SARAF

Les thèmes du congrès SARAF 2018

2018-06-11T12:24:38Z

MERCREDI 21 NOVEMBRE

Session 1 : Simulation

Quel apport de la simulation dans la formation des anesthésistes - El Adib - Maroc /SMAR
Comment mettre en place et développer un centre de simulation : expérience de la côte d'ivoire -Tétchi Y - CI /SARANF

Session 1 - Sédation en réanimation

Bases fondamentales de la sédation en réanimation - Otiobanda F - Congo/SARANF
Faut-il sédater les patients en réanimation OUI - Jean Michel Constantin - SFAR/SRLF
Faut-il sédater les patients en réanimation NON - A Demoule - SFAR/SRLF |

PAUSE CAFE

Session 2 -Ventilation

Ventilation mécanique en réanimation : ce qu'il faut savoir en 2018 - Pateron DA Demoule -SLRF
-#Critères de sevrage de la ventilation artificielle - Diouf Elisabeth - SENEGAL/SARANF
Machines d'anesthésie : quel sont les principaux obstacles à leur bon fonctionnement - Le Polain - BELGIQUE/WBI
Ventilation non invasive en réanimation pédiatrique : quelles indications en 2018 ? - Zoumenou E - Benin /SARAF
Ventilation non invasive en médecine d'urgence - D. Pateron - SFMU

SYMPOSIUM

PAUSE DEJEUNER

Session 3 - Choc septique

Physiopathologie : compréhension actuelle - A Dessap - France/SLRF
Nouvelles approches dans l'exploration hémodynamique au cours des états de choc - Kane O - SENEGAL/SARANF
-#Approche actuelle dans la prise en charge du choc septique - Ayé Y D - CI/SARANF

Session 4 - Situation de catastrophe

Nouveaux concepts du triage en médecine de catastrophe - Ouédraogo N - BURKINA F/SARANF
Comment organiser l'afflux de nombreuses victimes - BeyeM - SENEGAL/SARANF

CEREMONIE D'OUVERTURE

CONFERENCE INAUGURALE

Histoire et perspectives de l'anesthésie-réanimation en Afrique

JEUDI 22 NOVEMBRE

Session 5 - Urgences obstétricales

Gestion de l'éclampsie en réanimation - Yapi N'guessan - CI/SARANF
Anesthésie chez une éclamptique - Zoumenou E - MALI/SARANF
Gestion des complications hémorragiques en obstétrique - Zé Minkandé - CAMEROUN/SARANF

Session 6- Anesthésie locorégionale en pédiatrie

Toxicité des anesthésiques locaux - Le Polain - Belgique/WB
Les blocs périphériques en pédiatrie - Thierry Pirotte - Belgique/WBI

PAUSE CAFE

Session 7 - Antibiothérapie et antibioprophylaxie

Comprendre l'immunité, Immunodépréssion, Immunostimulation - Djibo Diango - Mali SARANF
Modalité de l'antibiothérapie en réanimation - Binam F - CAMEROUN/SARANF
Résistances antimicrobiennes en réanimation - N'douba - CI/IPCI

SYMPOSIUM

PAUSE DEJEUNER

Session 8 - Neuroréanimation et neuroanesthésie

Traumatisme crânien : quelle gestion à la phase initiale aujourd'hui ?
- Diop M - SENEGAL/SARANF
Gestion des troubles hémodynamiques au cours de la chirurgie du rachis - Amonkou A - CI/SARANF
Traumatisme du rachis : quelle gestion à la phase initiale aujourd'hui ? - Julien Pottecher -France/SFAR

Session 9 - Analgésie périopératoire

Quelles alternatives à l'utilisation des opiacés en anesthésie - Gentilli M - France/SARANF
Les nouveaux concepts dans la gestion des douleurs postopératoires - Flavien Kaboré - BURKINA F /SARANF

Session 10 - Urgences neurovasculaires

Quelle prise en charge des AVC hémorragiques aujourd'hui ? - Assouan Kouamé - CI/SARANF
Quelle prise en charge des AVC ischémiques aujourd'hui ? - Tchoua R - GABON/SARANF

VENDREDI 23 NOVEMBRE

Session 11 - Les nouvelles technologies en anesthésie-réa

Echographie en réanimation : quelles indications - Manvougou P - France/SFAR
Echographie en anesthésie : quels usages indispensables - Mandji L - GABON/SARANF
Echographie en Médecine d'Urgence - D. Pateron - France/SFMU

Session 11 - Inovations en anesthésie-réanimation

Quoi de neuf en anesthésie - Boua N - CI/SARANF
Quoi de neuf en réanimation - Sima Z - Gabon/SARAF
Accès aux voies aériennes : quelles innovations en 2018 ? - D. Pateron - France/SFMU

PAUSE CAFE

Session 12- Table ronde -Perspectives en anesthésie-réanimation en Afrique

Nouvelles stratégies de formation des praticiens en anesthésie-réanimation en Afrique - Ben Ammar - TUNISIE/STAR
Quel praticien pour quelle anesthésie en Afrique - Chobli M - BENIN/SARANF
L'équipement des salles de réanimation en Afrique : le minimum vital aujourd'hui| Lokossou T - BENIN/SARANF
L'équipement des salles d'opération en Afrique : le minimum vital aujourd'hui - Diallo A - MALI/SARANF

SYMPOSIUM

PAUSE DEJEUNER

Ateliers

– Simulation - Tetchi Y - CI/SARANF
– Echographie - Yapi N - CI/SARANF
– Ventilation artificielle - Talon A - BENIN/SARANF
– Anesthésie locorégionale - LePolain - BELGIQUE/WBI

CEREMONIE DE CLOTURE

Conférences IADE

Session 1 - Les pièges et leur résolution

En anesthésie obstétricale - Hounkpè Pierre Claver - Bénin/SARANF
En Rachianesthésie : causes et gestion de l'hypotension - Samaké B - Mali/SARANF
Pourquoi mon patient ne se réveille-t-il pas ? - Traoré - Burkina/SARANF
Douleur postopératoire : facteurs favorisant et gestion - Yapo Y Paul - RCI/SARANF
Transfusion des PSL : indications, accidents et incidents - Tomta G - TOGO/SARANF
A l'induction de l'anesthésie générale en pédiatrie - ZOoumenou E - BENIN/SARANF

Session 2 - L'anesthésie en situation hors norme

L'anesthésie hors bloc opératoire)- Nzoghé Pierre - GABON/SARANF
L'anesthésie sur terrain difficile (hôpital isolé, bloc opératoire peu ou pas équipé, ressources humaines insuffisantes - Otiobanda F - CONGO B/SARANF

Session 3 : Le monitoring en anesthésie

Comprendre le monitorage en anesthésie - Bula Bula - RDC/SARANF
Les paramètres affichés : quelle interprétation et comment réagir - Tchaou B - BENIN/SARANF

Aspects moléculaires des interactions entre les toxines de venins de scorpions et les canaux ioniques

999 - Georges Mion --> Georges Mion — 2017-11-04T09:14:00Z

1. Introduction

1.1 Espèces dangereuses, répartition géographique des scorpions dans le monde

1.2 Composition du venin des scorpions et principales cibles biologiques de leurs toxines

1.3. Une biodiversité moléculaire extraordinaire

2. Les toxines de scorpion actives sur les canaux sodiques

2.1. Structure moléculaire des canaux sodium

2.2. Les toxines de scorpion actives sur les canaux sodium

2.2.1 Les toxines de type α

2.2.2. Les toxines de type β

2.3. Interactions allostériques

3. Les toxines de scorpion actives sur les canaux potassium

3.1. Les canaux potassium : une superfamille de canaux ioniques

3.2. Une famille de toxines qui s'agrandit

3.2.2. les β-KTx

3.2.3. les γ-KTx

3.2.4 les κ-KTx

4 Les toxines de scorpion actives sur les canaux calcium

5. Les toxines de scorpion actives sur les canaux chlore

Conclusion

1. Introduction

Les venins de scorpion sont des mélanges complexes de molécules bioactives dont les principales cibles sont les canaux ioniques. Dans ce chapitre, seront décrites les principales toxines des venins de scorpions de la famille des Buthidés, leurs cibles moléculaires et leurs mécanismes d'action. La composition de ces venins est en effet relativement simple, puisqu'ils sont presque totalement dépourvus d'enzymes à l'exception d'une hyaluronidase, et que leurs toxines sont très majoritairement actives sur les canaux ioniques membranaires des cellules excitables. En ce domaine, les venins de scorpions Buthidés constituent un modèle exemplaire.

