspects évolutifs

Les complications relevées lors du séjour en réanimation étaient dominées par l'infection (6 cas, soit 43%). Il s'agissait : de l'infection des voies veineuses périphériques (4 cas, soit 28,5%), de la pneumopathie nosocomiale, et l'infection urinaire (1 cas chacun). Les troubles végétatifs à type d'hyperthermie (5 cas, soit 36%), occupaient le deuxième rang. Les autres complications notées se résumaient à l'hémorragie digestive haute (1 cas), à la thrombose veineuse des membres inférieurs (1 cas) et au diabète sucré de novo (1 cas).
Le taux de survie à la phase précoce d'hospitalisation en réanimation était de 37,8%, dont 5 (13,5%) évacuations sanitaires (France, Maroc) et 10 (27,0%) patients transférés au service de neurologie. La mortalité globale était évaluée à 62,2%. Le coma, l'inondation ventriculaire et la ventilation mécanique étaient significativement présents chez les patients décédés (tableau I).

Tableau I : comparaison entre les patients décédés et les survivants.

Le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission influençait de façon significative la mortalité (tableau II).

Tableau II : résultats de l'analyse desfacteurs associés à la mortalité

L'ajustement par la méthode de la régression linéaire montrait que l'âge, le sexe, la pression artérielle systolique à l'entrée, la présence d'un effet de masse et l'inondation ventriculaire interféraient sur l'effet du score de Glasgow sur la mortalité (tableau III).

Tableau III : analyse par régression linéaire des facteursinfluençant l'effet du score de Glasgow sur la mortalité

La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 7,3±5,7 jours (extrêmes : 1-27 jours). Elle était plus élevée pour les patients ayant un score de Glasgow≥ 9 (6,1 vs 8,2 ; p=0,03).

Discussion

La confirmation tomodensitométrique préalable, indispensable à l'inclusion des patients dans notre série, semble une attitude rigoureuse car l'on ne saurait parler d'AVC hémorragique sans imagerie. Cependant, cette approche comporte des inconvénients qui constituent des biais de recrutement dans notre méthodologie. En effet, l'examen tomodensitométrique n'est pas disponible 24h/24 dans notre hôpital ; et il faut au préalable faire face au coût onéreux de l'examen, 80.000 Fcfa (environ 123 euros), source d'accessibilité difficile de l'examen. Ces dispositions font que certains patients très graves ayant une histoire et un examen cliniques qui plaident en faveur d'un AVC décèdent avant même que la TDM cérébrale ait été réalisée. Toutefois, ces facteurs, bien qu'affectant sur la taille de notre échantillon, ne sauraient ôter à ce travail toute sa puissance scientifique.
Les patients de notre série sont des adultes d'âge moyen 53,5 ans. Cette observation rejoint celle d'autres auteurs [6-9] en Afrique sub-saharienne et de certains pays d'Amérique latine (tableau IV).

Tableau IV : Etudes comparées portant sur l'AVC hémorragique

En revanche, dans les pays industrialisés l'AVC hémorragique survient chez le sujet âgé [10-12], comme le rapportent également les données du tableau IV. Cette disparité serait liée aux mauvaises conditions socio-économiques et aux insuffisances en qualité de soins fréquemment rencontrées dans les pays d'Afrique noire subsaharienne. La prédominance masculine rapportée dans notre étude est constamment retrouvée dans la littérature. Plus que le mode de recrutement des patients, l'environnement professionnel caractérisé par le stress, semble jouer un rôle majeur dans la redistribution par rapport au sexe des patients dans notre travail. En effet, nos patients, encore en activité professionnelle, sont généralement sans suivi ergonomique. Quant aux antécédents cardiovasculaires, ils sont dominés par l'HTA (59,4% ; p<0,02). La prépondérance de l'HTA comme principal facteur de risque chez des patients présentant des complications cardiovasculaires constitue une évidence [9-11, 13-15]. Wolfe et al [16], dans une étude comparant les noirs des caraïbes et les blancs du sud de Londres, estiment que les facteurs de risque cardiovasculaire dépendent de l'environnement géographique. Selon ces auteurs, les facteurs environnementaux influeraient sur la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et l'incidence des AVC dans les populations immigrées.
S'agissant des paramètres cliniques à l'admission et des données tomodensitométriques (tableau I), le score de Glasgow moyen des patients était de 10,0±4,1, dont 15 (40,5%) d'entre eux admis avec un score de Glasgow ≤ 8. L'étude de Benois et al [6] à
Djibouti rapporte un score de Glasgow moyen à l'entrée, voisin du nôtre : 9, avec des extrêmes de 3 à 14. Par contre, Lee et al [11] dans une étude nationale multicentrique réalisée en Corée du sud évaluent à 19,7% le taux de patients dont le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8,4 à l'entrée. Par ailleurs, Weir et al [17] estiment que le score de Glasgow pour l'évaluation du coma, après un AVC, constitue une bonne valeur prédictive et est un instrument fiable de suivi des AVC comateux. Dans le même sens, Wijdicks et Scott [18], Leys et al [19], estiment que le coma représente souvent un mode de révélation des AVC et un indicateur précoce du décès.
Nos données ressortent également que six (16,2%) patients étaient intubés, puis ventilés mécaniquement sous sédation. Benois et al [6], dans une série de 18 patients, rapportent que 10 (55%) d'entre eux étaient intubés et ventilés artificiellement, la durée moyenne de ventilation avoisinant 7,5 jours (extrêmes : 1-23 jours). En revanche, dans le travail de Sene Diouf et al [7] à Dakar, portant sur des AVC comateux hospitalisés dans une unité de neuroréanimation, aucun patient n'était intubé pour des raisons techniques. En effet, la mise en oeuvre de la ventilation artificielle avec intubation et sédation reste encore délicate dans la plupart des pays d'Afrique noire subsaharienne. Les facteurs explicatifs en seraient les contraintes techniques liées à ce traitement (disponibilité de respirateurs de réanimation, approvisionnement continu en oxygène des unités de réanimation), la gravité excessive des patients avec pour corollaire une ventilation artificielle de longue durée. D'ailleurs, 9 (60%) patients parmi les comateux de notre série n'étaient pas intubés pour des raisons similaires.
La PAS moyenne à l'admission était de 204,0±32,4 mmHg et 119,0±9,0 mmHg pour la PAD. Lee et al [11] rapportent des chiffres tensionnels de 170,7±34,2 mmHg pour la PAS et 99,5±20,0 pour la PAD. Pour Sene Diouf et al [7] par contre, la PAS à l'admission était de 166,2±4 mmHg, alors que la PAD était de 95,2±2 mmHg. Toutes ces observations montrent que la réponse hypertensive après un AVC est un facteur prédictif indépendant du devenir des patients. Il en découle que dans l'AVC hémorragique, la probabilité de décès, de handicap permanent ou les deux associés augmente avec le niveau de la PAS et de la PAD à l'admission [20]. L'osmothérapie par mannitol à 10%, seule molécule utilisée dans notre service, intéressait 8 (21,6%) patients graves Ceux-ci se particularisaient cliniquement par un coma avec une mydriase unilatérale, et/ou un effet de masse à la TDM cérébrale, signes d'une hypertension intracrânienne menaçante. Bereczki et al [21] en Hongrie, étudiant l'utilisation du mannitol à la phase aiguë d'un AVC ischémique n'ont pas d'ailleurs établi la supériorité de ce traitement par rapport au groupe contrôle. Le traitement de l'HTA, administré chez 26 (70,3%) patients, était à base de nicardipine à la seringue électrique en première intention, pour permettre une adaptation précise des doses aux chiffres tensionnels.
En ce qui a trait aux complications liées à la phase aiguë d'hospitalisation en réanimation, elles étaient dominées par l'infection (43%) et l'hyperthermie (36%). Pour Benois et al [6], les principales complications évolutives étaient non seulement infectieuses, mais aussi pulmonaires. Par contre, Sene Diouf et al [7] rapportent l'hyperthermie et le syndrome de bas débit cardiaque comme principales complications chez des patients comateux présentant un AVC. La mortalité au service de réanimation polyvalente s'élevait à 62,2%. Cette mortalité semble élevée dans notre série, comparée aux taux rapportés par Benois et al [6] à Djibouti (33%) et Navarette et al (37%) dans les pays du sud de l'Union Européenne [22]. Les biais de recrutement, les politiques de prise en charge des AVC au niveau des différents pays et l'équipement des unités de réanimation pourraient expliquer ces disparités observées autour des taux de mortalité. Enfin, le taux de survie à 8 jours, pour une durée du séjour en réanimation de 7 jours, est de 37,8% dans notre étude, superposable à celle retrouvée par plusieurs auteurs [6, 23].

