La consultation préanesthésique en chirurgie pédiatrique au CHU de Yopougon : Quelles informations pertinentes retenir ?

Introduction :

La mortalité et la morbidité périopératoires mettent en lumière le problème du risque en anesthésie. Trois principaux facteurs interagissent à des degrés divers pour conduire aux événements indésirables périopératoires (mineurs ou majeurs), à savoir des facteurs liés à l’environnement et à l’équipement, des facteurs liés au terrain du patient anesthésié, enfin des facteurs humains intimement dépendants de la compétence de l’anesthésiste qui reste la clé de voute [1,2].

Dans un domaine aussi sensible qu’est la pédiatrie, le risque anesthésique revêt un caractère particulier. En effet, comparé à l’adulte où le risque de survenue d’événements indésirables périanesthésiques est évalué à 17% [3], le risque apparait plus élevé sinon doublé chez l’enfant comme le rapporte Cohen rapporte 35% [4]. De même, le coût des indemnisations en rapport avec des dommages attribués à l’anesthésie apparaît nettement plus élevé quand il s’agit d’un enfant [5].

Il ressort de différents audits sur la morbidité et la mortalité périanesthésique en pédiatrie [4-10], que ces événements indésirables mettent au premier plan les accidents respiratoires. Ensuite viennent les accidents cardiocirculatoires, puis les nausées et vomissements postopératoires. La douleur inévitable, reste inhérente à la chirurgie et sa prise en charge reste au coeur de toutes les stratégies anesthésiques.
Ainsi, la consultation préanesthésique qui vise essentiellement l’évaluation du risque afin d’adapter la stratégie anesthésique, dans la pratique courante, s’attache à démasquer tous les facteurs de risque bien connus [11-13].
Mais en réalité combien de fois sommes-nous mis en face d’informations pertinentes à même de nous emmener à recourir à une stratégie anesthésique particulière ? En un mot quel est le pourcentage de patients à risque démasqué ?

L’objectif de cette étude vise donc à déterminer l’incidence des patients à risques démasqués lors de la consultation préanesthésique au sein d’une population d’enfants de 0 à 15 ans en chirurgie programmée au CHU de Yopougon sur une période de 6 mois.

Matériel et Méthode :

Il s’agit d’une étude transversale. Elle a consisté à une analyse rétrospective des fiches de consultation préanesthésique, portant sur un semestre de pratique (de février 2011 à Juillet 2011) chez des enfants de 0 à 15 ans en chirurgie programmée au CHU de Yopougon.
Ces fiches ont été élaborées sous la forme d’un questionnaire standard avec des cases que le médecin anesthésiste réalisant la consultation coche selon les constatations faites au cours de l’interrogatoire, de l’examen physique, du bilan para clinique, lorsqu’il est demandé et réalisé. Ces questionnaires sont remplis de façon systématique afin de rendre homogène les informations recueillies et qui évaluent les antécédents personnels et familiaux, l’état physique des patients et les résultats de bilans para cliniques.
Les critères d’inclusion : âge de 0 à 15 ans, patients vus pour chirurgie programmée et orientés par un chirurgien du service de chirurgie pédiatrique.
Critères d’exclusion : lorsqu’une information capitale manque au dossier tel que l’âge, le poids, l’indication de l’intervention projetée, des informations en rapport avec certains facteurs de risques bien connus.
Les données recueillies sont essentiellement des données épidémiologiques mettant en évidence les facteurs de risques tels que : l’âge, la prématurité, les antécédents d’incidents anesthésiques, les troubles hémorragiques potentiels, les hémoglobinopathies, les traitements poursuivis et à même d’interférer avec l’anesthésie ou la chirurgie, les infections des voies aériennes, les difficultés d’intubation potentielles, les difficultés prévisibles d’accès aux voies veineuses périphériques, la classification ASA, la prescription de transfusion, le type d’anesthésie prévue, le type de chirurgie et d’autres anomalies éventuelles de l’examen clinique et les décisions majeures du médecin anesthésiste, au terme des conclusions de son examen.
Toutes ces données ont été enregistrées dans une base de données EPI-INFO 2011 puis analysées.

Résultats :

Seuls 43 dossiers de consultation préanesthésique ont pu être retenus et analysés, pour la période allant de Février 2011 à Juillet 2011.
Huit(8) dossiers ont été rejetés du fait d’informations jugées capitales manquantes.