Les scorpions figurent au nombre des arthropodes terrestres les plus anciens (sous-embranchement des Chélicérates de la classe des Arachnides et de l'ordre des Scorpionidés). Ils ont survécu 450 millions d'années dans les conditions les plus extrêmes de l'environnement. Actuellement, ils forment un ordre numériquement modeste comptant à peine 1500 espèces. Les espèces de scorpions dangereuses pour l'homme appartiennent dans leur quasi-totalité à la seule famille des Buthidae, tropicale et subtropicale. Les scorpions sortent la nuit pour chasser des proies qu'ils immobilisent grâce à leur appareil venimeux équipé d'un dard permettant l'inoculation d'un venin riche en substances biologiquement actives. La toxicité de leur venin place ce groupe d'arthropodes parmi les animaux venimeux les plus redoutés et dangereux pour la santé humaine.

1.1 Espèces dangereuses, répartition géographique des scorpions dans le monde

Les premiers fossiles de scorpions apparaissent au début du silurien (ère primaire). Les Gigantostracés, ancêtres présumés, étaient aquatiques ou amphibies et mesuraient de 10 cm à plus de 10 m [33]. Il y a 400 millions d'années, les scorpions avaient la taille des scorpions connus de nos jours (5-25 cm), mais ils étaient vraisemblablement marins. Ils effectuent un passage progressif vers le milieu terrestre à partir du carbonifère (figure 1). Abondants dans les régions intertropicales, ils se distribuent du sud du Canada à la pointe sud de l'Amérique et de l'Afrique. Ils occupent tous les déserts chauds du globe, mais aussi les sommets et les grottes. Leur adaptabilité et leur résistance à tous les milieux et à des conditions difficiles sont légendaires. La « queue » du scorpion, ou post-abdomen, porte à son extrémité un appareil venimeux, le telson, constitué d'une vésicule à venin prolongée par un dard qui permet l'inoculation du venin.

D'un point de vue taxonomique, on a longtemps distingué deux sous-ordres de scorpions, les Buthoïdes (une seule famille, les Buthidae) et les Chactoïdes (les autres familles, de 5 à 9 et davantage selon les auteurs). Les Buthidae se caractérisent par des pinces plutôt fines, une queue relativement épaisse, un telson développé muni d'un dard puissant et leur prédominance fréquente en milieu aride. Les scorpions Chactoïdes présentent souvent des pinces puissantes, une queue relativement mince, un telson peu développé avec un dard parfois ténu et incapable de percer la peau humaine. Certains Chactoïdes peuvent atteindre des tailles impressionnantes, tel le célèbre Pandinus imperator du Togo avec ses 25 cm. Aujourd'hui, les auteurs s'accordent sur une classification en 9 familles, qui a évolué très récemment en 18 familles distinctes [55].

Sur 25 à 50 espèces potentiellement dangereuses, une douzaine d'espèces seulement affectent la santé de l'homme au niveau mondial. Les scorpions dangereux pour l'homme appartiennent pratiquement tous à la famille des Buthidae. Ces animaux étant très craintifs et nocturnes, les piqûres sont accidentelles. Lors d'une piqûre, une très petite quantité de venin est inoculée. Cependant, elle est responsable de l'apparition de symptômes divers tels que sudation, salivation, hypertension et une accélération du rythme cardiaque. Une aggravation de l'état général se traduira par des vomissements et diarrhées, une torpeur, une baisse de la pression sanguine et du rythme cardiaque. Un œdème pulmonaire, puis un arrêt cardiaque et pulmonaire peuvent survenir et aboutir à une issue fatale (voir "Scorpionisme : épidémiologie et immunothérapie"). La puissance des composés du venin responsables de cette toxicité a ainsi suscité bien des recherches.

1.2 Composition du venin des scorpions et principales cibles biologiques de leurs toxines

D'une manière générale, les venins de scorpion ont une composition variée d'une espèce à l'autre, et complexe sur le plan biochimique. Ces venins constituent des sécrétions eccrines aqueuses, contenant des sels minéraux (Na⁺, K⁺...), et dont la viscosité est due à la présence de mucopolysaccharides et de protéines. Les auteurs s'accordent sur le fait que les venins de scorpions Buthidae ont des activités enzymatiques très faibles. Des phospholipases sécrétées (PLPA2 du groupe III) ont été mises en évidence dans des venins de scorpions non-Buthidés [68] [16] [66]. Une activité hyaluronidase a été caractérisée à partir du venin du scorpion Tityus serrulatus [51]. La présence de d'acides organiques, tels que l'acide citrique a été mise en évidence dans le venin de Centruroides sculpturatus [24]. Les amines biogènes, telles que la sérotonine (pro-agrégant, augmente la perméabilité capillaire), et l'histamine (vasodilatateur, inducteur de réaction allergique) participent certainement à l'activité du venin de scorpion au niveau de la zone de peau piquée. Ces deux amines biogènes sont responsables des réactions nociceptives violentes induites par les piqûres des Buthidés [47] [41]. Si tous les composants énumérés précédemment agissent de façon synergique lors de l'envenimation, la toxicité du venin est essentiellement portée par quelques membres (2 ou 3 tout au plus) d'une véritable banque combinatoire de peptides basiques générée dans le telson [54].

Etant donné leur dangerosité et des problèmes médicaux dont ils sont responsables, les compositions des venins de scorpion de la famille des Buthidés sont les mieux décrites. Les principes actifs des venins des Buthidés sont de nature polypeptidique. Ils interagissent avec les canaux sodium dépendant du potentiel, modifient leurs propriétés et altèrent rapidement le fonctionnement des systèmes nerveux périphérique et central. Ces peptides induisent, en atteignant les fibres nerveuses et les corps des neurones, une stimulation neuronale de type présynaptique qui a pour conséquence une libération massive de neuromédiateurs (phase excitatoire), précédant une phase de blocage de la transmission après dépolarisation (paralysie). Les venins des Buthidés sont donc avant tout neurotoxiques, et l'étude de leurs neurotoxines a suscité et soulève encore le vif intérêt de la part des médecins, des biochimistes et des neurobiologistes.

Les progrès de la biochimie et de la biologie moderne ont permis une véritable explosion des connaissances sur la composition des venins des scorpions Buthidés, mais aussi des scorpions des autres familles. De nombreux ligands de nature peptidique ont été caractérisés, capables de se lier avec de haute affinité (parfois picomolaire) et d'affecter l'activité d'autres canaux ioniques, tels que les canaux potassium, les canaux calciques et les canaux chlorure. De nouvelles activités ont été également mises en évidence, telles que des activités antibactériennes et antiparasitaires.

1.3. Une biodiversité moléculaire extraordinaire

A l'heure actuelle, le nombre de peptides pouvant exister dans l'ensemble des venins de scorpion, toutes espèces confondues, peut s'évaluer à plus de 100 000 [54]. Cependant, seulement 0,02% de ce « peptidome » ont été réellement caractérisés sur les plans biochimique et pharmacologique. La première place est tenue par les neurotoxines de scorpion actives sur les canaux sodium (>120 séquences différentes), ensuite nous avons les peptides actifs sur les canaux potassium (>80 séquences différentes) et moins d'une dizaine de peptides actifs sur les canaux chlorure ou sur les canaux calciques ont été purifiées, séquencées et caractérisées. Le nombre de molécules connues dans cette formidable chimiothèque naturelle est en continuelle augmentation, conséquence des efforts des chercheurs du monde entier dans la recherche de nouveaux ligands des canaux ioniques.

