SARAF

Comas non traumatiques de l'enfant à Abidjan

2012-07-01T15:46:00Z

Auteur correspondant :Assé K V

Résumé

Contexte Le coma non traumatique pose en urgence chez l'enfant un problème diagnostique et thérapeutique. Objectif
Décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant. Patients et méthodes
Il s'est agi d'une étude rétrospective. Elle a porté sur des enfants comateux âgés de 1 mois à 15 ans diagnostiqués et pris en charge à l'hôpital général d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010.
Résultats Sur 2471 admissions, le coma représentait 404 cas soit 16,3%. L'âge moyen était de 53,7 mois ; 57,7% des patients avaient moins de 5 ans. Le délai avant l'admission était supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas. Les scores de Glasgow 13-8 et 8-3 (43,1%) représentaient respectivement 56,9% et 43,1%. Les signes physiques associés au coma étaient l'anémie (80,4%), la fièvre (75,2%), la polypnée (63,9%), la tachycardie (59,4%) et les convulsions 33,6%. Le paludisme (90,8%) et la méningite bactérienne (2%) étaient les deux principales causes ; les autres étant les sepsis sévères 1%, la malnutrition 1%, la pneumopathie (0,5%), la diarrhée aiguë avec déshydratation sévère (0,5%) et l'état de mal convulsif (0,2%). L'évolution était favorable dans 63,1% des cas. La mortalité était de 31,2%. 68,3% des décès survenaient dans les 48 premières heures. Les facteurs de risque de décès étaient l'âge inférieur ou égal à 24 mois (P= 0,031), la profondeur du coma (p=0,001) et la durée d'hospitalisation (p=0,001).
Conclusion Le coma est fréquent et grave particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par le renforcement des soins intensifs ; la prise en charge précoce et appropriée du paludisme, de la méningite bactérienne ; et la sensibilisation des parents à consulter tôt l'hôpital.
Mots clés : Coma, Enfant, Urgences, Paludisme, Abidjan/Côte d'Ivoire.

Summary

Background Non-traumatic coma is childhood emergency diagnosis and therapeutic challenge
Objective To describe the mains diagnosis, therapeutic and issue aspects of childhood non-traumatic coma
Patients and methods It was a retrospective study carried out from January 1st to December 31st, 2010. It concerned comatose children aged 1 month to 15 years diagnosed and care at general hospital of Abobo.
Results Out of 2471 admissions, there were 404 comatose children indicating a prevalence of 16.3%. The mean age was 53.7 months. 57.7% of patients were under 5 years and delay between consultation and start of illness was superior to 48 hours in 63.1% of cases. According to the severity of coma, repartition of cases was : Glasgow coma scale 12-8 (56.9%), 7-3 (43.1%). The mains physical signs associated to coma were anemia (80.4%), fever 75.2%, tachypnea 63.9%, tachycardia 59.4% and convulsions 33.6%. Malaria 90.8% and bacterial meningitis 2% were mains etiologies. The others etiologies were severe sepsis 1%, malnutrition 1%, pneumonia 0,5%, diarrhea with severe dehydration 0,5% and prolonged convulsion 0,2%. Evolution was favorable in 63.1% of cases. The mortality rate was 31.2%. 63.3% of death occurring during the first 48 hours after admission. The risk factors associated to death were age under 2 years (P= 0.006), severity of coma (p=0.001) and duration of hospitalization (p=0.001)
Conclusion Coma is frequent and severe mainly in infant. Improving prognosis of coma need to reinforce intensive cares, diagnosis and treat malaria and bacterial meningitis early, awareness parents in order to consult early the hospital.
Key words : Coma, Children, Emergencies, Malaria, Abidjan/Côte d'Ivoire

Introduction

Le coma est un motif fréquent d'admission aux urgences pédiatriques. Il peut être d'origine traumatique ou non. L'incidence du coma non traumatique est de 30 pour 100 000 enfants [1]. Pour ces enfants en détresse vitale, le délai entre le diagnostic étiologique et le traitement doit être le plus court possible afin de minorer les cas de décès ou de séquelles neurologiques. La prise en charge thérapeutique comporte d'une part des soins non spécifiques pour maintenir les grandes fonctions vitales et d'autre part des mesures spécifiques.
Bien que l'infection neuroméningée soit reconnue par de nombreux auteurs [2] comme la principale cause de coma chez l'enfant, le type de l'infection ainsi que sa prise en charge semble variée d'une région à une autre. En Asie par exemple, l'étiologie virale est au premier plan, alors qu'en Afrique subsaharienne des auteurs [3] pointent du doigt le paludisme.
Ces faits, justifient une bonne présentation clinique de l'enfant à l'admission, d'identifier les causes ainsi que le devenir du coma. Notre travail est rétrospectif et avait pour objectif de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma de l'enfant en milieu tropical africain.

Patients et méthodes

Type et cadre de l'étude

Il s'est agi d'une étude rétrospective, descriptive et analytique. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie médicale de l'hôpital général (HG) d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010. Ce service a une capacité d'accueil de 25 lits répartis dans 8 salles dont une aménagée et équipée en source d'oxygène pour accueillir les enfants en détresse vitale. La population d'étude était constituée d'enfants âgés de 1 mois à 15 ans hospitalisés pendant la période de l'étude.

Critères d'inclusion et de non inclusion

Etaient inclus dans l'étude, tous les enfants qui présentaient un coma à l'admission. N'étaient pas inclus, les cas de coma traumatique, les cas de coma survenant après l'admission à l'hôpital ainsi que ceux qui n'avaient pas un dossier médical exploitable.

Méthodes

Les enfants admis en urgence pour coma étaient pris en charge dans la salle de soins intensifs. L'examen clinique initial de ces enfants renseignait rapidement sur les circonstances de survenue du coma, les signes associés au coma, les traitements entrepris, l'heure du dernier repas, le comportement et l'état général de l'enfant, les constantes hémodynamiques et la profondeur du coma.
Cet examen initial est complété si possible par le dosage de la glycémie capillaire, du taux d'hémoglobine et du groupage sanguin ABO/Rhésus. En présence de crises convulsives, l'enfant recevait du Diazépam en intra rectale à la dose de 0,5 mg/kg. Une hypoglycémie était corrigée par l'administration intraveineuse de sérum glucose à 10 % à la dose de 5ml/kg. En présence d'un encombrement des voies aériennes, l'enfant était aspiré, mis en position proclive et oxygéné à un débit de 2 à 3 litres/minute. En cas d'anémie sévère, l'enfant bénéficiait d'une transfusion de sang iso groupe ABO/Rhésus (culot globulaire 15 ml/kg en 4 heures ou à défaut du sang total 25ml/kg/4heures).
Une fois l'état hémodynamique de l'enfant stabilisé, l'examen clinique initial était complété par l'analyse des antécédents, l'examen physique complet à la recherche d'un foyer infectieux. En fonction de l'orientation étiologique, étaient réalisés une goutte épaisse, un frottis sanguin et une ponction lombaire pour confirmer ou non une méningite bactérienne.
Le traitement symptomatique consistait en un apport hydro électrolytique et énergétique, une normalisation de la température et une prévention des convulsions.
Le traitement curatif du paludisme était fait selon les recommandations du programme national de lutte contre le paludisme [4] et consistait soit en l'administration de quinine base (25mg/kg/24 heures) repartie dans 3 perfusions de sérum glucose soit par l'injection intra musculaire d'arthémether (3,2 mg/kg/24 heures en 2 IM).
En présence d'une méningite bactérienne l'enfant recevait en première intention une antibiothérapie probabiliste :
– avant 5 ans, bi-antibiothérapie associative et synergique : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD + netilmicine 5-7 mg/kg/24 heures en 1 IM ;
– au-delà de 5 ans, mono antibiothérapie : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD.
La surveillance de l'enfant était horaire jusqu'à la reprise de la conscience, puis biquotidienne. Les paramètres de surveillance étaient la température, la fréquence cardiaque et respiratoire, l'état de conscience, les convulsions et la diurèse.

Pour le recueil des données, nous avons élaborée une fiche d'enquête comportant, cinq rubriques qui renseignaient sur les caractéristiques sociodémographiques, la présentation clinique, les étiologies, le traitement et l'évolution.
Pour chaque dossier retenu, nous identifions l'âge et le sexe de l'enfant, le délai avant l'admission, les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma, les examens para cliniques pratiqués et leurs résultats, le traitement entrepris, l'évolution sous traitement. Dans la présente étude : l'appréciation de la gravité du coma était basée sur le score de Glasgow pédiatrique selon Kirkham [5] et al. (Tableau I)

Tableau I

Tableau I :

étaient considérés comme atteint de paludisme, tout enfant comateux qui avait une goutte épaisse positive et des formes asexuées de Plasmodiumfalciparum au frottis sanguin ou à défaut un test de QBC ou un TDR positif.
la méningite purulentedésignait les enfants comateux qui avaient:un liquide céphalorachidien (LCR) trouble ou purulent ;des bactéries pyogènes à l'examen bactériologique du LCR, une hypercytose à la cytologie du LCR (> à 30 éléments/mm3 avec une prédominance de polynucléaires altérées) associée à une hypoglycorachie <2,2 μmol/l et une albuminorachie > à 0,5g/l. La saisie et l'analyse des données ont été faite sur le logiciel informatique STATA. L'analyse a consisté à déterminer les effectifs et calculer des proportions. Pour la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de Khi deux avec un seuil de signification à 5%. Pour estimer les facteurs de risque de décès nous avons utilisé le modèle de régression logistique uni varié.

