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- Tome 24 n°3 - 2019 / article original, voies aériennes, réanimation, Côte d'Ivoire, Abidjan, pédiatrie, néonatologie

Information médicale : évaluation de la communication médecin/patient dans un service de pédiatrie à Abidjan

2013-10-01T18:13:00Z

Auteur correspondant : Email guilasme chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : L'attitude du médecin africain a toujours été celle du médecin paternaliste d'autrefois, autoritaire et dirigiste. Grace à l'accès aux multimédias, le profil du patient noir africain face à la médecine moderne a quelque peu évolué. Le silence mystique et légitime du guérisseur traditionnel est de moins en moins accepté dans nos hôpitaux. L'objectif de notre étude était d'établir une check-list d'auto-évaluation pour tout médecin, dans le but d'instaurer la pratique de l'information médicale améliorant ainsi la qualité des soins et la collaboration médecin/patient.
Matériels et Méthodes : Pour atteindre nos objectifs, nous avons réalisé une enquête rétrospective descriptive à partir des fiches d'enquête de satisfaction de Janvier 2009 à Décembre 2011dans une structure privée. Nous avons exploité les rubriques accueil et information entre le médecin et le patient.
Résultats : 412 fiches d'enquêtes ont été recueillies sur les 4225 séjours enregistrés durant la période d'étude soit un taux de réponse de 9,75%. Les plaintes concernant les informations attendues et le comportement des médecins représentaient 78% : absences d'informations à toutes les étapes de la prise en charge, informations exigées par les parents, absence de retour, comportement inadapté des médecins.
Conclusion : Grace à l'utilisation des check List d'auto-évaluation, la qualité de l'écoute et de l'information va induire une meilleure collaboration médecin/patient et une satisfaction client. L'information médicale doit être impérativement délivrée dans le respect du patient qui reste un être affectif. La communication est un art qui s'acquiert et s'affine au fur et à mesure de la pratique.
Mots-clés : Information médicale, Qualité des soins, Satisfaction client, Auto-évaluation, Afrique noire

Summary

The African doctor attitude has always been directed by a paternalistic way of thinking, authoritarian and authoritative. Nowadays, thanks to the multimedia accessibility, the black African patient profile has been evolutive throughout centuries ; moreover the mystical silence legitimating by traditional habits and healer is less accepted at cities hospital.
The aim of our study is to establish a checklist for self-assessment actionable for any doctor, in order to establish a medical information practices, improving the care quality and doctor versus patient collaboration.
Materials and Methods : To achieve our objectives, we conducted in a private hospital, a descriptive retrospective study based on a satisfaction sheets survey from January 2009 to December 2011. We used the reception headings and information between doctor and patient.
Results : 412 sheets surveys were collected on 4225 recorded during this period, which giving us 9.75% as response rate. Complaining about the expected information and physician behavior were rated at 78% : lack of information at all caring stages, lack of information insisted upon by parents, lack of blood exams information and lack of X ray information transmitted to the parents, and to conclude the insistent physician's bad behavior.
Conclusion : Thanks to the check list used for self-assessment, the listening quality and information will lead to a better cooperation between physicians and patient ; and also result to a better customer satisfaction. As the patient is an emotional subject, medical information must be delivered in accordance with the patient remains. Moreover, communication is an art which is increasing only by practicing.
Keywords : Medical Information, Quality of Care, Customer Satisfaction, Self Assessment, Black Afric

Introduction

L'attitude du médecin africain a toujours été celle du médecin paternaliste d'autrefois, autoritaire et dirigiste [1,2]. Dans la relation paternaliste traditionnelle, le patient docile restait soumis à l'imperium médical [1]. Culturellement, la maladie conséquence du non respect des interdits suscitait une grande crainte dans nos régions [3]. Les guérisseurs expliquaient le pourquoi de la maladie en collaboration avec les esprits de l'au-delà [4,5]. Le malade africain se remettait entièrement à la merci du guérisseur respectant toutes les injonctions sans poser de questions ni se plaindre. La maitrise de soi, et surtout la maitrise de l'organe de la parole, étaient des qualités indispensables à un homme vrai, ne pas murmurer et ne pas se plaindre [4]. Grace à l'accès aux multimédias, le profil du patient noir africain face à la médecine moderne a quelque peu évolué. Le silence mystique et légitime du guérisseur traditionnel est de moins en moins accepté dans nos hôpitaux.
Hospitalisée, K. 7 ans a elle-même rempli la fiche d'enquête de satisfaction à la sortie. Elle a répondu négativement à toutes les questions concernant les informations médicales reçues en cours d'hospitalisation. Le personnel médical et la mère choqués lui ont demandé si elle avait compris de quoi il s'agissait. « J'ai répondu que le médecin ne m'a rien expliqué sur ma santé, mes examens et mon traitement. A part cela, les infirmiers étaient gentils, la chambre était propre, il n'y avait pas de bruits et les repas étaient bons ».
Si l'enfant n'était pas informé sur son état de santé, les parents étaient-ils plus informés par les praticiens ? Nous rapportons le cas du père d'un nouveau-né hospitalisé dans une structure publique. N. excédé, se plaignait dans les couloirs du service de néonatologie de ne constater aucune amélioration dans l'état de santé de son bébé et de ne recevoir aucune information. Interpellé par un médecin du service, le père confus n'a plus osé s'exprimer. L'état de santé de son bébé et le traitement lui ont été néanmoins expliqué ainsi que les raisons des différents examens demandés. Les tensions ont disparu.
Dans nos structures publiques, les usagers avaient peu de recours pour se plaindre du manque d'informations et exprimer leurs opinions. Leur incompréhension et leur confusion se traduisaient par un refus d'acheter les médicaments et de payer pour les examens paracliniques nécessaires, entravant ainsi la qualité de la prise en charge médicale.
L'objectif de notre étude était d'établir une check-list d'auto-évaluation que tout médecin utiliserait dans le but d'instaurer la pratique de l'information médicale améliorant ainsi la qualité des soins grâce à une meilleure collaboration avec les familles et les enfants.

