Les contraintes de la gestion des urgences médico-chirurgicales en Afrique

Quand le brancard arriva enfin, et qu’on parla de partir pour l’hôpital, elle se releva, en disant violemment : « Non, non, pas à l’hôpital ! » (E Zola. L’assommoir)

Le recours aux formations sanitaires dans un contexte d’urgence est en forte expansion partout dans le monde. Il fournit plus de la moitié de l’activité hospitalière. Parallèlement, les attentes des populations, relayées par les mass-médias sont croissantes.

Cette forte demande met une pression de plus en plus grande sur les services d’urgence. Ces services ont pour mission d’assurer l’accueil de tout patient présentant un problème médical ressenti par lui-même ou par un médecin comme une urgence, le tri de ces patients, leur stabilisation et leur orientation vers un service de soins hospitaliers si besoin. L’accomplissement diligent de cette mission exige une organisation et une gestion dont la complexité est reflétée par l’intensité du débat dans tous les pays du monde. Ainsi en France, une multitude de rapports aux autorités publiques (Steg 1993, Carli 2013, Grall 2015, Lemorton 2015, Cour de comptes), la floraison des publications et des communications lors des rencontres scientifiques, la récurrence des mouvements de grève témoignent de l’importance primordiale de la question, et de l’extrême difficulté à la résoudre.

En Afrique subsaharienne, le débat est aussi intense. Tous les pays multiplient ateliers et séminaires et les cadres régionaux sont le lieu de vifs et riches échanges. Les contraintes de la gestion des urgences sont sans doute communes à tous les pays, mais certaines prennent dans le contexte africain une importance particulière.
La pratique de la médecine dans le cadre de l’urgence exige de la part du professionnel de santé des compétences spécifiques lui conférant l’aptitude à résoudre les problèmes de santé posés dans cette situation angoissante. Cette pratique doit intégrer les progrès importants et continus réalisés dans la prise en charge des situations de détresse, ce qui a justifié la nécessaire médicalisation des urgences prônée par le rapport STEG [1]. L’acquisition de ces compétences nécessite des formations complémentaires, dont le format s’est dégagé ces dernières décennies : du certificat d’aptitude à la garde au début des années 1980, il a évolué vers des diplômes d’université, des capacités ou masters et finalement un diplôme de spécialité médicale ou médico-chirurgicale dans la majorité des pays avancés. Les spécificités de cette spécialité sont :
–  lieu d’exercice : discipline hospitalière, qui s’exerce au sein de structures sanitaires ;
–  temporalité : prise en charge de courte durée, constituant l’étape initiale du parcours de soins des patients concernés ;
–  référentiel de compétences couvrant tous les types d’urgences, médicales et chirurgicales, ainsi que des aspects médicotechniques, justifiant une formation appropriée ;
–  transversalité et complémentarité avec de nombreuses autres spécialités, en particulier l’anesthésie réanimation qui a initié son individualisation.

Cette émergence récente de la spécialité et les difficiles conditions de son exercice rendent en partie compte d’une insuffisance sévère du personnel qualifié en médecine d’urgence.

Particulièrement sensible à la question de la médecine d’urgence, l’Afrique subsaharienne a engagé la réflexion sur les besoins en ressources humaines compétentes dès les années 1990. Dans l’espace de la SARANF, ceci a conduit à l’ouverture de diplômes d’université à Yaoundé, Cotonou et Dakar. Une Société africaine francophone de médecine d’urgence a été créée, à l’initiative du Pr M Chobli, en 2006. Sur le plan des contenus, après l’ouvrage pionnier du Pr E Bertrand en 1978 [2], le Pr D Mignonsin a mis à la disposition des praticiens un Guide pratique des urgences en Afrique en 2012 [3]. Une littérature abondante témoigne de l’activité de la recherche dans ce domaine. Elle met en évidence : le besoin de personnel qualifié, la nécessité d’une meilleure connaissance des pathologies, et le besoin de recommandations et protocoles adaptés au contexte. L’individualisation de la médecine d’urgence comme spécialité permettrait de lever en partie ces contraintes. L’existence de cadres multinationaux (CAMES, OOAS, SARANF, SAFMU) est un atout dans cette dynamique.

Les progrès dans la connaissance, la pratique et la formation médicales ont déterminé de nouvelles formes d’organisation des services d’urgences dans les hôpitaux, et la mise en place de systèmes extrahospitaliers. Au niveau international, la tendance est aux services polyvalents, avec un plateau technique spécifique (imagerie, chirurgie, laboratoire et biologie délocalisée). Le préhospitalier joue un rôle essentiel dans la réduction du délai de prise en charge effective des patients. Le concept de système d’aide médicale d’urgence (SAMU) à la française se développe concurremment au « scoop and run » américain. L’adaptation en Afrique de ces innovations est lente et inégale selon les pays. Les réformes structurelles se heurtent à l’insuffisance des moyens financiers accordés aux hôpitaux, et parfois aux pesanteurs socio-professionnelles. Dans la plupart des pays, on trouve encore des services d’urgence éclatés en de multiples points. Sur le plan préhospitalier, des SAMU ont été créés dans de nombreux pays dans la dernière décennie ; mais leur contribution à la prise en charge des urgences reste faible. Le mauvais fonctionnement des structures d’urgence est un problème majeur pour les populations : longs délais d’attente, qualité des soins, mauvaises pratiques reprochées au personnel (absentéisme, mauvais accueil, corruption, racket, etc.). Quelques scandales médiatisés illustrent l’insatisfaction et la défiance générées par les structures d’urgences. Un des points névralgiques obérant leur fonctionnement est le paiement des prestations, afin d’assurer l’entretien et le renouvellement de l’outil, ainsi que la rétribution du personnel.

Le financement des soins est en effet une question non résolue dans nos pays. L’initiative de Bamako a posé comme principe la participation de la communauté à la couverture des frais de santé, mais ce principe est resté vain en raison de la pauvreté des populations. Alors que des programmes assurent des soins gratuits dans certaines situations et pathologies particulières (soins obstétricaux et néonataux, paludisme, VIH-tuberculose, etc.), les urgences qui affectent toutes les couches de la population n’ont bénéficié que de rares initiatives, éphémères et de portée limitée. Les projets d’assurance maladie universelle en débat dans certains pays peuvent contribuer à la solution s’ils donnent la priorité à une prise en charge adéquate des soins d’urgence. Ceci implique un engagement fort des Etats et institutions de financement.

Trop souvent dans nos pays, le vécu des soins d’urgence par les populations est celle de Gervaise dans la France du XIXème siècle. Pour que le droit à des soins de qualité, en particulier le droit pour tous, en situation de détresse, d’« être accueilli et traité efficacement, dans un minimum de temps et au moindre coût » soit une réalité, il faut un renversement du paradigme pauvreté des populations-désengagement des Etats, une mobilisation sociale et un engagement des professionnels de santé. Les anesthésistes réanimateurs, pionniers et « pères » des urgentistes, doivent tout spécialement s’impliquer dans ce combat.

Références

1. Steg A. Commission nationale de restructuration des urgences. Rapport sur la médicalisation des urgences. http://documentation.fhp.fr/documents/3746R.pdf
2. Bertrand E. Urgences médicales en Afrique. Ed Doin, Paris. 1982. 2è édition.
3. Mignonsin D. Guide pratique des urgences en Afrique et dans les îles de l’océan indien. D Mignonsin Ed, Abidjan. 2012.