Conclusion

L'AVC hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire dans notre série ; et l'HTA représente le principal facteur de risque cardiovasculaire. La mortalité reste encore élevée, alors que la morbidité est dominée par l'infection intrahospitalière. En somme, une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives, une réorganisation du système de soins avec un accent particulier sur la prévention de l'infection nosocomiale et sur la prise en charge des urgences, la création d'une unité de neuroréanimation sont les gages de la réduction de la morbimortalité des patients admis pour AVC hémorragique en unité de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville.

Références

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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Morbidité et mortalité maternelle en période gravido-puerpérale dans un service de réanimation polyvalente

2012-07-01T16:59:00Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou Guimbi

Résumé

Objectif : Rapporter la morbidité et la mortalité de la femme gravido-puerpérale dans une unité de réanimation polyvalente.
Matériel et méthodes : Une étude prospective a été menée dans la période du 1er janvier au 30 juin 2011 sur toutes les femmes gravido-puerpérales admises en réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Elle a requis l'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé des patientes et/ou de leur entourage.
Résultats : Au total, 50 patientes d'âge moyen 27,0±7,1 ans ont été incluses dans l'étude. La parité moyenne était de 2,4 naissances. L'indice de gravité simplifié II (IGS II) était estimé à 25,1±15,8, et la mortalité prédite évaluée à 13,1%. La pré-éclampsie compliquée et les syndromes hémorragiques représentaient les principaux motifs d'admission en réanimation, respectivement60et 20%. Le taux de césarienne se chiffrait à 46%, alors que la transfusion sanguine était retrouvée chez 28% des patientes. La durée moyenne de séjour avoisinait 5 jours, et le score oméga moyen était de 28,0±13,8. Le taux de mortalité maternelle réel était de 20%.
Conclusion : La morbimortalité de la femme gravido-puerpérale est encore élevée à Brazzaville. Une réorientation des politiques en terme de prise en charge de la femme depuis la période gestationnelle jusqu'au postpartum s'avère indispensable, pour une réduction de cette morbimortalité.
Mots clés : Morbidité, mortalité, état gravido-puerpéral, réanimation polyvalente

Summary

Objective : To report morbidity and mortality of obstetric patients in intensive care unit.
Materials and methods : A prospective study was conducted in the period 1est January to 30Jun2011 on all obstetric patients admitted to intensive care unit at University hospital of Brazzaville. All patients and parents gave informed consent and Brazzaville committee approved data collection.
Results : 50 patients of mean age 27.0±7.1 years were included in the study. The mean parity was 2.4 births. Simplified Acute Physiology Score II was estimated at 25.1±15.8 and the predicted mortality was estimated at 13.1%. Sever preeclampsia and hemorrhagic syndroms were the main causes for ICU admission : 60% and 20% respectively. Caesareanemergency rate's amounted to 46%. Blood transfusion was performed in 28% of cases. The average length of stay was about five days, and the omega score averaged 28.0 ± 13.8. Maternal mortality rate was 20%.
Conclusion : morbidity and mortality of obstetric patients is still high in Brazzaville. New practices about obstetric patients are necessary to reduce morbidity and mortality.
Keyswords : Morbidity, mortality, obstetric patients, intensive care unit

Introduction

La mortalité de la femme gravido-puerpérale a fait l'objet de plusieurs études dans les pays développés [1,2] et en développement [3-4]. Dans les pays développés cette mortalité est faible, grâce aux politiques sanitaires menées dans ces pays. En effet, celles-ci mettent un accent particulier sur la situation de la femme gravido-puerpérale, permettant ainsi un recul significatif de la morbidité et de la mortalité de ce groupe de patients [5]. En revanche, dans les pays en développement la situation demeure préoccupante ; la morbidité et la mortalité en période gravido-puerpérale y sont encore élevées [3-6]. Les retards enregistrés dans la mise en oeuvre des politiques de prise en charge de ces patientes dans cette partie du monde expliqueraient cette situation. Les études du séjour en réanimation de ces patientes confortent ces réalités : en effet, la plupart d'entre elles sont particulièrement graves [1, 4, 6]. Au Congo (Brazzaville), le taux de mortalité maternelle encore élevé est évalué à 781 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [7]. Aucune étude sur la morbi-mortalité de la femme gravido-puerpérale n'a, à notre connaissance, encore été entreprise en milieu de réanimation ; ceci justifie le présent travail dont le but est de contribuer à atténuer la morbi-mortalité de la femme en période gravido-puerpérale. L'analyse des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patientes admises dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville a servi de base de travail.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude prospective réalisée dans le service de réanimation polyvalente du CHUB entre le 1er janvier et le 30 juin 2011. L'étude portait sur toutes les femmes en état gravido-puerpéral admises dans le service. L'accord du comité d'éthique et le consentement éclairé de la patiente et/ou de son entourage proche ont été requis. La définition de l'état gravido-puerpéral, diagnostiqué par un médecin gynéco-obstétricien était celle de l'Inserm : il s'agit de toute femme enceinte ou se situant dans les 42 jours du post-partum, quels que soient le terme de la grossesse et le type du post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médicale de grossesse) [8]. Les variables étudiées étaient l'âge, la parité, le moment de survenue de complications par rapport au terme de la grossesse, la gravité à l'admission, le mode d'accouchement, le taux de transfusion sanguine, la pratique de la ventilation mécanique, la charge de travail induite, la cause d'admission en réanimation, la durée du séjour, et la mortalité maternelle.
L'Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) est un score généraliste d'évaluation de la gravité des patients pendant les 24 premières heures de leur séjour en réanimation. Il existe une corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière. Le système comporte dix-sept paramètres dont la valeur pondérale oscille entre 1 et 26 [9]. La classification ASA (American Society of Anesthesiologists) évalue le risque anesthésique périopératoire. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, puis qu'il évolue graduellement jusqu'à la classe ASA 6 [10, 11]
Les données ont été saisies par Excel puis analysées par Epi-Info version 3.5.2. Les statistiques descriptives ont été utilisées pour la description des tendances de dispersion. Le test du Chi2 a été utilisé dans la comparaison des moyennes et le test S de Sokal a été requis pour la comparaison des pourcentages. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Pendant la période d'étude, 154 patientes dont 50 (20,2%) en état gravido-puerpéral ont été admises en réanimation. L'âge moyen avec des extrêmes : 16 - 42 ans, la parité, le moment de la grossesse, la gravité figure au tableau I.