Matériel et méthodes

Pour atteindre nos objectifs, nous avons réalisé à Abidjan une enquête rétrospective descriptive à partir des fiches d'enquête de satisfaction de la seule structure privée pratiquant un recueil continu depuis plus d'une décennie. Nous avons réalisé notre période d'étude de Janvier 2009 à Décembre 2011. La structure étant entrée en démarche qualité en vue d'une certification il était opportun de faire un état des lieux. Les questions portaient sur l'accueil, l'information médicale, la gestion de la douleur, l'environnement, les repas, le service de facturation, l'appréciation générale et les remarques. Dans le cadre de notre étude, nous n'avons exploité que les rubriques accueil et information entre le médecin et le patient. Les fiches étaient sensées être remises au patient en cours d'hospitalisation. Elles étaient récupérées à la sortie par le personnel infirmier ou un agent du service qualité. L'information donnée lors de la remise de la fiche d'enquête n'était pas standardisée. Les différentes rubriques abordées étaient : l'accueil aux urgences et en hospitalisation, les informations données par le médecin par rapport à l'état clinique, aux choix et résultats des examens para cliniques et traitement. Les informations données par le personnel paramédical au cours des soins et avant l'exécution des examens para cliniques ont été également prises en compte. Nous avons estimé que le médecin devait s'assurer que ses recommandations étaient observées et transmises afin de maintenir un climat de confiance. Les réponses étaient simples à cocher : oui ou non. Les plaintes expressément rédigées dans un cadre réservé à cet effet ont été répertoriées.
Dans notre contexte le patient surtout le nourrisson et le petit enfant était assimilé à ses parents. Le grand enfant mineur n'était pas culturellement considéré comme interlocuteur principal par le médecin et ni le personnel paramédical. Cependant les fiches remplies par les enfants sachant lire et écrire à l'insu des adultes ou avec leur accord ont été prises en compte.
Le traitement informatique a été réalisé sur Excel.

Resultats

Durant la période d'étude 412 fiches d'enquêtes ont été recueillies sur les 4225 séjours enregistrés durant la période d'étude soit un taux de réponse de 9,75%.

Accueil

Trois cent cinquante six (356) personnes ont répondues avoir été bien reçues à l'admission aux urgences soit 86 % ; 244 ont reçu les informations concernant leur séjour en hospitalisation aux urgences soit 59 %.

Hospitalisation

Trois cent cinquante huit (358) personnes ont répondu avoir été bien accueillies dans le service d'hospitalisation soit 87 % ; 242 ont été informées du déroulement de l'hospitalisation dès leur arrivée dans le service soit 59 %.

a/ Relation médecin-patient

Les informations sur l'état de santé, sur le traitement prescrit et les informations par rapport aux examens paracliniques ont été consignées dans le tableau I

b/ Relation avec le personnel infirmier

Les informations reçues au cours des soins et avant la réalisation des examens paracliniques ont été répertoriées dans Annexe I.

Plaintes expressément rédigées

Les différentes plaintes ont été répertoriées dans le tableau II.