Tous ces peptides présentent de nombreux traits communs, ils sont en général de petite taille (au maximum 70 résidus d'acides aminés), souvent basiques et particulièrement compacts du fait de la présence de ponts disulfure (deux à quatre). Il est tout à fait raisonnable d'imaginer des processus de duplication de gènes et de mutagenèse aléatoire relativement rapides, au cours de l'évolution avec comme point de départ un ancêtre moléculaire commun. Les études structurales ont montré que les différentes activités pharmacologiques caractérisées chez les toxines de scorpion sont construites essentiellement autour d'une même architecture moléculaire. Cette architecture, appelée Csαβ, consiste en un cœur peptidique constitué d'une hélice α liée à un feuillet β antiparallèle par deux ponts disulfure. Sous l'effet de pressions de l'environnement, le scorpion aurait mis en place une véritable banque combinatoire de peptides à ce motif structural, afin d'agir sur le spectre le plus large de récepteurs, en l'occurrence, les canaux ioniques. Il s'agit là d'un exemple d'ingénierie moléculaire naturelle que l'on rencontre chez animaux venimeux. Cette architecture moléculaire Csαβ est également observées dans d'autres peptides aux fonctions très différentes [2], tels que les défensines d'arthropodes, scorpions compris, (activités antibactériennes et antifongiques) , les γ-thionines de graminées (activités antibactériennes et antifongiques) [5], l'ATTp (inhibiteur de la trypsine de plante) [69] et de la brazzéine (propriétés édulcorantes puissantes) contenue dans une baie (Pentadiplandra brazzeana) [1] [7]. L'architecture moléculaire Csαβ est de loin la structure la plus souvent rencontrée chez les toxines de scorpion. Ceci laisse supposer qu'il s'agit, soit d'un motif structural idéal pour la mise en place de propriétés pharmacologiques variées (agonistes ou antagonistes des canaux ioniques, activité antibactérienne...), soit d'une stratégie écologique moins coûteuse énergétiquement pour développer des toxines à « tête multiple » au cours de l'évolution des scorpions de la famille des Buthidés. L'étude des venins de scorpions appartenant à d'autres familles et relativement peu dangereux pour l'homme (Chactidés et Scorpionidés), a conduit à la découverte de deux autres motifs structuraux (figure 2). Le premier correspond au motif « Inhibitory Cystein Knot » (ICK) (Inhibiteur à nœud de cystéine) présentant deux feuillets β antiparallèles. Là encore, ce motif n'est pas l'apanage des toxines de venins de scorpions : il avait été décrit antérieurement pour les facteurs de croissance, Nervous Growth Factor (NGF) [46], les inhibiteurs de la trypsine, les toxines de venins de cônes et d'araignées [48] [18]. Le dernier motif structural découvert pour les toxines de scorpion, est un motif tout alpha « hélice-coude-hélice », constitué de deux hélices reliées par deux ponts disulfure [61] [14].

2. Les toxines de scorpion actives sur les canaux sodiques

Les canaux ioniques sont présents dans les membranes de toutes les cellules. Ils assurent l'intégrité cellulaire et sont à la base de toutes les fonctions cellulaires (contrôle du potentiel de membrane, sécrétion, contraction, genèse des potentiels d'action, volume cellulaire, prolifération...) et des grandes fonctions physiologiques (système nerveux, système cardiovasculaire...). Le maintien des fonctions vitales dépend ainsi de l'activité de canaux ioniques qui constituent donc des cibles privilégiées des toxines animales. En effet, la majorité des toxines de scorpion connues ciblent des canaux ioniques. Elles sont classées en fonction des canaux ioniques ciblés, à savoir les toxines actives sur les canaux sodium, les toxines actives sur les canaux potassium, les toxines actives sur les canaux calcium et les toxines actives sur les canaux chlore.

Parmi les diverses cibles moléculaires du système nerveux, le canal sodium dépendant du potentiel représente certainement une des meilleures cibles moléculaires, puisqu'il est à l'origine de l'initiation, de la genèse et de la propagation du message nerveux sous forme d'un signal bioélectrique, le potentiel d'action (PA). Outre cette fonction principale, on sait depuis quelques années que les canaux sodium sont impliqués dans d'autres aspects du fonctionnement neuronal (conduction rétrograde des PA et rétrocontrôle de l'intégration des entrées synaptiques). Historiquement, les premières neurotoxines de scorpion qui ont été caractérisées sont des ligands des canaux sodium dépendant du potentiel. C'est grâce à ces toxines que les scorpions peuvent paralyser leur proie. Ces toxines sont responsables de la neurotoxicité des venins des scorpions de la famille des Buthidés pour les mammifères, dont l'homme.

2.1. Structure moléculaire des canaux sodium

Les canaux sodium dépendant du potentiel sont des glycoprotéines membranaires de très haut poids moléculaire (240-280 kDa). Ils forment un pore sélectif aux ions sodium, constitué d'une sous-unité α organisée selon un modèle conservé dans tout le règne animal (figure 3). Cette sous-unité α comporte quatre domaines homologues (notés de I à IV) chacun constitué de six segments transmembranaires (S1 à S6). Chez les vertébrés, deux sous-unités auxiliaires nommées β 1 et β 2 peuvent s'associer à la sous-unité α et moduler ses propriétés fonctionnelles [67]. Il existe de très fortes homologies de structure primaire, pouvant atteindre 67%, entre les sous-unités α de canaux sodium des insectes et celles des mammifères [27]. Chez les invertébrés, comme les insectes, un seul type de sous-unité auxiliaire a été mis en évidence : les sous-unités α sont associées aux sous-unités auxiliaires sous-unités TipE et TEH de la drosophile [21].

Si chez les vertébrés la diversité moléculaire et fonctionnelle des canaux sodium est générée par une multiplicité de gènes (9 gènes identifiés, notés Nav1 à Nav9), au contraire chez les insectes, seulement un gène fonctionnel a été caractérisé à ce jour. Chez les mammifères, les différents gènes vont avoir des distributions tissulaire et subcellulaire différentes, montrant leur implication dans des fonctions physiologiques différentes [37]. Ainsi, les isoformes Nav1.1, Nav1.2, Nav1.3 et Nav1.6 sont exprimées dans le système nerveux central. Au niveau d'un seul neurone, co-existent différentes isoformes de canaux sodium localisés dans différentes régions : Nav1.1 et Nav1.2 au niveau du segment d'initiation et Nav1.6 au niveau des nœuds de Ranvier de l'axone myélinisé. Les isoformes Nav1.4 et Nav1.5 sont trouvées dans le tissu musculaire strié et cardiaque, respectivement. Les 3 dernières isoformes (Nav1.7, Nav1.8 et Nav1.9) sont exprimées dans le système nerveux périphérique. Chez les insectes, la situation est différente. Chez Drosophila melanogaster et chez Blatella germanica, le rôle de modifications post-transcriptionnelles telles que l'épissage alternatif et l'édition d'ARN de A à I sont responsables de la diversité moléculaire, fonctionnelle et pharmacologique du canal sodium [50] [60].

2.2. Les toxines de scorpion actives sur les canaux sodium

Le canal sodium est la cible de nombreuses neurotoxines naturelles qui interagissent sur le canal au niveau de 6 sites pharmacologiques distincts (figure 4) [8]. Lorsqu'un site est occupé par un type de toxine ou ligand, il y a altération d'au moins une des trois propriétés fondamentales du canal à savoir la cinétique d'ouverture ou activation, la cinétique de fermeture ou inactivation, le passage des ions sodium ou conductance ionique. En raison de leur forte affinité et de leur spécificité d'interaction, certaines neurotoxines sont utilisées comme des marqueurs ou des ligands de référence pour identifier le type de canal sodium et leur rôle fonctionnel.

2.2.1 Les toxines de type α

En fonction de leur préférence pharmacologique ou de leur spécificité vis-à-vis des espèces animales, les toxines α peuvent être subdivisées en 3 sous-classes :

les toxines α anti-mammifères strictes ou classiques,

les toxines α anti-insectes,

les toxines α anti-mammifères et anti-insectes ou mixte

Les toxines de type α sont les éléments responsables de la toxicité des venins des Buthidés paléotropicaux (continents africain et asiatique). En revanche, elles sont pauvrement représentées ou inexistantes chez les Buthidés néotropicaux (continents américains). Le venin d'un Buthidé paléotropical contient plusieurs toxines de type α ciblant les canaux sodium de mammifères ou les canaux sodium d'insectes. Comme exemple, le venin du scorpion nord-africain Androctonus australis est remarquable. La quasi-totalité de la toxicité de ce venin pour l'homme est due à la présence à de très faibles concentrations de seulement trois toxines de type α anti-mammifères (AaHI, AaHII et AaHII). Parmi ces 3 toxines, la AaH II est considérée comme la toxine α anti-mammifère modèle ou de référence avec la plus puissante activité. A elle seule, elle participe pour 50% à la toxicité du venin, avec une DL₅₀ par injection intracérébroventriculaire chez la souris <1 ng/ 20 g, et l'affinité la plus basse pour son site de fixation dans les synaptosomes de cerveau de rat (K_D = 0,1 nM) [34] [39].

