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La morphine en intrathécal dans la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie gynéco-obstétrique

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Envenimations ophidiennes : Expérience du Centre Hospitalier Universitaire Mère enfant « le Luxembourg » de Bamako, Mali

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Evènements indésirables au cours de l'Intubation endotrachéale en chirurgie programmée.

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Anesthésie Programmée Au CHU Du Point G

2015-01-01T19:30:00Z

Auteur correspondant : Diallo Boubacar, Email : aboudiallo chez gmail.com

Prise en charge périopératoire des enfants opérés pour chirurgie à cœur fermé au CHU du Point G

2014-11-28T09:31:00Z

Auteur correspondant : issou_fr @yahoo.fr

Objectifs : Évaluer la prise en charge périopératoire des enfants opérés pour cardiopathies congénitales.
Matériels et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, qui a porté sur 36 cas de cardiopathies congénitales opérés et hospitalisés dans le service d'anesthésie réanimation au CHU du Point G durant la période allant de Janvier 2010 à Avril 2014.
Résultats : durant la période d'étude, 36 cas de cardiopathie congénitale ont été opérés dont 29 de persistances du canal artériel et 7 de tétralogie de Fallot. Le sexe féminin était prédominant avec 19 cas (52,8%) et 40 % étaient âgés de moins de 6 ans. Le souffle cardiaque (60%), la tachycardie (27%), l'arythmie (14%), les râles crépitants (42%) et l'asymétrie thoracique (32%) étaient les signes cliniques les plus retrouvés à la consultation d'anesthésie. Les signes de retentissement des cardiopathies étaient : la dyspnée (38,9%), le retard psychomoteur (19,4%), la cyanose (9,7%), le retard staturopondéral (12,5%) et la polyglobulie (9,7%). Les patients étaient respectivement ASA1 18 cas (50%), ASA2 13 cas (36%) et ASA3 5 cas (14%).Le protocole d'induction était à base de : propofol associé au sufentanyl et au atracurium chez respectivement 21 patients (60%), 16 patients (45%) et 23 patients (64%) et l'entretien était assuré dans 83% des cas par l'halothane. L'analgésie postopératoire était multimodale associant du paracétamol et la morphine. Les complications ont été un cas de lésions du canal artériel canal et un cas de hémothorax. Nous avons enregistré deux décès en postopératoire immédiat.
Conclusion : La prise en charge péri-opératoire des cardiopathies congénitales est difficile dans nos conditions et nécessite un plateau technique performant et une ressource humaine bien formée.
Mots clés : cardiopathies congénitales – anesthésie-réanimation – Bamako

Classification de l'American Society of Anesthesiologists et évènements indésirables péri-opératoires en anesthésie programmée

2014-01-16T08:35:00Z

Auteur correspondant : Diallo Boubacar, service d'Anesthésie-Réanimation et des Urgences, CHU du Point G. Email : aboudiallo chez gmail.com

Résumé

Objectif : Déterminer le rapport entre la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et la survenue d'évènements indésirables péri-opératoires en anesthésie programmée.
Patients et Méthode : Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de 2 mois au service d'Anesthésie Réanimation du CHU du Point G. Nous avons inclus tous les patients vus en consultation d'anesthésie avec la classification ASA établie, et proposés pour une chirurgie programmée. Les patients étaient identifiés à partir de leur dossier d'anesthésie et suivis de la consultation d'anesthésie à la période post opératoire. Les évènements indésirables (EI), la classification ASA, les caractéristiques sociodémographiques, le bilan clinique et para-clinique, les moyens de surveillance ont été recueillis et analysés.
Résultats : Nous avons retenu 198 patients de 46 ± 19 ans d'âge moyen, de sexe féminin à 55% et classés ASA 1 à 63%. Nous avons enregistré 517 EI avec en moyenne 2 ± 1 EI par patient, et une fréquence de 85%. La tachycardie était l'EI le plus fréquent (97 patients), suivie des nausées et vomissements. L'Anesthésie Locorégionale (ALR) était la technique la plus réalisée (100 patients). La chirurgie urologique était prédominante (84 patients). La classification ASA n'avait pas de corrélation significative avec la survenue d'EI (p = 0,442).
Conclusion : La fréquence des EI était de 85%. Les accidents les plus graves ont été observés chez des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Après analyse statistique, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442).
Mots clés : Classification ASA, Anesthésie Programmée, Evènement Indésirable, Bamako

Summary

Objective : To determine the relationship between the classification of the American Society of Anesthesiologists (ASA) and the occurrence of adverse events in the perioperative anesthesia programmed.
Patients and Methods : This was a descriptive and analytical study of two months in the Hospital Anesthesia Resuscitation Service Point G. We included all patients seen in anesthesia with the ASA classification established and proposed programmed.
Les surgery patients were identified from their anesthesia and monitored anesthesia consultation of the postoperative period file. Adverse events (AEs), ASA classification, demographics, clinical and para- clinical assessment, the monitoring means were collected and analyzed.
Results : We selected 198 patients 46 ± 19 years on average , female 55% and classified as ASA 1 to 63 %. We recorded 517 EI with an average of 2 ± 1 AE per patient, and a frequency of 85%. Tachycardia was the most common AEs (97 patients), followed by nausea and vomiting. The Regional Anesthesia (LRA) was the most common technique performed (100 patients). Urological surgery was predominant (84 patients). The ASA classification was not significantly correlated with the occurrence of AEs ( p = 0.442 ) .
Conclusion : The frequency of AEs was 85%. The most serious accidents have been reported in patients ASA2. All ASA 3 patients experienced at least one AE. After statistical analysis, we did not find any significant correlation between ASA classification and the occurrence of AEs (p = 0.442).
Keywords : Classification ASA Anesthesia Scheduled, Event Junk, Bamako

