Introduction
L’antibioprophylaxie (ATP) chirurgicale ne s’adresse qu’aux patients non infectés et non colonisés qui vont subir un geste chirurgical ou invasif comportant un risque infectieux soit au niveau du site opératoire, soit à distance [1].
Elle a pour objectif de s’opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer ce risque d’infection postopératoire mais aussi d’éviter l’émergence de résistance bactérienne rendue possible par le non-respect des différentes conditions d’application de l’antibioprophylaxie.
L’évaluation de sa pratique constitue un impératif de toutes les structures sanitaires et devant l’absence de protocoles locaux, les recommandations internationales de la Société Française Anesthésie Réanimation [2] peuvent servir de référentielles.
L’objectif de notre travail était de faire le point de la pratique de l’antibioprophylaxie dans les trois centres universitaires de Dakar du 1er juillet 2014 au 31 juillet 2014 selon les recommandations.
Matériel et méthodes
Les trois établissements universitaires de santé ont participé à notre étude.
Il s’agit du centre hospitalier universitaire Aristide le DANTEC, du centre hospitalier universitaire de FANN et de l’hôpital général de grand-Yoff.
Cette évaluation concerne tous les services de chirurgie présents dans ces différents établissements quelle que soit la spécialité.
Chaque jour, un médecin anesthésiste ou un technicien anesthésiste de la structure était présent au bloc opératoire et suivait les interventions chirurgicales de façon discrète et à l’insu des prescripteurs.
Il remplissait un questionnaire au fur et à mesure que se déroulée l’intervention. Un suivi postopératoire de l’antibioprophylaxie était réalisé dans chaque service pendant au moins 24 heures.
Les critères évalués dans notre étude étaient les suivants :
Indication, choix et la dose de l’antibiotique, délai d’injection par apport à l’incision, les réinjection s’il y’a lieu et la durée totale de l’antibioprophylaxie
L’analyse des données recueillies était faite avec Epi-Info version 7 pour étudier la conformité. Et en absence de protocoles locaux, le référentiel utilisé était les recommandations de la SFAR 2010.
Résultats
Soixante-seize questionnaires ont été renseignés par les enquêteurs, 64 dossiers ont été exploités, 12 questionnaires ont été exclus (enquêteurs enquêtés)
Durant la période d’étude, les 64 indications des interventions chirurgicales ont été réalisées dans les différents blocs opératoires : Chirurgie digestive : 25 cas (39%), Chirurgie orthopédique : 13 cas (20%), Chirurgie vasculaire et thoracique : 10 cas (16%),
Chirurgie cancérologique : 4 cas (6%), Chirurgie neurologique : 4 cas (6%), Chirurgie urologique : 3 cas (5%), Autres chirurgies (gynécologie et pédiatrie) : 5 cas (8%).
L’âge moyen de notre effectif était de 35ans. Une prédominance masculine avec un sex-ratio à 1,28.
Les patients Altemeiere I représentaient 23% soit 15 cas et ceux classés Altemeiere II 77% soit la majorité des cas avec un risque infectieux de 5 à15% à l’absence d’ABP. La majorité de nos patients était classé ASA 1 soit 55% des cas, les 39% étaient classés ASA 2 avec comme pathologies associées : l’hypertension artérielle stabilisée, diabète équilibré, notion d’anémie ou âge avancé et seuls 6% des patients étaient ASA 3
Conformité des critères d’évaluation
Sur les 64 cas étudiés ; l’indication de l’antibioprophylaxie était conforme dans 89% des cas. Dans 2cas, une antibioprophylaxie a été réalisée alors qu’elle n’était pas indiquée soit 3,2%. Le délai injection-incision était conforme au référentiel dans 54 cas soit 84%. Dans 7 cas le délai n’était pas conforme (injection trop tardive moins de 30 minutes avant l’incision) soit 12% des cas.
