Classification de l’American Society of Anesthesiologists et évènements indésirables péri-opératoires en anesthésie programmée

Introduction

Actuellement, avec un taux moyen de cinq décès pour cent milles patients, l’anesthésie se positionne comme l’un des systèmes ultra-sûrs comparable a` l’aéronautique ou à la sécurité des centrales nucléaires [1]. Ces progrès enregistrés font suite à l’application de mesures règlementaires, allant de la création d’une discipline spécifique de médecins et d’infirmiers anesthésistes, à l’acquisition d’équipements électroniques de surveillance, la mise en place de salle de soins post interventionnelle, ainsi que l’élaboration de protocoles de prise en charge thérapeutique [2, 3, 4]. Si les accidents majeurs (décès, séquelles neurologiques graves…), très exceptionnels, conduisent à des analyses riches d’enseignements ; en pratique quotidienne, le personnel anesthésiste est confronté à de nombreux évènements dont les suites peuvent être grevées de complications graves mettant en jeu le pronostic vital. Les premières études portant sur le risque anesthésique ont permis de mettre en évidence les causes essentielles d’accidents et incidents, avec une prépondérance des facteurs dépendant de l’état physiologique et pathologique du patient [5, 6, 7, 8, 9]. De nombreux scores de gravité et tests ont été développés dans ce sens. C’est le cas de la classification ASA, qui distingue 5 catégories de patients, en fonction de leur état physiologique et pathologique. Mais cette classification est-elle corrélée à la survenue d’évènements indésirables (EI) péri opératoires ?
Le but de cette étude était de déterminer le rapport entre la classification ASA et les EI péri opératoires.

Patients et Méthode

Il s’agissait d’une étude descriptive et analytique de 2 mois (Juin - Juillet 2011) au service d’Anesthésie Réanimation du CHU du Point G. Nous avons inclus tous les patients vus en consultation d’anesthésie avec la classification ASA établie, et proposés pour une chirurgie programmée, quel que soit le protocole d’anesthésie et le type de chirurgie. Tous les patients étaient identifiés à partir de leur dossier d’anesthésie. Les évènements indésirables (EI) étaient relevés à chaque étape sur une fiche d’enquête par le personnel anesthésiste. Etaient considérés comme EI l’ensemble des incidents et accidents survenus pendant et ou après l’anesthésie, ainsi que les anomalies des constantes physiologiques, et biologique en dehors de leur valeur de référence.
La classification ASA, les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, anesthésiques et chirurgicaux, les traitements en cours, le bilan clinique et para-clinique, le protocole anesthésique, le type de chirurgie, les moyens de surveillance, et la durée de l’anesthésie, ont été recueillis et analysés. Les comparaisons ont été faites entre la classe ASA et la survenue des EI, l’âge, le sexe, les antécédents du patient, le type d’anesthésie, le type de chirurgie, et la durée de l’anesthésie, à l’aide du test du Chi carré avec un intervalle de confiance de 95%. La saisie et l’analyse des données ont été faites sur le logiciel SPSS 19.0.

Résultats

Nous avons retenu 198 patients de 46 ± 19 ans d’âge moyen (extrêmes : 2 ans et 85 ans), de sexe féminin à 55% (Tableau I) et classés ASA 1 à 63% (Figure 1)