Les plaintes concernant les informations attendues et le comportement des médecins représentaient 78% (absences d'informations à toutes les étapes, informations exigées par les parents, absence de retour, mauvais comportement des médecins)

Discussion

Cette étude rétrospective faisait partie d'une enquête de satisfaction client dans le cadre d'une démarche qualité visant à améliorer les soins. Le taux de réponses était faible (9,25%). Tous les patients hospitalisés n'avaient pas rempli leur fiche de satisfaction client pour de multiples raisons. Le refus exprimé de remplir la fiche pour insatisfaction globale a été relevé. Parfois, la fiche était emportée par inadvertance et non ramenée malgré les multiples relances. Nous avons évoqués la non prise de conscience de l'importance de l'enquête. Le problème de l'information donnée aux patients lors de la remise de la fiche a été également évoqué, ainsi que l'absence probable d'information (fiche déposée sur le chevet sans un mot).
Le volet information choisi pour notre étude est devenu avec le temps une pièce maîtresse des rapports entre médecins et patients dans les pays industrialisés. Le défaut d'information des malades et leur famille est la première cause de procédure engagée contre les médecins [1]. L'obligation d'information médicale a pendant longtemps été absente des obligations pesant sur les médecins. En France, elle a été introduite par un décret de 1974 [6] pour le secteur hospitalier et érigée en principe de fonctionnement des établissements de soins en 1991 [7]. Ce n'est qu'en 1995 [8] qu'elle devient une obligation déontologique. L'obligation d'information (article 35) et l'obligation de rechercher le consentement du malade (article 36) figurent dans le Code de la Santé Publique français sous les numéros R.4127-35 à R.4127-36 [8]. Ces dispositions n'existent pas encore dans le Code de déontologie médical de Côte d'Ivoire qui n'a jamais été révisé depuis son adoption en 1962 [9]. Mais, les normes, les procédures, la qualité et la satisfaction du client sont devenus depuis quelques
années des outils de développement dans tous les secteurs en Côte d'Ivoire.

Niveau de satisfaction par rapport aux informations reçues des médecins

Le pourcentage de satisfaction exprimé était la plupart du temps inférieur à 90% en ce qui concerne les relations médecins/patient par rapport à l'information. Dans son enquête de satisfaction dans une structure publique à Abidjan, Folquet avait seulement 1% de non satisfaits. Elle s'était demandé si les mères ne répondaient pas positivement par humilité ou par respect pour le personnel soignant étant donné le contexte socioculturel [10]. Le faible niveau socioéconomique n'offrait d'autres alternatives thérapeutiques que la médecine traditionnelle si la médecine moderne ne répondait pas aux attentes des patients. Au Bénin, le malade avait souvent du mal à exprimer ses problèmes au personnel chargé des soins [11], car les agents de santé formés traditionnellement ne les impliquaient pas dans la prise de décision médicale. Fourn a également évoqué le manque de confiance du malade à son médecin d'où le recours à un autre système de soins [11] notamment la médecine traditionnelle. Mais à cause de l'éducation africaine aucun malade n'osait se plaindre ouvertement. Dans les pays industrialisés, le patient ne donne plus son assentiment mais son consentement et apporte même sa collaboration [12] sans lesquelles aucun soin n'est possible.
Le médecin doit à la personne qu'il examine une information loyale, claire et appropriée à son état, les investigations et les soins qu'il propose [8].

a/ Informations sur l'état de santé

Nos médecins informaient les patients sur leur état de santé dans 89 % des cas. Le médecin ne m'a rien dit [1] ouvrait la porte à toutes sortes de frustrations. Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé selon l'article L.1111-2 du Code de Santé Publique français [13]. L'enfant doit recevoir les informations auxquelles il a droit et dont il a besoin selon son âge et son degré de maturité, mais la primauté de l'information revient aux parents [14], ce à quoi nous adhérons dans notre contexte africain. L'information permettrait dès le premier contact d'établir la confiance et par la suite assurer la collaboration des parents et de l'enfant. Le médecin doit tenir compte de la personnalité du patient dans ses explications et veillé à leur compréhension [8]. Avec l'enfant, il est toujours utile de s'adresser à lui comme s'il comprenait tout, de lui expliquer ce que l'on fait, de dire des paroles apaisantes quel que soit son âge et son degré de conscience [14]. Le cas de la petite K rapporté en introduction a bien illustré cette situation. Les adultes n'avaient pas réalisé que l'enfant était attentif à tout et personne ne lui avait parlé. Les parents et l'enfant ont besoin d'être rassuré [11,15] quels que soient leur niveau d'instruction, leur condition socio-économique et leur culture. Buckman avait souligné le fardeau particulièrement lourd de douleur, d'anxiété et de culpabilité que portent les parents d'un enfant malade [16].

