SARAF

Difficulté de prise en charge des accidents de décompression au Bénin : à propos d'un cas et revue de la littérature.

2014-10-13T20:48:00Z

Auteur correspondant : Email contact : Hode Luphin luphin chez gmail.com

Résumé

L'accident de décompression est une entité clinique rare surtout en Afrique sub-saharienne.
Nous rapportons le cas d'un ancien plongeur reçu pour paraplégie flasque et hypoesthésie survenue quelques heures après une plongée sous-marine de 26m. Il avait tous les signes de mauvais pronostic fonctionnel. En absence de caissons hyperbare, il n'a bénéficié que d'une oxygénothérapie et une hyperhydratation. Son évolution a été marquée par une légère récupération motrice et sensitive.
Le traitement des accidents de décompression est bien codifié et nécessite un caisson hyperbare d'oxygénation. L'oxygénothérapie et l'hyperhydratation réduisent les séquelles dans 25% des cas. En absence de caisson les méthodes de recompression thérapeutique par immersion devraient être des alternatives. Ces méthodes sont inspirées des pratiques empiriques des pêcheurs originaires d'Hawaï ou d'Australie. Elles ont permis d'avoir de bons résultats dans 88% des cas.
Ces méthodes doivent être enseignées dans les écoles de marine et de plongée d'Afrique sub-saharienne.
Mots-clés : accidents de décompression, ischémie médullaire, hyperbare, recompression par immersion, Afrique.

Summary

Décompression sickness is a rare clinical entity mainly in Sub-Saharan Africa.
We report the case of a former diver being treated for flaccid paraplegia and hypoesthesia which occurred some hours after scuba diving at a depth of 26 metres. He had all the signs of a poor prognosis. In the absence of hyperbaric chambers, he only received one oxygen therapy and one hyperhydratation. A slight motor and sensory recovery has been observed.
Treatment for decompression sicknesses is well established and requires hyperbaric oxygen chambers. In 25% of cases, oxygen therapy and hyperhydratation reduce the sequelae. In the absence of chambers, in-water recompression methods should be applied. These alternative methods are inspired by empirical practices of fishermen from Hawaii or Australia. They have contributed to achieving good results in 88% of cases.
These methods must be taught in nautical and diving schools in Sub-Saharan Africa.
Key words : decompression sicknesses, spinal cord ischemia, hyperbaric, In-Water Recompression, Africa.

Introduction :

L'accident de décompression (ADD) est une entité clinique rare surtout en Afrique sub-saharienne. Il est secondaire à un mécanisme de saturation et de désaturation des tissus. Ces ADD sont plus fréquents dans les pays ayant une activité marine développée. Leur prise en charge y est bien codifiée à l'exemple de la table de décompression MN 90 pour la plongée à l'air qui est largement utilisée en France [1].
Nous rapportons les difficultés de la prise en charge d'un ADD médullaire au Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) de Cotonou. Après une revue de la littérature, nous proposons un protocole de prise en charge dans nos conditions d'exercice.

Observation

Monsieur H.S. 46 ans était admis dans le service des urgences le 15/09/2013 pour un déficit moteur des membres inférieurs. Il s'agit d'un ancien marin qui a effectué une plongée sous-marine de 26 m pour son loisir le 15/09/2013. Il fit une remontée rapide pour cause de manque d'oxygène. Quelques minutes après cette remontée, il a ressenti de vives douleurs lombaires accompagnées de crampes irradiant aux membres pelviens. Puis son état s'est rapidement aggravé avec une faiblesse musculaire des membres pelviens ainsi qu'une rétention aigue d'urine. Il fut référé au service des urgences du CNHU-HKM le même jour.
A son admission, il était conscient, coopérant, apyrétique avec un état hémodynamique normal et stable. Nous avons observé une paraparésie avec une force motrice estimée à 3/5, une abolition des réflexes rotuliens et les réflexes cutanéo-plantaires étaient indifférents des deux côtés. Il n'y avait pas de trouble sensitif objectif ni de signe d'irritation méningée. Son bilan biologique a révélé une discrète hyperleucocytose (11000/mm3) à prédominance neutrophile (8,5/mm3) et une CRP négative. Il a bénéficié d'une oxygénothérapie à 12 l/mn, une hyperhydratation à 3 l/24 heures pendant 72 heures. L'évolution à 72 heures, a été marquée par l'aggravation des signes avec une paraplégie, une hypoesthésie à tous les modes avec un niveau sensitif T10, une incontinence anale et une impuissance. L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire réalisé à J4 a permis de mettre en évidence un hyper signal en T2 au niveau du cône terminal de la moelle épinière (figure 1, 2).

