Prise en charge des angines de l’enfant en ORL au CNHU de Cotonou

Auteur correspondant : bernadetteyehouessi chez yahoo.fr

Introduction

L’angine est une infection du tissu lymphoïde des amygdales et spécifiquement ici des amygdales palatines. Elle est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de six semaines. Elle est dite chronique lorsqu’elle évolue au-delà de 3 mois. Il s’agit d’une affection fréquente de l’enfant qui génère deux hantises : une diphtérie (grave) et une angine streptococcique avec le risque du rhumatisme articulaire aigu et son cortège de complications cardiaques et la glomérulonéphrite aiguë. Au plan thérapeutique, le traitement de l’angine aiguë est médical. Lorsque l’infection devient récidivante ou chronique, le traitement est alors chirurgical. En ORL au CNHU de Cotonou, ces douze [12] dernières années, 574 cas d’angines de l’enfant ont été recensées et traitées. Ce travail a déterminé la fréquence des angines de l’enfant ; elle a recensé les aspects cliniques de ces angines et enfin elle a exposé les résultats de la conduite thérapeutique adoptée.

Matériel et méthode d’étude

L’étude a été réalisée dans le service d’ORL du CNHU de Cotonou. Elle a été rétrospective, descriptive et analytique. Elle s’est étalée sur une période de douze [12] ans allant du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2010. Le matériel utilisé était les dossiers des enfants reçus et suivis dans le service pour des angines.

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans cette étude, les dossiers des enfants de 0 à 15 ans et des deux sexes présentant une douleur oropharyngée, une odynophagie, une adénopathie ou d’autres signes pharyngés chez qui le diagnostic d’angine aiguë ou compliquée a été retenu. Ces dossiers ont précisé les traitements reçus : un traitement médical pur à base de désinfection pharyngée, d’antibiothérapie associée ou non à des antalgiques ; un traitement chirurgical comportant une adéno-amygdalectomie après échec du traitement médical bien conduit ou devant des infections amygdaliennes à répétition. Le traitement chirurgical a été systématiquement précédé d’un bilan pré-opératoire. L’évaluation de l’évolution a été basée sur la rétrocession ou la persistance des manifestations cliniques, la survenue ou non d’une complication ou de récidives post-opératoires. Ainsi nous avons
considéré une évolution : bonne lorsque la rétrocession des manifestations cliniques est nette, durable ou complète. L’évolution est mauvaise en cas de persistance des manifestations cliniques, de leur intensification ou de leur reprise après une rétrocession éphémère. Au total 574 dossiers ont été retenus.

Critères d’exclusion

Tous les dossiers incomplets portant les écrits illisibles, sans précision du type d’angine, sans notion de traitement et de suivis notés aux dossiers ont été exclus. Au total 47 dossiers ont été exclus.

Paramètres étudiés

Les paramètres étudies étaient : l’âge, le sexe, les motifs de consultation, les facteurs ayant favorisé les infections amygdaliennes palatines, les données de l’examen physiques, les examens paracliniques, les traitements reçus et l’évolution. Une fiche de recueil de données a été élaborée. Ces données ont été saisies à partir d’un appareil informatique dans le logiciel Epi-Info 2008 et Excel 2007.

Résultats

Epidémiologie

Fréquence

Sur 21.776 nouveaux patients reçus pour diverses pathologies en ORL au CHNU de Cotonou ces douze dernières années, 7.622 étaient des enfants. Parmi ces 7.622 enfants, 574 étaient traités pour des angines. Ainsi la fréquence globale des angines a été de 2,63%. Lorsque l’on se réfère à la population d’enfants reçus, cette fréquence serait de 7,53%. Parmi ces 574 enfants ayant eu des angines, 264 ont présenté une angine aiguë soit une fréquence de 3,46%. Par contre 310 enfants ont été suivis pour des complications des angines soit une fréquence de 4,07%. Ainsi en ORL au CHNU de Cotonou nous avons reçu en moyenne 47 à 48 cas par an d’angines de l’enfant.

