Une thrombopénie induite par l’héparine 2 (TIH 2) chez une patiente admise pour syndrome de défaillance multiviscérale

Introduction : En réanimation, la découverte d’une thrombopénie est un problème quotidien, la difficulté est d’en reconnaitre l’origine qui va conditionner sa prise en charge. Reconnaitre l’étiologie de la thrombopénie est toujours mission difficile voire impossible. L’origine iatrogène (médicamenteuse ou mécanique) est à éliminer en priorité car c’est en général sur elle que l’on peut agir le plus facilement. Nous rapportons le cas d’une patiente admise en réanimation pour une défaillance multiviscérale sur un sepsis à point de départ génital.
Observation : Patiente de 66ans, dans ses antécédents, l’on notait un diabète non insulinodépendant, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une obésité avec un IMC à 51. Initialement admise en diabétologie pour un sepsis à probable point de départ urinaire ou cutané, une antibiothérapie (oxacilline) est débutée. Devant la détérioration de l’état neurologique et hémodynamique, elle est transférée en réanimation. L’examen initial permet de conclure à une défaillance multiviscérale (rénale, neurologique, cardiovasculaire) sur sepsis. Elle est intubée, ventilée, dialysée et mise sous amines vasopressives. Les traitements médicamenteux en cours étaient : inexium, calciparine, antibiotiques, hémisuccinate d’hydrocortisone, sufentanil, hypnovel et novorapid. A J3, on note une thrombopénie (de 285000 par ml à 103000 puis à 36000 plaquettes par ml). Plusieurs hypothèses sont alors évoquées : une thrombopénie sur circuit de circulation extracorporelle, une thrombopénie sur sepsis, une thrombopénie médicamenteuse ou une thrombopénie induite à l’héparine (avec un 4T score à 3). Il est procédé alors à un changement du circuit de dialyse et du cathéter et à un arrêt de l’héparinothérapie. L’on observe une remontée du taux des plaquettes de 36000 à 106000 par ml au bout de 5jours. Un 2ème épisode de thrombopénie surviendra après une réintroduction de l’héparinothérapie au bout de 5 jours avec des diminutions allant de 157000 à 95000 puis à 13000 plaquettes par ml, chez une patiente toujours intubée, ventilée et dialysée au citrate de calcium. Le 4T score était à 5. La recherche d’anticorps anti facteur 4 plaquettaire et le test d’activation plaquettaire sont revenus positifs. L’on ne notait pas de thrombose veineuse et artérielle, d’hémorragie. Il a été procédé à un arrêt d’l’héparinothérapie et à la mise en route d’une anti-coagulation par de l’orgaran.