SARAF

Analgésie postopératoire chez l'enfant : l'intérêt de l'infiltration de la plaie chirurgicale

2021-11-27T13:37:27Z

Prise en charge périopératoire des enfants opérés pour chirurgie à cœur fermé au CHU du Point G

2014-11-28T09:31:00Z

Auteur correspondant : issou_fr @yahoo.fr

Objectifs : Évaluer la prise en charge périopératoire des enfants opérés pour cardiopathies congénitales.
Matériels et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, qui a porté sur 36 cas de cardiopathies congénitales opérés et hospitalisés dans le service d'anesthésie réanimation au CHU du Point G durant la période allant de Janvier 2010 à Avril 2014.
Résultats : durant la période d'étude, 36 cas de cardiopathie congénitale ont été opérés dont 29 de persistances du canal artériel et 7 de tétralogie de Fallot. Le sexe féminin était prédominant avec 19 cas (52,8%) et 40 % étaient âgés de moins de 6 ans. Le souffle cardiaque (60%), la tachycardie (27%), l'arythmie (14%), les râles crépitants (42%) et l'asymétrie thoracique (32%) étaient les signes cliniques les plus retrouvés à la consultation d'anesthésie. Les signes de retentissement des cardiopathies étaient : la dyspnée (38,9%), le retard psychomoteur (19,4%), la cyanose (9,7%), le retard staturopondéral (12,5%) et la polyglobulie (9,7%). Les patients étaient respectivement ASA1 18 cas (50%), ASA2 13 cas (36%) et ASA3 5 cas (14%).Le protocole d'induction était à base de : propofol associé au sufentanyl et au atracurium chez respectivement 21 patients (60%), 16 patients (45%) et 23 patients (64%) et l'entretien était assuré dans 83% des cas par l'halothane. L'analgésie postopératoire était multimodale associant du paracétamol et la morphine. Les complications ont été un cas de lésions du canal artériel canal et un cas de hémothorax. Nous avons enregistré deux décès en postopératoire immédiat.
Conclusion : La prise en charge péri-opératoire des cardiopathies congénitales est difficile dans nos conditions et nécessite un plateau technique performant et une ressource humaine bien formée.
Mots clés : cardiopathies congénitales – anesthésie-réanimation – Bamako

Problématique de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en réanimation

2014-07-06T14:48:00Z

Auteur correspondant : Coulibaly Y. Email : issou_fr chez yahoo.fr

Introduction L'accident vasculaire cérébral est une pathologie fréquente, grave et invalidante reconnu comme problème majeur de santé publique. Avec 750000 nouveaux cas par an aux USA. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) demeurent la 3e cause de mortalité dans le monde et la 1e cause d'invalidité. Le but de ce travail était d'évaluer la problématique de la prise en charge des AVC en réanimation.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 03 ans du 1er janvier 2008 au 31 octobre 2009 réalisée dans le service de réanimation du CHU Point G. ont été inclus tous les patients admis pour accident vasculaire cérébral ischémique et /ou hémorragique confirmé par une TDM.
Résultats : 62 patients ont été retenus avec une moyenne d'âge de 59, 2 ±14, 3 ans (extrêmes de 28 et 90 ans), avec un sex ratio de 2,1. Les AVC ischémiques représentent 48,4% des cas contre 38,7% d'AVC hémorragiques.
Les FDR retrouvés étaient : HTA (41,5%) ; diabète (11,3%), une récidive d'AVC ischémique et/ou hémorragique (14,5%), le tabac (22,6%). Les signes de gravité étaient la détresse respiratoire (12,9%) ; la mydriase (4,8%) et l'engagement cérébral (3,2%). Les complications étaient les escarres (21,0%) et la pneumopathie d'inhalation (4,8 %). Le délai de prise en charge en réanimation était ≥ à 72h chez 46,8% des patients. L'hémiplégie était la manifestation neurologique prédominante (46,7%) des patients. Le délai de réalisation de la TDM était ≥ à 24h dans la majorité des cas. 27 patients (43,5%) avaient un score de Glasgow < 8 dont 23 ont été intubés et mis sous ventilation mécanique. La mortalité était de 51,6% dont 29% pour les AVC ischémiques et 22,6% pour les AVC hémorragiques. La durée moyenne de séjour était de 1,55 ± 0,86 jours avec des extrêmes de 1 et de 29 jours.
Conclusion Cette étude montre que les AVC sont responsables d'une forte mortalité La prise en charge se heurte à l'insuffisance des ressources humaines et matérielles.
Mots clés : accident vasculaire cérébral- réanimation- Bamako

Classification de l'American Society of Anesthesiologists et évènements indésirables péri-opératoires en anesthésie programmée

2014-01-16T08:35:00Z

Auteur correspondant : Diallo Boubacar, service d'Anesthésie-Réanimation et des Urgences, CHU du Point G. Email : aboudiallo chez gmail.com

Résumé

Objectif : Déterminer le rapport entre la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et la survenue d'évènements indésirables péri-opératoires en anesthésie programmée.
Patients et Méthode : Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de 2 mois au service d'Anesthésie Réanimation du CHU du Point G. Nous avons inclus tous les patients vus en consultation d'anesthésie avec la classification ASA établie, et proposés pour une chirurgie programmée. Les patients étaient identifiés à partir de leur dossier d'anesthésie et suivis de la consultation d'anesthésie à la période post opératoire. Les évènements indésirables (EI), la classification ASA, les caractéristiques sociodémographiques, le bilan clinique et para-clinique, les moyens de surveillance ont été recueillis et analysés.
Résultats : Nous avons retenu 198 patients de 46 ± 19 ans d'âge moyen, de sexe féminin à 55% et classés ASA 1 à 63%. Nous avons enregistré 517 EI avec en moyenne 2 ± 1 EI par patient, et une fréquence de 85%. La tachycardie était l'EI le plus fréquent (97 patients), suivie des nausées et vomissements. L'Anesthésie Locorégionale (ALR) était la technique la plus réalisée (100 patients). La chirurgie urologique était prédominante (84 patients). La classification ASA n'avait pas de corrélation significative avec la survenue d'EI (p = 0,442).
Conclusion : La fréquence des EI était de 85%. Les accidents les plus graves ont été observés chez des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Après analyse statistique, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442).
Mots clés : Classification ASA, Anesthésie Programmée, Evènement Indésirable, Bamako

Summary

Objective : To determine the relationship between the classification of the American Society of Anesthesiologists (ASA) and the occurrence of adverse events in the perioperative anesthesia programmed.
Patients and Methods : This was a descriptive and analytical study of two months in the Hospital Anesthesia Resuscitation Service Point G. We included all patients seen in anesthesia with the ASA classification established and proposed programmed.
Les surgery patients were identified from their anesthesia and monitored anesthesia consultation of the postoperative period file. Adverse events (AEs), ASA classification, demographics, clinical and para- clinical assessment, the monitoring means were collected and analyzed.
Results : We selected 198 patients 46 ± 19 years on average , female 55% and classified as ASA 1 to 63 %. We recorded 517 EI with an average of 2 ± 1 AE per patient, and a frequency of 85%. Tachycardia was the most common AEs (97 patients), followed by nausea and vomiting. The Regional Anesthesia (LRA) was the most common technique performed (100 patients). Urological surgery was predominant (84 patients). The ASA classification was not significantly correlated with the occurrence of AEs ( p = 0.442 ) .
Conclusion : The frequency of AEs was 85%. The most serious accidents have been reported in patients ASA2. All ASA 3 patients experienced at least one AE. After statistical analysis, we did not find any significant correlation between ASA classification and the occurrence of AEs (p = 0.442).
Keywords : Classification ASA Anesthesia Scheduled, Event Junk, Bamako

Introduction

Actuellement, avec un taux moyen de cinq décès pour cent milles patients, l'anesthésie se positionne comme l'un des systèmes ultra-sûrs comparable a` l'aéronautique ou à la sécurité des centrales nucléaires [1]. Ces progrès enregistrés font suite à l'application de mesures règlementaires, allant de la création d'une discipline spécifique de médecins et d'infirmiers anesthésistes, à l'acquisition d'équipements électroniques de surveillance, la mise en place de salle de soins post interventionnelle, ainsi que l'élaboration de protocoles de prise en charge thérapeutique [2, 3, 4]. Si les accidents majeurs (décès, séquelles neurologiques graves…), très exceptionnels, conduisent à des analyses riches d'enseignements ; en pratique quotidienne, le personnel anesthésiste est confronté à de nombreux évènements dont les suites peuvent être grevées de complications graves mettant en jeu le pronostic vital. Les premières études portant sur le risque anesthésique ont permis de mettre en évidence les causes essentielles d'accidents et incidents, avec une prépondérance des facteurs dépendant de l'état physiologique et pathologique du patient [5, 6, 7, 8, 9]. De nombreux scores de gravité et tests ont été développés dans ce sens. C'est le cas de la classification ASA, qui distingue 5 catégories de patients, en fonction de leur état physiologique et pathologique. Mais cette classification est-elle corrélée à la survenue d'évènements indésirables (EI) péri opératoires ?
Le but de cette étude était de déterminer le rapport entre la classification ASA et les EI péri opératoires.

Patients et Méthode

Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de 2 mois (Juin - Juillet 2011) au service d'Anesthésie Réanimation du CHU du Point G. Nous avons inclus tous les patients vus en consultation d'anesthésie avec la classification ASA établie, et proposés pour une chirurgie programmée, quel que soit le protocole d'anesthésie et le type de chirurgie. Tous les patients étaient identifiés à partir de leur dossier d'anesthésie. Les évènements indésirables (EI) étaient relevés à chaque étape sur une fiche d'enquête par le personnel anesthésiste. Etaient considérés comme EI l'ensemble des incidents et accidents survenus pendant et ou après l'anesthésie, ainsi que les anomalies des constantes physiologiques, et biologique en dehors de leur valeur de référence.
La classification ASA, les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, anesthésiques et chirurgicaux, les traitements en cours, le bilan clinique et para-clinique, le protocole anesthésique, le type de chirurgie, les moyens de surveillance, et la durée de l'anesthésie, ont été recueillis et analysés. Les comparaisons ont été faites entre la classe ASA et la survenue des EI, l'âge, le sexe, les antécédents du patient, le type d'anesthésie, le type de chirurgie, et la durée de l'anesthésie, à l'aide du test du Chi carré avec un intervalle de confiance de 95%. La saisie et l'analyse des données ont été faites sur le logiciel SPSS 19.0.

Résultats

Nous avons retenu 198 patients de 46 ± 19 ans d'âge moyen (extrêmes : 2 ans et 85 ans), de sexe féminin à 55% (Tableau I) et classés ASA 1 à 63% (Figure 1)

Au terme de la consultation d'anesthésie, 62% des patients ont fait l'objet d'une préparation.
La chirurgie urologique était prédominante, réalisée chez 84 patients, suivie de la chirurgie viscérale chez 44 patients. L'Anesthésie Locorégionale (ALR) péri-médullaire était la technique la plus réalisée (100 patients), l'AG chez 96 patients, et 2 patients ont été opérés sous AL. L'anesthésie était réalisée sous monitorage multiparamétrique (ECG, SPO2, PNI, FC) chez 115 patients (58,1%). Le thiopental, le vécuronium, et le fentanyl ont été les drogues les plus utilisées à l'induction chez respectivement 63, 91, et 86 patients. Le fluothane, le fentanyl, et le vécuronium étaient les drogues utilisées pour l'entretien. La transfusion a été réalisée chez 16 patients. La durée de l'anesthésie était supérieure ou égale à 60 minutes chez 79% des patients, avec une durée moyenne de 104 ± 58 minutes (extrêmes : 20 et 420 mn).
Nous avons enregistré 517 évènements indésirables avec en moyenne 2 ± 1 EI par patient (extrêmes : 0 et 11), et une fréquence de 85%. L'induction était la période la plus à risque d'EI (43% des patients) suivi de l'entretien (41%). La tachycardie était l'EI le plus fréquent, notée chez 97 patients, suivie des nausées-vomissements et de l'hypotension artérielle (figure 2).

Des incidents techniques ont été notés chez 11 patients dont 2 intubations difficiles chez des patients ASA 1 et ASA 2, et 2 intubations œsophagiennes chez des patients ASA 1 et ASA 2. Les cas de confusion (n = 2), de coma (n = 1), de déficit neurologique (n = 1) ainsi que l'arrêt cardio-circulatoire (n = 1), étaient tous des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 (n = 7) ont présenté au moins un EI. Tous les patients installés en décubitus latéral (n = 15) ont présenté au moins un EI, contre respectivement 93% des patients en position gynécologique (n = 72), 91% des patients en décubitus dorsal (n = 105), et 83% des patients en décubitus ventral (n = 6). L'incidence des EI augmentait avec la durée de l'anesthésie (Figure 3) et dépendait du type de chirurgie (Figure 4).

