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Comment aborder un enfant aux urgences pédiatriques dans un hôpital à ressources limitées ? Cas de l'hôpital général en côte d'ivoire

2014-01-16T10:06:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent, Email : assevinc chez yahoo.fr

Conflits d'intérêt et aide financière : aucuns

Résumé

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital notamment dans les hôpitaux de premier recours. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut engager le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant.
La conduite à tenir, quel que soit le type d'urgence, est identique et repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et de sa famille ; b) le soutient des grandes fonctions vitales si besoin ; c) l'enquête étiologique débouchant dans la majorité des cas sur l'une des causes suivantes : le paludisme, les infections respiratoires aiguës, la diarrhée aiguë, la déshydratation et la méningite bactérienne ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique). Les limites de la prise en charge résident dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Mots clés : Enfants, Conduite à tenir ; Urgence, Hôpital Général, Côte d'Ivoire

Summary

Emergency, that it is "true", "felt" or a simple consultation is frequent reason of admission of the children to hospital mainly in the referral hospital. For these children in critical distress, there is no place for improvisation and every minute of lost time can conduce to death or disability. Whatever the type of emergency, the management is the same and base on methodic medical processes : a) the reception of the child and family in priority ; b) the stabilization of vital functions of the child if necessary ; c) identification of the etiology resulting in the majority of cases in one of the following disease : Malaria, Pneumonia, Diarrhea and dehydration, Bacterial meningitis ; d) therapeutic support (symptomatic and etiologic). The limits of support lie in the lack of human resources, inadequate diagnostic facilities and resuscitation, parental poverty. The correction of these weaknesses is a need to improve the prognosis of children admitted in Emergency.
Key words : Child, Management, Emergency, General hospital, Côte d'Ivoire

Introduction

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital. Dans un système de santé comportant trois niveaux comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, l'itinéraire thérapeutique des enfants en urgence part du niveau primaire composé des formations sanitaires vers le niveau tertiaire représenté par les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et les Instituts Spécialisés. Le niveau secondaire est occupé par les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les Hôpitaux Généraux (HG).
Les HG jouent un rôle important dans le système sanitaire en Côte d'Ivoire et reçoivent la plupart des patients référés pour des soins urgents. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut aggraver le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant. Comment aborder de façon efficiente la prise en charge de ces enfants pour minorer les cas de décès ou de séquelles ? Quand on sait que 76 % des cas de décès surviennent dans les vingt quatre premières heures suivant l'hospitalisation [1] L'objectif de ce travail était de proposer une conduite à tenir pragmatique de la prise en charge des enfants admis en urgence dans un hôpital à ressources limitées à la lumière de la littérature et de notre expérience de 8 années d'activités à l'HG d'Abobo. Après un bref aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire, nous présenterons la conduite à tenir et terminerons par une conclusion.

Aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire

Le système sanitaire médical du secteur public ivoirien est organisé selon le décret N° 96-876 du 25 octobre 1996 en 3 niveaux : primaire, secondaire, tertiaire [2].
Le niveau primaire assure des activités de prévention, de promotion et de soins. Il regroupe les établissements sanitaires de premiers contacts (centres de santé ruraux et urbains, formations sanitaires urbaines à base communautaire, centres de santé urbains spécialisés).
Le niveau secondaire assure des activités de consultations et d'hospitalisation en médecine générale, pédiatrie, chirurgie, gynéco obstétrique et éventuellement d'autres spécialités. Il comprend les hôpitaux de premier recours ou référence (hôpitaux généraux, centres hospitaliers régionaux, centres hospitaliers spécialisés, hôpital psychiatrique de Bingerville).
Le niveau tertiaire est représenté par les hôpitaux de 2e recours (centres hospitaliers universitaires et instituts spécialisés). Ces établissements sont équipés pour assurer des consultations et des hospitalisations dans l'ensemble du domaine médical et chirurgical et participent à la formation pratique et technique des professionnels de la santé et à la recherche médicale.
En 2004, le secteur public comptait 1133 établissements fonctionnels de niveau primaire, 67 établissements de niveau secondaire (48 HG, 17 CHR, 2 Centres Hospitaliers Spécialisés), et 13 établissements de niveau tertiaire (4 CHU, 9 Instituts spécialisés) [3].
Malgré l'importance numérique des hôpitaux généraux (70 % des hôpitaux de référence), et le rôle important de régulation qui leur est assigné, la dotation en ressource humaine et matérielle leur est défavorable. Chaque HG compte en moyenne 5 médecins, 17 paramédicaux, 3 techniciens, 3 administratifs et 52 lits pour un niveau d'activité moyen annuel estimé à : 1658 admissions, 4965 hospitalisations, 57 actes chirurgicaux et 52 références [4].
En pratique, la plus part de ces hôpitaux généraux ne disposent pas de source d'oxygène, de dépôt de sang, d'unité de radiologie de sorte que la prise en charge de certaines situations urgentes reste délicate et difficile. Leurs laboratoires souvent vétustes sont sous équipés et insuffisamment approvisionnés en réactifs. Les examens complémentaires accessibles sont essentiellement représentés par la goutte épaisse et le frottis sanguin, le test de diagnostic rapide du paludisme, le taux d'hémoglobine, les groupes sanguins ABO/Rhésus.
Tous les HG disposent d'une pharmacie interne approvisionnée en médicaments de première nécessité par la pharmacie de la santé publique. Les parents peuvent y acheter des médicaments à un faible coût. Mais le problème réside dans les ruptures fréquentes de stock.
En définitive l'insuffisance en ressources humaines et matérielles des HG à une incidence sur la prise en charge des enfants admis en urgence. D'où la nécessité d'une conduite à tenir pragmatique en tenant compte de ces conditions.

Conduite à tenir devant un enfant en urgence dans un Hôpital Général

Cette conduite qui se veut pratique repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et sa famille ; b) le soutien des grandes fonctions vitales si besoins ; c) l'enquête étiologique ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique).

L'accueil de l'enfant et sa famille

L'accueil de l'enfant et sa famille se fait en priorité. Le contenu de l'accueil comprend :
– l'installation de l'enfant sur le lit d'examen si nécessaire en position latérale de sécurité,
– l'appréciation rapide du niveau de conscience par le score de Glasgow [5] si l'enfant sait parler ou score de Blantyre [6] dans le cas contraire (âge < 3 ans),
– la prise des constantes hémodynamiques : température, poids, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle,
– la mesure de la glycémie capillaire avec un glucomètre pour rechercher une hypoglycémie dans les cas suivants : trouble de la conscience, convulsions, agitation, sueur en l'absence de fièvre, dernier repas remontant à plus de 12 heures.
Ce premier contact permet rapidement d'identifier deux groupes d'enfants : i) les enfants stables sans signes de danger ne nécessitant pas de mesures particulières avant la recherche de la cause ; ii) les enfants instables présentant un ou plusieurs des signes de dangers comme par exemple une anémie sévère, des convulsions, un coma, une difficulté respiratoire, une fièvre au-delà de 40°C. La présence d'un ou plusieurs de ces signes impose la mise en place de mesures de soutien des grandes fonctions vitales pour stabiliser l'enfant avant d'envisager l'enquête étiologique.

Le soutien des grandes fonctions vitales

Il est fonction du signe de danger observé en urgence. Ci-après, des exemples pratiques :
− si l'enfant convulse, il faut lui administrer par voie intra rectale du Diazépam à la dose de 0,5mg/kg par convulsion sans dépasser 3 mg/kg/j ;
− en présence d'une fièvre au-delà de 40°C, il faut découvrir l'enfant et lui administrer par voie orale du paracétamol à la dose de 60 mg/kg/j à repartir en 4 fois ;
− devant un coma, il faut placer l'enfant en position latérale de sécurité, dégager ses voies aériennes, l'aspirer et l'oxygéner si nécessaire puis organiser la référence si le coma est profond ;
− en présence d'une difficulté respiratoire, il faut placer l'enfant en position demi-assise, dégager les voies aériennes supérieures, oxygéner si besoin à un débit de 1 à 2 l/min ;
− devant une anémie sévère, il faut oxygéner l'enfant à un débit de 1 à 2 l/min, ensuite prélever du sang pour l'hémogramme, le groupage sanguin dans les systèmes ABO et Rhésus, la goutte épaisse et le frottis sanguin. Si l'hôpital ne dispose pas de banque de sang, il faut mettre en place une perfusion veineuse périphérique avec du sérum salé à 9 p. mille à la dose de 20ml/kg en 30 minutes et organiser la référence ;
− en présence d'une hypoglycémie, il faut administrer en intraveineuse directe pendant 5 à 10 minutes du sérum glucosé à 10% à la dose de 5ml/kg.
Une fois que l'enfant est stabilisé, l'enquête étiologique peut débuter ; les parents étant habituellement moins stressés et plus réceptifs.