Lqhα IT, BotIT1 et Lqq III ont été décrites comme des toxines anti-insectes de type α et présentent des activités anti-mammifères très faibles [23] [36].

La 3^ème catégorie de toxines α regroupe des toxines ayant une activité relativement moins forte que les précédentes, mais ciblant à la fois les mammifères et les insectes [4].

Se fixant sur le site 3, elles induisent une prolongation caractéristique du potentiel d'action en agissant sur la phase d'inactivation du canal sodium (figure 5). Cette fixation est dépendante du potentiel de membrane par le biais d'un phénomène allostérique. Les boucles extracellulaires reliant les segments S5 et S6 des domaines I et IV du canal sodium participent au site de fixation des toxines α [62] [63]. La boucle extracellulaire reliant les segments S3 et S4 du domaine IV est également impliquée de façon très importante dans la fixation de ces toxines [57] [59] [40]. Ces travaux montrent qu'il existe en particulier une interaction électrostatique impliquant un résidu acide (Nav1.2a Glu1613 ; Nav1.4 Asp1428 ; Nav1.5 Asp 1612) dans la boucle S3 et S4 du domaine IV. Par ailleurs, il semble que les différences de sensibilité des différentes isoformes de canaux sodium vis-à-vis des toxines α anti-mammifères, ou anti-insectes, ou mixtes seraient dues à la nature des séquences des boucles S3 et S4 du domaine IV [28].

2.2.2. Les toxines de type β

Tout comme les toxines α, les toxines β sont subdivisées en fonction de leur préférence pharmacologique en :

les toxines β anti-mammifères strictes ou classiques,
les toxines β anti-mammifères et anti-insectes ou mixte,
les toxines β anti-insectes.

Ces toxines ont été identifiées essentiellement dans les venins des Buthidés néotropicaux, appartenant aux sous-familles de Centrurinae et Tityinae. La Css II représente la toxine de référence pour cette classe de toxines longues [17]. Elle est responsable de la forte toxicité du venin du scorpion Centruroides suffusus suffusus pour l'homme. Elle se fixe avec une affinité nanomolaire sur le site 4 son récepteur dans les préparations de synaptosomes de rat et elle est sans effet sur les insectes [3]. Centruroides suffusus suffusus pose des problèmes de santé publique dans les zones rurales du nord est de Mexico.

Les toxines β anti-mammifères et anti-insectes ou mixtes, dont la plus étudiée est Ts VII (Tityus serrulatus) du venin d'un scorpion brésilien dangereux, présente des affinités similaires pour le site 4 dans les préparations de synaptosomes de cerveaux de rat ou d'insecte [19] [ 9].

Les toxines β anti-insectes sont elles-mêmes subdivisées en toxines à activités contracturante ou flaccide en fonction du type de leur activité paralysante sur les larves de drosophiles. Ces toxines présentent un intérêt particulier pour leur potentialité à être utilisées comme insecticides [29].

Ainsi les toxines de scorpion de type β constituent la deuxième classe importante de toxines longues qui interagissent avec le site 4 des canaux sodium (figure 6). Leur fixation sur ce canal n'entre pas en compétition avec celles des toxines de type α. Elles induisent un déplacement du seuil d'activation du canal vers des valeurs de potentiels plus négatives et une réponse alors sous forme de trains de potentiels d'action [6] [13]. A l'opposé de l'activité des toxines α l'activité des toxines β est indépendante du potentiel de membrane. Cependant, l'effet de certaines toxines β (Cs IV) est plus prononcé lorsqu'un bref choc dépolarisant préliminaire est appliqué avant le choc test [13]. Plusieurs études de mutagenèse dirigée ont montré clairement que le site 4 des toxines β est situé au niveau du domaine II, et implique des résidus d'acides aminés situés dans les boucles extracellulaires S1-S2 et S3-S4 [44] [13]. Cestèle et al. (1998) [13] sont les premiers auteurs à avoir proposé l'hypothèse que les toxines β agissent sur le domaine II selon un mécanisme de piégeage du senseur de potentiel (voltage-sensor trapping).

2.3. Interactions allostériques

Les différents sites pharmacologiques du canal sodium sont distincts du point de vue de leur topologie, mais ils interagissent les uns avec les autres de façon allostérique. Ainsi, la fixation d'une toxine sur un des sites peut moduler de façon allostérique la fixation d'une seconde toxine sur un site différent du premier. La tétrodotoxine (TTX/ Site 1) et la vératridine (alcaloïde / Site 2) suppriment l'inhibition de l'activité de la toxine AaH II (Site 3 du canal sodium de rat) induite par la brévétoxine (Site 5) [10] [11] [12].

3. Les toxines de scorpion actives sur les canaux potassium

Après les canaux sodium, la seconde cible principale des venins de scorpion est représentée par les canaux potassium. Même si ces canaux sont impliqués dans des fonctions physiologiques importantes, l'interaction des toxines de scorpion avec ces canaux n'explique pas leur absence de toxicité pour l'homme. Expérimentalement, ces toxines se montrent convulsivantes lorsqu'elles sont injectées par voie intra-cérébrale. Cependant, il est sans doute pertinent de considérer leur activité en synergie avec les toxines anti-canal sodium.

3.1. Les canaux potassium : une superfamille de canaux ioniques

Les canaux potassium représentent une famille gigantesque de canaux ioniques qui sont distribués de manière ubiquitaire, des microorganismes les plus simples aux êtres vivants supérieurs [32]. Leur rôle essentiel est de contrôler le potentiel de membrane des cellules et par conséquent, ils sont impliqués dans des fonctions physiologiques importantes et variées, telles que la régulation de la fréquence et de la durée des potentiels d'action dans le système nerveux et le tissu cardiaque, la sécrétion d'hormones, la prolifération des lymphocytes T [31]. De nombreuses toxines de scorpion agissent plus ou moins spécifiquement sur les canaux potassium dépendant du potentiel. Certaines de ces toxines ont constitué des outils pour comprendre et élucider la structure et les fonctions de ces canaux.

Les canaux potassium dépendant du potentiel peuvent être divisés en deux groupes : les canaux potassium de type Kv et canaux potassium activés par le calcium (BK_Ca, IK_Ca et SK_Ca) [31]. Ces canaux sont des protéines membranaires hétéromultimériques très sélectives pour les ions K⁺ grâce à la présence d'un motif consensus ou filtre sélectif (TXXTXG[Y/F]G) au niveau de la région formant le pore [30] [22] (figure 7). Pour former un canal fonctionnel, 4 sous-unités, dites sous-unités α à 6 segments transmembranaires (S1 à S6) sont nécessaires. Les canaux potassium activés par le calcium de grande conductance BK_Ca, sont la seule exception, car leurs sous-unités α possèdent 7 segments transmembranaires (S0 à S6). Comme pour les canaux sodium, il existe des sous-unités auxiliaires ou sous-unités β dont le rôle est de moduler l'expression et l'activité des sous-unités α [64]. La diversité moléculaire des canaux potassium dépendant du potentiel s'appuie en premier lieu sur une famille multigénique, à laquelle s'ajoutent aussi des phénomènes d'épissage alternatif. Face à cette diversité, les toxines de scorpion offrent des outils pharmacologiques incontournables pour étudier les rôles fonctionnels et la structure des canaux K⁺ [53] [26]. Par ailleurs, des études de cristallographie ont permis de déterminer la structure de ces canaux, apportant des informations précises sur les mécanismes moléculaires impliqués dans leur sélectivité et leur activation [22] [42] [43]

3.2. Une famille de toxines qui s'agrandit

Aujourd'hui, on compte plus de 70 peptides isolés à partir des venins de scorpion et présentant une activité inhibitrice sur les canaux potassium de type Kv et KCa. Ces peptides inhibiteurs des canaux potassium sont classés en quatre familles en fonction du nombre de résidus en acides aminés, du nombre de ponts disulfure et des degrés d'homologie de structure primaire :

-les α-KTx, de 30 à 40 résidus et réticulées par 3 ou 4 ponts disulfure, elles agissent sur les canaux de type K_v et K_Ca ;

-les β-KTX, de 60-64 résidus et réticulées par 3 ponts disulfure ;

-le γ-KTx, de 35-42 résidus et réticulées par 3 ponts disulfure, elles agissent sur les canaux potassium dépendant du potentiel de type HERG ;

-les κ-KTx, récemment découvertes, elles ne contiennent que 22-23 résidus et sont réticulées par deux ponts disulfure.