Une patiente classée ASA 2 est décédée dans un tableau de choc hémorragique après hystérectomie pour cancer du col, soit un taux de mortalité de 0,5%. Malgré l'incidence élevé des EI chez les patients ASA 3, et la gravité des EI observés chez les patients ASA 2, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation avec la survenue d'EI sont résumés dans le Tableau II

Discussions

La prédominance féminine (55,1% n = 109) retrouvée dans cette étude, est rapportée par d'autres auteurs avec des fréquences respectives de 58% et 55,1% [10, 11]. L'âge moyen des patients était de 46 ± 19 ans avec des extrêmes de 2 ans et de 85 ans. Samaké B. [12] et Rasamoelina N. [11] rapportent respectivement 72% et 81% de patients ayant un âge inférieur à 60 ans. Un âge supérieur à 64 ans constituait un facteur de risque de mortalité dans l'étude de H. Dupont et col. [13].
La majorité des patients (63% n=125) étaient classés ASA 1. Rasamoelina N et coll. [11], Binam F. [14], Samaké B [12], et Nda-K C [15], ont rapporté des résultats similaires. Parmis les patients ASA 1, 83% ont présenté des EI ; 86% pour les ASA 2, et tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Dans une étude prospective, Menke H. et coll. [16] ont analysé les données de 2248 patients subissant une chirurgie élective ; l'incidence de la morbidité post opératoire variait de 3,9% pour les patients ASA 1, à 33,7% pour les ASA 4. Ce qui renforce l'idée de survenue plus fréquente des incidents d'anesthésie dans les classes ASA les plus élevées, évoquées dans la littérature [17 – 21].
Les ISAR ont réalisé 39% des actes anesthésiques, contre 12% pour les Médecins anesthésistes, contrairement à l'étude de Sabate S. [22], où les anesthésies étaient effectuées à 100% par des médecins anesthésistes. La majorité des interventions ont été réalisées sous ALR (51,5%). La rachianesthésie (98 cas) a été la technique la plus réalisée contrairement à plusieurs études [11-14] qui rapportent des fréquences allant de 54% à 96% pour l'AG. La prédominance de l'ALR dans notre série est le résultat d'une politique de promotion de cette technique reconnue comme ayant un avantage économique pour les pays en développement [23,24]. La chirurgie urologique était prédominante (42% des patients), suivie de la chirurgie viscérale et la gynéco-obstétrique avec respectivement 22% et 19%. Samaké B [12] avait retrouvé une prédominance de la chirurgie viscérale suivi de l'urologie. Ces résultats sont différents de ceux de Rasamoelina N et coll [11] qui avaient trouvé une prédominance de la chirurgie viscérale avec 54,7% suivie de la Gynéco-Obstétrique avec 27,40%, à Madagascar ; selon Sabate S. [22] en Catalogne (Espagne) qui avait trouvé une prédominance de la chirurgie de la cataracte suivi de la chirurgie viscérale. Cela dépend du caractère spécialisé ou non des centres. Les EI étaient notés chez 85% (n=168) des patients. Cette fréquence est supérieure à celles rapportées dans la littérature [10,12, 14] allant de 5,49% à 74,5%. Cette différence pourrait s'expliquer par les caractères péri opératoire et prospective de notre étude. La tachycardie était l'évènement indésirable le plus fréquent, suivie des nausées et vomissements et de l'hypotension artérielle (Figure 2). L'hypertension artérielle per opératoire et la bradycardie, étaient les plus fréquents dans la série de Nda-K C [15] en Côte d'Ivoire. Sur l'ensemble des EI on note une prédominance des évènements cardiovasculaires comme rapportée par certains auteurs [12, 14, 25, 26]. Nous avons enregistré 2 intubations difficiles et 2 intubations œsophagiennes.
Les EI étaient beaucoup plus observés à l'induction (43% des patients), suivi de l'entretien (41%). Ces résultats sont proches de ceux de Binam [14] au Cameroun qui avait trouvé plus d'EI à l'entretien contrairement aux données de la littérature [12, 27]. Dans l'enquête française, c'est au réveil que les accidents étaient les plus nombreux [27].
Le type de chirurgie, l'installation chirurgicale, la durée de l'anesthésie, l'âge, la profession et les antécédents médicaux, constituaient des facteurs de risque d'EI ayant une corrélation significative. Samaké B [12] retrouvait une dépendance entre le type de chirurgie et la survenue des EI. Cette notion a d'ailleurs été mise en évidence par l'étude de Cullen et col. [28] qui souligne que la survenue d'une complication post opératoire est différemment associée au statut physique du patient, si ce dernier bénéficie d'une prothèse totale de hanche, d'une résection de prostate ou d'une cholécystectomie. De nombreuses études ont évalué les facteurs du risque opératoire et du risque anesthésique, et attestent l'importance des facteurs tels que la classe ASA, l'âge, le caractère urgent, la durée de l'intervention, et le type de chirurgie [13, 30 - 37]. Par ailleurs, l'étude de Lee et coll. [38] montrait qu'une classe ASA élevée (≥ ASA 4) était un facteur de risque significatif de complications post opératoires précoces. Récemment Davenport et coll [21] se sont proposés de valider le système de classification ASA à l'aide des données du NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program), ils retrouvaient une association entre les classes ASA et la survenue d'une complication post opératoire, de décès et la durée d'hospitalisation. Cependant nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI. Le taux de mortalité était de 0,51%. Ce taux se rapproche de celui (0,6%) retrouvé dans l'étude de Samaké B [12].

Conclusion

Cette étude a porté sur une population de 46 ± 19 ans d'âge moyen, à prédominance féminine (55%) et classés ASA 1 à 63%. La fréquence des EI était de 85%. Les accidents les plus graves ont été observés chez des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Après analyse statistique, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation significative avec la survenue des EI étaient : l'âge, la profession, l'existence d'une comorbidité, le type de chirurgie, l'installation chirurgicale, et la durée de l'anesthésie.

Références

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Facteurs d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique des patients de réanimation traumatisés crâniens graves au C.H.U. Gabriel Touré

2013-04-28T10:28:18Z

Auteur correspondant : Broulaye Massaoulé Samaké. Email : samakebroulaye chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Le traumatisme crânien grave constitue la première cause de décès avant l'âge de 40ans et est également responsable de lourdes séquelles physiques (handicap) et psychologiques. La prise en compte du concept d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique constitue une avancée majeure dans la prise en charge du traumatisé crânien grave.
Objectif : Etait de déterminer l'importance des différents facteurs d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique.
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude transversale portant sur un recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves dans le service de réanimation de juillet 2009 à mars 2010 au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako. Tous les patients avaient fait l'objet d'un examen clinique dès l'admission et durant toute la durée de l'hospitalisation de façon répétitive.
Résultats : Pendant la période d'étude 62 patients ont été colligés.Le sex-ratio était de 11 en faveur des hommes. Les patients d'âge compris entre 20 et 40 ans étaient de 50 %.%. Les facteurs d'ACSOS retrouvés en cours d'hospitalisation étaient : hypotension (21%), hypertension (12,9%), l'hypoxie (14,6%), hyperthermie (69,4%), hypothermie (1%), hyperglycémie (3,2%), hypoglycémie (6,5%), hyponatrémie (1,6%) et anémie (16,1%). Conclusion : Les facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique sont importants en milieu de réanimation Malien dans les mêmes proportions que celles citées dans la littérature.
Mots clés : Epidémiologie, Agressions cérébrales secondaires d'origine systémique, Réanimation

Summary

Introduction : Grave brain trauma constitute the firts cause of death before the age of 40 years and is also responsible for heavy physical aftereffects (handicap) and psychological. The consideration of the concept of secondary intellectual aggression of systematic origin constitutes a major advance in the care of grave brain trauma.
objective : To determine importance of different factors of secondary brain attacks of systemic origin
Patients and Method : It was about a transversal study concerning an hospital recruitement of consecutive cases of grave brain trauma in the intensive care unit from july 2009 to March 2010 in the theaching hospital Gabriel Touré of Bamako. All the patients have been the object of clinical examination since the admission and during all the duration of the hospitalization in a repetitive way. Data analysis were realized Epiinfo 2000 and CH2 test used with a threshold fixed at P ≤ 0, 05.
Results : During the period of study 62 patients were brought to gether. Sex-ratio was 11 for men. The patients age included between 20 and 40 years were 50 %. Factors found in the course of hospitalization were : low blood pressure (21%), high blood pressure (12, 9%), hypoxia (14, 6%), hyperthermia 69,4%), hypothermia (1%), hyperglycemia 3,2%), hypoglycemia (6,5%), hyponatremia (1,6%), and anaemia(16,1%).
Conclusion : The factors of brain secondary aggression of systemic origin are important in Malian resuscitation field in the same proportions as those quoted in literature.
Keys words : Systemic brain aggression of secondary origin, epidemiology, intensive care unit.

Introduction :

Le traumatisme crânien grave (TCG) est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Dans le TCG, on distingue deux types de lésions : les lésions primitives immédiates induites soit par un mécanisme de contact ou d'accélération-décélération et les lésions secondaires qui sont la conséquence des désordres circulatoires et métaboliques engendrés par le choc initial. Toutes ces lésions ont un dénominateur commun : l'ischémie cérébrale focale ou globale. Le TCG constitue la première cause de décès avant l'âge de 40 ans et est également responsable de lourdes séquelles physiques (handicap) et psychologiques [1]. L'incidence annuelle des traumatismes crâniens (TC) hospitalisés dépend des régions, des époques. Elle est estimée entre 150 et 300 pour 100 000 habitants [2] dans les pays développés. L'incidence annuelle des TCG aux Etats Unis d'Amérique (USA) est estimée à 8,5 /100000 patients avec une mortalité qui se situe aux alentours de 35-50% [1]. En France, elle constitue la première cause de décès avant l'âge de 20 ans avec une fréquence de 200 pour 100000 hospitalisations par an [3]. Au Mali l'incidence annuelle du traumatisme crânien est de 2000 pour 100000 hospitalisations [4]. La prise en compte du concept d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (ACSOS) constitue une avancée majeure dans la prise en charge du TCG du fait qu'elles sont retrouvées chez 80% des patients décédés de TCG [2]. La morbi-mortalité liée aux TCG résulte pour la plupart aux perturbations hémodynamiques, respiratoires et métaboliques dont la conséquence est la survenue des ACSOS. Les moyens à mettre en oeuvre pour corriger ces perturbations sont mieux justifiés par des données épidémiologiques. Nous ne disposons pas de données épidémio-cliniques sur les ACSOS. L'objectif de notre étude était de déterminer l'importance des différents facteurs d'ACSOS rencontrés.

Patients et méthodes :

Il s'agissait d'une étude transversale portant sur un recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves dans le service de réanimation. Elle s'était déroulée de juillet 2009 à mars 2010 au C.H.U. Gabriel Touré de Bamako. La population d'étude était l'ensemble des patients admis dans le service de réanimation. Etait inclus tout patient victime d'un traumatisme crânien avec un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 à l'examen initial. Un questionnaire était administré à chaque patient sur lequel étaient notifiés les facteurs d'ACSOS, les données sociodémographiques, cliniques et para cliniques. Tous les patients ont fait l'objet d'un examen clinique dès l'admission et durant toute la durée de l'hospitalisation de façon répétitive. Les bilans biologiques et radiologiques indispensables ont été demandés chez tous les patients. L'analyse des données a été réalisée sur le logiciel SPSS 16.0, et Ep.info 2000. Le test de chi2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à p < 0,05

Résultats :

Pendant la période d'étude 62 patients ont été colligés. Ils représentaient 14 % des admissions en réanimation à la même période. A l'admission les patients avaient présenté au moins un facteur d'ACSOS dans 93,6 % cas, 57,6 % avaient un score de GLSGOW égal à 8 et un myosis était constaté chez 24, 2%. Le sexe masculin prédominait avec un sex-ratio de 11 (Figure 1).

Figure 1 : Répartition selon le sexe

Les patients d'âge compris entre 20 et 40 ans étaient prédominant avec 50 %. Les élèves et étudiants, représentaient 27,4% des pratients. Les patients étaient des illettrés dans 45,2% des cas. Les patients étaient mariés dans 43,5% des cas. Les accidents de la voie publique representaient 80,6% des causes.
Les lésions les plus rencontrées à l'examen tomodensimétrique (TDM) étaient les contusions avec 57 % des cas. Les lésions étaient isolées dans 94 %. Les facteurs d'ACSOS rencontrés à l'admission étaient l'hypotension (4,8%), l'hypertension (6,5%), l'hypoxie (14,5%), l'hyperthermie (46,8 %), l'hyperglycémie (4,8%), l'hypoglycémie (1,6%), l'hyponatrémie (9,7%), et l' anémie (12,9%). Les facteurs d'ACSOS retrouvés en cours d'hospitalisation étaient : hypotension (21%), l'hypertension (12,9%), l'hypoxie (14,6%), l'hyperthermie (69,4%), hypothermie (1%), l'hyperglycémie (3,2%), hypoglycémie (6,5%), l'hyponatrémie (1,6%) et anémie (16,1%). Les patients présentaient un seul facteur d'ACSOS dans 50 % des cas, une association de deux facteurs d'ACSOS dans 11 % des cas et une association de trois facteurs d'ACSOS dans 7 % des cas à l'admission (Figure 2).