b/ Informations sur les examens paracliniques

Lorsque le diagnostic purement clinique n'était pas évident, des examens complémentaires étaient nécessaires accentuant le stress parental. Quand l'information était insuffisante au départ et le rendu des résultats trop long, le stress grandissant et les plaintes se multipliaient, car en médecine : pas de nouvelles équivaut à mauvaises nouvelles [14]. Nos patients étaient informés à 76,45 % avant la réalisation des examens complémentaires et
n'avaient pas le retour des résultats. Ce motif était une des plaintes récurrentes occasionnant une insatisfaction et une non qualité auxquelles les médecins pouvaient aisément remédier. Les médecins étaient pourtant conscients de l'exigence des parents des structures privées par rapport aux parents des structures publiques moins instruits, plus démunis financièrement et parfois ne parlant pas français. La question du non respect du malade (plainte émise) serait probablement due à un manque de savoir être et peut être par manque de considération. La nécessité de former les médecins à l'information médicale s'impose.

c/ Informations sur le traitement

Dans nos structures publiques, le patient finançant directement ses soins, le patient/parent non informé et non satisfait refusait d'honorer les examens paracliniques et les ordonnances. Les soins n'étaient donc pas possible. L'obligation d'information s'imposait d'elle-même. Si le médecin voulait pratiquer des examens et instauré un traitement il devait convaincre le patient/parent du bien fondé de sa démarche et obtenir leur consentement verbal. Dans notre étude, les patients informés du traitement prescrit, représentaient 80,33 % et ceux qui recevaient une information au cours des soins 65,93 %. La frustration des patients a été exprimée par des plaintes expressément rédigées (Annexe 2).
En matière d'information, moins de 50% du discours du médecin serait retenu par le malade quand la pathologie est simple [17]. Les tensions survenaient généralement quand l'évolution était stationnaire ou défavorable. Insuffisamment renseignés parfois à tout les niveaux, les parents stressés devenaient plus pressants parfois agressifs dans leurs demandes d'information. Canouï a rapporté que les relations des parents vis-à-vis de l'information sont caractérisées par une demande forte d'informations, des réactions émotionnelles souvent intenses et un sentiment fréquent d'insatisfaction [14]. Buckman a décrit la colère des parents de malades à cause du déficit de communication qui est traduit par un manque d'écoute, une froideur, un manque de sensibilité et une indifférence du médecin et ces collaborateurs [16]. Ces sentiments ont été exprimés dans notre étude par les plaintes concernant le manque de savoir faire avec les enfants, le manque de respect et le mauvais comportement des médecins. Le sentiment d'insatisfaction des parents semblait plus lié à la façon de délivrer l'information qu'à son contenu [14].

Niveau de satisfaction par rapport aux informations reçues du personnel infirmier

L'article L.1111-2 du code de la santé publique français stipule que l'obligation d'information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables [13]. Les pourcentages obtenus en ce qui concernaient les réponses des infirmiers étaient similaires à ceux des médecins, tant pour les informations concernant les examens paracliniques et que le traitement. L'éloignement systématique des parents lors des soins infirmiers était de pratique courante, car le personnel était gêné par la présence des parents. Il estimait que les enfants devenaient moins coopérants. Une information préalable aurait pu préparer les parents et éviter la surprise d'être éloignés au moment ou ils estimaient devoir soutenir leur enfant par leur présence physique. L'absence d'informations sur le traitement prescrit et exécuté était une des plaintes les plus fréquentes. Le personnel paramédical du fait de l'organisation du travail était plus présent que le médecin auprès du malade. Cette accessibilité favorisait une demande d'informations surtout lors des soins. L'infirmier était d'autant plus prompt à répondre dans la mesure où il se rendait compte que le patient était préalablement bien informé. A l'inverse il avait tendance à ramener le patient au médecin. En se dérobant, il générait une frustration chez le parent/patient et accentuait le sentiment de ne rien maitriser. L'information médicale reste un processus qui débute avec le médecin et se consolide grâce à la collaboration du reste de l'équipe médicale.

Mise en place de la pratique de l'information médicale

L'information médicale bien que non évoquée dans notre Code de déontologie s'imposait à nous. Au regard des plaintes exprimées et de la littérature [1,12,16] nous avons mis en place une check-list qui permettra au médecin d'instaurer une bonne information médicale et de s'auto-évaluer. L'objectif de 100% pour chaque item de la check-list est à atteindre. L'amélioration de la qualité de l'écoute et de l'information va induire une meilleure collaboration médecin/patient et une satisfaction des patients. La boucle performance, qualité, satisfaction et fidélisation du patient sera amorcée.

Conclusion

La communication est un art qui s'acquiert et s'affine au fur et à mesure de la pratique. L'information médicale doit être impérativement apportée mais la manière de la délivrer, les mots pour le dire sont tout aussi importants dans le respect du patient qui reste un être affectif. L'objectif du médecin doit être d'essayer de combler les attentes du patient tant dans le domaine médical que dans le domaine psychoaffectif.