Face à l'accroissement du nombre de séquences de toxines découvertes, une nomenclature simplifiée a été proposée basée sur les degrés d'homologie de séquence en acides aminés [65]. Le mécanisme d'inhibition se fait par une occlusion physique du pore du canal K⁺ ciblé, à l'exception du cas des κ-KTx dont le mécanisme d'action n'est pas encore clairement défini [56] (Figure 8).

3.2.1. les α-KTx

Historiquement, les α-KTx sont les premières découvertes et elles ont été les mieux étudiées. On les subdivise en 12 sous-familles en fonction du degré d'homologie de structure primaire avec la charybdotoxine, une des premières toxines actives sur les canaux K⁺ décrite. De nombreux travaux ont montré que l'interaction toxine-canal fait intervenir un ensemble de forces électrostatiques, hydrophobes et de liaisons hydrogène [45]. La surface active d'une toxine présente en son centre un résidu de lysine (souvent en position 27) entouré d'autres résidus basiques et de résidus hydrophobes. Lors de l'interaction de la toxine avec le canal, la chaîne latérale de cette lysine (ou lysine 27) place son groupement ammonium à l'entrée du pore du canal, mimant un ion K⁺ attaché à une tige. Il en résulte une répulsion des ions K⁺ voulant sortir du canal. Les autres résidus de la surface active participent à la reconnaissance du canal et à l'arrimage de la toxine sur son site récepteur. En fait, il n'y a qu'un nombre restreint de résidus importants qui vont être responsables de la haute affinité et de la spécificité de liaison de ces toxines à leur récepteur. Cependant, il est encore aujourd'hui très difficile de définir les modalités moléculaires exactes qui régissent ces interactions et leur spécificité. Une meilleure compréhension de ces modalités devrait à terme permettre de rationaliser et de mieux modéliser ces interactions, afin de concevoir de nouveaux ligands au moins aussi performants.

La résolution de la structure tridimensionnelle des toxines de scorpion, obtenue par résonance magnétique nucléaire (RMN) du proton en solution, a largement contribué à la compréhension des relations structure-fonction de l'interaction toxine-canal. L'utilisation de ces toxines comme des sondes structurales a permis de mieux comprendre la topologie du pore du canal K⁺. Des expériences de cycles thermodynamiques de double-mutation canal-toxine ont apporté des informations structurales sur la structure du vestibule de l'entrée du canal. Comme les études structurales par diffraction des rayons X des canaux K⁺ sont restées infructueuses pendant longtemps, les toxines peptidiques ont apporté de nombreuses informations sur l'organisation structurale des canaux K⁺ en admettant que les surfaces d'interaction protéine-protéine soient complémentaires.

3.2.2. les β-KTx

Cette famille ne comporte peu de membres. La Ts TX Kβ, est un peptide de 60 résidus et réticulé par seulement 3 ponts disulfure. Cette toxine est active sur des canaux K⁺ [58]. Il existe donc une autre classe de peptides de scorpion plutôt longs actifs sur les canaux K⁺. Un nouveau membre, la AaH Kβ, a été mis en évidence par clonage dans la banque d'ADNc du scorpion, Androctonus australis [38]. Cette classe de peptides présente une grande homologie avec les défensines d'insecte. Ceci apporte une nouvelle indication sur les liens évolutifs qui existent entre les toxines de venins de scorpion et les défensines d'insectes.

3.2.3. les γ-KTx

Cette famille regroupe des peptides qui affectent une famille particulière de canaux K⁺ dépendant du potentiel appartenant à la famille ether-à-go-go (EAG) [58]. Les canaux homologues à cette famille chez l'homme sont connus sous la dénomination de canaux de type HERG. On compte 4 membres dans cette famille : CnErg 1, BeKm-1, ErgTx et CsEKerg1.

3.2.4 les κ-KTx

Les κ-KTx ou κ-Héfutoxines ont été découvertes en 2002 chez un scorpion indien (Heterometrus fulvipes). Elles présentent une structure unique chez les toxines de scorpion correspondant à 2 hélices α parallèles et liées par 2 ponts disulfure [61]. Le mécanisme par lequel ces toxines inhibent les canaux Kv1.2 et Kv1.3 semble rappeler celui des autres toxines de scorpion agissant sur les canaux K⁺.

4 Les toxines de scorpion actives sur les canaux calcium

Les toxines de scorpion actives sur les canaux calcium ont été découvertes beaucoup plus récemment. On regroupe ici deux types de toxines, les kurtoxines homologues aux toxines longues actives sur les canaux sodium et les impératoxines, constituant une nouvelle famille structurale. Les types de canaux Ca²⁺ visés par ces deux familles de toxines sont très différents. Les kurtoxines, du scorpion Parabuthus transvaalicus, agissent comme des inhibiteurs sur des canaux Ca²⁺ dépendant du potentiel de type T, les canaux K_v3.1 et Ca_v3.2 [15] [49], à la manière des toxines β sur le canal sodium. Les impératoxines du scorpion Pandinus imperator agissent comme des agonistes, en activant des canaux Ca²⁺ sensibles à la ryanodine (alcaloïde), RyR1 et RyR3 [68].

5. Les toxines de scorpion actives sur les canaux chlore

Les canaux Cl- constituent une grande famille de canaux ioniques qui peuvent être régulés par le potentiel de membrane. Ils jouent un rôle important, en particulier dans les processus de régulation du volume cellulaire et de stabilisation du potentiel de repos dans la transduction du signal.

La chlorotoxine du venin du scorpion Leiurus quinquestriatus a été découverte en 1993. Elle est toxique pour l'écrevisse et la blatte [20]. Elle bloque les canaux Cl- avec une bonne affinité (de l'ordre du µM) et de façon dépendante du potentiel. Cette toxine s'est avérée utile comme marqueur de gliomes malins qui expriment anormalement des conductances au Cl^- [25].

Conclusion

La toxicité des venins de scorpion s'explique par la présence d'une panoplie de polypeptides neurotoxiques, fortement réticulés par des ponts disulfure dont la cible principale est le canal sodium des cellules excitables. Cependant, les venins de scorpion contiennent une multitude d'autres peptides et ils tiennent ainsi une place importante comme source de ligands spécifiques et de forte affinité pour l'étude des canaux ioniques. Ces toxines s'avèrent des outils moléculaires incontournables dans les études structurales, physiologiques et même physiopathologiques des canaux ioniques.

La spécificité d'action des toxines a permis d'accéder à une meilleure connaissance des divers mécanismes dépendant des différents canaux ioniques et de comprendre leur rôle, mais aussi d'étudier leur distribution dans les tissus. L'étude des déterminants moléculaires responsables de la spécificité d'action est un vaste domaine de recherche qui n'apporte pas encore de réponses claires sur la façon dont les toxines de scorpion reconnaissent un type de canal ionique plutôt qu'un autre.

Il est possible d'envisager, au vu de la spécificité de ces toxines, des applications thérapeutiques dans des affections impliquant des dysfonctionnements de canaux ioniques ou d'autres récepteurs (algies, myopathies, mucoviscidose, épilepsie...). La piste la plus explorée actuellement, est certainement l'utilisation de la chlorotoxine active sur les canaux chlore [25]. Longtemps controversée dans la communauté des toxinologues, cette toxine s'avère être un marqueur de gliome.

Programme (1)

2017-05-10T08:00:00Z

programme 2017

Thérapeutique en Anesthésie-réanimation

Modérateurs Andrien S Zue Ahmed Rhassane El Adib

Il faut toujours faire un remplissage vasculaire des états de choc ?

