SARAF

Rachianesthésie continue pour chirurgie de la prostate chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

2011-07-29T11:51:01Z

Correspondant gilfab2000 chez yahoo.fr

Résumé
La rachianesthésie continue est une technique intéressante chez les patients à haut risque cardiaque. Nous rapportons les cas de deux patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate et devant subir une adénomectomie prostatique. L'examen pré opératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique serré avec une surface aortique, évaluée par échocardiographie, inférieure ou égale à 0,5 cm². En l'absence de recours thérapeutique au niveau aortique, il était décidé d'opérer ces patients sous rachianesthésie continue. Le cathéter intrathécal a permis l'injection de dose relativement faible de bupivacaїne 0,5% (moins de 7,5mg) sans altérer l'hémodynamique. De même nous soulignons l'intérêt du kit d'anesthésie péridurale comme alternative pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

Mots clés : rachianesthésie continue, rétrécissement aortique, adénomectomie prostatique

Abstract
Continuous spinal anesthesia is a valuable technique in patients at high risk of cardiac failure.. We report two cases of this technique in patients with benign hypertrophy of prostate who underwent adenomectomy of prostate. Pre-surgical examination showed an aortic stenosis with valve area assessed by echocardiography less than or equal to 0.5 cm². In the absence of therapeutic alternative at aortic level, decision was made to operate on these patients using continuous spinal anesthesia. The intrathecal catheter allowed the injection of relatively low dose of bupivacaїne 0.5% (less than 7.5 mg) without altering hemodynamics We also stress the importance of peridural anesthesia as an alternative for health facilities that do not have appropriate continuous spinal anesthesia.

Key words : continuous spinal anesthesia, aortic stenosis, prostatic adenomectomy.

Introduction

Les blocs centraux (rachianesthésie, rachianesthésie continue, anesthésie péridurale, peri-rachianesthésie combinée) sont des anesthésies simples, fiables et efficaces, de plus en plus utilisées ces dix dernières années [1]. Ces techniques ne sont pas recommandées chez les patients présentant un rétrécissement aortique (RAo) serré. Le principal risque est le désamorçage de la pompe cardiaque secondaire à une vasoplégie induite par le bloc sympathique. La rachianesthésie continue (RAC), contrairement à l'injection unique, permet une titration des anesthésiques locaux et, de ce fait, une diminution des répercussions hémodynamiques [2]. Elle est alors une alternative chez les patients à haut risque cardiaque, ayant une chirurgie abdominale basse, du petit bassin ou des membres inférieurs.
Nous rapportons notre expérience de la rachianesthésie continue au cours de la chirurgie prostatique chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

Observations

Cas 1 :

Un homme de 68 ans (90 kg, 162 cm), présentant une tumeur prostatique a subi un évidement cervico prostatique sous rachianesthésie continue. Il présentait comme antécédent une hypertension artérielle traitée avec le captopril à raison de ½ comprimé par jour. L'examen clinique retrouvait des souffles et évoquait un rétrécissement aortique (RAo) et une insuffisance mitrale, une pression artérielle à 180/100mmHg, une fréquence cardiaque à 92 bpm.

L'électrocardiogramme retrouvait une hypertrophie ventriculaire gauche, un bloc de branche droit incomplet et une ischémie en apicale. Le bilan biologique initial comprenait : un hémogramme Hb=14,9g/dl ; Ht=48,2% ; plaquettes=180.000/mm3, une créatininémie à 14,9g/l, un bilan d'hémostase TP=87,6% ; TCK= 38,9 ; GSRh=O positif). L'échocardiographie pré opératoire confirmait la sténose aortique avec une surface à 0,5m2, un gradient transaortique moyen à 45 mmHg,un flux ejectionnel systolique maximal à 3,35 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une insuffisance mitroaortique modérée et une fraction d'éjection estimée à 55%. En pré opératoire, la dose de captopril a été prescrite à raison de 1cp/jour et l'enoxaparine à 40mg/j en sous cutané, arrêté 12 heures avant la chirurgie.