Conflits d'intérêts : aucun
Remerciements à l'équipe du service qualité et du service de pédiatrie de la PISAM

Références

1. Hoeni B, Bénézech M. L'information médicale en médecine, évolution sociale, juridique, éthique. Paris : Masson ,1993 : 129.
2. Bérard E. Les fiches d'information des patients pédiatriques et de leurs familles : recommandations de la commission d'éthique de la Société française de pédiatrie. Arch Péd 2006 ; 13 : 1535-39.
3. Lasme-Guillao B E, Balayssac E, Amon-Tanoh-Dick F, Siby J. Médecine traditionnelle chez le nouveau-né : Us et coutumes en Côte d'Ivoire. Cah Santé Publique 2011 ; 10 : 135-46.
4. Erny P. L'enfant dans la pensée traditionnelle de l'Afrique noire. Paris : L'Harmattan, 2009 :197.
5. Mungala A S. L'éducation traditionnelle en Afrique et ses valeurs fondamentales. Ethiopiques Revue négro-africaine de littérature et de philosophie 1982 ; 29:1-22.
6. Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux. JO, 16 janv. 1974.
7. Loi n° 91-748 du 31 décembre 1991 portant réforme hospitalière. JO, 4 janv. 1992.
8. Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale. JO, 8 sept. 1995. Article 35 du Code de déontologie médicale du 6 septembre 1995.
9. Loi n° 628-248 du 31 juillet 1962 instituant un code de déontologie médicale en Côte d'Ivoire. Article premier, Titre II : Devoir des médecins envers les malades articles 27 à 45.
10. Folquet A M, Dainguy E, Kouakou C, Moua G J C, Houenou Agbo Y, Kouamé K J. Evaluation de la satisfaction des clients en consultation pédiatrique au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody Abidjan. Méd Afr Noire 2007 ; 54 (10):521-29.
11. Fourn L, Ouendo M, Ade G, Kassa F. Qualité des soins centre sur le malade. Méd Afr Noire 2005 ; 52 (2):90-6.
12. Chabas F, Le Bidois J. L'information de l'enfant et de sa famille : aspects juridiques. Arch Péd 2004 ; 11 : 13s-18s.
13. Code de la santé publique loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Articles L.1111-1, 1111-2, 1111-3, 1111-4, 1111-5, 1111-6, 1111-7, 1111-8 et L.1111-9.
14. Canouï P. L'information de l'enfant et de la famille : vécu des enfants et des parents. Arch Péd 2004 ; 11 : 32s-41s.
15. Crahay M. L'information médicale : discussion générale. Arch Péd 2004 ; 11 : 11s-12s.
16. Buckman R. S'asseoir pour parler. L'art de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades. Paris : InterEdition ,1994 : 211.
17. Gori R. L'information médicale au risque de la philosophie et de la psychanalyse. Arch Péd 2004 ; 11:9s-10s.

Evaluation du score pronostic des détresses respiratoires du nouveau-né de Yopougon

2011-10-26T13:36:17Z

Auteur correspondant : Lasme-Guillao. guillao chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : Les détresses respiratoires, fréquentes en pathologie néonatale reflètent la précarité de l'adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine. Sept facteurs de risque ont été identifiés et ont abouti à l'élaboration d'un score pronostic des détresses respiratoires en 1997 dans le service de Néonatologie du centre hospitalier et universitaire de Yopougon à Abidjan. L'objectif de cette étude était d'évaluer le score pronostic des détresses respiratoires de Yopougon.

Matériel et Méthodes : Une étude rétrospective sur dossiers a été réalisée de janvier 2007 à décembre 2007.

Résultats : Il est ressorti que la population de nouveau-nés ayant un score de bon pronostic avait tous les facteurs de bon pronostic identifiés en 1997, tandis celle des nouveau-nés ayant un mauvais pronostic avait tous les facteurs de mauvais pronostic (poids inférieur à 2000g ; âge gestationnel inférieur à 32 semaines ; indice de Silverman supérieur à 4 ; naissance en périphérie).

Discussion : Les facteurs de risques n'ont pas changé en 10 ans. Le score des détresses respiratoires de Yopougon est validé et permet d'apprécier le pronostic des nouveau-nés dans notre pratique.

Mots-clés : détresse respiratoire, nouveau-né, facteurs de risque, score pronostic, Côte d'Ivoire.

Summary

Introduction Respiratory distress, frequent in neonatal pathology reflects the precariousness of cardio respiratory adaptation to life outside the uterus. Seven risk factors were identified and had led to a prognostic score in 1997 of respiratory distress in the neonatal department of the hospital and university Yopougon. We wanted to evaluate the prognosis of respiratory distress score of Yopougon in Abidjan.

Material and Methods A retrospective study was performed on records from January 2007 to December 2007.

