Une complication grave des avortements provoqués clandestins : le choc septique secondaire à une péritonite par perforation caecale avec rétention d’instruments

Introduction

L’avortement provoqué clandestin reste un véritable problème de santé publique dans les pays en développement. Cette pratique non autorisée dans ces pays est responsable d’une importante mortalité maternelle [12]. La péritonite par perforation caecale reste une complication rare des avortements clandestins. Nous rapportons un cas avec rétention d’instruments d’avortement compliqué d’un état de choc septique.

Observation

Il s’agissait d’une patiente de 32 ans, quatrième geste, quatrième pare qui a été reçue aux urgences chirurgicales pour des douleurs pelviennes et des vomissements associées à des métrorragies peu abondantes qui évoluaient depuis sept jours, dans un contexte d’aménorrhée de 45 jours. Ces métrorragies étaient suivies de leucorrhées brunâtres dans un contexte fébrile. Ce tableau faisait suite à une manoeuvre endo-utérine clandestine à but abortif. La patiente a consulté initialement dans un district sanitaire de la place où un traitement à base d’antibiotique (ceftriaxone et métronidazole) a été instauré. Devant l’absence d’amélioration de la symptomatologie, la patiente a été admise dans notre structure pour meilleure prise en charge. L’examen à l’admission avait permis de retrouver une patiente en mauvais état général, un pli de déshydratation persistant, et des muqueuses sèches. Les conjonctives étaient pâles. La patiente était fébrile à 39ᵒC, la tension artérielle était de 100/70 mmHg, le pouls à 109 b/mn avec une polypnée à 36 c/mn. L’examen de l’abdomen avait permis de retrouver une distension abdominale, tympanique sans signe d’irritation péritonéale. Au toucher vaginal, le col était postérieur déhissant admettant un doigt avec un doigtier souillé de leucorrhées chocolatées fétides. La biologie avait permis de retrouver une hyperleucocytose à 29000/mmᶟ et une anémie à 7,1g/dl. Il y avait des troubles de la coagulation avec un taux de prothrombine bas à 40,6%, un INR à 1,91 et un allongement du temps de céphaline activé à 40,7 s /33 s. L’ionogramme sanguin était perturbé avec une hypokaliémie à 2,1 mEq/l et une hyponatrémie à 130 mEq/l. A l’échographie abdominopelvienne, il a été noté un utérus vide avec une collection para-utérine à contours hypoéchogénes et un épanchement de grande abondance dans le Douglas contenant en son sein une tubulure. Elle a bénéficié d’une préparation à l’anesthésie faite d’un remplissage de 2,5l de sérum physiologique, une transfusion de deux poches de sang iso-groupe iso-rhésus et de 5 g de Kcl en 5 heures. Cette préparation a permis une amélioration des chiffres de l’hémodynamique avec un pouls à 100 b/mn, une pression artérielle à 110/70 mmHg et une diurèse à 100cc/heure. L’exploration chirurgicale par laparotomie médiane xypho-pubienne avait permis de retrouver 2,5 litres de pus francs diffus dans la cavité abdominale. Il y avait une double perforation de part en part des parois caecales latéro-interne et externe qui emprisonnait une tubulure à bout crochu de 0,6 cm de diamètre enfilée dans un fer. Une deuxième tubulure de même diamètre était retrouvée dans de Douglas, longue de 14 cm. Il y avait par ailleurs de nombreuses adhérences grêlo-grêliques et grêlo-épiplooiques. L’utérus était mou légèrement augmenté de volume sans zone de perforation. Les gestes chirurgicaux ont consisté en une aspiration du pus, un ravivement des berges des perforations, un lavage abondant au sérum physiologique, une iléostomie à 5cm de l’angle iléo-coecal, un drainage avec mise en place d’une lame de Delbet dans le cul de sac de Douglas et sous la suture coecale. La patiente est restée stable en per-opératoire. La chirurgie a duré 03h05mn et la patiente a été admise en réanimation dans les suites opératoires immédiates, intubée et ventilée en mode VS+AI. La prise en charge en réanimation a consisté en l’administration des apports de base soit 2,5L de sérum glucosé à 5% avec 10 g de NaCl et 5g de KCl répartis sur 24 heures, une analgésie avec du paracétamol par voie IV à la posologie de 1g toutes les 6 heures, du tramadol 300mg en continu au PSE sur 24h. Une antibiothérapie probabiliste à base de 2g ceftriaxone par jour et de métronidazole 500mg toute les 8 heures a été démarrée en per-opératoire en attendant les résultats de l’examen bactériologique direct et la culture du liquide de prélèvement péritonéal ainsi que les résultats de l’antibiogramme. La prévention de l’ulcère de stress a été réalisée avec de la ranitidine 50mg toutes les 12 heures. Le statut vaccinal antitétanique de la patiente n’étant pas connu, elle a bénéficié d’une séro-prophylaxie et d’une vaccination antitétanique. La patiente a été extubée 2 heures après son admission en réanimation sur un état neurologique satisfaisant avec Glasgow à 15, décurarisation complète avec « head lift test » positif, ventilation spontanée efficace, et un état hémodynamique satisfaisant. Un complément du bilan paraclinique avait révélé une cytolyse hépatique importante avec des ALAT à 62 fois les valeurs normales et des ASAT à 23 fois la normale. La bilirubine totale était de 129,6 μmol/l, la bilirubine conjugée de 99,5 μmol/l, la bilirubine libre de 30,1 μmol/l. La protidémie était de 53g/l. La numération formule sanguine post opératoire a permis de retrouver un taux d’hémoglobine à 8,2 g/dL, des globules blancs à 22800, des plaquettes à 382000. Le TP était à 26,5%. L’urémie à 0,36 g/l et la créatininémie à 10 mg/l. Elle a reçu 2 poches de sang iso-groupe iso-rhésus et la transfusion de 4 poches de plasma frais congelé ce qui a permis d’amener le taux d’hémoglobine à 9,4 g/dL et le TP à 35%. L’évolution a été marquée à J2 par la persistance du sepsis et l’apparition d’un tableau de défaillance multiviscérale faite d’une défaillance hépatique, le TP restant très bas malgré administration de PFC (le PPSB étant indisponible dans notre structure), le tout dans un contexte d’hypoglycémie à répétition, d’une défaillance hématologique avec une thrombopénie à 57000, suivie de près par un état de choc septique et d’une défaillance neurologique. Cela a motivé l’intubation oro-trachéale et la ventilation mécanique de même que l’administration de noradrénaline à la dose de 0,1 à 0,5μg/kg/min. Cette thérapeutique a permis, initialement, une maitrise de l’hémodynamique. Toutefois l’apparition à J3 d’une défaillance rénale et d’un SDRA a précipité le pronostic. Le décès est survenu à J4.