Tableau I

Caractéristiques démographiques et gravité des patientes à l'admission

La pré éclampsie sévère et l'éclampsie constituaient les principales causes d'admission en réanimation, avec 33 cas (66% ; p<0,02) (figure 1).

Figure 1

causes d'admission en réanimation

Par ailleurs, 21 femmes (42%) ont bénéficié d'une césarienne sur les 26 patientes admises pour une chirurgie obstétricale. Concernant la classification ASA, 21 de ces patientes (80,8% ; p<0,001) étaient de classe ASA 3, contre 3 (11,5%) et 2 (7,7%) respectivement pour ASA 4 et ASA 2. La transfusion de culot érythrocytaire a concerné 14 (28%) patientes, alors que 3 (6%) cas de transfusion de plasma frais congelé ont été relevés. L'évaluation de l'état neurologique par le score de Glasgow rapportait 7 (14%) patientes de score inférieur à 8. Parmi ces patientes en défaillance neurologique, 3 (6%) étaient intubées, ventilées et sédatées. Les traitements anti-HTA et antibiotique, prescrits respectivement à 24 (48%) et 23 (46%) patientes, représentaient les principales thérapeutiques administrées. La charge de travail évaluée par le score Omega, se chiffrait à 28,0±13,8 (extrêmes : 11 - 65). La durée d'hospitalisation moyenne avoisinait 5,0±3,4 jours (extrêmes : 1 - 15 jours).

Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%, supérieur à celui prédit par l'indice de gravité simplifié II (13,1%). Les caractéristiques des patientes décédées sont présentées au tableau II.

Tableau II

Caractéristiques des patientes décédées

Chez les patientes décédées, le score de Glasgow à l'admission était significativement plus bas alors que l'indice de gravité simplifié était plus élevé (tableau III).

Tableau III

Analyse uni-variée des caractéristiques de la population

Discussion
Les complications graves de la période gravidopuerpérale concernent la femme d'âge moyen de 27,0±7,1 ans dans notre service. Ce résultat est identique à celui rapporté au CHU de Besançon [12] ; néanmoins, il reste supérieur à celui des patientes étudiées au Burkina Faso [4], d'âge moyen de 24 ans. Les réalités culturelles en Afrique de l'Ouest, marquées par un accès plus rapide au foyer conjugal seraient le fondement de ce constat. Les transferts en réanimation portaient sur des femmes majoritairement primipares (42%) et paucipares (36%), ayant débuté les symptômes au troisième trimestre de la grossesse (62%), ou dans le post-partum (30%). Au Burkina Faso, le nombre de patientes admises en réanimation était évalué à 17 (20,7%), et à 53 (66,3%), respectivement dans le pré et dans le post-partum [4]. Pour Koeberlé et al [12], les primipares représentent 54% des admissions en état gravido-puerpéral, et l'hospitalisation en post-partum concerne 29 (63% ; p<0,002) patientes. Le suivi de la femme enceinte et les motifs de transfert en réanimation seraient les facteurs influençant la répartition des patientes entre la période du pré-partum et celle du post-partum. Quand le suivi a été rigoureux, les événements morbides surviennent de façon élective dans le post-partum. La prépondérance des patientes du pré-partum pouvant impliquer un suivi moins bon de la grossesse. La primiparité est un facteur de risque de la pré-éclampsie/éclampsie, motif de transfert dominant dans notre série et expliquerait la proportion élevée des patientes primipares. Les patientes étaient graves à l'admission, comme l'indique le score IGS II moyen, 25,1±15,8. Cette moyenne est de 8±6 au service de réanimation du CHU de Besançon [9]. Girard et al [1] en France révèlent un score de gravité IGS de 2,1 chez 102 femmes admises en réanimation en état gravido-puerpéral. La structure pyramidale du système de santé du Congo, la politique de prise en charge des coûts de soins par l'entourage et l'absence d'équipe multidisciplinaire lors de la prise des décisions seraient les facteurs incriminés dans la gravité constatée chez nos patientes à l'admission. Les principales causes de transfert en réanimation étaient l'association prééclampsie sévère/éclampsie, avec un total de 33 cas (66% ; p<0,02). Pour Dao et al [4], l'état de choc est le premier motif de transfert en réanimation ; alors que la toxémie gravidique figure au premier rang pour d'autres [12]. Le taux de césarienne, 42% dans notre série, était proche de celui enregistré à Besançon [12], 45,6%. Dans l'étude sénégalaise [6], sur une série de 28 cas d'éclampsie grave admis en réanimation et ayant amorcé majoritairement les symptômes en prépartum, la césarienne n'est pratiquée que dans 21,4% des cas. L'évolution des pratiques chirurgicales contribuant à l'atteinte des objectifs du millénaire du développement 4 et 5 ainsi que la dédramatisation progressive de la césarienne dans la société pourraient expliquer le taux élevé dans notre étude comparé à celui de l'étude sénégalaise. Ensuite, cette intervention réalisée très souvent en urgence pour sauvetage maternel et/ou foetal est un maillon très important de la prise en charge de la femme en état gravidopuerpéral. En effet, il a été démontré que l'évacuation rapide de l'utérus diminue significativement la mortalité maternelle et infantile chez des femmes ayant présenté une éclampsie [13].De plus, dans notre étude 26 (52%) patientes étaient opérées en urgence, dont 21 (80,8%) cas de césarienne. Ces interventions étaient pratiquées chez des patientes graves et au risque périopératoire élevé. Les patientes étaient respectivement ASA 3 (21 cas, soit 80,8%), ASA 4 (3 cas, soit11,5%) et ASA 2 (2 cas, soit 7,7%). Ces résultats sont à l'opposé de ceux de Koeberlé et al [12] pour lesquels l'essentiel des patientes sont ASA 1 (85% ; p<0,001). La maîtrise des politiques de périnatalité conduisant à un suivi rigoureux de la femme enceinte expliquerait le faible risque périopératoire des patientes Françaises. Par ailleurs, sept (14%) patientes étaient admises avec un score de Glasgow inférieur à 8. Le taux de ventilation mécanique se chiffrait à 6%. Ce taux est de 10,8% en France pour une gravité moindre [1]. Le sous-équipement du service serait à la base de ce taux bas contrastant avec une gravité des patientes. Les traitements anti-HTA (48%) et l'antibiothérapie (46%) étaient les principaux traitements prescrits dans notre série. Au CHU de Besançon l'antibiothérapie représente 28% des traitements et occupe le deuxième rang [12]. Notons en outre que 28% des patientes ont bénéficié de la transfusion homologue de culot érythrocytaire et 6% du plasma frais congelé. La transfusion de culot érythrocytaire concerne 43% des patientes gravidopuerpérales à Besançon. Ces taux élevés soulignent la part importante des syndromes hémorragiques dans les différentes séries. La durée moyenne d'hospitalisation était de 5,0±3,4 jours ; comparable à celle retrouvée à Besançon [12] : 5 jours. Cependant, l'étude réalisée en Lorraine rapporte une durée du séjour en réanimation inférieure, 2,6 jours chez des patientes gravidopuerpérales peu graves admises en réanimation. La charge de travail, évaluée par le score omega avec une moyenne de 28,0±13,8, n'est pas abordée dans les travaux recensés. Le taux de mortalité maternelle s'élevait à 20%. Cette mortalité est nettement supérieure à celle de Koeberlé et al [12] qui l'évaluent à 4% sur 10 ans chez des patientes gravidopuerpérales ayant séjourné en réanimation. Ce taux est en revanche inférieur aux 60% rapportés au Burkina Faso [4]. La qualité du suivi de la grossesse, les soins pré-hospitaliers et intra-hospitaliers d'urgence administrés à la femme gravidopueroérale seraient les facteurs déterminants de la mortalité. En outre, les patientes décédées dans notre étude étaient significativement plus graves que les survivantes (tableau IV). L'état de choc et la défaillance multiviscérale étaient les principaux motifs de décès des patientes dans notre série. Par contre, l'anémie sévère et la détresse respiratoire sont les principaux facteurs de risque de mortalité au Burkina Faso [4].

