Place de l’anesthésie périmédullaire en chirurgie gynécologique et obstétricale au Centre Hospitalier de Libreville (CHL)

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Introduction

L’optimisation de la prise en charge anesthésique, en termes de réduction des coûts et de la morbidité anesthésique, ainsi que de la gestion de la douleur péri opératoire a fait l’objet de quelques travaux au Gabon [1,2,3]. Les auteurs ont mis un accent particulier sur l’intérêt de la pratique de l’anesthésie péri médullaire (APM) en chirurgie sous ombilicale en général, et en gynéco-obstétrique en particulier.
La présente étude recherche l’incidence de cette technique anesthésique en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL. Elle définit sa place parmi les choix anesthésiques dans cette spécialité chirurgicale. Les facteurs d’optimisation de la pratique de l’APM ont également été étudiés.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, et descriptive réalisée du 01er janvier au 31 juillet 2011 dans le département d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier de Libreville (CHL).Toutes les APM réalisées ont été analysées. Les critères de non inclusion étaient les échecs de l’APM, et les associations APM- anesthésie générale.
La réalisation de la rachianesthésie se faisait avec des aiguilles de 26 Gauge à bout conique type Whitacre. La péridurale utilisait des aiguilles de Tuohy de 18 Gauge avec cathéter multi perforé. Les péri- rachi combinés se faisaient avec des aiguilles de 26 Gauge pour la rachianesthésie, et celles de Tuohy, pour la péridurale. La technique à deux segments était la seule pratiquée pour les péri- rachi combinées. Celle de la perte de résistance du mandrin liquide était la technique de choix pour la réalisation des péridurales.
Les protocoles utilisés étaient les suivants :
Rachianesthésie pour la césarienne : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 10 mg+ Fentanyl 25 μg+ Morphine 100 μg.
Péridurale anesthésique pour la césarienne et hystérectomie : Ropivacaïne 0,75% : 131,25 mg+ Morphine 2 mg à la fin de l’intervention.
Péri-rachi combinée pour myomectomie et hystérectomie avec une taille de l’utérus en dessous de l’ombilic : Bupivacaïne 0,5% hyperbare 12,5 mg+ Fentanyl 25 μg et bolus de Lidocaïne 2%, 80 mg (2 fois si nécessaire après 2 heures d’intervention).
La prévention de l’hypotension liée au bloc sympathique de la rachianesthésie se faisait au moyen d’un pré remplissage avec 500 mL de Ringer Lactate, suivie d’une perfusion de 30 mg d’Ephédrine dilués dans 500 mL de Ringer Lactate, débutée immédiatement après la réalisation de la rachianesthésie. Les indications de péridurale pour césarienne ont concerné les parturientes ASA IIou III dans l’étude. Le cathéter était retiré après l’intervention chirurgicale. En chirurgie gynécologique, les péridurales et les péri- rachi combinés avaient une option anesthésique complémentaire per opératoire, et analgésique postopératoire. La suite de la prise en charge post opératoire, en termes d’évaluation et de traitement de la douleur, se faisait en réanimation polyvalente.
Les protocoles d’analgésie péridurale postopératoire étaient : 0,05 mL.Kg-1.H-1 de Naropeine à 0,1% en continue au pousse seringue électrique, avec 2 mg de morphine toutes les 12 heures pendant 48 heures. Un dernier bolus de 2 mg de morphine était administré à l’ablation du cathéter, à la 72ème heure. L’analgésie multimodale de complément comprenait l’administration intra veineuse de paracétamol 1 gr toutes les 6 heures, associé à du kétoprofène 100 mg toutes les douze heures (sauf contre- indication).
Le retour en hospitalisation gynécologique se faisait à la 72ème heure postopératoire après le retrait du cathéter de péridurale. L’analyse des données a été faite à partir du logiciel Excel 2010.
Résultats
L’activité anesthésique du bloc opératoire de gynéco-obstétrique du CHL a enregistré 967 anesthésies durant cette période. Les indications chirurgicales correspondant à cette activité anesthésique concernaient 766 laparotomies, 131 curetages utérins, 70 mastectomies. Les laparotomies représentaient les principales indications de l’APM (tableau I).

