SARAF

Prise en charge en réanimation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (Brazzaville, Congo)

2013-04-28T10:10:01Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel Mahoungou-Guimbi Email mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Analyser la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente et en déterminer les facteurs de mauvais pronostic.
Patients et méthode : L'étude prospective portait sur des patients admis dans l'unité de réanimation polyvalente du centre hospitalier universitaire de Brazzaville pour un accident vasculaire cérébral hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale.
Résultats : Au total, 37 patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). Une prédominance masculine (n=23, soit 62,2% des cas) a été retrouvée. L'hypertension artérielle représentait le principal facteur de risque cardiovasculaire. Le score de Glasgow moyen à l'admission avoisinait 10, et la pression artérielle systolique moyenne de 204,0±32,7 mmHg. A la tomodensitométrie cérébrale, 18 (48,6%) patients présentaient un accident vasculaire cérébral hémorragique avec effraction dans le système ventriculaire ; l'effet de masse était présent chez 9 (24,3%) patients. Le mannitol était administré chez 8 (21,6%) patients, tandis que la ventilation artificielle sous sédation était pratiquée chez 6 patients (16,2%). Par ailleurs, 26 cas (64,8%) ont fait l'objet d'un traitement antihypertenseur. Le taux de mortalité initiale se chiffrait à 62,2%. Cependant, le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission constituait un facteur de mortalité (OR=0,03 ; p=0,00006 ; IC : 0,005-0,022).
Conclusion : L'accident vasculaire cérébral hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire hypertendu. Une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives et une réorganisation du système de soins sont les gages d'une réduction de la morbimortalité liée à l'accident vasculaire cérébral hémorragique.
Mots clés : accident vasculaire cérébral hémorragique, réanimation polyvalente, Brazzaville

Summary

Objectives : To analyze the hemorrhagic stroke management in a versatile resuscitation unit and to determine the factors of poor prognosis.
Patients and method : the prospective study focused on patients admitted to the resuscitation unit versatile of the University Hospital in Brazzaville for a hemorrhagic stroke, confirmed by a CT Brain Scan.
Results : total, 37 patients were included in the study. The average age was 53, 5±11, 5 years (extreme : 35-76 years). Predominantly male (n = 23, or 62.2% of cases) has been found. High blood pressure was the main factor of cardiovascular risk. The Glasgow score at admission was about 10, and systolic arterial pressure average of 204, 0±32, 7 mmHg. At brain CT scan, 18 (48.6%) patients had a stroke hemorrhagic with breaking into the ventricular system, mass effect was present in 9 (24.3%) patients. Mannitol was administered in 8 (21.6%) patients, while artificial ventilation under sedation was practised in 6 (16.2%) patients. Moreover, 26 (64.8%) cases have been the subject of antihypertensive treatment. The initial mortality rate stood at 62.2%. However, the Glasgow score less than or equal to 8 at admission was a factor in mortality (OR = 0. 03 ; p = 0. 00006) ; IC : 0, 005-0. 022).
Conclusion : Haemorrhagic stroke affects more fiftieth hypertensive adult human. Education of the population, an ergonomic active follow-up and a reorganization of the system of care are the hallmarks of a reduction of the morbidity and mortality related to hemorrhagic stroke.
Key words : hemorrhagic cerebral vascular accident, versatile resuscitation,
Brazzaville

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), seconde cause de mortalité dans le monde et principale cause de handicap chez l'adulte, représentent un problème de santé publique [1, 2]. Dans les pays développés, ils constituent la troisième cause de mortalité et la première cause de morbidité [3]. En ce qui concerne les pays en développement, la morbimortalité cardiovasculaire se caractérise par une augmentation de plus en plus marquée de cas, les 2/3 des décès liés à l'AVC se retrouvant dans cette même partie du monde [1, 2, 4].
Les AVC hémorragiques représentent 20% des AVC ; cependant, ils sont responsables de 30 à 50% de décès [5]. De plus, seuls 20% des patients sont indépendants à 6 mois [5]. Pour un grand nombre de pays en développement les possibilités diagnostiques (tomodensitométrie cérébrale, artériographie) et la prise en charge spécialisée restent limitées, voire inexistantes [6]. Le Congo Brazzaville ne reste pas en marge de ces observations. Ce fait justifie ce travail qui a pour but d'améliorer la prise en charge des patients admis pour AVC hémorragique dans le service de réanimation du CHUB. Les objectifs spécifiques sont au nombre de deux : analyser la prise en charge et l'évolution de l'AVC hémorragique dans une unité de réanimation polyvalente ; identifier les facteurs pronostics y relatifs.

Patients et méthodes

Il s'agissat d'une étude prospective menée dans l'unité de réanimation polyvalente du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), du 1er janvier au 31 décembre 2010. L'étude concernait les patients admis pour un AVC hémorragique, confirmé par une tomodensitométrie cérébrale. Ont été exclus de cette étude, les patients présentant des hématomes cérébraux d'origine traumatique, les transformations hémorragiques des AVC ischémiques et les hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Après la confirmation du diagnostic, les patients étaient conditionnés. Les autres aspects de la prise en charge étaient fonction du tableau clinique : oxygénothérapie pouvant aller jusqu'à l'intubation trachéale selon l'état neurologique (score de Glasgow), administration du mannitol en présence d'un effet de masse ou en cas de suspicion d'un engagement cérébral. La prise en charge se faisait en concertation avec le neurologue, le neurochirurgien, le kinésithérapeute. La rééducation fonctionnelle était débutée dès stabilisation des constantes hémodynamiques des patients. A la sortie de la réanimation polyvalente, les patients étaient transférés au service de neurologie.
Les variables de l'étude sont : l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, la présentation clinique à l'admission en réanimation, les éléments tomodensitométriques de gravité, les traitements administrés, les complications, la durée d'hospitalisation et la mortalité.
Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Excel 2007, puis analysées par Epi-Info 3.3.2. Les tests du Chi carré et celui de Fisher exact ont été requis pour la comparaison des moyennes et de pourcentages. La méthode de la régression linéaire a permis d'identifier les facteurs de mauvais pronostic. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Caractéristiques démographiques

Parmi les 47 patients hospitalisés pour AVC, 37 (78,7%) étaient admis pour AVC hémorragique, dont 23 hommes (62,2%), soit un sex-ratio de 1,6 ; (p>0,05). L'âge moyen était de 53,5±11,5 ans (extrêmes : 35-76 ans). La figure 1 indique la répartition des patients par rapport au sexe et par tranche d'âge.

Figure 1 : Répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Parmi les antécédents cardiovasculaires, l'HTA (59,4% ; p<0,02) figurait au premier rang, suivie du diabète sucré et de l'obésité, avec une fréquence de 13,5% respectivement. La notion d'accident ischémique transitoire (5,4%), d'AVC constitué (5,4%) et de consommation du tabac (2,7%), étaient les autres antécédents présents. Le score de Glasgow moyen à l'admission se chiffrait à 10 (extrêmes : 3-15). Les moyennes des constantes hémodynamiques enregistrées à l'admission des patients s'évaluaient à 204±32,7 mmHg (extrêmes : 150-270 mmHg) pour la pression artérielle systolique (PAS), pour une pression artérielle diastolique (PAD) de 119,2±19,0 mmHg (extrêmes : 80-160 mmHg). Au plan tomodensitométrique, 18 (48,6%) patients présentaient un AVC hémorragique avec effraction ventriculaire. L'effet de masse, quant à lui, était présent chez 9 (24,3%) patients.

