Evaluation du bloc au canal huméral au CHU A. Le Dantec de Dakar.

Introduction

L’anesthésie locorégionale (ALR) a vu ses indications et sa pratique se développer. Elle procure confort et satisfaction pour les patients et les chirurgiens, avec un rapport bénéfice /risque optimum.
Le BCH est un bloc multi tronculaire, à partir d’un point de ponction unique, avec neurostimulation. Il réalise une anesthésie différentielle sur les quatre nerfs mixtes du membre supérieur : nerf médian (M), nerf ulnaire (U), nerf radial (R) et nerf musculo-cutané (M C). On y associe des infiltrations des nerfs cutané médial du bras et cutané médial de l’avant-bras (CMB et CMAB). Il permet une chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main. Ce concept garantit une efficacité remarquable des blocs et une adaptation éventuelle en intensité et/ou durée de l’anesthésie [1, 2].
L’objectif de notre étude était d’évaluer la pratique du BCH dans nos structures.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique, réalisée sur une période de 4 ans (de janvier 2004 à décembre 2008) au bloc opératoire du service orthopédie du CHU A. Le Dantec à Dakar.
Nous avons inclus tous les patients bénéficiant d’une chirurgie du membre supérieur (du coude jusqu’à la main), aussi bien en urgence qu’au programme réglé. Un consentement éclairé des patients était obtenu lors de la consultation pré-anesthésique. Une voie veineuse périphérique était mise en place sur le membre controlatéral. Le monitorage comprenait l’éléctrocardioscope, l’oxymétrie de pouls et la mesure non invasive de la pression artérielle. Un bloc au canal huméral était réalisé selon la technique décrite par L.J.Dupré [5]. Le repérage des nerfs issus du plexus brachial était effectué à l’aide d’une aiguille isolée de 50 mm (Stimuplex®) reliée à un neurostimulateur (Stimuplex®, B Braun®) selon la chronologie suivante : nerf médian, ulnaire, radial et musculo-cutané (M C) puis les nerfs cutané médial du bras et cutané médial de l’avant-bras étaient infiltrés en sous cutané.
Les paramètres suivants étaient étudiés : les données épidémiologiques (âge, sexe, classe ASA), le siège de la chirurgie, la durée de réalisation, le délai d’installation, la réussite, les complications.
L’analyse statistique des données recueillies a été réalisée avec le logiciel SPSS.

Résultats

Au total, 132 patients étaient inclus avec une moyenne d’âge de 34 ans (extrêmes 18 ans et 50 ans).
Le site opératoire était l’avant-bras dans 59,1% des cas, le poignet ou la main dans 26,9% des cas, et le coude dans 14% des cas.
La durée moyenne de réalisation du bloc était de 13 ± 5,6mn (extrêmes : 5 mn et 35 mn).
L’intensité moyenne de repérage des nerfs était de 0,5 ± 0,1 mA.
Le délai d’installation du bloc sensitif était de 10,9 ± 7,8 mn et sa durée moyenne était de 238,2 ± 72,6 mn (extrêmes de 78 mn et 540 mn).
Le volume total moyen d’AL injecté était de 34,9 ± 5,6 ml, fait de lidocaïne à 2 % seule dans 15,2 % des cas, et du mélange à part égale de bupivacaïne à 0,5% et lidocaïne à 2 % dans 84,8% des cas.
Dans 71,2% des cas, les patients avaient exprimé leur satisfaction et choisiraient le même type d’anesthésie pour une intervention ultérieure.
Une anesthésie satisfaisante, sans recours ni à l’anesthésie générale ni à un bloc de complément, a été obtenue chez 111 patients soit 84,1%. Un échec complet était noté chez 21 patients soit 9,1% des cas. Un échec partiel était retrouvé dans 12 cas (6,8%), nécessitant un bloc de complément au niveau du coude.
Dans 2 cas (1,5 %), une ponction vasculaire était notée, sans conséquence clinique. Aucune complication majeure n’était retrouvée.
Dans 71,2% des cas, les patients avaient exprimé leur satisfaction et choisiraient le même type d’anesthésie pour une intervention ultérieure.

Discussion

Dans notre étude, les hommes jeunes présentant un traumatisme prédominaient. Cette catégorie est la première victime des accidents (voie publique, travail et sport), principales indications chirurgicales dans notre étude. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés par Sia [3].
Le BCH était réalisé principalement pour la chirurgie de l’avant-bras (59,1%), du poignet ou de la main (26,9%) et du coude (14%). C’est une technique intéressante pour la chirurgie de la main, de l’avant-bras et du coude pour sa sécurité accrue, sa facilité de réalisation et son taux de succès important [4, 5, 6].

Dans notre étude, la durée moyenne de réalisation était de 13 mn. La facilité du BCH est illustrée par le temps de réalisation court de cette technique, variant dans la littérature entre 6 mn et 20 mn [7].