Au terme de la consultation d’anesthésie, 62% des patients ont fait l’objet d’une préparation.
La chirurgie urologique était prédominante, réalisée chez 84 patients, suivie de la chirurgie viscérale chez 44 patients. L’Anesthésie Locorégionale (ALR) péri-médullaire était la technique la plus réalisée (100 patients), l’AG chez 96 patients, et 2 patients ont été opérés sous AL. L’anesthésie était réalisée sous monitorage multiparamétrique (ECG, SPO2, PNI, FC) chez 115 patients (58,1%). Le thiopental, le vécuronium, et le fentanyl ont été les drogues les plus utilisées à l’induction chez respectivement 63, 91, et 86 patients. Le fluothane, le fentanyl, et le vécuronium étaient les drogues utilisées pour l’entretien. La transfusion a été réalisée chez 16 patients. La durée de l’anesthésie était supérieure ou égale à 60 minutes chez 79% des patients, avec une durée moyenne de 104 ± 58 minutes (extrêmes : 20 et 420 mn).
Nous avons enregistré 517 évènements indésirables avec en moyenne 2 ± 1 EI par patient (extrêmes : 0 et 11), et une fréquence de 85%. L’induction était la période la plus à risque d’EI (43% des patients) suivi de l’entretien (41%). La tachycardie était l’EI le plus fréquent, notée chez 97 patients, suivie des nausées-vomissements et de l’hypotension artérielle (figure 2).

Des incidents techniques ont été notés chez 11 patients dont 2 intubations difficiles chez des patients ASA 1 et ASA 2, et 2 intubations œsophagiennes chez des patients ASA 1 et ASA 2. Les cas de confusion (n = 2), de coma (n = 1), de déficit neurologique (n = 1) ainsi que l’arrêt cardio-circulatoire (n = 1), étaient tous des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 (n = 7) ont présenté au moins un EI. Tous les patients installés en décubitus latéral (n = 15) ont présenté au moins un EI, contre respectivement 93% des patients en position gynécologique (n = 72), 91% des patients en décubitus dorsal (n = 105), et 83% des patients en décubitus ventral (n = 6). L’incidence des EI augmentait avec la durée de l’anesthésie (Figure 3) et dépendait du type de chirurgie (Figure 4).

Une patiente classée ASA 2 est décédée dans un tableau de choc hémorragique après hystérectomie pour cancer du col, soit un taux de mortalité de 0,5%. Malgré l’incidence élevé des EI chez les patients ASA 3, et la gravité des EI observés chez les patients ASA 2, nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation avec la survenue d’EI sont résumés dans le Tableau II