Elles se répartissaient en 675 césariennes (sur 6871 naissances), 39 myomectomies, 32 hystérectomies, et 20 kystectomies. L’APM a concerné 656 laparotomies (67,8% de l’activité anesthésique), parmi lesquelles on retrouvait 611 césariennes, 23 myomectomies, 17 hystérectomies, et 5 kystectomies. La répartition des principales laparotomies réalisées sous APM est illustrée au tableau II.

L’incidence de L’APM dans ces différentes indications chirurgicales était de 93,1% pour la césarienne, 3,5% pour les myomectomies, 2,6% pour les hystérectomies, et 0,8% pour les kystectomies. La césarienne représentait 88,1% des laparotomies totales, et 93,1% de la pratique de l’APM. Elle était la seule indication de l’APM en urgence chez 429 parturientes (63,5%). L’incidence de l’APM dans la césarienne en urgence était de 69,1%. Les autres APM concernaient la chirurgie réglée à risque hémorragique modéré.
On a relevé 4 échecs de l’APM qui non pas été inclus dans l’étude. Le manque de drogues vaso- actives (éphédrine), d’aiguilles de calibre adapté ou d’anesthésique local a été rencontré 14 fois. Il y a eu enfin 7 refus de réalisation d’APM par les patientes.
L’analyse des techniques d’APM utilisées a montré la réalisation de 608 (92,6%) rachianesthésies, 9(1,4%) péridurales, et 39 (6%) péri-rachi combinées.
Toutes les anesthésies péridurales étaient réalisées par un médecin anesthésiste, tandis que 74% des rachianesthésies ont été réalisées par les infirmières anesthésistes, 20% par les internes en spécialité d’anesthésie- réanimation (DES), et 6% par les médecins anesthésistes.