– Oui : Jean-Paul Mira (France)
– Non : Brouh Yapo (Cote d'Ivoire)

Macromolécules et albumine : Rationnel, Limites, Indications et Précautions

– Jean-Paul Mira (France)

Problématique de l'antibiothérapie curative dans nos pays

– Clotilde Ndjall (Cameroun)

Conflits Armés et Médecine de Catastrophe

Modérateurs : Martin Chobli Dominique Pateron

Organisation de la chaîne de commandement des secours et des actions sur les lieux du sinistre

– Alain Puidupin (France)

Attentats terroristes : Collaboration entre les forces de sécurité, les secours et les professionnels de santé

– Alain Puidupin (France)

Pharmacologie Pharmacodynamie

Modérateurs : Ben Hamar Bernard Lepolain Amonkou A

Hémostase médicamenteuse : Fibrinogène et Exacyl

– Bouzat Pierre (France)

La kétamine dans tous ses états en 2017 : pharmacologie et législation

– Georges MION (France)

Peu ou pas de morphiniques : les avantages/inconvénients et anesthésie balancée

– Manvougou Phillipe (France)

Infections Aigues

Modérateurs : A Mignon, Jean-Paul Mira

Actualités sur le choc septique : Ce qui marche, ce qui ne marche pas, quelles perspectives

– D Payen (France)

Les formes graves des Infections virales aiguës tropicales

– Resiere Dabor (Martinique)

Péritonites postopératoires : Prise en charge en Anesthésiologie

– Ouédrago Nazigouba (Burkina Faso)

Traumatologie routière

Modérateurs Assouakon S Patrice Fréderic Adnet (France)

Polytraumatisé sur le bord de la route :

Scoop and run : Diango Djibo Mahamane (Mali)

Médicalisation pré hospitalière : Massamba Diop (Sénégal)

Organisation de l'accueil du polytraumatisé/AVP dans un hôpital référent : Dans quelle unité ? quels acteurs ? Comment faire ?

– Beye Mamadou D (Sénégal)

Intoxication aiguës-Envenimation

Modérateurs RESIERE Dabor Ouédrago Nazinigouba

Envenimations graves : Physiopathologie et Cibles thérapeutiques

– Georges Mion (France)

Intoxications accidentelles chez l'enfant : CAT et Prévention

– Zoumenou Eugene (Bénin)

Intoxications aiguës graves par les plantes en Afrique : Tableaux cliniques, CAT et Prévention.

– Binam Fidèle (Cameroun)

Conférences Plénières (11, 12, 13 Octobre 2017)

2017-05-09T07:30:00Z

11 Octobre 2017L'Anesthésie-réanimation en Afrique Francophone subsaharienne : Historique et Avenir
Martin Chobli (Bénin) 12 Octobre 2017Enseignement de la médecine en Afrique : Quelle accréditation pour les facultés de médecine
Ngaka Nsafu(Gabon) 13 Octobre 2017Formation des professionnels de santé : L'intégration des nouveaux outils pédagogiques est-elle réalisable en Afrique ?
Diallo Abdoulaye(Mali)

- Congrès 2017 - Libreville / Formation, Gabon, Libreville

Ateliers (11, 12, 13 Octobre 2017)

2017-05-09T07:15:00Z

11 Octobre AMAnalgésie péridurale et paravertébrale - Bloc périphérique (11 Octobre AM)
Bernard Lepolain (Belgique), Beye Mamadou Diarrah(Sénégal) 12 Octobre AMIntubation difficile - Ventilation artificielle – VNI : Adulte et Pédiatrie (12 Octobre AM)
Frédéric Adnet(France), Zoumenou Eugene 13 Octobre AMEchographie pour la pratique du MAR : : Fast écho, écho cœur et pleuro-pulmonaire - VVP et Centrale (13 Octobre AM)
Edjo Nkili Ghislain, Okoué Raphael et Chaviot Christelle (Gabon)

- Congrès 2017 - Libreville / Formation, Gabon, Libreville

Cours intensifs Pré-Congrès (9 et 10 Octobre 2017)

2017-05-09T07:00:00Z

9 octobre 2017

Méthodologie pour la recherche clinique et la publication scientifique

Pr Patrice Debre, Pr François Lemaire, Pr Olivier Chassany (France)

10 octobre 2017

Evaluation des Pratiques Professionnelles - Analyse des Evénements indésirables graves et Revue de Morbi-Mortalité en Anesthésie-Réanimation

Comment aborder un enfant aux urgences pédiatriques dans un hôpital à ressources limitées ? Cas de l'hôpital général en côte d'ivoire

2014-01-16T10:06:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent, Email : assevinc chez yahoo.fr

Conflits d'intérêt et aide financière : aucuns

Résumé

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital notamment dans les hôpitaux de premier recours. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut engager le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant.
La conduite à tenir, quel que soit le type d'urgence, est identique et repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et de sa famille ; b) le soutient des grandes fonctions vitales si besoin ; c) l'enquête étiologique débouchant dans la majorité des cas sur l'une des causes suivantes : le paludisme, les infections respiratoires aiguës, la diarrhée aiguë, la déshydratation et la méningite bactérienne ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique). Les limites de la prise en charge résident dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Mots clés : Enfants, Conduite à tenir ; Urgence, Hôpital Général, Côte d'Ivoire

Summary

Emergency, that it is "true", "felt" or a simple consultation is frequent reason of admission of the children to hospital mainly in the referral hospital. For these children in critical distress, there is no place for improvisation and every minute of lost time can conduce to death or disability. Whatever the type of emergency, the management is the same and base on methodic medical processes : a) the reception of the child and family in priority ; b) the stabilization of vital functions of the child if necessary ; c) identification of the etiology resulting in the majority of cases in one of the following disease : Malaria, Pneumonia, Diarrhea and dehydration, Bacterial meningitis ; d) therapeutic support (symptomatic and etiologic). The limits of support lie in the lack of human resources, inadequate diagnostic facilities and resuscitation, parental poverty. The correction of these weaknesses is a need to improve the prognosis of children admitted in Emergency.
Key words : Child, Management, Emergency, General hospital, Côte d'Ivoire

Introduction

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital. Dans un système de santé comportant trois niveaux comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, l'itinéraire thérapeutique des enfants en urgence part du niveau primaire composé des formations sanitaires vers le niveau tertiaire représenté par les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et les Instituts Spécialisés. Le niveau secondaire est occupé par les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les Hôpitaux Généraux (HG).
Les HG jouent un rôle important dans le système sanitaire en Côte d'Ivoire et reçoivent la plupart des patients référés pour des soins urgents. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut aggraver le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant. Comment aborder de façon efficiente la prise en charge de ces enfants pour minorer les cas de décès ou de séquelles ? Quand on sait que 76 % des cas de décès surviennent dans les vingt quatre premières heures suivant l'hospitalisation [1] L'objectif de ce travail était de proposer une conduite à tenir pragmatique de la prise en charge des enfants admis en urgence dans un hôpital à ressources limitées à la lumière de la littérature et de notre expérience de 8 années d'activités à l'HG d'Abobo. Après un bref aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire, nous présenterons la conduite à tenir et terminerons par une conclusion.

Aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire

Le système sanitaire médical du secteur public ivoirien est organisé selon le décret N° 96-876 du 25 octobre 1996 en 3 niveaux : primaire, secondaire, tertiaire [2].
Le niveau primaire assure des activités de prévention, de promotion et de soins. Il regroupe les établissements sanitaires de premiers contacts (centres de santé ruraux et urbains, formations sanitaires urbaines à base communautaire, centres de santé urbains spécialisés).
Le niveau secondaire assure des activités de consultations et d'hospitalisation en médecine générale, pédiatrie, chirurgie, gynéco obstétrique et éventuellement d'autres spécialités. Il comprend les hôpitaux de premier recours ou référence (hôpitaux généraux, centres hospitaliers régionaux, centres hospitaliers spécialisés, hôpital psychiatrique de Bingerville).
Le niveau tertiaire est représenté par les hôpitaux de 2e recours (centres hospitaliers universitaires et instituts spécialisés). Ces établissements sont équipés pour assurer des consultations et des hospitalisations dans l'ensemble du domaine médical et chirurgical et participent à la formation pratique et technique des professionnels de la santé et à la recherche médicale.
En 2004, le secteur public comptait 1133 établissements fonctionnels de niveau primaire, 67 établissements de niveau secondaire (48 HG, 17 CHR, 2 Centres Hospitaliers Spécialisés), et 13 établissements de niveau tertiaire (4 CHU, 9 Instituts spécialisés) [3].
Malgré l'importance numérique des hôpitaux généraux (70 % des hôpitaux de référence), et le rôle important de régulation qui leur est assigné, la dotation en ressource humaine et matérielle leur est défavorable. Chaque HG compte en moyenne 5 médecins, 17 paramédicaux, 3 techniciens, 3 administratifs et 52 lits pour un niveau d'activité moyen annuel estimé à : 1658 admissions, 4965 hospitalisations, 57 actes chirurgicaux et 52 références [4].
En pratique, la plus part de ces hôpitaux généraux ne disposent pas de source d'oxygène, de dépôt de sang, d'unité de radiologie de sorte que la prise en charge de certaines situations urgentes reste délicate et difficile. Leurs laboratoires souvent vétustes sont sous équipés et insuffisamment approvisionnés en réactifs. Les examens complémentaires accessibles sont essentiellement représentés par la goutte épaisse et le frottis sanguin, le test de diagnostic rapide du paludisme, le taux d'hémoglobine, les groupes sanguins ABO/Rhésus.
Tous les HG disposent d'une pharmacie interne approvisionnée en médicaments de première nécessité par la pharmacie de la santé publique. Les parents peuvent y acheter des médicaments à un faible coût. Mais le problème réside dans les ruptures fréquentes de stock.
En définitive l'insuffisance en ressources humaines et matérielles des HG à une incidence sur la prise en charge des enfants admis en urgence. D'où la nécessité d'une conduite à tenir pragmatique en tenant compte de ces conditions.