L'enquête étiologique

Elle comprend l'anamnèse, l'examen physique, les examens complémentaires et les étiologies.

L'anamnèse

L'anamnèse est rapide mais complète. elle précise le motif d'admission, identifie les points saillants de l'histoire de la maladie, recherche les principaux antécédents de l'enfant et apprécie les conditions de vie de l'enfant.
Divers motifs peuvent amener l'enfant aux urgences. En Afrique subsaharienne, la fièvre, l'anémie, les convulsions, le coma, la dyspnée, les troubles digestifs, sont les principaux signes fonctionnels habituellement rapportés dans la littérature [7, 8].

L'histoire de la maladie :
a) précise la date de début, b) décrit le signe principal, recherche les signes associés, c) identifie le ou les thérapie(s) administrée(s) ainsi que l'évolution sous traitement, e) précise le retentissement de la maladie sur l'enfant (anorexie, asthénie, amaigrissement, etc.). Dans notre pratique, le début de la maladie est brutal. Le délai moyen avant la consultation est de 3 jours. Le signe principal est général dans 45 %, neurologique dans 22 %, respiratoire dans 14 %, et digestif 10% dans %. Un traitement pré hospitalier est présent dans 75% des cas [9]. Pour les antécédents, Il s'agit surtout d'identifier ceux qui ont un intérêt avec la maladie en cours. Ainsi on passera en revue rapidement le mode d'alimentation, la croissance, le développement psychomoteur, le statut vaccinal, les maladies objets d'hospitalisations antérieures, l'existence ou non d'un contage dans l'entourage, les conditions de vie. La recherche des antécédents est souvent difficile faute de trace écrite. En pratique, devant l'urgence, les parents n'apportent pas souvent le carnet de santé mère-enfant. Même présent, le carnet de santé est dans la plupart des cas non ou mal renseigné [10-11].

L'examen physique

L'examen physique est capital dans un environnement ou la biologie et l'imagerie font souvent défaut. Il se réalise sur un enfant entièrement dévêtu. Il est méthodique, complet et débute par l'appareil contact, c'est-à-dire celui à l'origine du motif principal de la consultation.
Pour chaque appareil, lorsque cela est possible, il faut réaliser les quatre temps de l'examen physique à savoir l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Il convient d'insister sur l'appareil neurologique, respiratoire, cardiovasculaire, digestif et urogénital.

Les examens complémentaires

Leur prescription orientée par le tableau clinique doit tenir compte du plateau technique de l'hôpital et du niveau socio-économique des parents. Seuls les examens pertinents apportant une contribution réelle au diagnostic positif et à la prise en charge thérapeutique sont à prescrire. Ainsi pourront être réalisés devant :
⋅ un coma et/ou convulsions avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, une ponction lombaire avec analyse cytobactériologique et chimique du liquide céphalorachidien, un hémogramme ;
⋅ une anémie fébrile : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, un groupe sanguin ABO/Rhésus ;
⋅ une dyspnée avec signe de lutte respiratoire : une radiographie pulmonaire,
⋅ une douleur abdominale aiguë avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, une vitesse de ⋅ sédimentation ou CRP, un examen cytobactériologique des urines.

Les étiologies

Les causes médicales des urgences pédiatriques sont diverses et ne diffèrent pas fondamentalement de celles observées par d'autres auteurs au CHU [8]. Les principales étiologies sont le paludisme grave, les infections respiratoires basses, la méningite bactérienne, la gastroentérite, la déshydratation et la malnutrition [9].
Le paludisme grave représente le premier motif d'hospitalisation. Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans sans différence de sexe. Il se présente sous deux principales formes cliniques : anémique et neurologique. La forme anémique est l'apanage du nourrisson tandis que la forme neurologique touche plus souvent le grand enfant [12]. Dans notre expérience, l'hypoglycémie est associée à la forme neurologique dans 30 % des cas. Le dernier repas remontant à plus de 12 heures est significativement associé au risque d'hypoglycémie au cours du neuropaludisme [12].
Les infections respiratoires basses, sont de diagnostic surtout clinique à cause de l'insuffisance du plateau technique (radiologique et microbiologique). Elle est évoquée devant un enfant qui tousse avec une respiration rapide. L'existence d'un tirage sous costal et d'un stridor signe une pneumonie grave [13]. Les deux principales formes étiologiques des infections respiratoires basses sont la bronchiolite (apanage du nourrisson) et la pneumonie. Cette dernière concernent surtout les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Les agents étiologiques sont variés. Dans notre contexte, le Streptococcus pneumoniae et l'Haemophilus influenzae b sont les deux principaux germes des formes sévères de pneumonie communautaires de l'enfant [13].
La méningite bactérienne, constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic positif est d'autant plus difficile que l'enfant est jeune. C'est pourquoi il ne faut pas hésiter à faire une ponction lombaire chez tout nouveau-né ou nourrisson qui présente un ou plusieurs des signes suivants : convulsions fébriles, geignement, troubles de la conscience, bombement de la fontanelle, irritabilité, hyperesthésie cutanée. Chez le grand enfant par contre le diagnostic est beaucoup plus facile et évoqué devant un syndrome méningé fébrile. Quelque soit l'aspect macroscopique du LCR, il faut l'adresser au laboratoire pour analyse chimique, cytologique et microbiologique. Car seule cette analyse permet de confirmer ou éliminer une méningite bactérienne et de réaliser un antibiogramme. La répartition des germes en cause dépendent de l'âge de l'enfant.

Chez l'enfant de moins d'un an on trouve plus souvent l'Haemophilus influenzae b ; chez le grand enfant, il s'agit plus souvent du pneumocoque et du méningocoque [14, 15].
La gastroentérite et déshydratation touche surtout l'enfant de moins de 5 ans particulièrement le nourrisson. Le principal agent étiologique en Afrique subsaharienne est le rotavirus. Ce germe est responsable de 1 cas de diarrhée sur trois à l'hôpital général d'Abobo [16]. Une déshydratation est notée dans 37% des cas : modérée 27 %, sévère 10 %. Au Sénégal, Diagne [17] et al ont rapporté 83,81 % de cas de déshydratation au cours de la diarrhée à rotavirus dont 35,74 % de formes sévères. D'autres auteurs [18] s'accordent sur le fait que la diarrhée à rotavirus est particulièrement sévère chez le jeune nourrisson.
La malnutrition, est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Elle se présente sous trois principales formes cliniques : le marasme, le Kwashiorkor et la forme mixte. Elle s'associe aux autres états morbides dans près de la moitié des cas et contribue à aggraver leur pronostic.

La prise en charge thérapeutique

Elle a pour but d'apporter une solution au problème de santé posé par l'enfant. Ce but se décline en plusieurs objectifs à atteindre.
Il s'agit par exemple chez l'enfant : d'arrêter ou prévenir les convulsions, de rétablir la conscience, de maintenir un état d'hydratation et énergétique satisfaisant, de normaliser la température, d'assurer la liberté des voies aériennes supérieures, de calmer la douleur, de traiter et prévenir les complications, de surveiller, de communiquer avec les parents.
Les moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs sont symptomatiques et étiologiques et fonction de l'étiologie.
La surveillance de l'enfant, est un point capital de la prise en charge. Les principaux paramètres de surveillance sont essentiellement cliniques. Il s'agit de la conscience, de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, du confort de l'enfant, du poids, de la diurèse.
L'évolution de la prise en charge est appréciée selon les critères de surveillance définis. Si au bout de 72 heures d'un traitement présomptif correct, l'évolution est stationnaire ou si l'état de l'enfant s'aggrave avant ce délai, il nous semble approprié de référer l'enfant dans un CHR ou un CHU plus équipé.
La prise en charge des enfants en urgence à l'hôpital général comporte des limites qu'il convient d'analyser au plan structurel, organisationnel et familial.
Au plan structurel, Il y a une inadéquation entre le niveau d'activité important de ces établissements et leur faible dotation en ressources humaines et matérielles. D'où la difficulté diagnostique et de prise en charge thérapeutique.
Au plan organisationnel, le problème réside dans l'absence de protocole standardisé de prise en charge des enfants admis en urgence. Les ruptures fréquentes de stock de médicaments à la pharmacie de l'hôpital constituent aussi une autre limite de la prise en charge.
Au plan familial, le problème se situe au niveau du faible niveau d'instruction et la pauvreté des parents. De sorte que la majorité des parents amène leurs enfants en retard aux urgences mais aussi n'arrive pas à honorer les prescriptions médicales (examens de laboratoires, médicaments). D'où un retard dans le diagnostic et la prise en charge de l'enfant.
Au regard de tout ce qui précède, et dans le souci d'améliorer le pronostic de ces enfants, nous proposons l'algorithme de la prise en charge en urgence illustré dans la figure 1