Figure 2 : Nombre de facteurs d'ACSOS rencontrées à l'admission.

Pendant l'hospitalisation 40 % des patients présentaient un seul facteur, une association de deux facteurs était retrouvée chez 40 % et une association de trois facteurs d'ACSOS chez 10% (Figure 3).

Figure 3 : Nombre de facteur d'ACSOS en cours d'hospitalisation

Au moment du décès 26 % des patients avaient un seul facteur, 31 % avaient une association de deux facteurs et 7 % avaient une association de trois facteurs. Hypotension était constatée chez les sujets de moins de 20 ans dans 33% à l'admission et 15% au cours de l'hospitalisation. Dans 69% , des cas elle était associé à des lésions cérébrales hémorragiques. Les patients avaient bénéficié d'une intubation ventilation mécanique dans 37% et 63 % n'avaient pas bénéficié ce geste.
Les patients avaient bénéficié de traitement antipyrétique dans 77 % des cas, de remplissage vasculaire dans 21 % des cas, une osmothérapie dans 21 % des cas, de traitement antihypertenseur dans 16 % des cas et de la transfusion dans 15 % des cas. La durée d'hospitalisation était supérieure à 7 jours chez 64,5% des patients. Les patients étaient décédés dans 64,5 % des cas. Au total 22 patients avaient survécu dont 14 sans séquelles et 8 avec séquelles. Les patients de plus 40 ans étaient décédés dans 89,5 % des cas contre 10,50 % des survivants avec P = 0,01%. Plus le score de GLASGOW était bas, plus les patients décédaient, 100% des patients à GLASGOW 3 étaient décédés avec P = 0,01. Soixante sept pourcent de mortalité était attribuée à l'hypotension à l'admission avec P = 0,006 et 77% au cours de l'hospitalisation (P= 0,2). La mortalité en cas d''hypoxie à l'admission était de 78 % (P=0,02) et à 100% lorsque cette hypoxie était constatée à l'hospitalisation (P = 0,01). La mortalité était à 87,5 % en cas d'hyperthermie contre 12,5 % de survie à l'admission avec P=0,006. Au cours de l'hospitalisation elle était de 77% avec P =0,01. Un seul cas d'hypoglycémie était constaté à l'admission qui avait survécu et quatre cas d'hypoglycémie à l'hospitalisation avec 75 % de décès. La mortalité était de 71% (P= 0,05) en présence d'un seul facteur d'ACSOS, elle était de 74% (P= 0,5) en présence de deux facteurs d'ACSOS et de 100% (P= 0,2) en présence de plus de deux facteurs d'ACSOS. Au cours de l'hospitalisation 40% des patients ont présenté un seul facteur d'ACSOS avec un taux de mortalité de 56% (P= 0,2) ; 40% ont présenté deux facteurs d'ACSOS avec 80% de mortalité (P= 0,03), 10% ont présenté plus de deux facteurs d'ACSOS avec 100% de mortalité (P= 0,05).

Discussions :

Les facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémiques sont présents chez les patients victimes de traumatisme crânien grave. Ils sont associés fréquemment en pré hospitalier et hospitalier. Le recrutement hospitalier de cas consécutifs de traumatismes crâniens graves a permis d'avoir des résultats représentatifs des traumatismes crâniens graves dans le service. L'observation des facteurs d'agression n'a pas été faite de façon exhaustive du fait de l'absence de monitorage courant et des moyens limités des patients qui payent directement les examens complémentaires. L'âge apparaît comme un facteur déterminant dans la survenue et l'aggravation des facteurs d'ACSOS. Dans une étude rétrospective de Marescal [5] réalisée en France il a été trouvé que l'incidence des ACSOS augmente de façon significative avec l'âge des traumatisés crâniens, ainsi ce sont les blessés âgés de plus de 40 ans qui se sont aggravés secondairement suite à des désordres systémiques. L'hypotension artérielle est le trouble hémodynamique le plus délétère chez le TCG. L'objectif tensionnel étant une pression artérielle systolique > 90 mmhg. Dans notre étude on a noté 4,8% d'hypotension à l'admission, et 21% de cas d'hypotension au cours de l'hospitalisation en réanimation. Elle a été moins fréquente chez les sujets de moins 20 ans 33% à l'admission et 15% en hospitalisation. Hypotension a été associée dans 69% des cas à des lésions cérébrales hémorragiques. Le concept qui fait de l'hypotension artérielle le principal facteur aggravant le pronostic n'est pas nouveau, l'analyse de la « Traumatic Data Bank » (TCDB) [6] montre que l'hypotension artérielle est l'ACSOS la plus fréquente et la plus délétère. Dans une étude de la TCDB l'hypotension multiplie la mortalité de 2,5. Marescal [5] dans son étude, a prouvé que la présence d'un seul épisode hypotensif multiplie par 3,8 le taux de mortalité (76% de décès dans le groupe avec hypotension contre 20% dans le groupe sans hypotension). Graham [7] a considéré que la durée et la profondeur d'une hypotension sont aussi des facteurs prédictifs du pronostic (mortalité avoisinant les 60%). Hind El Hadari [3] trouve un taux de mortalité à 80% (P= 0,04). Dans notre étude 67% de mortalité a été attribuée à l'hypotension de façon statistiquement significative à l'admission P= 0,006 et 77% au cours de l'hospitalisation avec P = 0,2). Le pronostic des TCG est corrélé de façon statistiquement significative à l'hypotension artérielle avec P = 0,006, qui semble être un facteur déterminant primordial dans l'évolution neurologique des TC. L'hypotension artérielle est un trouble hémodynamique qui constitue un facteur pronostic majeur du TCG. Hind El Hadari [3] dans son étude trouve que l'hypertension artérielle (HTA) ne semble pas influencer de façon significative l'évolution des traumatisé crâniens. Dans notre série l'HTA ne semble pas être liée à la gravité du traumatisme crânien, elle semble être liée au terrain (sujet âgé) et au stress. Chesnut [8] dans son étude retrouve également une fréquence élevée en faveur de l'hypoxie 46%. Stocchetti et al [9] retrouvent également une hypoxie dans 57% des cas de TCG. L'hypoxie est l'ACSOS responsable d'une fréquence élevée de mortalité dans notre étude au cours de l'hospitalisation en réanimation avec 100 % de décès (P= 0,01). Ces résultats sont comparables à l'étude de Hind El Hadari [3] et de Graham [7]. Chesnut [8] dans son étude, a objectivé l'impact défavorable de l'hypoxie sur le traumatisé crânien grave avec une mortalité aux alentours de 22%. L'hyperthermie à l'admission est associée une forte mortalité 87,5 % de décès contre 12,5 % de survie (P=0,006). Le seuil limite acceptable de la température corporelle, dans les suites d'un TC grave, est situé entre 36,5°et 38°C. Au delà, de cette limite normale, le pronostic vital du traumatisé crânien sera mis en jeu [10]. En revanche, l'hypothermie modérée pourrait être intéressante comme outil pour contrôler une hypertension intracrânienne (HTIC) grâce à l'hypocapnie physiologique qu'elle provoque [11] elle a été constatée chez 1,6% de nos patients. Le caractère nocif de l'hyperglycémie sur le TC a été étudié depuis 1979 où on a trouvé un taux élevé de mortalité atteignant 90% chez les patients avec une glycémie > 3g/l. Certains auteurs considèrent qu'un taux de glycémie > 2,40g/l ou à 2,70 g/l est fatal pour le traumatisé crânien [12, 13]. D'autres rapportent une mortalité avoisinant 89% si la glycémie atteint 3g/l à l'admission [14]. Sans pouvoir préciser un taux précis de glycémie au delà duquel le pronostic est sombre, ces auteurs sont presque unanimes sur le fait que l'hyperglycémie est un facteur de mauvais pronostic et un indicateur de sévérité du TCG. Plusieurs études ont démontré que l'hyperglycémie aggrave de façon importante le pronostic du TC surtout s'il existe une ischémie cérébrale préexistante [14]. Les patients ont présenté une hyponatrémie dans 9,7% à l'entrée, 1,6% et au cours de l'hospitalisation. Le diagnostic de gravité de l'hyponatrémie est capital puisqu'il détermine le pronostic neurologique des TCG. Il est essentiellement neurologique, le risque vital étant lié à l'importance de l'oedème cérébral [15]. Ainsi une hyponatrémie aigue installée en 24 à 48 heures est toujours symptomatique ce qui traduit l'existence d'un oedème cérébral et constitue de ce fait un facteur de gravité [16]. Les patients ont présenté une anémie dans 12,9 % des cas à l'admission et 16,1% en coures de hospitalisation. L'appréciation de la valeur de l'hémoglobine par une numération formule sanguine dès l'admission du traumatisé crânien doit être systématique. L'anémie est un facteur prédictif du devenir des TCG. Dans une étude menée par Marescal, [5] parmi les 25 patients avec ACSOS, il y'avait 15 cas d'anémies, par ailleurs, tous les traumatisés crâniens ayant un hématocrite < 30% avaient également un épisode d'hypotension artérielle associée. Les associations de facteurs d'ACSOS sont très fréquentes. Deux facteurs d'ACSOS ont été associés dans 40% des cas avec 80% de mortalité (P= 0,03), et plus de deux facteurs d'ACSOS associés chez 10 % avec 100% de mortalité (P= 0,05). Hind El Hadari [3] dans son étude a rapporté 30% de mortalité pour les patients ayant présenté deux facteurs d'ACSOS (P= 0,007) et plus de 60% de mortalité pour les patients ayant présenté plus deux facteurs d'ACSOS (P < 0,00001). De nombreuses études [17,18] ont montré l'effet délétère de l'association des ACSOS dans le TCG en particulier l'association hypotension- hypoxie (leur association double le taux de mortalité). Stocchetti et al [9] retrouvent, sur le lieu de l'accident, une hypoxie dans 28 cas sur 49 (57 %) et une hypotension artérielle dans 12 cas sur 49 (25 %). Le pronostic à 6 mois était significativement corrélé à ces deux événements avec un rôle prédominant de l'hypotension artérielle. Ceci peut être lié à la durée de l'hypotension qui est beaucoup plus difficilement corrigée lors de la prise en charge. En effet, ces auteurs [16] montrent que l'hypoxie était corrigée dans plus de 80 % des cas à l'arrivée à l'hôpital, alors que l'hypotension artérielle n'était corrigée que dans 33 % des cas.

Conclusion :

Les facteurs d'agression cérébrale systémique d'origine secondaires sont importants en milieu de réanimation Malien dans les mêmes proportions que celles citées dans la littérature. La survenue des facteurs d'agression cérébrale systémique d'origine secondaire ne dépend pas vraisemblablement des moyens pour une grande part mais aux lésions elles mêmes à l'occasion du traumatisme. Cependant la gestion de ces agressions conditionne la survie des patients dont les moyens de surveillance et thérapeutiques sont déterminants. La gestion de ces agressions devant tout traumatisme crânien grave doit être de rigueur pour limiter la mortalité liée aux ACSOS

Références :

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L'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (ACSOS) chez le traumatisé crânien. Thèse de médecine Casablanca 2007 ; N°327.
4. Boubacar Diarra
Osmothérapie au mannitol chez les traumatisés crâniens à propos de 79 cas admis au SUC de l'hôpital Gabriel Touré. Thèse, Méd. Bamako 2003 ; N°9.
5. C. Marescal, P. Adnet, N. Bello.
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Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Sulfate de magnésium versus association antihypertenseurs-diazépam dans la prise en charge des éclampsies

2012-07-01T19:11:00Z

Auteur correspondant : Dr Broulaye M. Samaké

Résumé

Objectif : étudier la supériorité du sulfate de magnésium dans ses aspects thérapeutiques à l'association diazépam-antihypertenseurs.
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude randomisée simple insu. Les parturientes étaient randomisés en deux groupes A et B. Le groupe A recevait du diazépam 10 mg associé au nicardipine injectable à la dose de 1 mg en bolus toutes les 5 mn à la phase aiguë, puis une dose d'entretien qui représente la moitié de la dose d'attaque par heure ou α méthyle dopa 500 mg toutes les 12 heures. Le groupe B recevait du sulfate de magnésium avec une dose d'attaque de 4 g en bolus (10-15mn) puis une dose d'entretien de 2 g par heure. Les critères de jugement ont porté sur la diurèse, la pression artérielle et le score de Glasgow. Le test Chi2 a été utilisé avec un seuil de signification fixé à P ≤ 0,05.
Résultats : Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge (âge moyen était de 19 ans avec les extrêmes de 15 ans et 25 an), le niveau d'instruction, la parité, la gestité, le statut matrimonial et la profession. Les critères d'une bonne évolution sous traitement et les effets secondaires étaient en faveur du groupe B. La survenue des récidives était fréquente dans le groupe A plus que dans le groupe B.
Conclusion : Le sulfate de magnésium assure une amélioration rapide des paramètres cliniques et biologiques.
Mots clés : Eclampsie- Intérêt - Sulfate de magnésium

Summary

Objective : To study the superiority of magnesium sulfate in its therapeutic aspects and adverse effects to antihypertensive and diazepam association.
Patients and method : It was about a randomized simple insu study done at teaching hospital Gabriel Touré in all parturient admitted in the service of reanimation. Parturients were randomized in 2 groups A and B. Patients of the group A received 10 mg of diazepam associated to 1 mg of nicardipine IV in bolus each 5mn in acute phase and maintenance dose which was half of the beginning dose every hour or α methyl dopa 500mg every 12 hours. Patients of the group B received magnesium sulfate with a beginning dose of 4 g in bolus (10-15 mn) and a maintenance dose of 2g every hour. Judgment criteria were held on dieresis arterial pression and Glasgow coma scale within the 4 hours of treatment. Significant threshold was fixed at P ≤ 0,05.
Results : The two groups were compared by age (themean age was 19 years with extremes of 15 and 25 years), education level, parity, matrimonial status and profession. The good outcome criterion with treatment and adverse effects was seen in group B. Recurrence was more frequent in group A than in group B.
Conclusion : Magnesium sulfate assures a rapid improvement of clinical and biological parametrium.
Keys words : Eclampsia - Interest - Magnesium sulfate.