Introduction

Actuellement, avec un taux moyen de cinq décès pour cent milles patients, l'anesthésie se positionne comme l'un des systèmes ultra-sûrs comparable a` l'aéronautique ou à la sécurité des centrales nucléaires [1]. Ces progrès enregistrés font suite à l'application de mesures règlementaires, allant de la création d'une discipline spécifique de médecins et d'infirmiers anesthésistes, à l'acquisition d'équipements électroniques de surveillance, la mise en place de salle de soins post interventionnelle, ainsi que l'élaboration de protocoles de prise en charge thérapeutique [2, 3, 4]. Si les accidents majeurs (décès, séquelles neurologiques graves…), très exceptionnels, conduisent à des analyses riches d'enseignements ; en pratique quotidienne, le personnel anesthésiste est confronté à de nombreux évènements dont les suites peuvent être grevées de complications graves mettant en jeu le pronostic vital. Les premières études portant sur le risque anesthésique ont permis de mettre en évidence les causes essentielles d'accidents et incidents, avec une prépondérance des facteurs dépendant de l'état physiologique et pathologique du patient [5, 6, 7, 8, 9]. De nombreux scores de gravité et tests ont été développés dans ce sens. C'est le cas de la classification ASA, qui distingue 5 catégories de patients, en fonction de leur état physiologique et pathologique. Mais cette classification est-elle corrélée à la survenue d'évènements indésirables (EI) péri opératoires ?
Le but de cette étude était de déterminer le rapport entre la classification ASA et les EI péri opératoires.

Patients et Méthode

Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique de 2 mois (Juin - Juillet 2011) au service d'Anesthésie Réanimation du CHU du Point G. Nous avons inclus tous les patients vus en consultation d'anesthésie avec la classification ASA établie, et proposés pour une chirurgie programmée, quel que soit le protocole d'anesthésie et le type de chirurgie. Tous les patients étaient identifiés à partir de leur dossier d'anesthésie. Les évènements indésirables (EI) étaient relevés à chaque étape sur une fiche d'enquête par le personnel anesthésiste. Etaient considérés comme EI l'ensemble des incidents et accidents survenus pendant et ou après l'anesthésie, ainsi que les anomalies des constantes physiologiques, et biologique en dehors de leur valeur de référence.
La classification ASA, les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, anesthésiques et chirurgicaux, les traitements en cours, le bilan clinique et para-clinique, le protocole anesthésique, le type de chirurgie, les moyens de surveillance, et la durée de l'anesthésie, ont été recueillis et analysés. Les comparaisons ont été faites entre la classe ASA et la survenue des EI, l'âge, le sexe, les antécédents du patient, le type d'anesthésie, le type de chirurgie, et la durée de l'anesthésie, à l'aide du test du Chi carré avec un intervalle de confiance de 95%. La saisie et l'analyse des données ont été faites sur le logiciel SPSS 19.0.

Résultats

Nous avons retenu 198 patients de 46 ± 19 ans d'âge moyen (extrêmes : 2 ans et 85 ans), de sexe féminin à 55% (Tableau I) et classés ASA 1 à 63% (Figure 1)

Au terme de la consultation d'anesthésie, 62% des patients ont fait l'objet d'une préparation.
La chirurgie urologique était prédominante, réalisée chez 84 patients, suivie de la chirurgie viscérale chez 44 patients. L'Anesthésie Locorégionale (ALR) péri-médullaire était la technique la plus réalisée (100 patients), l'AG chez 96 patients, et 2 patients ont été opérés sous AL. L'anesthésie était réalisée sous monitorage multiparamétrique (ECG, SPO2, PNI, FC) chez 115 patients (58,1%). Le thiopental, le vécuronium, et le fentanyl ont été les drogues les plus utilisées à l'induction chez respectivement 63, 91, et 86 patients. Le fluothane, le fentanyl, et le vécuronium étaient les drogues utilisées pour l'entretien. La transfusion a été réalisée chez 16 patients. La durée de l'anesthésie était supérieure ou égale à 60 minutes chez 79% des patients, avec une durée moyenne de 104 ± 58 minutes (extrêmes : 20 et 420 mn).
Nous avons enregistré 517 évènements indésirables avec en moyenne 2 ± 1 EI par patient (extrêmes : 0 et 11), et une fréquence de 85%. L'induction était la période la plus à risque d'EI (43% des patients) suivi de l'entretien (41%). La tachycardie était l'EI le plus fréquent, notée chez 97 patients, suivie des nausées-vomissements et de l'hypotension artérielle (figure 2).

Des incidents techniques ont été notés chez 11 patients dont 2 intubations difficiles chez des patients ASA 1 et ASA 2, et 2 intubations œsophagiennes chez des patients ASA 1 et ASA 2. Les cas de confusion (n = 2), de coma (n = 1), de déficit neurologique (n = 1) ainsi que l'arrêt cardio-circulatoire (n = 1), étaient tous des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 (n = 7) ont présenté au moins un EI. Tous les patients installés en décubitus latéral (n = 15) ont présenté au moins un EI, contre respectivement 93% des patients en position gynécologique (n = 72), 91% des patients en décubitus dorsal (n = 105), et 83% des patients en décubitus ventral (n = 6). L'incidence des EI augmentait avec la durée de l'anesthésie (Figure 3) et dépendait du type de chirurgie (Figure 4).