Aspects thérapeutiques

L'osmothérapie par mannitol à 10% (la seule présentation disponible dans notre environnement) a été administrée chez 8 (21,6%) patients. Pour ce qui est de la ventilation mécanique avec intubation trachéale et sédation, elle concernait 6 (16,2%) patients. De plus, le traitement antihypertenseur était institué chez 26 patients (70,3%) et consistait en l'administration de nicardipine à la seringue auto-pulsée.

Aspects évolutifs

Les complications relevées lors du séjour en réanimation étaient dominées par l'infection (6 cas, soit 43%). Il s'agissait : de l'infection des voies veineuses périphériques (4 cas, soit 28,5%), de la pneumopathie nosocomiale, et l'infection urinaire (1 cas chacun). Les troubles végétatifs à type d'hyperthermie (5 cas, soit 36%), occupaient le deuxième rang. Les autres complications notées se résumaient à l'hémorragie digestive haute (1 cas), à la thrombose veineuse des membres inférieurs (1 cas) et au diabète sucré de novo (1 cas).
Le taux de survie à la phase précoce d'hospitalisation en réanimation était de 37,8%, dont 5 (13,5%) évacuations sanitaires (France, Maroc) et 10 (27,0%) patients transférés au service de neurologie. La mortalité globale était évaluée à 62,2%. Le coma, l'inondation ventriculaire et la ventilation mécanique étaient significativement présents chez les patients décédés (tableau I).

Tableau I : comparaison entre les patients décédés et les survivants.

Le score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'admission influençait de façon significative la mortalité (tableau II).

Tableau II : résultats de l'analyse desfacteurs associés à la mortalité

L'ajustement par la méthode de la régression linéaire montrait que l'âge, le sexe, la pression artérielle systolique à l'entrée, la présence d'un effet de masse et l'inondation ventriculaire interféraient sur l'effet du score de Glasgow sur la mortalité (tableau III).

Tableau III : analyse par régression linéaire des facteursinfluençant l'effet du score de Glasgow sur la mortalité

La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 7,3±5,7 jours (extrêmes : 1-27 jours). Elle était plus élevée pour les patients ayant un score de Glasgow≥ 9 (6,1 vs 8,2 ; p=0,03).

Discussion

La confirmation tomodensitométrique préalable, indispensable à l'inclusion des patients dans notre série, semble une attitude rigoureuse car l'on ne saurait parler d'AVC hémorragique sans imagerie. Cependant, cette approche comporte des inconvénients qui constituent des biais de recrutement dans notre méthodologie. En effet, l'examen tomodensitométrique n'est pas disponible 24h/24 dans notre hôpital ; et il faut au préalable faire face au coût onéreux de l'examen, 80.000 Fcfa (environ 123 euros), source d'accessibilité difficile de l'examen. Ces dispositions font que certains patients très graves ayant une histoire et un examen cliniques qui plaident en faveur d'un AVC décèdent avant même que la TDM cérébrale ait été réalisée. Toutefois, ces facteurs, bien qu'affectant sur la taille de notre échantillon, ne sauraient ôter à ce travail toute sa puissance scientifique.
Les patients de notre série sont des adultes d'âge moyen 53,5 ans. Cette observation rejoint celle d'autres auteurs [6-9] en Afrique sub-saharienne et de certains pays d'Amérique latine (tableau IV).

Tableau IV : Etudes comparées portant sur l'AVC hémorragique

En revanche, dans les pays industrialisés l'AVC hémorragique survient chez le sujet âgé [10-12], comme le rapportent également les données du tableau IV. Cette disparité serait liée aux mauvaises conditions socio-économiques et aux insuffisances en qualité de soins fréquemment rencontrées dans les pays d'Afrique noire subsaharienne. La prédominance masculine rapportée dans notre étude est constamment retrouvée dans la littérature. Plus que le mode de recrutement des patients, l'environnement professionnel caractérisé par le stress, semble jouer un rôle majeur dans la redistribution par rapport au sexe des patients dans notre travail. En effet, nos patients, encore en activité professionnelle, sont généralement sans suivi ergonomique. Quant aux antécédents cardiovasculaires, ils sont dominés par l'HTA (59,4% ; p<0,02). La prépondérance de l'HTA comme principal facteur de risque chez des patients présentant des complications cardiovasculaires constitue une évidence [9-11, 13-15]. Wolfe et al [16], dans une étude comparant les noirs des caraïbes et les blancs du sud de Londres, estiment que les facteurs de risque cardiovasculaire dépendent de l'environnement géographique. Selon ces auteurs, les facteurs environnementaux influeraient sur la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et l'incidence des AVC dans les populations immigrées.
S'agissant des paramètres cliniques à l'admission et des données tomodensitométriques (tableau I), le score de Glasgow moyen des patients était de 10,0±4,1, dont 15 (40,5%) d'entre eux admis avec un score de Glasgow ≤ 8. L'étude de Benois et al [6] à
Djibouti rapporte un score de Glasgow moyen à l'entrée, voisin du nôtre : 9, avec des extrêmes de 3 à 14. Par contre, Lee et al [11] dans une étude nationale multicentrique réalisée en Corée du sud évaluent à 19,7% le taux de patients dont le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8,4 à l'entrée. Par ailleurs, Weir et al [17] estiment que le score de Glasgow pour l'évaluation du coma, après un AVC, constitue une bonne valeur prédictive et est un instrument fiable de suivi des AVC comateux. Dans le même sens, Wijdicks et Scott [18], Leys et al [19], estiment que le coma représente souvent un mode de révélation des AVC et un indicateur précoce du décès.
Nos données ressortent également que six (16,2%) patients étaient intubés, puis ventilés mécaniquement sous sédation. Benois et al [6], dans une série de 18 patients, rapportent que 10 (55%) d'entre eux étaient intubés et ventilés artificiellement, la durée moyenne de ventilation avoisinant 7,5 jours (extrêmes : 1-23 jours). En revanche, dans le travail de Sene Diouf et al [7] à Dakar, portant sur des AVC comateux hospitalisés dans une unité de neuroréanimation, aucun patient n'était intubé pour des raisons techniques. En effet, la mise en oeuvre de la ventilation artificielle avec intubation et sédation reste encore délicate dans la plupart des pays d'Afrique noire subsaharienne. Les facteurs explicatifs en seraient les contraintes techniques liées à ce traitement (disponibilité de respirateurs de réanimation, approvisionnement continu en oxygène des unités de réanimation), la gravité excessive des patients avec pour corollaire une ventilation artificielle de longue durée. D'ailleurs, 9 (60%) patients parmi les comateux de notre série n'étaient pas intubés pour des raisons similaires.
La PAS moyenne à l'admission était de 204,0±32,4 mmHg et 119,0±9,0 mmHg pour la PAD. Lee et al [11] rapportent des chiffres tensionnels de 170,7±34,2 mmHg pour la PAS et 99,5±20,0 pour la PAD. Pour Sene Diouf et al [7] par contre, la PAS à l'admission était de 166,2±4 mmHg, alors que la PAD était de 95,2±2 mmHg. Toutes ces observations montrent que la réponse hypertensive après un AVC est un facteur prédictif indépendant du devenir des patients. Il en découle que dans l'AVC hémorragique, la probabilité de décès, de handicap permanent ou les deux associés augmente avec le niveau de la PAS et de la PAD à l'admission [20]. L'osmothérapie par mannitol à 10%, seule molécule utilisée dans notre service, intéressait 8 (21,6%) patients graves Ceux-ci se particularisaient cliniquement par un coma avec une mydriase unilatérale, et/ou un effet de masse à la TDM cérébrale, signes d'une hypertension intracrânienne menaçante. Bereczki et al [21] en Hongrie, étudiant l'utilisation du mannitol à la phase aiguë d'un AVC ischémique n'ont pas d'ailleurs établi la supériorité de ce traitement par rapport au groupe contrôle. Le traitement de l'HTA, administré chez 26 (70,3%) patients, était à base de nicardipine à la seringue électrique en première intention, pour permettre une adaptation précise des doses aux chiffres tensionnels.
En ce qui a trait aux complications liées à la phase aiguë d'hospitalisation en réanimation, elles étaient dominées par l'infection (43%) et l'hyperthermie (36%). Pour Benois et al [6], les principales complications évolutives étaient non seulement infectieuses, mais aussi pulmonaires. Par contre, Sene Diouf et al [7] rapportent l'hyperthermie et le syndrome de bas débit cardiaque comme principales complications chez des patients comateux présentant un AVC. La mortalité au service de réanimation polyvalente s'élevait à 62,2%. Cette mortalité semble élevée dans notre série, comparée aux taux rapportés par Benois et al [6] à Djibouti (33%) et Navarette et al (37%) dans les pays du sud de l'Union Européenne [22]. Les biais de recrutement, les politiques de prise en charge des AVC au niveau des différents pays et l'équipement des unités de réanimation pourraient expliquer ces disparités observées autour des taux de mortalité. Enfin, le taux de survie à 8 jours, pour une durée du séjour en réanimation de 7 jours, est de 37,8% dans notre étude, superposable à celle retrouvée par plusieurs auteurs [6, 23].