Le choix du médicament était conforme dans 50 cas soit 78% ; ce choix n’était pas conforme dans 14 cas (la molécule administrée n’est pas conforme à celle de la recommandation) soit 22% des cas. La dose d’antibiotique injectée était conforme au référentiel dans 56 cas soit 86% ; la dose n’était pas conforme dans 8 cas (dose inférieure à celle recommandée) soit 14% des cas. La conformité des réinjections préopératoires était de 75% (soit 21 cas sur 28), dans 25% la réinjection était indiquée mais non réalisée. La poursuite de l’antibioprophylaxie était réalisée dans 67% des cas ; l’antibiotique et la dose était toujours conforme. La durée d’administration était conforme dans 27 cas soit 42%. Dans 37 cas, la durée d’administration n’était pas conforme soit 58% des cas (durée supérieure à celle recommandée) ; certains ont poursuivi les antibiotiques en évoquant les mauvaises conditions d’asepsie ou les habitudes du service.
La conformité globale (regroupant le pourcentage de patients chez qui les 5 critères d’évaluation sont conformes au référentiel) était de 47% (30 cas).
Discussion
Concernant notre audit, le critère qui a été le moins respecté était la durée de l’ABP, qui a été prolongée (au-delà de 48h) dans 58% des cas ; cette durée d’antibioprophylaxie n’était conforme que dans 42% des cas. Les raisons évoquées étaient entre autre : « ceux sont les habitudes du service, les conditions d’asepsie ne sont pas optimale, la hantise de l’ISO » et dans la majorité des cas les chirurgiens qui eux-mêmes décidaient de la poursuite évoquait comme argument un excès de précaution.
Il est établi que la durée d’administration ne doit pas être inutilement prolongée, afin d’éviter la sélection de germes résistant ; d’autant que l’impact de cette durée sur la flore digestive ou cutanée des patients a été mise en évidence [3].
Concernant l’indication de l’ABP, dans 89% des cas ; elle a été respectée ; il y a eu 2 cas ou l’indication n’était pas respectée. Il s’agissait des patients chez qui il n’y avait pas d’indication d’ABP et qui ont reçu une ABP ; les raisons qui ont été évoquées, étaient que le technicien anesthésiste a mis les antibiotiques parce que c’était disponible dans le kit du malade. Il a été constaté pendant notre que très souvent dans certain bloc il n’y avait que le technicien anesthésiste qui gérait le malade du début jusqu’à la fin, ce qui pose la question du nombre des médecins anesthésistes dans certaines structures.
Concernant le choix du médicament, il était conforme dans 78% des cas ; dans les 22% des cas, ce choix n’était pas conforme car la molécule choisie n’était pas conforme à celle indiquée par la recommandation. Par exemple il y a plus de 5 cas en chirurgie digestive où l’ABP recommandée était l’amoxicilline-acide ; il a été utilisé à la place du ceftriaxone ou du céfotaxime ; cela s’explique par le fait que seuls les 65% des cas d’ABP ont eu une prescription lors de leur consultation pré anesthésique (ABP précisée sur la fiche d’anesthésie) donc chez les 35% cas où il n’y a pas eu de prescription. C’est souvent au bloc opératoire que la prescription se fait soit par l’anesthésiste, soit par le technicien anesthésiste ou le chirurgien ; ce qui est souvent à l’origine du non-respect du choix des molécules. L’absence de prescription préopératoire de l’ABP est à l’origine du non-respect du délai d’administration environ 12% des cas, les raisons évoquées : produit non disponible au moment de l’induction, acheté en dehors de l’hôpital arrive au bloc qu’au milieu de l’intervention. Concernant les réinjections peropératoires, elles étaient respectées dans 75% ; dans 25% des cas la réinjection était indiqué mais non réalisée. Les raisons étaient : le produit n’était pas disponible et dans 5 cas l’absence de réinjection était liée à une omission. Dans notre audit, il est apparu que chez 14% des cas d’ABP, la dose administrée n’était pas conforme et cela était lié à une insuffisance des connaissances sur les pratiques d’ABP chirurgicale car il a été constaté pendant l’audit que les référentiels de pratique d’antibioprophylaxie chirurgicale n’étaient pas totalement connus par les praticiens ou que les connaissances n’étaient pas mises à jour.
Il faut noter que les 58% de cas ou la poursuite de l’ABP était justifiée, les doses et les horaires étaient conformes.