Une patiente classée ASA 2 est décédée dans un tableau de choc hémorragique après hystérectomie pour cancer du col, soit un taux de mortalité de 0,5%. Malgré l'incidence élevé des EI chez les patients ASA 3, et la gravité des EI observés chez les patients ASA 2, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation avec la survenue d'EI sont résumés dans le Tableau II

Discussions

La prédominance féminine (55,1% n = 109) retrouvée dans cette étude, est rapportée par d'autres auteurs avec des fréquences respectives de 58% et 55,1% [10, 11]. L'âge moyen des patients était de 46 ± 19 ans avec des extrêmes de 2 ans et de 85 ans. Samaké B. [12] et Rasamoelina N. [11] rapportent respectivement 72% et 81% de patients ayant un âge inférieur à 60 ans. Un âge supérieur à 64 ans constituait un facteur de risque de mortalité dans l'étude de H. Dupont et col. [13].
La majorité des patients (63% n=125) étaient classés ASA 1. Rasamoelina N et coll. [11], Binam F. [14], Samaké B [12], et Nda-K C [15], ont rapporté des résultats similaires. Parmis les patients ASA 1, 83% ont présenté des EI ; 86% pour les ASA 2, et tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Dans une étude prospective, Menke H. et coll. [16] ont analysé les données de 2248 patients subissant une chirurgie élective ; l'incidence de la morbidité post opératoire variait de 3,9% pour les patients ASA 1, à 33,7% pour les ASA 4. Ce qui renforce l'idée de survenue plus fréquente des incidents d'anesthésie dans les classes ASA les plus élevées, évoquées dans la littérature [17 – 21].
Les ISAR ont réalisé 39% des actes anesthésiques, contre 12% pour les Médecins anesthésistes, contrairement à l'étude de Sabate S. [22], où les anesthésies étaient effectuées à 100% par des médecins anesthésistes. La majorité des interventions ont été réalisées sous ALR (51,5%). La rachianesthésie (98 cas) a été la technique la plus réalisée contrairement à plusieurs études [11-14] qui rapportent des fréquences allant de 54% à 96% pour l'AG. La prédominance de l'ALR dans notre série est le résultat d'une politique de promotion de cette technique reconnue comme ayant un avantage économique pour les pays en développement [23,24]. La chirurgie urologique était prédominante (42% des patients), suivie de la chirurgie viscérale et la gynéco-obstétrique avec respectivement 22% et 19%. Samaké B [12] avait retrouvé une prédominance de la chirurgie viscérale suivi de l'urologie. Ces résultats sont différents de ceux de Rasamoelina N et coll [11] qui avaient trouvé une prédominance de la chirurgie viscérale avec 54,7% suivie de la Gynéco-Obstétrique avec 27,40%, à Madagascar ; selon Sabate S. [22] en Catalogne (Espagne) qui avait trouvé une prédominance de la chirurgie de la cataracte suivi de la chirurgie viscérale. Cela dépend du caractère spécialisé ou non des centres. Les EI étaient notés chez 85% (n=168) des patients. Cette fréquence est supérieure à celles rapportées dans la littérature [10,12, 14] allant de 5,49% à 74,5%. Cette différence pourrait s'expliquer par les caractères péri opératoire et prospective de notre étude. La tachycardie était l'évènement indésirable le plus fréquent, suivie des nausées et vomissements et de l'hypotension artérielle (Figure 2). L'hypertension artérielle per opératoire et la bradycardie, étaient les plus fréquents dans la série de Nda-K C [15] en Côte d'Ivoire. Sur l'ensemble des EI on note une prédominance des évènements cardiovasculaires comme rapportée par certains auteurs [12, 14, 25, 26]. Nous avons enregistré 2 intubations difficiles et 2 intubations œsophagiennes.
Les EI étaient beaucoup plus observés à l'induction (43% des patients), suivi de l'entretien (41%). Ces résultats sont proches de ceux de Binam [14] au Cameroun qui avait trouvé plus d'EI à l'entretien contrairement aux données de la littérature [12, 27]. Dans l'enquête française, c'est au réveil que les accidents étaient les plus nombreux [27].
Le type de chirurgie, l'installation chirurgicale, la durée de l'anesthésie, l'âge, la profession et les antécédents médicaux, constituaient des facteurs de risque d'EI ayant une corrélation significative. Samaké B [12] retrouvait une dépendance entre le type de chirurgie et la survenue des EI. Cette notion a d'ailleurs été mise en évidence par l'étude de Cullen et col. [28] qui souligne que la survenue d'une complication post opératoire est différemment associée au statut physique du patient, si ce dernier bénéficie d'une prothèse totale de hanche, d'une résection de prostate ou d'une cholécystectomie. De nombreuses études ont évalué les facteurs du risque opératoire et du risque anesthésique, et attestent l'importance des facteurs tels que la classe ASA, l'âge, le caractère urgent, la durée de l'intervention, et le type de chirurgie [13, 30 - 37]. Par ailleurs, l'étude de Lee et coll. [38] montrait qu'une classe ASA élevée (≥ ASA 4) était un facteur de risque significatif de complications post opératoires précoces. Récemment Davenport et coll [21] se sont proposés de valider le système de classification ASA à l'aide des données du NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program), ils retrouvaient une association entre les classes ASA et la survenue d'une complication post opératoire, de décès et la durée d'hospitalisation. Cependant nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI. Le taux de mortalité était de 0,51%. Ce taux se rapproche de celui (0,6%) retrouvé dans l'étude de Samaké B [12].