Conclusion

Pour répondre à la problématique du : Comment aborder un enfant en urgence dans un hôpital à ressources limitées ? Il est indispensable de suivre une démarche médicale rigoureuse. Cette démarche repose avant tout sur une bonne sémiologie clinique complétée au besoin par un minimum d'examens complémentaires judicieusement choisis selon l'orientation étiologique. Les limites de la prise en charge résident surtout dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et de réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Références

1. Assé KV, Plo KJ, Akaffou E, Yenan JP, Hamien BA, Kouamé NM. Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire). Rev Afr Anesth Med Urg 2011 ; 16 : 30-36
2. Journal Officiel de la République de Côte d'Ivoire. Décret n° 96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics. 14 novembre 1996 : 1050
3. N'dri Y. Comment se soigne-t-on aujourd'hui en Côte d'Ivoire ? Disponible sur www.cerap-inades.org/index.php?. Consulté le 5 juin 2012
4. Tiehi T.N. Activités des Hôpitaux départementaux publics ivoiriens : une évaluation de l'efficacité technique par le bootstrap DEA. Disponible sur http://.www.africametrics.org/ Consulté le 20/05/2012.
5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness : a practical scale, Lancet 1974 ; 2 : 81-84
6. Molyneux ME, Taylor TE, Wirima JJ, Borgstein J : Clinical features and prognosis indicators in paediatric cerebral malaria : a study of 131 comatose Malawian children. Quart J Med 1989 ; 71 : 441-459
7. Mabiala-Babela JR, Senga P. Consultations de nuit aux urgences pédiatriques du CHU de Brazzaville, Congo. Médecine Tropicale 2009 ; 69 : 281-85
8. Abdou Raouf O, Tchoua R, Ndinga J, Guikoumbi J, Josseaume A, Tchoua R. Les urgences pédiatriques au centre Hospitalier de Libreville. Med Afr Noire 2002 ; 48 : 475-80
9. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouamé M, Goin T. Etiologies des urgences médicales pédiatriques à l'hôpital général d'Abobo. Afrique biomédicale 2010 ; 15 : 10-18
10. Lalya HF, d'Almeida M, Koumakpai S et al. Place du carnet de santé dans le suivi médical de l'enfant béninois. Le Bénin Médical 2005 ; 30 : 31-34
11. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Agossou J, Keita Y, Kouamé M, Yenan J. Intérêt du carnet de santé mère-enfant dans le suivi des enfants à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/ Côte d'Ivoire Revue Cames-Série A 2012 ;13(2) :144-6
12. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l'enfant à l'hôpital général d'Abobo Abidjan (Côte d'Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ; 15 : 58-67
13. UNICEF/ OMS. La pneumonie de l'enfant : un fléau oublié. 2006
14. Adonis-Koffy L, Aké-Assi M H, Eboua F, Diarrasouba G, Timité-Konan AM. Méningites Bactériennes de l'enfant de moins de 5 ans dans le service de pédiatrie du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire. Bull Soc Pathol Exot 2007 ; 100 : 231
15. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C. et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l'enfant : tendance épidémiologique à Abidjan, Côte d'Ivoire de 1995 à l'an 2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 : 313-16).
16. Asse KV, Plo KJ, Akoua-Koffi CG, Sie K, Yenan JP, Kouame M. Diarrhée aiguë à rotavirus de l'enfant à l'Hôpital Général d'Abobo Nord (Abidjan/Côte d'Ivoire). Revue Internationale des Sciences Médicales 2013 ;15(1):15-19
17. Diagne I, Camara B, Diouf S. et coll. Diarrhées infantiles en pratique hospitalière : l'expérience du service de pédiatrie du CHU de Dakar. Med Afr. Noire. 1993 ; 40 : 349-353
18. Tinsa F, Brini I, Yahyaoui S. et coll. Les gastroentérites aiguës chez les enfants de moins de 5ans. Tunisie Medicale 2009 ; 87 : 599-602

Comas non traumatiques de l'enfant à Abidjan

2012-07-01T15:46:00Z

Auteur correspondant :Assé K V

Résumé

Contexte Le coma non traumatique pose en urgence chez l'enfant un problème diagnostique et thérapeutique. Objectif
Décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant. Patients et méthodes
Il s'est agi d'une étude rétrospective. Elle a porté sur des enfants comateux âgés de 1 mois à 15 ans diagnostiqués et pris en charge à l'hôpital général d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010.
Résultats Sur 2471 admissions, le coma représentait 404 cas soit 16,3%. L'âge moyen était de 53,7 mois ; 57,7% des patients avaient moins de 5 ans. Le délai avant l'admission était supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas. Les scores de Glasgow 13-8 et 8-3 (43,1%) représentaient respectivement 56,9% et 43,1%. Les signes physiques associés au coma étaient l'anémie (80,4%), la fièvre (75,2%), la polypnée (63,9%), la tachycardie (59,4%) et les convulsions 33,6%. Le paludisme (90,8%) et la méningite bactérienne (2%) étaient les deux principales causes ; les autres étant les sepsis sévères 1%, la malnutrition 1%, la pneumopathie (0,5%), la diarrhée aiguë avec déshydratation sévère (0,5%) et l'état de mal convulsif (0,2%). L'évolution était favorable dans 63,1% des cas. La mortalité était de 31,2%. 68,3% des décès survenaient dans les 48 premières heures. Les facteurs de risque de décès étaient l'âge inférieur ou égal à 24 mois (P= 0,031), la profondeur du coma (p=0,001) et la durée d'hospitalisation (p=0,001).
Conclusion Le coma est fréquent et grave particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par le renforcement des soins intensifs ; la prise en charge précoce et appropriée du paludisme, de la méningite bactérienne ; et la sensibilisation des parents à consulter tôt l'hôpital.
Mots clés : Coma, Enfant, Urgences, Paludisme, Abidjan/Côte d'Ivoire.

Summary

Background Non-traumatic coma is childhood emergency diagnosis and therapeutic challenge
Objective To describe the mains diagnosis, therapeutic and issue aspects of childhood non-traumatic coma
Patients and methods It was a retrospective study carried out from January 1st to December 31st, 2010. It concerned comatose children aged 1 month to 15 years diagnosed and care at general hospital of Abobo.
Results Out of 2471 admissions, there were 404 comatose children indicating a prevalence of 16.3%. The mean age was 53.7 months. 57.7% of patients were under 5 years and delay between consultation and start of illness was superior to 48 hours in 63.1% of cases. According to the severity of coma, repartition of cases was : Glasgow coma scale 12-8 (56.9%), 7-3 (43.1%). The mains physical signs associated to coma were anemia (80.4%), fever 75.2%, tachypnea 63.9%, tachycardia 59.4% and convulsions 33.6%. Malaria 90.8% and bacterial meningitis 2% were mains etiologies. The others etiologies were severe sepsis 1%, malnutrition 1%, pneumonia 0,5%, diarrhea with severe dehydration 0,5% and prolonged convulsion 0,2%. Evolution was favorable in 63.1% of cases. The mortality rate was 31.2%. 63.3% of death occurring during the first 48 hours after admission. The risk factors associated to death were age under 2 years (P= 0.006), severity of coma (p=0.001) and duration of hospitalization (p=0.001)
Conclusion Coma is frequent and severe mainly in infant. Improving prognosis of coma need to reinforce intensive cares, diagnosis and treat malaria and bacterial meningitis early, awareness parents in order to consult early the hospital.
Key words : Coma, Children, Emergencies, Malaria, Abidjan/Côte d'Ivoire

Introduction

Le coma est un motif fréquent d'admission aux urgences pédiatriques. Il peut être d'origine traumatique ou non. L'incidence du coma non traumatique est de 30 pour 100 000 enfants [1]. Pour ces enfants en détresse vitale, le délai entre le diagnostic étiologique et le traitement doit être le plus court possible afin de minorer les cas de décès ou de séquelles neurologiques. La prise en charge thérapeutique comporte d'une part des soins non spécifiques pour maintenir les grandes fonctions vitales et d'autre part des mesures spécifiques.
Bien que l'infection neuroméningée soit reconnue par de nombreux auteurs [2] comme la principale cause de coma chez l'enfant, le type de l'infection ainsi que sa prise en charge semble variée d'une région à une autre. En Asie par exemple, l'étiologie virale est au premier plan, alors qu'en Afrique subsaharienne des auteurs [3] pointent du doigt le paludisme.
Ces faits, justifient une bonne présentation clinique de l'enfant à l'admission, d'identifier les causes ainsi que le devenir du coma. Notre travail est rétrospectif et avait pour objectif de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma de l'enfant en milieu tropical africain.