Ces consultations ont été réalisées pour 86% par des médecins anesthésistes séniors, c’est-à-dire, titulaires de leur diplôme d’anesthésiste et ayant au moins cinq ans de pratique anesthésique. Les 14% restant l’ont été par des médecins en cours de formation pour le diplôme d’anesthésiste et étant au moins dans la troisième année du cursus qui dure 4 ans.

Démographie et état physique

En rapport avec l’âge des patients : très peu de nouveau-nés (2 cas) ont été concernés par la chirurgie programmée. Il s’agissait pour les 2 nouveau-nés de myéloméningocèle. La majorité des enfants recrutés pour la chirurgie programmée rassemble ceux de 1 à 10 ans (63%) comme le montre la figure 1

Une nette prédominance des enfants de sexe masculin apparait (fig. 2)

La plupart des enfants montrait un bon état physique : 86% étaient classés ASA1 et 14% ASA2 :( fig. 3 )

Le type de chirurgie :

Les enfants étaient consultés en vue d’une chirurgie digestive (55,8%), dans laquelle dominaient les hernies inguinales, inguino-scrotales, ombilicales etc. Puis venait la chirurgie urologique (25,6%), avec les hydrocèles vaginales, les ectopies testiculaires, ovariennes, les rétrécissements urétraux, les kystes du cordon etc…En troisième position figurait la chirurgie orthopédique (14%), avec essentiellement les pieds bots, les atteintes traumatiques et les maladies infectieuses. Enfin sont regroupées un certain nombre d’interventions relativement rares (4,7%) telles que les malformations de l’axe neural (Fig. 4).

Il s’agit pour la plupart d’entre eux de chirurgies dites mineures, peu délabrantes, durant de une à deux heures avec peu de saignement

Les risques identifiés

Le risque respiratoire identifié a concerné 23,25% des enfants : 8 enfants (18,6% ) avaient une infection des voies aériennes dans la semaine précédant la consultation et qui persistait au moment de l’examen chez 4 d’entre eux ; 6 enfants (14% ), y compris les 4 précédents présentaient un encombrement nasal du fait d’une rhinite aigue.

Il n’a pas été rapporté de terrain atopique ni de sujet asthmatique, il n’a pas été noté non plus de difficulté potentielle d’intubation.

Le risque cardio circulatoire

Des difficultés prévisibles d’accès aux voies veineuses périphériques ont été notés chez 28% des enfants, surtout ceux de bas âge en dessous de 5 ans [tableau1]).

Il n’a pas été noté de souffle cardiaque chez aucun des enfants.

Les anomalies hématologiques :

Il n’a pas été rapporté de risque potentiel d’accident hémorragique, sur la base de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Compte tenu de la prévalence de la drépanocytose au niveau de la population générale qui a été évaluée à 12%, à partir des travaux de Cabannes et Sangaré [14] il est convenu de rendre systématique la demande de l’électrophorèse de l’hémoglobine et de la numération globulaire, surtout pour les enfants au-delà de six mois d’âge.
La numération globulaire a été obtenue chez 100% des patients. Nous avons considéré comme anémiés des enfants qui avaient un taux d’hémoglobine < 10 g/dl. L’incidence de l’anémie était alors de 23, 30%, dont 4,7% d’anémie sévère (taux d’hémoglobine  7g/dl).

L’électrophorèse de l’hémoglobine a été obtenue chez 26 patients et nous avons noté 2 cas d’anomalies : 1 cas de drépanocytose (SSFA2) et un cas de trait drépanocytaire (AS).

Informations accessoires

Le suivi vaccinal s’est avéré être de mauvaise qualité : 42,5% des enfants avaient leurs vaccins non à jour, surtout au niveau des rappels, en majorité chez les enfants au-delà de la cinquième année. Au-delà du fait en lui-même, nous considérons cette information comme un indice de mauvais suivi médical des enfants.

L’état nutritionnel a été évalué sur la courbe de poids selon l’âge et nous avons enregistré 9,3% de sous poids et 2,3% de surpoids.

Décisions majeures :

Le choix de l’anesthésie a été l’anesthésie générale chez 95% des enfants.