Dans notre étude l’intensité de repérage moyenne était de 0,5 ± 0,1 mA. Une intensité de repérage ≤ 0,5mA était significativement associée à un taux de réussite plus élevé. Carles avait démontré qu’un seuil de stimulation au-delà de 0,8 mA était corrélé à l’échec du bloc et avait préconisé des intensités entre 0,6 mA et 0,8 mA pour le bloc au canal huméral [4]. Cependant, les intensités plus basses exposent au risque de lésion nerveuse du fait de la proximité de l’aiguille et du nerf.

Nous avions relevé un délai d’installation de 10,9 ± 7,8mn. Il varie dans la littérature entre 8 et 30 mn [7, 4]. Dans notre étude, nous avions opté pour la séquence de blocage suivante : M, U, R puis, infiltration du CMB et CMAB telle que décrite par Dupré en 1994 [5] et recommandée par Gaertner [8]. Cette chronologie de repérage des nerfs se justifie par la différence de diamètre des nerfs ; le médian ayant le plus gros diamètre, ce qui lui attribue le temps de latence le plus long alors que le musculo-cutané, du fait de son plus faible diamètre, a le temps de latence le plus court.
Dans notre étude, 84,2% des patients avaient reçu un mélange à part égale de lidocaïne à 2% et bupivacaïne à 0,5% et 16,8% de lidocaïne à 2% pure utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale.
Le volume total moyen d’anesthésique local injecté était de 34,9 ± 5,6 ml. Le BCH assure ainsi une anesthésie différentielle et une analgésie sélective, en utilisant des AL différents pour chaque nerf selon les besoins de la chirurgie [9]. Le choix de l’AL dépend de la durée de la chirurgie et des caractéristiques du patient (âge, poids, terrain), mais aussi de l’analgésie postopératoire désirée. Un AL de courte durée d’action sur les nerfs radial et musculo-cutané permet la récupération rapide de l’extension et de la flexion du membre, alors qu’un AL d’action longue sur les nerfs médian et ulnaire prolonge l’analgésie. Ceci est d’un grand intérêt pratique, surtout en chirurgie ambulatoire.

Dans notre étude, le taux de réussite du BCH était de 84,1%, permettant ainsi une anesthésie satisfaisante sans avoir recours ni à l’anesthésie générale ni à un bloc de complément. Dans la littérature, ce taux est compris entre 70% et 95% [4, 5].

Le défaut d’extension du BCH dans certains territoires nerveux, avait imposé le recours à des blocs de compléments au niveau du coude chez 6,8% des patients. Les échecs pourraient être liés à une variante anatomique : l’anastomose de Martin-Grüber entre les nerfs médian et ulnaire, présente chez 23,6% des patients [5].

Dans notre série, 2 cas (1,5 %) de ponction vasculaire étaient notés, sans hématome ni retentissement clinique. La fréquence des complications paraît très faible variant entre 0% et 15% [5, 10]. Ainsi, le BCH est une technique garantie, permettant l’opérabilité du patient avec un confort et une sécurité assurée [2]. L’emploi d’un neurostimulateur et le respect de l’artère humérale contribuent sans doute à expliquer son faible potentiel iatrogène [11, 12]. Hormis le risque d’injection intra vasculaire ou de lésion nerveuse et les effets secondaires des AL communs à tous les blocs, le BCH ne semble pas comporter des risques particuliers. Néanmoins, il est nécessaire de pratiquer l’ALR avec les surveillances cliniques et instrumentales adéquates.

Conclusion :

Le bloc au canal huméral a l’avantage d’avoir un délai d’installation court et peu de complications.
Il est facile, reproductible, et assure une anesthésie différentielle et sélective. 
La sécurité de sa réalisation ainsi que le taux de succès considérable de ce bloc lui confèrent une place de choix dans l’anesthésie locorégionale pour la chirurgie du membre supérieur dans notre pratique.

References :

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1. Sia S, Bartoli M, Lepri A, Marchini O, Ponsecchi P. Multiple-injection axillary brachial plexus block : A comparison of two methods of nerve localization–nerve stimulation versus paresthesia. Anesth Analg 2000 ; 91 : 647–51.

1. Carles M, Pulcini A, Macchi P, Patrick D. An evaluation of the brachial plexus block at the humeral canal using a neurostimulator (1417 Patients) : The efficacy, safety, and predictive criteria of failure. Anesth Analg 2001 ; 92 : 194 - 8

1. Dupre L J. Bloc des branches du plexus brachial au canal brachial. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 25 : 237-41.

1. Frizelle H, Moriarty F. The “Midhumeral” Approach to the Brachial Plexus. Anesth Analg 1998 ; 86 : 445-51.

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1. Gaertner E, Cuby C, Jeanpierre C, Pottecher T. Quelle est la chronologie idéale de réalisation du bloc au canal huméral. Cah Anesth 1994 ; 6 : 767-9. efficacy. Anesth Analg 2005 ; 101 : 1198 -201.

1. Minville V, Amathieu R, Nguyen L, Fourcade O, Samii K, Benhamou D. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral approach : Comparison of anesthetic time and and efficacy. Anesth Analg 2005 ; 101 : 1198 -201.

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