Conclusion

Cette étude a porté sur une population de 46 ± 19 ans d'âge moyen, à prédominance féminine (55%) et classés ASA 1 à 63%. La fréquence des EI était de 85%. Les accidents les plus graves ont été observés chez des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Après analyse statistique, nous n'avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation significative avec la survenue des EI étaient : l'âge, la profession, l'existence d'une comorbidité, le type de chirurgie, l'installation chirurgicale, et la durée de l'anesthésie.

Références

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Urgences infectieuses opportunistes chez le Patient VIH positif

2012-02-13T23:05:00Z

Auteur correspondant : Youssouf Coulibaly

Résumé

L'amélioration des fonctions immunitaires par les trithérapies antirétrovirales a permis de réduire de façon importante la prévalence des infections opportunistes dans les pays du Nord. Alors qu'elles constituent encore une part importante de la morbimortalité des patients porteurs du VIH en Afrique subsaharienne. Les urgences infectieuses opportunistes mettant en jeu le pronostic vital sont essentiellement des atteintes pulmonaires, neurologiques et parfois digestives. La pneumocystose, pneumopathie bilatérale interstitielle et dyspnéisante, reste l'urgence respiratoire aigue la plus fréquente. La tuberculose pulmonaire, et les autres infections (mycobactérie atypique, pneumocoques) ne sont pas rares. La toxoplasmose cérébrale, souvent révélatrice du VIH, doit être évoquée systématiquement devant toute manifestation focale, justifiant la prescription empirique du traitement dès lors que le scanner a objectivé une masse.
La méningite à cryptococcose est la deuxième complication neurologique infectieuse fréquente. Les gastroentérites aigues avec déshydratation aigue sont dues le plus souvent à la giardiase, cryptosporidiose ; parfois c'est la traduction d'une infection au clostridium difficile ou aux mycobactéries. Les mesures thérapeutiques sont symptomatiques (oxygénation, remplissage, ventilation artificielle….) et spécifiques (utilisation d'anti-infectieux : antibiotique, antiparasitaire, antifongique, antiviral).
La prise en charge des infections opportunistes liées au VIH doivent faire l'objet de protocole partagé entre les soignants impliqués dans la prise du PVVIH en tenant compte des réalités locales.
Mots Clés : Infections opportunistes, VIH, SIDA, Urgence

Abstract

Improving immune function by triple antiretroviral treatment has reduced significantly the prevalence of opportunistic infections in the Nordic countries. While they are still an important part of the morbidity and mortality of patients with HIV in sub-Saharan Africa. Opportunistic infectious emergencies involving life-threatening lung disease are mainly neurological and digestive sometimes. Pneumocystosis, pulmonary interstitial and bilateral dyspnéisante, remains acute respiratory emergency the most common. Pulmonary tuberculosis, and other infections (atypical mycobacteria, pneumococci) are not uncommon. Cerebral toxoplasmosis, often indicative of HIV, should be systematically discussed before any event focus, justifying the prescription of empirical treatment, since the scanner objectified mass. Cryptococcal meningitis is the second neurological complication acute infectious gastroenteritis with dehydration fréquente.Les acute are mostly due to giardiasis, cryptosporidiosis, sometimes it is the translation of Clostridium difficile infection or mycobacteria. Therapeutic measures are symptomatic (oxygenation, filling, ventilation ....) and specific (using anitinfectieux : antibiotic, antiparasitic, antifungal, antiviral). Management of opportunistic infections associated with HIV should be shared protocol between caregivers involved in the decision of PLWHA taking into account local realities.
Keywords : Opportunistic infections, HIV, AIDS, Emergency

Introduction

La prise en charge des patients infectés par le VIH relève à l'heure actuelle, d'un suivi au long cours émaillé d'épisodes ou de complications aigues [1]
La précarité de l'hygiène et de l'environnement potentialise le risque de survenue des complications dont certaines apparaissent comme de véritables urgences médicales pouvant compromettre le pronostic vital immédiat des patients, en l'absence d'une prise en charge rapide et efficace [1,2] .Dans les pays développés, ces événements sont maintenant contrôlés grâce au suivi médical, à l'organisation du système des urgences et aux thérapeutiques antirétrovirales [3,4] ; à l'opposé, dans les pays à ressources limitées où les possibilités de prise en charge sont encore réduites, les pathologies liées au VIH occupent une place importante parmi les urgences médicales [5,6]. Une consultation en urgence peut être en rapport avec une symptomatologie liée au virus lui-même, plus fréquemment avec une infection opportuniste secondaire à l'immunosuppression acquise ou enfin être indirectement liée à l'infection par le VIH. Elle peut être également liée à un effet secondaire du traitement anti rétroviral(TARV) ou des traitements spécifiques des infections opportunistes (à visée curative ou prophylactique) [7].
Dans ce qui suit, nous n'aborderons pas les urgences liées au traitement anti rétroviral, les urgences cardiologiques, les urgences psychiatriques et celles liées au syndrome de reconstitution immunitaire.