Résultats

2471 enfants étaient hospitalisés, pendant la période de l'étude, dont 404 en état de coma à l'admission soit une fréquence de 16,3 %. Il y avait 226 garçons et 178 filles soit un sex-ratio de 1, 27. L'âge moyen des patients était de 53,7 mois (extrême 1 et 180 mois). Les tranches d'âge de 1 à 24 mois, 25 à 48 mois, 49 à 79 mois et 80 à 180 mois représentaient respectivement 28,2%, 29,5%, 17,3% et 25% des cas. Le délai entre le début des symptômes et l'admission variait de 2 heures à 30 jours avec une moyenne de 3,6 jours. Il était inférieur ou égal à 48 heures dans 36,9% et supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas.Un traitement pré hospitalier était fait dans 68,3% (automédication 39,8%, prescription médicale 28,5%). Les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma sont illustrés dans le tableau II et III.

Tableau II

Principaux signes associés au coma à l'admission

Tableau III

Principaux signes physiques associés au coma

Le coma score Glasgow 13-8 et 7-3 représentaient respectivement 56,9% (230/404) et 43,1% (174/404). Les causes du coma sont dominées par l'infection du système nerveux central avec comme affection principale le paludisme (tableau IV).

Tableau IV

Etiologies du coma de l'enfant

Le paludisme concernait 200 garçons et 165 filles. L'âge moyen était de 54 mois (extrême 1 mois et 180 mois). Les enfants de moins de 5 ans représentaient 56,7 % (208/367). Les formes neuro-anémique 58,3% (214/367) et neurologique 41,7% (153/367) étaient les 2 formes cliniques identifiées. Il existait une corrélation entre la distribution de la forme clinique du paludisme et l'âge de l'enfant (chi2 = 8,44 ; p = 0,004). Avant 48 mois la forme neuro-anémique prédominait, alors qu'au-delà il s'agissait de la forme neurologique (odd = 2,2 SD=0,6 p=0,004 IC= 1,28 – 3,77). La méningite concernait dans 6 cas sur 8 un nourrisson. 1 cas de pneumocoque a été isolé chez un nourrisson de 11 mois.
Au plan thérapeutique, était noté globalement un traitement antipaludique dans 84,4% (341/404) des cas, une transfusion sanguine dans 50,2% (203/404) des cas et une antibiothérapie dans 19,3% (78/404) des cas. Concernant ceux qui avaient un paludisme, 71,7% avaient reçu une perfusion de sel de quinine et 28,3% de l'arthemeter.La moitié des enfants traitée pour paludisme a bénéficié d'une transfusion et d'une antibiothérapie. Tous les enfants atteints de méningite bactérienne ont été traité par bi-antibiothérapie probabiliste.
Au plan évolutif, la reprise de la conscience était effective sous traitement dans 39,6% des cas à J1, 58,4% à J2 et 61,38% à J3. L'évolution globale était favorable dans 63,1% (255/404) et n'était pas influencée par l'étiologie. Dix-neuf enfants étaient sortis contre avis médical et 4 référés. Le séjour moyen à l'hôpital était de 4 jours (extrême 1 et 28 jours). La durée d'hospitalisation était inférieure ou égale à 4 jours dans 58,7%.
La mortalité était de 31,2% (126/404). Les enfants décédés avaient moins de 4 ans dans près de 60% des cas. Près de 80 % des décès étaient survenus dans les 72 heures qui suivaient l'hospitalisation dont 68,3% dans les 48 premières heures. Les facteurs significatifs de risque de décès identifiés étaient (Tableau n° V) :

Tableau V

Facteurs de risques de décès

L'âge inférieur à 24 mois (P= 0,031). Les enfants de moins de 24 mois couraient 1,9 fois plus de risque que ceux plus âgés (IC=1,19 – 3,04 ; SD = 0,45 ; p = 0,006).La profondeur du coma (p=0,001), Le risque de décès augmentait avec la profondeur du coma. Les enfants qui avaient un coma score Glasgow 7-3 courraient 2,8 fois plus de risque que ceux du Score Glasgow 12-8. (IC=1,86 – 4,35 ; SD=2,8 ; p=0,001).
la durée d'hospitalisation (p=0,001), Le risque de décès était 13,5 fois plus élevé durant les 48 premières heures d'hospitalisation (IC= 8,05 – 22,67 ; SD=3,5 ; p= 0.001) ; ce risque chutait à 4,2 pendant les 72 premières heures (IC= 2,59 - 6,99 ; SD=1,07 ; p= 0.001).

Discussion

Ce travail rétrospectif nous a permis de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant et de dégager les facteurs de risque associés au décès.
La prévalence élevée 16,4%, la prédominance des enfants de moins de 5 ans et le retard à la consultation que nous rapportons sont superposables à ceux trouvés par d'autres auteurs [3].
Au plan diagnostique, l'examen physique de ces enfants retrouve une anémie, une fièvre, une polypnée, une tachycardie, des convulsions dans la majorité des cas avec comme cause du coma une infection neuroméningée dans près de 93%. Cette prédominance de l'infection neuroméningée est confirmée par d'autres auteurs dans la littérature [3,6-9]. Cependant il existe selon la région géographique ou l'étude est réalisée, une différence importante de la nature et de la répartition des agents infectieux responsables de cette infection. En Inde par exemple, Sharma [2] et Bansal [8] ont trouvés une fréquence plus élevée d'encéphalite virale, de méningite bactérienne et rarement le paludisme. Notre étude trouve 90,8% de cas de paludisme, 2% de cas de méningites bactériennes et aucun cas d'encéphalite virale. Tous les auteurs [3,7,9] en Afrique subsaharienne s'accordent à reconnaître le paludisme comme l'étiologie principale du coma non traumatique de l'enfant avec des proportions variables de 44,4 à 67%. Notre taux de 90,8% peut paraître excessif car pouvant inclure des cas d'encéphalite virale ou d'hémorragie neuroméningée. En effet en zone d'endémie palustre, comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, une goutte épaisse positive n'exclut pas la possibilité d'avoir d'autres affections car certains enfants bien portants ont une parasitologie positive. L'insuffisance du plateau technique n'a pas permis de recherche virologique aussi bien dans le liquide céphalorachidien que dans le sang. Il en était de même pour les explorations neuroradiologiques (TDM, IRM).Tout ceci constitue une faiblesse de notre étude et pourrait aussi justifier la proportion de 4% d'étiologie indéterminée. Dans notre série, le paludisme se présentait sous deux formes : neurologique et neuro-anémique. La forme neuro-anémique est l'apanage des enfants de moins de 4 ans et la forme neurologique, celle des enfants plus âgés. Ce constat est confirmé par d'autres auteurs dans la littérature [10]. La physiopathologie du coma au cours du neuropaludisme est complexe et non entièrement élucidée. Deux théories, mécanique et immunologique, sont habituellement évoquées. La théorie mécanique fait intervenir, l'obstruction des capillaires cérébraux par les hématies parasitées aboutissant à une hypoxie et une acidose responsable d'une souffrance des cellules nerveuses en aval. La théorie immunologique repose principalement sur les perturbations métaboliques engendrées par l'hyperproduction du TNF α. Dans la forme neuro-anémique le coma peut résulter soit de l'encéphalite liée au parasite du paludisme soit aux troubles métaboliques provoqués par l'anémie sévère [10]. La faible proportion de cas de méningite dans notre étude comparée à celle de Moyen [3] et al., 12,1%, au Congo et Bakala [7,9] et al., 33,3%, à Lomé pouvait s'expliquer par l'introduction du vaccin contre l'Haemophilus influenzae en 2008/2009 dans le programme élargi de vaccination en vigueur en Côte d'Ivoire. En effet ce germe est reconnu en Côte d'Ivoire comme l'agent étiologique principal de la méningite purulente du nourrisson de moins d'un an [11]. Au plan thérapeutique, un enfant sur deux atteint de paludisme a été transfusé et reçu une antibiothérapie dans notre étude. La décision de la transfusion était fondée sur un taux d'hémoglobine en dessous de 5g/dl ou un taux d'hémoglobine supérieur à 5 g/dl associé à une intolérance clinique. Bien que la transfusion sanguine permette de sauver des vies dans un tel contexte, elle expose aussi les enfants au risque du VIH et d'autres maladies transmissibles par le sang.Dans un contexte où les moyens diagnostiques sont défaillants, la hantise d'une co-infection bactérienne surtout chez le jeune enfant explique l'association fréquente d'antibiotique dans le paludisme grave dans notre étude. Cette attitude thérapeutique était suggérée par Berkeley [12]. Le coma est grave chez l'enfant. Dans notre étude, près d'un enfant sur trois est décédé. Cette proportion est comparable à celles rapportées dans d'autres études hospitalières en pédiatrie, 28% au Togo [9], 36% au Congo [3] et 35% Inde [8]. En Iran, Khodapanahandeh [6] et al ont rapporté dans une unité de soins intensifs pédiatriques un taux beaucoup plus faible, 16,6%. Le pronostic de l'enfant comateux dépend de plusieurs facteurs. Dans notre étude les facteurs de risque significatif de décès sont l'âge inférieur à 2 ans, la profondeur du coma et la durée d'hospitalisation. Des auteurs [1] ont aussi montré que l'âge inférieur à 2 ans et la profondeur du coma sont significativement associé au décès. Mais aucun n'a rapporté la durée d'hospitalisation comme un facteur de risque de décès. Le pronostic particulièrement sévère du coma chez le nourrisson dans notre étude peut s'expliquer par plusieurs raisons souvent intriqués : le terrain caractérisé par une immaturité immunitaire et fragilisé par une infection antérieure ou une carence nutritionnelle préexistante et ensuite l'insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Le retard à la consultation, le sexe, l'étiologie ne sont pas apparue dans notre travail comme des facteurs de risques de décès. Pour Johnston [13] et al, la mortalité est significativement plus élevée chez le garçon (42%) que chez la fille (20%). Quant à Sofiah [14] et al, la mortalité est significativement plus élevée en cas d'infection.A cause du caractère rétrospectif de notre étude, nous ne pouvons pas fournir d'information sur les séquelles et l'évolution à long terme des enfants survivants. Pour Bakala [9] et al
au Togo sur un effectif de 90 enfants guéris, il y avait 35 cas de séquelles neurologiques. Ces séquelles étaient variées incluant un déficit neurosensoriel (8 cas), un ralentissement de la croissance (8 cas), des troubles mentaux (7cas), des parésies (4 cas), une hydrocéphalie (4 cas) et une épilepsie (4 cas).Le coma non traumatique de l'enfant constitue un défi diagnostique et thérapeutique quotidien pour le pédiatre en urgence. Les résultats de notre travail suggèrent d'évoquer en priorité un paludisme et une méningite bactérienne en présence d'un enfant comateux fébrile et de le traiter comme tels

Conclusion

Ce travail vient une fois de plus confirmer le coma non traumatique comme une cause fréquente d'hospitalisation de l'enfant de moins de 5 ans et due dans la majorité des cas à une infection neuroméningée notamment le paludisme. Le coma est grave et responsable d'une mortalité élevée particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par l'amélioration du plateau technique, le renforcement des soins intensifs et la prise en charge précoce et appropriée du paludisme.