Age

Le sujet le plus jeune de la série d’étude avait 11 mois et présentait une angine aiguë. Le sujet le plus âgé avait 15 ans et souffrait d’une angine chronique. Ainsi la moyenne d’âge des patients était de 6,53ans. Cependant les enfants de 0 à 5 ans étaient les plus touchés avec 332 cas soit 57,8%.Le tableau n° I illustre la répartition selon les tranches d’âges en années

Sexe

Sur 574 enfants suivis pour des angines, 293 parmi eux ont été de sexe masculin soit 51,04% contre 281 sujets de sexe féminin soit 48,96%.

Facteurs favorisants

La saison sèche fait d’un temps poussiéreux avec 322 cas soit 56,09%, la saison pluvieuse avec 252 cas soit 43,91% et la pollution atmosphérique rapportée dans 345 cas soit 60,10% ont été les facteurs favorisants les plus retrouvés.

Aspects cliniques

Motifs de consultation

Parmi les motifs de consultation enregistrés, la douleur oropharyngée retrouvée dans 256 cas soit 44,59% et l’odynophagie enregistrée dans 183 cas soit 31,88%, les adénopathies cervicales fébriles 135 cas soit 23,51% étaient les motifs les plus fréquents.

Délai avant la consultation

La consultation a été enregistrée avant une semaine dans 144 cas soit 25,08 %. Elle a été de une à trois semaines dans 122 cas soit 21,25%, de trois à six semaines dans 108 cas soit 18,81% et au-delà de trois mois dans 200 cas soit 34,84%.

Signes physiques

Les angines aiguës ont constitué 264 cas soit 45,99% et les angines compliquées 310 cas soit 54,01%. L’étude des angines aiguës a fait ressortir les angines érythémateuses dans 69 cas soit 12,02%, les angines érythémato-pultacées dans 192 cas soit 33,44%, les angines ulcéro-nécrotiques 2 cas soit 0,34% et les angines pseudo-membraneuses 1cas soit 0,17%. Dans les angines compliquées, les angines à répétition 145 cas soit 25,26%, les amygdalites chroniques 110 cas soit 19,16%, les phlegmons péri-amygdaliens 23 cas soit 4%, les abcès péri-pharyngés 18 cas soit 3,13% et les cellulites cervicales 14 cas soit 2,43% étaient les chefs de file.

Ecosystème bactérien

Ecosystème bactérien dans les angines aiguës

Le prélèvement de gorge avec demande d’examen cytobactériologique n’a été réalisé que chez 50 enfants soit 18,93%. Les germes retrouvés dans les angines aiguës étaient : Pneumocoque 14 cas soit 28%, Streptocoque β hémolytique 12 cas soit 24%, Staphylocoque doré 10 cas soit 20%, Escherichia coli 05 cas 10%, Pseudomonas Aeruginosa 5 cas soit 10%, Hémophilus influenzae 4 cas soit 8%.

Ecosystème bactérien dans les angines compliquées

Le prélèvement de gorge avec demande d’examen cytobactériologique n’a été réalisé que chez 63 patients soit 15%. Les germes isolés étaient : Staphylocoque doré 20 cas soit 31,8%, Pneumocoque 15 cas soit 23,9%, Streptocoque β hémolytique 13 cas soit 20,7%, Pseudomonas Aeruginosa 7 cas soit 11,1%, Escherichia coli 4 cas soit 06,3%, Hémophilus influenzae 4 cas soit 06,3%.

Aspects thérapeutiques

Traitement des angines aiguës

Le traitement a été symptomatique et a consisté en une désinfection pharyngée par gargarisme, nébulisation, collutoire, et l’usage des antalgiques. Le traitement a été curatif avec l’administration d’antibiotiques à large spectre menée à dose suffisante et suffisamment prolongée (8 à 10 jours). Les antibiotiques les plus utilisés étant les bêta lactamines, les macrolides. Sous ce traitement, l’évolution a été bonne avec guérison chez 223 enfants soit 84,46%. Cette évolution a été défavorable avec des récidives fréquentes et le passage à la chronicité chez 41 enfants soit 15,54%.