Urgences respiratoires

Les atteintes respiratoires concernent 60 à 80% des patients. Le tableau clinique est celui d'une atteinte pulmonaire aigue, hypoxémiante. On distingue deux cadres cliniques principaux : la pneumocystose pulmonaire et les pneumopathies bactériennes, que celles-ci soient d'origine communautaires ou tuberculeuses.
Pneumonie à pneumocystis carinii (PPC) :
C'est la plus fréquente des infections opportunistes. Elle constitue, dans 40 à 60% des cas, la manifestation inaugurale du SIDA. Elle survient près de deux fois plus souvent chez des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et ayant un déficit immunitaire déjà marqué (CD4 <200/mm : !). Parfois, la fièvre est le seul symptôme et il faut savoir évoquer le diagnostic chez un patient très immunodéprimé paucisymptomatique
Diagnostic clinique et paraclinique :
Le diagnostic doit de principe être évoqué devant un tableau de pneumopathie trainante ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre.
La symptomatologie clinique principale est une pneumopathie bilatérale. Son début est progressif avec fébricule, toux sèche et dyspnée dont l'intensité s'accroit de façon constante. L'auscultation retrouve des crépitants aux deux champs.
L'expression radiologique est très polymorphe : typiquement, on retrouve des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales (Fig. 1), mais une radiographie de thorax normale n'élimine pas le diagnostic, surtout à un stade précoce. Plus rarement, sont mis en évidence des pseudos kystes ou un pneumothorax (un pneumothorax chez un patient VIH doit faire évoquer le diagnostic).
La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) et mise en évidence du germe après coloration est indispensable pour confirmer le diagnostic.
Traitement :
Le traitement par cotrimoxazole doit être débuté rapidement, par voie orale (deux comprimés trois fois de cotrimoxazole Forte) ou parentérale s'il existe des signes de gravité (trois ampoules toutes les 6 heures pendant 21 jours). On y adjoint une corticothérapie (1 mg/kg/j de prednisone sur 5 jours, puis 0,5 mg/kg sur 5 jours, puis 0,25 mg/kg sur 11 jours) en cas d'hypoxie inférieure à 70 mmHg (75 mmhg pour certains auteurs). Vers le dixième jour le risque d'une allergie qui se traduit par une reprise fébrile. Dans les formes sévères, l'alternative au cotrimoxazole est la pentamidine par voie intraveineuse à la dose de 2 à 3 mg/kg. À l'issue du traitement d'attaque, une prophylaxie secondaire par un comprimé de Bactrim" adulte est indispensable pour éviter une récidive jusqu'à remonter le tauxde CD4 au-dessus de 200/mm3. La prophylaxie primaire (même posologie) chez tout patient découvert infecté par le VIH avec des CD4 au-dessous de ce seuil a une excellente efficacité pour éviter cette infection opportuniste.

Figure 1

Pneumocystose pulmonaire (infiltrat interstitiel bilatéral).

Pneumopathies ou pleuropneumopathies bactériennes [5,8]

Tuberculose

La tuberculose est une infection très fréquente au cours du SIDA (de 15 à 20% des cas), particulièrement lorsque s'associent immunodépression et contexte socioéconomique défavorisé. Cette pathologie est devenue une des infections opportunistes les plus fréquentes, même chez les patients bien contrôlés par le traitement antirétroviral. Tout comme les pneumopathies bactériennes, elle survient indépendamment du taux de CD4 et présente comme particularité une fréquence accrue des atteintes extra pulmonaires associées. La clinique est influencée par le stade d'immunodépression :

Diagnostic clinique et paraclinique

Si les manifestations de la tuberculose sont plus volontiers subaigües, son mode de présentation initial peut être celui d'une pneumopathie aigue de type miliaire ou celui d'infiltrats massifs bilatéraux parfois responsable d'hypoxémie.
La radiographie permet d'évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez le sujet VIH+ par la présence de certaines lésions comme :
le syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et asymétriques, les lésions cavitaires,les adénopathies médiastinales à centre nécrotique.
Mais, chez le sujet VIH+ dans 14 à 40 % la radiographie pulmonaire est normale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacille acido-alcoolo-résistants à l'examen direct des crachats, de l'aspiration bronchique ou Lavement bronchio-alvéolaires (LBA) et leur identification après culture

Traitement

Ce traitement est institué en règle une fois les prélèvements bactériologiques réalisés, ce qui prend au minimum 3 à 4 jours. Il ne se discute que très rarement en urgence, sauf en cas de méningite avec signes de gravité (troubles de la conscience notamment) et dans les rares cas s'accompagnant d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Le traitement repose sur la quadrithérapie associant Isoniazid 3-5 mg/K/J), Rifampicine (10mg/K/J), Ethambutol (20mg/K/J) et Pyrazinamide (30 mg/kg/j).

Mycobacterioses atypiques

Elles surviennent à un stade avancé d'immunodépression (CD4 inférieur ou égal à 50/mm3). Le plus souvent, il s'agit de Mycobacteriullt avium à l'origine d'atteintes disséminées. La présentation clinique est proche de la tuberculose, le diagnostic différentiel étant pratiquement impossible avant la confirmation bactériologique. Diagnostic et traitement sont affaires de spécialiste et si le traitement présomptif (parfois mixte avec celui de la tuberculose) doit
parfois être débuté rapidement, il ne s'agit pas d'un traitement d'urgence.

Maladie de kaposi [4]

La localisation pulmonaire de la maladie de Kaposi est devenue rare depuis les trithérapies : Elle survient chez des patients très immunodéprimés, ayant souvent (mais pas toujours) une autre localisation cutanée ou muqueuse connue. Un tableau de dyspnée, voire de détresse respiratoire, représente la symptomatologie d'appel dans les formes évoluées. Le cliché thoracique est évocateur lorsqu'il montre des opacités en règle diffuses nodulaires ou Linéaires, volontiers spéculées, péribronchovasculaires, le plus souvent bilatérales.
Compte tenu des difficultés diagnostiques, il n'a pratiquement pas d'indication dans un service d'urgence où l'on peut se limiter, en dehors de la prise en charge symptomatique, à traiter une surinfection bactérienne.