Conclusion

L'AVC hémorragique touche davantage l'homme adulte cinquantenaire dans notre série ; et l'HTA représente le principal facteur de risque cardiovasculaire. La mortalité reste encore élevée, alors que la morbidité est dominée par l'infection intrahospitalière. En somme, une éducation de la population, un suivi ergonomique des personnes actives, une réorganisation du système de soins avec un accent particulier sur la prévention de l'infection nosocomiale et sur la prise en charge des urgences, la création d'une unité de neuroréanimation sont les gages de la réduction de la morbimortalité des patients admis pour AVC hémorragique en unité de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville.

Références

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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus au Centre Hospitalier et Universitaire Aristide le Dantec de Dakar(Sénégal)

2013-04-26T12:03:43Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice OTIOBANDA. E-mail : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : évaluer la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus.
Patients et méthodes : il s' agissait d'une étude transversale, descriptive sur une période de dix huit mois réalisés au bloc opératoire central de l'hôpital Aristide Le Dantec. Nous avons inclus tous les patients hypertendus ayant subi une chirurgie programmée ou urgente au bloc opératoire central. Les paramètres étudiés ont été épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation préopératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications peropératoires et l'évolution.
Resultats : deux cent dix huit dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 62,9 ans. Le sex ratio était de 2,07. Le diabète était le facteur de risque associé le plus fréquent. L'HTA était connue dans 90,4%. Un traitement était prescrit dans 68,8% et régulier dans 78,7%. La majorité des patients étaient sous bithérapie. L'HTA était contrôlé dans 87,2% des cas. La préparation pré opératoire avait concerné 12,8% des patients et a duré en moyenne 16,2 jours. L'ECG était l'examen complémentaire le plus prescrit. Nos patients étaient ASA 2 et ASA 3. La chirurgie urgente représentait 60,1% des cas. L'anesthésie générale était la technique anesthésique la plus utilisée. Les complications observées en per opératoires étaient essentiellement cardiovasculaires dominées par l'hypotension artérielle (75,5%). L'évolution de nos patients était simple dans 96,7% des cas. Six patients avaient présenté des complications post-opératoires et un patient était décédé.
Conclusion : la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus nécessite une bonne évaluation clinique à laquelle on doit associer systématiquement la prescription d'un bilan complémentaire. La prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire, difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique anesthésique.
Mots clés : Anesthésie, HTA, Evaluation , Complications.

Summary

Objective : To assess the anesthesiological management of patients with high blood pressure.
Patients and methods : This is a cross-sectional study conducted over a period of Eighteen months in the central theatre of Aristide Le Dantec University Hospital. We included all patients with high blood pressure who underwent urgent or elective surgery in the central theatre. Data on high blood pressure, pre-surgery assessment, nature and type of surgery, complications during surgery and patient's outcome were collected and analyzed.
Results : Two hundred and eighteen records were compiled. The mean age was 62.9 years. The sex ratio was 2.07. Diabetes was the risk factor most frequently observed. High blood pressure was seen in 90.4%. Treatment was prescribed in 68.8% of the cases and regular in 78.7% of the patients. Most patients were under bi-therapy. High blood pressure was controlled in 87.2% of cases. Pre-surgery preparation was carried out in 12.8% of patients and lasted on average 16.2 days. The ECG was the most prescribed exam. Our patients were ASA 2 and ASA 3. Urgent surgery represented 60.1% of cases. The most used anesthetic technique was general anesthesia. The complications observed during surgical intervention were essentially cardiovascular particularly low blood pressure (75.5%). The outcome was positive in 96.7% of the cases. Post-surgery complications were reported in six patients and death reported in one patient.
Conclusion : Anesthesiological management of patients with high blood pressure requires adequate clinical assessment which must be complemented by additional exams. Prevention of complications depends not only upon stabilization of blood pressure prior to surgery, difficult to achieve during an emergency, but also upon the choice of anesthetic technique.
Key words : Anesthesia, High Blood Pressure, Assessment, Complications

Introduction

Longtemps classée dans les maladies rares en Afrique noire, l'hypertension artérielle (HTA) est considérée aujourd'hui comme un problème de santé publique du fait de sa prévalence élevée [1]. Elle est la pathologie associée la plus fréquente chez les patients devant subir une anesthésie, c'est dire la fréquence avec laquelle le médecin anesthésiste réanimateur est confronté à la prise en charge d'un opéré hypertendu [2].
En période opératoire les différents stimuli exposent les patients hypertendus non équilibré à une instabilité hémodynamique délétère pour les organes cibles (coeur, rein, cerveau). L'HTA constitue alors un facteur qui impose la normalisation préalable des chiffres tensionnels [3]. Chez ces patients, la préparation à l'intervention, la conduite de l'anesthésie et des soins post opératoires doivent assurer une stabilité tensionnelle, pour limiter les risques de survenue de complications cardiovasculaires auxquelles ces malades sont particulièrement exposés. Ainsi la prise en charge anesthésique d'un patient hypertendu est un problème quotidien qui soulève de nombreuses interrogations : retentissement circulatoire, évaluation du risque de complications, gestion des traitements antihypertenseurs et des variations tensionnelles peropératoires. Notre travail réalisé au niveau du bloc opératoire du CHU Aristide Le Dantec avait pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique des patients hypertendus