Discussion

L’avortement provoqué clandestin n’est pas une pratique rare dans les pays en voie de développement. Au Gabon, il représente 87,1 % des avortements [11].
A Madagascar, sur les péritonites survenant en post-abortum, la moyenne d’âge des patientes était de 25,05 ans dont 32% étaient nullipares, 38 % concubines et 24 % des mères célibataires [7]. Ralisata a retrouvé un âge moyen similaire et des patientes paucipares [9]. Les auteurs ont tenté d’expliquer ce phénomène par le fait que la société y tolère mal un accouchement avant le mariage, source de honte et de stigmatisation. Notre patiente était issue d’un milieu social défavorisé et chez les familles pauvres, un enfant supplémentaire à charge est un facteur incitant à la pratique de l’avortement [10]. L’âge moyen des grossesses au moment de l’acte était de 11 semaines d’aménorrhée [7].
A Madagascar, le délai entre l’acte abortif et la prise en charge hospitalière variait de 4 à 40 jours avec une moyenne de 12 jours [7]. Selon Cissé, le délai moyen de consultation était de 7 jours [6] et les patientes ont été reçues dans un contexte d’altération de l’état général, avec une symptomatologie péritonéale peu marquée.
L’échographie a été d’un apport diagnostique considérable et cet intérêt se retrouve dans méthodes malgaches où le diagnostic hospitalier a été surtout confirmé par la ponction du cul de sac de Douglas combiné à l’échographie (31,9%) [7].
En Afrique, les méthodes abortives utilisées sont souvent grossières et traumatisantes [5,6].
Le moyen le plus utilisé est la sonde intra-utérine [7,8,9]. Pour Cissé, les manoeuvres endo-utérines avaient été effectuées avec des objets traumatisants (sondes métalliques, bout de bois) [6].
Les lésions intestinales au cours des avortements provoqués clandestins sont relativement fréquentes et de plus en plus rapportées [1,2]. Dans la majorité des cas, le segment intestinal lésé est découvert au cours d’une laparotomie pour péritonite post-abortum [3,4]. La complication nécessite pour se produire une perforation utérine ou plus rarement une perforation du vagin principalement le cul-de-sac de Douglas [3], ce qui est probablement le mécanisme de la production de la lésion caecale chez notre patiente. Les lésions intestinales les plus retrouvées sont les atteintes grêliques et rectales [13]. A Madagascar, les complications infectieuses, notamment les péritonites, dominaient le tableau clinique [9]. Les admissions en réanimation des cas de complications des avortements provoqués, notamment les péritonites n’ont pas encore fait l’objet d’étude à Dakar. Toutefois, 4 cas de péritonite par perforation utérine ont été enregistrés parmi une série continue de 101 avortements provoqués clandestins compliqués traités au niveau de la Clinique Gynécologique et Obstétricale (CGO) du Centre Hospitalier Universitaire de Dakar [6]. Dans 3 cas, les suites opératoires étaient compliquées, une fois d’une suppuration pariétale, une fois d’une péritonite secondaire ayant nécessité une ré-intervention et une fois d’un infarctus iléomésentérique responsable d’un décès maternel [6]. Au Burkina Faso, cinq cas de complication d’avortement provoqué dont trois péritonites sur quatre-vingt-deux patientes ont été transférés de la maternité en réanimation. [17]
La péritonite secondaire à un avortement provoqué clandestin est une pathologie grevée d’une lourde mortalité. Notre patiente est décédée après un séjour de 4 jours en réanimation. A Madagascar, 15,1% ont succombé dans les sept jours suivant leur admission à l’hôpital, et 6,7% avant l’intervention chirurgicale, soit un total de 21,8% de mortalité. Tous ces décès ont été dus à un choc septique. [7]

Conclusion :

Les complications des avortements provoqués clandestins sont de plus en plus fréquentes. Nous avons rapporté le cas d’une péritonite par perforation coecale compliquée d’un état de choc septique et dont l’évolution a été défavorable avec un décès survenu dans un tableau de défaillance multiviscerale. Cette observation met en exergue les difficultés que rencontre le médecin anesthesiste réanimateur, confronté à la réalité des complications graves liées à une pratique qui reste encore clandestine dans certains pays, mais qui n’en demeure pas moins fréquente dans un contexte où les moyens diagnostiques et thérapeutiques font encore défaut.

Conflit d’intérêt : Aucun

Références :

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