Références.

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Hypertension artérielle de l'enfant à Abidjan (Côte d'Ivoire) : aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs à propos de 30 cas.

2012-05-05T23:00:18Z

Résumé

Objectif : Décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'hypertension artérielle de l'enfant
Patients et méthodes : Etude rétrospective menée du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2007 dans le service de pédiatrie médicale au CHU de Yopougon/ Abidjan. Elle concernait 30 enfants des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans, hospitalisés pour hypertension artérielle définie selon les courbes de référence de la société française de néphrologie pédiatrique. Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, le diagnostic, le traitement et l'évolution. L'analyse statistique utilisait le logiciel informatique SPSS 12.0. Le test de KHI deux était utilisé pour comparer des proportions avec un seuil de signification de 5%.

Résultats : La fréquence hospitalière de l'hypertension était de 0,22% (30/13199). Elle concernait davantage l'enfant de plus de 5ans (83,3%) avec une moyenne d'âge de 9,3 ans (extrême 4 mois et 14 ans). Les filles représentaient deux tiers de l'effectif. Les principaux motifs d'admission étaient l'oedème (36,6%), les convulsions (30%), l'oligurie (30%) et la dyspnée (26,7%). L'hypertension artérielle était menaçante, confirmée et limite dans respectivement 60%, 16,3% et 23,3%. Elle était secondaire dans 93,3% des cas et dominée par les causes rénales (76,6%). La Nicardipine (59%) et la Nifédipine (24,1%) étaient les antihypertenseurs les plus utilisés en urgence. L'évolution globale était favorable dans 43,3%. La mortalité était de 6,6%.

Conclusion : L'amélioration du pronostic de l'hypertension artérielle chez l'enfant passe par le diagnostic et la prise en charge précoce de cette affection ; d'où la nécessité de promouvoir la prise systématique de la tension artérielle lors de tout examen clinique de l'enfant.

Mots clés : Enfant ; Hypertension artérielle ; Maladies rénales ; Traitement .

Summary

Background : Arterial hyperpression is not recognized like childhood public health disease in Côte d'Ivoire. Therefore, the real profile of this disease was unknown.

Objective : To describe diagnosis, therapeutic and issues aspects of childhood arterial hyperpression.

Patients and methods : It was a retrospective study carried out from January 1st, 2002 to December 31st, 2007 at the medical pediatric ward of Yopougon teaching hospital (CHU). This study had included 30 children's both two sex aged 1 month to 15 years hospitalized for hyperpression according to reference curves of French society of pediatric nephrology. Variables of study were age, sex, diagnosis, treatment and issues. We used SPSS version 12.0 to perform statistical analyses. The chi-square test was used to compare proportions with a significant level of the data set at 0.05.
Results : The prevalence of hyperpression was 0.22% (30/13199). It more concerned children aged up 5 years (83.3%) with an average of 9.3 years (extreme 4 months and 14 years). Girls represented for two thirds of the total admission. The main reasons for hospital admission were oedema (36.6%), seizures (30%), oliguria (30%) and dyspnea (26.7%). Hyperpression was threatening, confirmed and limit respectively in 60%, 16.3%, 23.3 % of cases. In 93.3 % of cases, arterial hyperpression had identified causes. Etiology was renal disease in 76.6%. Nicardipine (59%) and nifedipine (24.1%) were the most commonly used antihypertensive drug in emergency. The overall Issus was favorable in 43.3 %. Mortality rate was 6.6%

Conclusion : Improving prognosis of childhood arterial hypertension is based on diagnosis and early treatment ; hence the need to promote systematic measurement of blood pressure during child examination.

Key words : Child ; Arterial hypertension ; Kidney diseases ; Treatment.

Auteur correspondant :Asse Kouadio Vincent. E.mail :assevinc chez yahoo.fr

Introduction

L'hypertension artérielle (HTA) est un problème de santé publique considérable affectant environ 20% des adultes dans le monde [1]. Chez l'enfant, la prévalence globale de cette affection est beaucoup plus faible de l'ordre de 1 à 5% [2,3].A l'opposé de l'adulte, l'hypertension artérielle de l'enfant est souvent secondaire à une cause identifiable dont la plus fréquente est la maladie rénale [4]. Elle est à l'origine de nombreuses lésions organiques chez l'enfant dont les plus fréquentes sont l'athérosclérose, [5], l'hypertrophie ventriculaire gauche, [6,7] la protéinurie, [8] et l'altération neurologique [9]. A cause de la gravité de l'HTA, le 4e rapport américain sur le diagnostic, l'évaluation et le traitement de l'HTA de l'enfant et de l'adolescent recommande un diagnostic précoce par la prise systématique de la tension artérielle lors de toute consultation de l'enfant [2]. En Côte d'Ivoire, les activités des programmes nationaux qui ont en charge la santé de l'enfant sont ciblées sur les maladies infectieuses et parasitaires. L'HTA ne semble pas être une priorité sanitaire pédiatrique. Par ailleurs, la prise de la tension artérielle n'est pas un geste systématique lors des consultations pédiatriques. Il en résulte que le profil réel de l'HTA n'est pas connu en milieu pédiatrique. Notre étude avait pour objectif de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'HTA de l'enfant.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique menée du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2007 dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon. Pendant la période de l'étude, les tensions artérielles étaient prises par des professionnels de santé entraînés à la mesure de la pression artérielle à l'aide d'un tensiomètre à brassard avec coussinet gonflable. Quatre tailles différentes de brassards étaient utilisées selon la tranche d'âge de l'enfant : 0 - 1 an (L : 10 cm x l : 2,5 cm) ; 1-4 ans (L : 10 cm x l : 5 cm) ; 5 - 9 ans (L :15 cm x l : 7,5 cm) ; 10-14 ans (L :25 cm x l : 14,5 cm).

Pour l'étude, étaient inclus, les enfants hospitalisés dans le service pour une hypertension artérielle sans préjuger de l'étiologie. Nous avons utilisé les courbes de références de la société française de néphrologie pédiatrique [10] pour diagnostiquer et classer l'HTA. N'étaient pas inclus dans l'étude, tous les enfants qui répondaient à la définition de l'HTA dont les dossiers médicaux ne comportaient pas l'ensemble des paramètres étudiés. Pour chaque dossier médical retenu, nous avions à partir d'une fiche d'enquête préétablie, identifié les paramètres d'études suivants : l'âge, le sexe, les signes cliniques associés à l'HTA, les principaux examens para cliniques, l'étiologie, le traitement et l'évolution. Dans la présente étude, était considérée comme hypertendu, tout enfant dont la tension artérielle selon l'âge dépassait la moyenne tensionnelle de plus de 2 déviations standards [11]. L'HTA est dite « limite » : tension artérielle (TA) comprise entre le 97,5e percentile et le 97,5e percentile + 10 mm Hg. L'HTA est dite « confirmée » : TA dépassant de plus de 10 mm Hg le 97,5e percentile. L'HTA est dite « menaçante » : TA dépassant de plus de 30 mm Hg le 97,5e percentile [12].
Les données recueillies étaient saisies sur le logiciel Excel et analysées sur logiciel informatique SPSS 12.0. L'analyse consistait à calculer des effectifs et des proportions. Pour la comparaison des proportions, le test de KHI deux était utilisé avec un seuil de signification de 5%.

Résultats

Aspects diagnostiques

Caractéristiques sociodémographiques
La fréquence hospitalière de l'hypertension artérielle était de 0,22% (30/13199). Il y avait 20 filles et 10 garçons, soit un sex ratio de 0,5. La moyenne d'âge était de 9,3 ans (extrême 4 mois et 14 ans). Dans 83,3% des cas l'enfant avait plus de 5 ans. Cinq enfants avaient un âge compris entre 4 mois et 5 ans ; 12 enfants entre 6 et 10 ans et 13 enfants entre 10 et 15 ans. Les antécédents pathologiques n'étaient pas précisés dans 80,6% des cas. Une notion d'angine à répétition a été retrouvée chez 2 patients.
Caractéristiques cliniques
Les principaux signes fonctionnels d'admission étaient l'oedème (36,6%), l'oligurie (30%), les convulsions (30%) et la dyspnée (26,7%) (Tableau n° I).