Patients et méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Aristide Le dantec de Dakar. Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, s'étendant sur une période de 18 mois allant mars 2007 à aout 2008. On s'est fixé comme objectifs spécifiques de déterminer : la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, le niveau d'équilibre de l'HTA, la qualité de la préparation pré opératoire, le type d'anesthésie , le type de chirurgie et la nature des complications.
Les patients inclus dans cette étude devaient obéir aux critères suivants : subir une chirurgie réglée ou urgente au bloc opératoire central durant la période d'étude, être hypertendus, connus ou de découverte fortuite lors de la consultation pré anesthésique. Les critères de non inclusion ont été l'absence d'une notion d'hypertension artérielle dans les antécédents et après examen clinique.
Pour recueillir les données, nous nous sommes servis du registre du bloc opératoire et des feuilles d'anesthésie.
Nous avons étudié les données épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation pré opératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications per opératoires et l'évolution.
Les résultats étaient exprimés en valeur moyenne ou en pourcentage. Le logiciel utilisé était Excel 2003

Resultats

Données épidémiologiques

Durant la période d'étude, 218 dossiers de patients hypertendus ont été colligés sur un total de 4520 soit une prévalence de 4,82%.L'âge moyen de nos patients était de 62,9 ans (extrêmes : 30 et 98 ans).On a noté 147 femmes (67, 4 %) et 71 hommes (32, 6 %) soit un sex ratio de 2,07. Le diabète a été le facteur de risque le plus retrouvé (24,3%).Le tableau I montre les différents facteurs de risque associés.

Tableau I : Facteurs de risque associé

Données anesthésiques

Les patients étaient connus hypertendus dans 90,4% des cas et 57,4% ont subi une chirurgie en urgence. Le tableau II montre le mode de révélation de l'HTA et le caractère de la chirurgie.

Tableau II : Caractère de la chirurgie et le mode de révélation de l'HTA

Un traitement était prescrit chez 150 patients (68,8 %). Ce traitement était régulier dans 78,7 % des cas et irrégulier dans 21,3% des cas. Il s'est agit d'une bithérapie dans 44,7 % des cas, une monothérapie dans 25,3 % et une trithérapie dans 4,7 %. L' HTA était contrôlée chez 190 patients (87,2 %). La préparation pré opératoire
avait concerné 28 patients (12,8 %) dont 22 en chirurgie programmée (78,5%) et 6 en urgence (21,5%). A l'issue de cette préparation, la pression artérielle avait pu être maitrisée dans 4 cas (14, 3 %). La durée moyenne de cette préparation était de 16,3 jours (extrêmes 2 et 60 jours). La molécule la plus utilisée était la nicardipine (91 %).
L'ECG était réalisé chez 179 patients (82,1 %). Plus de la moitié a concerné la chirurgie urgente (62,6%) ; l'échographie Doppler cardiaque était faite chez 8 patients (3,7 %) ; la radiographie du thorax était effectuée chez 7 patients ; le bilan rénal notamment la créatininémie a été réalisée chez 59 patients (27%) ; l'ionogramme sanguin était réalisé chez 15 patients (6,8 %). On a noté 6 cas d'hyponatrémie et 3 cas d'hypokaliémie.
Nos patients étaient classés ASA 2 (61,5 %), ASA 3(32,1%) et ASA 4 (6,4 %).
L'anesthésie générale était la technique la plus utilisée (146 cas), suivie des anesthésies péri médullaires. Le tableau III représente les différents types d'anesthésies réalisés.

Tableau III : Type d'anesthésie

Les différents hypnotiques utilisés pour l'anesthésie générale sont représentés dans le tableau IV.

Tableau IV : Hypnotiques utilisés

Données chirurgicales

Plus de la moitié des patients étaient opérés en urgence. La chirurgie viscérale et la chirurgie orthopédique étaient les types de chirurgie les plus fréquents. Le tableau V montre les différents types de chirurgie concernés en fonction du contexte.

Tableau V : Type de chirurgie en fonction du contexte

Complications per opératoires

Les complications cardiovasculaires étaient observées dans 53 cas (24, 3%), dominées par l'hypotension artérielle. Les autres complications cardiovasculaires étaient essentiellement la bradycardie, l'HTA et les troubles de rythme dans les proportions plus faibles. Le tableau VI représente les différentes complications observées

Tableau VI : Complications cardiovasculaires

Les complications hémorragiques étaient notées dans 4 cas (1,8 %) avec un retentissement hémodynamique important. Elles concernaient des patients devant subir une amputation de membre. Une transfusion sanguine a été réalisée dans tous les cas.

Evolution

Elle était simple chez 211 patients (96,7 %). On avait noté six cas (2,8 %) de complications post opératoires (cinq cas de retard et un cas d'instabilité hémodynamique majeure). On a noté un cas de décès en urgence. En effet, il s'agissait d'un patient présentant une gangrène mixte de la jambe, chez qui une amputation de jambe était indiquée. L'ECG réalisé objectivait un bloc bifasciculé. Le reste du bilan à savoir l'échographie Doppler cardiaque et la fonction rénale n'étaient pas réalisés. Après une induction réalisée avec le diazépam associé au fentanyl et le vécuronium, la patiente a présenté un désamorçage à l'induction.

Discussions

Cette étude nous a permis de mettre en évidence la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, ainsi que la proportion des hypertendus connus et méconnus dans ce milieu. Elle a aussi permis de révéler dans le même contexte la proportion des hypertendus traités et contrôlés. De même, les différents examens complémentaires, le type d'anesthésie réalisé et les complications observées ont été notées.

Données épidémiologiques

La prévalence de l'HTA ainsi rapportée chez les patients en milieu chirurgical était de 4,82 %. Cette dernière est bien en dessous des 12,6 % rapportés par Binam au Cameroun [3]. Elle est de loin très faible par rapport à d'autres séries des services de médecine en Afrique, en Europe ou en Amérique ainsi, Kane au Sénégal rapporte une prévalence de 25% [5], l'étude PHARE en France 44,8 % [5] et l'étude NANHES III en Amérique du Nord de 27 % [6].
Notre faible prévalence s'explique par l'âge jeune des patients opérés durant la période d'étude mais aussi par le fait que certaines spécialités notamment l'urologie, l'ophtalmologie et la chirurgie vasculaire prenant en charge les patients âgés n'ont pas fait partie de l'étude.
L'âge moyen de nos patients se rapproche des autres séries africaines et européennes [3,7].
La prédominance féminine retrouvée dans notre série est à l'image de la répartition de l'HTA dans la littérature sous régionale et régionale sur la maladie hypertensive. En effet, nos résultats se rapprochent de ceux déjà trouvés au Sénégal [9], au Burkina-Faso [9], au Mali [10] et au Congo [11]. Par contre, cette tendance s'inverse au profit d'une prédominance masculine à Madagascar [12] au Cameroun [3] et en France [13]. Cette prédominance s'explique par le fait que 70 % de nos patients sont âgés de plus de 60 ans. Il semble qu'une diminution du taux d'oestrogènes au cours de la ménopause entraîne une baisse de la cardioprotection ; ce qui expose davantage les femmes à l'HTA [14].
Le diabète est le facteur de risque associé le plus retrouvé avec 24,3 %, suivi de l'obésité avec 9, 6 % et le tabac 0,5 %. Chamantin en France retrouve 19% de tabagisme et 15% de diabète [5]. L'enquête PHASTE retrouve 17% de diabète et 19 % de tabagisme associé à L'HTA [7].
La prédominance de l'obésité et du diabète dans notre étude serait liée aux habitudes alimentaires. En effet la population dakaroise consomme une alimentation très riche en lipides qui serait favorable à la survenue du diabète et de l'obésité. L'hypercholestérolémie n'a pas été recherchée dans notre étude. Le faible taux de tabagisme retrouvé s'explique par la prédominance féminine associée à une plus faible prévalence du tabagisme. L'absence d'alcoolisme pourrait s'expliquer par la religion.