Le diagnostic d'ischémie médullaire par accident de décompression a été retenu. En l'absence de caisson de décompression au CNHU-HKM de Cotonou, un traitement palliatif a été institué avec de l'aspirine 250 mg/ jour, l'enoxaparine 0,4 mg/jour et la une kinésithérapie.
A J20 nous avons observé une récupération progressive de la motricité et de la sensibilité : la force motrice est passée à 2/5, il avait une érection et une hypoesthésie thermoalgésique en chaussette.

Discussion

Les ADD sont très rares. En France leur incidence est estimée à 1 accident pour 15000 plongées [2]. En Afrique, Landsberg a rapporté 59 cas entre 1969 et 1977 en Afrique du sud [3] et Messelmani a dénombré 9 cas d'ADD médullaires en Tunisie, entre 2007 et 2012 [4]. Au Bénin, aucun cas n'a été rapporté. Sur le plan physiopathologique, en plongée, les gaz diluants présents dans l'air (principalement l'azote) se dissolvent dans le sang et les tissus en fonction de la pression hydrostatique et de la durée du séjour dans l'eau selon la loi énoncée par William Henry en 1803. Lors de la remontée, les gaz dissouts dans les tissus sont restitués au milieu sous forme de bulles. Lors de la désaturation du plongeur, l'élimination d'azote s'accompagne souvent de bulles circulantes dans le réseau veineux normalement éliminées par les poumons [5,6]. En cas d'accident de décompression, l'afflux des bulles est massif dépassant la capacité d'élimination du réseau capillaire pulmonaire entraînant leur stase dans la petite circulation. Il s'en suit une hypertension artérielle pulmonaire responsable d'une augmentation des pressions dans les cavités cardiaques droites. Celle-ci retentit particulièrement sur les plexus veineux épiduraux par la constitution d'un obstacle sur le drainage veineux de la moelle épinière [7,8,9]. Ainsi l'ischémie médullaire est le plus souvent d'origine veineuse. Lorsque la capacité du filtre pulmonaire est dépassée, on assiste à un passage de bulles dans la circulation systémique favorisée par la persistance d'un foramen ovale perméable [10]. Ces bulles sont responsables d'embolies gazeuses artérielles pouvant être à l'origine d'accidents ischémiques cérébraux, cochléo-vestibulaires mais également médullaires. Ceci explique l'origine artérielle possible de l'ischémie médullaire dans l'accident de décompression [11]. Les bulles provoquent des phénomènes d'occlusion micro-vasculaire et des lésions endothéliales avec activation de la coagulation et de l'inflammation. Ces phénomènes déclenchent une maladie qui évolue pour son propre compte c'est la maladie de décompression [12]. L'âge de notre patient supérieur à 42 ans et son manque d'entraiment font partie des facteurs favorisants la survenue des ADD [12]. Sur le plan clinique, on distingue 2 types d'ADD. Le type 1 regroupe les accidents cutanés et ostéo-myo-articulaires. Le type 2 regroupent les accidents neurologiques (médullaires, cochléo- vestibulaires, cérébraux), et plus rarement les accidents pulmonaires, les accidents cardiaques, et les manifestations générales. Les plus fréquents et les plus graves sont les accidents neurologiques (environ 89% des cas) [12]. Les ADD médullaires, comme celui qu'a présenté notre patient, représentent 66% des formes cliniques rapportées par Blatteau sur une série de 61 cas [12]. Notre patient a tous les éléments cliniques de gravité des ADD médullaires : l'âge supérieur à 42 ans, les douleurs vertébrales, l'aggravation progressive des signes, l'hypoesthésie, la paraplégie et l'atteinte du sphincter urinaire. La présence d'hyper-signal et T2 à l'IRM médullaire est un l'élément radiologique de mauvais pronostique [13]. Sur le plan thérapeutique, l'objectif essentiel du traitement d'un accident neurologique de décompression est de limiter l'ischémie tissulaire, en s'attaquant à la cause (les bulles) et aux conséquences (maladie de décompression). Il repose essentiellement sur l'oxygénothérapie hyperbare et la réhydratation.
Ne disposant pas de caisson hyperbare nous avons institué dès l'admission de notre patient une oxygénothérapie à 12 litres par minute et une hyperhydratation. L'oxygénothérapie normobare administrée dès la sortie de l'eau a montré son intérêt dans une étude portant sur 2231 ADD avec la disparition totale des signes cliniques avant la recompression dans 25 % des cas et une réduction du taux de séquelles à long terme par rapport aux patients non oxygénés [14]. Nous avons associé un traitement antiagrégant plaquettaire mais l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires proposés dans la phase précoce des ADD n'est pas consensuelle [15]. L'aspirine (250 et 500 mg) est largement prescrite en France dans la prise en charge initiale, mais son efficacité en traitement curatif n'a jamais été démontrée [16]. L'iso-coagulation que nous avons institué avait pour but de prévenir les thromboses veineuses profondes. L'oxygénation hyperbarique devrait être systématique et urgente devant tout signe neurologique objectif ou subjectif même disparu. La très grande majorité des accidents neurologiques (97%) est d'évolution favorable après une recompression en caisson à 400 kPa [17]. Le délai de recompression est un facteur pronostique : l'échec de la thérapeutique hyperbare s'explique souvent par un délai d'accès au caisson trop long pour les accidents déjà au stade de maladie de la décompression [18]. N'ayant pas de caisson hyperbare à disposition, nous devrons peut-être nous inspirer de la pratique des pêcheurs originaires d'Hawaï ou d'Australie. En effet, a montré que lorsque ceux-ci étaient victimes d'accident de désaturation, ils se réimmergeaient immédiatement après l'apparition des premiers signes jusqu'à une
profondeur où les symptômes disparaissaient. D'après les rares études disponibles, cette ‟méthode” aurait donné d'excellents résultats et fort peu de séquelles [12]. Ces pratiques individuelles et empiriques ont inspiré des procédures codifiées de recompression thérapeutique par immersion (RTI), utilisant de l'oxygène, et applicables à la plongée professionnelle en situation d'isolement, c'est-à-dire sans possibilité de recompression thérapeutique en chambre
Hyperbare [12]. Une étude hawaïenne sur 86 plongeurs ayant réalisé essentiellement des réimmersions à l'air semble confirmer ces pratiques empiriques avec près de 60 % de plongeurs devenant asymptomatiques après la re-immersion, 30 % améliorant leurs symptômes et seulement quelques cas isolés d'aggravation [19].