Tableau I

Principaux signes fonctionnels à l'admission

L'oedème constituait également le principal signe physique retrouvé à l'examen (93,3%), le second signe physique étant le coma (53,3%) (Tableau n° II). A l'examen physique, l'HTA était menaçante,
confirmée, limite dans respectivement 60% (18/30), 16,7% (5/30) et 23,3% (7/30). La répartition du sexe des enfants selon la sévérité de l'HTA est présentée dans le tableau n° II.

Tableau II

Sévérité de l'hypertension artérielle selon le sexe de l'enfant

Les autres signes physiques associés à l'HTA sont présentés dans le Tableau n° III.

Tableau I

Principaux signes fonctionnels à l'admission

Caractéristiques para cliniques

Les examens complémentaires réalisés étaient au nombre de 151 soit une moyenne de 5 examens par enfant. Il s'agissait d'examens biologiques et radiologiques dans respectivement 89% et 11%. Concernant la biologie, la créatinine (90%), l'urée (83,3%), l'hémogramme (73,3%), les bandelettes urinaires (56,6%), l'ionogramme sanguin (46,6%), la protidémie (40%), la protéinurie de 24 heures (26,6%) étaient les principaux examens demandés. La bandelette urinaire, la protéinurie, l'urée, la créatinine, la protidémie et l'ionogramme sanguin étaient anormaux respectivement dans 94,1%, 75%, 60%, 59,3%, 41,7% et 35,7% des cas. L'hémogramme montrait une anémie et une hyperleucocytose respectivement dans 50% et 41% des cas. L'analyse histologique du prélèvement de l'unique cytoponction de la masse rénale réalisée montrait des cellules de Burkitt. L'antistreptolysine O (ASLO) recherchée chez 4 enfants est revenue positive dans un cas. Les échographies abdominale (5 cas) et cardiaque (2 cas) étaient anormales dans tous les cas. La radiographie pulmonaire (7 cas) montrait des anomalies dans 85,7% des cas.

Principales étiologies

Les principales étiologies de l'HTA étaient dominées par les maladies rénales dans76,6% des cas (Tableau n° IV). La glomérulonéphrite aiguë (47,8%) et l'insuffisance rénale (30,4%) représentaient 78,2% des affections rénales.

Aspects thérapeutiques

Les mesure hygiéno-diététiques comportaient le régime sans sel (86,7%), le repos (63,3%), la restriction hydrique (56,7%), le régime hypo protidique (53, 3%), le régime hypokaliémiant (46,7%). Les deux dernières prescriptions étaient indiquées chez des enfants qui avaient une insuffisance rénale. Dans 29 cas, un traitement antihypertenseur avait été administré en première intention. L'antihypertenseur était prescrit en monothérapie (46,6%), en bithérapie (46,7%) et en trithérapie (3,3%). La Nicardipine était la molécule prescrite dans la majorité des cas en monothérapie (71,4%). La répartition du traitement antihypertenseur est donnée dans le tableau V.

Tableau IV

Causes de l'hypertension artérielle de l'enfant

Tableau V

Répartition du traitement antihypertenseur de première intention

Quinze enfants ont bénéficié d'un traitement antihypertenseur d'entretien. Il s'agissait d'une monothérapie (7 cas), bithérapie (7 cas), trithérapie (1 cas). L'Enalapril en mono ou bithérapie était la molécule utilisée dans la majorité des cas de traitement d'entretien. Treize patients ont bénéficié d'un traitement étiologique : corticothérapie à base de prednisone (2 cas), antibiothérapie (11 cas). L'antibiothérapie reposait sur l'amoxicilline (9 cas), l'association amoxicilline-acide clavulanique (3 cas) et la pénicilline V (1 cas).

Aspects évolutifs

Sous traitement d'attaque, les chiffres tensionnelles s'étaient normalisés dans 23 cas (76,7%), étaient stationnaire dans 5 cas (16,7%) et s'étaient aggravés dans 2 cas (6,6%). Le délai de normalisation de la tension artérielle était inférieur ou égal à 5 jours dans 72%, compris entre 5 et 10 jours dans 17% et supérieur à 10 jours dans 11% des cas. L'évolution globale était favorable dans 13 cas soit 43,3%. Sept patients étaient référés dans d'autres services (5 en néphrologie et 2 en cardiologie), 8 autres sortis contre avis médical et 2 décès ont été notés soit une mortalité de 6,6%. Parmi les 13 enfants sortis, 9 ont été revus en consultation de contrôle dans un délai variable de 15 à 30 jours. Les chiffres de tension étaient normaux dans tous les cas.

Discussion

Ce travail rétrospectif avait pour objectif de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'HTA de l'enfant. Il ressort de l'étude que la prévalence de l'HTA est de 0,22%. Cette proportion varie entre 1 et 5 % dans la littérature [2,3]. La faible proportion d'HTA de notre série s'explique par le fait que la prise de la tension artérielle n'est pas systématique dans notre contexte, de sorte que la découverte de cette affection se fait souvent à l'occasion de la survenue de signes de gravité. Dans notre série en effet, l'HTA était menaçante dans 60% des cas. Cette situation explique la fréquence des complications neurologiques et cardiovasculaires à l'admission. En outre, la sévérité de l'hypertension artérielle était significativement plus élevée chez les filles que chez les garçons. Selon le quatrième rapport de l'étude américaine [2] les chiffres de tension élevés témoignent d'une hypertension artérielle secondaire alors que les chiffres modérés sont le fait d'une HTA essentielle. Nous avons noté que l'HTA concernait davantage l'enfant de plus de 10 ans et demeurait rare avant 5 ans. Ce constat se retrouve dans d'autres études dans la littérature [12,13]. En présence d'une hypertension artérielle, l'exploration para clinique de base repose sur les examens de routine notamment l'hémogramme, l'urée, la créatinine, l'acide urique, l'ionogramme sanguin, la glycémie, la lipidémie, le fond d'oeil, l'échographie rénale, l'échocardiographie [14] et la microalbuminurie [15]. Pour notre part, l'échographie rénale et cardiaque ainsi que la microalbuminémie n'étaient pas réalisées couramment à cause de l'insuffisance du plateau technique et de l'indigence des parents. Dans notre étude, la protéinurie à la bandelette urinaire est anormale dans la quasi totalité des cas d'examens réalisés. Cet examen de réalisation simple et accessible constitue pour nous une bonne alternative à la protéinurie de 24 heures plus coûteuse et de réalisation difficile. Nous avons noté une insuffisance rénale dans 60%. Une proportion identique a été trouvée en Côte d'Ivoire par Bouazi [16] en 2005. Nous avons pu identifier la cause de l'HTA dans 93,3%. Il s'agissait d'une maladie rénale dans 76,6%. La prédominance des affections rénales comme principales causes de l'hypertension artérielle de l'enfant est confirmée par d'autres auteurs dans la littérature [4, 17,18]. Cependant, la proportion relative de ces causes rénales varie selon les études. Dans notre cas, comme celles de Bouazi [16], la glomérulonéphrite aiguë et l'insuffisance rénale isolée représentent les deux principales causes d'HTA de l'enfant ; et pourtant ces affections sont considérées rares aux Etats Unis par Grinsell et coll. [19]. Pour ces auteurs, les principales affections rénales pourvoyeuses d'HTA sont les maladies rénales parenchymateuses, les maladies rénales vasculaires et les malformations congénitales rénales. La rareté des autres maladies rénales comme cause d'hypertension artérielle dans notre étude, nous fait dire avec Bourrillon [20] et coll. que la glomérulonéphrite aiguë est la plus fréquente des néphropathies pourvoyeuses d'HTA de l'enfant. En guinée, Bah [21] et collaborateurs ont noté chez 34 des 43 enfants admis pour glomérulonéphrites aiguës post infectieuses une hypertension artérielle soit 79%.

Concernant les autres causes de l'HTA, nous avons noté 4 cas d'insuffisance cardiaque et 1 cas de maladie rhumatismale. Concernant les enfants qui présentaient une insuffisance cardiaque, les contraintes techniques ne nous ont pas permis d'identifier la lésion cardiaque incriminée. cependant dans la littérature [17] la principale cause cardiovasculaire de l'hypertension artérielle est la coarctation de l'aorte. Pour ce qui est du traitement, des mesures hygiéno-diététiques comportant un régime hyposodé, une restriction hydrique et le repos ont été prescrites à tous les patients, conformément aux recommandations internationales ; mais en pratique il est difficile d'appliquer avec succès ces mesures chez l'enfant [22]. Dans notre étude, un régime hypo protidique et hypokaliémiant ont été associé en cas d'insuffisance rénale. La quasi-totalité des enfants (96,6%) de notre série avaient reçu un antihypertenseur ; le seul enfant qui n'en avait pas eu présentait une maladie de Burkitt à localisation rénale et maxillo-faciale. La nicardipine en intraveineuse et la nifédipine en sublinguale ont été les plus utilisées en monothérapie dans notre étude au regard de leur efficacité et de leur sécurité d'utilisation comme cela a été rapporté dans la littérature [23, 24]. Cependant la sécurité de l'utilisation de la nifédipine pour traiter la crise hypertensive est mise en cause chez l'adulte [25]. Cette molécule ne fait d'ailleurs plus partie des médicaments de choix du traitement de l'hypertension artérielle sévère recommandés par le 4e rapport américain [2] sur le diagnostic, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle chez l'enfant. La normalisation de la tension artérielle en traitement d'attaque a été obtenu chez plus de trois quart de nos patients contre 53% dans l'étude de Pety [26] à Abidjan. Cette différence pourrait s'expliquer par l'utilisation de la nicardipine en intraveineuse à la seringue électrique dans notre étude. En effet [27] aux Etats Unis, il a été démontré que l'utilisation de la nicardipine en intraveineuse à la seringue électrique en urgence permet une baisse importante de la pression artérielle de l'ordre de 26% au bout d'une heure.