Données anesthésiques

La proportion des hypertendus connus et suivis, de 90,4% dans notre étude est largement supérieure au 31,7% retrouvé par BINAM au Cameroun [3] .Ceci s'explique par un important travail de sensibilisation sur la prise de conscience du phénomène de l'HTA par nos populations ces dernières années. Une très faible proportion était notée en Afrique il y a environ 25 ans [15]. Parmi les patients hypertendus, un traitement était prescrit dans 68,8% des cas, et il était régulier dans 78,7% des cas. Des taux similaires ont été rapportés à Dakar en 2005. Cette bonne observance thérapeutique s'explique par la prise de conscience des populations de cette pathologie mais aussi et surtout par le nombre croissant des médecins prenant en charge cette dernière. La moitié de nos patients recevait une association thérapeutique. Ces données confirment celles de la littérature [14]. En effet les associations thérapeutiques permettent de réduire les doses de chaque classe avec un effet additif ou de potentialisation, pour obtenir un contrôle satisfaisant de la pression artérielle ; les diurétiques étant la classe la plus associée [16]. Un contrôle de la pression artérielle était constaté dans 87,2% des cas. Ce taux est largement supérieur des niveaux de contrôle de la tension artérielle retrouvée dans la littérature sur la prise en charge de la maladie hypertensive qui est de l'ordre de un tiers des patients sous traitement [17,3]. Par contre, chez 12,8% de nos patients un équilibre tensionnel n'était pas obtenu. Ces derniers avaient ainsi bénéficiés d'une préparation préopératoire à la suite de laquelle l'HTA avait pu être maitrisée dans 85,7% des cas. Cette préparation avait concerné essentiellement les patients de la chirurgie programmée et les urgences différées en orthopédie.
Conformément aux recommandations 82,1% de nos patients avaient bénéficié d'un ECG et l'échographie Doppler cardiaque n'était réalisée que dans 3,21% des cas. Elle avait concerné des patients ayant présenté des anomalies importantes à l'ECG, une symptomatologie clinique de l'insuffisance cardiaque et/ou qui devaient subir une chirurgie lourde. La fonction rénale notamment la créatininémie était réalisée dans 27% des cas. L'ionogramme sanguin dans 6,8% des cas préférentiellement chez les patients sous diurétiques. La radiographie du thorax dans 3,2 % des cas et le fond d'oeil chez un patient. La faible proportion des examens complémentaires s'explique par la non disponibilité de ces derniers, surtout dans le cadre de l'urgence mais aussi pour des raisons financières. La non disponibilité de ces examens complémentaires surtout en urgence, pose le problème du bilan de retentissement viscéral de l'HTA qui est une importance capitale en préopératoire.
Au terme de l'évaluation pré opératoire 93,6% de nos patients ont été classés ASA 2 et 3

Données chirurgicales

La chirurgie urgente était prédominante dans notre étude. Plus de 60% des cas avaient concerné la chirurgie viscérale. Cette proportion importante de la chirurgie viscérale s'explique par le fait que les urgences viscérales sont vitales alors que celles orthopédiques sont surtout fonctionnelles et parfois différables, ce qui donne le temps de mieux évaluer et de mieux préparer les patients à l'intervention. L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale était préférée par rapport aux autres techniques d'anesthésie du fait du caractère urgent de la chirurgie et de la proportion importante de la chirurgie viscérale. En effet, avec l'anesthésie générale, il est plus facile de maitriser les variations tensionnelles per opératoires.
Les benzodiazépines étaient la classe des hypnotiques les plus utilisées dans 50 % des cas, suivi du thiopental 34,9% des cas, le propofol 17,1% et la kétamine 1,4%. L'utilisation des benzodiazépines s'explique par leur effet moindre sur le système cardiovasculaire [17]. Le thiopental était utilisé par titration pour minimiser ses effets sur le système vasculaire. L'utilisation limitée du propofol s'explique par son effet hypotenseur très marqué dans la mesure où nous ne pouvions pas l'utiliser en AIVOC. De plus, son coût élevé constitue un véritable frein à son utilisation dans les pays en voie de développement. La kétamine bien que non indiquée chez l'hypertendu [18] était utilisée chez des patients présentant un état de choc à l'admission. Le fentanyl était le seul morphinomimétique utilisé, à une dose minimale de 4 microgrammes par kilogramme de poids, du fait de sa puissance analgésique, sa durée d'action intermédiaire, sa bonne tolérance hémodynamique et surtout sa disponibilité. L'entretien de l'anesthésie était assuré par l'halothane car seul halogéné disponible, malgré son effet cardiodépresseur majeur comparé à l isoflurane qui est l'agent idéal pour un patient hypertendu. L'anesthésie perimédullaire était réalisée dans moins d'un tiers des cas. Cela est dȗ au fait que la plupart de nos patients étaient admis pour des urgences abdominales ne permettant pas la réalisation d'une anesthésie péri médullaire. La rachianesthésie conventionnelle était plus utilisée du fait de sa facilité de réalisation tant sur le plan technique que de la disponibilité du matériel. Par ailleurs les blocs rachidiens exposent à un risque d'hypotension plus marquée que chez les patients normo tendus, en particulier chez les patients traités par un diurétique ou par un IEC [19].
Les blocs périphériques étaient très peu utilisés malgré leur innocuité. Cela s'explique par des difficultés matérielles et par les contraintes du siège de l'intervention.
Complications per opératoires
Les complications per opératoires observées étaient essentiellement cardiovasculaires avec une prédominance de l'hypotension artérielle. En effet l'hypotension artérielle demeure en pratique le risque principal associé à une surmortalité et à une surmorbidité. Cette hypotension artérielle s'explique par des posologies élevées de morphinomimétiques dans le cadre d'une anesthésie générale ou à l'effet exagéré du blocage sympathique lorsqu'il s'est agit d'une anesthésie péri médullaire notamment la rachianesthésie. Les deux cas d'ESV observées étaient survenus chez des patients présentant ces anomalies à l'ECG, exagérées en per- opératoire avec l'utilisation de l'halothane. Quelques épisodes d'HTA étaient observés en peropératoire chez cinq patients dont la PA n'avait pu être maitrisée en préopératoire ayant nécessité ainsi l'administration d'un anti hypertenseur en intraveineux (la nicardipine).
Les complications hémorragiques étaient essentiellement liées à la chirurgie.
Evolution
L'évolution était favorable dans la majorité des cas dans notre étude. Les patients ayant présenté des complications étaient tous admis en réanimation avec une évolution favorable dans les 48 heures. Les retards
de réveil observés s'expliquaient par des doses relativement importantes de morphiniques. Le décès a concerné une patiente admise en urgence et présentant des anomalies importantes à l'ECG ; l'échographie doppler
cardiaque n'étant pas disponible. Elle avait présenté un désamorçage à l'induction de l'anesthésie. Ce taux faible de complications s'explique par le fait que la majorité de nos patients sont connus hypertendus et
régulièrement suivis. Ce qui réduirait le nombre et la gravité des défaillances d'organes. Mais également par le fait que nous n'avons pris en charge que la période post opératoire immédiate. De nombreuses études montrent que l'HTA demeure un facteur de risque impliqué dans la mortalité et la morbidité peri opératoire mais ces résultats demeurent controversés [20,21]. Les complications sont plus observées dans la période post opératoire tardive, elles sont le plus souvent dues à une altération myocardique [20,22. Une étude prospective incluant un suivi postopératoire plus prolongé est nécessaire dans notre service pour mieux évaluer l'effet de l'anesthésie chez les patients hypertendus, à moyen et à long terme.