Patients et méthodes

Type et cadre de l'étude

Il s'est agi d'une étude rétrospective, descriptive et analytique. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie médicale de l'hôpital général (HG) d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010. Ce service a une capacité d'accueil de 25 lits répartis dans 8 salles dont une aménagée et équipée en source d'oxygène pour accueillir les enfants en détresse vitale. La population d'étude était constituée d'enfants âgés de 1 mois à 15 ans hospitalisés pendant la période de l'étude.

Critères d'inclusion et de non inclusion

Etaient inclus dans l'étude, tous les enfants qui présentaient un coma à l'admission. N'étaient pas inclus, les cas de coma traumatique, les cas de coma survenant après l'admission à l'hôpital ainsi que ceux qui n'avaient pas un dossier médical exploitable.

Méthodes

Les enfants admis en urgence pour coma étaient pris en charge dans la salle de soins intensifs. L'examen clinique initial de ces enfants renseignait rapidement sur les circonstances de survenue du coma, les signes associés au coma, les traitements entrepris, l'heure du dernier repas, le comportement et l'état général de l'enfant, les constantes hémodynamiques et la profondeur du coma.
Cet examen initial est complété si possible par le dosage de la glycémie capillaire, du taux d'hémoglobine et du groupage sanguin ABO/Rhésus. En présence de crises convulsives, l'enfant recevait du Diazépam en intra rectale à la dose de 0,5 mg/kg. Une hypoglycémie était corrigée par l'administration intraveineuse de sérum glucose à 10 % à la dose de 5ml/kg. En présence d'un encombrement des voies aériennes, l'enfant était aspiré, mis en position proclive et oxygéné à un débit de 2 à 3 litres/minute. En cas d'anémie sévère, l'enfant bénéficiait d'une transfusion de sang iso groupe ABO/Rhésus (culot globulaire 15 ml/kg en 4 heures ou à défaut du sang total 25ml/kg/4heures).
Une fois l'état hémodynamique de l'enfant stabilisé, l'examen clinique initial était complété par l'analyse des antécédents, l'examen physique complet à la recherche d'un foyer infectieux. En fonction de l'orientation étiologique, étaient réalisés une goutte épaisse, un frottis sanguin et une ponction lombaire pour confirmer ou non une méningite bactérienne.
Le traitement symptomatique consistait en un apport hydro électrolytique et énergétique, une normalisation de la température et une prévention des convulsions.
Le traitement curatif du paludisme était fait selon les recommandations du programme national de lutte contre le paludisme [4] et consistait soit en l'administration de quinine base (25mg/kg/24 heures) repartie dans 3 perfusions de sérum glucose soit par l'injection intra musculaire d'arthémether (3,2 mg/kg/24 heures en 2 IM).
En présence d'une méningite bactérienne l'enfant recevait en première intention une antibiothérapie probabiliste :
– avant 5 ans, bi-antibiothérapie associative et synergique : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD + netilmicine 5-7 mg/kg/24 heures en 1 IM ;
– au-delà de 5 ans, mono antibiothérapie : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD.
La surveillance de l'enfant était horaire jusqu'à la reprise de la conscience, puis biquotidienne. Les paramètres de surveillance étaient la température, la fréquence cardiaque et respiratoire, l'état de conscience, les convulsions et la diurèse.

Pour le recueil des données, nous avons élaborée une fiche d'enquête comportant, cinq rubriques qui renseignaient sur les caractéristiques sociodémographiques, la présentation clinique, les étiologies, le traitement et l'évolution.
Pour chaque dossier retenu, nous identifions l'âge et le sexe de l'enfant, le délai avant l'admission, les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma, les examens para cliniques pratiqués et leurs résultats, le traitement entrepris, l'évolution sous traitement. Dans la présente étude : l'appréciation de la gravité du coma était basée sur le score de Glasgow pédiatrique selon Kirkham [5] et al. (Tableau I)

Tableau I

Tableau I :

étaient considérés comme atteint de paludisme, tout enfant comateux qui avait une goutte épaisse positive et des formes asexuées de Plasmodiumfalciparum au frottis sanguin ou à défaut un test de QBC ou un TDR positif.
la méningite purulentedésignait les enfants comateux qui avaient:un liquide céphalorachidien (LCR) trouble ou purulent ;des bactéries pyogènes à l'examen bactériologique du LCR, une hypercytose à la cytologie du LCR (> à 30 éléments/mm3 avec une prédominance de polynucléaires altérées) associée à une hypoglycorachie <2,2 μmol/l et une albuminorachie > à 0,5g/l. La saisie et l'analyse des données ont été faite sur le logiciel informatique STATA. L'analyse a consisté à déterminer les effectifs et calculer des proportions. Pour la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de Khi deux avec un seuil de signification à 5%. Pour estimer les facteurs de risque de décès nous avons utilisé le modèle de régression logistique uni varié.

Résultats

2471 enfants étaient hospitalisés, pendant la période de l'étude, dont 404 en état de coma à l'admission soit une fréquence de 16,3 %. Il y avait 226 garçons et 178 filles soit un sex-ratio de 1, 27. L'âge moyen des patients était de 53,7 mois (extrême 1 et 180 mois). Les tranches d'âge de 1 à 24 mois, 25 à 48 mois, 49 à 79 mois et 80 à 180 mois représentaient respectivement 28,2%, 29,5%, 17,3% et 25% des cas. Le délai entre le début des symptômes et l'admission variait de 2 heures à 30 jours avec une moyenne de 3,6 jours. Il était inférieur ou égal à 48 heures dans 36,9% et supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas.Un traitement pré hospitalier était fait dans 68,3% (automédication 39,8%, prescription médicale 28,5%). Les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma sont illustrés dans le tableau II et III.

Tableau II

Principaux signes associés au coma à l'admission

Tableau III

Principaux signes physiques associés au coma

Le coma score Glasgow 13-8 et 7-3 représentaient respectivement 56,9% (230/404) et 43,1% (174/404). Les causes du coma sont dominées par l'infection du système nerveux central avec comme affection principale le paludisme (tableau IV).