L'évolution globale sous traitement est favorable dans 43,3% avec une durée moyenne de séjour de 5 jours. L'évolution de l'HTA de l'enfant dépend de plusieurs facteurs dont l'observance du traitement, l'efficience de la prise en charge et la lésion causale. Notre travail, montre comme celui de Pety [26] que l'HTA de l'enfant est une affection grave et dont la prise en charge est difficile en pédiatrie.

Dans notre cas, les principales difficultés de la prise en charge étaient dues à l'insuffisance du plateau technique, l'insuffisance des moyens de réanimation et le fait que les parents n'arrivaient pas toujours à honorer les ordonnances. Les deux de décès de notre série illustrent parfaitement cette situation. Il s'agissait de deux cas d'HTA menaçantes avec une insuffisance rénale sévère qui n'ont pas pu être dialysé en urgence à cause de l'insuffisance du plateau technique.

Nos résultats méritent cependant d'être nuancés car il s'agit de l'expérience d'un seul service pédiatrique de niveau tertiaire de la pyramide de soins avec tout ce que cela comporte comme biais de recrutement. Nous avons exclu de l'échantillon, les cas d'hypertension artérielle non documenté ce qui a contribué à diminuer la taille de notre effectif. En outre, la norme de classification de l'HTA basée sur l'âge et le poids que nous avons utilisé est moins précise que celle des recommandations internationales [4] fondées sur le sexe, l'âge et la taille. L'absence de donnée sur la taille des enfants ne nous a pas permis de calculer l'indice de masse corporelle utile au diagnostic des états d'obésité rendant ainsi difficile la détermination des cas d'HTA essentielle dans notre étude.

Malgré ces insuffisances, notre étude retrouve les principales caractéristiques de l'HTA de l'enfant telles que rapportées dans la littérature [16, 26,29]. Un travail prospectif multicentrique permettrait de corriger ces imperfections pour une meilleure caractérisation de l'hypertension artérielle de l'enfant en Côte d'Ivoire.

Conclusion

L'HTA de l'enfant est grave et sa prise en charge difficile à cause des contraintes liées à l'insuffisance du plateau technique, l'insuffisance des moyens de réanimation et l'indigence des parents. C'est pourquoi, l'agent de santé doit prendre la tension artérielle de tout enfant examiné en consultation dans le but de détecter l'HTA et initier précocement sa prise en charge. Ceci ne sera réalisable que si les services de pédiatrie disposent de tensiomètres avec des brassards adaptés à l'âge des enfants.

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Motivations des parents d'enfants malades à consulter un service d'urgences pédiatriques autre que celui de leur lieu de résidence : le cas des CHU d'Abidjan

2012-01-13T10:08:00Z

Résumé

Objectif : Déterminer les motivations de certains parents à consulter le service d'urgences pédiatriques d'un CHU autre que celui de leur lieu de résidence.

Patients et méthodes : étude transversale incluant 60 parents ou substituts et leurs 60 enfants malades reçus aux urgences pédiatriques de Treichville ou Cocody (30 par CHU). Critères d'inclusion : résider dans la commune de Yopougon et consentir à participer à l'étude. Un entretien avec les parents et l'analyse du dossier médical de l'enfant ont permis de collecter les données.

Résultats : Les enfants résidant dans la commune de Yopougon représentaient 8,5% des patients reçus aux urgences pédiatriques de Treichville et Cocody. Ils étaient en majorité âgés de moins de 5 ans (73,3%) avec une prédominance féminine (56,7%) et 88,3% n'avaient aucune couverture médicale. Les parents avaient un âge moyen de 38ans et un niveau socio-économique relativement élevé. Il s'agissait du père dans 76,7% des cas. La principale affection en cause chez l'enfant était le paludisme (58,3%), notamment dans sa forme grave anémique (33,3%). Les principales motivations des parents à fréquenter un autre service d'urgences pédiatriques étaient liées à la référence par une structure sanitaire de la commune de Yopougon (40%), la capacité d'accueil (31,7%), la rapidité dans la prise en charge (23,3%), la proximité du centre national de transfusion sanguine (16,7%).

Conclusion : Accroissement de la capacité d'accueil, amélioration des ressources matérielles et renforcement de capacité du personnel en vue de fidéliser les parents d'enfants en état d'urgence.

Summary

Objective : To determine parents' motivations to consult a paediatric emergencies unit other than the one of the teaching hospital in their place of residence.

Patients and methods : Cross-sectional study including 60 parents or substitutes and their 60 sick children received in the paediatric emergencies unit of Treichville or Cocody (30 by each teaching hospital). Criteria of inclusion : live in the municipality of Yopougon and grant to participate in the study. An interview with the parents and the analysis of the medical file of the child allowed collecting data.

Results : Children living in the municipality of Yopougon represented 8.5 % of the patients received in the paediatric emergencies unit of Treichville and Cocody. Most of them were under 5 years old (73,3 %) with a feminine ascendancy (56,7 %) and 88,3 % had no health coverage. The parents' average age was 38 years and they had relatively high socioeconomic level of live. The father was present in 76,7 % of cases. The main diagnosis in the children was malaria (58,3 %), particularly in its severe anaemic form (33,3 %). The main motivations of the parents to ask for medical care in another service of paediatric emergencies unit were bound to the reference by a sanitary structure of the municipality of Yopougon (40 %), the accommodation facilities (31,7 %), the speed in the management of sick child (23,3 %), the nearness of the national center of blood transfusion (16,7 %).

Conclusion : Increasing accommodation facilities, improving material resources and capacity building of the staff may develop loyalty from sick children parents' toward the paediatric emergencies unit of their place of residence.

Auteur correspondant : Dr Akaffou Adja Evelyne. Email : eakaf chez yahoo.fr

Introduction

Les indicateurs sanitaires pédiatriques de la Côte d'Ivoire, à l'instar de ceux de la plupart des pays d'Afrique noire subsaharienne, lui confèrent un mauvais classement au niveau mondial [1]. En vue de rapprocher les services de santé des populations et améliorer le niveau des prestations sanitaires, l'Etat de Côte d'Ivoire a créé en 1989, dans la commune de Yopougon située au nord de la capitale économique Abidjan, un troisième établissement sanitaire de niveau tertiaire, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Yopougon, en plus des deux premiers déjà existants dans les communes de Treichville et Cocody [2]. Le CHU de Yopougon est doté d'un service de Pédiatrie qui reçoit tous les enfants âgés de 0 à 15ans quelle que soit la pathologie, référés des structures sanitaires de niveau inférieur, conformément à l'organisation du système sanitaire de la Côte d'Ivoire selon le modèle pyramidal avec trois niveaux de référence [3]. Malgré la présence de cet établissement, le constat est que certains parents choisissent d'orienter leurs enfants malades dans les deux autres centres hospitaliers d'Abidjan, beaucoup plus éloignés de leur lieu de résidence par voie routière avec respectivement environ 20km pour Treichville et 18km pour Cocody, prenant ainsi le risque de détériorer l'état de santé déjà précaire de leur progéniture en état d'urgence. Nous avons entrepris cette étude dans le but de déterminer les motivations des parents d'enfants malades résidant dans la commune de Yopougon à fréquenter les urgences pédiatriques des centres hospitaliers universitaires de Treichville et Cocody.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude transversale et descriptive qui s'est déroulée du 1er septembre au 31 octobre 2009 à Abidjan, dans les services d'urgences pédiatriques de Treichville et Cocody. Un échantillon prédéterminé de 60 parents d'enfants malades ou leurs substituts, à raison de 30 par CHU ainsi que leurs enfants au nombre de 60 également, a été sélectionné selon la méthode d'échantillonnage accidentelle. Les critères d'inclusion étaient les suivants : résider dans la commune de Yopougon et donner son consentement éclairé pour la participation à l'étude. N'étaient pas inclus dans l'étude, les parents ou substituts ayant refusé d'y participer. Une fois l'urgence de l'enfant levée, le même investigateur procédait à un entretien avec chaque parent inclus puis analysait le dossier médical de l'enfant. L'entretien portait sur les caractéristiques sociodémographiques, les motifs de consultation et les motivations du choix du CHU concerné. L'analyse du dossier médical de l'enfant permettait de collecter les données sur la pathologie en cours chez l'enfant. Les variables étudiées chez les parents concernaient l'âge, le sexe, le lien de parenté avec l'enfant malade, le niveau d'instruction, la profession et les motivations du choix du CHU concerné. Chez l'enfant, il s'agissait de l'âge, du sexe, de l'existence d'une couverture sanitaire et de la pathologie en cours.

La saisie et le traitement des données ont été effectués a l'aide des logiciels STATA version 9 et des logiciels EXCEL et WORD sous WINDOWS 7. Les comparaisons statistiques étaient basées sur le test de Khi-deux avec comme seuil de significativité p<0,05.
Au plan éthique, le protocole de l'étude a été approuvé par la direction médicale et consultative des CHU concernés. Le consentement éclairé des parents ou substituts était requis pour toute participation à l'étude. L'assurance a été donnée aux parents quant au respect de l'anonymat et à la confidentialité des informations fournies.