Discussions

Le service de gynéco-obstétrique du centre hospitalier de Libreville est la référence nationale, en termes de qualité de soins. L’activité chirurgicale enregistre en moyenne 1947 interventions chirurgicales et 12 000 naissances vivantes par an. La césarienne y représente 81% de l’activité chirurgicale avec 1577 cas.
Dans les pays sous équipés, la gestion de l’anesthésie privilégie l’utilisation de techniques efficaces, peu onéreuses, et qui minimisent la morbidité. C’est pour ces raisons que la pratique de l’APM en chirurgie gynéco-obstétrique est largement utilisée au CHL. Elle a fait l’objet de quelques travaux au Gabon [1,2, 3]. Dans le cadre de la césarienne, l’APM est recommandée en dehors de toutes contre-indications [4]. Le choix de la technique d’APM dans ce contexte dépend du caractère urgent de l’indication chirurgicale. Lorsque la souffrance physiologique materno foetale est majeure, le recours à la rachianesthésie est une solution intéressante. L’anesthésie péridurale (APD) n’est pas indiquée en cas d’urgence, compte tenu du retard d’installation de l’anesthésie, face à l’urgence de la délivrance. Le délai moyen qui sépare la décision de césarienne à la délivrance doit être réduit. Il ne devrait idéalement pas excéder 30 minutes dans les conditions de l’urgence vraie [5]. La césarienne programmée peut bénéficier aussi bien de la rachianesthésie, de la péridurale, ou de la combinaison des deux techniques. Cette dernière a concerné les parturientes à haut risque anesthésique (diabétiques et drépanocytaires). Elle a permis une meilleure prise en charge de la douleur périopératoire.
La vulgarisation de l’accouchement sous péridurale est encore peu repandue au Gabon. La pauvreté de la culture de cette technique anesthésique limite sa pratique et sa gestion par les personnels soignants impliqués en obstétrique. L’information des parturientes est de ce fait inexistante.
La césarienne représente la première indication de laparotomie en gynéco- obstétrique au CHL (88,1% des laparotomies). Son incidence (9,8% des naissances) est inférieure à la moyenne française qui se situe à 20% [6]. Cette faible incidence de la césarienne est le fait, du déficit en ressources humaines, et du faible niveau du plateau technique en salle de travail pour la surveillance de l’accouchement. Cette situation est à l’origine des indications intempestives ou inappropriées de césariennes, basées sur l’appréciation clinique de l’évolution du travail dans les hôpitaux sous équipés[7, 8,9].
L’incidence élevée de la césarienne en urgence (63,5%) dans la présente étude s’explique également par le caractère intempestif des indications chirurgicales, comparativement à l’enquête française qui ne retrouve que 50% [10]. La possibilité de réalisation d’une APM chez ces parturientes pourrait faire discuter non seulement le caractère urgent de la césarienne, mais également l’indication chirurgicale elle même. Toutefois, l’anesthésie péridurale reste sous utilisée dans la césarienne au CHL (1,2%) qu’en France où Chassard retrouve une incidence de 95% [11]. Par ailleurs, l’APD analgésique ne se pratique pas en obstétrique au CHL, tandis que plus de 60% des femmes qui accouchent en France le font sous péridurale analgésique. Ces observations mettent en évidence la marge de progression encore à suivre. La principale explication à cette faible pratique de l’APD est le déficit en ressources humaines. L’activité anesthésique est assurée par deux médecins anesthésiste- réanimateurs, et dix infirmières anesthésistes diplômées d’état. Cette situation explique l’enthousiasme observé dans la pratique de la rachianesthésie dont l’apprentissage est simple.
Parmi les explications, on relève également les ruptures ou l’absence de renouvellement des stocks d’aiguilles et de drogues nécessaires à la réalisation d’une APD, le manque de matériels pour perfusion continue, ou de surveillance des paramètres vitaux. Il y a enfin le niveau de formation des personnels soignants qui n’est pas adapté à ces pratiques anesthésiques.
L’apprentissage de l’APD exige la connaissance de l’anatomie du rachis, préalable à l’acquisition d’une expertise technique permettant la détection de l’espace péridurale. La physiologie de la femme enceinte et la pharmacologie des drogues anesthésiques injectées dans cet espace doivent être également maîtrisées par l’opérateur. Ces raisons expliquent l’exclusivité de l’enseignement de l’APD aux médecins anesthésistes. La faible démographie médicale et l’inhomogénéité des niveaux de formation de ces praticiens rendent la pratique de l’APD opérateur dépendant. Le choix de la technique d’APM se porte assez facilement sur la rachianesthésie. Par ailleurs, la culture médicale aux patientes et aux parturientes est faible, cela complique souvent la compréhension, et partant l’acceptation de la péridurale.
La pratique actuelle de l’APM dans la césarienne est stable depuis plusieurs années.Elle est supérieure à celle de la série de Sima Zué [2], et de Kaboro [12] qui retrouvaient des incidences respectives de 10,3% et 3,6%. Malgré la faible incidence de l’APD en obstétrique, la pratique de l’APM est assez intéressante en gynéco- obstétrique au CHL avec 85,6% des laparotomies réalisées sous APM. La faible pratique de l’APD réduit les indications de l’APM en chirurgie gynéco- obstétrique. Avec 9 APD et 39 péri- rachi combinées, soit 48 réalisations sur 766 laparotomies, l’incidence de l’APD est de 6,3% sur 7 mois. L’expérience du CHL est encourageante, puisqu’elle est assez proche de celle de Diallo à Bamako avec 46,7% des laparotomies gynécologiques réalisées sous APD en 6 ans [13], correspondant à une incidence de 7,8% de laparotomies sous APD par an. Ce qui revient mathématiquement à une incidence de 4,5% sur 7 mois.
L’extension de l’APM aux autres indications de laparotomies gynécologiques découle de l’efficacité de l’APM en chirurgie sous ombilicale. Pour des raisons économiques et de sécurité anesthésique, dans un pays sous équipé, et pauvre en ressources humaines, il parait opportun d’étendre et de vulgariser la pratique de l’APM.

Conclusion

Près de 7 interventions chirurgicales sur 10 sont réalisées sous APM en gynéco- obstétrique au CHL. La pauvreté en ressources humaines, et la faiblesse du plateau technique réduisent la pratique de l’APM à la réalisation quasi exclusive de la rachianesthésie. La formation des personnels soignants et l’amélioration du plateau technique changerait les pratiques et augmenterait l’incidence de l’APM en chirurgie gynéco- obstétrique au CHL

Références

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