Tableau IV

Etiologies du coma de l'enfant

Le paludisme concernait 200 garçons et 165 filles. L'âge moyen était de 54 mois (extrême 1 mois et 180 mois). Les enfants de moins de 5 ans représentaient 56,7 % (208/367). Les formes neuro-anémique 58,3% (214/367) et neurologique 41,7% (153/367) étaient les 2 formes cliniques identifiées. Il existait une corrélation entre la distribution de la forme clinique du paludisme et l'âge de l'enfant (chi2 = 8,44 ; p = 0,004). Avant 48 mois la forme neuro-anémique prédominait, alors qu'au-delà il s'agissait de la forme neurologique (odd = 2,2 SD=0,6 p=0,004 IC= 1,28 – 3,77). La méningite concernait dans 6 cas sur 8 un nourrisson. 1 cas de pneumocoque a été isolé chez un nourrisson de 11 mois.
Au plan thérapeutique, était noté globalement un traitement antipaludique dans 84,4% (341/404) des cas, une transfusion sanguine dans 50,2% (203/404) des cas et une antibiothérapie dans 19,3% (78/404) des cas. Concernant ceux qui avaient un paludisme, 71,7% avaient reçu une perfusion de sel de quinine et 28,3% de l'arthemeter.La moitié des enfants traitée pour paludisme a bénéficié d'une transfusion et d'une antibiothérapie. Tous les enfants atteints de méningite bactérienne ont été traité par bi-antibiothérapie probabiliste.
Au plan évolutif, la reprise de la conscience était effective sous traitement dans 39,6% des cas à J1, 58,4% à J2 et 61,38% à J3. L'évolution globale était favorable dans 63,1% (255/404) et n'était pas influencée par l'étiologie. Dix-neuf enfants étaient sortis contre avis médical et 4 référés. Le séjour moyen à l'hôpital était de 4 jours (extrême 1 et 28 jours). La durée d'hospitalisation était inférieure ou égale à 4 jours dans 58,7%.
La mortalité était de 31,2% (126/404). Les enfants décédés avaient moins de 4 ans dans près de 60% des cas. Près de 80 % des décès étaient survenus dans les 72 heures qui suivaient l'hospitalisation dont 68,3% dans les 48 premières heures. Les facteurs significatifs de risque de décès identifiés étaient (Tableau n° V) :

Tableau V

Facteurs de risques de décès

L'âge inférieur à 24 mois (P= 0,031). Les enfants de moins de 24 mois couraient 1,9 fois plus de risque que ceux plus âgés (IC=1,19 – 3,04 ; SD = 0,45 ; p = 0,006).La profondeur du coma (p=0,001), Le risque de décès augmentait avec la profondeur du coma. Les enfants qui avaient un coma score Glasgow 7-3 courraient 2,8 fois plus de risque que ceux du Score Glasgow 12-8. (IC=1,86 – 4,35 ; SD=2,8 ; p=0,001).
la durée d'hospitalisation (p=0,001), Le risque de décès était 13,5 fois plus élevé durant les 48 premières heures d'hospitalisation (IC= 8,05 – 22,67 ; SD=3,5 ; p= 0.001) ; ce risque chutait à 4,2 pendant les 72 premières heures (IC= 2,59 - 6,99 ; SD=1,07 ; p= 0.001).

Discussion

Ce travail rétrospectif nous a permis de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant et de dégager les facteurs de risque associés au décès.
La prévalence élevée 16,4%, la prédominance des enfants de moins de 5 ans et le retard à la consultation que nous rapportons sont superposables à ceux trouvés par d'autres auteurs [3].
Au plan diagnostique, l'examen physique de ces enfants retrouve une anémie, une fièvre, une polypnée, une tachycardie, des convulsions dans la majorité des cas avec comme cause du coma une infection neuroméningée dans près de 93%. Cette prédominance de l'infection neuroméningée est confirmée par d'autres auteurs dans la littérature [3,6-9]. Cependant il existe selon la région géographique ou l'étude est réalisée, une différence importante de la nature et de la répartition des agents infectieux responsables de cette infection. En Inde par exemple, Sharma [2] et Bansal [8] ont trouvés une fréquence plus élevée d'encéphalite virale, de méningite bactérienne et rarement le paludisme. Notre étude trouve 90,8% de cas de paludisme, 2% de cas de méningites bactériennes et aucun cas d'encéphalite virale. Tous les auteurs [3,7,9] en Afrique subsaharienne s'accordent à reconnaître le paludisme comme l'étiologie principale du coma non traumatique de l'enfant avec des proportions variables de 44,4 à 67%. Notre taux de 90,8% peut paraître excessif car pouvant inclure des cas d'encéphalite virale ou d'hémorragie neuroméningée. En effet en zone d'endémie palustre, comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, une goutte épaisse positive n'exclut pas la possibilité d'avoir d'autres affections car certains enfants bien portants ont une parasitologie positive. L'insuffisance du plateau technique n'a pas permis de recherche virologique aussi bien dans le liquide céphalorachidien que dans le sang. Il en était de même pour les explorations neuroradiologiques (TDM, IRM).Tout ceci constitue une faiblesse de notre étude et pourrait aussi justifier la proportion de 4% d'étiologie indéterminée. Dans notre série, le paludisme se présentait sous deux formes : neurologique et neuro-anémique. La forme neuro-anémique est l'apanage des enfants de moins de 4 ans et la forme neurologique, celle des enfants plus âgés. Ce constat est confirmé par d'autres auteurs dans la littérature [10]. La physiopathologie du coma au cours du neuropaludisme est complexe et non entièrement élucidée. Deux théories, mécanique et immunologique, sont habituellement évoquées. La théorie mécanique fait intervenir, l'obstruction des capillaires cérébraux par les hématies parasitées aboutissant à une hypoxie et une acidose responsable d'une souffrance des cellules nerveuses en aval. La théorie immunologique repose principalement sur les perturbations métaboliques engendrées par l'hyperproduction du TNF α. Dans la forme neuro-anémique le coma peut résulter soit de l'encéphalite liée au parasite du paludisme soit aux troubles métaboliques provoqués par l'anémie sévère [10]. La faible proportion de cas de méningite dans notre étude comparée à celle de Moyen [3] et al., 12,1%, au Congo et Bakala [7,9] et al., 33,3%, à Lomé pouvait s'expliquer par l'introduction du vaccin contre l'Haemophilus influenzae en 2008/2009 dans le programme élargi de vaccination en vigueur en Côte d'Ivoire. En effet ce germe est reconnu en Côte d'Ivoire comme l'agent étiologique principal de la méningite purulente du nourrisson de moins d'un an [11]. Au plan thérapeutique, un enfant sur deux atteint de paludisme a été transfusé et reçu une antibiothérapie dans notre étude. La décision de la transfusion était fondée sur un taux d'hémoglobine en dessous de 5g/dl ou un taux d'hémoglobine supérieur à 5 g/dl associé à une intolérance clinique. Bien que la transfusion sanguine permette de sauver des vies dans un tel contexte, elle expose aussi les enfants au risque du VIH et d'autres maladies transmissibles par le sang.Dans un contexte où les moyens diagnostiques sont défaillants, la hantise d'une co-infection bactérienne surtout chez le jeune enfant explique l'association fréquente d'antibiotique dans le paludisme grave dans notre étude. Cette attitude thérapeutique était suggérée par Berkeley [12]. Le coma est grave chez l'enfant. Dans notre étude, près d'un enfant sur trois est décédé. Cette proportion est comparable à celles rapportées dans d'autres études hospitalières en pédiatrie, 28% au Togo [9], 36% au Congo [3] et 35% Inde [8]. En Iran, Khodapanahandeh [6] et al ont rapporté dans une unité de soins intensifs pédiatriques un taux beaucoup plus faible, 16,6%. Le pronostic de l'enfant comateux dépend de plusieurs facteurs. Dans notre étude les facteurs de risque significatif de décès sont l'âge inférieur à 2 ans, la profondeur du coma et la durée d'hospitalisation. Des auteurs [1] ont aussi montré que l'âge inférieur à 2 ans et la profondeur du coma sont significativement associé au décès. Mais aucun n'a rapporté la durée d'hospitalisation comme un facteur de risque de décès. Le pronostic particulièrement sévère du coma chez le nourrisson dans notre étude peut s'expliquer par plusieurs raisons souvent intriqués : le terrain caractérisé par une immaturité immunitaire et fragilisé par une infection antérieure ou une carence nutritionnelle préexistante et ensuite l'insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Le retard à la consultation, le sexe, l'étiologie ne sont pas apparue dans notre travail comme des facteurs de risques de décès. Pour Johnston [13] et al, la mortalité est significativement plus élevée chez le garçon (42%) que chez la fille (20%). Quant à Sofiah [14] et al, la mortalité est significativement plus élevée en cas d'infection.A cause du caractère rétrospectif de notre étude, nous ne pouvons pas fournir d'information sur les séquelles et l'évolution à long terme des enfants survivants. Pour Bakala [9] et al
au Togo sur un effectif de 90 enfants guéris, il y avait 35 cas de séquelles neurologiques. Ces séquelles étaient variées incluant un déficit neurosensoriel (8 cas), un ralentissement de la croissance (8 cas), des troubles mentaux (7cas), des parésies (4 cas), une hydrocéphalie (4 cas) et une épilepsie (4 cas).Le coma non traumatique de l'enfant constitue un défi diagnostique et thérapeutique quotidien pour le pédiatre en urgence. Les résultats de notre travail suggèrent d'évoquer en priorité un paludisme et une méningite bactérienne en présence d'un enfant comateux fébrile et de le traiter comme tels

Conclusion

Ce travail vient une fois de plus confirmer le coma non traumatique comme une cause fréquente d'hospitalisation de l'enfant de moins de 5 ans et due dans la majorité des cas à une infection neuroméningée notamment le paludisme. Le coma est grave et responsable d'une mortalité élevée particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par l'amélioration du plateau technique, le renforcement des soins intensifs et la prise en charge précoce et appropriée du paludisme.