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude

Durant la période d'étude, les services d'urgences pédiatriques des CHU de Treichville et Cocody ont accueilli respectivement 875 et 538 patients soit un total de 1413. La proportion des enfants dont les parents résidaient dans la commune de Yopougon était de 8,5% (120/1413). Par CHU, cette proportion était de 6,8% à Treichville et 11,1% à Cocody. L'étude des caractéristiques sociodémographiques de la population (Tableau I) a mis en évidence chez les parents ou leurs substituts un âge moyen de 38 ans

Tableau 1

Synthèse des caractéristiques sociodémographiques de la population

Il s'agissait généralement du père (76,7%). La majorité des parents (75%) avait un niveau d'études secondaires ou supérieures. Au plan professionnel, 48,3% d'entre eux étaient des cadres, 45% étaient des ouvriers ou manœuvres dans le secteur informel et les 6,7% restants étaient constitués de 3 pasteurs et 1 femme au foyer. Chez les enfants, il y avait une prédominance féminine de 56,7% soit un sex ratio de 0,76. Les moins de 5 ans étaient majoritaires avec 73,3% de l'effectif. La plupart des enfants (88,3%) n'avait aucune couverture sanitaire.

Pathologie en cours chez l'enfant

Les principaux motifs de consultation étaient la fièvre (58,3%) et la pâleur (31,7%), suivies des vomissements et difficultés respiratoires dans une égale proportion de 26,7%. Venaient ensuite les convulsions avec 20,0% de l'effectif (Tableau II).

Tableau 2

Motifs de consultation

Le diagnostic de l'affection en cours chez l'enfant a montré que le paludisme (58,3%) notamment la forme grave anémique (33,3%) et les affections néonatales (30,1%) ainsi que les affections broncho-pulmonaires (13,3%) étaient les principales maladies en cause (Tableau III).

Tableau 3

Affections en cours chez l'enfant

* Les autres diagnostics étaient représentés par des cas isolés de Tuberculose, Convulsion hyperpyrétique, Infection digestive d'origine bactérienne, Rougeole compliquée, Syndrome douloureux abdominal, SIDA pédiatrique, Malnutrition.

Motivations des parents à choisir un service d'urgences pédiatriques
La principale raison de la consultation aux urgences pédiatriques de Treichville ou de Cocody était la référence d'une structure sanitaire de la commune de Yopougon (40,0% des cas soit 24/60). Les principales structures pourvoyeuses étaient les formations sanitaires urbaines à base communautaire (FSUCOM) dans 35,0% des cas, le CHU (21,7%), les infirmeries et cliniques privées (43,3%.). Les autres motivations étaient liées à la capacité d'accueil (31,7%), la rapidité dans la prise en charge (23,3%) et le bon accueil (15,0%). D'autres critères tels que la disponibilité et l'accessibilité du personnel, la présence d'une personne connue au sein du CHU concerné et les coûts abordables étaient évoqués dans des proportions égales de 11,7%. Les critères les moins cités étaient la fermeture transitoire d'un service du CHU de Yopougon et la fréquentation par habitude dans des proportions de 10,0% chacune, la disponibilité du matériel (5%), des médicaments (3,3%) et le conseil de l'entourage dans 3,3% des cas (Tableau IV).

Tableau 4

Criteres motivant la fréquentation des CHU de Treichville et de Cocody par les parents d'enfants malades de Yopougon

L'étude séparée des critères de choix par CHU a montré que le second critère après la référence était la proximité du centre national de transfusion sanguine pour le CHU de Treichville (5/30 soit 16,7%) et l'adéquation des soins pour le CHU de Cocody (7/30 soit 23,3%).

Discussion

Notre étude dont le but était de déterminer les motivations des parents à emmener leurs enfants en état d'urgence dans un CHU autre que celui de leur lieu de résidence nous a permis de réaliser indirectement une enquête sur la satisfaction des clients des urgences pédiatriques du CHU de Yopougon. L'analyse des caractéristiques de la population d'étude nous a permis d'établir le profil des parents concernés par cet « exode » – même faible – vers les autres CHU. Il s'agit de parents d'âge relativement mûr (38 ans en moyenne dans notre étude contre 22 à 29 ans dans plusieurs autres travaux réalisés en Côte d'Ivoire) [4 ;5 ;6]. Cette maturité des parents pourrait être à l'origine d'une meilleure prise de conscience sur la santé de leur progéniture. Par ailleurs, la situation d'urgence qui prévaut pourrait expliquer la présence plus perceptible des pères au chevet de leurs enfants malades, contrairement à l'étude de Niangue et coll. portant sur des enfants en milieu hospitalier classique [7]. Nous avons également noté un meilleur niveau socio-économique à travers un niveau d'études et des catégories professionnelles plus élevés, contrairement à d'autres travaux [8 ;5 ;6]. Ceci peut s'expliquer, d'une part par la prédominance des pères qui sont beaucoup plus instruits que les mères, en témoigne le taux de scolarisation en Côte d'Ivoire qui pour les hommes est de 62% et 32% dans le primaire et le secondaire contre 50% et 15% pour les femmes [9], d'autre part par le fait que ces parents relativement plus instruits recherchent une meilleure qualité de soins pour leurs enfants, d'où le besoin pour eux de se rendre dans les structures où ils espèrent recevoir cette qualité. Quant au profil des enfants, il ne diffère pas beaucoup de celui des études antérieures en Afrique subsaharienne avec la classique prédominance des moins de 5 ans [10 ;11]. Cependant, l'inversion du sex ratio en faveur des filles s'oppose à la classique prédominance masculine dans les travaux pédiatriques. Le taux de couverture sanitaire de la population infantile en Côte d'Ivoire n'est pas connu, le système de protection sociale étant majoritairement assuré par l'Etat [12].

Au plan médical, les affections en cause dans notre étude ne sont pas différentes de celles habituellement retrouvées en Côte d'Ivoire comme dans toute l'Afrique subsaharienne. Les motifs de consultation restent dominés par la fièvre et la pâleur [13], le paludisme demeure prioritaire [12 ;14] notamment dans ses formes graves et ce d'autant que nous sommes ici en situation d'urgence. La prépondérance des formes graves anémiques confirme la présence permanente de l'anémie dans la pathologie infantile [15]. La pathologie néonatale garde son importance au sein de la morbidité infantile. Elle occupe en effet la 2e place avec 30,1% dans notre étude, ce taux étant superposable aux 40% relevés dans la littérature [16]. Elle reste dominée par les infections néonatales qui dans notre étude sont également en première place de la pathologie néonatale.
Concernant les motivations des parents à consulter les urgences pédiatriques de Treichville ou Cocody, la principale raison était la référence par une structure sanitaire de la commune de Yopougon. Ceci soulève la question de savoir pourquoi des structures sanitaires d'une commune abritant sur son territoire un CHU, réfèrent vers un CHU d'une autre commune. Considérant la nature de la structure sanitaire qui réfère, la première raison pour ce qui est du CHU de Yopougon lui-même, nous paraît être la saturation de la capacité d'accueil et ceci a été relevé par les parents. D'où la nécessité d'accroître la capacité d'accueil du CHU de Yopougon. La 2ème raison nous paraît être la demande d'un service non disponible au sein du CHU de Yopougon et cela nécessite d'améliorer l'équipement comme les parents l'ont également souligné. Pour ce qui est des structures sanitaires autres que le CHU de Yopougon, il importe d'étudier à partir d'une enquête de terrain, les raisons qui amènent les agents de ces structures à référer directement leurs patients vers d'autres communes. Les autres critères tels que la rapidité dans la prise en charge des patients, le bon accueil, la disponibilité et l'accessibilité du personnel, la présence d'une personne connue au sein du CHU concerné, la fréquentation par simple habitude et l'adéquation des soins, vont de pair avec la qualité des soins et celle-ci nécessite d'être améliorée. Ceci passe par la création au sein du CHU de Yopougon d'un service qualité opérationnel. Pour ce qui est de la proximité du centre national de transfusion sanguine, il faut noter qu'un effort a été fait dans ce sens par la direction du CHU de Yopougon avec l'installation au sein de l'hôpital, d'une unité de transfusion sanguine depuis le 5 juin 2006 [17]. Toutefois, les résultats de notre enquête démontrent qu'il faut maintenir un niveau de provision suffisant au sein de cette unité. Il en est de même pour la disponibilité du matériel et des médicaments de première nécessité et les parents l'ont aussi relevé.

Le critère coût pourra être résolu par la mise en place au plan national, d'un système de couverture sanitaire en privilégiant les enfants de 0 à 15 ans voire jusqu'à la fin de la période de l'adolescence (19-21 ans) avec de préférence, davantage de flexibilité pour les moins de 5 ans. Bien que le conseil de l'entourage soit le critère le moins cité, il ne devrait pas être négligé car l'entourage, en raison d'éventuelles mauvaises expériences déjà vécues et qui englobent souvent divers aspects de la qualité, peut constituer une importante source de dissuasion. D'où la nécessité d'apporter à la population, des informations justes et en temps réel, notamment en ce qui concerne les périodes de fermeture de certains services du CHU de Yopougon, que ce soit pour cause de réfection ou de désinfection.

Conclusion

Les parents sont les premiers appréciateurs de la qualité des soins prodigués à leur progéniture. L'étude de leurs motivations dans le choix d'un service d'urgences pédiatriques, nous a permis de formuler des suggestions. Celles-ci se résument en l'accroissement de la capacité d'accueil, le renforcement de l'équipement, l'amélioration de la qualité des soins et de l'accueil, l'approvisionnement suffisant en produits sanguins et médicaments de première nécessité, la révision des coûts des prestations voire la mise en place au plan national d'une couverture sanitaire favorisant les enfants de 0 à 15 ans et principalement les moins de 5 ans, la diffusion d'informations ciblées à l'endroit de la population. La mise en œuvre de ces suggestions permettra de fidéliser les clients du service d'urgences pédiatriques du CHU de Yopougon. Ceci lui permettra de recouvrer son caractère d'établissement de dernier recours sanitaire au plan national et le rôle premier qui a milité en faveur de sa création, à savoir le désengorgement des 2 CHU préexistants, Treichville et Cocody.