Traitement des angines compliquées

Le traitement a été chirurgical et a consisté en une amygdalectomie complétée par une adénoïdectomie dans 351 cas soit 54,95%. Les amygdalectomies ont été réalisées sous anesthésie générale avec intubation trachéale avec la technique du Sluder ou par dissection. Des incisions drainages ont été effectuées en cas de suppurations (les phlegmons péri-amygdaliens, les abcès péri-pharyngés, les cellulites cervico-faciales à point de départ amygdalien) : 55 cas soit 9,58%. Par ailleurs le traitement chirurgical était encadré par une antibiothérapie pré et post-opératoire. Le tableau n° II résume le traitement des angines compliquées.

La durée d’hospitalisation pour amygdalectomie a été de 24 heures sauf dans 4 cas où elle a été de 48 heures. Le traitement post-opératoire a été fait d’une couverture antibiotique où les macrolides ont été largement utilisés, les antalgiques à base de paracétamol et un antiseptique local. L’alimentation a été faite de lait ou de boisson glacée pour devenir normale au 7ème jour post-opératoire. Les opérés ont été revus à J1, J7, J14, J30. Les suites opératoires ont été simples avec guérison dans 339 cas soit 96,58%. Elles se sont compliquées dans 12 cas soit 3,41% avec des reliquats amygdaliens ayant imposé une reprise d’amygdalectomie. Le tableau III donne les précisions sur l’évolution du traitement chirurgical

Discussion

Au plan épidémiologique

En ORL au CNHU de Cotonou, la fréquence des angines de l’enfant a été de 7,53% avec 3,46% pour les angines aiguës et 4,07% pour les angines compliquées. Ces taux sont loin de la réalité car seuls ont été pris en compte les cas documentés. Néanmoins, ces chiffres sont proches de ceux de Mallet E [1] en France en 2005 et de ceux de Brian WB et Anthony EM [2] en 2009 aux USA avec respectivement 4 à 8% de fréquence globale dont 2 à 4% pour les angines aiguës et 3 à 5% pour les angines compliquées.

Selon l’âge, en ORL au CNHU, les enfants de 0 à 5 ans ont été les plus touchés 57,8%. Nos résultats sont en accord avec ceux de Francois M [3] en France en 2009 pour les enfants et avec ceux de Biudmir C et coll [4] dans une étude en mars 2009 sur le diagnostic des pharyngo-amygdalites en Médecine de famille à Mostar en Bosnie Herzégovine.
Selon le sexe, pour Mills RP [5] en 2005, la prédominance serait masculine 60%, alors que Bourrous M et coll [6] en 2009 à Marrakech au Maroc ont recensé les mêmes taux qu’à Cotonou 51,04% de sujets de sexe masculin contre 48,96% de sujets de sexe féminin. Ainsi les sujets de deux sexes peuvent être concernés.
Selon les facteurs favorisants, en ORL au CNHU de Cotonou, la saison sèche avec beaucoup de poussière 56% et la pollution atmosphérique 60% ont été les facteurs les plus retrouvés. Pacova H et coll [7] en 2009 dans leur étude sur la pathogénicité des inflammations et des transformations malignes des voies aériennes supérieures de l’homme en République Check ont aussi rapporté le rôle de la pollution intra et extra-domestique dans la survenue des infections amygdaliennes. En France, Cohen R [8] en 2006 d’une part puis Francois M [3] en 2009 d’autre part ont fait les mêmes constats.