Introduction

L'éclampsie se traduit par une série de crises convulsives qui font suite à la pré éclampsie sévère. Ce sont des complications graves et fréquentes de la grossesse. L'éclampsie constitue une des premières causes de morbidité et de mortalité maternelle et périnatale. Dans le monde, la pré-éclampsie et l'éclampsie touchent près de 3% des femmes enceintes et représentent près de 15% des décès liés à la grossesse [1]. La méthode classique de traitement la plus utilisée est l'association d'anti convulsivants (benzodiazépines) et d'antihypertenseurs. Des études comparatives [2,7] ont montré que le traitement classique présentait plusieurs effets secondaires (dépression respiratoire, arrêt cardiaque, récidives des crises d'éclampsie, décès maternel) par rapport au sulfate de magnésium (MgSo4). Le Sulfate de magnésium est un produit ayant à la fois des propriétés anti convulsivantes et hypotensives utilisé dans la prise en charge des crises d'éclampsie [2, 3]. Le protocole classique est celui que nous avions toujours utilisé. En conséquence nous n'avions aucune expérience du sulfate de magnésium. Afin d'enrichir notre arsenal thérapeutique de l'éclampsie nous avions initié cette étude. Le but était d'étudier la supériorité du sulfate de magnésium dans le traitement de l'éclampsie dans ses aspects thérapeutiques et effets secondaires par rapport à l'association diazépam-anti-hypertenseurs.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude randomisée à simple insu. Elle s'était déroulée au service de réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Gabriel Touré de Bamako de novembre 2005 à avril 2006. Toutes les femmes enceintes ou en péri-partum admises pour une crise d'éclampsie étaient incluses dans notre étude. Celles présentant des crises convulsives sans hypertension artérielle (HTA) et sans protéinurie ; et les parturientes présentant une HTA sans une protéinurie n'étaient pas incluses. Les parturientes étaient randomisées en deux groupes A et B. Le groupe A recevait du diazépam 10 mg associé au nicardipine (LoxenR) injectable à la dose de 1 mg en bolus toutes les 5 minutes (mn) à la phase aiguë puis une dose d'entretien qui représentait la moitié de la dose d'attaque par heure ou α méthyl dopa 500 mg toutes les 12 heures. Le groupe B recevait du sulfate de magnésium avec une dose d'attaque de 4 g en bolus (10-15mn) puis une dose d'entretien de 2 g par heure. Les critères de d'évaluation ont porté sur la fréquence respiratoire  à 16 cycles/mn, la diurèse  à 100ml/h, les réflexes ostéo tendineux présents, la pression artérielle basse et le score de Glasgow (quelle que soit la valeur du score) au cours des 4 heures après le début du traitement. Un questionnaire était administré à toutes les patientes. Le logiciel SPSS version 10.0 était utilisé pour l'analyse des données et word pour la saisie. Le test statistique Chi2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P ≤ 0,05. Un échantillon de 48 patientes était nécessaire pour un risque α =0,5% et une puissance à 80%.

Résultats

sur une période d'étude s'étendant de novembre 2005 à avril 2006 ; 48 patientes étaient randomisées en deux groupes en réanimation. Durant la même période 334 patients étaient hospitalisés soit une fréquence de 14,40 % de cas d'éclampsie. Les deux groupes étaient comparables, en ce qui concerne l'âge (âge moyen de 19 ans avec des extrêmes de 15 et 25 ans), le niveau d'instruction, la parité, la gestité, le statut matrimonial et la profession. Dans les deux groupes 2% des patientes avaient des antécédents d'hypertension artérielle (HTA). Soixante-neuf pourcent des éclampsies survenaient en prépartum. Soixante-cinq pourcent des grossesses étaient à terme. Deux pourcent des patientes avaient effectué un nombre de consultation prénatale ≥ 4. A l'admission 83 % des patientes présentaient une altération de la conscience. Les critères d'une bonne évolution sous traitement et les effets secondaires étaient en faveur des patientes du groupe B (Tableau I).

Tableau I

Répartition des critères d'évolution et les effets secondaires selon les groupes

La fréquence cardiaque moyenne dans les deux groupes était de 83 battements/mn et celle de la fréquence respiratoire était de 19 cycles par minute. La survenue des récidives était plus fréquente chez les patientes du groupe A que celles du groupe B (figure 1)

Figure 1

Répartition des patientes selon la récidive des crises convulsives en Fonction du groupe à H 24

Le score de Glasgow était < à 8 à l'examen sous traitement chez 12,50 % des patientes du groupe A contre zéro pourcent dans le groupe B. Au besoin, le remplissage était assuré avec des cristalloïdes. Dix-sept pour cent des patientes du groupe A étaient décédées contre zéro pourcent des patientes du groupe B (P = 0,037).
Discussion
Le nombre de patientes colligées soit 48 est un échantillon suffisant pour dégager une différence significative entre les deux traitements. La non disponibilité permanente du sulfate de magnésium et la non réalisation de certains bilans n'ont pas permis de prendre en compte certaines parturientes. Le remplissage vasculaire a été assuré avec les cristalloïdes compte tenu des sa disponibilité avec une surveillance de la pression artérielle, de la courbe de diurèse, et de l'auscultation pulmonaire. En France, seuls l'albumine et les cristalloïdes sont utilisés chez la femme enceinte [4]. Wallenburg [5] propose l'utilisation d'une expansion volumique au plasma avant la mise en route d'un traitement antihypertenseur vasodilatateur, évitant ainsi la baisse du débit cardiaque. La part de l'éclampsie (14,40 %) est très importante dans nos admissions ; cela dénote de l'insuffisance du dépistage, et de la mauvaise prise en charge des états hypertensifs associés à la grossesse au cours des consultations prénatales. La récidive ou la persistance des crises associées à l'hypertension, la persistance d'hypertension et le nombre de cas d'évolution favorable sont plus importants chez les patientes du groupe A que celles du groupe B (P < 0,05). Cependant les patientes du groupe B ont présenté plus d'effets secondaires à type de sensation de chaleur et de bradypnée soit 50 % contre quatre pourcent chez celles du groupe A. Cette différence est statistiquement significative (P=0,002). Les moyennes de pressions artérielles systolique et diastolique sont plus basses chez les patientes du groupe B que chez les patientes du groupe A (P ≤ P= 0,004). Ces résultats confirment les propriétés du sulfate de magnésium notamment anti-hypertensives et anti-convulsivantes [3]. Dans notre série l'amélioration des chiffres tensionnels après 24 heures de traitement est observée chez les patientes du groupe B, alors qu'elle persistait au cours du traitement chez les patientes du groupe A. Cette différence pourrait s'expliquer par la vasodilatation que peut induire le sulfate de magnésium. Le sulfate de magnésium est le traitement le plus efficace pour prévenir la récidive de la crise, par comparaison à des traitements anti comitiaux tels que le diazépam [6]. Récemment, un
essai clinique randomisé multicentrique de grande taille (1680 femmes) a permis de montrer que le sulfate de magnésium est plus efficace que le diazépam ou la phenytoïne pour le traitement de l'éclampsie [7]. Dans notre série, la récidive des crises est de 12,5 % chez les patientes du groupe A contre Zéro pourcent chez celles du groupe B.La mortalité maternelle a été de 17 % dans le groupe A contre zéro dans le groupe B soit un taux de huit pourcent sur les 48 patientes colligées. Ce taux global de 8 % est supérieur à celui de Faye au Gabon qui a été de 5,6 %[8]. Dans la série de The Magpie Trial [1] le taux de décès est de 2,6% chez les patientes du groupe sulfate de magnésium contre 5% chez les patientes du groupe diazépam. Une étude récente conduite par « The Magpie Trial » [1], montre que le sulfate de magnésium est un traitement bon marché, particulièrement adapté aux pays à faible revenu.

Conclusion

Le sulfate de magnésium procure une diminution rapide des chiffres tentionnels et une réduction des récidives. Dans l'éclampsie il assure une nette réduction de la morbi-mortalité des patientes grâce à l'amélioration rapide des paramètres cliniques et biologiques. Malgré les effets secondaires relativement élevés, nous pouvons proposer son utilisation comme médicament de première intention dans les éclampsies.

Références

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Anesthésie pour césarienne : les facteurs liés à la morbimortalité néonatale dans un hôpital de deuxième référence au Mali

2012-07-01T15:46:00Z

Résumé

Objectif : identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie pour césarienne
Patientes et méthodes Il s'agissait d'une étude observationnelle à visée analytique de janvier à Décembre 2009. Les critères d'inclusion étaient les naissances vivantes après césarienne en urgence ou programmée.Nous avons constitué deux groupes de parturientes selon le type d'anesthésie : groupe A : anesthésie générale (AG) et groupe B : rachianesthésie (RA). Après appariement des séries suivi d'une régression logistique conditionnelle, les facteurs de risque étaient déterminés par rapport au score d'APGAR. Les données ont été saisies avec le logiciel Epi Info et analysées avec le logiciel Rpar la méthode du score de propension.
Résultats Durant la période d'étude, 318 dossiers ont été colligés. L'AG était utilisée dans 73,6% des cas et la RA dans 27,4%. En urgence, l'AG était réalisée dans 70% des cas et la RA dans 73% des cas. Les incidents per opératoires étaient plus fréquents dans le groupe A (p=0,041). La tension artérielle moyenne était à l'incision et à l'extraction de 134,98±28,91 mmHg et 132,35±27,31 mmHg respectivement. La fréquence cardiaque moyenne à l'incision et à l'extraction était de 108±24,54 b.mn-1 et 105,88±24,54 b.mn-1 respectivement. La tension artérielle systolique (TAS) était plus élevée dans le groupe AG. Le score d'APGAR était significativement plus bas dans le groupe AG à la première et cinquième minute. On notait un meilleur score d'adaptation des nouveaux réanimés dans le groupe B (p<0,001).Le contexte d'urgence multipliait par 12,8 le risque de survenue de morbidité et de mortalité
Conclusion Les facteurs de risque de morbimortalité néonatale identifiés sont le contexte d'urgence et l'anesthésie générale.
Mots clés : Morbimortalité néonatale, anesthésie, césarienne, Ségou, Mali.