Conclusion

Les ADD sont très rares surtout dans nos pays où les activités sous-marines ne sont pas développées. Ces accidents peuvent être très graves surtout en cas d'atteinte neurologique. Leur prise en charge nécessite des équipements spécifiques et onéreux. En absence de ces équipements, nous devons nous inspirer des méthodes empiriques australienne ou hawaïenne. Ces méthodes devraient être enseignées dans les écoles de marines et de plongée.

Références
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Devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale au CHU de Brazzaville

2011-10-05T16:16:48Z

Correspondant : doc_ossou chez yahoo.fr

Résumé :

Objectif : présenter les éléments de pronostic et le devenir des patients présentant une hémorragie cérébrale hospitalisés dans un service de neurologie général d'Afrique subsaharienne

Patients et méthode : Etude prospective, avec recueil des données à l'admission et à trois mois, des patients hospitalisés en neurologie au CHU de Brazzaville pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période de Janvier à aout 2010. L'âge, le sexe, le score NIHSS, la pression artérielle et la température à l'admission, la localisation de l'hémorragie, la durée de séjour, ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables analysées statistiquement avec le logiciel SPSS.

Résultats : 52 patients ont été identifiés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge élevé (p=0.003), le score NIHSS élevé (p=0.007), la localisation profonde avec effraction ventriculaire (p=0.002). Pour les survivants le pronostic fonctionnel est meilleur à trois mois.