Aux plans cliniques et paracliniques

Dans la série d’étude comme dans plusieurs publications scientifiques, Gehanno P [9], peyramond D et coll [10] et Chekour M et coll [11], les angines érythémateuses et érythémato-pultacées prédominent avec la dysphagie, l’odynophagie comme maîtres symptômes. Signalons que la symptomatologie est plus bruyante en cas d’angines bactériennes notamment streptococciques. A Cotonou, nous avons noté 1 cas d’angine pseudo-membraneuse sans identification du germe. Aaron L et coll [12] en France en 2006, ont rapporté un cas d’angine diphtérique pseudo-membraneuse liée à Corynebactérium ulcerans. Bien qu’exceptionnelle, la diphtérie doit toujours être évoquée devant une pharyngite membraneuse. L’étude des angines compliquées nous a permis d’objectiver que les angines à répétition et les amygdalites chroniques restent les plus fréquentes. Nos résultats sont en accord avec ceux de Riffat F, et Walker P [13] qui ont aussi recensé une prédominance des angines à répétition et les amygdalites chroniques à Newcastle en Australie dans le John Hunter Children’s Hospital en mai 2009. Quant aux examens paracliniques, les taux d’antistreptolysine O supérieurs à 250 Ul/mm3 sont les stigmates d’amygdalites chroniques streptococciques. Romicka AM [14] dans son étude sur les infections streptococciques et l’antistreptolysine O à l’institut de rhumatologie Warsezawie en Russie en 2009 ont abouti à la même conclusion. Par ailleurs, le streptocoque beta-hémolytique a été isolé dans 20,7% des prélèvements effectués à Cotonou. Nos résultats coïncident avec ceux de Pires R et coll [15] au Portugal en 2009, Peyramond D et coll [10] en Francs en 2005 qui ont publié respectivement 26,3 et 22% de cas de streptocoque beta-hémolytique.

Au plan thérapeutique

Un consensus semble se dégager de nos jours dans la prise en charge des angines. Le traitement des angines aiguës est médical avec la prescription des antibiotiques dans les angines bactériennes afin d’éviter les complications notamment dans les angines streptococciques. Le traitement des angines compliquées serait médico-chirurgical avec une amygdalectomie ou une adéno-amygdalectomie encadrée par un traitement médical. Cette attitude thérapeutique fait l’unanimité de plusieurs auteurs comme Schroeder D et coll [16] en Suisse en 2005, Weil-Olivier C et coll [17] en France 2006. Par contre, l’âge des jeunes patients fait l’objet de contre-verses compte tenu du rôle indiscutable de l’amygdale palatine dans l’immunité tant cellulaire qu’humorale avant 4 ans. Cependant, nous partageons l’avis de Mulder-JJ et coll [18] en Hollande en 2005, avis selon lequel une dyspnée grave par obstruction oropharyngée due à une hypertrophie amygdalienne peut imposer une amygdalectomie quelque soit l’âge du jeune patient. Les phlegmons péri-amygdaliens, les cellulites par infections amygdaliennes imposent une incision drainage de l’abcès soutenue par une antibiothérapie avec une amygdalectomie à froid 4 à 6 semaines plus tard. Page C et coll [19] au CHU d’Amiens en 2007 en France et Dulguerov P et coll [20] à Genèse en 2004 ont proposé l’amygdalectomie à chaud. Quant aux résultats, le traitement médico-chirurgical semble meilleur avec une évolution favorable dans 96 à 98 %. Les hémorragies, les infections et les reliquats amygdaliens deviennent rares de nos jours [17- 20].

Conclusion

Les angines sont des infections fréquentes de l’enfant. Ces infections se traduisent par une dysphagie ou une odynophagie. Les angines aiguës restent dominées par les angines érythémateuses et érythémato-pultacées. Les angines compliquées sont constituées par les angines à répétition, les amygdalites chroniques et les phlegmons péri-amygdaliens. Le traitement est médical pur en cas d’angines aiguës. Ce traitement est chirurgical (adéno-amygdalectomie) et encadré par un traitement médical en cas d’angines compliquées. L’évolution est favorable lorsque les angines sont bien prises en charge

Réferences

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