Conclusion

La morbi-mortalité de la femme en état gravidopuerpéral demeure une préoccupation majeure en milieu de réanimation au CHU de Brazzaville. La prééclampsie sévère et l'éclampsie grave, les syndromes hémorragiques et l'infection sont les principales causes de morbidité retrouvées. Les causes de mortalité sontdominées par les états de choc et le syndrome de défaillance multiviscérale. Des actions aussi bien au niveau des centres périphériques qu'au niveau central sont à entreprendre en vue de la réduction de cette mortalité

Références

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2. Schuitemaker N, Van Roosmalen J, Dekker G, Van Dongen P, Van Geijn, Bennebroek Gravenhorst J. Underreporting of maternal mortality in the Netherlands. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 78-82.
3. Randriambelomanana JA, Botolahy ZA, Rakotoarivony ST, Herinirina SAE, Rasataharifetra H, Ratsivalaka R. Les hystérectomies obstétricales réalisées au service de maternité du CHU de Toamasina Madagascar. Rev Anesth Reanim Med Urg 2011 ; 3 :8-11.
4. Dao B, Rouamba A, Ouédraogo D, Kambou T, Bazié AJ. Transfert de patientes en état gravido-puerpéral en réanimation : à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynecol Obstet Fertilité 2003 ; 31 : 123-126.
5. Haut Comité de la Santé Publique. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Rennes, ENSP editions, 1994, 255p.
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8. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G. Facteurs évitables de la mortalité maternelle, résultats de l'enquête Inserm. Mises à jour en gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 327-349.
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10. Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103.
11. Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12p.
12. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A,
Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 445-451.
13. Mellier G, Miellet C, Griot JP, Perrot D. L'éclampsie : analyse d'une série de 18 observations. Conduite à tenir devant une crise grave. Rev Fr Gynecol Obstet 1984 ; 79 :271-276.

Prescription du bilan pré opératoire systématique : intérêt en chirurgie digestive

2012-01-13T18:45:00Z

Résumé

Objectif : évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive

Matériel et méthodes : étude rétrospective, analytique sur 18 mois à partir des dossiers anesthésique et chirurgical des patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée.

Résultats : 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (Extrêmes 15 et 77ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients (4,2%). Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante (44,2) ; elle était hémorragique dans 20% des cas. L'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; le taux de céphaline activé (TCA) et le taux de prothrombine (TP) dans 2,6% des cas. Les examens biochimiques (créatininémie, glycémie, transaminases) étaient justifiés dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas ; les résultats pathologiques ont concerné la radiographie thoracique dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans sept cas. Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'avait été envisagée quel que soit les résultats.

Conclusion Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies

Mots Clés : bilan pré opératoire, chirurgie viscérale, intérêt

Summary

Objective : To evaluate the usefulness of routine pre-operative assessment in digestive surgery

Methods : We conducted a retrospective study at the University Hospital of Brazzaville, Congo. Anesthetic and surgical records of patients admitted during the past 18 months for planned digestive surgery were reviewed.
Results : A total of 120 records were compiled. The mean age of patients was 42.5 ± 17.03 (Range : 15 to 77 years old) and sex ratio of 1.06. 4.2% of the patients had history of high blood pressure. ASA classes 1 and 2 accounted for 70.8 and 26.7%, respectively. The percentage of minor and major surgery was 44.2% and 32.5%. Hemorrhagic surgery was done in 20% of the patients. Blood count was abnormal in 17.4% of the cases ; the rate of kaolin partial thromboplastin and Prothrombin Time (PT) also abnormal in 2.6% of the cases. Biochemical parameters were indicated in 20 cases (16.8%). The morphological examinations were warranted in 30.3% of the cases. Chest radiography and electrocardiogram were abnormal in five and seven cases, respectively. No complications were noted during and after the surgery which did not require a change in anesthetic technique.

Conclusion : The pre-operative assessment routinely prescribed before the anesthesia consultation in digestive surgery does not detect any major issues leading to a change in anesthetic technique. Local consensus is needed to reduce the number of additional laboratory tests and radiographies and thus save patients' money.

Keywords : preoperative assessment, visceral surgery, value.