Conformité globale
Notre audit a montré une conformité globale recoupant tous les critères de 47%, ce qui est très proche des études retrouvées dans la littérature [4,5]. L’intérêt principal de la mise sous antibioprophylaxie lors de certaines chirurgicales est de diminuer au maximum le risque d’infection du site opératoire (ISO) suite à cette chirurgie.
En effet divers travaux ont prouvé que le non- respect du délai nécessaire entre l’injection de l’antibiotique et l’incision est un critère contribuant à un risque de survenue favorisée d’ISO [6,7]. De même l’absence de réinjection dans certains cas est un facteur de risque de survenue d’ISO [8].
En 2000, Daurat et al. Au CHU de Saint-Etienne [9] montraient une conformité globale de 53% avec les mêmes critères combinés que ceux de notre étude. L’horaire d’administration était l’élément principal de non-conformité (40%). Cependant l’évaluation de la conformité était basée sur l’adéquation aux recommandations de la SFAR 1999 [10]. Arques, en 2007 [11] exposaient une conformité définie par les mêmes critères que ceux de notre étude, sur une analyse de 81 antibioprophylaxie pour un hôpital de taille comparable à deux de nos structures d’étude réunis (CHU Fann et DANTEC). L’évaluation de cette conformité globale était basée sur l’adéquation aux recommandations actualisées de la SFAR de 2010 [2]. Dans cette étude, la conformité de l’horaire d’injection était de 66% et la durée d’administration de 78,5%.
La durée d’administration de l’antibioprophylaxie est un critère important puisqu’une administration prolongée n’induit pas une diminution du risque de survenue d’ISO et est à l’origine d’une émergence de résistance aux anti-infectieux [12]. En 2002, une étude multicentrique en Franche-Comté [1] évaluait de manière prospective selon les mêmes critères que notre étude et les mêmes références. Cette étude était effectuée dans 14 établissements hospitaliers de cette région ; le taux de conformité globale (40%) retrouvé n’était pas très différents de celui de notre étude (42%). Dans cette étude l’intervalle entre l’administration de l’antibiotique et l’incision était respecté dans 76,5% des cas. Deux types d’études comparatives ont été faites à Lyon après la mise en place de d’actions correctives : Gilles et al [6] exposaient l’absence d’amélioration de la conformité globale(critères identiques à notre étude) entre les deux périodes d’étude (58% première étude Vs 50% seconde étude) confirmant ainsi l’efficacité limitée des mesures informatives nécessitant l’adhésion de tous les prescripteurs. Cependant une équipe de Besançon en 2005 [13] montrait qu’à l’issue d’une troisième période d’étude d’évaluation de la conformité des prescriptions en antibioprophylaxie, une amélioration significative de la conformité de l’antibioprophylaxie était objectivée. Cela suggère la nécessité de répéter ce type d’étude. Il a été retrouvé dans la littérature, quelques études du même type ou des dossiers ont été exclus par manque de données [3,6]. Une équipe de Houston en 2006 [3] s’était intéressé à la conformité du délai d’administration de l’antibiotique par apport à l’incision. Elle rapportait que l’injection était réalisée au lit du patient, et le délai entre l’injection de l’antibiotique et l’incision était allongé et donc à l’origine d’une conformité de ce critère significativement inférieur à celle retrouvée lors d’une administration avant l’intervention chirurgicale ; il n’a pas été précisé dans cette étude le temps entre l’arrivée au bloc et l’incision, rendant difficile l’extrapolation de ces résultats à notre pratique. L’analyse de la littérature nous montre l’intérêt de la mise en place de kits d’antibioprophylaxie qui permettrait d’améliorer la pratique de l’antibioprophylaxie ; en effet une équipe de Nice [14,15] exposait dans son travail une amélioration de la conformité de cette pratique après mise en place de kits d’antibioprophylaxie (il faut remarquer que la plupart des non-conformités étaient liées à un défaut du choix de la molécule ou de la durée de l’antibioprophylaxie).
Conclusion
L’évaluation de la pratique de l’antibioprophylaxie constitue un impératif dans toutes les structures de santé. Malgré les recommandations internationales sur les pratiques de l’antibioprophylaxie chirurgicale qui sont adoptables, des protocoles locaux doivent être mis en place et adaptés à nos conditions
Références
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