Abstract

Objective : to identify the factors associated with neonatal morbidity and mortality after anesthesia for cesarean section in a second reference hospital in Mali.
Patients and methods This was an observational study referred to the hospital analytical Ségou from January to December 2009. The inclusion criteria were parturient admitted for an emergency caesarean section or planned with live fetus on admission.
Data were captured with the software Epi Info and analyzed with the software R. By the method of propensity score, we formed two groups of parturient by type of anesthesia : group A (general anesthesia) and Group B (spinal). After pairing followed by a series of conditional logistic regression, risk factors were determined in relation to the dependent variable : the Apgar score.
Results During the study period, 318 cases were collected. General anesthesia was used in 73.6% and 27.4% in spinal anesthesia. Emergency, general anesthesia was performed in 70% and spinal anesthesia in 73% of cases. Intraoperative incidents were more frequent in group A than in group B (p = 0.041). Mean arterial pressure was at the incision and extraction of 134.98 ± 28.91 mmHg and 132.35 ± 27.31 mmHg respectively. The average heart rate to the incision and extraction was 108 ± 24.54 b.mn-1 and 105.88 ± 24.54 b.mn-1 respectively. Systolic blood pressure (SBP) was higher in the group general anesthesia. The Apgar score was significantly lower in the general anesthesia group than in the spinal anesthesia to the first and fifth minute. We noted a higher score adaptation of new resuscitation in group B (p <0.001).The context of emergency 12.8-fold increase risk of occurrence of morbidity and mortality. The regional anesthesia decreased from 0.35 this risk.
Conclusion Risk factors for neonatal morbidity and mortality are the context of emergency and general anesthesia.
Keywords : neonatal morbidity and mortality, anesthesia, cesarean section, Ségou, Mali

Auteur correspondant : issou_fr chez yahoo.fr

Introduction

L'évaluation de la qualité des soins en anesthésie est l'ensemble des procédures permettant de mesurer le niveau de soins rendus par un département afin d'établir les besoins nécessaires à leur amélioration [1]. La césarienne est une modalité d'accouchement qui ne cesse d'augmenter à travers le monde notamment dans les pays en voie de développement. Elle contribue à une réduction de la mortalité maternelle et infantile. La conduite de l'anesthésie pour césarienne est une anesthésie à risque en raison des modifications physiologiques chez la femme enceinte [2].
Lors d'une enquête en Grande Bretagne, sur 161 décès maternels lors de césarienne 120 étaient en rapport avec l'anesthésie et le caractère urgent de sa réalisation était le facteur déterminant. La mortalité anesthésique pour césarienne est 17 fois supérieure sous anesthésie générale que sous anesthésie locorégionale [3,4]. La question posée en 1994 reste encore d'actualité : l'anesthésie générale obstétricale, est-elle devenue obsolète ? [5]. La pratique et les indications de l'anesthésie générale ont changé, cette technique reste appropriée à la prise en charge des césariennes d'extrême urgence. Cependant on y recourt de façon très variable selon les pays [3,6].
La morbimortalité néonatale après césarienne reste élevée dans les pays en voie de développement et constitue un problème de santé publique. Pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) la pratique de la césarienne est gratuite au Mali. Cette mesure entre dans la volonté de notre pays de réduire la mortalité maternelle et infantile. En pratique sa mise en oeuvre a permis un gain de temps en surmontant l'obstacle financier auquel les populations étaient confrontées. L'évaluation de la pratique anesthésique dans un hôpital de seconde référence pourrait permettre d'identifier les facteurs qui concourent à la mortalité néonatale élevée. Ce travail entre dans ce cadre avec comme objectif d'identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie pour césarienne dans un hôpital de seconde référence au Mali.

Patientes et Méthodes

Nous avons entrepris une étude observationnelle à visée analytique de janvier à décembre 2009 au centre hospitalier de Ségou. Les parturientes admises pour une intervention programmée ou en urgence de césarienne avec foetus vivant étaient incluses dans cette étude. Les critères de non inclusion étaient les admissions pour pré éclampsie sévère et ou éclampsie.
En salle d'intervention, le monitorage utilisé comportait un électrocardioscope, la mesure de la pression artérielle non invasive (PANI) automatisée et l'oxymétrie de pouls (SPO2). Après l'induction de l'anesthésie, l'entretien était assuré par de l'halothane véhiculé par un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote. L'antibioprophylaxie et le fentanyl étaient administrés après clampage du cordon ombilical. Pour la rachianesthésie, la ponction lombaire était effectuée en L3-L4 avec une aiguille 25 Gauge. En per opératoire la tachycardie était définie par une augmentation de 30% de la fréquence cardiaque de l'installation et l'hypertension artérielle pour les valeurs de pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg. L'APGAR du nouveau-né était jugé bon quand il était supérieur à 7, moyen entre 5 et 7 et mauvais quand il était inférieur à 5. Les moyens de réanimation étaient instaurés à partir d'un score entre 5 et 7. Ils consistaient à une aspiration, une oxygénation et une ventilation manuelle au ballon auto gonflable.
Les données ont été collectées à partir de dossiers d'anesthésie et d'obstétrique. Les paramètres étudiés étaient le contexte de l'intervention, l'indication de l'intervention, le type d'anesthésie, l'induction anesthésique, le délai d'extraction foetale, l'hémodynamique (TAS et FC) à l'incision et à l'extraction, les incidents per opératoires et L'APGAR du nouveau-né à 1 et 5 minutes.
Les données ont été saisies avec le logiciel Epi Info version 2000 et analysées avec le logiciel R .Dans un premier temps la probabilité de bénéficier d'un type d'anesthésie était recherché. Les variables utilisées pour la construction du score de propension étaient les facteurs personnels (âge) et les facteurs liés aux structures (contexte de l'intervention, le moment de l'intervention et la qualification de l'anesthésiste). Le score de propension ainsi obtenu c'est-à-dire la probabilité conditionnelle de recevoir un type d'anesthésie , a permis l'appariement entre les parturientes de deux groupes avec un ratio 2 :1. L'équilibre a été recherché en observant la distribution de ces variables entre le groupe anesthésie générale (A) et le groupe rachianesthésie (B). Finalement une régression logistique conditionnelle a permis d'identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale.

Résultats

Epidémiologie descriptive

Durant la période d'étude, 318 dossiers ont été colligés. La tranche d'âge 15-25 ans était la plus représentée avec 50,8% des cas. Les indications de césarienne étaient dominées par la disproportion foetopelvienne (27%), la présentation anormale (19%), l'utérus cicatriciel (15,6%), le bassin pathologique (14,4%) et la souffrance foetale (10,6%). La césarienne était réalisée en urgence dans 80,3% .Dans 52,4% des cas, elle était effectuée entre 8 et 16 heures.
L'anesthésie générale était utilisée chez 234 parturientes (groupe A) et la rachianesthésie chez 84 parturientes (groupe B). En urgence, l'anesthésie générale était réalisée dans 70% des cas et la rachianesthésie dans 73% des cas. La Ketamine était utilisée dans 100% des cas pour l'anesthésie générale. La bupivacaïne était l'anesthésique local pour la rachianesthésie. Les incidents per opératoires étaient repartis comme suite : 134 cas d'hypertension artérielle (42%), 113 cas de
tachycardie sinusale (35,4%), 31 cas d'hypotension artérielle (9,7%), 12 cas de vomissement (3,8%) et 2 cas d'arrêt cardiaque (0,6%).La tension artérielle moyenne était de 134,98±28,91 mmHg à l'incision et de 132,35±27,31 mmHg à l'extraction. La fréquence cardiaque moyenne était de 108±24,54 b.mn-1 à l'incision et de 105,88±24,54 b.mn-1 à l'extraction.
Durant l'étude, 340 nouveaux nés sont nés par césarienne. A la première minute L'APGAR du nouveau-né était supérieur à 7 dans 45,3% des cas. A la cinquième minute, 34,1% des nouveaux nés avaient un score inférieur à 7. La réanimation était effectuée chez 44,5% des nouveaux nés avec une mortinatalité de 5,8%.

Tableau I

caractéristiques générales de la population d'étude.

Epidémiologie analytique

Le tableau I montre les caractéristiques générales de la cohorte avec un groupe hétérogène non comparable (P < 0,0001). Le tableau II montre les caractéristiques de la cohorte après appariement avec deux groupes homogènes (p=0,25).
La moyenne de la tension artérielle était plus élevée dans le groupe A que dans le groupe B à l'incision
(150 versus 110 mm Hg) et à l'extraction (144 versus 110 mm Hg). La fréquence cardiaque moyenne était supérieure dans le groupe A que dans le groupe B à l'incision (115 versus 98 b.mn-1) et à l'extraction (120 versus 90 b.mn-1) p< 0,00001. Les incidents per opératoires étaient plus fréquents dans le groupe A avec 234 versus 47 pour le groupe B (p=0,041).

Tableau II

distribution des variables selon le type d'anesthésie après appariement.

A la première minute 135 nouveaux nés avaient un score D'APGAR inferieurs à 7 dans le groupe A versus 30 dans le groupe B (p< 0,0001). A la cinquième minute le score D'APGAR était inférieur à 7 chez 93 nouveaux nés dans le groupe A versus 2 dans le groupe B (p< 0,0001). On notait à la cinquième minute un meilleur score d'adaptation des nouveaux nés dans le groupe B (p<0,0001).
Le tableau III montre les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après régression logistique conditionnelle. Le contexte d'urgence multipliait par 12,8[2,48-66,61] le risque de survenue de la morbimortalité néonatale. La rachianesthésie diminuait de 0,35[0,15-0,78] la survenue du risque

Tableau III

les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie (régression logistique conditionnelle).

Discussion

Le centre hospitalier de Ségou est une structure hospitalière de deuxième référence dans la pyramide sanitaire au Mali. La distance moyenne parcourue est de 75 Km aucours des référence-évacuations dans notre région [7].Le but de notre travail a été atteint par l'identification des facteurs de risque de morbimortalité néonatale. Ces facteurs ont été identifiés après l'analyse par le score de propension. Cette procédure est une méthode statistique d'ajustement à postériori pertinente pour les situations cliniques où les essais randomisés sont difficilement réalisables du fait des contraintes liées à l'éthique médicale [8]. Elle consiste à dériver la probabilité conditionnelle de recevoir le traitement ou une intervention connaissant ces caractéristiques mesurées à l'inclusion. Les bénéfices de l'anesthésie locorégionale sont importants pour la mère et le foetus [2, 4, 9,10]. L'anesthésie générale est préconisée pour les contre-indications à l'anesthésie locorégionale [2-6]. La pratique et les indications de l'anesthésie générale ont changé. Elle est réalisée dans les extrêmes urgences pour un délai d'extraction foetale inférieur à 5 minutes [2-4]. Dans notre étude, elle était la modalité anesthésique la plus pratiquée dans 73,58% des cas. Cette situation pourrait s'expliquer par le délai long des références contribuant à rendre court le délai d'extraction foetale. La rachianesthésie occupe de plus en plus une place de choix en situation d'urgence en raison de sa rapidité de réalisation [2-4].
La kétamine était utilisée dans 100% des cas pour l'induction de l'anesthésie générale. Autrefois, elle était l'agent d'induction de référence pour la césarienne [11,12]. La kétamine a un délai d'action long, une narcose superficielle et traverse fortement la barrière foeto-placentaire [12]. De nos jours, le thiopental est l'anesthésique recommandé pour la césarienne [14]. D'autres agents comme le propofol sont proposés avec de meilleurs scores néonataux à la naissance [9, 13,14]. Comparé au thiopental ; le midazolam préserverai mieux le débit utéro-placentaire [14]. Une analgésie per opératoire de qualité contribue à une réduction des incidents en per opératoire. Il en est e même du choix de l'agent d'induction. Une stabilité hémodynamique per opératoire améliore les scores néonataux par son effet sur le débit utéro placentaire. En effet le débit utéro placentaire n'est pas régulé en fin de grossesse. Cette stabilité du débit utéro placentaire est un des impératifs de l'anesthésie pour la césarienne [15]. Pour cela les incidents per opératoires doivent être détectés et pris en charge précocement pour sauvegarder le devenir foetal. Les incidents per opératoires étaient dominés par l'hypertension artérielle (42%), la tachycardie (35,4%) et l'hypotension artérielle (9,7%). Dans l'étude de Beye MD et al, l'hypotension artérielle était l'incident le plus retrouvé et serait liée à la rachianesthésie [2,13].La fréquence de l'hypotension après rachianesthésie est estimée entre 55 à 90% si elle n'est pas prévenue [16]. Elle peut avoir des conséquences néfastes pour la mère et le foetus [16]. Dans notre étude, ces incidents étaient plus fréquents dans le groupe anesthésie générale. Pour réduire leur survenue en per opératoire, des auteurs recommandent l'administration de morphiniques à l'induction [3, 4,9 17,18].
Le score D'APGAR est un instrument d'évaluation des comportements du nouveau-né après un accouchement. Dans 34,1% des cas, les nouveaux nés avaient un score inférieur à 7. A la première minute, les scores étaient significativement plus bas dans le groupe anesthésie générale que le groupe rachianesthésie. Dans une étude comportant trois techniques anesthésiques, un abaissement des scores d'adaptation était observé dans le groupe anesthésie générale [5,10]. Dans le groupe rachianesthésie, les nouveaux nés réanimés avaient une amélioration du score avant la cinquième minute. Ce constat était observé chez ONG et al [18].
Les facteurs de risque de morbimortalité néonatale identifiés dans ce travail sont le contexte d'urgence de la césarienne et l'anesthésie générale. La rachianesthésie diminuait la survenue de ce risque. Ces facteurs sont retrouvés dans d'autres études [20,21]. Cette diminution du risque par la rachianesthésie s'explique par une absence d'exposition du foetus aux agents anesthésiques administrés par voie parentérale [10, 17, 18,19].
La survie du nouveau-né après accouchement dépend de la compétence et de la capacité de l'équipe médicochirurgicale à anticiper sur le besoin de réanimation après l'identification des facteurs de risque [20] L'identification de ces facteurs doit constituer des éléments d'alerte pour le professionnel de santé afin d'anticiper sur la réanimation du nouveau-né.