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Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire)

2011-10-05T15:53:02Z

Auteur correspondant : Dr Asse Kouadio Vincent.assevinc chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Décrire la mortalité pédiatrique à l'hôpital Général d'Abobo

Patients et méthodes : Etude rétrospective et descriptive portant sur l'analyse de 534 dossiers médicaux d'enfants, des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans et décédés dans le service de pédiatrie médicale de l'Hôpital Général d'Abobo du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008. Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, le niveau d'instruction et d'activité des parents, la répartition mensuelle, le délai avant l'admission et les principales causes de décès.

Résultats : Le taux de mortalité globale était de 106,4‰ (534/5018) avec une mortalité spécifique dans les groupes d'âge 0-59 mois, 60-119 mois, 120-180 mois respectifs de 88‰, 166,6‰ et 205‰. Les enfants de moins de 5ans constituaient 65,5%. Les patients de sexe masculin représentaient 52,2%. L'indice économique des ménages était faible dans 72% et la mère avait un faible niveau d'instruction dans 70% des cas. La moyenne mensuelle des décès était de 22 (extrême 10 et 40) ; il y avait 2 pics : l'un au mois de juillet 2007 et l'autre au mois d'août 2008. Les 3 principales causes de décès étaient le paludisme (80%), la pneumopathie (5,2%) et la méningite bactérienne (4,1%). Il existait un lien entre l'âge de l'enfant et la forme clinique du paludisme à l'origine du décès (KHI 2 = 14,56 ; p=0,002). Avant 5 ans, les enfants mourraient plus de la forme anémique alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait plutôt de la forme neurologique [Odd ratio = 0,53 (IC 0,3 Ŕ 0,8) ; P = 0,009]

Conclusion : La mortalité infantile est élevée à l'Hôpital Général d'Abobo particulièrement chez le grand enfant. Les actions prioritaires à mener pour réduire ce taux doivent être orientées vers le contrôle des maladies infectieuses.

Mots clés : Mortalité, Mortalité infanto-juvénile, Enfant,
Abidjan

Summary

Objective : To describe child mortality at the General Hospital of Abobo.

Patients and methods : Retrospective and descriptive carried out from January 1st, 2007 to December 31th, 2008. This survey concerned 534 children aged 1 month to 15 year's dead during their hospitalization at the pediatric department of the General Hospital of Abobo. Variables of study were age, sex, parent's activities and instruction level, month distribution, time before consultation and main causes.

Results :
The overall mortality rate was 106.4 ‰ (534/5018) with mortality in specific age groups 0-59 months, 60-119 months, 120-180 months respectively 88‰, 166.6‰ and 205‰. Children under 5 years were 65.5%. The Male patients represented 52.2%. The household economic index and level of mother scholarship were low in respectively 72% and 70% of cases. The monthly average of death was 22 (extreme 10 and 40) there were two peaks : one in July 2007 and another in August 2008. The 3 mains causes of death were severe malaria (80%), pneumonia (5.2%) and bacterial meningitis (4.1%). There was a relationship between the child's age and clinical forms of malaria (Chi 2 = 14.56 ; P=0.002). Within 5 years, more children die significantly of the anemic form of malaria but after 5 years, it was more about the neurological form (odds ratio = 0.53 (IC 0.3 Ŕ 0.8) ; P = 0.009)

Conclusion : Infant mortality is high at the General Hospital of Abobo particularly in older children. Control communicable diseases were priorities activities to do in order to improve this situation.

Keys word : Mortality ; Under-5 mortality ; Child ; Abidjan

Introduction

Chaque année près de 10 millions d'enfant de moins de 5 ans meurent dans le monde principalement dans les pays sous-développés [1]. Sur 1000 naissances vivantes en Afrique subsaharienne, près de 170 décèdent avant leur 5e anniversaire alors que cette proportion est de 10 décès dans les pays développés [1].

Face à ce drame pédiatrique, l'OMS et l'UNICEF ont développé la stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) au début des années 1990 pour contribuer à réduire la morbidité et mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement [2].
Même si globalement, les enfants meurent moins, ces dix dernières années, en Afrique de l'Ouest des maladies courantes telles que le paludisme, la pneumonie, la diarrhée, la malnutrition et la méningite, les estimations actuelles indiquent toujours un taux de mortalité infanto-juvénile élevée avec cependant des différences importantes d'un pays à l'autre.

En 2006, l'OMS indiquait par exemple une mortalité infanto-juvénile de 253 p. mille au Niger, 217 p. mille au Mali, 204 p. mille au Burkina-Faso, 148 p. mille au Benin, et 127 p. mille en Côte d'Ivoire [3]. Ces différents taux montrent clairement que le 4e objectif du millénaire du développement qui consiste à réduire de 2/3 la mortalité des enfants de moins de 5ans dans le monde d'ici 2015 ne sera probablement pas atteint dans ces pays.

Pour réduire davantage cette mortalité, Il faut disposer des informations pertinentes sur les caractéristiques des états morbides et les principales causes de décès des enfants dans les hôpitaux de références. Notre travail qui s'inscrivait dans ce cadre avait pour objectif de décrire la mortalité pédiatrique à l'hôpital général d'Abobo pour une meilleure connaissance du profil des enfants décédés en vue d'une bonne orientation des stratégies et prise en charge des patients.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive qui consistait à analyser les dossiers médicaux des enfants des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans, décédés dans le service de pédiatrie médicale de l'Hôpital Général (HG) d'Abobo durant la période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008.
L'HG d'Abobo est l'unique hôpital de référence du district sanitaire d'Abobo Est. L'aire sanitaire de ce centre de santé couvre une population cosmopolite,
économiquement défavorisée, estimée en 1998 à 638 237 habitants [4]
Le service de pédiatrie a une capacité d'accueil de 25 lits et ne dispose pas d'unité de néonatologie. Il reçoit une moyenne annuelle de 13 000 enfants en consultation/urgences et 2500 en hospitalisation.

Etaient inclus dans l'étude, tous les dossiers médicaux des enfants âgés de 1 mois à 15 ans décédés quel que soit le motif de l'hospitalisation. Les enfants arrivés décédés et dont les dossiers n'étaient pas renseigné avaient été exclus de l'étude.

Le dossier médical était dépouillée manuellement et les informations collectées enregistrées sur une fiche d'enquête qui comportait les paramètres à étudier.
Il s'agissait de l'âge, du sexe, des caractéristiques socioéconomiques des parents, du mois de décès, du délai avant l'hospitalisation et des principales causes de décès.

Dans ce travail, le taux de mortalité infanto-juvénile a été calculé en faisant le rapport de l'effectif des décès d'enfants de moins de 5 ans sur le total des décès multiplié par mille.
Quant au taux de mortalité infantile, il a été déterminé en faisant le rapport de l'effectif des enfants décédés avant leur premier anniversaire sur le total des décès multiplié par mille.

Le niveau d'instruction de la mère était jugé :
– « faible » si elle avait moins de 6 années de scolarité,
– « moyen » si elle avait entre 6 et 12 années de scolarité,
– « supérieur » si elle avait plus de 12 années de scolarité.

Pour évaluer le niveau économique des ménages, nous avions créé un indice économique en évaluant les biens possédés par le ménage. Cet indice était déterminé en tenant compte de la valeur financière des biens et un score avait été affecté à chaque bien possédé. Si le bien n'existe pas dans le ménage, son score était de 0.

Score Radio/radio cassette = 2 ; Score Fusil = 3 ; Score bicyclette = 6 ; mais si les bicyclettes sont au nombre de 2, le Score bicyclette = 12 par contre si le nombre de bicyclettes est de 3, le score bicyclette = 14 ; Score machine à coudre = 8 ; Score Gaz = 10 ; Score ventilateur = 10 ; Score télévision = 14 ; Score fer à repasser = 10 ; Score Vidéo DVD = 12 ; Score réfrigérateur = 16 ; Score moto = 17 ; Score ordinateur = 17 ; Score Voiture = 20.

La somme de ces scores définit un score général. Le score général permettait de diviser la population en 3 catégories socio-économiques des ménages par rapport à des valeurs de référence choisies à partir de sa distribution au sein de la population. Ainsi l'on a pu définir 3 niveaux de ménages :
– Faible score < 8
– Moyen score compris entre 8 et 32
– Élevé score ≥ 32

Les données étaient saisies et analysées sur le logiciel STATA. L'analyse consistait à déterminer des effectifs, et calculer des proportions. Pour rechercher l'existence d'un lien entre l'âge des enfants décédés et la forme clinique de paludisme, nous avions utilisée le test KHI deux de Pearson avec un seuil de signification à 5%. La régression logistique uni-variée était utilisée pour comparer les proportions des enfants de moins de 5 ans décédés de paludisme à celle des enfants plus âgés. Ce qui nous avait permis d'estimer l'Odd-ratio et la P-Value avec un intervalle de confiance de 95%.

Résultats

Durant la période de l'étude, 5018 enfants avaient été hospitalisés parmi ceux-ci 534 étaient décédés soit un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux était de 102,4‰ (255/2490) en 2007 et 110,3‰ (279/2528) en 2008.

Les patients de sexe masculin représentaient 52,2% (279/534) sur les 2 années d'étude avec un sex-ratio de 1,19. Dans 65,5% des cas, l'enfant décédé avait moins de 5 ans. Les patients décédés provenaient dans 76,2% de la commune d'Abobo. Le père et la mère n'exerçaient pas une activité à revenu fixe dans respectivement 66% et 75%. Le niveau économique des ménages était faible, moyen et supérieur dans respectivement 72% ; 21% et 7%.