Auteur correspondant : Docteur G. F. OTIOBANDA. E-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

Introduction :

La prescription du bilan pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique. Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de diminuer la morbidité péri opératoire, soit en permettant d'optimiser l'état de santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post opératoire [1]. Ils sont orientés en fonction des antécédents du patient, de l'examen clinique et du type de chirurgie comme l'ont rappelé les experts ayant participé aux recommandations sur la prescription des examens pré opératoires validées par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en Décembre 1998 [2]. Dans de nombreux pays ces recommandations de l'ANAES sont appliquées sans entrave par des médecins anesthésistes réanimateurs. Dans notre pays la prescription de ces examens a longtemps été l'initiative du chirurgien. C'est dans ce contexte que nous nous sommes proposés de réaliser cette étude avec comme objectif d'évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive.

Matériel et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective, analytique sur 18 mois. Tous les patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée étaient inclus. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire, les dossiers anesthésique et chirurgical du patient. Les critères de non inclusion ont été la chirurgie digestive en urgence et la chirurgie sous anesthésie locale. Les paramètres étudiés étaient les suivants :
– les données épidémiologiques : l'âge, le sexe
– les antécédents du patient et l'examen clinique ;
– les données chirurgicales : la nature de la chirurgie ;
– les données anesthésiques : la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), les complications per et post opératoires ;
– les examens demandés : hématologiques, biochimiques et morphologiques. Le coût moyen de ce bilan.

La saisie des données a été faite sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats :

Au total 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (extrêmes 15 et 77 ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients avec cinq cas (4,2%) et l'examen clinique était sans particularité chez tous les patients. Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante avec respectivement 44,2 ; elle était hémorragique dans 20% des cas. Le tableau I montre la répartition des patients selon la classification ASA.

Tableau 1

répartition des patients selon la classification ASA

La classification des patients selon l'ampleur et la nature de la chirurgie sont représenté par les tableaux II et III.

Tableau 2

classification des patients selon l'ampleur de la chirurgie

Tableau 3

examens de l'hémostase demandés

Parmi les examens hématologiques, l'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; les anomalies ont intéressé le taux d'hémoglobine avec une anémie modérée dans 4,5%. Le temps de céphaline activé (TCA) était pathologique dans 2,6% des cas de même que le taux de prothrombine (TP). Chaque fois qu'un examen était pathologique, l'analyse était refait et son implication sur la conduite anesthésique recherchée.

Le tableau IV montre les différents examens hématologiques demandés avec les résultats pathologiques

Tableau 4

examens de l'hémostase demandés

Pour les examens biochimiques il s'est agi de la créatininémie avec 104 cas (86,7%), la glycémie avec 103 cas (85,5%) et les transaminases 7 cas (5,8%). Ils étaient tous normaux et n'étaient justifiés que dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques ont concernés la radiographie du thorax dans 46 cas (38,3 %), pathologiques dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans 36 cas (30%), pathologiques dans sept cas ; ces examens étaient justifiés dans 30,3% des cas.

Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'a été observé quel que soit le résultat des examens complémentaires. Le coût moyen du bilan s'élevait à 20 500 FCFA.

Discussion :

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la prescription systématique du bilan pré opératoire en chirurgie digestive afin de permettre le changement de comportement concernant la prescription du bilan pré opératoire.

Le jeune âge de nos patients est le reflet de la population générale [3]. La prédominance des classes ASA 1 et 2, se justifie sûrement par l'âge de nos patients. En effet, plus les patients sont jeunes moins ils présentent des pathologies prises en compte pour la classification ASA.

Le bilan de l'hémostase n'a pas montré des anomalies significatives, seulement une anémie modérée dans 17,4% des cas sans incidence sur la modification de la technique anesthésique. En effet ce bilan est demandé de façon systématique en vue d'une couverture médico-légale et non par rapport aux recommandations en vigueur. Cette attitude a été mise en cause au vue d'une littérature déjà abondante et souvent précise [5]. Ce bilan doit bien entendu répondre à des buts précis qui peuvent être regroupés en trois à savoir : évaluer un éventuel risque hémorragique, évaluer un éventuel risque thrombotique, s'assurer qu'il n'existe pas d'anomalie préexistante avant la mise en place d'un traitement anticoagulant [6]. Bernard, en France a constaté que 60% des bilans de l'hémostase ne sont pas conformes au référentiel local [4]. Les examens biochimiques ont été prescrits à 86,7% pour la créatininémie, 85,5% pour la glycémie et à 5,8% pour les transaminases. Ils se sont tous révélés normaux, alors qu'ils n'étaient justifiés que dans 16,8% des cas. Ces examens occasionnent des dépenses supplémentaires et parfois même contribuentà retarderla prise en charge des patients pour deux raisons : d'une part à cause des difficultés financières, les patients doivent attendre longtemps pour faire face à ces examens et, d'autre part, chaque fois qu'un examen est pathologique, un contrôle systématique est demandé. Lokossou à Cotonou a retrouvé un taux de 61,3% pour la glycémie chez des patients ASA1 [7]. Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas et étaient pathologiques dans cinq cas pour laradiographie du thorax et sept cas pour l'électrocardiogramme. Une méta-analyse réalisée en 1997 [8] rappelait que seulement 2 % des radiographies pulmonaires réalisées conduisent à une modification de prise en charge du patient ; cela au prix d'un coût et d'un désagrément importants. La réalisation d'une radiographie comme examen de référence en cas de complication postopératoire serait utile chez seulement 9 % des patients [8]. Ces examens complémentaires étaient loin d'être en conformité avec les impératifs du bilan pré opératoire. Bernard en France trouve une conformité de ces examens par rapport aux recommandations en vigueur [4]. Au regard de tout ce qui précède, un examen biologique pathologique n'est pas nécessairementbénéfique pour le patient en raison des faux-positifs ou des résultats à la limite de la positivité et sans conséquence clinique. L'exploration qui en découle retarde la chirurgie, et surtout augmente les risques pour le patient quand d'autres examens sont réalisés et d'autres décisions sont prises à partir de résultats à la limite de la positivité. On sait par ailleurs que la plupart des résultats anormaux peuvent être prédits après un interrogatoire et un examen clinique soigneux chez le patient adulte. Si l'on prend comme exemple, l'hémostase, un bilan biologique normal n'élimine pas totalement une coagulopathie.Pour le prescripteur, d'une façon générale, les examens paracliniques préopératoires ne peuvent se substituer, même partiellement, à une analyse rigoureuse des antécédents, de l'anamnèse et un examen clinique complet. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Enfin, sur le plan juridique, en cas d'accident, le fait d'avoir prescrit un examen complémentaire systématique, fut-il même exigé par un texte réglementaire, ne pourrait écarter à lui seul la responsabilité d'un médecin, puisque c'est l'ensemble des éléments impliqués qui est examiné par les juges. Le recours à l'examen systématique ne constitue pour les médecins qu'une protection illusoire. Quant aux recommandations pour la pratique clinique, elles n'ont pas pour objet de rassurer les médecins en les garantissant contre un éventuel procès, mais d'assurer aux patients la meilleure sécurité possible [8]. De plus, prescrire un examen impose de connaître son résultat avant l'anesthésie. Or, il a été montré dans plusieurs études que 20 à 30 % des examens prescrits ne sont pas lus par les prescripteurs, même dans une structure avec alerte informatisée en cas de résultat anormal [9]. Le risque médicojudiciaire, souvent invoqué en faveur d'une prescription large d'examens préopératoires, se trouve renforcé si les résultats n'ont pas été vus.Pour la société, l'ensemble des prescriptions par excès à un coût que l'on ne peut absolument pas ignorer. Bien que le coût moyen du bilan par patient est inférieur à celui des autres auteurs [4,7].