Conclusion : le devenir des patients ayant présenté une hémorragie cérébrale est fonction de la sévérité initiale et de la localisation de l'hémorragie, mais le pronostic fonctionnel à long terme est meilleur

Mots clés : Hémorragie cérébrale, pronostic, devenir

Summary :

The aim of this study is to evaluate the prognosis after primary intracerebral hemorrhages in a general department of neurology of sub-Saharan Africa Country

Patients and method : We collected data to the admission and three months, of the patients hospitalized in neurology of Brazzaville University
Hospital, Intracerebral hemorrhage confirmed by CT-scan January to August 2010. Age, sex, NIHSS, blood pressure and the temperature at admission, the localization of the hemorrhage, duration of stay, as well as the Rankin modified score in three months were analyzed.

Results : 52 patients were identified including 27 men and 25 women with 57 years mean Age. We recorded 13% of death during the first two weeks. The high age (p=0.003), high score NIHSS (p=0.007), deep localization and intraventricular (p=0.002) was associated with the risk of death.

Conclusion : The outcome of intracerebral hemorrhage is function of initial severity and the localization of the hemorrhage, but the functional forecast in the long run is better

Key words : intracerebral hemorrhage, outcome, prognosis

Introduction :

L'hémorragie cérébrale représente environ 10 à 20 % des accidents vasculaires cérébraux [1-4] dans les pays industrialisés. Elle est la forme la plus grave en phase aiguë, avec une mortalité élevée dans les 30 premiers jours, la moitié des décès survenant dans les premières 48 heures [3-5]. Contrairement à l'accident vasculaire ischémique qui dispose de traitement spécifique et efficace, l'hémorragie cérébrale bénéficie plutôt des mesures générales, avec parfois une intervention chirurgicale selon l'étiologie, ou la localisation de l'hémorragie [6]. Plusieurs études se sont intéressées au pronostic des hémorragies cérébrales, ainsi qu'au devenir des patients [7-9]. Certains scores ont été proposés, dont le plus récent est le Func score proposé par Rost [10]. Ces études pour la plupart ont été réalisées dans des unités neurovasculaires. En Afrique subsaharienne, aucune étude n'a été réalisée prenant en compte les différents éléments de pronostic des hémorragies cérébrales, et la plupart des services de neurologie ne dispose pas d'unité neurovasculaire.

Le but de notre étude, est d'étudier le devenir des patients hospitalisés pour hémorragie cérébrale, en tenant compte des éléments des différents scores pronostiques, dans un service de neurologie général, d'un pays d'Afrique subsaharienne ne bénéficiant d'aucune condition d'unité neurovasculaire.

Patients et méthode :

Nous avons prospectivement recueilli les données à l'admission et à trois mois des patients hospitalisés dans le service de neurologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, pour hémorragie cérébrale confirmée au scanner, durant la période allant de janvier à Août 2010. Ont été exclus de l'étude des patients présentant une hémorragie méningée pure. L'âge, le sexe, les antécédents d'hypertension définie par une pression artérielle ≥140/90 avant son admission, ou patient sous traitement antihypertenseur, le diabète , l'utilisation d'un traitement anticoagulant, le score NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) à l'admission, la localisation de l'hémorragie a été subdivisée en 3 : lobaire pour la localisation hémisphérique superficielle, et la jonction cortico-sous-corticale, profonde au niveau des noyaux gris centraux et la capsule interne, infratentorielle pour les localisations cérébelleuse et tronc cérébral.

L'association ou non à une inondation ventriculaire, la durée de séjour, la température à l'admission ainsi que le score de Rankin modifié à trois mois ont été des variables étudiées. L'évolution a été considérée comme favorable pour un score de Rankin ≤ 2 à trois mois, mauvaise pour un score entre 3 et 5, et le décès est défini par un score à 6.

L'analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel SPSS 11.0 , nous avons réalisé une analyse univariée des différentes variables, pour des variables dont le seuil de significativité était inférieur à 0.05, une analyse multivariée, en utilisant des tests de régression logistique qui produit l'odds ratio assorti de son intervalle de confiance, a été réalisée.

Résultats

Cinquante-deux patients ont été recrutés dont 27 hommes et 25 femmes avec un âge moyen de 57 ans (Le tableau I) présente les principales caractéristiques de nos patients. Nous avons enregistré 13% de décès durant les deux premières semaines. La durée moyenne de séjour est à 12 jours. L'âge, le score NIHSS élevé, et la localisation profonde avec effraction ventriculaire sont associés à un mauvais pronostic vital encours d'hospitalisation et fonctionnel à trois mois.

