Introduction
Les avortements provoqués clandestins demeurent un problème de santé publique dans les pays en développement ; en effet en 2005 l’OMS estimait que près de 97% des avortements à risque étaient pratiqués dans les pays en développement [1-4]. Et 48% de ces avortements provoqués clandestins (20 millions) sont pratiqués dans de mauvaises conditions : personnel non qualifié, mauvaise hygiène et grossesses trop avancées. Ces avortements entrainent la mort de près de 70000 femmes et des complications graves pour des millions d’autres qui sont souvent jeunes [2].
Ces complications d’avortements dont un nombre limité relève d’une prise en charge en réanimation, représentaient 29,7% des admissions aux urgences de gynéco-obstétrique du CHU de Cocody en 2009 à Abidjan [5].
Nous avons voulu dans cette étude analyser le pronostic de ces patientes admises en réanimation pour complications après un avortement provoqué clandestin.
Patientes et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, analytique et multicentrique des cas d’avortements provoqués clandestins admis dans les trois services de réanimation d’Abidjan, république de Cote d’Ivoire, sur une période 5 ans (1er Janvier 2006 au 31 Décembre 2010). Etaient inclues les femmes présentant une détresse vitale à la suite d’un avortement provoqué clandestin.
Le recueil des données s’est fait à partir d’une fiche d’enquête préétablie, renseignée par les dossiers des patientes. Pour chaque patiente, les paramètres suivant ont été étudiés :
Au plan épidémiologique, l’âge, la profession, le lieu du geste, la méthode abortive utilisée.
Au plan clinique, le délai d’admission, la gestité et la parité, l’âge gestationnel, la notion de geste abortif antérieur, le motif d’admission, le score de Glasgow,
Au plan paraclinique, la numération formule sanguine, la CRP, le taux de prothrombine, les Transaminasémies, l’azotémie, la créatininémie, la glycémie, l’ionogramme sanguin, l’hémoculture, l’échographie abdomino-pelvienne, la TDM cérébrale.
Au plan thérapeutique, l’antibiothérapie et les soins de réanimation.
Au plan évolutif, l’évolution clinique a été appréciée sur le devenir des patientes en termes de guérison ou de décès.
Les résultats ont été exprimés en moyenne assortis de leur indice de dispersion pour les variables quantitatives et exprimés en pourcentage pour les valeurs qualitatives.
Les tests statistiques utilisés étaient Le test du Khi Deux (χ2) de Mantel-Haensel et le test de Fischer Exact. Une valeur de P<0,05 est considéré comme significative.
Résultats
Sur les 1982 femmes admises en réanimation durant la période d’étude, 38 l’ont été pour complications graves après avortement provoqué clandestin ; soit une prévalence de 1,91%. L’âge moyen était de 22 ans (extrêmes : 14 et 37 ans). Les plus fortes prévalences se situaient dans la tranche d’âge de 20-29 ans (61%). La majorité des patientes étaient célibataires (69%) avec une forte proportion d’élèves et étudiants (42%). Elles étaient à leur premier geste abortif dans 58% des cas ; et on notait 39,5% de primipares et 44,7% de nulligestes. Ces avortements se réalisaient majoritairement (42,1%) dans la commune de Yopougon (Abidjan). Les méthodes abortives traditionnelles étaient les plus utilisées (Figure 1).
Le délai moyen d’admission était de deux jours (extrêmes : 1 et 21 jours). L’avortement était tardif (>12 semaines) dans 31,57% des cas. L’infection était le principal motif d’admission (44,73%), suivie de l’hémorragie (34,21 %) et des troubles de la conscience (47,37%). Le coma était profond avec un score de Glasgow < 7 chez 21,06% des patientes. Une anémie sévère (taux Hg< 6/dl) était présente chez 13,15% des patientes. Les autres anomalies biologiques étaient une cytolyse hépatique (19%), une insuffisance rénale (13%) et une hépatonéphrite (3%). Toutes les hémocultures sont revenues négatives. L’échographie abdominopelvienne montrait des restes d’avortements dans 26,3% des cas. La TDM cérébrale réalisée chez les patientes présentant des troubles de la conscience montrait dans 3 cas un oedème cérébral diffus. Une intubation orotrachéale a été réalisée chez 55% des patientes, associée à une ventilation mécanique et à une sédation par Midazolam+Fentanyl. L’expansion volémique a été réalisée avec des cristalloïdes dans 94% des cas, et de la gélatine (39%). Une transfusion de culots érythrocytaires a été nécessaire chez 24 % des patientes. Le recours aux amines (Dopamine et ou Dobutamine) a été nécessaire chez 24% des patientes. Le protocole antibiotique se présentait comme suit : Ceftriaxone+Métronidazole+Nétromycine (15 cas ; 39,5%), Ceftriaxone+Métronidazole (13 cas ; 34,2%) et Augmentin (10 cas ; 26,3%). Un geste chirurgical a été nécessaire chez dix-neuf patientes (50%) : un curetage (10 cas ; 26,3%), une hystérorrraphie (2 cas ; 5,3%) et une hystérectomie subtotale (7 cas ; 18,4%). La durée moyenne de séjour était de 2,5 jours. Sur les 38 patientes, vingt-deux sont décédées (58%). La corrélation d’un certain nombre de facteurs retrouvés dans cette étude avec la mortalité fait ressortir que l’existence d’un trouble de la conscience, d’une détresse respiratoire et la survenue de complications exposaient à deux fois au risque de décès (p < 0,05. RR >2) (Tableau II).