Conclusion

Les facteurs liés au taux élevé sont le caractère urgent de la césarienne et l'anesthésie générale. La rachianesthésie diminuait ce risque. La réduction de la morbimortalité néonatale passe par une bonne organisation du système de référence évacuation dans notre région. Ceci rendrait le délai de transport court et l'application des recommandations pour la pratique de l'anesthésie pour césarienne.

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Urgences infectieuses opportunistes chez le Patient VIH positif

2012-02-13T23:05:00Z

Auteur correspondant : Youssouf Coulibaly

Résumé

L'amélioration des fonctions immunitaires par les trithérapies antirétrovirales a permis de réduire de façon importante la prévalence des infections opportunistes dans les pays du Nord. Alors qu'elles constituent encore une part importante de la morbimortalité des patients porteurs du VIH en Afrique subsaharienne. Les urgences infectieuses opportunistes mettant en jeu le pronostic vital sont essentiellement des atteintes pulmonaires, neurologiques et parfois digestives. La pneumocystose, pneumopathie bilatérale interstitielle et dyspnéisante, reste l'urgence respiratoire aigue la plus fréquente. La tuberculose pulmonaire, et les autres infections (mycobactérie atypique, pneumocoques) ne sont pas rares. La toxoplasmose cérébrale, souvent révélatrice du VIH, doit être évoquée systématiquement devant toute manifestation focale, justifiant la prescription empirique du traitement dès lors que le scanner a objectivé une masse.
La méningite à cryptococcose est la deuxième complication neurologique infectieuse fréquente. Les gastroentérites aigues avec déshydratation aigue sont dues le plus souvent à la giardiase, cryptosporidiose ; parfois c'est la traduction d'une infection au clostridium difficile ou aux mycobactéries. Les mesures thérapeutiques sont symptomatiques (oxygénation, remplissage, ventilation artificielle….) et spécifiques (utilisation d'anti-infectieux : antibiotique, antiparasitaire, antifongique, antiviral).
La prise en charge des infections opportunistes liées au VIH doivent faire l'objet de protocole partagé entre les soignants impliqués dans la prise du PVVIH en tenant compte des réalités locales.
Mots Clés : Infections opportunistes, VIH, SIDA, Urgence

Abstract

Improving immune function by triple antiretroviral treatment has reduced significantly the prevalence of opportunistic infections in the Nordic countries. While they are still an important part of the morbidity and mortality of patients with HIV in sub-Saharan Africa. Opportunistic infectious emergencies involving life-threatening lung disease are mainly neurological and digestive sometimes. Pneumocystosis, pulmonary interstitial and bilateral dyspnéisante, remains acute respiratory emergency the most common. Pulmonary tuberculosis, and other infections (atypical mycobacteria, pneumococci) are not uncommon. Cerebral toxoplasmosis, often indicative of HIV, should be systematically discussed before any event focus, justifying the prescription of empirical treatment, since the scanner objectified mass. Cryptococcal meningitis is the second neurological complication acute infectious gastroenteritis with dehydration fréquente.Les acute are mostly due to giardiasis, cryptosporidiosis, sometimes it is the translation of Clostridium difficile infection or mycobacteria. Therapeutic measures are symptomatic (oxygenation, filling, ventilation ....) and specific (using anitinfectieux : antibiotic, antiparasitic, antifungal, antiviral). Management of opportunistic infections associated with HIV should be shared protocol between caregivers involved in the decision of PLWHA taking into account local realities.
Keywords : Opportunistic infections, HIV, AIDS, Emergency

Introduction

La prise en charge des patients infectés par le VIH relève à l'heure actuelle, d'un suivi au long cours émaillé d'épisodes ou de complications aigues [1]
La précarité de l'hygiène et de l'environnement potentialise le risque de survenue des complications dont certaines apparaissent comme de véritables urgences médicales pouvant compromettre le pronostic vital immédiat des patients, en l'absence d'une prise en charge rapide et efficace [1,2] .Dans les pays développés, ces événements sont maintenant contrôlés grâce au suivi médical, à l'organisation du système des urgences et aux thérapeutiques antirétrovirales [3,4] ; à l'opposé, dans les pays à ressources limitées où les possibilités de prise en charge sont encore réduites, les pathologies liées au VIH occupent une place importante parmi les urgences médicales [5,6]. Une consultation en urgence peut être en rapport avec une symptomatologie liée au virus lui-même, plus fréquemment avec une infection opportuniste secondaire à l'immunosuppression acquise ou enfin être indirectement liée à l'infection par le VIH. Elle peut être également liée à un effet secondaire du traitement anti rétroviral(TARV) ou des traitements spécifiques des infections opportunistes (à visée curative ou prophylactique) [7].
Dans ce qui suit, nous n'aborderons pas les urgences liées au traitement anti rétroviral, les urgences cardiologiques, les urgences psychiatriques et celles liées au syndrome de reconstitution immunitaire.

Urgences respiratoires

Les atteintes respiratoires concernent 60 à 80% des patients. Le tableau clinique est celui d'une atteinte pulmonaire aigue, hypoxémiante. On distingue deux cadres cliniques principaux : la pneumocystose pulmonaire et les pneumopathies bactériennes, que celles-ci soient d'origine communautaires ou tuberculeuses.
Pneumonie à pneumocystis carinii (PPC) :
C'est la plus fréquente des infections opportunistes. Elle constitue, dans 40 à 60% des cas, la manifestation inaugurale du SIDA. Elle survient près de deux fois plus souvent chez des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et ayant un déficit immunitaire déjà marqué (CD4 <200/mm : !). Parfois, la fièvre est le seul symptôme et il faut savoir évoquer le diagnostic chez un patient très immunodéprimé paucisymptomatique
Diagnostic clinique et paraclinique :
Le diagnostic doit de principe être évoqué devant un tableau de pneumopathie trainante ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre.
La symptomatologie clinique principale est une pneumopathie bilatérale. Son début est progressif avec fébricule, toux sèche et dyspnée dont l'intensité s'accroit de façon constante. L'auscultation retrouve des crépitants aux deux champs.
L'expression radiologique est très polymorphe : typiquement, on retrouve des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales (Fig. 1), mais une radiographie de thorax normale n'élimine pas le diagnostic, surtout à un stade précoce. Plus rarement, sont mis en évidence des pseudos kystes ou un pneumothorax (un pneumothorax chez un patient VIH doit faire évoquer le diagnostic).
La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) et mise en évidence du germe après coloration est indispensable pour confirmer le diagnostic.
Traitement :
Le traitement par cotrimoxazole doit être débuté rapidement, par voie orale (deux comprimés trois fois de cotrimoxazole Forte) ou parentérale s'il existe des signes de gravité (trois ampoules toutes les 6 heures pendant 21 jours). On y adjoint une corticothérapie (1 mg/kg/j de prednisone sur 5 jours, puis 0,5 mg/kg sur 5 jours, puis 0,25 mg/kg sur 11 jours) en cas d'hypoxie inférieure à 70 mmHg (75 mmhg pour certains auteurs). Vers le dixième jour le risque d'une allergie qui se traduit par une reprise fébrile. Dans les formes sévères, l'alternative au cotrimoxazole est la pentamidine par voie intraveineuse à la dose de 2 à 3 mg/kg. À l'issue du traitement d'attaque, une prophylaxie secondaire par un comprimé de Bactrim" adulte est indispensable pour éviter une récidive jusqu'à remonter le tauxde CD4 au-dessus de 200/mm3. La prophylaxie primaire (même posologie) chez tout patient découvert infecté par le VIH avec des CD4 au-dessous de ce seuil a une excellente efficacité pour éviter cette infection opportuniste.

Figure 1

Pneumocystose pulmonaire (infiltrat interstitiel bilatéral).

Pneumopathies ou pleuropneumopathies bactériennes [5,8]

Tuberculose

La tuberculose est une infection très fréquente au cours du SIDA (de 15 à 20% des cas), particulièrement lorsque s'associent immunodépression et contexte socioéconomique défavorisé. Cette pathologie est devenue une des infections opportunistes les plus fréquentes, même chez les patients bien contrôlés par le traitement antirétroviral. Tout comme les pneumopathies bactériennes, elle survient indépendamment du taux de CD4 et présente comme particularité une fréquence accrue des atteintes extra pulmonaires associées. La clinique est influencée par le stade d'immunodépression :

Diagnostic clinique et paraclinique

Si les manifestations de la tuberculose sont plus volontiers subaigües, son mode de présentation initial peut être celui d'une pneumopathie aigue de type miliaire ou celui d'infiltrats massifs bilatéraux parfois responsable d'hypoxémie.
La radiographie permet d'évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez le sujet VIH+ par la présence de certaines lésions comme :
le syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et asymétriques, les lésions cavitaires,les adénopathies médiastinales à centre nécrotique.
Mais, chez le sujet VIH+ dans 14 à 40 % la radiographie pulmonaire est normale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacille acido-alcoolo-résistants à l'examen direct des crachats, de l'aspiration bronchique ou Lavement bronchio-alvéolaires (LBA) et leur identification après culture

Traitement

Ce traitement est institué en règle une fois les prélèvements bactériologiques réalisés, ce qui prend au minimum 3 à 4 jours. Il ne se discute que très rarement en urgence, sauf en cas de méningite avec signes de gravité (troubles de la conscience notamment) et dans les rares cas s'accompagnant d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Le traitement repose sur la quadrithérapie associant Isoniazid 3-5 mg/K/J), Rifampicine (10mg/K/J), Ethambutol (20mg/K/J) et Pyrazinamide (30 mg/kg/j).

Mycobacterioses atypiques

Elles surviennent à un stade avancé d'immunodépression (CD4 inférieur ou égal à 50/mm3). Le plus souvent, il s'agit de Mycobacteriullt avium à l'origine d'atteintes disséminées. La présentation clinique est proche de la tuberculose, le diagnostic différentiel étant pratiquement impossible avant la confirmation bactériologique. Diagnostic et traitement sont affaires de spécialiste et si le traitement présomptif (parfois mixte avec celui de la tuberculose) doit
parfois être débuté rapidement, il ne s'agit pas d'un traitement d'urgence.

Maladie de kaposi [4]

La localisation pulmonaire de la maladie de Kaposi est devenue rare depuis les trithérapies : Elle survient chez des patients très immunodéprimés, ayant souvent (mais pas toujours) une autre localisation cutanée ou muqueuse connue. Un tableau de dyspnée, voire de détresse respiratoire, représente la symptomatologie d'appel dans les formes évoluées. Le cliché thoracique est évocateur lorsqu'il montre des opacités en règle diffuses nodulaires ou Linéaires, volontiers spéculées, péribronchovasculaires, le plus souvent bilatérales.
Compte tenu des difficultés diagnostiques, il n'a pratiquement pas d'indication dans un service d'urgence où l'on peut se limiter, en dehors de la prise en charge symptomatique, à traiter une surinfection bactérienne.

Urgences Neurologiques

Les manifestations neurologiques centrales étaient très fréquentes au cours du SIDA.Puisque 60 à 80% environ des patients présentaient au moins une atteinte du système nerveux au cours de la maladie.
Quatre types principaux de pathologies sont à connaitre aux urgences :

Toxoplasmose cérébrale :

La toxoplasmose survient classiquement chez des patients très immunodéprimés (CD4 inférieurs à 100/mm3), ayant une sérologie toxoplasmose positive sans prophylaxie primaire ou secondaire. L'évolution subaiguë associe un déficit neurologique focal, une fièvre (inconstante) et des signes d'hyperpression intracrânienne (céphalées, vomissements, oedème papillaire). L'imagerie cérébrale est un élément diagnostique majeur ; au scanner, on retrouvera des lésions corticales ou des noyaux gris centraux arrondies, hypodenses avec un rehaussement annulaire à l'injection du produit de contraste (image dite en « cocarde »), le pourtour de la lésion est souvent le siège d'un oedème péri lésionnel provoquant parfois un effet de masse (fg. 2)

Figure 2

Toxoplasmose cérébrale, Evolution de deux abcès (images en cocarde en a).

En pratique, le diagnostic repose sur la réponse au traitement d'épreuve antitoxoplasmique.

Ce traitement présomptif comprend le pyriméthamine (100 mg à j1 puis 50 mg/j) et la sulfadiazine (4 g/j) associé à l'acide folinique (25 mg/j) peut être instauré en urgence. Son efficacité, évaluée vers le quinzième jour, confirme le diagnostic.
Les doses d'attaque sont maintenues 6 semaines avant le passage en traitement d'entretien (demi-dose). Si besoin, on adjoint des traitements symptomatiques (anticonvulsivants, antalgiques et corticoïdes) afin de réduire l'oedème périlésionnel.

Abcès bactériens :

L'abcès à pyogène entraîne un tableau clinique plus bruyant, mais pouvant être masqué par l'immunodépression.