Au bloc opératoire le monitorage comprenait la mesure de la pression artérielle non invasive, la saturation pulsée en oxygène, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire. La technique anesthésique était : chez un patient en position assise, un cathéter intrathécale était introduit au niveau de l'espace L3-L4 (avec une longueur de 3 cm dans l'espace sous arachnoïde) permettant l'injection de 1,5 ml d'un mélange de bupivacaїne isobare à 0,5% 15mg et 50µg de fentanyl (Soit 5,625 mg de bupivacaїne et 18,75µg de fentanyl). Dix minutes après la rachianesthésie continue, le bloc sensitif atteignait T8. Pendant l'intervention (55 minutes), l'hémodynamique était stable. Une réinjection de 0,5ml de mélange a été nécessaire au bout de 70 minutes. Le volume de remplissage per opératoire était d'un litre de sérum physiologique et les pertes sanguines étaient estimées à 300ml ; A la fin de l'intervention, l'analgésie post opératoire était débutée par l'injection intrathécale de 100µg de morphine juste avant le retrait du cathéter. Les suites opératoires étaient simples. Le bilan biologique post opératoire identique à celui réalisé en pré opératoire restait normal. Le lever était autorisé à H24 et la sortie à J8 post opératoire.

L'échocardiographie cardiaque de contrôle réalisée deux semaines après était superposable à celle réalisée en période préopératoire. Le patient a été orienté chez le cardiologue pour la poursuite de la prise en charge.

CAS 2

Un patient de 72ans (63 kg, 175 cm) était opéré d'une adénomectomie prostatique sous rachi anesthésie continue. Ses antécédents cardiaques comprenaient une hypertension artérielle systolo-diastolique. Il était traité par amlodipine (Amlor® 10 mg/jour). L'interrogatoire révélait la notion de dyspnée d'effort à 4 METs selon le score de Dukes ; la pression artérielle était à 180/90 mmhg à droite et 170/90 mmhg à gauche ; la fréquence cardiaque à 80 battements par minute. L'électrocardiogramme retrouvait un hémi bloc antérieur, une hypertrophie ventriculaire gauche et une ischémie sous endocardique en antero-septale. Le bilan biologique initial comprenait un hémogramme Hb= 12,4g/dl ; Ht=37% ; plaquettes=207 000/mm3, une créatininémie à 11,57mg/l, un bilan d'hémostase TP=100% ; TCK=29. L'échocardiographie préopératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique sévère de 0,4 cm2 avec un gradient transaortique moyen à 53mmhg, un flux éjectionnel systolique maximal à 3,6 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une hypertension artérielle pulmonaire mesurée à72 mmhg, et une fraction d'éjection ventriculaire à 55%. Le patient a été mis sous une injection quotidienne sous cutanée d'enoxaparine (Lovenox®) 40 mg pendant 05 jours et arrêté 12 heures avant l'intervention. Au bloc opératoire, un

Au bloc opératoire, sous surveillance habituelle, un cathéter était introduit de 3 cm dans l'espace sous arachnoïdien, une injection de 1,5ml de mélange (Bupivacaïne 0,5% isobare 15mg et fentanyl 50µg) était injecté. Cinq minutes après, le bloc sensitif atteignait T9. Une réinjection de 0,5 ml du mélange a été nécessaire après 30 minutes. Pendant l'intervention (80 minutes), on a noté une chute tensionnelle de plus de 40% consécutive à un saignement per opératoire estimé à 1200 ml. Une transfusion de deux culots globulaires associée à l'administration de 15 mg d'éphédrine ont été nécessaire pour stabiliser l'état hémodynamique. A la fin de l'intervention 100µg de morphine était injectés pour l'analgésie post opératoire, et le cathéter retiré. Il n'y a pas eu de complications post opératoire, et l'hémogramme post opératoire montrait un taux d'hémoglobine à 11,2g/dl. La sortie est intervenue à J9 post opératoire.
La consultation de cardiologie réalisée à la sortie ne montrait pas une aggravation clinique de même que l'échocardiographie.