Conclusion

Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Il contribue au retard de prise en charge des patients et à l'augmentation des dépenses. Nous pensons qu'un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies.

Références

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Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Les examens préopératoires systématiques, 1998.
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Lokossou T, Kaba A, Chobli M. Les examens complémentaires préopératoires au centre national hospitalier de cotonou, RAMUR, Tome XIV, N°4,2010
Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing : a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997 ;1 (i–iv):1–62.
Thouvenin D. La responsabilité médicale. Paris : Flammarion, médecine et sciences ; 1995

Pratique anesthésique au cours des urgences chirurgicales au CHU de Brazzaville, Congo

2011-10-05T13:53:39Z

Correspondant : mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé
Objectif : étudier la pratique anesthésique au cours des urgences et son impact sur la mortalité per opératoire

Patients et méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective menée sur deux ans, au service d'anesthésie-réanimation du CHU de Brazzaville. Les patients étaient des adultes admis pour une urgence chirurgicale, à l'exclusion des urgences obstétricales.

Résultats : Au total, 550 patients ont été opérés. L'âge moyen était de 38 15,8 ans (extrêmes : 16 et 91 ans), avec un sex-ratio de 1,9. L'HTA et le diabète sucré étaient les facteurs de risque cardiovasculaire les plus retrouvés, respectivement 7,5% et 2,7%. Les classes ASA I et II regroupaient 541 patients (98%). L'anesthésie générale a été utilisée chez 428 patients (78%), et l'ALR chez 57 patients (10%). Les chirurgies digestive et orthopédique étaient prépondérantes, avec une fréquence de 65% (p<0,05), suivie de la chirurgie traumatologique et orthopédique (29% des cas). Près de la moitié des interventions se déroulaient la journée. Le taux de transfusion sanguine était de 10,2%. La mortalité peropératoire était estimée à 1,1%.

Conclusion : La formation continue du personnel, l'éducation de la population et la création des mutuelles de santé s'avèrent nécessaires pour réduire la morbi-mortalité en situation d'urgence dans notre contexte.

Mots clés : Anesthésie, Urgence, Brazzaville

Summary

Objective : Identify the various pathologies associated with the anesthetic management of the surgical emergencies at the University Hospital of Brazzaville, specify the particular anesthetic and assess their impact on perioperative mortality.

Patients and methods : This is a retrospective study over two years in the service of anesthesiology University Hospital of Brazzaville. The patients were adults admitted for emergency surgery, excluding obstetric emergencies.

Results : In total, 550 patients underwent surgery. The average age was 38 years (range 16 to 91 years) with a sex ratio [M/F] 1.9. The 2/3 of patients had more than 40 years. Hypertension and diabetes mellitus were the cardiovascular risk factors most found, respectively 7.5% and 2.7%. ASA classes I and II accounted 541 (98%) patients. General anesthesia was used in 428 (78%) patients, and LRA in 57 (10%) patients. The digestive and orthopedic surgeries were dominant, with a frequency of 65% (p<0.05), followed by orthopedic and traumatologic surgery (29% of cases). Nearly half of the interventions took place the day. The rate of blood transfusion was 10.2%. Intraoperative mortality was estimated at 1.1%.

Conclusion : The training of personnel, public education and creation health insurance are needed to reduce morbidity and mortality in emergencies in our context.

Keywords : Anesthesia, Emergency, Brazzaville

Introduction

L'anesthésie pour urgences, dans le contexte africain, est dominée par les pathologies en rapport avec la croissance démographique, le développement urbain et le contexte socioéconomique défavorable [1]. A cela, s'ajoutent la pathologie infectieuse et le problème lié à l'état des structures de santé, lesquelles ne répondent généralement pas aux normes reconnues [1, 2]. La prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales impose donc au médecin anesthésiste-réanimateur une réflexion approfondie, prenant en compte toutes les particularités du contexte où il se situe. Par ailleurs, hormis le retard à la consultation et le diagnostic tardif qui ont une implication péjorative pour le malade, la survie du patient nécessite une gestion concertée de la situation entre l'anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le biologiste et le radiologue. Le but de ce travail est de rapporter la prise en charge anesthésique des urgences chirurgicales au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), Congo.

Patients et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive analytique, menée du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2009, au service d'anesthésie- réanimation du CHUB, seul hôpital de niveau 3 du Congo (Brazzaville). Au cours de la période d'étude, le service comprenait : 5 médecins spécialistes en anesthésie-réanimation, 2 médecins généralistes et 30 infirmièr(e)s spécialisé(e)s.

Critères d'inclusion :

l'étude portait sur des patients adultes opérés pour une chirurgie d'urgence, sur la base des dossiers anesthésiques des patients.

Critères d'exclusion : étaient exclus les patients dont le dossier anesthésique était incomplet et les patientes admises pour des urgences chirurgicales gynéco-obstétricales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, la classe ASA, l'heure de début de l'anesthésies, la technique anesthésique, les drogues anesthésiques utilisées, les incidents peropératoires, les besoins transfusionnels, le type de chirurgie, et la mortalité peropératoire.

Analyse statistique :

les données ont été traitées avec le logiciel Statview 5. Le test de comparaison de 2 pourcentages était celui classiquement décrit dans la littérature à partir des techniques de la statistique descriptive et inférentielle ; et pour plus de 2 pourcentages, il s'agissait du test S de Sokal.

Résultats Aspects démographiques et facteurs de risque

Au total, 550 dossiers ont été retenus pour l'étude. L'âge moyen des patients était de 38 ±15,8 ans (extrêmes : 16 ans et 91 ans), pour un âge médian de 34 ans. Il existait une prédominance masculine (66,1% des cas), le sex-ratio était de 1,9.Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, l'HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%) ont été les plus retrouvés, sans différence significative entre les fréquences. Les cas de drépanocytose et d'obésité se chiffraient respectivement, à 0,5% et 0,2%.