Urgences Neurologiques

Les manifestations neurologiques centrales étaient très fréquentes au cours du SIDA.Puisque 60 à 80% environ des patients présentaient au moins une atteinte du système nerveux au cours de la maladie.
Quatre types principaux de pathologies sont à connaitre aux urgences :

Toxoplasmose cérébrale :

La toxoplasmose survient classiquement chez des patients très immunodéprimés (CD4 inférieurs à 100/mm3), ayant une sérologie toxoplasmose positive sans prophylaxie primaire ou secondaire. L'évolution subaiguë associe un déficit neurologique focal, une fièvre (inconstante) et des signes d'hyperpression intracrânienne (céphalées, vomissements, oedème papillaire). L'imagerie cérébrale est un élément diagnostique majeur ; au scanner, on retrouvera des lésions corticales ou des noyaux gris centraux arrondies, hypodenses avec un rehaussement annulaire à l'injection du produit de contraste (image dite en « cocarde »), le pourtour de la lésion est souvent le siège d'un oedème péri lésionnel provoquant parfois un effet de masse (fg. 2)

Figure 2

Toxoplasmose cérébrale, Evolution de deux abcès (images en cocarde en a).

En pratique, le diagnostic repose sur la réponse au traitement d'épreuve antitoxoplasmique.

Ce traitement présomptif comprend le pyriméthamine (100 mg à j1 puis 50 mg/j) et la sulfadiazine (4 g/j) associé à l'acide folinique (25 mg/j) peut être instauré en urgence. Son efficacité, évaluée vers le quinzième jour, confirme le diagnostic.
Les doses d'attaque sont maintenues 6 semaines avant le passage en traitement d'entretien (demi-dose). Si besoin, on adjoint des traitements symptomatiques (anticonvulsivants, antalgiques et corticoïdes) afin de réduire l'oedème périlésionnel.

Abcès bactériens :

L'abcès à pyogène entraîne un tableau clinique plus bruyant, mais pouvant être masqué par l'immunodépression.

La tuberculose neuroméningée

se présente soit sous forme de tuberculome (lésion" Immuno-inflammatoire) pauvre en BAAR : il s'agit alors de lésions uniques ou multiples superficielles avec prise de contraste annulaire et peu d'oedème), soit sous forme d'abcès (lésion riche en BAAR, en règle unique, volumineuse, polylobée avec oedème péri lésionnel et rehaussement périphérique). Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique est un argument supplémentaire.
En l'absence de contre- indication, une ponction lombaire pour rechercher le bacille de Koch est nécessaire avant de débuter le traitement (quadrithérapie antituberculeuse et corticothérapie).

Leucoencephalopathie multifocale progressive :

Il s'agit d'une infection opportuniste liée au virus JC entraînant une démyélinisation multifocale survenant en règle au-dessous de 100 CD4/mm3• L'installation est progressive, avec déficit sensitivomoteur, atteinte visuelle ou troubles cognitifs sans syndrome tumoral associé.
Le diagnostic repose sur un ensemble de critères clinico-radio-biologiques. Le traitement est celui du VIH (introduction rapide ou adaptation du TARV).

Encéphalite focale à cytomégalovirus :

Nécrosante ou non, elle est de diagnostic difficile (mais heureusement rare) du fait d'un aspect indissociable d'un abcès, notamment toxoplasmique.

Urgences digestives :

OEsophagite à candida

L'oesophagite à Candida est l'infection opportuniste digestive la plus fréquente chez le patient séropositif pour le VIH et survient à un degré d'immunodépression marqué (CD4inférieur à 200/mm3). Elle est révélatrice du VIH dans 10 % des cas.
Le diagnostic nécessite impérativement une endoscopie avec biopsies pour différencier les ulcères viraux de l'ulcère idiopathique (traitement radicalement différent en milieu spécialisé)

Diarrhée aiguë fébrile

Principalement due à des microorganismes pathogènes opportunistes : CMV, salmonelles, cryptospirodium, microsporidium, isospera belli, giardias et mycobacterie. Actuellement la majorité des cas de diarrhée est due aux effets secondaires des traitements, principalement aux inhibiteurs de protéase.
Les examens à prescrire sont des hémocultures et une coproculture avant toute antibiothérapie, avec recherche de toxines A et B de Clostridium difficile (surtout lors d'antibiothérapie préalable). En présence de signes de gravité (déshydratation aiguë, choc hypovolémique, diarrhée très abondante, vomissements associés ...), le patient est hospitalisé et un traitement empirique par fluoroquinolones est introduit avec les mesures symptomatiques réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique
[10]. L'isolement entérique est recommandé en cas de salmonellose ou d'infection à C. difficile.

Colite à CMV :

En cas d'immunodépression sévère (CD4inférieurs à 5O/mm3), une colite à CMV est à évoquer. Une rectosigmoïdoscopie doit être réalisée rapidement (ulcérations de la muqueuse évocatrice et biopsies). Le traitement repose sur l'administration intraveineuse de foscarnet (90mg/kg/12heures) ou de ganciclovir (5 mg/kg/12 heures) après confirmation diagnostique [11,12].