Discussion
Les résultats de ce travail révèlent la gravité des avortements provoqués clandestins admis en réanimation avec 58% de décès. Ce fait est probablement du à la conjonction de plusieurs facteurs. Tout d’abord l’existence d’une législation floue, une floraison de cliniques privées qui échappent au contrôle de l’état, des pratiques traditionnelles encore très présentes, des problèmes économiques, un taux d’alphabétisation bas. Le personnel est souvent non qualifié, ignorant les règles élémentaires d’asepsie. Les soins post avortement sont par ailleurs inadéquats (automédications) et retardent l’admission des patientes dans les structures adaptées, allongeant ainsi le délai d’admission (allant parfois jusqu’à 21 jours). Tout ceci a pour conséquence la survenue de détresses vitales avec défaillances multiviscérales expliquant cette mortalité élevée chez nos patientes. Aussi l’insuffisance du plateau technique dans les services de réanimation et l’absence d’une sécurité sociale pour tous y contribuent. Dans notre série, l’âge moyen de 22 ans corrobore avec les données de la littérature [6, 7]. A cet âge les jeunes filles, majoritairement élèves et étudiantes constituent une proie facile parce que naïves et financièrement démunies [8]. Elles vont s’adonner volontiers à une forme de prostitution de survie pour assurer leurs besoins quotidiens, mais choisiront dans l’angoisse de mettre un terme à une grossesse non désirée tout en ignorant les
risques encourus. Et ces risques seront majorés par les conditions septiques dans lesquelles sont pratiqués ces avortements. Le long délai d’admission de 2 jours (extrêmes 1 et 21jours) pourrait s’expliquer non seulement par l’automédication, mais également par l’errance des victimes et le souci de la jeune fille de cacher son état et son acte. C’est ainsi que son état va s’aggraver progressivement aboutissant à l’infection sévère, à l’hémorragie et au trouble de la conscience, autant de facteurs qui expliquent le taux élevé de décès. Cette étude montre que les méthodes traditionnelles ont été les plus utilisées comme rapporté par l’association Ivoirienne pour le Bien-être familial (AIBEF). En effet selon cette association, les femmes en Côte d’Ivoire recourent le plus souvent à des plantes traditionnelles ou à des décoctions ; certainement en raison du coût faible et de l’accessibilité facile [2, 9]. Cependant, d’autres études en Afrique notent que la méthode mécanique (curetage) est la plus utilisée [10].Toutes ces méthodes restent dangereuses car pratiquées dans des conditions inadmissibles : personnel incompétent, matériel non stérile et inadéquat, locaux inappropriés. Autant de facteurs qui engendrent les complications que nous rencontrons en Afrique [5,8,11,12].
Conclusion
Notre étude montre que les complications liées à l’avortement provoqués clandestins demeurent redoutables dans nos pays car grevées d’une lourde mortalité dans notre série (58%). Ce sont malheureusement les élèves et étudiantes qui payent le lourd tribut.
Références
1. Buambo-Bamanga S. F, Ekoundzola J. R, Massengo R. complications chirurgicales des avortements provoqués clandestins au CHU de Brazzaville. Med Afr Noire 2005 ; 52 : 139-144.
2. Chevrant-Breton O, Toquet-Mace M, Tekam S, Chenede D, Chasseray V. Contraception un an après une interruption volontaire de grossesse. Rev. Fr Gynécol. Obstét 1986 ; 81 : 67-9.
3. Diarra I, Tall S, Sogoba S, Dolo A. l’avortement provoqué à propos de 180 cas à l’hôpital Gabriel Touré. Mali médical 2008 ; 23 : 1-4.
4. Locko-Mafouta C, Silou J, Milonga G, Massossa-Telo M, Angoula D, Hedon B. l’avortement clandestin à Brazzaville. Med Afr Noire 1986 ; 33 : 203-15.
5. Abauleth R. Pronostic des perforations utérines per abortum au CHU de Cocody, Abidjan, Cote d’ivoire. Med Af Noire 2009 ; 56 : 163-67.
6. Douvier S, Lordier-Huynh, Rousseau T, Reynaud I. Interruption volontaire de grossesse : études comparatives entre 1982 et 1986 sur le principal centre de Côte d’Or. Analyse des femmes ayant des interruptions volontaires de grossesse itératives. Gynécol Obst Fertil 2001 ; 29 : 200-10.
7. Nguma M. A, Dikamba M.N, Ngondo A. Etude multicentrique des déterminants et des complications dues aux avortements provoqués à Kinshasa. Journal de la SAGO 2001 ; 1 : 8-12.
8. Yao Diby Lambert. Aspects cliniques et thérapeutiques des avortements clandestins compliqués. Thèse méd Abidjan 1985, n°601.
9. Zeguela Gala B. Pratique de l’avortement provoqué clandestin en Côte d’ivoire. Rapport d’étude Population 2000 ; 54 : 427-40.
10. Diabaté Diallo F. S, Traoré M, Diakité S, Perrotin F, Dembélé F, Diarra I et col. Complications des avortements provoqués illégaux à Bamako (Mali) de Déc 1997 à Nov. 1998. Cahiers d’études et de recherches francophones / santé, 2000 ; 4 : 243-47.
11. Ravolamanana Ralisata L, Rabenjamina F. R, Razafintsalama D. L, Rakotonandrianina E. Les péritonites et pelvipéritonite post-abortum au CHU d’Androva Mahajanga : à propos de 28 cas. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction 2001 ; 30 : 28-2.
12. Takongmo S, Nkwabong E, Pisoh-Tanggnyin C, Simeu C, Ndi Omgba R, Fouda B. Complications chirurgicales des avortements clandestins : à propos de 51 cas observés dans deux hôpitaux de Yaoundé. Clin mother child health. 2010 ; 7 : 1173-77.