Result It emerged that the population of newborns with a good prognosis had all favorable prognostic factors identified in 1997, while that of infants with a bad prognosis score were all bad prognostic factors (weighing less than 2000g, gestational age less than 32 weeks ; Silverman index greater than 4 ; birth device).

Discussion : The risk factors have not changed in 10 years. The score of respiratory distress of Yopougon is validated to assess the prognosis of newborns in our practice.

Keywords : respiratory distress, newborn, risk factors, prognosis score, Cote d'Ivoire.

Introduction

Les détresses respiratoires, fréquentes en pathologie néonatale reflètent la précarité de l'adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine [1]. Le score de Silverman permet d'apprécier la gravité clinique des détresses respiratoires et est utilisé en pratique courante comme élément de surveillance [2]. Dans le service de néonatologie du CHU de Yopougon, les détresses respiratoires représentaient 23,4% des admissions et 34,4% de la mortalité entre 1991 et 1992 [3]. Ce taux élevé de mortalité avait suscité la recherche des facteurs de risque dans notre environnement. Sept facteurs de risque avaient été identifiés et avaient abouti à l'élaboration d'un score pronostic des détresses respiratoires en 1997 [3]. Ces facteurs avaient mis en exergue les insuffisances du système de santé notamment les problèmes de transfert des parturientes et des nouveau-nés vers les centres de références, la prévention de la grande prématurité surtout en absence de surfactant et de moyens d'assistance ventilatoire.

Plus de 10 ans après sa conception, nous avons voulu apprécier la pertinence des facteurs de risques identifiés. Cette étude s'est fixée comme objectif d'évaluer le score pronostic des détresses respiratoires néonatales de Yopougon.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur dossiers colligés dans le service de néonatologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Yopougon à Abidjan de janvier 2007 à décembre 2007. Centre de référence de la zone sud d'Abidjan et de la région des Lagunes, le service a une capacité de 36 lits. Nous avons procédé à une recherche exhaustive à partir du registre d'admission et consulté les dossiers de tous les malades admis en néonatologie au cours de la période d'étude.

Tous les nouveau-nés de 0 à 28 jours ayant une détresse respiratoire avant l'admission ou dans les 24 heures après l'admission ont été inclus. La détresse respiratoire a été considérée comme légère pour un indice de Silverman compris entre 1 et 2, modérée pour un indice compris entre 3 et 4 et sévère pour un indice supérieur ou égal à 5 [4]. Les pauses respiratoires ont été considérées pour des arrêts respiratoires inférieurs à 20 secondes et les apnées pour des arrêts supérieurs à 20 secondes. Le score pronostic selon Yopougon a été établi pour tous les nouveau-nés inclus. Chaque facteur était coté de 0 à 2 en fonction de la gravité [3]. Le score de Yopougon est mentionné sur le tableau ci-dessous. Selon ce score, le pronostic était bon pour un score à 0, moyen pour un score entre 1 et 7 et mauvais pour un score entre 7 et 14. Plus le score pronostic était élevé plus grand était le risque de décès. La mortalité variait entre 50 et 64% pour les populations ayant les facteurs de mauvais pronostic et 20 et 30% pour celles ayant les facteurs de bon et moyen pronostic [3]. Nous avons exclu de l'étude les prématurés d'âge gestationnel inférieur à 25 SA, les nouveau-nés décédés avant l'admission en hospitalisation, les naissances à domicile et les dossiers incomplets. Tous les nouveaux nés sortis contre avis médical (SCAM) ont été inclus dans le groupe des nouveau-nés considérés vivants.
Le traitement des données a été effectué à l'aide du logiciel Epi Info version 2000.

Les tests statistiques utilisés étaient le Khi deux et le test exact de Fisher. Les différences ont été considérées comme significatives au seuil 5%.

Résultats

Cinq cent trente et un nouveaux nés ont été hospitalisés durant la période d'étude. Parmi eux, 235 cas de détresse respiratoire ont été identifié. La fréquence des détresses respiratoires était de 44 ,2% (n 235). Le sex-ratio était de 1,46. Deux cent vingt-quatre dossiers ont été retenus. Les nouveaux nés provenaient à 41,1% de la salle d'accouchement du CHU de Yopougon (n=92), à 48,2% des formations sanitaires périphériques (n= 108), à 8,9% des cliniques privées (n= 20) et à 1,8% des autres CHU (n=4). A l'admission 15,2% (n= 34) des nouveau- nés avaient plus de 24 h de vie. Les patients admis après les 24 premières heures provenaient à 69,4% de la périphérie (p=0,01).