Le niveau d'instruction de la mère était faible, moyen et supérieur dans respectivement 70%, 22% et 8% des cas. Après l'admission du patient, le décès survenait dans les 24 premières heures dans 76% (406/534) des cas. Cette proportion était de 24% (128/534) après 24 heures.

Les décès s'observaient avec une moyenne mensuelle de 22 (extrême 10 et 40). Nous avions observé un pic au mois de juillet en 2007 et un pic au mois d'août en 2008 (figure 1).

Figure 1

Distribution mensuelle des décès en 2007 et 2008 en pédiatrie à l'HG d'Abobo

Le délai de consultation était précisé chez 357 enfants décédés soit 67% de l'effectif. Le délai moyen de consultation était de 3 jours (extrême 1 et 30 Jours). Il était inférieur ou égal à 2 jours dans 20% et supérieur ou égal à 3 jours dans 80% des cas.

La mortalité par classes d'âge est donnée dans le tableau n° I

Tableau I

Mortalité des enfants selon la tranche d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Parmi les enfants de moins de 5 ans hospitalisés, il y avait 1034 nourrissons âgés de 1 à 11 mois. Ce dernier groupe comptait 90 décès soit un taux de mortalité infantile de 87 p. mille.
Les causes de décès selon la classe d'âge des enfants sont présentées dans le tableau n° II.

Tableau II

Répartition des causes de décès selon la classe d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Concernant le paludisme, il existait une corrélation significative entre l'âge et la forme clinique du paludisme (Tableau III).

Tableau III

Formes cliniques du paludisme causant le décès selon la tranche d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Avant 5 ans, les enfants mourraient plus de la forme anémique alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait plutôt de la forme neurologique (Tableau IV).

Tableau IV

Risque de décès par forme clinique du paludisme selon l'âge à l'hôpital général d'Abobo

Sur un total de 28 enfants décédés de pneumopathie, plus des deux tiers (19/28) avaient moins de 5 ans. Dans le groupe des enfants de moins de 5 ans, 15 avaient moins de 2 ans soit 79% (15/19). Les enfants décédés de méningite purulente avaient moins de 2 ans dans plus de la moitié des cas (54, 5%).

Les décès par gastroentérite étaient notés dans 76% des cas chez les enfants de moins de 5ans particulièrement les moins de 2 ans (70,6%)

Discussion

L'objectif du présent travail était de décrire la mortalité pédiatrique à partir de l'analyse rétrospective des dossiers des enfants décédés à l'hôpital général d'Abobo.
Notre étude révèle un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux est compris dans l'intervalle de 71 à 138 pour mille rapporté dans la littérature en Afrique subsaharienne [5-9]. Le décès concernait dans deux tiers des cas, l'enfant de moins de 5 ans. Cette prédominance des enfants de moins de 5 ans est confirmée par Aké-Assi et coll. [6] à Abidjan (80%) ainsi que Azoumah et coll. [8] au Togo (93%).

Dans notre série, l'indice économique des ménages et le niveau d'instruction de la mère étaient faibles dans près de trois quart des cas. Ces deux facteurs qui augmentent significativement le risque de mortalité infantile selon Sangho et coll. [10] au Mali, peuvent expliquer le retard à la consultation et la précocité des décès dans notre série.

Nous n'avons pas noté de différence entre les garçons et les filles tout comme Sidibé et coll. [7] au Mali. Par contre pour Diallo et coll. [9] en Guinée, les décès concernaient significativement les filles que les garçons.
Les taux de mortalité des enfants de moins de 5ans en particulier infantile (87 pour mille) et infanto-juvénile (88 pour mille) que nous avons trouvé étaient différents de ceux rapportés en 2005 au niveau national par l'Enquête sur les Indicateurs du Sida (EIS-2005) qui étaient respectivement de 84 p. mille et 125 p. mille [11].

Notre série ne tient pas compte des décès en milieu rural ; ce qui pourrait expliquer les différences observées. D'autres études hospitalières en Afrique [5, 9,12] rapportent également des taux de mortalité infanto-juvénile élevés. En outre Ranivoarisa et coll. [5] à Madagascar ont noté que les taux de mortalité en période néonatale et dans le groupe d'âge de 1à 5 ans sont plus élevés que dans les autres groupes d'âge.

Notre étude ne confirme pas le résultat de Ranivoarisa et coll. [5] ; elle montre plutôt que le taux de mortalité des enfants de moins de 5ans est 2 fois moins élevé que dans les groupes d'âge de 5 à 10 ans et 10 à 15ans.
Concernant la répartition des décès par mois, nous avons noté une recrudescence des cas pendant les mois de mai, juin, juillet, décembre et janvier.

Les trois premiers mois correspondent à la période de la grande saison pluvieuse propice au développement des maladies infectieuses vectorielles et les deux derniers à l'harmattan favorable aux infections respiratoires aiguës en Côte d'Ivoire.

Une analyse plus approfondie, portant sur la répartition mensuelle des causes de décès aurait permis de confirmer cette hypothèse. Le cumul des cas de décès du mois de Janvier et février 2007 était le quart de celui de janvier et février 2008. Cela s'explique par le fait qu'en 2007, il y avait eu pendant 3 semaines en Janvier 2007 une grève des agents de santé à l'hôpital. Ce qui a contribué à diminuer les admissions et par ricochet l'effectif des décès.

Dans notre étude, 5 affections étaient associées au décès dans 93% des cas. Il s'agissait du paludisme, de la pneumopathie, de la méningite purulente, de la diarrhée et du sepsis sévère. Ces principales causes sont aussi retrouvées avec des proportions différentes par d'autres auteurs [7,8] en Afrique de l'Ouest.

Concernant le paludisme, principales causes de décès dans notre étude, nous avons trouvé une association significative entre l'âge et la forme clinique du paludisme (KHI 2 = 14,56 p=0,002). Avant 5 ans, la forme anémique était significativement prédominante alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait de la forme neurologique (ODR 0,53 ; IC 0,3 Ŕ 0,8 ; P = 0,009).
La prise en charge des formes neurologiques du paludisme nécessite des moyens appropriés de réanimation. Le service ne dispose pas d'unité de soins intensifs équipés en source d'oxygène et matériels de réanimation.
Cette situation explique en partie le taux de mortalité 2 fois plus élevées des enfants après l'âge de 5ans dans notre étude. A cela, il conviendrait d'ajouter le relâchement du suivi médical des enfants par les parents après l'âge de 5ans, la politique sanitaire du pays ciblée principalement sur les enfants de moins de 5ans.

Dans notre expérience, les principaux facteurs de risque de décès au cours du paludisme grave sont représentés par l'anémie sévère, le retard à la consultation et la profondeur du coma [13]. A cela il faut ajouter l'hypoglycémie et les formes de gravité associées [14].
La pneumopathie était la 2e cause de mortalité dans notre étude. Elle concernait dans deux tiers des cas les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Ces derniers présentaient à l'admission un tableau de détresse respiratoire sévère qui nécessitait également des mesures appropriées de réanimation.

L'insuffisance du plateau technique et en moyens de réanimation pourraient aussi expliquer la surmortalité des nourrissons dans notre étude.
Dans notre série, un enfant sur 2 qui décédait de méningite avait moins de 2 ans. L'insuffisance du plateau technique n'a pas permis d'identifier les germes en cause dans ce travail. Cependant, nous avons déjà montré en étudiant les étiologies des urgences dans le même service que Haemophilus influenzae [15] était le germe principal chez les nourrissons.

La létalité élevée de la méningite purulente que nous avons trouvée est confirmée dans l'étude de Miakoundoba et coll. [16] au Congo. Les facteurs de risque indépendants associés au décès au cours de la méningite purulente sont les convulsions, le coma profond et la dyspnée sévère [17].
La diarrhée était la 4e cause de décès dans notre travail. Elle était surtout notée chez l'enfant de moins de 5ans particulièrement le nourrisson. La recherche de l'étiologie infectieuse de la diarrhée n'a pas été réalisée dans notre étude.

Cependant en milieu hospitalier, le rotavirus est l'agent étiologique prédominant et responsable de 600 000 décès d'enfant de moins de 5ans dans le monde chaque année [18]

Les sepsis sévères, rares dans notre étude, représentaient la première cause de décès des enfants au Congo [16]. Notre série ne comportait pas de nouveau-né, ce qui pouvait expliquer cette proportion moindre de sepsis.
La malnutrition constituait 1% des causes de décès dans notre série. Dans l'étude de Sidibé et coll. [7] au Mali, la malnutrition représentait près du tiers des causes de décès. L'infection VIH/SIDA n'était pas une cause fréquente de décès dans notre étude tout comme dans celle de Miakoundoba et coll. [16] au Congo.

Cette faible fréquence pourrait dans notre cas témoigner de l'efficacité de la politique de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) initiée en Côte d'Ivoire depuis une dizaine d'année.

Conclusion

La mortalité hospitalière à l'HG d'Abobo est de 106,4 pour mille. Elle concerne davantage les enfants qui résident dans les ménages à faible indice économique et dont la mère à un faible niveau d'instruction.
Les enfants de moins de 5 ans représentaient près des deux tiers des cas avec un taux de mortalité infanto-juvénile de 88 p. mille. Ce taux était la moitié de celui des groupes d'âges 60-119 mois (166,6‰) et 120-180 mois (205 ‰).

Les 3 principales causes de décès étaient le paludisme (80%), la pneumopathie (5,2%) et la méningite bactérienne (4,1%).
Les actions prioritaires à mener pour réduire ce taux de mortalité élevé doivent être orientées vers le contrôle des maladies infectieuses.
Nous insistons particulièrement sur la communication pour le changement de comportement des populations pour le recours précoces aux structures de santé ; l'utilisation des moustiquaires imprégnées et l'adoption des mesures d'hygiène et de salubrité efficaces.

Références

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