Conduite à tenir devant un enfant en urgence dans un Hôpital Général

Cette conduite qui se veut pratique repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et sa famille ; b) le soutien des grandes fonctions vitales si besoins ; c) l'enquête étiologique ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique).

L'accueil de l'enfant et sa famille

L'accueil de l'enfant et sa famille se fait en priorité. Le contenu de l'accueil comprend :
– l'installation de l'enfant sur le lit d'examen si nécessaire en position latérale de sécurité,
– l'appréciation rapide du niveau de conscience par le score de Glasgow [5] si l'enfant sait parler ou score de Blantyre [6] dans le cas contraire (âge < 3 ans),
– la prise des constantes hémodynamiques : température, poids, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle,
– la mesure de la glycémie capillaire avec un glucomètre pour rechercher une hypoglycémie dans les cas suivants : trouble de la conscience, convulsions, agitation, sueur en l'absence de fièvre, dernier repas remontant à plus de 12 heures.
Ce premier contact permet rapidement d'identifier deux groupes d'enfants : i) les enfants stables sans signes de danger ne nécessitant pas de mesures particulières avant la recherche de la cause ; ii) les enfants instables présentant un ou plusieurs des signes de dangers comme par exemple une anémie sévère, des convulsions, un coma, une difficulté respiratoire, une fièvre au-delà de 40°C. La présence d'un ou plusieurs de ces signes impose la mise en place de mesures de soutien des grandes fonctions vitales pour stabiliser l'enfant avant d'envisager l'enquête étiologique.

Le soutien des grandes fonctions vitales

Il est fonction du signe de danger observé en urgence. Ci-après, des exemples pratiques :
− si l'enfant convulse, il faut lui administrer par voie intra rectale du Diazépam à la dose de 0,5mg/kg par convulsion sans dépasser 3 mg/kg/j ;
− en présence d'une fièvre au-delà de 40°C, il faut découvrir l'enfant et lui administrer par voie orale du paracétamol à la dose de 60 mg/kg/j à repartir en 4 fois ;
− devant un coma, il faut placer l'enfant en position latérale de sécurité, dégager ses voies aériennes, l'aspirer et l'oxygéner si nécessaire puis organiser la référence si le coma est profond ;
− en présence d'une difficulté respiratoire, il faut placer l'enfant en position demi-assise, dégager les voies aériennes supérieures, oxygéner si besoin à un débit de 1 à 2 l/min ;
− devant une anémie sévère, il faut oxygéner l'enfant à un débit de 1 à 2 l/min, ensuite prélever du sang pour l'hémogramme, le groupage sanguin dans les systèmes ABO et Rhésus, la goutte épaisse et le frottis sanguin. Si l'hôpital ne dispose pas de banque de sang, il faut mettre en place une perfusion veineuse périphérique avec du sérum salé à 9 p. mille à la dose de 20ml/kg en 30 minutes et organiser la référence ;
− en présence d'une hypoglycémie, il faut administrer en intraveineuse directe pendant 5 à 10 minutes du sérum glucosé à 10% à la dose de 5ml/kg.
Une fois que l'enfant est stabilisé, l'enquête étiologique peut débuter ; les parents étant habituellement moins stressés et plus réceptifs.

L'enquête étiologique

Elle comprend l'anamnèse, l'examen physique, les examens complémentaires et les étiologies.

L'anamnèse

L'anamnèse est rapide mais complète. elle précise le motif d'admission, identifie les points saillants de l'histoire de la maladie, recherche les principaux antécédents de l'enfant et apprécie les conditions de vie de l'enfant.
Divers motifs peuvent amener l'enfant aux urgences. En Afrique subsaharienne, la fièvre, l'anémie, les convulsions, le coma, la dyspnée, les troubles digestifs, sont les principaux signes fonctionnels habituellement rapportés dans la littérature [7, 8].

L'histoire de la maladie :
a) précise la date de début, b) décrit le signe principal, recherche les signes associés, c) identifie le ou les thérapie(s) administrée(s) ainsi que l'évolution sous traitement, e) précise le retentissement de la maladie sur l'enfant (anorexie, asthénie, amaigrissement, etc.). Dans notre pratique, le début de la maladie est brutal. Le délai moyen avant la consultation est de 3 jours. Le signe principal est général dans 45 %, neurologique dans 22 %, respiratoire dans 14 %, et digestif 10% dans %. Un traitement pré hospitalier est présent dans 75% des cas [9]. Pour les antécédents, Il s'agit surtout d'identifier ceux qui ont un intérêt avec la maladie en cours. Ainsi on passera en revue rapidement le mode d'alimentation, la croissance, le développement psychomoteur, le statut vaccinal, les maladies objets d'hospitalisations antérieures, l'existence ou non d'un contage dans l'entourage, les conditions de vie. La recherche des antécédents est souvent difficile faute de trace écrite. En pratique, devant l'urgence, les parents n'apportent pas souvent le carnet de santé mère-enfant. Même présent, le carnet de santé est dans la plupart des cas non ou mal renseigné [10-11].

L'examen physique

L'examen physique est capital dans un environnement ou la biologie et l'imagerie font souvent défaut. Il se réalise sur un enfant entièrement dévêtu. Il est méthodique, complet et débute par l'appareil contact, c'est-à-dire celui à l'origine du motif principal de la consultation.
Pour chaque appareil, lorsque cela est possible, il faut réaliser les quatre temps de l'examen physique à savoir l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Il convient d'insister sur l'appareil neurologique, respiratoire, cardiovasculaire, digestif et urogénital.

Les examens complémentaires

Leur prescription orientée par le tableau clinique doit tenir compte du plateau technique de l'hôpital et du niveau socio-économique des parents. Seuls les examens pertinents apportant une contribution réelle au diagnostic positif et à la prise en charge thérapeutique sont à prescrire. Ainsi pourront être réalisés devant :
⋅ un coma et/ou convulsions avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, une ponction lombaire avec analyse cytobactériologique et chimique du liquide céphalorachidien, un hémogramme ;
⋅ une anémie fébrile : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, un groupe sanguin ABO/Rhésus ;
⋅ une dyspnée avec signe de lutte respiratoire : une radiographie pulmonaire,
⋅ une douleur abdominale aiguë avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, une vitesse de ⋅ sédimentation ou CRP, un examen cytobactériologique des urines.