Références.

1. Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, et al Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma : a population based study. Arch Dis Child 2001 ; 84 : 193-9
2. Sharma S, Kochar G, Sankhian N, Gulati S. Approach to the child with coma. India J Pediatr 2010 ; 77 : 1279-1287
3. Moyen G, Impouma B, Okoko AR, Mbika-Cardorelle A, Obengui.Les comas de l'enfant : expérience du CHU de Brazzaville. Med Afr Noire 2005 ; 52 : 43-47
4. Programme national de lutte contre le paludisme (Côte d'Ivoire). Directives du programme national de lutte contre le paludisme. République de Côte d'Ivoire, Ministère de la santé publique, PNLP 2001 : 32P
5. Kirkham FJ, Newton CR, Whitehouse W. Paediatric coma scales. Dev Med Child Neurol 2008 ; 50:267-74
6. Khodapanahandeh F, Najarkalayee NG. Etiology and outcome of non-traumatic coma in children admitted to pediatric intensive care unit. Iran J Pediatr 2009 ; 19:393-98
7. Bansal A, Singhi SC, Singhi PD, Khandelwal N, Ramesh S. Non traumatic coma. Indian J Pediatr 2005 ; 72 : 467-73
8. Balaka B, Bakondé B, Matey K, Douti K, Agbere AD, Kessie K. Etiologies et évolution des comas non-traumatiques de l'enfant au CHU de Lomé. J. recherche scientifique de l'université de Lomé. 2006 ; 18 (1) :….
9. Balaka B, Balogou K, Bakondé B, Douti K, Matey et al.Les comas non traumatiques de l'enfant au centre hospitalier universitaire de Lomé. Arch Fr Pediatr 2005 ; 12 : 475-76
10. Idro R. Severe anaemia in chilhood cerebral malaria is associated with profound coma. African Health Sciences 2003 ; 3 : 15-18
11. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C.et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l'enfant : tendance épidémiologique à Abidjan (RCI), de 1995 à2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 313-16
12. Berkley J, Mwarumba S, Bramham K, Lowe B, Marsh K. Bacteraemie complicating severe malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999 ; 93 : 283-86
13. Johnston B, Seshia SS. Prediction of outcome in non-traumatic coma in childhood. Acta Neurol Scan 1984 ; 69 : 417-27
14. Sofiah A, Hussain HM. Childhood non traumatic coma in Kuala Lumpur, Malysia. Ann Trop Pediatr1997 ; 17(4) : 327-31.

Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire)

2011-10-05T15:53:02Z

Auteur correspondant : Dr Asse Kouadio Vincent.assevinc chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Décrire la mortalité pédiatrique à l'hôpital Général d'Abobo

Patients et méthodes : Etude rétrospective et descriptive portant sur l'analyse de 534 dossiers médicaux d'enfants, des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans et décédés dans le service de pédiatrie médicale de l'Hôpital Général d'Abobo du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008. Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, le niveau d'instruction et d'activité des parents, la répartition mensuelle, le délai avant l'admission et les principales causes de décès.

Résultats : Le taux de mortalité globale était de 106,4‰ (534/5018) avec une mortalité spécifique dans les groupes d'âge 0-59 mois, 60-119 mois, 120-180 mois respectifs de 88‰, 166,6‰ et 205‰. Les enfants de moins de 5ans constituaient 65,5%. Les patients de sexe masculin représentaient 52,2%. L'indice économique des ménages était faible dans 72% et la mère avait un faible niveau d'instruction dans 70% des cas. La moyenne mensuelle des décès était de 22 (extrême 10 et 40) ; il y avait 2 pics : l'un au mois de juillet 2007 et l'autre au mois d'août 2008. Les 3 principales causes de décès étaient le paludisme (80%), la pneumopathie (5,2%) et la méningite bactérienne (4,1%). Il existait un lien entre l'âge de l'enfant et la forme clinique du paludisme à l'origine du décès (KHI 2 = 14,56 ; p=0,002). Avant 5 ans, les enfants mourraient plus de la forme anémique alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait plutôt de la forme neurologique [Odd ratio = 0,53 (IC 0,3 Ŕ 0,8) ; P = 0,009]

Conclusion : La mortalité infantile est élevée à l'Hôpital Général d'Abobo particulièrement chez le grand enfant. Les actions prioritaires à mener pour réduire ce taux doivent être orientées vers le contrôle des maladies infectieuses.

Mots clés : Mortalité, Mortalité infanto-juvénile, Enfant,
Abidjan

Summary

Objective : To describe child mortality at the General Hospital of Abobo.

Patients and methods : Retrospective and descriptive carried out from January 1st, 2007 to December 31th, 2008. This survey concerned 534 children aged 1 month to 15 year's dead during their hospitalization at the pediatric department of the General Hospital of Abobo. Variables of study were age, sex, parent's activities and instruction level, month distribution, time before consultation and main causes.

Results :
The overall mortality rate was 106.4 ‰ (534/5018) with mortality in specific age groups 0-59 months, 60-119 months, 120-180 months respectively 88‰, 166.6‰ and 205‰. Children under 5 years were 65.5%. The Male patients represented 52.2%. The household economic index and level of mother scholarship were low in respectively 72% and 70% of cases. The monthly average of death was 22 (extreme 10 and 40) there were two peaks : one in July 2007 and another in August 2008. The 3 mains causes of death were severe malaria (80%), pneumonia (5.2%) and bacterial meningitis (4.1%). There was a relationship between the child's age and clinical forms of malaria (Chi 2 = 14.56 ; P=0.002). Within 5 years, more children die significantly of the anemic form of malaria but after 5 years, it was more about the neurological form (odds ratio = 0.53 (IC 0.3 Ŕ 0.8) ; P = 0.009)

Conclusion : Infant mortality is high at the General Hospital of Abobo particularly in older children. Control communicable diseases were priorities activities to do in order to improve this situation.

Keys word : Mortality ; Under-5 mortality ; Child ; Abidjan

Introduction

Chaque année près de 10 millions d'enfant de moins de 5 ans meurent dans le monde principalement dans les pays sous-développés [1]. Sur 1000 naissances vivantes en Afrique subsaharienne, près de 170 décèdent avant leur 5e anniversaire alors que cette proportion est de 10 décès dans les pays développés [1].

Face à ce drame pédiatrique, l'OMS et l'UNICEF ont développé la stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) au début des années 1990 pour contribuer à réduire la morbidité et mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays en développement [2].
Même si globalement, les enfants meurent moins, ces dix dernières années, en Afrique de l'Ouest des maladies courantes telles que le paludisme, la pneumonie, la diarrhée, la malnutrition et la méningite, les estimations actuelles indiquent toujours un taux de mortalité infanto-juvénile élevée avec cependant des différences importantes d'un pays à l'autre.

En 2006, l'OMS indiquait par exemple une mortalité infanto-juvénile de 253 p. mille au Niger, 217 p. mille au Mali, 204 p. mille au Burkina-Faso, 148 p. mille au Benin, et 127 p. mille en Côte d'Ivoire [3]. Ces différents taux montrent clairement que le 4e objectif du millénaire du développement qui consiste à réduire de 2/3 la mortalité des enfants de moins de 5ans dans le monde d'ici 2015 ne sera probablement pas atteint dans ces pays.