Tableau I

Principales caractéristiques de la population. * nombre de patients (%). † Médiane (extrêmes). NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale

L'analyse univariée de nos variables est présentée dans le tableau II, présentant les éléments de pronostic.

Tableau II

Analyse Univariée des caractéristiques des 52 patients en fonction de l'évolution

Le tableau III présente l'analyse multivariée des variables influençant le pronostic. Les facteurs indépendants influençant la mortalité intra hospitalière sont l'âge élevé, le score NIHSS élevé, la localisation profonde et l'effraction ventriculaire.

Tableau III

Analyse multivariée des facteurs de mauvais pronostic

Discussions

Notre étude, bien que réalisée sur un faible échantillon confirme certains éléments de mauvais pronostic retrouvés dans la littérature [4, 7,10] En terme de mortalité intra hospitalière nos résultats sont proches de ceux de Hallström [11] qui a retrouvé 15% de décès durant la première semaine ; Cependant dans la majorité des études, la mortalité est élevée variant entre 24 et 55% [8, 12-15]. Notre faible taux peut être également expliqué par le biais de recrutement, certains patients graves sont parfois orientés directement dans le service de réanimation. Comme dans notre étude, l'âge est un facteur de mauvais pronostic retrouvé dans la littérature [4, 8,10]. L'hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus fréquemment rencontré, retrouvée dans 84,6% ; nos résultats sont proches de ceux de Gonzalez-Duarte[16] alors que ce pourcentage est un peu faible de l'ordre de 54 à 70% dans les séries Européennes [12], plus élevée en Asie [17], l'hypertension constitue une cause de certaines hémorragies cérébrale, sa fréquence élevée justifie également l'augmentation du nombre des lésions profondes et sous tentorielles. L'élévation de la pression artérielle à l'admission (p=0.006) est fréquemment retrouvée [18] et constitue un facteur de mauvais pronostic indépendamment de l'antécédent d'hypertension(19). Nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux sexe comme dans certaines études [13,19], alors que certains auteurs rapportent que le sexe masculin est un facteur indépendant de mauvais pronostic [11, 21,22]. Le score NIHSS est devenu une échelle standard à utiliser chez tout patient en phase aiguë d'un AVC [23], il est préférablement utilisé à la place du score de Glasgow, car il tient compte non seulement du niveau de la conscience, mais aussi du déficit neurologique [4]. L'analyse uni variée (p=0.001) et multi variée montre qu'il est un facteur prédictif de mortalité et d'évolution favorable, selon qu'il est très élevé ou bas. Nos résultats sont proches de ceux de Cheung et Zou [4], qui ont montré qu'un score NIHSS élevé est associé à une mortalité de façon indépendante, tandis qu'un score NIHSS bas est associé à une bonne évolution. Nous avons retrouvé que la température à l'admission influençait le pronostic à l'analyse univariée, mais cette association disparait à l'analyse multivariée. Cheung et Zou [4] ont noté l'impact d'une température basse sur la récupération neurologique de façon significative.

La localisation de l'hémorragie est incluse dans la majorité des scores utilisés pour le pronostic des hémorragies cérébrale [4,9-11], La localisation profonde retrouvée dans 69,23% dans notre série concorde avec les données de la littérature qui notent des fréquences allant de 55 à 85% selon les pays [18], elle est le plus souvent associée à l'hypertension artérielle selon ces études. Cette localisation profonde
(P=0.003) est associée à une mortalité élevée, et un mauvais pronostique fonctionnel. Ce risque est majoré par son association à une effraction ventriculaire avec localisation sous-arachnoïdienne comme l'ont aussi rapporté Cheung et Zou [4], Ruiz-Sandoval [8], Rost [10].

Conclusion

La présente étude montre que les facteurs pronostiques retrouvés chez les patients présentant une hémorragie cérébrale ne sont pas variables selon les pays et les races, et de façon intéressante que la mortalité liée à une hémorragie cérébrale est plutôt influencée par ces facteurs de mauvais pronostic indépendamment d'une hospitalisation dans une unité neurovasculaire ou non. Le devenir des patients est donc influencé par leur âge, la sévérité initiale, la localisation de l'hémorragie, et la prise en charge de l'hypertension artérielle, ainsi que l'hyperthermie.

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