L'âge gestationnel était en moyenne de 37 semaines et 2 jours avec des extrêmes allant de 27 semaines 4 jours à 42 semaines 1 jour. Les prématurés représentaient 38,4% de la population étudiée ;
56,7% des nouveau-nés étaient nés à terme et 4,9% étaient post terme. Les naissances étaient effectuées à 88,4% par voie basse normale et à 11,6% par césarienne. Onze nouveau-nés (4,9%) des nouveau-nés avaient un Apgar inférieur ou égal à 3 ; 106 (47,3%) avaient un Apgar compris entre 4 et 6 et pour 106 (47,8%) l'Apgar était supérieur ou égal à 7. Les détresses respiratoires étaient légères dans 31,7% des cas (71/224) ; modérée dans 41,5% (93/224) et sévère dans 26,8% (60/224).

Le taux de mortalité était de 37,5% (84/224) ; 140 nouveau-nés sont sortis vivants dont 6 (2,7%) contre avis médical. Les nouveau-nés décédés provenaient à 71,4% de la périphérie et à 28,6% de la salle d'accouchement (p=0,042). Le score pronostic était bon pour 2,7% (6/224) ; modéré pour 93,3% (209/224) et mauvais pour 4% (9/224). Tous les nouveau-nés ayant un bon pronostic sont sortis vivants. L'analyse de chaque facteur de risque par le calcul des moyennes a été mentionnée dans le tableau I.

Tableau I

Caractéristiques des patients ayant un bon score pronostic

Sur 9 cas de mauvais pronostic selon le score de Yopougon, il y a eu 8 décès soit une mortalité de 89%. L'analyse des facteurs de risque en fonction des moyennes de la population des mauvais pronostics a été regroupée dans le tableau II.

Tableau II

Caractéristiques des patients ayant un score de mauvais prono

Les différences entre bon et mauvais pronostic étaient significatives avec p = 0, 001 (Test de Fischer exact). La différence entre le pronostic des scores Bon et Moyen (76/215) et celui des scores mauvais (8/9) était significative avec (p=0,001). L'analyse des facteurs de risque évalués dans la population générale a été regroupée dans le tableau III

Tableau

Facteurs de risque de la population générale

et celle de la population ayant des scores pronostic moyen a été regroupée dans le tableau IV.

Tableau IV

Facteurs de risque de la population ayant un score pronostic moyen

Discussions

Il est ressorti que la population de nouveau-nés ayant un score de bon pronostic avait les facteurs de bon pronostic tandis celle des nouveau-nés ayant un mauvais pronostic avait les facteurs de mauvais pronostic identifiés en 1997. Les nouveau-nés ayant un pronostic moyen étaient les plus nombreux. La non prise en compte des anomalies du rythme respiratoire que sont les apnées et les pauses a pu majorer cette tranche de notre échantillon. Cependant, l'évaluation du score pronostic par l'analyse de cette population a permis d'identifier et de valider certains facteurs de risque.

La provenance

La majorité de nos patients sont nés dans les formations sanitaires périphériques où les conditions d'accouchement sont parfois difficiles. Ekoundzla à Brazzaville avait également mis en exergue les difficultés de prise en charge au niveau périphérique [5]. Les parturientes démunies financièrement préfèrent accoucher dans les formations sanitaires périphériques à moindre coût. Les obstacles culturels sous tendant cette attitude ont également été relevé par Knippenberg [6]. Dans une étude au Sénégal les césariennes étaient réalisées en urgence sur des parturientes évacuées de la périphérie victimes des retards à l'évacuation et/ou des longs délais de prise en charge [7]. Sur les 37,5% de nouveaux nés décédés, 71,4% provenaient des centres périphériques.

Le pourcentage de décès (42,6%) observé chez les nouveau-nés issus de la périphérie était supérieur à celui des nouveau-nés issus de la salle d'accouchement du CHU de Yopougon (28,9%). Le taux de mortalité était significativement lié à la provenance. Cependant l'analyse de la population ayant un score pronostic moyen n'a pas retrouvé le lieu de naissance facteur établi comme facteur de risque. La mortalité des nouveau-nés évacués en Néonatologie après un accouchement à domicile ou dans une maternité périphérique était également élevée dans l'étude de Cissé CT à Dakar [8]. Les nouveau-nés étaient référés dans des conditions identiques aux nôtres : transports en commun, non réchauffés, non oxygénés et arrivaient en urgence dans les bras des accompagnants, cyanosés, hypothermes, deshydratés [3,8].

Modalité de sortie et indice de Silverman

La mortalité élevée des détresses respiratoires graves par rapport aux détresses respiratoires légères et modérées était statistiquement significative. L'indice de Silverman est un outil validé dont le niveau de gravité.

Le délai de prise en charge en néonatologie.