Pour réduire davantage cette mortalité, Il faut disposer des informations pertinentes sur les caractéristiques des états morbides et les principales causes de décès des enfants dans les hôpitaux de références. Notre travail qui s'inscrivait dans ce cadre avait pour objectif de décrire la mortalité pédiatrique à l'hôpital général d'Abobo pour une meilleure connaissance du profil des enfants décédés en vue d'une bonne orientation des stratégies et prise en charge des patients.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive qui consistait à analyser les dossiers médicaux des enfants des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans, décédés dans le service de pédiatrie médicale de l'Hôpital Général (HG) d'Abobo durant la période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008.
L'HG d'Abobo est l'unique hôpital de référence du district sanitaire d'Abobo Est. L'aire sanitaire de ce centre de santé couvre une population cosmopolite,
économiquement défavorisée, estimée en 1998 à 638 237 habitants [4]
Le service de pédiatrie a une capacité d'accueil de 25 lits et ne dispose pas d'unité de néonatologie. Il reçoit une moyenne annuelle de 13 000 enfants en consultation/urgences et 2500 en hospitalisation.

Etaient inclus dans l'étude, tous les dossiers médicaux des enfants âgés de 1 mois à 15 ans décédés quel que soit le motif de l'hospitalisation. Les enfants arrivés décédés et dont les dossiers n'étaient pas renseigné avaient été exclus de l'étude.

Le dossier médical était dépouillée manuellement et les informations collectées enregistrées sur une fiche d'enquête qui comportait les paramètres à étudier.
Il s'agissait de l'âge, du sexe, des caractéristiques socioéconomiques des parents, du mois de décès, du délai avant l'hospitalisation et des principales causes de décès.

Dans ce travail, le taux de mortalité infanto-juvénile a été calculé en faisant le rapport de l'effectif des décès d'enfants de moins de 5 ans sur le total des décès multiplié par mille.
Quant au taux de mortalité infantile, il a été déterminé en faisant le rapport de l'effectif des enfants décédés avant leur premier anniversaire sur le total des décès multiplié par mille.

Le niveau d'instruction de la mère était jugé :
– « faible » si elle avait moins de 6 années de scolarité,
– « moyen » si elle avait entre 6 et 12 années de scolarité,
– « supérieur » si elle avait plus de 12 années de scolarité.

Pour évaluer le niveau économique des ménages, nous avions créé un indice économique en évaluant les biens possédés par le ménage. Cet indice était déterminé en tenant compte de la valeur financière des biens et un score avait été affecté à chaque bien possédé. Si le bien n'existe pas dans le ménage, son score était de 0.

Score Radio/radio cassette = 2 ; Score Fusil = 3 ; Score bicyclette = 6 ; mais si les bicyclettes sont au nombre de 2, le Score bicyclette = 12 par contre si le nombre de bicyclettes est de 3, le score bicyclette = 14 ; Score machine à coudre = 8 ; Score Gaz = 10 ; Score ventilateur = 10 ; Score télévision = 14 ; Score fer à repasser = 10 ; Score Vidéo DVD = 12 ; Score réfrigérateur = 16 ; Score moto = 17 ; Score ordinateur = 17 ; Score Voiture = 20.

La somme de ces scores définit un score général. Le score général permettait de diviser la population en 3 catégories socio-économiques des ménages par rapport à des valeurs de référence choisies à partir de sa distribution au sein de la population. Ainsi l'on a pu définir 3 niveaux de ménages :
– Faible score < 8
– Moyen score compris entre 8 et 32
– Élevé score ≥ 32

Les données étaient saisies et analysées sur le logiciel STATA. L'analyse consistait à déterminer des effectifs, et calculer des proportions. Pour rechercher l'existence d'un lien entre l'âge des enfants décédés et la forme clinique de paludisme, nous avions utilisée le test KHI deux de Pearson avec un seuil de signification à 5%. La régression logistique uni-variée était utilisée pour comparer les proportions des enfants de moins de 5 ans décédés de paludisme à celle des enfants plus âgés. Ce qui nous avait permis d'estimer l'Odd-ratio et la P-Value avec un intervalle de confiance de 95%.

Résultats

Durant la période de l'étude, 5018 enfants avaient été hospitalisés parmi ceux-ci 534 étaient décédés soit un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux était de 102,4‰ (255/2490) en 2007 et 110,3‰ (279/2528) en 2008.

Les patients de sexe masculin représentaient 52,2% (279/534) sur les 2 années d'étude avec un sex-ratio de 1,19. Dans 65,5% des cas, l'enfant décédé avait moins de 5 ans. Les patients décédés provenaient dans 76,2% de la commune d'Abobo. Le père et la mère n'exerçaient pas une activité à revenu fixe dans respectivement 66% et 75%. Le niveau économique des ménages était faible, moyen et supérieur dans respectivement 72% ; 21% et 7%.

Le niveau d'instruction de la mère était faible, moyen et supérieur dans respectivement 70%, 22% et 8% des cas. Après l'admission du patient, le décès survenait dans les 24 premières heures dans 76% (406/534) des cas. Cette proportion était de 24% (128/534) après 24 heures.

Les décès s'observaient avec une moyenne mensuelle de 22 (extrême 10 et 40). Nous avions observé un pic au mois de juillet en 2007 et un pic au mois d'août en 2008 (figure 1).

Figure 1

Distribution mensuelle des décès en 2007 et 2008 en pédiatrie à l'HG d'Abobo

Le délai de consultation était précisé chez 357 enfants décédés soit 67% de l'effectif. Le délai moyen de consultation était de 3 jours (extrême 1 et 30 Jours). Il était inférieur ou égal à 2 jours dans 20% et supérieur ou égal à 3 jours dans 80% des cas.

La mortalité par classes d'âge est donnée dans le tableau n° I

Tableau I

Mortalité des enfants selon la tranche d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Parmi les enfants de moins de 5 ans hospitalisés, il y avait 1034 nourrissons âgés de 1 à 11 mois. Ce dernier groupe comptait 90 décès soit un taux de mortalité infantile de 87 p. mille.
Les causes de décès selon la classe d'âge des enfants sont présentées dans le tableau n° II.

Tableau II

Répartition des causes de décès selon la classe d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Concernant le paludisme, il existait une corrélation significative entre l'âge et la forme clinique du paludisme (Tableau III).

Tableau III

Formes cliniques du paludisme causant le décès selon la tranche d'âge à l'hôpital général d'Abobo (année cumulée 2007 et 2008)

Avant 5 ans, les enfants mourraient plus de la forme anémique alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait plutôt de la forme neurologique (Tableau IV).

Tableau IV

Risque de décès par forme clinique du paludisme selon l'âge à l'hôpital général d'Abobo

Sur un total de 28 enfants décédés de pneumopathie, plus des deux tiers (19/28) avaient moins de 5 ans. Dans le groupe des enfants de moins de 5 ans, 15 avaient moins de 2 ans soit 79% (15/19). Les enfants décédés de méningite purulente avaient moins de 2 ans dans plus de la moitié des cas (54, 5%).

Les décès par gastroentérite étaient notés dans 76% des cas chez les enfants de moins de 5ans particulièrement les moins de 2 ans (70,6%)

Discussion

L'objectif du présent travail était de décrire la mortalité pédiatrique à partir de l'analyse rétrospective des dossiers des enfants décédés à l'hôpital général d'Abobo.
Notre étude révèle un taux de mortalité globale de 106,4 pour mille. Ce taux est compris dans l'intervalle de 71 à 138 pour mille rapporté dans la littérature en Afrique subsaharienne [5-9]. Le décès concernait dans deux tiers des cas, l'enfant de moins de 5 ans. Cette prédominance des enfants de moins de 5 ans est confirmée par Aké-Assi et coll. [6] à Abidjan (80%) ainsi que Azoumah et coll. [8] au Togo (93%).

Dans notre série, l'indice économique des ménages et le niveau d'instruction de la mère étaient faibles dans près de trois quart des cas. Ces deux facteurs qui augmentent significativement le risque de mortalité infantile selon Sangho et coll. [10] au Mali, peuvent expliquer le retard à la consultation et la précocité des décès dans notre série.

Nous n'avons pas noté de différence entre les garçons et les filles tout comme Sidibé et coll. [7] au Mali. Par contre pour Diallo et coll. [9] en Guinée, les décès concernaient significativement les filles que les garçons.
Les taux de mortalité des enfants de moins de 5ans en particulier infantile (87 pour mille) et infanto-juvénile (88 pour mille) que nous avons trouvé étaient différents de ceux rapportés en 2005 au niveau national par l'Enquête sur les Indicateurs du Sida (EIS-2005) qui étaient respectivement de 84 p. mille et 125 p. mille [11].