Discussion

La rachianesthésie continue est une alternative encore très peu utilisée dans notre pratique quotidienne. Très peu d'études ont montré l'intérêt de cette technique chez les patients porteurs d'un rétrécissement aortique serré [3]. L'expérience est généralement rapportée au travers de cas cliniques. La consultation pré anesthésique des patients présentant une pathologie cardiovasculaire nécessite un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin de rechercher, la présence de pathologies majeures qui, si elles ne contre indiquent pas forcement la chirurgie, permettent à l'anesthésiste d'adapter sa technique.

Normalement, la cure de RAo doit être réalisée avant toute chirurgie. Cependant, la chirurgie cardiaque n'étant pas possible dans notre situation, récuser ces patients, reviendrait à les exposer à court ou moyen terme à des complications pouvant être fatales. Ainsi, il est démontré que la mortalité post opératoire des patients porteurs d'un RAo serré, n'est pas augmentée à condition d'un monitorage strict de l'hémodynamique et d'un traitement précoce et adéquat de toute hypotension artérielle [3]. Enfin, c'est à l'anesthésiste que revient la décision d'anesthésier le patient, le cardiologue n'est pas consulté pour juger de l'opérabilité mais plutôt pour optimiser le traitement et la fonction cardiaque.

De ce fait, nous avons décidé après concertation collégiale et information détaillée des risques auprès des patients et de leur ayant droit, de réaliser la chirurgie prostatique chez nos deux patients. L'anesthésie générale (AG) a toujours été considérée comme la technique de référence et de dernier recours, bien qu'aucune étude n'ait validé cette pratique [4]. Dans ces conditions, l'AG n'est pas sans risque notamment hémodynamique en cas de RAo serré. Les blocs centraux ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d'un RAo serré. La rachianesthésie conventionnelle est même contre indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques

secondaires à la vasoplégie (risque d'hypotension artérielle et donc d'hypo perfusion coronarienne). Néanmoins, de nombreux travaux ont souligné l'intérêt de la RAC en matière de bonne tolérance hémodynamique, notamment chez le sujet âgé [5-8]. La présence du cathéter intrathécale permet de titrer l'administration des anesthésiques locaux jusqu'à l'obtention d'un bloc sensitif satisfaisant et éventuellement de réinjecter en peropératoire.

Les doses totales d'anesthésiques locaux ont pu être étalées dans le temps (5,625 mg et 7mg au total de bupivacaїne dans nos cas n°1 et 2 respectivement). Il n'a pas été possible de mettre en place un cathéter artérielle afin de mieux évaluée les variations de la pression artérielle. Tout au moins la mesure non invasive de la pression artérielle nous a permis de détecter un épisode d'hypotension artérielle. Cette hypotension était consécutive à un saignement important et coïncidait avec la réinjection d'anesthésique local. Elle a été traitée par l'injection de 15mg d'éphédrine associée à une transfusion sanguine, après que l'hémostase a été assurée. La bupivacaїne isobare était choisie du fait de l'extension du bloc sensitif. En effet les solutions hyperbares limitent l'extension du niveau sensitif au prix d'un retentissement hémodynamique important [9]. Aucun cas de céphalées n'a été observé malgré le calibre important de l'aiguille. Ainsi l'utilisation de kit d'anesthésie péridurale est une alternative intéressante pour la réalisation de la RAC, si l'on ne dispose pas de kit approprié à condition que le patient soit âgé afin de réduire au maximum le risque de céphalées post ponction.

Conclusion

Ces deux cas cliniques illustrent la place de la rachianesthésie continue comme alternative à l'anesthésie générale chez les patients ayant un rétrécissement aortique serré. Tout en surveillant rigoureusement la pression artérielle et en agissant immédiatement, en cas d'hypotension artérielle, cette technique permet, en diminuant les doses totales d'anesthésiques locaux, d'assurer une stabilité hémodynamique. Enfin l'utilisation de kit destiné à l'anesthésie péridurale est une option intéressante pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

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Pratique de l'anesthésie pédiatrique au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville

2011-03-10T08:23:00Z

CORRESPONDANT :
Adresse e-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

RESUME

Objectif : évaluer la prise en charge anesthésique des enfants au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville.
Patients et méthodes : étude rétrospective, descriptive sur 12 mois (janvier à décembre 2008), sur dossiers anesthésiques et chirurgicaux de tous les enfants ayant subi une anesthésie au bloc opératoire du CHU de Brazzaville