Hépatite cytolytique isolée

Outre, les étiologies habituelles incluant l'activation d'une hépatite B (ou C) par une corticothérapie ou la suppression d'un antirétroviral actif sur le virus de l'hépatite B (lamivudine,emtricitabine.), il faut rechercher une cause iatrogène (névirapine, efavirenz ...) surtout dans les 2 à 3 mois suivant l'initiation du traitement. L'incidence des hépatites est plus élevée chez les patients VIH en raison de l'immunodépression et de facteurs de risque de type toxicomanie, alcool, comportements sexuels à risque et polymédication [13].

Urgences ophtalmologiques

Une baisse de l'acuité visuelle doit toujours faire pratiquer un fond d'oeil en urgence chez un patient infecté par le VIH. Les principales atteintes sont rétiniennes et sont liées à une infection à CMV, à VZV et à toxoplasmo gondii. Ces manifestations sont observées chez les patients ayant des lymphocytes CD4< 100/mm3. Un traitement doit être débuté en urgence, le pronostic visuel étant engagé. Deux situations peuvent s'observer au service d'urgence.

OEil rouge et douloureuse avec ou sans baisse de l'acuité visuelle

Il peut s'agir d'une simple conjonctivite, qui ne s'accompagne pas d'une baisse de l'acuité visuelle, et dont les deux principales causes spécifiques chez le patient immunodéprimé sont la maladie de kaposi et le molluscum contagiosum. Il peut également s'agir d'une kératoconjonctivite, dont la principale cause est le zona ophtalmique et qui est plus ou moins associé à une uvéite.
Enfin il peut s'agir d'une uvéite antérieure, soit d'origine médicamenteuse (rifabutine, inhibiteurs de protéases), soit d'origine infectieuse (toxoplasmose, syphilis, candidose).

Baisse de l'acuité visuelle avec oeil blanc et indolore

Justifie la réalisation d'un fond d'oeil en urgence, à la recherche d'une rétinite qui impose de débuter un traitement par ganciclovir (ou foscarnet) par voir intra veineuse en urgence [14,15].
Les autres causes sont : la microangiopathie retinienne et le lymphome oculaire plus rare.

Conclusion

La prise en charge du patient HIV positif aux urgences pose trois ordres de problèmes :
Rattacher toute manifestation à une complication du déficit immunitaire, ne pas y penser devant des symptômes évocateurs (candidose buccale, amaigrissement, diarrhée chronique, zona etc…), enfin l'indication de la réalisation d'une sérologie dans un contexte d'urgence

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Des crises convulsives à distance d'une grossesse et d'un accouchement normal, faut-il toujours penser à l'éclampsie retardée du post partum ?

2011-10-26T14:02:31Z

Auteur correspondant : Coulibaly Y youssoufc chez hotmail.com

Résumé
L'éclampsie du post-partum est une entité encore fréquemment rencontrée dans les pays en voie de développement ou elle constitue un véritable problème de santé publique. Nous rapportons un cas d'éclampsie du post-partum survenu au 90e jour chez une patiente de 18 ans, 2e geste, 2e pare, sans antécédents pathologiques particuliers, après une grossesse et un accouchement non compliqués. Le diagnostic d'éclampsie retardée est rendu difficile en dehors du contexte de pré éclampsie et par la nécessité de rechercher d'autres pathologies cérébrales. Il faut donc identifier et sensibiliser les patientes à risque.

Summary
Post-partum eclampsia is still a frequent entity in developing countries where it represents a real public health. We report a case of late post-partum eclampsia which occurred 90 days after a normal pregnancy and delivery. The diagnosis of late eclampsia is difficult without the context of preeclampsia and the need to research others brain pathologies. So, it is necessary to identify and aware risky patients.

Introduction

L'éclampsie, complication grave de la grossesse est définie, chez une patiente présentant les signes de la pré-éclampsie, par la survenue de convulsions et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant [1].

L'éclampsie peut survenir en ante-, per- ou post-partum. L'éclampsie du post-partum représenterait 11 à 44 % des éclampsies [2]. Lorsque les crises convulsives surviennent au-delà de 48 heures après l'accouchement, on parle de crise d'éclampsie retardée. La prise en charge de ces formes retardées est d'autant plus difficile qu'elles surviennent à distance d'un accouchement normal après une grossesse normale [3]. Nous rapportons le cas d'une patiente ayant présenté une crise d'éclampsie tardive à j90 du post-partum après une grossesse et un accouchement normaux.

Observation

Mme D K, âgée de 18 ans, deuxième geste, deuxième pare, sans antécédents pathologiques particuliers, admise en réanimation pour crises convulsives répétées, 90 jours après un accouchement par voie basse. Il s'agissait d'une grossesse bien suivie et menée à terme sans problème particulier. La patiente a consulté dans un centre de santé de référence (CS Réf) avant son admission en réanimation pour des crises tonico-cloniques généralisées avec morsure de la langue sans relâchement sphinctérien, suivies de perte de connaissance post critique. Elle se plaignait deux jours avant l'apparition des crises convulsives, de céphalées résistantes au paracétamol, de vertiges et de bourdonnements d'oreilles. Au CS Réf, la pression artérielle (PA) était à 170/110 mmHg, le pouls à 140 battements par minute, la température à 37,2°C. Elle a présenté 5 crises convulsives au total dont une à l'admission en réanimation.

Les constantes à l'admission étaient PA : 179/128, la fréquence cardiaque à 146 battements par minute, la FR à 17 cycles par mn, la température à 37,5°C et la SPO2 à 92 %. L'état général était conservé.