Notre série ne tient pas compte des décès en milieu rural ; ce qui pourrait expliquer les différences observées. D'autres études hospitalières en Afrique [5, 9,12] rapportent également des taux de mortalité infanto-juvénile élevés. En outre Ranivoarisa et coll. [5] à Madagascar ont noté que les taux de mortalité en période néonatale et dans le groupe d'âge de 1à 5 ans sont plus élevés que dans les autres groupes d'âge.

Notre étude ne confirme pas le résultat de Ranivoarisa et coll. [5] ; elle montre plutôt que le taux de mortalité des enfants de moins de 5ans est 2 fois moins élevé que dans les groupes d'âge de 5 à 10 ans et 10 à 15ans.
Concernant la répartition des décès par mois, nous avons noté une recrudescence des cas pendant les mois de mai, juin, juillet, décembre et janvier.

Les trois premiers mois correspondent à la période de la grande saison pluvieuse propice au développement des maladies infectieuses vectorielles et les deux derniers à l'harmattan favorable aux infections respiratoires aiguës en Côte d'Ivoire.

Une analyse plus approfondie, portant sur la répartition mensuelle des causes de décès aurait permis de confirmer cette hypothèse. Le cumul des cas de décès du mois de Janvier et février 2007 était le quart de celui de janvier et février 2008. Cela s'explique par le fait qu'en 2007, il y avait eu pendant 3 semaines en Janvier 2007 une grève des agents de santé à l'hôpital. Ce qui a contribué à diminuer les admissions et par ricochet l'effectif des décès.

Dans notre étude, 5 affections étaient associées au décès dans 93% des cas. Il s'agissait du paludisme, de la pneumopathie, de la méningite purulente, de la diarrhée et du sepsis sévère. Ces principales causes sont aussi retrouvées avec des proportions différentes par d'autres auteurs [7,8] en Afrique de l'Ouest.

Concernant le paludisme, principales causes de décès dans notre étude, nous avons trouvé une association significative entre l'âge et la forme clinique du paludisme (KHI 2 = 14,56 p=0,002). Avant 5 ans, la forme anémique était significativement prédominante alors qu'au-delà de 5 ans, il s'agissait de la forme neurologique (ODR 0,53 ; IC 0,3 Ŕ 0,8 ; P = 0,009).
La prise en charge des formes neurologiques du paludisme nécessite des moyens appropriés de réanimation. Le service ne dispose pas d'unité de soins intensifs équipés en source d'oxygène et matériels de réanimation.
Cette situation explique en partie le taux de mortalité 2 fois plus élevées des enfants après l'âge de 5ans dans notre étude. A cela, il conviendrait d'ajouter le relâchement du suivi médical des enfants par les parents après l'âge de 5ans, la politique sanitaire du pays ciblée principalement sur les enfants de moins de 5ans.

Dans notre expérience, les principaux facteurs de risque de décès au cours du paludisme grave sont représentés par l'anémie sévère, le retard à la consultation et la profondeur du coma [13]. A cela il faut ajouter l'hypoglycémie et les formes de gravité associées [14].
La pneumopathie était la 2e cause de mortalité dans notre étude. Elle concernait dans deux tiers des cas les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Ces derniers présentaient à l'admission un tableau de détresse respiratoire sévère qui nécessitait également des mesures appropriées de réanimation.

L'insuffisance du plateau technique et en moyens de réanimation pourraient aussi expliquer la surmortalité des nourrissons dans notre étude.
Dans notre série, un enfant sur 2 qui décédait de méningite avait moins de 2 ans. L'insuffisance du plateau technique n'a pas permis d'identifier les germes en cause dans ce travail. Cependant, nous avons déjà montré en étudiant les étiologies des urgences dans le même service que Haemophilus influenzae [15] était le germe principal chez les nourrissons.

La létalité élevée de la méningite purulente que nous avons trouvée est confirmée dans l'étude de Miakoundoba et coll. [16] au Congo. Les facteurs de risque indépendants associés au décès au cours de la méningite purulente sont les convulsions, le coma profond et la dyspnée sévère [17].
La diarrhée était la 4e cause de décès dans notre travail. Elle était surtout notée chez l'enfant de moins de 5ans particulièrement le nourrisson. La recherche de l'étiologie infectieuse de la diarrhée n'a pas été réalisée dans notre étude.

Cependant en milieu hospitalier, le rotavirus est l'agent étiologique prédominant et responsable de 600 000 décès d'enfant de moins de 5ans dans le monde chaque année [18]

Les sepsis sévères, rares dans notre étude, représentaient la première cause de décès des enfants au Congo [16]. Notre série ne comportait pas de nouveau-né, ce qui pouvait expliquer cette proportion moindre de sepsis.
La malnutrition constituait 1% des causes de décès dans notre série. Dans l'étude de Sidibé et coll. [7] au Mali, la malnutrition représentait près du tiers des causes de décès. L'infection VIH/SIDA n'était pas une cause fréquente de décès dans notre étude tout comme dans celle de Miakoundoba et coll. [16] au Congo.

Cette faible fréquence pourrait dans notre cas témoigner de l'efficacité de la politique de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) initiée en Côte d'Ivoire depuis une dizaine d'année.

Conclusion

La mortalité hospitalière à l'HG d'Abobo est de 106,4 pour mille. Elle concerne davantage les enfants qui résident dans les ménages à faible indice économique et dont la mère à un faible niveau d'instruction.
Les enfants de moins de 5 ans représentaient près des deux tiers des cas avec un taux de mortalité infanto-juvénile de 88 p. mille. Ce taux était la moitié de celui des groupes d'âges 60-119 mois (166,6‰) et 120-180 mois (205 ‰).

Les 3 principales causes de décès étaient le paludisme (80%), la pneumopathie (5,2%) et la méningite bactérienne (4,1%).
Les actions prioritaires à mener pour réduire ce taux de mortalité élevé doivent être orientées vers le contrôle des maladies infectieuses.
Nous insistons particulièrement sur la communication pour le changement de comportement des populations pour le recours précoces aux structures de santé ; l'utilisation des moustiquaires imprégnées et l'adoption des mesures d'hygiène et de salubrité efficaces.

Références

1. Murray CJ, Laakso T, Shibuya K, Hill K, Lopez AD. Can we achieve Millennium Development Goal 4 ? New analysis of country trends and forecasts of under-5 mortality to 2015. Lancet 2007 ; 370 : 1040-54.

2. Gamatie Y, Timite-Konan M. La mise en oeuvre de la stratégie de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) dans la région africaine de l'OMS Bull Soc Pathol Exot, 2003,96 (1) : 66

3. Organisation mondiale de la Santé, ‘Situation sanitaire : Mortalité', Statistiques sanitaires mondiales 2006, OMS, Genève 2007 : 29-31

4. Institut National de Statistique : RGPH 1998, données socio démographiques et économiques des localités .vol III tome I : p 11

5. Ranaivoarisoa R, Rakotoaarisoa, Raobijaona H, Rakotomahefa M, Rabeatoandro S. Morbidité et mortalité des enfants au service de pédiatrie à Antananarivo. Med Afr Noire 2011 ; 56(1) : 5-8

6. Aké-Assi MH, Eboua F, Koffi H, Adonis-Koffy L, Timité-Konan M. Evolution de la morbidité et de la mortalité dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon de 1999 à 2003. Rev Int Sc Med 2009 ; 11(1) : 7-12

7. Sidibé T, Sangho H, Traoré MS et coll. Morbidité et mortalité en pédiatrie au CHU Gabriel Touré de Bamako. Mali Med 2008 ; 23 (4) 34-37

8. Azoumah KD, Balaka B, Matey K, Konlan B, Kessie K. Mortalité hospitalière à l'hôpital d'enfants de Yendoubé de Dapaong au Togo. Med Afr Noire 2007 ; 54 (1) 5-8

9. Diallo S, Boye Camara Y, Mamady D, Koné K, Camara A, Bah S. Mortalité infanto-juvénile à
l'institut de nutrition et de santé de l'enfant (INSE). Med Afr Noire 2000 ; 47(12) : 516-19

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11. Institut National de la Statistique (INS) et Ministère de la Lutte contre le Sida : Enquête sur les Indicateurs du Sida, Côte d'Ivoire 2005 : 283P

12. Braham M, Jebeniani R, Lacthar MA et coll. Etude de la mortalité hospitalière pédiatrique dans un service de pédiatrie du sahel Tunisien. Revue maghrébine de pédiatrie 2005 ; 15(4) : 173-180

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