Conclusion L'hypertension artérielle occupe une place importante chez des patients devant subir une chirurgie et est beaucoup plus présente chez des sujets âgés. L'électrocardiogramme constitue l'examen complémentaire le plus prescrit. L'anesthésie générale est la technique la plus utilisée du fait du caractère urgent de la chirurgie. Enfin la prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique d'anesthésie.

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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux au CHU de Brazzaville

2013-01-01T14:58:00Z

Auteur correspondant : Paul Macaire Ossou-Nguiet. E-mail : doc_ossou chez yahoo.fr

Résumé

Introduction. Les AVC représentent la première urgence vasculaire dans le service des urgences au CHU de Brazzaville. En neurologie, ils sont la première cause de décès, mais seuls les facteurs pronostiques des hémorragies sont documentés. Le but de ce travail est d'identifier les facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans un service de neurologie générale.
Patients et Méthodes. Il s'agit d'une étude transversale, réalisée de mars à août 2011 dans le service de neurologie du CHU de Brazzaville ayant inclus tout patient hospitalisé pour AVC confirmé. Les variables de l'étude ont été : l'âge, le sexe, le mode de transport, le délai d'admission et de réalisation du scanner, les facteurs de risque vasculaire, antécédents de cardiomyopathie, d'AIT ou d'AVC, les scores NIHSS et Glasgow, la pression artérielle et le bilan biologique. L'analyse statistique a été réalisée sur SPSS12.
Résultats. Quatre-vingt patients ont été inclus. L'âge moyen était de 62,7±11,2 ans dont 58,8%d'hommes. Le taxi était le moyen de transport utilisé dans 71,3 %. Le délai moyen de consultation était de 28,2±33,4 heures. Le scanner était réalisé en moyenne en 3,3±2,6 jours. La mortalité était de 25%(n = 20). Les facteurs de mortalité identifiés ont été la PA élevée, le score NIHSS, et la survenue de complication infectieuse avec chacun un p < 0,0001, le score de Glasgow élevé (p = 003), l'âge > 60 (p = 0,044) et l'antécédent d'HTA (p = 0,045).
Conclusion. La mortalité liée aux AVC est associée à l'antécédent d'hypertension artérielle, la gravité initiale, et la survenue des complications encours d'hospitalisation. Une prise en charge en milieu spécialisé en réduit le risque.
Mots clés : Facteurs, mortalité, AVC

Summary

Introduction. Stroke is the first vascular emergency in the emergency department in university hospital of Brazzaville. In neurology, they are no data concerning death factors.
Objective : to identify the mortality factors of stroke in a general neurology department.
Methods. It is a cross-sectional study, conducted from March to August 2011 in neurology department in Brazzaville University Hospital. Were included all patients hospitalized for stroke confirmed by CT-scan. The study variables were : age, sex, mode of transportation, time of admission, completion of CT-scan, vascular risk factors, history of cardiomyopathy, TIA or stroke, Glasgow and NIHSS scores, blood pressure and laboratory tests. Statiscal analysis was performed on SPSS12
Results. Eighty patients were included. The mean age was 62±11.2 years with 58.8% men. The taxi was transport used in 71.3%. The mean time from injury was 28.2±33.4 hours. The CT-scan was performed in 3.3±2 ;6 days. Mortality was 25% (n=20). Mortality factors identified were high blood pressure, NIHSS score, and the occurrence of infectious complications with each p<0.0001, the high Glasgow scale p=0.003, age>60 years p=0.044 and history of hypertension p=0.045.
Conclusion. Mortality from stroke is multifactorial ; it associates history of hypertension, initial severity and infectious complication. The management in unit stroke reduces the risk of death.
Keywords : Mortality, factors, stroke

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont à l'origine d'une mortalité importante dans le monde où ils occupent la troisième place dans les pays industrialisés [1]. Dans les pays en voie de développement ils sont devant les maladies infectieuses notamment les infections pulmonaires, les maladies diarrhéiques, la tuberculose, le VIH/SIDA et le paludisme [2]. En Afrique Subsaharienne, les données prospectives sur la prise en charge et l'évolution à court, moyen terme des AVC sont peu nombreuses [3,4], et ceci dans un contexte où les possibilités diagnostiques (scanner cérébral et artériographie) et thérapeutiques (réanimation, neurochirurgie, rééducation fonctionnelle et unité neurovasculaire) sont limitées voire inexistantes [5]. Au CHU de Brazzaville les AVC représentent la première urgence cardio-neuro-vasculaire de l'adulte dans le service des urgences [6], et ils sont responsables de 44,4% des décès chez les patients hypertendus dans le service de cardiologie [7]. Cependant, une seule étude a abordé les facteurs pronostics de l'hémorragie cérébrale en neurologie [8], aucun travail n'a étudié les deux types d'AVC. Le but de ce travail est d'identifier les facteurs de mortalité des accidents vasculaires cérébraux dans le service de neurologie au CHU de Brazzaville.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale prospective, réalisée de Mars à Aout 2011 dans le service de neurologie du CHU de Brazzaville. Ont été inclus tout patient hospitalisé en neurologie pour AVC, et ayant bénéficié au minimum d'un scanner cérébral et d'un bilan sanguin incluant le bilan hépatique, rénal, lipidique et inflammatoire. N'ont pas été inclus les accidents ischémiques transitoires, les hémorragies méningées pures et les thrombophlébites cérébrales. Un consentement a été obtenu pour chaque malade, soit par le patient lui-même, soit par un membre proche de la famille quand l'état du patient ne le permettait pas. Les variables de l'étude ont été : l'âge, le sexe, le niveau socio-économique, le moyen de transport, le délai d'admission et de réalisation du scanner, les facteurs de risque vasculaire, antécédents de cardiomyopathie, de Fibrillation auriculaire, d'AIT ou d'AVC, le score NIHSS, le score de Glasgow, la pression artérielle, la température, la fréquence cardiaque, la survenue ou non de complications, la glycémie, la créatininémie, le bilan lipidique et la numération formule sanguine.

Analyses statistiques

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS12. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes et le test de Khi² de Pearson pour comparer les pourcentages ; la valeur de P<0,05 a été considérée comme seuil de significativité statistique. Le modèle de régression linéaire a permis d'éliminer les facteurs de confusion et d'identifier les prédicteurs indépendant significatifs et les plus importants du risque multivarié de décès. Seuls les prédicteurs univariés des décès avec une valeur de P<0,20 ont été introduit

Résultats

La fréquence des AVC durant la période d'étude était de 49,74%. Sur 98 malades hospitalisé pour AVC, 80 ont été retenus et 18 exclus pour insuffisance du bilan diagnostic. L'âge moyen était de 62,7±11,2 ans dont 58,8% d'hommes. Le taxi était le moyen de transport utilisé dans 71,3%. Le délai moyen de consultation était de 28,2±33,4heures. Le scanner était réalisé en moyenne en 3,3±2,6 jours. L'AVC était hémorragique dans 35% des cas. La mortalité était de 25% (n=20), parmi ces patients 15 (75%) présentaient des complications principalement infectieuse pulmonaire (n=9) et urinaire (n=6). L'analyse des variables cliniques en cours d'hospitalisation est représentée dans le tableau I, notamment, des composantes de la pression artérielle, le délai d'admission, le délai de réalisation du scanner cérébral et les scores de l'altération, le type d'AVC et la survenue des complications, chez les décédés et les survivants.