Aspects anesthésiques

La majorité des anesthésies en urgence était réalisée chez des patients de classe ASA 1 (89%) et 2(9%) ; 2% des patients étaient classés ASAIII. L'anesthésie générale a été la technique anesthésique la plus utilisée en urgence (78% des cas ; p < 0,01). La sédation et l'anesthésie locorégionale occupaient le deuxième et le troisième rang : 11% et 10% ; ces deux techniques étaient associées dans 1% des cas. Quant aux drogues anesthésiques (tableau I), la kétamine était l'hypnotique intraveineux le plus utilisé (43,5%), suivie par le thiopental (42,0%), et le propofol (13,8%). Quant aux halogénés, ils étaient dominés par l'halothane (74,2% ; p<0,02). Le fentanyl était le seul morphinique utilisé en peropératoire.

Tableau I

drogues anesthésiques utilisées au cours de l'anesthésie générale

(**) : Différence significative à p < 0,01

(***) : Différence significative à p < 0,001

Les incidents et accidents peropératoires recensés se chiffraient à 78, soit une incidence de 14,2% ; ils étaient essentiellement cardiovasculaires (98,7% ; p<0,001). Le (tableau II ) indique les différents incidents et accidents peropératoires rencontrés.

Tableau II

Incidents et accidents peropératoires

Enfin, le taux de transfusion sanguine des patients opérés en urgence était estimé à 10,2%. Cette transfusion était plus utilisée chez les patients opérés pour une chirurgie orthopédique (16% ; p>0,05), contrairement aux patients admis pour une intervention de chirurgie digestive (8,3%). Aucune transfusion n'a été réalisée au cours des chirurgies d'urgence relevant d'autres spécialités chirurgicales.

Aspects chirurgicaux

Les gestes de chirurgie digestive (360 cas, soit 65%) venaient au premier rang (p<0,05) des gestes chirurgicaux réalisés en urgence. Les urgences orthopédiques occupaient le deuxième rang (29%), suivie de l'urologie ( 2%) et des autres types de chirurgie (4%).

Mortalité

Le taux de mortalité était estimé à 1,1%. La répartition des décès peropératoires selon l'âge, le sexe, la classe ASA et le type de chirurgie est rapportée dans le( tableau III).

Tableau III

caractéristiques des patients décédés

Discussions

Le caractère rétrospectif de cette étude influe sans doute sur la taille de notre série. Ainsi, vingt dossiers incomplets ont été recensés, représentant 3,6% des cas. En dépit de ce fait, les dossiers retenus, n=550 soit 96,4%, représentent un échantillon fiable à partir duquel des renseignements sûrs peuvent être tirés sur la situation de l'anesthésie en urgence dans notre contexte. En outre, aucune étude antérieure relative au sujet n'a été entreprise au Congo. L'anesthésie en urgence dans notre milieu intéresse le patient jeune, l'âge moyen des opérés était de 38,0±15,8 ans ; en revanche, les sujets âgés représentaient 11,4% des cas. Une prédominance masculine était retrouvée, avec un sex-ratio de 1,9. De plus, quel que soit le sexe, 65,3% des anesthésies en urgence concernaient des patients âgés d'au plus 40 ans. Pour cette même tranche d'âge, 44% des anesthésies en urgence étaient réalisées chez le sujet de sexe masculin. Nos résultats sont proches de ceux rapportés par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] au CHR de Sokodé au Togo. En effet, ces auteurs évaluaient à 33,7±15,3 ans l'âge moyen de leurs patients, la prédominance étant toutefois féminine. Kâ Sall et al [2] au Sénégal, étudiant les urgences dans un CHU en milieu tropical, rapportaient un âge moyen de 23±7 ans ; par contre, une prédominance masculine était notée comme dans notre série. Ces résultats diffèrent cependant de ceux des pays industrialisés où la chirurgie gériatrique est plus fréquente [5]. L'âge apparaît alors comme le facteur essentiel de la répartition des urgences au sein d'une population. Cependant, en Afrique noire, la population jeune est la plus importante et représente la couche la plus active. De plus, la part de l'infection dans le contexte tropical et de la pathologie traumatique, en rapport avec la modernisation des zones urbaines, expliqueraient également l'incidence élevée des urgences chirurgicales chez nos patients.

Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, ils sont dominés par l'HTA (7,5%) et le diabète sucré (2,7%). Dans la littérature, les études portant aussi bien sur des populations à risque cardiovasculaire [6-8] que sur des populations supposées indemnes [9], rapportent également la prédominance de l'HTA et du diabète sucré. La sédentarité, le manque d'hygiène alimentaire et la diminution du taux de scolarisation au cours des dernières décennies pourraient représenter les facteurs responsables de l'émergence des maladies cardiovasculaires dans la population africaine. Il ressort aussi de nos résultats que la majorité des patients sont de classe ASA1 (89% des cas), alors que la classe 3-4 comporte 9 (2%) patients. Pour Ouro-Bang'Na Maman et al [4], les taux étaient de l'ordre de 85% pour les patients ASA 1 et 2, contre 15% pour les patients ASA 3 et 4. Cependant, Laxenaire et al [10] en France soulignaient que 4% de leurs patients étaient de classe ASA 4 et 5. La disponibilité du personnel qualifié en Europe, associée aux moyens techniques, rendent possible des interventions chirurgicales en urgence chez des patients très gravement atteints (classe ASA 5). En Afrique noire par contre, la carence en personnel qualifié, le plateau technique souvent déficient, voire rudimentaire, et la jeunesse de la population constituent des facteurs explicatifs de la prédominance des sujets de classe ASA 1 et 2, et l'absence des patients ASA 5.

En ce qui concerne les chirurgies pratiquées, la chirurgie digestive était la plus fréquente (65% des cas) dans notre série, suivie de la chirurgie traumatologique (29% des cas) et de la chirurgie urologique (2% des cas). La prépondérance de la chirurgie digestive en urgence est également rapportée dans la littérature [4, 11]. Cependant l'absence des urgences gynéco-obstétricales dans notre étude constitue certainement un biais pour notre classement. Pour Sabaté et al [12] en Espagne, la chirurgie traumatologique était prédominante ; par contre, la chirurgie gynéco-obstétrique est plus retrouvée par d'autres auteurs [12-14].

Notre étude révèle également, au niveau des aspects anesthésiques, que les heures de début des anesthésies en urgence étaient souvent situées entre 7 heures et 18 heures, 248 (45%) patients. La présence des médecins anesthésistes-réanimateurs à ces heures au bloc opératoire constitue une sécurité pour les patients opérés. En revanche, l'absence de l'assurance maladie pour la majorité des patients et de politique de couverture sanitaire totale pour la population a pour conséquence la prise en charge par l'entourage proche, des patients admis en urgence pour une chirurgie. Ceci explique la proportion élevée des patients opérés entre 18 heures et 7 heures du matin. En effet, il faut souvent un certain temps aux proches pour regrouper la somme nécessaire à la réalisation de l'intervention chirurgicale. Toutefois pour Laxenaire et al [10] en France, si plus des deux tiers des anesthésies en urgence sont débutées entre 7 heures et 18 heures, cette proportion ne représente en outre que 11% de l'ensemble des anesthésies débutées dans la même tranche horaire.