Deux (2) enfants ont vu leurs interventions reportées : l’un pour une infection des voies respiratoires avec toux et encombrement nasal, l’autre pour anémie sévère (taux d’hémoglobine à 4,5 g/dl).
Deux (2) cas de transfusion ont été notés : le premier cas est un nourrisson de 8 mois qui était programmé
pour une ostéoarthrite et qui était hypotrophe et anémié à 6,4 g/dl d’hémoglobine ; le deuxième cas est aussi un nourrisson de 11 mois, drépanocytaire SSFA2, anémié à 8,5 g d’hémoglobine et qui était programmé aussi pour une ostéoarthrite.

Discussion

Notre effectif parait faible pour six mois d’activité.

Mais cette faiblesse d’activité peut s’expliquer par le fait que la période de l’étude se superpose avec celle de la grave crise qu’a vécu le pays et qui a entrainé des graves perturbations dans tous les secteurs d’activité et particulièrement au CHU de Yopougon. En outre certaines chirurgies telles la chirurgie ORL et la neurochirurgie qui une forte activité infantile ne sont pas représentées ici. La chirurgie viscérale, surtout digestive, comme il ressort dans notre étude et à l’image de ce que rapportent la plupart des auteurs [5,7,9] reste le domaine de chirurgie où l’activité est la plus élevée. Il apparait toutefois qu’une très large majorité des enfants vus en consultation préanesthésique au CHU de Yopougon pour chirurgie programmée sont des enfants en bon état physique (86% ASA1), sans antécédent particulier. Ce profil physiologique de notre population est semblable à celui des populations des études qui font références en ce qui concerne l’évaluation de la morbidité et de la mortalité périanesthésiques en pédiatrie. Ainsi chez Cohen [5], 76,7% et 18,1% des enfants étaient cotés respectivement ASA1 et ASA2 ; chez Murat et al [9] 93% étaient ASA1 ou 2 ; chez Edomwonyi [8], 73% étaient ASA1 et 19% ASA2. La prédominance masculine semble également partagée par beaucoup d’auteurs [5, 8,9], ainsi que la prévalence majoritaire de la tranche d’âge de 1 à 10 ans [5,9]. Pour certains auteurs [8-10, 17,18,], la survenue des événements indésirables ne serait pas forcement corrélée au statut physique de l’enfant, reflété par le score ASA, mais celui-ci apparaitrait plutôt déterminant dans l’issue des complications périoératoires, lorsqu’elles surviennent. L’âge des enfants par contre est reconnu comme un facteur indépendant de risque, surtout la tranche qui se situe en dessous de 1 an où la morbidité et tout autre événement confondus a la plus forte incidence [5-7, 9, 10, 14, 17,18]. Il est mis en relief la mortalité beaucoup plus marquée en période néonatale [6,17-19]. Les événements cardiocirculatoires indépendamment du type de chirurgie semblent rattachés à la petite enfance ; les nausées et vomissements post opératoires seraient beaucoup plus fréquents chez les grands enfants au-delà de 5 ans [5,9,12,14,20] ; alors que les incidents et accidents respiratoires sont l’apanage des enfants de 1 à 5 ans.