La tuberculose neuroméningée

se présente soit sous forme de tuberculome (lésion" Immuno-inflammatoire) pauvre en BAAR : il s'agit alors de lésions uniques ou multiples superficielles avec prise de contraste annulaire et peu d'oedème), soit sous forme d'abcès (lésion riche en BAAR, en règle unique, volumineuse, polylobée avec oedème péri lésionnel et rehaussement périphérique). Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique est un argument supplémentaire.
En l'absence de contre- indication, une ponction lombaire pour rechercher le bacille de Koch est nécessaire avant de débuter le traitement (quadrithérapie antituberculeuse et corticothérapie).

Leucoencephalopathie multifocale progressive :

Il s'agit d'une infection opportuniste liée au virus JC entraînant une démyélinisation multifocale survenant en règle au-dessous de 100 CD4/mm3• L'installation est progressive, avec déficit sensitivomoteur, atteinte visuelle ou troubles cognitifs sans syndrome tumoral associé.
Le diagnostic repose sur un ensemble de critères clinico-radio-biologiques. Le traitement est celui du VIH (introduction rapide ou adaptation du TARV).

Encéphalite focale à cytomégalovirus :

Nécrosante ou non, elle est de diagnostic difficile (mais heureusement rare) du fait d'un aspect indissociable d'un abcès, notamment toxoplasmique.

Urgences digestives :

OEsophagite à candida

L'oesophagite à Candida est l'infection opportuniste digestive la plus fréquente chez le patient séropositif pour le VIH et survient à un degré d'immunodépression marqué (CD4inférieur à 200/mm3). Elle est révélatrice du VIH dans 10 % des cas.
Le diagnostic nécessite impérativement une endoscopie avec biopsies pour différencier les ulcères viraux de l'ulcère idiopathique (traitement radicalement différent en milieu spécialisé)

Diarrhée aiguë fébrile

Principalement due à des microorganismes pathogènes opportunistes : CMV, salmonelles, cryptospirodium, microsporidium, isospera belli, giardias et mycobacterie. Actuellement la majorité des cas de diarrhée est due aux effets secondaires des traitements, principalement aux inhibiteurs de protéase.
Les examens à prescrire sont des hémocultures et une coproculture avant toute antibiothérapie, avec recherche de toxines A et B de Clostridium difficile (surtout lors d'antibiothérapie préalable). En présence de signes de gravité (déshydratation aiguë, choc hypovolémique, diarrhée très abondante, vomissements associés ...), le patient est hospitalisé et un traitement empirique par fluoroquinolones est introduit avec les mesures symptomatiques réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique
[10]. L'isolement entérique est recommandé en cas de salmonellose ou d'infection à C. difficile.

Colite à CMV :

En cas d'immunodépression sévère (CD4inférieurs à 5O/mm3), une colite à CMV est à évoquer. Une rectosigmoïdoscopie doit être réalisée rapidement (ulcérations de la muqueuse évocatrice et biopsies). Le traitement repose sur l'administration intraveineuse de foscarnet (90mg/kg/12heures) ou de ganciclovir (5 mg/kg/12 heures) après confirmation diagnostique [11,12].

Hépatite cytolytique isolée

Outre, les étiologies habituelles incluant l'activation d'une hépatite B (ou C) par une corticothérapie ou la suppression d'un antirétroviral actif sur le virus de l'hépatite B (lamivudine,emtricitabine.), il faut rechercher une cause iatrogène (névirapine, efavirenz ...) surtout dans les 2 à 3 mois suivant l'initiation du traitement. L'incidence des hépatites est plus élevée chez les patients VIH en raison de l'immunodépression et de facteurs de risque de type toxicomanie, alcool, comportements sexuels à risque et polymédication [13].

Urgences ophtalmologiques

Une baisse de l'acuité visuelle doit toujours faire pratiquer un fond d'oeil en urgence chez un patient infecté par le VIH. Les principales atteintes sont rétiniennes et sont liées à une infection à CMV, à VZV et à toxoplasmo gondii. Ces manifestations sont observées chez les patients ayant des lymphocytes CD4< 100/mm3. Un traitement doit être débuté en urgence, le pronostic visuel étant engagé. Deux situations peuvent s'observer au service d'urgence.

OEil rouge et douloureuse avec ou sans baisse de l'acuité visuelle

Il peut s'agir d'une simple conjonctivite, qui ne s'accompagne pas d'une baisse de l'acuité visuelle, et dont les deux principales causes spécifiques chez le patient immunodéprimé sont la maladie de kaposi et le molluscum contagiosum. Il peut également s'agir d'une kératoconjonctivite, dont la principale cause est le zona ophtalmique et qui est plus ou moins associé à une uvéite.
Enfin il peut s'agir d'une uvéite antérieure, soit d'origine médicamenteuse (rifabutine, inhibiteurs de protéases), soit d'origine infectieuse (toxoplasmose, syphilis, candidose).

Baisse de l'acuité visuelle avec oeil blanc et indolore

Justifie la réalisation d'un fond d'oeil en urgence, à la recherche d'une rétinite qui impose de débuter un traitement par ganciclovir (ou foscarnet) par voir intra veineuse en urgence [14,15].
Les autres causes sont : la microangiopathie retinienne et le lymphome oculaire plus rare.

Conclusion

La prise en charge du patient HIV positif aux urgences pose trois ordres de problèmes :
Rattacher toute manifestation à une complication du déficit immunitaire, ne pas y penser devant des symptômes évocateurs (candidose buccale, amaigrissement, diarrhée chronique, zona etc…), enfin l'indication de la réalisation d'une sérologie dans un contexte d'urgence

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Des crises convulsives à distance d'une grossesse et d'un accouchement normal, faut-il toujours penser à l'éclampsie retardée du post partum ?

2011-10-26T14:02:31Z

Auteur correspondant : Coulibaly Y youssoufc chez hotmail.com

Résumé
L'éclampsie du post-partum est une entité encore fréquemment rencontrée dans les pays en voie de développement ou elle constitue un véritable problème de santé publique. Nous rapportons un cas d'éclampsie du post-partum survenu au 90e jour chez une patiente de 18 ans, 2e geste, 2e pare, sans antécédents pathologiques particuliers, après une grossesse et un accouchement non compliqués. Le diagnostic d'éclampsie retardée est rendu difficile en dehors du contexte de pré éclampsie et par la nécessité de rechercher d'autres pathologies cérébrales. Il faut donc identifier et sensibiliser les patientes à risque.

Summary
Post-partum eclampsia is still a frequent entity in developing countries where it represents a real public health. We report a case of late post-partum eclampsia which occurred 90 days after a normal pregnancy and delivery. The diagnosis of late eclampsia is difficult without the context of preeclampsia and the need to research others brain pathologies. So, it is necessary to identify and aware risky patients.

Introduction

L'éclampsie, complication grave de la grossesse est définie, chez une patiente présentant les signes de la pré-éclampsie, par la survenue de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant [1].

L'éclampsie peut survenir en ante-, per- ou post-partum. L'éclampsie du post-partum représenterait 11 à 44 % des éclampsies [2]. Lorsque les crises convulsives surviennent au-delà de 48 heures après l'accouchement, on parle de crise d'éclampsie retardée. La prise en charge de ces formes retardées est d'autant plus difficile qu'elles surviennent à distance d'un accouchement normal après une grossesse normale [3]. Nous rapportons le cas d'une patiente ayant présenté une crise d'éclampsie tardive à j90 du post-partum après une grossesse et un accouchement normaux.

Observation

Mme D K, âgée de 18 ans, deuxième geste, deuxième pare, sans antécédents pathologiques particuliers, admise en réanimation pour crises convulsives répétées, 90 jours après un accouchement par voie basse. Il s'agissait d'une grossesse bien suivie et menée à terme sans problème particulier. La patiente a consulté dans un centre de santé de référence (CS Réf) avant son admission en réanimation pour des crises tonico-cloniques généralisées avec morsure de la langue sans relâchement sphinctérien, suivies de perte de connaissance post critique. Elle se plaignait deux jours avant l'apparition des crises convulsives, de céphalées résistantes au paracétamol, de vertiges et de bourdonnements d'oreilles. Au CS Réf, la pression artérielle (PA) était à 170/110 mmHg, le pouls à 140 battements par minute, la température à 37,2°C. Elle a présenté 5 crises convulsives au total dont une à l'admission en réanimation.

Les constantes à l'admission étaient PA : 179/128, la fréquence cardiaque à 146 battements par minute, la FR à 17 cycles par mn, la température à 37,5°C et la SPO2 à 92 %. L'état général était conservé.

Elle était agitée avec à l'examen neurologique un score de Glasgow à 10 (E4 V1 M5), les pupilles normo dilatées, réactives à la lumière. Les réflexes plantaires et ostéotendineux étaient normaux. Il n'y avait pas de déficit sensitivomoteur.

Sur le plan biologique, le taux d'hémoglobine était à 9g/dl, les plaquettes à 270 000/mm3, les ASAT à 78 UI/l et les ALAT à 34 UI/l, une glycémie à 8,3 mmol/l, une créatininémie à 345 µmol/l. La protéinurie à la bandelette était à 3 croix sans glucosurie et celle recueillie sur 24h était à 2,46g.

L'électroencéphalogramme réalisé était évocateur d'une crise généralisée en mettant en évidence une bouffée, des pointes ondes et polypointes diffus.
La patiente reçut du sulfate de magnésium 4g sur 30 mn puis 1g/h à la seringue autopulsée (SAP). L'administration du sulfate de magnésium avait été précédée d'un bolus de 10mg de diazépam au moment de la crise convulsive à l'admission. Elle avait reçu également de la nicardipine à la SAP.
L'évolution a été favorable avec reprise de l'alimentation à J2, la maîtrise des chiffres tensionnels sous nicardipine, passage à la voie per os à J3. Elle était transférée à la maternité à J5.

3. Discussions

La crise d'éclampsie retardée se définit par des convulsions entre 48 heures et quatre semaines après un accouchement [3]. Dans les pays développés, on estime que 11 à 44 % des éclampsies surviendraient dans le post-partum [2]. La part de formes de survenue tardive, au-delà de la 48e heure, est difficile à estimer. Les taux rapportés varient de 13 à 26 % des éclampsies et de 47 à 79 % des éclampsies du post-partum [2]. Dans le cas que nous rapportons, la crise d'éclampsie est survenue 90 jours après l'accouchement. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de cas d'éclampsie retardée excédant 30 jours [2-7].

L'éclampsie est responsable d'une lourde morbi-mortalité materno-fœtale. Si dans les pays industrialisés, son incidence diminue chaque année grâce à une prise en charge adaptée et précoce des pré-éclampsies [8, 9], dans les pays en voie de développement, elle demeure un problème majeur de santé publique [10]. L'éclampsie est responsable de 50000 décès par an dans le monde avec une mortalité maternelle variant entre 14 et 15,6% dans les pays en voie de développement [11].

Le diagnostic d'éclampsie retardée est rendu difficile en dehors du contexte de prééclampsie et par le fait que d'autres pathologies cérébrales (tumeurs, thrombophlébites, méningites) doivent toujours être recherchées [3,4]. En effet, les patientes présentant une éclampsie retardée n'ont en général aucun signe prémonitoire de prééclampsie [3-7]. Cependant, elles rapportent, dans les heures précédant la crise de violentes céphalées intenses résistantes aux antalgiques usuels, des troubles visuels, voire une cécité transitoire, des nausées et des vomissements, des douleurs épigastriques. Elles rapportent également qu'elles n'avaient pas consulté de médecin [7], ces symptômes étant rattachés à la fatigue de la période postnatale. Ce diagnostic d'éclampsie retardée est donc difficile à prévoir et à prévenir [3].
Dans le cas que nous rapportant, le diagnostic d'éclampsie retardée n'a pas été évoqué malgré les signes d'alertes (céphalées, vertiges et acouphènes) et par conséquent, le traitement inadapté. Plusieurs auteurs insistent sur l'importance d'éduquer les patientes, prééclamptiques connues ou non, de leur apprendre à consulter rapidement dans les quatre semaines suivant l'accouchement devant l'apparition de signes d'alerte [3,4].

Les complications maternelles sont significativement plus fréquentes dans les éclampsies du péripartum (HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire [HRP], coagulation intra vasculaire disséminée [CIVD], insuffisance rénale aigue) [11]. Toutefois, la mortalité de l'éclampsie ne semble pas différente selon qu'elle survienne en ante- ou en post partum [4].

Pour certains auteurs, l'IRM cérébrale est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic d'éclampsie tardive du post partum car l'IRM peut montrer des images pathologiques qui pourraient être strictement normales au scanner [2, 3, 4]. Les auteurs soulignent que ces images (des zones d'hypersignaux en T2 et des hypo- ou isosignaux en T1, le plus souvent au niveau des lobes occipitaux et pariétaux [3]) ne sont pas toujours retrouvées à l'IRM. Leur absence n'élimine donc pas le diagnostic d'éclampsie tardive du post-partum. Mais l'IRM permet la recherche des autres étiologies possibles de céphalées persistantes [3,4]. Dans notre cas, nous ne disposions pas de l'IRM.