Par ailleurs, selon la technique anesthésique 428 (78%) patients ont été opérés sous anesthésie générale, 61 (11%) patients sous sédation et 57 (10%) patients sous anesthésie locorégionale. Pour leur part, Kâ Sall et al [2] rapportaient des taux de 76,9% pour l'anesthésie générale et de 27% pour l'anesthésie locorégionale. Toujours dans le même sens, Ouro-Bang'Na Maman et al [4], évaluant la pratique anesthésique dans un hôpital de niveau 2 au Togo, signalaient des taux de 71% pour l'anesthésie générale et de 29% pour celui de l'anesthésie locorégionale. Cette prédominance de l'anesthésie générale sur l'anesthésie locorégionale en chirurgie d'urgence est une constante selon la littérature [5, 11, 12, 15].

Concernant l'anesthésie générale, la kétamine était l'hypnotique IV le plus utilisé dans notre série, suivie du thiopental et du propofol. Les avantages cliniques de la kétamine (analgésie, préservation de l'hémodynamique, préservation des réflexes oropharyngés, préparation aisée, coût moindre) pourraient expliquer la prédominance de cette drogue au cours des anesthésies d'urgence dans notre contexte. Les avantages du propofol (possibilité d'intuber sans curare, réveil parfait) sont contrebalancés par son coût relativement élevé ; ce qui constitue un obstacle à sa prescription dans un contexte où les moyens financiers sont limités. Quant aux halogénés, l'halothane demeure encore celui le plus utilisé : ; l'utilisation de l'isoflurane s'avère encore moindre. En outre, l'absence de monitorage de la curarisation contraste avec la prescription prédominante du pancuronium dans notre pratique. Ceci serait plus lié à la disponibilité de cette molécule qu'à un choix raisonné des techniciens. Dans l'étude d'Ouro-Bang'Na Maman et al [4], le valium (84,3%), le pancuronium (54,6%), la buprénorphine (42,7%) et l'halothane (36,1%) étaient les drogues les plus utilisées en anesthésie générale. L'anesthésie locorégionale dans notre contexte est représentée par la rachianesthésie, 59 cas (96,7%), et le bloc nerveux périphérique, 2 cas (3,3%). Alors que pour Kâ Sall et al au Sénégal [2], l'anesthésie locorégionale comporte la rachianesthésie, l'anesthésie péridurale et les blocs tronculaires. En revanche pour Laxenaire et al [10], les anesthésies locorégionales urgentes sont dominées par les blocs périphériques (43%), la rachianesthésie (33,7%) et l'anesthésie locorégionale intra-veineuse (13,4%). L'acquisition d'un matériel d'anesthésie locorégionale (aiguilles de ponction, échographe et/ou stimulateur de nerfs) contribuerait certainement à la promotion de l'anesthésie locorégionale périphérique, et donc à la réduction du taux des anesthésies générales en urgence dans notre pratique.
Les incidents et accidents peropératoires, quant à eux, sont essentiellement de nature cardiovasculaire (9,4%), hémorragique (4,5%) puis respiratoire (0,2%). Kâ Sall et al [2] notent également la prépondérance des incidents et accidents hémodynamiques (76,9%), et respiratoires (10,9%). Un constat similaire est fait par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] pour lesquels les incidents et accidents cardiovasculaires sont évalués à 8,3%. Toutefois, si l'appréciation des incidents et accidents cardiovasculaires pose peu de difficultés au clinicien, il reste néanmoins vrai que l'estimation efficace des incidents respiratoires nécessite un monitorage plus spécifique (SpO2, EtCO2) ; ce matériel est souvent absent des blocs des urgences. Ainsi, pour Chobli et al [16], l'oxymètre de pouls reste l'appareil de monitorage le plus utile pour les pays en développement.

Les données de notre étude rapportent également que le taux de transfusion sanguine était de 10,2%. Son incidence était plus élevée en chirurgie traumatologique et orthopédique (16%), comparée à la chirurgie digestive (8,3%). Ces taux sont inférieurs à ceux rapportés par Ouro-Bang'Na Maman et al [4] pour la transfusion sanguine péri-opératoire (14%), avec une incidence plus grande pour la chirurgie gynécologique (45,5%) par rapport à la chirurgie viscérale (37,7%) et la chirurgie traumatologique et orthopédique (18,8%). En revanche pour Laxenaire et al [10], l'incidence de la transfusion sanguine au cours des anesthésies d'urgence est plus basse en France, 4%. Ces auteurs rapportent en outre une grande variabilité des techniques transfusionnelles dans leur pratique : transfusion de sang autologue (74%), récupération peropératoire (11%) et hémodilution préopératoire (2%). Dans ce même travail, la transfusion peropératoire de sang autologue était réalisée en chirurgie orthopédique et traumatologique (30%), en chirurgie digestive (26%) et en chirurgie vasculaire (13%).

Cependant, dans notre étude, il s'agit plus des transfusions peropératoires de sang homologue, dont la livraison est conditionnée par le versement par l'entourage d'un forfait ; ce qui n'est pas sans influence sur l'incidence de la transfusion sanguine. Des auteurs, comme Binam et al [17] au Cameroun et, Ouro-Bang'Na Maman et al [4] au Togo rapportent les mêmes faits.

Enfin, le taux de mortalité peropératoire était évalué à 1,1% dans cette étude. Cette mortalité peropératoire reste élevée, comparée à celle de Kâ Sall et al [2], 0,5% et à celle rapportée par Ouro-Bang'Na Maman et al [4], 0,7%. L'âge jeune des patients décédés (moyenne d'âge : 32,6 ans), la classe ASA favorable pour la majorité d'entre eux impliqueraient que le manque de personnel qualifié, l'absence de monitorage adéquat et la pénurie en drogues anesthésiques d'urgence soient incriminés dans le décès de ces patients jeunes aux classes ASA favorables. Divers auteurs dans la littérature évoquent les mêmes facteurs comme responsables de la morbidité et de la mortalité liés à l'anesthésie [13, 16].

Conclusion

L'anesthésie en urgence dans notre structure hospitalière de niveau 3 reste encore l'apanage du sujet jeune, en majorité ASA1. L'anesthésie générale est la technique anesthésique la plus fréquente, et la chirurgie digestive prépondérante. Les principaux incidents et accidents peropératoires sont cardiovasculaires, avec pour corollaire une mortalité peropératoire encore élevée. Une révision des politiques de formation, d'équipements du service et une couverture maladie pour toute la population pourraient contribuer à la réduction de la morbi-mortalité péri-opératoire.

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