Résultats : 180 enfants ont été opérés durant la période de l'étude. Le sex-ratio était de 1,85, l'âge moyen de 5,4 ±0,69 ans (extrêmes 1,8 mois et 16 ans), 85 % des enfants étaient vus en consultation pré anesthésique, 84,4% étaient de classe ASA 1 et 2. Les interventions programmées ont concerné 147 enfants, soit 81,7% des 180 opérés. Les pathologies étaient : digestive (53,3%), orthopédique (32,2%), urologique (11,1%), neurochirurgicale (3,3 %) ; L'anesthésie générale était réalisée chez 178 enfants (98,9 %) : induction par propofol (86%), penthotal (24,4%), kétamine (22,8 %), halothane (2,8 %) ou fentanyl (1%) ; entretien par : halothane (67,2%), propofol (7,8%), kétamine (5,6%), penthotal (2,2%), propofol et halothane (2,2 %). 142 enfants (78,8%) ont reçu des morphiniques en per opératoire. La prémédication était réalisée chez 155 enfants (86,1%). 101 patients n'ont pas été monitorés. Le contrôle des voies aériennes était assuré par intubation endotrachéale chez 94,4 % des enfants et la ventilation assistée dans 90,6 % des cas. La durée de la chirurgie était en moyenne de 56,93 min (extrêmes 7 min et 4,5 heures). 16 enfants ont été transfusés. Des complications post-opératoires ont été notées chez 28 enfants (15,5 %) ; les plus fréquentes étaient infectieuses (15 cas) ; on a noté 1 cas d'éventration et 1 cas d'arrêt cardiaque sur table a été rapporté. La durée moyenne d'hospitalisation était de 13 jours (extrêmes 1 et 89 jours). La mortalité post-opératoire a été de 2,7%.

Conclusion :
L'anesthésie générale exclusive est la technique la plus pratiquée chez l'enfant au CHU de Brazzaville, l'anesthésie locorégionale n'est pas de pratique courante. La prémédication est encore réalisée de façon systématique, utilisant des produits non recommandés. Les indications sont plus en rapport avec la pathologie digestive. Les complications post opératoires sont dominées par l'infection.

Mots clés : Anesthésie, enfants, Brazzaville

ABSTRACT

Objective : To evaluate the anesthetic management of children in the University Hospital, Brazzaville.
Patients and methods : Retrospective and descriptive study conducted during a period of 12 months (January-December 2008) by analyzing anesthetic and surgical records of all children who underwent anesthesia in the theater of the University Hospital of Brazzaville.

Results : 180 children were operated during the study period. The sex ratio (F / M) was 0.5, the average age was 5.4±0,69 years (range 1.8 months to 16 years). 85% of patients were seen in pre-anesthetic consultation, 84.4% were ASA class 1 or 2. Planned interventions have involved 147 children, or 81.7% of 180 operations. The following surgeries were done : digestive (53,3%), orthopedics (32.2%), urology (11.1%), neurosurgery (3.3%), General anesthesia was performed in 178 children (98.9%) : induction with propofol (86%), pentothal (24.4%), ketamine (22.8%), halothane (2.8%) or fentanyl ( 1%) ; maintenance by : halothane (67.2%), propofol (7.8%), ketamine (5.6%), pentothal (2.2%), propofol and halothane (2.2%) .142 children (78.8%) received opioids before surgery. Premedication was performed in 155 children (86.1%) .101 patients were not monitored. Control of airway was secured by endotracheal intubation in children and 94.4% of assisted ventilation in 90.6% of cases. The duration of surgery was on average 56.93 min (range 7 minutes to 4.5 hours). 16 children were transfused. Postoperative complications were noted in 28 children (15.5%) : the most frequent were infectious (15 cases), there was 1 case of incisional hernia and 1 case of cardiac failure on the table was reported. The duration of hospitalization was on average 13 days (range 1 to 89 days). Post oprerative mortality was 2.7%.