La prise en charge thérapeutique de l'éclampsie en post partum tardif ne diffère pas de celle en anté-partum. Elle repose sur l'administration de sulfate de magnésium par voie intraveineuse pour réduire le risque de récidive [2, 3, 4, 12,13].

Conclusion

L'éclampsie tardive du post partum est une entité grave qui doit être connue de tout professionnel de santé pour une prise en charge rapide et efficace. Il faut toujours y penser en post partum chez une patiente qui présente des céphalées persistantes associées à d'autres signes prodromiques.
Un accent particulier doit être mis sur la prévention par une surveillance étroite des patientes ayant présenté une PE, le traitement prophylactique par le sulfate de magnésium et sur l'information de ces patientes à risque

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Anesthésie pour traumatismes de la main : place du bloc axillaire par neurostimulation

2011-10-26T10:04:55Z

Résumé

Introduction Le bloc axillaire par neurostimulation reste un sujet d'actualité tant pour l'anesthésie que pour l'analgésie à partir du tiers inférieur du membre supérieur.
Objectif Le but de notre étude était de rapporter notre expérience de réalisation de bloc axillaire par neurostimulation pour le traitement chirurgical des urgences traumatiques de la main.

Matériel et méthodes Il s'agit d'une étude prospective non randomisée portant sur 12 mois dans les services d'anesthésie réanimation et de traumatologie du CHU de NANCY. L'étude a concerné 155 patients qui ont subi le traitement chirurgical de la main traumatique. Nous avons étudié l'âge, le sexe, le poids, la classification ASA, les territoires stimulés et anesthésiés, la pathologie traumatique, le type d'intervention, l'anesthésique local, les adjuvants, l'évaluation du bloc sensitif et moteur, les incidents et accidents.

Résultats L'âge moyen était de 39,61± 15,80 ans avec des extrêmes de 18 et 80 ans. La classe ASA I était prédominante à 78,06%. Le sex-ratio était de 2,97. La technique utilisée était le bloc axillaire par multi neurostimulation. Les quatre (4) nerfs : le médian, le radial, l'ulnaire, et le musculo cutané étaient anesthésiés. L'intensité minimale de stimulation était entre 0,3 et 0,5 mA. L'anesthésique local le plus utilisé était la Mépivacaïne 1% (38,06) seule ou associée à la clonidine.

Les pathologies traumatiques les plus fréquentes étaient respectivement la plaie des doigts et la paume de la main (55,48%) et les fractures de doigts (24,52%). Le type d'intervention était une suture de nerfs et tendons (58,06%) et/ou une ostéosynthèse (25,81%). Les incidents étaient négligeables soit 1,4%.

Conclusion : Le bloc axillaire par neurostimulation est une technique très courante dans les blocs opératoires de traumatologie de NANCY ; cependant elle demeure peu pratiquée dans les pays en développement. Il s'agit d'une technique à faible risque et échec. Elle pourrait être recommandée pour les débutants.

Mots clés : Bloc axillaire, neurostimulation, urgences traumatiques de la main

Summary

Introduction The axillar block by neurostimulation remains a subject of actuality both for the anesthesia and for the analgesia from the third inferior of the upper member.

Objective : The purpose of our study was to bring back our experience of realization of block axillar by neurostimulation for the surgical treatment of the traumatic emergency of the hand.

Patients and methods It was a no randomized study carrying intensive care over 12 month in the service of anesthesia and traumatology of the teaching hospital of Nancy. Study concerned 155 patients who were subjected to the surgical treatment of the traumatic hand. We studied the age, sex, weight, ASA classification, the stimulated and anaesthetized territories, the traumatic pathology, the type of intervention, local anesthetic, the adjuvants, the valuation of the sensory and driving block, territories, the incidents and accidents.

Results : The medium age was 39.61 ± 15.80 years old (18 and 80 years). The ASA I class was most frequent (78.06 %). The sex-ratio was 2.97. Used technology was the axillar block by multi neurostimulation. The four (4) nerves : the median, the radial nerve, the ulnar, and the cutaneous muscle were anaesthetized. The minimal intensity of stimulation was between 0.3 and 0.5 my. The most used local anesthetic was Mépivacaïne 1 % (38.06) the only or linked to the clonidine. The most frequent traumatic pathologies were respectively the wound of fingers and palm of the hand (55,48 %) and fracture of finger (24,52 %). The type of intervention was : suture of nerves and sinews (58.06 %), ostéosynthèse (25.81 %). The incidents were negligible (1,4%).

Conclusion The axillar block by neurostimulation is a very common technology in the surgical units of traumatology of NANCY ; however it remains not much played in developing countries. It is a technology recommended for the beginners. key Words : axillar block, neurostimulation, traumatic emergency of the hand

Introduction

Le bloc axillaire par neurostimulation reste un sujet d'actualité tant pour l'anesthésie que pour l'analgésie à partir du tiers inférieur du membre supérieur.

Les techniques péri vasculaires, trans-artérielle et de recherche de la paresthésie sont de moins en moins utilisées, au profit de la technique de neurostimulation par multi stimulation qui permet d'obtenir un taux de réussite de près de 98% [1] et améliore le rapport bénéfice / risque. Malgré, ses avantages, la très faible morbidité, la technique reste très peu exploitée en Afrique sub saharienne pour des raisons de manque de matériel et de formation.

Le but de cette étude était de rapporter notre expérience de réalisation de bloc axillaire par neurostimulation pour le traitement chirurgical des urgences traumatiques de la main.

I. Matériel et méthodes

L'étude a porté sur 155 patients devant subir une chirurgie pour traumatisme de la main sur une période de 12 mois dans les services d'anesthésie réanimation et de traumatologie du CHU de Nancy. Les patients ont été sélectionnés lors de l'évaluation pré anesthésique.

Nos critères d'inclusion étaient : tout patient âgé de 18 ans ou plus ; ASA I, II ou III ; un poids ≥ 40 kg et les critères de non inclusion étaient : le refus du patient ; un déficit neurologique ; une allergie connue aux AL ; une épilepsie non contrôlée par le traitement ;une infection au creux axillaire.
Les matériels utilisés étaient : deux neurostimulateurs (HNS 11 et 12 A BRAUN), un crayon dermographique, une aiguille isolée de 22 à 24 G de 25 à 50 mm, un biseau court (45°) stimuplex, 40 ml d'AL, la biseptine, alcool iodé et la Bétadine, les seringues de 5,10 et 20 ml, les gants stériles et compresses.

La technique consistait à la multi stimulation par le neurostimulateur avec une Intensité minimale de stimulation variant de 0.30 à 0.50 mA, une fréquence de 1 à 2 Hz Pour une durée de 0.1ms. Le volume d'AL injecté était de 30ml à 40 ml soit 0,5ml/kg.

L'analyse statistique des données a été réalisée avec le logiciel EPIDATA.

II. Résultats

Age et sexe des patients

Le sexe masculin était de 74,84% et le sexe féminin 25,16% avec un âge moyen de 39,61± 15,80 ans. Les patients classés ASA I étaient de 78,06% de la série.

Les pathologies traumatiques prise en charge et le type d'intervention sont résumés au tableau I

Tableau I

la pathologie traumatique et le type d'intervention

De même, les territoires stimulés et anesthésiés sont mentionnés au tableau II.

Tableau II

les territoires stimulés et anesthésiés

Evaluation du bloc

Elle était faite 30 mn après la dernière injection d'AL dans les différents territoires nerveux. Cette évaluation était faite par le toucher léger (effleurement par une compresse sèche) ou froid (compresse imbibée d'eau froide). Le bloc moteur était évalué dans le territoire musculaire intéressé par les différents nerfs bloqués selon la cotation ci-dessus.

Bloc sensitif
0 = sensation au toucher léger ou froid conservé
1 = sensation au toucher léger ou froid diminué
2 = pas de sensation au léger ou froid.

Bloc moteur
0 = absence de bloc moteur
1 = bloc moteur incomplet
2 = bloc moteur complet

Incidents et accidents

Trois incidents ont été enregistrés : un passage intra vasculaire (0,6%), deux ponctions vasculaires (1,29%)

La durée moyenne

Elle était de 56,54 mn avec des extrêmes de 10 mn et de 600mn (10h). L'analgésie post opératoire était anticipée une heure avant la levée du bloc sensitivo- moteur.

III. Discussions

La majorité de nos patients (78,06%) étaient ASA I soit 78,06 % .L'âge moyen était de 39,61 ±15,80 ans avec des extrêmes de 18ans et de 90 ans le sexe ratio était masculin 2,97.

L'ALR reste la technique de première intention chez les personnes âgées chez qui le risque anesthésique reste élevé [2].

Le choix de la technique de bloc axillaire était en fonction du type de traumatisme, de la technique chirurgicale, de la localisation, de l'étendue, de la durée et de la douleur post opératoire. 58,06% étaient des sutures de nerf et 25,81% des ostéosynthèses. 05,81% des patients ont eu une réimplantation de doigts ou de main avec pontage pour une durée moyenne de 10 heures. La littérature semble être peu documentée sur cette technique chirurgicale de longue durée longue sous bloc nerveux périphérique. L'intensité minimale de stimulation était de 0,3 à 0,5 mA, pour une durée de 0,1ms et une fréquence de 1 ou 2 HZ.

Ces résultats sont assortis des recommandations de la SFAR et de la littérature [3]. L'intensité de démarrage était de 1,5 à 2 mA, une durée de stimulation de 0,1ms à 0,3ms et une fréquence de 1HZ ou 2 HZ tout en se fixant comme objectif une intensité minimale de stimulation (IMS) de 0,3 à 0,5 mA .

Dans notre série quatre territoires nerveux ont été anesthésiés (M+R+U+MSC) chez 135 patients à 99,10% ; 3 territoires nerveux anesthésiés (M+R+MSC) chez 20 patients à 95% avec une extension de l'anesthésie sur le territoire ulnaire à 85%. Ces résultats étaient retrouvés par Iskandar et Coll. Le bloc du Médian et du Radial permet l'extension de l'anesthésie au territoire ulnaire dans 84% des cas [4].

L'évaluation du bloc sensitif était faite 30 mn après la dernière injection d'AL dans les différents territoires nerveux. Cette évaluation était réalisée avec le test du toucher léger (à l'aide d'une compresse sèche) Ce test a été utilisée dans de nombreuses études portants sur l'analyse des délais d'installation des blocs anesthésiques [5].

Trois incidents étaient enregistrés dans notre étude : un passage intra vasculaire soit 0.6% avec vertiges aussitôt maîtrisés avec une oxygénation au masque et l'injection de midazolam 2mg IVD, deux ponctions vasculaires soit 1.29% qui ont nécessité une compression pendant 5mn pour prévenir la constitution d'un hématome.

Aucun accident ni signe de toxicité neurologique n'était noté. Nous n'avons pas observé d'autres complications en pré, per ni en post opératoire. Simazué A. et all. Trouvent un taux de réussite de 0% du bloc axillaire [6].
GAY J., trouve un taux d'échec réduit de 25% avec le neurostimulateur lorsque les quatre (4) nerfs sont stimulés [7].

Conclusion

Le bloc axillaire par neurostimulation est une technique qui se distingue par sa facilité, son efficacité et sa fiabilité d'où une douleur quasi inexistante pour le patient lors de la réalisation. Elle reste la technique recommandée pour les débutants

Références

Gaertner E., Choquet O., Marcaire P., Zethlaoui J.P. Anesthésie régionale : anesthésie tronculaire et plexique de l'adulte. Edition Arnette, 2004, 91- 96.
Dupre J.L. Anesthésie du sujet âgé : quand choisir l'A L R. MAPAR 2000, p1-7.
Gaertner E., Rozov R., Hell L., Choix des techniques de bloc périphérique en urgence .Evaluation et traitement de la douleur, conférences d'actualisation SFAR 2005 P37-44.
Iskandar H., Dixmerias F, Genty A, Rakotonduamahary S. Maurette P. Neurostimulation et bloc axillaire : faut-il choisir 1, 2 ou 3 stimulations pour améliorer le taux de succès ? Ann. Fr. Anesth. Réanim.1997 ; 16 : R147.
Cangeni. Influence de l'infection tissulaire sur le délai d'installation du bloc axillaire à la Mépivacaïne et rôle des protéines de l'inflammation, thèse de Médecine Nancy 1, 2005, p82-90
Simazue A., Ndinga J.-P., Ngaka Nsafu D. Bloc du plexus brachial en milieu Africain, expérience du centre hospitalier de Libreville. Rev. Afr. Anesth.Méd. Urg. 1994 ; 1 : 22-6.
Gay J. Intérêt du neurostimulateur dans l'amélioration du taux de succès du bloc axillaire : échec réduit de 25 % par l'utilisation du neurostimulateur lorsque les quatre Ont été bloqués Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2005 ; 4 :239-43.