Elle était agitée avec à l'examen neurologique un score de Glasgow à 10 (E4 V1 M5), les pupilles normo dilatées, réactives à la lumière. Les réflexes plantaires et ostéotendineux étaient normaux. Il n'y avait pas de déficit sensitivomoteur.

Sur le plan biologique, le taux d'hémoglobine était à 9g/dl, les plaquettes à 270 000/mm3, les ASAT à 78 UI/l et les ALAT à 34 UI/l, une glycémie à 8,3 mmol/l, une créatininémie à 345 µmol/l. La protéinurie à la bandelette était à 3 croix sans glucosurie et celle recueillie sur 24h était à 2,46g.

L'électroencéphalogramme réalisé était évocateur d'une crise généralisée en mettant en évidence une bouffée, des pointes ondes et polypointes diffus.
La patiente reçut du sulfate de magnésium 4g sur 30 mn puis 1g/h à la seringue autopulsée (SAP). L'administration du sulfate de magnésium avait été précédée d'un bolus de 10mg de diazépam au moment de la crise convulsive à l'admission. Elle avait reçu également de la nicardipine à la SAP.
L'évolution a été favorable avec reprise de l'alimentation à J2, la maîtrise des chiffres tensionnels sous nicardipine, passage à la voie per os à J3. Elle était transférée à la maternité à J5.

3. Discussions

La crise d'éclampsie retardée se définit par des convulsions entre 48 heures et quatre semaines après un accouchement [3]. Dans les pays développés, on estime que 11 à 44 % des éclampsies surviendraient dans le post-partum [2]. La part de formes de survenue tardive, au-delà de la 48e heure, est difficile à estimer. Les taux rapportés varient de 13 à 26 % des éclampsies et de 47 à 79 % des éclampsies du post-partum [2]. Dans le cas que nous rapportons, la crise d'éclampsie est survenue 90 jours après l'accouchement. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de cas d'éclampsie retardée excédant 30 jours [2-7].

L'éclampsie est responsable d'une lourde morbi-mortalité materno-fœtale. Si dans les pays industrialisés, son incidence diminue chaque année grâce à une prise en charge adaptée et précoce des pré-éclampsies [8, 9], dans les pays en voie de développement, elle demeure un problème majeur de santé publique [10]. L'éclampsie est responsable de 50000 décès par an dans le monde avec une mortalité maternelle variant entre 14 et 15,6% dans les pays en voie de développement [11].

Le diagnostic d'éclampsie retardée est rendu difficile en dehors du contexte de prééclampsie et par le fait que d'autres pathologies cérébrales (tumeurs, thrombophlébites, méningites) doivent toujours être recherchées [3,4]. En effet, les patientes présentant une éclampsie retardée n'ont en général aucun signe prémonitoire de prééclampsie [3-7]. Cependant, elles rapportent, dans les heures précédant la crise de violentes céphalées intenses résistantes aux antalgiques usuels, des troubles visuels, voire une cécité transitoire, des nausées et des vomissements, des douleurs épigastriques. Elles rapportent également qu'elles n'avaient pas consulté de médecin [7], ces symptômes étant rattachés à la fatigue de la période postnatale. Ce diagnostic d'éclampsie retardée est donc difficile à prévoir et à prévenir [3].
Dans le cas que nous rapportant, le diagnostic d'éclampsie retardée n'a pas été évoqué malgré les signes d'alertes (céphalées, vertiges et acouphènes) et par conséquent, le traitement inadapté. Plusieurs auteurs insistent sur l'importance d'éduquer les patientes, prééclamptiques connues ou non, de leur apprendre à consulter rapidement dans les quatre semaines suivant l'accouchement devant l'apparition de signes d'alerte [3,4].

Les complications maternelles sont significativement plus fréquentes dans les éclampsies du péripartum (HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire [HRP], coagulation intra vasculaire disséminée [CIVD], insuffisance rénale aigue) [11]. Toutefois, la mortalité de l'éclampsie ne semble pas différente selon qu'elle survienne en ante- ou en post partum [4].

Pour certains auteurs, l'IRM cérébrale est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic d'éclampsie tardive du post partum car l'IRM peut montrer des images pathologiques qui pourraient être strictement normales au scanner [2, 3, 4]. Les auteurs soulignent que ces images (des zones d'hypersignaux en T2 et des hypo- ou isosignaux en T1, le plus souvent au niveau des lobes occipitaux et pariétaux [3]) ne sont pas toujours retrouvées à l'IRM. Leur absence n'élimine donc pas le diagnostic d'éclampsie tardive du post-partum. Mais l'IRM permet la recherche des autres étiologies possibles de céphalées persistantes [3,4]. Dans notre cas, nous ne disposions pas de l'IRM.

La prise en charge thérapeutique de l'éclampsie en post partum tardif ne diffère pas de celle en anté-partum. Elle repose sur l'administration de sulfate de magnésium par voie intraveineuse pour réduire le risque de récidive [2, 3, 4, 12,13].

Conclusion

L'éclampsie tardive du post partum est une entité grave qui doit être connue de tout professionnel de santé pour une prise en charge rapide et efficace. Il faut toujours y penser en post partum chez une patiente qui présente des céphalées persistantes associées à d'autres signes prodromiques.
Un accent particulier doit être mis sur la prévention par une surveillance étroite des patientes ayant présenté une PE, le traitement prophylactique par le sulfate de magnésium et sur l'information de ces patientes à risque

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