Conclusion : Exclusive general anesthesia is more practiced to child it university hospital, Brazzaville, the locorégional anesthesia is not current practice. The premedication is achieved again of systematic way, using the non-advisable products. The indications surgeries are more in relation with the digestive pathology. Post-operative complications are dominated by the infection.

Key words : Anesthesia, Children, Brazzaville

Introduction

L'anesthésie pédiatrique comporte de nombreuses particularités liées aux différences anatomiques, physiologiques et psychologiques rencontrées tout au long de la croissance de l'enfant [1]. Bien qu'elle soit l'une des spécialités les plus difficiles, elle est également l'une des disciplines médicales qui apporte le plus de satisfaction personnelle [1].

La prise en charge anesthésique de l'enfant s'est sensiblement modifiée durant ces dernières années. Elle nécessite de la précision et de la rigueur de la part de l'anesthésiste et du chirurgien. Elle requiert également un haut niveau d'efficacité de toute l'équipe soignante qui participe à sa prise en charge
[ 2 ]. L'objectif de cette étude était d'évaluer la pratique de l'anesthésie pédiatrique au centre hospitalier et universitaire de Brazzaville.

Matériel et méthodes

Il s'est agi d'une étude rétrospective, descriptive de 12 mois (01 janvier au 01 décembre 2008). Les enfants de 0 à 16 ans ayant subi une anesthésie au bloc opératoire du centre hospitalier et universitaire de Brazzaville ont été inclus. Les enfants ayant subi une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie n'ont pas été inclus du fait qu'ils font partie du service d'oto-rhino-laryngologie. Une fiche d'enquête a permis de collecter les données à partir des dossiers d'anesthésie et de chirurgie. Les paramètres étudiés étaient :
– les données démographiques : la fréquence, l'âge, le sexe
– les données de la consultation pré anesthésique : la classification ASA, la technique anesthésique ;
– les données per opératoire : la personne réalisant l'anesthésie, le type d'induction, les produits utilisés, le contrôle des voies aériennes, le monitorage per opératoire (Sp02, FC, la pression artérielle non invasive, la diurèse) ; les accidents anesthésiques per opératoires ;
– les données chirurgicales : les circonstances de la chirurgie, la pathologie chirurgicale.

Les données ont été saisies sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats

Durant la période d'étude 180 enfants ont subi une anesthésiés sur un total de 1591 patients opérés soit une fréquence de 11,31%. L'âge moyen était de 5,4  0,69 ans (extrêmes 1,8 mois et 16 ans). Les enfants de plus de 02 ans représentaient 61,7% des cas. Le sexe masculin représentait 119 enfants (66,1%) et le sexe féminin 61 enfants (33,9%) soit un sex ratio de 1,85. La consultation pré anesthésique a été réalisée chez 153 enfants (85%). Les enfants de classe ASA 1 et 2 représentaient respectivement 141 cas (78,3%) et 11 cas (6,1%). La prémédication était réalisée sur table opératoire de façon systématique chez 155 enfants86,1%) utilisant l'association atropine, valium et celèstène. L'anesthésie générale était réalisée chez 178 enfants (98,9%) et la rachianesthésie chez 02 enfants (1,1%). L'induction par voie intraveineuse a été réalisée chez 175 enfants (97,2%) et inhalatoire chez 05 enfants (2,8%).
Les différents produits anesthésiques utilisés pour l'induction sont rapportés dans le tableau I .

Et ceux utilisés pour l'entretien dans le tableau II.

Le fentanyl a été utilisé en per opératoire chez 142 enfants (78,8%). Le contrôle des voies aériennes a été assuré par une intubation endotrachéale chez 170 enfants (94,4%). La ventilation était manuelle chez 163 enfants (90,6%), contrôlée chez 7 enfants (3,9%) et spontanée chez 8 enfants (4,4%). Le monitorage per opératoire a concerné 79 enfants (43,9%). Les paramètres monitorés étaient la Spo2 (31,1%) ; la fréquence cardiaque (15%) ; la pression artérielle non invasive (17,7%) ; la diurèse
(0,5%). L'anesthésie a été réalisée par un infirmier anesthésiste diplômé d'état dans 176 cas (97,8%) et par un médecin anesthésiste-réanimateur dans 4 cas (2,2%).