Tableau I :

Analyse Univariée de certaines variables selon l'issue vitale

La pression artérielle, la pression pulsée, le score de NHISS à l'admission et au troisième jour, le score de Glasgow et la survenue des complications était significativement plus élevées chez les décédés que chez les survivants. Le tableau II représente l'analyse univariée des principaux antécédents par rapport à la survenue du décès ; seul l'âge au-dessus de 60 ans et l'antécédent d'hypertension artérielle sont associés au risque de décès

Tableau II :

Analyse univariée des principaux antécédents associés au décès

Aucun paramètre biologique n'est associé de façon significative au risque de décès, comme le représente le tableau III

Tableau III :

Valeurs moyennes des autres variables continues selon l'issue vitale

Discussion

Notre étude, bien que réalisée sur un faible effectif, de son caractère prospectif est représentatif des activités du service de neurologie. Comme dans notre étude, les accidents vasculaires cérébraux représentent la première cause d'hospitalisation en neurologie [9]. Le taux de mortalité rapporté dans notre étude (25%) est inférieur à celui rapporté dans la littérature africaine [2,10,11] ; mais nos résultats se rapprochent de ceux de l'équipe Sénégalaise notamment Sène-Diouf et al [9] qui ont retrouvé une mortalité de 29% au cours du premier mois et de Touré et al [12]. Cette différence peut s'expliquer d'une part par notre faible effectif et d'autre part par un biais de recrutement, du fait que certains patients admis pour un AVC grave sont directement orientés dans le service de réanimation à partir des urgences. Avec un âge moyen de 62,7ans nos résultats sont proches des séries rapportées par les équipes africaines [9,13], mais nos sujets sont très jeunes par rapport ceux rapportés par Andersen et al [14] aux Etats Unis, alors que Hyvärine et al [15] dans une grande cohorte incluant 13 pays européens rapportent une grande disparité selon les pays avec une moyenne d'âge allant de 44,7 à 76,2 ans. La prédominance masculine retrouvée dans notre étude a été rapportée dans de nombreuses études [14], certaines études cependant rapportent une prédominance féminine [9]. La fréquence élevée des hémorragies cérébrales est rapportées dans la littérature africaine avec des fréquences allant de 21 à 60% [8,10], et cela s'explique par la fréquence élevée de l'hypertension qui contraste avec un mauvais contrôle des facteurs des risques vasculaires dans de nombreux pays africains [11,16]. Plusieurs études se sont intéressées aux différents facteurs de mortalité des AVC, Les facteurs de mortalité retrouvés dans notre étude, notamment l'âge l'hypertension artérielle, le score NIHSS et le score de Glasgow élevés, la survenue d'une infection ont été rapportés dans la littérature. L'âge élevé est un facteur de risque de mauvais pronostic retrouvé aussi bien dans les AVC hémorragiques qu'ischémiques [14,17]. L'hypertension artérielle reste le facteur de risque vasculaire le plus fréquemment retrouvé et constitue une cause fréquente de mortalité [18]. L'impact des variations de la pression artérielle, que ce soit l'élévation de la pression artérielle systolique ou diastolique sur la mortalité a été rapporté dans plusieurs études [19,20]. La sévérité initiale représentée par les scores de Glasgow et NIHSS sont inclus dans de nombreux scores pronostics du fait de leur influence sur la mortalité et le handicap [17,21], cependant le score NIHSS est le plus utilisé actuellement en phase aigüe des AVC, car il tient compte non seulement du pronostic vital à court terme, mais de l'état neurologique, et aussi du handicap fonctionnel à moyen et long terme [22]. Les infections pulmonaires et urinaires sont les complications infectieuses les plus fréquentes au cours des AVC [23,24]. Comme dans notre étude, la survenue d'une infection est une cause de mortalité rapportée dans la littérature [22]. Les infections pulmonaires sont une complication fréquente au cours des accidents vasculaires cérébraux, avec une mortalité élevée comme nous l'avons retrouvé. Sellars et al [25] ont rapporté que non seulement la survenue d'une infection pulmonaire est liée à l'âge et au score NIHSS, mais aussi représente un facteur associé à la mortalité ; sur 66 décès enregistrés dans leur étude, 54 (81,8%) présentaient une infection pulmonaire confirmée ou suspectée. La méta-analyse de Westendorp [23] a montré que la survenue d'une infection était liée de façon significative à la mortalité avec un ; OR : 2.08 à 95% IC (1.63 - 2.67), et en particulier d'une pneumonie OR : 5.58 à 95% IC (4.76, 6.55), alors que l'infection urinaire influence de façon moins significative la mortalité ; OR : 1.12 à 95% IC (0.76, 1.66).

Conclusion

Les accidents vasculaires cérébraux demeurent une cause fréquente de mortalité. Plusieurs facteurs ont été identifiés comme facteurs indépendant associés à la mortalité, mais notre étude a montré que dans certaines conditions, c'est plutôt l'association de ces facteurs tels l'âge, l'hypertension artérielle, la sévérité du déficit neurologique et la survenue d'une infection. Les mesures préventives et la prise en charge efficiente dans une structure spécialisée permettra de réduire la mortalité.

Conflit d'intérêt

Aucun

Références

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Devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale au CHU de Brazzaville

2011-10-05T16:16:48Z

Correspondant : doc_ossou chez yahoo.fr

Résumé :

Objectif : présenter les éléments de pronostic et le devenir des patients présentant une hémorragie cérébrale hospitalisés dans un service de neurologie général d'Afrique subsaharienne

Patients et méthode : Etude prospective, avec recueil des données à l'admission et à trois mois, des patients hospitalisés en neurologie au CHU de Brazzaville pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période de Janvier à aout 2010. L'âge, le sexe, le score NIHSS, la pression artérielle et la température à l'admission, la localisation de l'hémorragie, la durée de séjour, ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables analysées statistiquement avec le logiciel SPSS.

Résultats : 52 patients ont été identifiés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge élevé (p=0.003), le score NIHSS élevé (p=0.007), la localisation profonde avec effraction ventriculaire (p=0.002). Pour les survivants le pronostic fonctionnel est meilleur à trois mois.

Conclusion : le devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale est fonction de la sévérité initiale et de la localisation de l'hémorragie, mais le pronostic fonctionnel à long terme est meilleur

Mots clés : Hémorragie cérébrale, pronostic, devenir

Summary :

The aim of this study is to evaluate the prognosis after primary intracerebral hemorrhages in a general department of neurology of sub-Saharan Africa Country

Patients and method : We collected data to the admission and three months, of the patients hospitalized in neurology of Brazzaville University
Hospital, Intracerebral hemorrhage confirmed by CT-scan January to August 2010. Age, sex, NIHSS, blood pressure and the temperature at admission, the localization of the hemorrhage, duration of stay, as well as the Rankin modified score in three months were analyzed.

Results : 52 patients were identified including 27 men and 25 women with 57 years mean Age. We recorded 13% of death during the first two weeks. The high age (p=0.003), high score NIHSS (p=0.007), deep localization and intraventricular (p=0.002) was associated with the risk of death.