Les étiologies

Les causes médicales des urgences pédiatriques sont diverses et ne diffèrent pas fondamentalement de celles observées par d'autres auteurs au CHU [8]. Les principales étiologies sont le paludisme grave, les infections respiratoires basses, la méningite bactérienne, la gastroentérite, la déshydratation et la malnutrition [9].
Le paludisme grave représente le premier motif d'hospitalisation. Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans sans différence de sexe. Il se présente sous deux principales formes cliniques : anémique et neurologique. La forme anémique est l'apanage du nourrisson tandis que la forme neurologique touche plus souvent le grand enfant [12]. Dans notre expérience, l'hypoglycémie est associée à la forme neurologique dans 30 % des cas. Le dernier repas remontant à plus de 12 heures est significativement associé au risque d'hypoglycémie au cours du neuropaludisme [12].
Les infections respiratoires basses, sont de diagnostic surtout clinique à cause de l'insuffisance du plateau technique (radiologique et microbiologique). Elle est évoquée devant un enfant qui tousse avec une respiration rapide. L'existence d'un tirage sous costal et d'un stridor signe une pneumonie grave [13]. Les deux principales formes étiologiques des infections respiratoires basses sont la bronchiolite (apanage du nourrisson) et la pneumonie. Cette dernière concernent surtout les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Les agents étiologiques sont variés. Dans notre contexte, le Streptococcus pneumoniae et l'Haemophilus influenzae b sont les deux principaux germes des formes sévères de pneumonie communautaires de l'enfant [13].
La méningite bactérienne, constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic positif est d'autant plus difficile que l'enfant est jeune. C'est pourquoi il ne faut pas hésiter à faire une ponction lombaire chez tout nouveau-né ou nourrisson qui présente un ou plusieurs des signes suivants : convulsions fébriles, geignement, troubles de la conscience, bombement de la fontanelle, irritabilité, hyperesthésie cutanée. Chez le grand enfant par contre le diagnostic est beaucoup plus facile et évoqué devant un syndrome méningé fébrile. Quelque soit l'aspect macroscopique du LCR, il faut l'adresser au laboratoire pour analyse chimique, cytologique et microbiologique. Car seule cette analyse permet de confirmer ou éliminer une méningite bactérienne et de réaliser un antibiogramme. La répartition des germes en cause dépendent de l'âge de l'enfant.

Chez l'enfant de moins d'un an on trouve plus souvent l'Haemophilus influenzae b ; chez le grand enfant, il s'agit plus souvent du pneumocoque et du méningocoque [14, 15].
La gastroentérite et déshydratation touche surtout l'enfant de moins de 5 ans particulièrement le nourrisson. Le principal agent étiologique en Afrique subsaharienne est le rotavirus. Ce germe est responsable de 1 cas de diarrhée sur trois à l'hôpital général d'Abobo [16]. Une déshydratation est notée dans 37% des cas : modérée 27 %, sévère 10 %. Au Sénégal, Diagne [17] et al ont rapporté 83,81 % de cas de déshydratation au cours de la diarrhée à rotavirus dont 35,74 % de formes sévères. D'autres auteurs [18] s'accordent sur le fait que la diarrhée à rotavirus est particulièrement sévère chez le jeune nourrisson.
La malnutrition, est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Elle se présente sous trois principales formes cliniques : le marasme, le Kwashiorkor et la forme mixte. Elle s'associe aux autres états morbides dans près de la moitié des cas et contribue à aggraver leur pronostic.

La prise en charge thérapeutique

Elle a pour but d'apporter une solution au problème de santé posé par l'enfant. Ce but se décline en plusieurs objectifs à atteindre.
Il s'agit par exemple chez l'enfant : d'arrêter ou prévenir les convulsions, de rétablir la conscience, de maintenir un état d'hydratation et énergétique satisfaisant, de normaliser la température, d'assurer la liberté des voies aériennes supérieures, de calmer la douleur, de traiter et prévenir les complications, de surveiller, de communiquer avec les parents.
Les moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs sont symptomatiques et étiologiques et fonction de l'étiologie.
La surveillance de l'enfant, est un point capital de la prise en charge. Les principaux paramètres de surveillance sont essentiellement cliniques. Il s'agit de la conscience, de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, du confort de l'enfant, du poids, de la diurèse.
L'évolution de la prise en charge est appréciée selon les critères de surveillance définis. Si au bout de 72 heures d'un traitement présomptif correct, l'évolution est stationnaire ou si l'état de l'enfant s'aggrave avant ce délai, il nous semble approprié de référer l'enfant dans un CHR ou un CHU plus équipé.
La prise en charge des enfants en urgence à l'hôpital général comporte des limites qu'il convient d'analyser au plan structurel, organisationnel et familial.
Au plan structurel, Il y a une inadéquation entre le niveau d'activité important de ces établissements et leur faible dotation en ressources humaines et matérielles. D'où la difficulté diagnostique et de prise en charge thérapeutique.
Au plan organisationnel, le problème réside dans l'absence de protocole standardisé de prise en charge des enfants admis en urgence. Les ruptures fréquentes de stock de médicaments à la pharmacie de l'hôpital constituent aussi une autre limite de la prise en charge.
Au plan familial, le problème se situe au niveau du faible niveau d'instruction et la pauvreté des parents. De sorte que la majorité des parents amène leurs enfants en retard aux urgences mais aussi n'arrive pas à honorer les prescriptions médicales (examens de laboratoires, médicaments). D'où un retard dans le diagnostic et la prise en charge de l'enfant.
Au regard de tout ce qui précède, et dans le souci d'améliorer le pronostic de ces enfants, nous proposons l'algorithme de la prise en charge en urgence illustré dans la figure 1

Conclusion

Pour répondre à la problématique du : Comment aborder un enfant en urgence dans un hôpital à ressources limitées ? Il est indispensable de suivre une démarche médicale rigoureuse. Cette démarche repose avant tout sur une bonne sémiologie clinique complétée au besoin par un minimum d'examens complémentaires judicieusement choisis selon l'orientation étiologique. Les limites de la prise en charge résident surtout dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et de réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Références

1. Assé KV, Plo KJ, Akaffou E, Yenan JP, Hamien BA, Kouamé NM. Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire). Rev Afr Anesth Med Urg 2011 ; 16 : 30-36
2. Journal Officiel de la République de Côte d'Ivoire. Décret n° 96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics. 14 novembre 1996 : 1050
3. N'dri Y. Comment se soigne-t-on aujourd'hui en Côte d'Ivoire ? Disponible sur www.cerap-inades.org/index.php?. Consulté le 5 juin 2012
4. Tiehi T.N. Activités des Hôpitaux départementaux publics ivoiriens : une évaluation de l'efficacité technique par le bootstrap DEA. Disponible sur http://.www.africametrics.org/ Consulté le 20/05/2012.
5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness : a practical scale, Lancet 1974 ; 2 : 81-84
6. Molyneux ME, Taylor TE, Wirima JJ, Borgstein J : Clinical features and prognosis indicators in paediatric cerebral malaria : a study of 131 comatose Malawian children. Quart J Med 1989 ; 71 : 441-459
7. Mabiala-Babela JR, Senga P. Consultations de nuit aux urgences pédiatriques du CHU de Brazzaville, Congo. Médecine Tropicale 2009 ; 69 : 281-85
8. Abdou Raouf O, Tchoua R, Ndinga J, Guikoumbi J, Josseaume A, Tchoua R. Les urgences pédiatriques au centre Hospitalier de Libreville. Med Afr Noire 2002 ; 48 : 475-80
9. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouamé M, Goin T. Etiologies des urgences médicales pédiatriques à l'hôpital général d'Abobo. Afrique biomédicale 2010 ; 15 : 10-18
10. Lalya HF, d'Almeida M, Koumakpai S et al. Place du carnet de santé dans le suivi médical de l'enfant béninois. Le Bénin Médical 2005 ; 30 : 31-34
11. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Agossou J, Keita Y, Kouamé M, Yenan J. Intérêt du carnet de santé mère-enfant dans le suivi des enfants à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/ Côte d'Ivoire Revue Cames-Série A 2012 ;13(2) :144-6
12. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l'enfant à l'hôpital général d'Abobo Abidjan (Côte d'Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ; 15 : 58-67
13. UNICEF/ OMS. La pneumonie de l'enfant : un fléau oublié. 2006
14. Adonis-Koffy L, Aké-Assi M H, Eboua F, Diarrasouba G, Timité-Konan AM. Méningites Bactériennes de l'enfant de moins de 5 ans dans le service de pédiatrie du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire. Bull Soc Pathol Exot 2007 ; 100 : 231
15. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C. et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l'enfant : tendance épidémiologique à Abidjan, Côte d'Ivoire de 1995 à l'an 2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 : 313-16).
16. Asse KV, Plo KJ, Akoua-Koffi CG, Sie K, Yenan JP, Kouame M. Diarrhée aiguë à rotavirus de l'enfant à l'Hôpital Général d'Abobo Nord (Abidjan/Côte d'Ivoire). Revue Internationale des Sciences Médicales 2013 ;15(1):15-19
17. Diagne I, Camara B, Diouf S. et coll. Diarrhées infantiles en pratique hospitalière : l'expérience du service de pédiatrie du CHU de Dakar. Med Afr. Noire. 1993 ; 40 : 349-353
18. Tinsa F, Brini I, Yahyaoui S. et coll. Les gastroentérites aiguës chez les enfants de moins de 5ans. Tunisie Medicale 2009 ; 87 : 599-602