Seize enfants (8,8%) ont été transfusés. La chirurgie était réglée dans 147 cas (81,7%) et en urgence dans 33 cas (18,3%). La durée moyenne de la chirurgie était de 01 heure (extrêmes 7 minutes et 4,5 heures). La place des différentes pathologies chirurgicales est représentée dans le tableau III

Discussions

L'anesthésie pédiatrique a représenté le dixième de toute l'activité du bloc opératoire. Ce taux est de loin inférieur de celui trouvé dans d'autres séries : 23% au Maroc, 20% en Tunisie [3]. Ce taux faible dans notre étude s'explique par le fait qu'il n'existe pas de centre spécifique à l'anesthésie pédiatrique ; certains enfants sont opérés dans d'autres centres hospitaliers.
L'âge moyen de nos patients est identique à celui retrouvé dans d'autres études africaines [4].
La majorité des enfants ont été vus en consultation d'anesthésie et avait un état préopératoire satisfaisant. Ce qui est une constance en anesthésie pédiatrique. La prémédication était systématiquement réalisée sur table opératoire. Les produits utilisés pour la prémédication étaient une association : atropine, diazépam et célestène. Cette pratique ancienne presque abandonnée est toujours de mise dans notre contexte. Ce qui pose le problème de la formation continue du personnel. Actuellement, c'est la prémédication à visée anxiolytique qui est utilisée [5].
L'anesthésie générale a été utilisée presque seule. L'induction a été exclusivement intraveineuse. Le propofol était le produit le plus utilisé suivi du penthotal et de la kétamine. Pour KABORE à Ouagadougou le propofol était le produit le plus utilisé suivi de l'halothane [4]. En France le propofol et le sévoflurane viennent en première position [5]. Cette différence s'explique par le fait qu'actuellement en anesthésie pédiatrique, on utilise les produits dont les délais d'action et la vitesse d'élimination sont rapides et leur tolérance cardiorespiratoire grande ; le sévoflurane n'étant pas disponible dans notre structure. L'entretien a été assuré par l'halothane dans 67,2% des cas. Dans les autres cas il était assuré par des réinjections d'hypnotiques. Malgré ses effets cardiorespiratoires, effets néfastes, l'halothane reste l'agent inhalatoire de choix dans notre pratique quotidienne du fait de sa disponibilité et de son coût relativement faible. Nos résultats sont identiques à ceux rapportés au Maroc par Hmamouchi et collaborateurs [3]. Le Fentanyl a été le seul morphinomimétique utilisé en per opératoire dans 78,8% des cas. Les autres enfants n'ont pas bénéficiés d'une analgésie. Cela s'explique par la hantise d'un retard de réveil chez ces enfants qui ont eu à subir des interventions de courte durée. Alors que les complications mineures de l'anesthésie ne sont pas rares. une partie d'entre elles est directement imputable à une analgésie insuffisante [6].

La majorité de nos enfants ont bénéficié d'une intubation de la trachée comme dans d'autres études africaines [4] ; la ventilation était mécanique dans 3,9% des cas tandis qu'elle a concerné 55% des enfants à Ouagadougou ; cette différence s'explique par le fait que nous ne disposant pas des respirateurs adaptés aux petits enfants.

Le monitorage per opératoire n'a concerné que 43,9% des cas ; la saturation périphérique dans 31,1% des cas et la fréquence cardiaque dans 1,5% des cas, ce qui pose le problème de la sécurité en anesthésie alors que le service dispose de moniteurs multiparamétriques. Cette situation peut s'expliquer par le manque de maitrise de l'utilisation de ces paramètres car il s'agit d'un matériel nouveau.

L'anesthésie a été réalisée par un infirmier anesthésiste diplômé d'état dans 97,8% des cas du fait du nombre insuffisant de médecins anesthésistes réanimateurs.

Les interventions programmées ont concerné 81,7% des cas tandis que KABORE trouve 43,4% des interventions en urgence. Les spécialités chirurgicales

Références

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