Conclusion : The outcome of intracerebral hemorrhage is function of initial severity and the localization of the hemorrhage, but the functional forecast in the long run is better

Key words : intracerebral hemorrhage, outcome, prognosis

Introduction :

L'hémorragie cérébrale représente environ 10 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux [1-4] dans les pays industrialisés. Elle est la forme la plus grave en phase aiguë, avec une mortalité élevée dans les 30 premiers jours, la moitié des décès survenant dans les premières 48 heures [3-5]. Contrairement à l'accident vasculaire ischémique qui dispose de traitement spécifique et efficace, l'hémorragie cérébrale bénéficie plutôt des mesures générales, avec parfois une intervention chirurgicale selon l'étiologie, ou la localisation de l'hémorragie [6]. Plusieurs études se sont intéressées au pronostic des hémorragies cérébrales, ainsi qu'au devenir des patients [7-9]. Certains scores ont été proposés, dont le plus récent est le Func score proposé par Rost [10]. Ces études pour la plupart ont été réalisées dans des unités neurovasculaires. En Afrique subsaharienne, aucune étude n'a été réalisée prenant en compte les différents éléments de pronostic des hémorragies cérébrales, et la plupart des services de neurologie ne dispose pas d'unité neurovasculaire.

Le but de notre étude, est d'étudier le devenir des patients hospitalisés pour hémorragie cérébrale, en tenant compte des éléments des différents scores pronostiques, dans un service de neurologie général, d'un pays d'Afrique subsaharienne ne bénéficiant d'aucune condition d'unité neurovasculaire.

Patients et méthode :

Nous avons prospectivement recueilli les données à l'admission et à trois mois des patients hospitalisés dans le service de neurologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période allant de janvier à Août 2010. Ont été exclus de l'étude des patients présentant une hémorragie méningée pure. L'âge, le sexe, les antécédents d'hypertension définie par une pression artérielle ≥140/90 avant son admission, ou patient sous traitement antihypertenseur, le diabète , l'utilisation d'un traitement anticoagulant, le score NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) à l'admission, la localisation de l'hémorragie a été subdivisée en 3 : lobaire pour la localisation hémisphérique superficielle, et la jonction cortico-sous-corticale, profonde au niveau des noyaux gris centraux et la capsule interne, infratentorielle pour les localisations cérébelleuse et tronc cérébral.

L'association ou non à une inondation ventriculaire, la durée de séjour, la température à l'admission ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables étudiées. L'évolution a été considérée comme favorable pour un score de Rankin ≤ 2 à trois mois, mauvaise pour un score entre 3 et 5, et le décès est défini par un score à 6.

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 11.0 , nous avons réalisé une analyse univariée des différentes variables, pour des variables dont le seuil de significativité était inférieur à 0.05, une analyse multivariée, en utilisant des tests de régression logistique qui produit l'odds ratio assorti de son intervalle de confiance, a été réalisée.

Résultats

Cinquante-deux patients ont été recrutés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans (Le tableau I) présente les principales caractéristiques de nos patients. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge, le score NIHSS élevé, et la localisation profonde avec effraction ventriculaire sont associés à un mauvais pronostic vital encours d'hospitalisation et fonctionnel à trois mois.

Tableau I

Principales caractéristiques de la population. * nombre de patients (%). † Médiane (extrêmes). NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale

L'analyse univariée de nos variables est présentée dans le tableau II, présentant les éléments de pronostic.

Tableau II

Analyse Univariée des caractéristiques des 52 patients en fonction de l'évolution

Le tableau III présente l'analyse multivariée des variables influençant le pronostic. Les facteurs indépendants influençant la mortalité intra hospitalière sont l'âge élevé, le score NIHSS élevé, la localisation profonde et l'effraction ventriculaire.

Tableau III

Analyse multivariée des facteurs de mauvais pronostic

Discussions

Notre étude, bien que réalisée sur un faible échantillon confirme certains éléments de mauvais pronostic retrouvés dans la littérature [4, 7,10] En terme de mortalité intra hospitalière nos résultats sont proches de ceux de Hallström [11] qui a retrouvé 15% de décès durant la première semaine ; Cependant dans la majorité des études, la mortalité est élevée variant entre 24 et 55% [8, 12-15]. Notre faible taux peut être également expliqué par le biais de recrutement, certains patients graves sont parfois orientés directement dans le service de réanimation. Comme dans notre étude, l'âge est un facteur de mauvais pronostic retrouvé dans la littérature [4, 8,10]. L'hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus fréquemment rencontré, retrouvée dans 84,6% ; nos résultats sont proches de ceux de Gonzalez-Duarte[16] alors que ce pourcentage est un peu faible de l'ordre de 54 à 70% dans les séries Européennes [12], plus élevée en Asie [17], l'hypertension constitue une cause de certaines hémorragies cérébrale, sa fréquence élevée justifie également l'augmentation du nombre des lésions profondes et sous tentorielles. L'élévation de la pression artérielle à l'admission (p=0.006) est fréquemment retrouvée [18] et constitue un facteur de mauvais pronostic indépendamment de l'antécédent d'hypertension(19). Nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux sexe comme dans certaines études [13,19], alors que certains auteurs rapportent que le sexe masculin est un facteur indépendant de mauvais pronostic [11, 21,22]. Le score NIHSS est devenu une échelle standard à utiliser chez tout patient en phase aiguë d'un AVC [23], il est préférablement utilisé à la place du score de Glasgow, car il tient compte non seulement du niveau de la conscience, mais aussi du déficit neurologique [4]. L'analyse uni variée (p=0.001) et multi variée montre qu'il est un facteur prédictif de mortalité et d'évolution favorable, selon qu'il est très élevé ou bas. Nos résultats sont proches de ceux de Cheung et Zou [4], qui ont montré qu'un score NIHSS élevé est associé à une mortalité de façon indépendante, tandis qu'un score NIHSS bas est associé à une bonne évolution. Nous avons retrouvé que la température à l'admission influençait le pronostic à l'analyse univariée, mais cette association disparait à l'analyse multivariée. Cheung et Zou [4] ont noté l'impact d'une température basse sur la récupération neurologique de façon significative.

La localisation de l'hémorragie est incluse dans la majorité des scores utilisés pour le pronostic des hémorragies cérébrale [4,9-11], La localisation profonde retrouvée dans 69,23% dans notre série concorde avec les données de la littérature qui notent des fréquences allant de 55 à 85% selon les pays [18], elle est le plus souvent associée à l'hypertension artérielle selon ces études. Cette localisation profonde
(P=0.003) est associée à une mortalité élevée, et un mauvais pronostique fonctionnel. Ce risque est majoré par son association à une effraction ventriculaire avec localisation sous-arachnoïdienne comme l'ont aussi rapporté Cheung et Zou [4], Ruiz-Sandoval [8], Rost [10].

Conclusion

La présente étude montre que les facteurs pronostiques retrouvés chez les patients présentant une hémorragie cérébrale ne sont pas variables selon les pays et les races, et de façon intéressante que la mortalité liée à une hémorragie cérébrale est plutôt influencée par ces facteurs de mauvais pronostic indépendamment d'une hospitalisation dans une unité neurovasculaire ou non. Le devenir des patients est donc influencé par leur âge, la sévérité initiale, la localisation de l'hémorragie, et la prise en charge de l'hypertension artérielle, ainsi que l'hyperthermie.

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