L'âge d'admission en néonatologie était fonction de la structure de référence.
Le pourcentage de nouveau-nés venant de l'extérieur admis après la 24ème heure était supérieur à celui des nouveau-nés provenant de la salle d'accouchement du CHU de Yopougon. La moyenne concernant les bons pronostics était de 3,7 heures, tandis que celle des mauvais pronostics étaient de 22,72 heures. La mortalité des nouveau-nés admis après la 24ième heure de vie (70,6%) était élevée par rapport à celle des nouveau-nés admis avant la 24ième heure (31,6%). L'âge à l'admission supérieur à 24 heures considéré comme facteur de risque [3] a été confirmé dans notre série. Le délai d'attente pour l'accès à la prestation des soins fait partie des trois temps d'attente identifiés par l'OMS comme aggravant la mortalité [9].

Modalité de sortie et âge gestationnel

Plus de 48% des nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur à 37 semaines sont décédés versus 30,4% après 37 semaines. L'âge gestationnel moyen des nouveau-nés ayant un mauvais pronostic était de 32,44 semaines. Les nouveau-nés ayant un bon pronostic étaient à terme avec en moyenne 37,5 semaines. Depuis 1993, l'OMS a fixé les limites de la viabilité à 22- 23 semaines d'âge gestationnel et un poids de naissance supérieur ou égal à 500 grammes [10]. Le taux de mortalité des moins de 32 semaines de gestation est cependant resté élevé dans notre contexte. Nos chiffres sont comparables à ceux de la série française de Blondel en 1998-1989 [11]. Le pronostic vital du grand prématuré dans ces pays s'est amélioré depuis l'utilisation du surfactant et les avancées thérapeutiques en matière de ventilation notamment de ventilation non invasive [10]. La prématurité est restée un facteur de risque tel que identifié dans le score pronostic établi en 1997 [3].

Modalité de sortie et poids de naissance

La mortalité des nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 2000 g était supérieure à celui de ceux pesant plus de 2000g, les différences observées étaient significatives. Le poids de naissance inférieur à 2000 g a été identifié comme un facteur de risque conformément au score établi en 1997. Les taux de mortalité des nouveau-nés de poids inférieur à 2000 grammes étaient comparables de ceux de la série de Lasme et al [3]. L'âge gestationnel et le très faible poids de naissance sont des facteurs de risque connus dans les pays à ressources limités tant en Afrique qu'en Asie [9, 12-16] malgré les avancées thérapeutiques en Néonatologie.

Modalité de sortie et score pronostic.

Tous les nouveaux nés qui avaient un bon score pronostic selon le score de Yopougon sont sortis vivants.

Les nouveaux nés qui avaient un mauvais score pronostic selon le score de Yopougon étaient décédés dans 89% des cas (8/9). La mortalité dans le groupe de ceux qui avaient un pronostic moyen était de 38,5%.
Les différences statistiques observées en fonction du score étaient significatives. Nous avons procédé à une analyse entre facteurs de risques et modalité de sortie selon le score pronostic.

Nouveaux nés ayant un bon score pronostic

Tous étaient sortis vivants. Ils provenaient tous de la salle d'accouchement du CHU de Yopougon. Ils avaient tous été admis avant la 9ième heure et étaient tous nés à terme avec un âge gestationnel moyen de 37,5 SA. Le poids de naissance moyen était de 3091grammes. L'indice de Silverman moyen était de 2 et l'Apgar à 5 min était supérieur ou égal à 7. Ils ne présentaient donc aucun des facteurs de risque évalués.

Nouveaux nés ayant un mauvais score pronostic

Les nouveau-nés qui avaient un mauvais score pronostic provenaient dans 8 cas sur 9 (89%) de la périphérie. Ils avaient dans 67% des cas un poids de naissance inférieur à 2000 g. Leur âge gestationnel était dans 89% des cas inférieur à 37 SA avec une moyenne de 32 SA. Tous avaient un Indice de Silverman supérieur ou égal à 4. Le score d'Apgar était inférieur ou égal à 7 à la 5ième minute avec une moyenne de 4,75. Ils avaient tous les facteurs de mauvais pronostic.

Les nouveaux nés ayant un score pronostic moyen

Ils étaient les plus nombreux. L'analyse de la population ayant un score pronostic moyen a montré que les tous les facteurs étaient significativement associés à la mortalité. Tous ces facteurs sont des facteurs sur lesquels l'amélioration du suivi des grossesses et l'organisation des transferts en fonction du niveau de la structure de référence ont un impact certain [17].

Conclusion

Nous pouvons dire que les résultats obtenus sont conformes à ceux de l'étude publiée en 1997 dans le service de néonatologie du CHU de Yopougon. Le score pronostic des détresses respiratoires établi en 1997 permet d'apprécier le pronostic de tout nouveau-né dès son admission. La surveillance épidémiologique des facteurs de risque identifiés va permettre d'apprécier l'impact des actions de prévention et l'amélioration des pratiques en périnatalogie.

Références

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