Dans notre population d’étude, les facteurs de risque de survenue d’événements indésirables respiratoires péri anesthésiques sont remarquablement répertoriés (23,25%), notamment les infections des voies aériennes. Les incidents et accidents respiratoires sont quasi unanimement reconnus comme la première cause génératrice de morbidité périanesthésique chez les enfants [5-7,9,14,21]. Il est bien connu la fréquence plus grande des apnées chez les prématurés au décours d’une anesthésie générale, surtout en dessous de 60 semaines d’âge post conceptionnel ; ce qui a amené certains auteurs à privilégier l’anesthésie locorégionale autant que possible [13,21,22]. Les situations d’hyperréactivité bronchique telles que rencontrées sur les terrains atopiques, asthmatiques mais surtout lors des infections des voies aériennes surexposent à ces accidents [23-25]. L’enfant enrhumé est une situation particulière et fréquente qui continue d’alimenter les débats. Jusqu’à une période récente, l’attitude privilégiée était le report quasi-systématique, de l’anesthésie pour 4 semaines au moins, en raison de l’hyperréactivité bronchique provoquée par l’infection virale des voies respiratoires. Il semblerait que ces infections provoqueraient des altérations fonctionnelles et anatomiques au niveau de l’arbre bronchique, le rendant hyper-réactif aux stimuli et ceci sur une période de 6 à 8 semaines, même après guérison. Les accidents respiratoires qui leur sont imputés sont nombreux : hypoxémies péri-opératoires, laryngospasmes, bronchospasmes, atélectasies, surinfections broncho-pulmonaires etc. Tait et collaborateurs se sont abondamment penchés sur la question. Il ressort de leurs travaux des attitudes beaucoup plus nuancées prenant en compte la gravité de la toux, la présence d’un écart thermique > 38°, l’abondance des crachats mais surtout l’expérience de l’anesthésiste [26-32]. C’est cette attitude nuancée que nous adoptons, ce qui nous fait observer que parmi les enfants qui présentaient une infection des voies aériennes supérieures, un seul a vu son intervention reportée. Les difficultés d’accès aux voies veineuses au cours de l’anesthésie peuvent être un handicap pour la réalisation de l’acte anesthésique. Dans notre évaluation, 28% des enfants présentent une susceptibilité à présenter des difficultés d’accès aux voies veineuses. Si une très large majorité des enfants vus en consultation préanesthésique au CHU de Yopougon présente un profil rassurant de bon état physique, il ne faudrait pas occulter le fait qu’ils ont pour un grand nombre, un mauvais suivi médical, si nous devons interpréter comme un indice de mauvais suivi médical le fait que leur suivi vaccinal soit aussi médiocre (42,5% non à jour), ce qui pose le problème de la fiabilité de leur histoire médicale recueillie à l’interrogatoire, quand on sait que dans nos contrées, le recours à la médecine traditionnelle est largement répandu. Ce qui souligne face à ce type des patients l’intérêt d’un interrogatoire minutieux, fouillé, fait avec beaucoup de patience et qui nécessite beaucoup de tact et d’expérience afin de recueillir l’information juste à même de mettre à jour des facteurs de risques. En outre, la prévalence de l’anémie est relativement élevée (23,3%) dans notre population, comparativement à celles que bon nombre d’auteurs utilisant la même définition (taux d’hémoglobine <100g/dl) rapportent dans la littérature et la situent entre 0,5% et 1,9% [33-35]. Il s’agit dans nos cas et comme le rapportent aussi Roy et al [34], en grande partie d’anémies jugées modérées, qui ont peu d’impact sur le déroulement de l’anesthésie [34,35], vu le type de chirurgie en général mineure pour laquelle nos enfants sont programmés.

Dès lors, la prévalence de l’anémie relativement élevée (avec 5% d’anémie profonde), associée à des situations de carence nutritionnelle révélées chez environ 10% de nos patients, en plus de la prévalence forte de la drépanocytose dans la population générale [16], nous confortent dans notre attitude de rendre systématique la prescription de la numération globulaire et l’électrophorèse de l’hémoglobine dans le bilan préopératoire. Il ne s’agit pas d’une remise en cause des évidences fortes qui courent depuis au moins deux décennies [35,36] et qui soutiennent la non nécessité de prescription du bilan para clinique préopératoire systématique. Surtout que cela est basé sur des arguments économiques, de rentabilité diagnostique et d’impact notable sur le déroulement de l’anesthésie.

Conclusion :

Le profil des enfants consultés au CHU de Yopougon durant la période de l’étude a montré des enfants dans une large majorité en bon état physique, sans antécédents médicaux particuliers. Il apparait donc que très peu de ces enfants présentent des facteurs de risque à même de modifier fondamentalement la stratégie anesthésique. Cependant, bon nombre d’auteurs soulignent le fait que la survenue des événements indésirables périanesthésiques n’est pas forcément corrélée à l’état physique initial des patients mais que ce dernier apparaitrait plutôt déterminant dans l’issue des complications quand elles surviennent.

En outre la forte prévalence de l’anémie au sein de cette population, dans un contexte de carence nutritionnelle larvée associée à l’endémicité de la drépanocytose dans la population générale, nous confortent dans l’attitude de rendre systématiques la prescription de la numération globulaire et de l’électrophorèse de l’hémoglobine en consultation préanesthésique en anesthésie pédiatrique. Accessoirement au-delà même du rôle purement technique dans lequel voudrait se maintenir le médecin anesthésiste, et vu les problèmes de santé publique sus mentionnés, la consultation préanesthésique en pédiatrie pourrait tirer avantage d’être un moment privilégié de dialogue avec les parents pour réaliser des conseils de santé.

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