Discussions

La prédominance féminine (55,1% n = 109) retrouvée dans cette étude, est rapportée par d’autres auteurs avec des fréquences respectives de 58% et 55,1% [10, 11]. L’âge moyen des patients était de 46 ± 19 ans avec des extrêmes de 2 ans et de 85 ans. Samaké B. [12] et Rasamoelina N. [11] rapportent respectivement 72% et 81% de patients ayant un âge inférieur à 60 ans. Un âge supérieur à 64 ans constituait un facteur de risque de mortalité dans l’étude de H. Dupont et col. [13].
La majorité des patients (63% n=125) étaient classés ASA 1. Rasamoelina N et coll. [11], Binam F. [14], Samaké B [12], et Nda-K C [15], ont rapporté des résultats similaires. Parmis les patients ASA 1, 83% ont présenté des EI ; 86% pour les ASA 2, et tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Dans une étude prospective, Menke H. et coll. [16] ont analysé les données de 2248 patients subissant une chirurgie élective ; l’incidence de la morbidité post opératoire variait de 3,9% pour les patients ASA 1, à 33,7% pour les ASA 4. Ce qui renforce l’idée de survenue plus fréquente des incidents d’anesthésie dans les classes ASA les plus élevées, évoquées dans la littérature [17 – 21].
Les ISAR ont réalisé 39% des actes anesthésiques, contre 12% pour les Médecins anesthésistes, contrairement à l’étude de Sabate S. [22], où les anesthésies étaient effectuées à 100% par des médecins anesthésistes. La majorité des interventions ont été réalisées sous ALR (51,5%). La rachianesthésie (98 cas) a été la technique la plus réalisée contrairement à plusieurs études [11-14] qui rapportent des fréquences allant de 54% à 96% pour l’AG. La prédominance de l’ALR dans notre série est le résultat d’une politique de promotion de cette technique reconnue comme ayant un avantage économique pour les pays en développement [23,24]. La chirurgie urologique était prédominante (42% des patients), suivie de la chirurgie viscérale et la gynéco-obstétrique avec respectivement 22% et 19%. Samaké B [12] avait retrouvé une prédominance de la chirurgie viscérale suivi de l’urologie. Ces résultats sont différents de ceux de Rasamoelina N et coll [11] qui avaient trouvé une prédominance de la chirurgie viscérale avec 54,7% suivie de la Gynéco-Obstétrique avec 27,40%, à Madagascar ; selon Sabate S. [22] en Catalogne (Espagne) qui avait trouvé une prédominance de la chirurgie de la cataracte suivi de la chirurgie viscérale. Cela dépend du caractère spécialisé ou non des centres. Les EI étaient notés chez 85% (n=168) des patients. Cette fréquence est supérieure à celles rapportées dans la littérature [10,12, 14] allant de 5,49% à 74,5%. Cette différence pourrait s’expliquer par les caractères péri opératoire et prospective de notre étude. La tachycardie était l’évènement indésirable le plus fréquent, suivie des nausées et vomissements et de l’hypotension artérielle (Figure 2). L’hypertension artérielle per opératoire et la bradycardie, étaient les plus fréquents dans la série de Nda-K C [15] en Côte d’Ivoire. Sur l’ensemble des EI on note une prédominance des évènements cardiovasculaires comme rapportée par certains auteurs [12, 14, 25, 26]. Nous avons enregistré 2 intubations difficiles et 2 intubations œsophagiennes.
Les EI étaient beaucoup plus observés à l’induction (43% des patients), suivi de l’entretien (41%). Ces résultats sont proches de ceux de Binam [14] au Cameroun qui avait trouvé plus d’EI à l’entretien contrairement aux données de la littérature [12, 27]. Dans l’enquête française, c’est au réveil que les accidents étaient les plus nombreux [27].
Le type de chirurgie, l’installation chirurgicale, la durée de l’anesthésie, l’âge, la profession et les antécédents médicaux, constituaient des facteurs de risque d’EI ayant une corrélation significative. Samaké B [12] retrouvait une dépendance entre le type de chirurgie et la survenue des EI. Cette notion a d’ailleurs été mise en évidence par l’étude de Cullen et col. [28] qui souligne que la survenue d’une complication post opératoire est différemment associée au statut physique du patient, si ce dernier bénéficie d’une prothèse totale de hanche, d’une résection de prostate ou d’une cholécystectomie. De nombreuses études ont évalué les facteurs du risque opératoire et du risque anesthésique, et attestent l’importance des facteurs tels que la classe ASA, l’âge, le caractère urgent, la durée de l’intervention, et le type de chirurgie [13, 30 - 37]. Par ailleurs, l’étude de Lee et coll. [38] montrait qu’une classe ASA élevée (≥ ASA 4) était un facteur de risque significatif de complications post opératoires précoces. Récemment Davenport et coll [21] se sont proposés de valider le système de classification ASA à l’aide des données du NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program), ils retrouvaient une association entre les classes ASA et la survenue d’une complication post opératoire, de décès et la durée d’hospitalisation. Cependant nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI. Le taux de mortalité était de 0,51%. Ce taux se rapproche de celui (0,6%) retrouvé dans l’étude de Samaké B [12].

Conclusion

Cette étude a porté sur une population de 46 ± 19 ans d’âge moyen, à prédominance féminine (55%) et classés ASA 1 à 63%. La fréquence des EI était de 85%. Les accidents les plus graves ont été observés chez des patients ASA 2. Tous les patients ASA 3 ont présenté au moins un EI. Après analyse statistique, nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre la classification ASA et la survenue des EI (p = 0,442). Les facteurs ayant une corrélation significative avec la survenue des EI étaient : l’âge, la profession, l’existence d’une comorbidité, le type de chirurgie, l’installation chirurgicale, et la durée de l’anesthésie.

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